Doenças degenerativas da coluna vertebral
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  • 1. Doenças degenerativas da coluna vertebral 1 Flávio Túlio Braga1 – Médico Radiologista da Santa Casa de Misericórdia e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury,São Paulo, SP.1 – IntroduçãoAs doenças degenerativas representam um importante problema de saúde pública sendo suasintomatologia uma das principais queixas nos consultórios de ortopedia e neurologia. Estatísticasamericanas apontam que cerca de 70-80% dos indivíduos adultos apresentarão dor lombar durante algumperíodo da vida.A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) revolucionaram o diagnóstico dasvárias anomalias da coluna vertebral e seus conteúdos influenciando de maneira decisiva nas opçõesterapêuticas. O objetivo desta aula será demonstrar, por meio de imagens de TC e RM, as principaisalterações degenerativas da coluna vertebral.2 – Lesões degenerativas da coluna2.1 – Lesões ósseas, articulares e ligamentaresA espondilose apresenta como achado primário o osteófito. Este resulta da fraqueza das fibras anularescom protrusão do disco e tração das fibras de Sharpey. Na coluna cervical merece destaque a artrose dasarticulações uncovertebrais, grande responsável pela redução da amplitude dos forames intervertebrais comcompressão radicular (figura 1).O nódulo de Schmorl caracteriza-se pela herniação intra-somática do disco intervertebral, através de áreade fragilidade no planalto vertebral (figura 1).A espondilolistese representa o escorregamento de um corpo vertebral sobre o outro estando, nestecontexto degenerativo, relacionada a uma instabilidade articular e ligamentar (figura 1).Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 12 1
  • 2. Figura 1. Em A observamos a exuberante reação osteofitária marginal nos corpos vertebrais (setas contínuas), a esclerose dos planaltos vertebrais (seta pontilhada) e a hipertrofia dos processos espinhosos (asterisco). Há, ainda, listese anterior de L4 sobre L5 (ver desalinhamento do muro posterior destas vértebras formando um “degrau”). Em B observamos as alterações degenerativas das articulações uncovertebrais, que se mostram escleróticas e hipertrofiadas, com redução da amplitude foraminal. A figura C demonstra herniações intra-somáticas (Schmorl).A artrose interapofisária caracteriza-se por osteófitos marginais, redução do espaço articular, esclerose ecistos subcondrais, espessamento cápsulo-ligamentar e cistos sinoviais. Estes últimos, quando projetadosanteriormente às articulações interfacetárias, podem determinar compressão radicular (figura 2). Figura 2. Artrose interapofisária. Em A observamos a exuberante reação osteofitária marginal nas facetas articulares com redução do espaço articular (setas). Em B observamos hipertrofia das facetas articulares, derrame articular à direita (seta contínua), espessamento dos ligamentos amarelos (setas pontilhadas) e cistos sinoviais projetados anteriormente às articulações (asteriscos). Nota-se, ainda, hipohidratação e alteração morfológica do disco intervertebral e redução da amplitude do canal vertebral.As modificações reacionais dos planaltos vertebrais são classificadas por Modic em: Modic I (tecido fibrosovascularizado/edema – hipossinal em T1 e hipersinal em T2), Modic II (degeneração gordurosa – hipersinalem T1 e T2) e Modic III (esclerose óssea – hipossinal em T1 e T2) (figura 3).Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 12 2
  • 3. Figura 3. Em A observamos hipersinal dos platôs intervertebrais em T2 e hipossinal em T1 (Modic I- edema). Em B observamos hipersinal dos planaltos vertebrais nas seqüências T1 e T2 (Modic II-gordura).2.2 – Lesões discaisA degeneração discal é um processo complexo que começa precocemente na vida, decorrente de umavariedade de fatores ambientais, principalmente o envelhecimento natural. É um processo contínuo einexorável. Cerca de 85-95% dos indivíduos apresentam algum grau de degeneração discal com a idade de50 anos.Esse processo degenerativo ocorre devido a uma desidratação progressiva que promove redução da alturadiscal, levando a um desequilíbrio de forças com sobrecarga dos planaltos vertebrais e articulaçõesinterapofisárias. Há ainda fissuras na zona núcleo/anel que podem promover estímulo de nociceptores.Calcificação ou gás podem ser vistos no interior do disco degenerado (figura 4) Figura 4. Em A observamos hipossinal em T2 dos discos intervertebrais de L4/L5 e L5/S1, com redução da altura deste último, traduzindo hipohidratação. Em B observamos hipersinal linear na margem posterior discal compatível com fissura do ânulo fibroso. Em C observamos degeneração gasosa discal/ “fenômeno do vácuo”.Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 12 3
  • 4. As alterações morfológicas discais podem ser classificadas em abaulamento difuso (“bulging disc”), hérniaprotrusa (comprometimento focal com base de implantação no disco maior do que qualquer outro diâmetro)e hérnia extrusa (comprometimento focal com base de implantação no disco menor que qualquer outrodiâmetro). Nos casos de extrusão discal, se houver fragmentação do material herniado, com perda decontato com o disco, denominamos seqüestro discal (figura 5). Figura 5. Em A observamos um abaulamento discal concêntrico (“bulging disc”) associado à fissuras no ânulo fibroso. Em B observamos uma hérnia discal protrusa (seta) com compressão da raiz nervosa adjacente (círculo). Em C, uma hérnia discal extrusa com compressão das raízes da cauda eqüina e redução da amplitude do canal vertebral. Em D caracterizamos um seqüestro discal. Observar que não há contato do fragmento com o disco de origem (seta).3 – Considerações finaisA avaliação por imagem da coluna vertebral necessita de um amplo conhecimento da fisiopatologia dosprocessos dolorosos e da correlação clínica dos achados, devido à grande variedade de fatores envolvidos.A lombalgia tem etiologia multifatorial e a decisão terapêutica muitas vezes é complexa. Quando ascondições patológicas não são bem identificadas os resultados do tratamento podem ser insatisfatórios.4 – Leitura recomendadaGallucci M et al. Degeneratives disorders of the spine. European Radiology 2005;15:591-598.Fardon DF et al. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. recommendations of theCombined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, andAmerican Society of Neuroradiology. Spine 26;(5):E93-E113.Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition,2002.Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopedics and Sports Medicine. Lippincott Williams & Wilkins;3rd edition, 2006.Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 12 4