9. DETECCIÓN DE ALTERACIONES VISUALESNuestro objetivo es detectar precozmente los defectos de la visión para su corrección...
Tanto el estrabismo cómo los defectos de refracción conducen a una ambliopía por supresión; esdecir, el cerebro del niño i...
La importancia de pasar este test estriba en el diagnóstico precoz de problemas oculares serios inclui­dos el retinoblasto...
•	 Test de Hirschberg. Consiste en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luzsituada a unos 40 cm. ...
selo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (una libretita, una pegatina, etc.),sobre todo a los más ...
Bibliografía1. 	 Manual práctico de pediatría en Atención Primaria. "Cribado de las alteraciones visuales y auditivas." Pu...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

9 deteccionalteracionesvisuales

197

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
197
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "9 deteccionalteracionesvisuales"

  1. 1. 9. DETECCIÓN DE ALTERACIONES VISUALESNuestro objetivo es detectar precozmente los defectos de la visión para su corrección total o parcial.La visión es el sentido de relación social por excelencia, de comunicación y de aprendizaje, y su ausen­cia supone una minusvalía muy importante con graves dificultades para el aprendizaje, la realizaciónpersonal, social y profesional.Se pueden considerar tres aspectos:• Enfermedades en el lactante pequeño, como alteraciones del tamaño ocular, forma y transparen­cia de la córnea, ptosis parpebral, aniridía, coloboma del iris, epífora con o sin fotofobia, luxacióndel cristalino, catarata congénita (1 - 4: 1000), glaucoma congénito (1: 10.000) y retinoblastoma (1:20.000).• Detección precoz de ambliopía en el preescolar (1 - 4 %)• Detección de los trastornos de refracción en escolares (20% a los 16 años)Desarrollo normalLos niños no nacen viendo. Durante los cuatro primeros meses de vida el ojo madura de forma gra­dual y se desarrollan las vías visuales. Durante los 6 primeros años de vida las vías visuales perma­necen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir de forma simultánea imá­genes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para aprender a ver. Cualquier factor que inter­fiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro, provocará una reducción mayor o menor de laagudeza visual, llegando incluso a la ceguera dependiendo de la precocidad, intensidad y duración delfactor.La agudeza visual aumenta con la edad. Al año es de 0,2, a los dos años 0,5, a los tres años 0,6, alos cuatro 0,8 y, entre los 5 y los 6 años, se alcanza normalmente la unidad.Definiciones„ Ambliopía u ojo vago, se define como la reducción uni o bilateral de la agudeza visual causada porla estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico de desarrollo visual. La amblio­pía es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados: entre el 2 - 5 % de lapoblación general. Sólo se presenta durante la infancia y sólo puede tratarse efectivamente duranteeste período. Cuanto más temprana y prolongada sea la interferencia con la visión, tanto más profun­da será la ambliopía. Por lo tanto, el éxito en el tratamiento depende del diagnóstico temprano.Los resultados en cuanto a la visión final del ojo, son excelentes si el tratamiento se inicia antes de lostres años, buenos hasta los 6 - 7 años y pobres o nulos a partir de esa edad.Las causas más frecuentes de la ambliopía son: 1. El estrabismo2. Defectos de refracción unilateral o asimétrica.67
  2. 2. Tanto el estrabismo cómo los defectos de refracción conducen a una ambliopía por supresión; esdecir, el cerebro del niño ignora las imágenes provenientes de un ojo mal alineado o con visiónborrosa.3. La forma más grave de ambliopía es la ambliopía por deprivación, provocada por cualquier factorque ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata.La ambliopía no sólo deteriora la visión, sino que también interrumpe la fusión y hace que se pier­da la percepción de la profundidad o visión estereoscópica.„ El estrabismo es la desviación del eje visual. La forma primaria conduce a la ambliopía por supre­sión, que no depende del ángulo del estrabismo. También produce pérdida de fusión (y por lo tanto dela visión binocular) y un aspecto estético desfavorable. El estrabismo afecta al 3– 6% de la poblacióngeneral, de los cuales entre el 30 y el 50% desarrollarán ambliopía.„ Los defectos de refracción existen cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la reti­na con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos principales: miopía,hipermetropía y astigmatismo. La emetropía es la condición ocular ideal sin ninguno de los defectosseñalados.„ Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visión de los colores.„ Fusión es la capacidad que nos permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una solaimagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve.Detección de anomalías oculares. Métodos„ Detección de enfermedades oculares en el lactante pequeñoTendremos en cuenta los factores de riesgo oftalmológicos en el recién nacido: historia familiar de alte­raciones oculares, enfermedades metabólicas y genéticas, malformaciones craneales, cráneo esteno­sis, infección congénita o perinatal, hidrocefalia, prematuridad, deficiencia mental y parálisis cerebral.Se recomienda realizar evaluación ocular en todos los controles de salud desde el nacimiento hastalos dos años de vida incluyendo lo siguiente:• Inspección de las estructuras externas de los ojos, incluidos los párpados.• Motilidad ocular• Alineación ocular• Pupilas, incluido reflejo fotomotor• Reflejo rojo„ Reflejo rojoEl Test del reflejo rojo se usa para detectar anomalías del fondo del ojo y opacidades de los mediosoculares, como cataratas u opacidades corneales.68
  3. 3. La importancia de pasar este test estriba en el diagnóstico precoz de problemas oculares serios inclui­dos el retinoblastoma y la catarata congénita, en los cuales un tratamiento temprano es esencial parael futuro desarrollo visual y, en general, para la salud del niño/a.Por lo tanto, el pediatra deberá realizar el Test del reflejo rojo a todos los lactantes lo antesposible, pero nunca después de las seis primeras semanas de vida.Técnica:• Debe realizarse en una habitación con poca luz• El lactante tendrá los ojos abiertos, preferiblemente de forma voluntaria• Usaremos un oftalmoscopio sosteniéndolo cerca del ojo del examinador y enfocando la pupila delojo del lactante a una distancia aproximada al tamaño de nuestro brazo (aproximadamente 1 metro).• Los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos.Ante la presencia de asimetrías en el reflejo, pérdida del reflejo en un ojo, reflejo blanco, manchasblancas u oscuras y cuando tengamos dudas, deberemos derivar al oftalmólogo.„ Detección precoz de estrabismoDurante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visiónbinocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineación a partir de entonces o cualquierestrabismo fijo o que se acompañe de otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia,etc.), independientemente de la edad. Estos niños requieren derivación inmediata al oftalmólogo.En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensación de que el niñomete el ojo (esotropía). Se debe al hipertelorismo o amplio epicanto y puente nasal chato, típicos delos lactantes. El reflejo luminoso corneal está centrado en la pupila y es simétrico, y el test de cubrir ydescubrir no detecta forias.Cuando los ojos están perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tenden­cia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayoría de las personas tienen unapequeña foria. Una foria no controlada produciría diplopia o visión doble. Para evitarla, el cerebrotiene la capacidad de la fusión, que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una solaimagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve, gracias a las diferencias entre la visiónde sus dos ojos. La fusión mantiene latente la foria mediante el control de la alineación de los ojos,gracias a los músculos oculares. Cualquier factor que interfiera con la fusión pondrá de manifiesto laforia.Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, según que la desviación seahacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamenteLas tropías son desviaciones oculares manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de lamisma manera que las forias.Se debe explorar la alineación de los ejes visuales en cada control hasta los 6 años mediante los testsclásicos:69
  4. 4. • Test de Hirschberg. Consiste en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luzsituada a unos 40 cm. del ojo. Detecta tropías o estrabismo fijo. En el ojo estrábico los reflejos noserán simétricos ni centrados, mientras que sí lo serán en el normal. Puede resultar imposible derealizar en lactantes poco colaboradores.• Test del ojo cubierto - descubierto (Cover Test). El niño fija su mirada en un objeto situado a unos40 cm. Le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si éste cambia de posición para enfo­car el objeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo éste se mueve para enfo­car, el test es positivo para este ojo. Esta prueba requiere aún más colaboración que la anterior ypuede ser difícil de realizar por debajo de los 2 - 3 años. Detecta forias o estrabismo latente u ocul­to como en el caso de la existencia de una hipermetropía.En los lactantes es un signo de alarma que tolere la oclusión en un lado y en el otro no.„ Detección de defectos de refracciónExiste un defecto de refracción cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina conel ojo en situación de reposo (sin acomodación). Si los rayos luminosos paralelos se enfocan pordetrás de la retina decimos que hay hipermetropía Si, por el contrario se enfocan por delante de la reti­na decimos que hay miopía. En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción delos diversos meridianos del ojo.La mayoría de las miopías se desarrollan a partir de los 6 años.La hipermetropía es fisiológica en los niños. La gran capacidad de acomodación del ojo de los niñospermite el enfoque correcto y la visión clara en la mayoría de los casos. La hipermetropía generalmen­te disminuye paulatinamente con el crecimiento.Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2 años (inexcusablemente entre los 3 y los 4 años)mediante optotipos adecuados (de dibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou oPrevin, la E de Snellen o los signos alfabéticos para escolares). El tipo de optotipo no es lo más impor­tante, siempre que esté bien calibrado y que sea adecuado a la edad del paciente.La agudeza visual se expresa como un cociente entre la distancia a la que el niño explorado ve la líneacorrespondiente del optotipo y la distancia a la que un sujeto emétrope ve dicha línea. Dicho cocientepuede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal (0,5).Por ello es fundamental medir bien el cuarto de exploración, situar al niño en el punto correcto y cum­plir las especificaciones del optotipo que utilizamos; de lo contrario, los resultados no serán fiables.Generalmente, la mayoría de los disponibles en nuestro país se deben utilizar a cinco metros de dis­tancia. Si no disponemos de dicha distancia, puede utilizarse un espejo para duplicar 2,5 metros o bienacercar al niño hasta 2,5 metros y multiplicar la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (estoúltimo es lo más fiable tratándose de niños).Se explorará cada ojo por separado asegurándose de que el optotipo tenga una buena iluminación. Elniño debe estar tranquilo y relajado (no después de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecér­70
  5. 5. selo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (una libretita, una pegatina, etc.),sobre todo a los más pequeños, que con frecuencia lo hacen mejor en el regazo de su madre (o acom­pañante). Para asegurarse de que está mirando por un solo ojo debe taparse el otro. Para este fin esaconsejable utilizar un vaso de plástico desechable, barato, útil y eficaz. Cuando es el propio niño osu acompañante el que tapa el ojo con una mano, con frecuencia oprimen demasiado y ese ojo ten­drá una visión borrosa durante un tiempo variable.Se debe consultar al oftalmólogo cuando:• Cuando la visión de un ojo sea inferior a 0,5 a los 4 años, 0,6 a los 5 años y 0,8 a los 6años.• Asimetrías ≥ 0,2 entre ambos ojos.• Asimetrías ≥ 0,3 entre la visión binocular y monocular.• Cuando apreciemos signos de esfuerzo o movimientos anómalos del ojo o la cabeza durante laexploración.„ DiscromatopsiasConsisten en alteraciones de la visión de los colores.La ceguera total a los colores (daltonismo) es excepcional, generalmente es hereditario y afecta casiexclusivamente a los varones. Su exploración, que es opcional, se realizará con test homologados (elmás difundido y fiable es el test de Ishihara) en los varones a partir de los 6 años. Su detección per­mite informar al niño, padres y maestros respecto a las posibles implicaciones profesionales futuras.Tabla I. Cronología del desarrollo visual y su exploración.Exploración Desarrollo visualDe 0 a 2 mesesInspecciónReflejo rojoReflejo fotomotor1m mira a la cara de su madre (esporádico)2m fija la mirada y sigue un objeto 180ºDe 3m a 2 añosInspecciónTest HirschbergFijación y seguimiento binocularReflejo rojo3 m se mira la mano6 m coge objetos pequeños12 m coge, mira y empuja objetosdiminutos(miga de pan)De 3 a 5 añosTest Hirschberg y Cover TestOptotipos de figuras Agudeza visual 0,5 - 0,6De 6 a 14 añosTest de HirschbergOptotipos direccionales oalfabéticosAgudeza visual 0,8 - 1Recomendaciones.1. Cribado de alteraciones oculares en RN y lactante: inspección, reflejo rojo y Hirschberg apartir de los 4 meses.2. Cribado de ambliopía y estrabismo en menores de 4 años: Hirschberg en todos los controlesy agudeza visual a partir de los 3 años.3. Cribado de defectos de refracción 4 a los 14 años: agudeza visual en todos los controlesde salud (4,6,8,11 y 14 años)71
  6. 6. Bibliografía1. Manual práctico de pediatría en Atención Primaria. "Cribado de las alteraciones visuales y auditivas." Publicación de LibrosMédicos S,L,U 2001.2. PAPPS. Ed Doyma 20003. Revisión PAPPS nov. 2001.4. S Bremberg. "Quality of Evidence for the Present Swedish Child Surveillance Programme." Acta paediatr Suppl 2000; 434, 8– 11.5. The Importance of the Child Health Services to the Health of Children. Acta paediatr Suppl 434; 8– 11, 2000.6. G Kvarnström. Screening for Visual and Ocular Disorders in Children, Evaluation of the System in Sweden. Acta paediatr 1998;87:1173– 9.7. N Torres Ramírez. "Importancia de la metódica exploratoria y de consejos en los exámenes para la supervisión de la salud."An Esp Pediatr. 2000, 52 (suppl 5 :413 – 422.8. D. Puertas Bordallo. "Diagnóstico precoz de la ambliopía y del estrabismo en la infancia." Pediatría Integral. Número especial1998. 77 – 899. American Academy of Pediatrics, Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Oftalmology. Eye Examination and Vision Screening in Infants, Children and Young Adults. Pediatrics, 1996 98:153– 157.10. Manual de Medicina Clínica Preventiva. U.S Public Health Service. International Medical Publishing, Inc.Ed española 1999.11. U.S.preventive Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2ª edición. Ed española 1998.12. Farrás Cubells O y Guerrero Bellostas JM. “Oftalmología en la práctica cotidiana”. 2002. 29º Curso de PediatríaExtrahospitalaria. GRINDOPE Barcelona.13. American Academy of Pediatrics. Policy Statement, Section on Ophtalmology. Red Reflex Examination in Infants. Pediatrics109(5): 980– 981. 2002.72

×