Traumatismo crânioencefálico em pediatria

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Traumatismo Cranioencefálico em Pediatria

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  • 1. TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO EM PEDIATRIA Acadêmico Cristiano Bischoff Curso de Medicina – UNOCHAPECÓ Internato em Pediatria I
  • 2. EPIDEMIOLOGIA • Causa comum de consultas na emergência; • Nos EUA (em 1 ano em pacientes < 19 anos): 600.000 consultas 60.000 internações 6.000 mortes • 1 bilhão em custos para a saúde nos EUA no ano 2000; • Quedas são a causa mais comum em crianças entre 0-4 anos; • Acidentes automobilísticos são a principal causa na faixa etária dos 15 aos 19 anos;
  • 3. EPIDEMIOLOGIA • As consultas na emergência são mais comuns em crianças mais jovens; • A taxa de hospitalização e de morte é maior em crianças mais velhas; • Os meninos são mais afetados; • Causas: 1) Quedas 2) Crianças atingidas por ou contra um objeto 3) Causas desconhecidas e/ou outras 4) Acidentes automobilísticos 5) Tentativas de agressão
  • 4. Quais as peculiaridades da criança? • Avaliação clínica prejudicada. Dificuldade em obter informações acerca do mecanismo do trauma; • Não cooperam com o exame físico; • A anatomia em desenvolvimento resulta em lesões diferentes em diferentes faixas etárias; • O crânio da criança é maior e mais leve (absorve mais impacto sem fraturar!); • Pescoço mais leve que os adultos; • Cérebro menos denso (↑água) e portanto mais suscetível a movimentos de aceleração-desaceleração.
  • 5. TIPOS DE INJÚRIA Hematoma Epidural • Resulta de sangramento entre a dura-máter e o crânio; • Classicamente por lesão na a. meníngea; • Pode ter origem venosa; • Menos comum em crianças mais novas (dura-máter mais firmemente aderida); • Geralmente é secundário a queda ou trauma direto por objeto; • TC geralmente mostra lesão convexa em forma de lente que não cruza as linhas de sutura.
  • 6. TIPOS DE INJÚRIA Hematoma Epidural
  • 7. TIPOS DE INJÚRIA Hematoma subdural • Causado por lesões nas veias corticais entre a dura- máter e a aracnoide; • O mecanismo geralmente envolve aceleração- desaceleração brusca; • Mais comum em crianças pequenas; • Podem ocorrer sem fratura do crânio e ser bilaterais; • Na TC aparecem como forma de crescente podendo cruzar as linhas de sutura.
  • 8. TIPOS DE INJÚRIA • Hematoma subdural
  • 9. TIPOS DE INJÚRIA Hematoma subaracnóideo • Resultam da ruptura de pequenos vasos da piá-mater • Amplamente distribuídos; • Não causam efeito de massa. Hemorragia intraventricular • Resultam de sangramento de um hematoma intracerebral, extensão de um hematoma subaracnóideo ou ruptura de veias subependimárias ou estruturas periventriculares; • Geralmente secundário a outras injúrias.
  • 10. TIPOS DE INJÚRIA Contusões cerebrais • Áreas de lesões neuronais com sangramento associado; • Movimento do cérebro contra o crânio. Hematomas intracerebrais • Resultam do rompimento de vasos intraparenquimatosos; • Podem causar efeito de massa. Lesão axonal difusa • Dano axonal difuso; • Desaceleração-aceleração/Forças rotacionais; • Colisões de veículos/abuso infantil.
  • 11. AVALIAÇÃO INICIAL História • Mecanismo do trauma; - Altura e superfície das quedas; - Descrição de objeto que atingiu a cabeça; - Uso de cinto de segurança, capacetes, etc. • Sintomas prévios e atuais; • Se a criança já consegue se comunicar, a história pode ser obtida diretamente com ela; • Se acidente autobolístico: - Velocidade do veículo, dano, estado dos outros ocupantes.
  • 12. AVALIAÇÃO INICIAL História • Perguntar se houve e a duração da perda de consciência; • Convulsões (tempo, duração, focal?;) • Náuseas / Vômitos; • Cefaléia, distúrbios visuais; • Amnésia e confusão mental; • História médica pregressa.
  • 13. AVALIAÇÃO INICIAL Exame físico • Avaliação rápida da via aérea, respiração, circulação e estado neurológico; • Sinais vitais anormais (bradicardia, taquicardia, hipotensão ou hipóxia) devem ser notados; • Exame da cabeça deve visualizar inchaço no escalpo, hematomas, abrasões, deformações, fraturas, fontanelas, hemotímpano, sinal de Battle ou do guaxinim; • Simetria de pupilas, tamanho e responsividade; • Realizar exame fundoscópio em busca de hemorragia e papiledema.
  • 14. AVALIAÇÃO INICIAL Sinal de Battle Sinal do Guaxinim Papiledema
  • 15. AVALIAÇÃO INICIAL Exame físico • Inspeção e palpação da coluna cervical; • Exame neurológico: - Estado de consciência - Nervos cranianos - Sensório - Funções cerebelares
  • 16. ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA (< 3 anos) Abertura dos Olhos Resposta Verbal Resposta Motora 4 – Espontânea 5 – Sorri, vira-se para os sons, segue os objetos, interage 6 – Movimentação espontânea 3 – À voz 4 – Chora mas é consolável 5 – Localiza a dor (retirada ao toque) 2 – À dor 3 – Choro Inconstante, irritável 4 – Retirada ao estímulo doloroso 1 - Nenhuma 2 – Choro persistente, não consolável, agitada, má interação 3 – Flexão ao estímulo doloroso (postura decorticada) 1 – Sem resposta 2 – Extensão ao estímulo doloroso (postura descerebrada) 1 - Ausente TCE severo: 3- 8 Moderado 9-12 Leve: 13-15
  • 17. EXAMES DE IMAGEM Usar TC com cautela!! MAS PORQUÊ? • O risco para o desenvolvimento de câncer em toda a vida para uma única TC é estimado em 1:1500 para uma criança de 1 ano e 1:5000 para uma criança com 10 anos (BRENNER et. al, 2001); • Estudos tem comprovado um aumento do risco para tumores cerebrais e leucemia (HALL, 2007); • Crianças geralmente requerem sedação. ↑ Comprometimento de via aérea ou hemodinâmico.
  • 18. EXAMES DE IMAGEM Quando então devemos fazer uma TC?? CHALICE (Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events) publicado em 2006 pela UK Emergency Medicine Research Group • Perda de Consciência maior que 5 minutos • Amnésia por mais de 5 minutos • Sonolência anormal • Três ou mais episódios de êmese • Suspeita de trauma não acidental • Convulsão em um paciente sem epilepsia • Mecanismo do trauma com acidente automobilístico de alta velocidade, queda de mais de 3 metros, trauma por objeto de alta velocidade • ECG < 14 (ou <15 em paciente com menos de 1 ano) • Lesão penetrante • Abaulamento de fontanela • Sinais de fratura de base de crânio • Exame neurológico anormal • Inchaço do couro cabeludo ou laceração maior que 5cm em <1 ano
  • 19. E A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? • Usualmente impraticável no pronto socorro como estudo inicial devido a disponibilidade, tempo para execução, necessidade de sedação e dificuldade de monitorização de paciente instável E O RAIO X? • Tem caído em desuso porque não fornece informações acerca de lesões intracranianas E O US? • Pode ser útil no diagnóstico de fraturas de crânio. É rápido, não invasivo e não requer sedação, no entanto, não pode ser usado para diagnosticar lesões intracranianas em pacientes sem as fontanelas abertas.
  • 20. MANEJO Airway/Breathing • Hipóxia é uma causa comum de lesão cerebral secundária e deve ser prontamente reconhecida e tratada! • Precauções acerca da medula espinhal devem ser tomadas quando a via aérea é liberada e durante a intubação; • Rápida sequência de intubação deve ser efetuada. A-B
  • 21. MANEJO Airway/Breathing • Drogas na intubação: - Atropina  estudos mostram que ela pode não ser útil; - Uso de lidocaína  controverso; - Etomidato  reduz a pressão intracraniana sem reduzir a PA, o que melhora a perfusão cerebral; - Ketamina  reduz a pressão intracraniana e pode ser útil no OS; - Tiopental  Não deve-se usar em pacientes hipotensos; - Succinilcolina  Pode ser usado como agente paralítico. A-B
  • 22. MANEJO Circulação • Após o estabelecimento da via aérea, adequado aporte de volume deve ser fornecido; • Hipotensão sistêmica contribui para lesões cerebrais secundárias; • Ressuscitação inicial geralmente começa com soluções isotônicas (SF 0,9% ou Ringer Lactato); • Derivados do sangue podem ser necessários; • Terapia hiperosmolar tem sido utilizada para reduzir a PIC. C
  • 23. MANEJO Circulação • Os agentes mais usados são o manitol e a salina hipertônica (cloreto de sódio 3%, 7.5% ou 23.4%); • Atuais guidelines recomendam o uso de salina ao invés do manitol; • Através de um acesso venoso, cloreto de sódio 3% pode ser infundido na dose de 6ml/kg ao longo de 15 minutos ou em bomba de infusão na dose de 0,1-1 ml/kg/h para manter a PIC <20 mmHg; • O manitol é usado na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg. C
  • 24. MANEJO Terapia anticonvulsivante profilática • Cerca de 10% das crianças com TCE vão apresentar convulsões; • Ocorrem geralmente após 7 dias do trauma; • Fatores de risco incluem: idade <2a e ECG <8; • Embora não exista consenso para as crianças, terapia profilática com fenitoína pode ser adotada em traumas graves.
  • 25. MANEJO Antieméticos • Pacientes com lesões intracranianas conhecidas geralmente recebem antieméticos; • Essa prática pode não ser adequada, pois tais medicamentos podem mascarar lesões graves em pacientes que ainda não foram submetidos a TC; • Um estudo retrospectivo (STURM, 2013) mostrou uma redução de visitas ao PS dentro de 72h em pacientes que sofreram TCE com tomografias normais que receberam ondansetrona no 1º atendimento.
  • 26. MANEJO Outros cuidados • Elevação da cabeceira a 30° para melhorar a drenagem venosa; • Apesar dos corticosteroides serem benéficos para reduzir o edema em crianças com tumores, no trauma grave eles não reduzem a PIC e não são recomendados; • Hiperventilação para manter a PaCO2 < 30 reduz a pressão intracraniana por redução do fluxo sanguíneo, mas pode induzir isquemia e não é recomendada.
  • 27. MANEJO Alta/Observação • Pacientes que requerem intervenção neurocirúrgica devem ser internados; • Crianças com outras lesões cranianas que requerem intervenção, abuso/maus-tratos ou vômito incoercíveis também devem ser internadas; • Traumas leves (ECG 14/15) com TC normal podem ser liberados, pois o risco de piora é mínimo; • Crianças que não realizaram TC mas permanecem assintomáticas após período de observação podem também serem liberadas.
  • 28. MANEJO Alta/Observação • Sempre observar a criança por período de 24h, pedir para retornar se: - Vômitos persistentes - Piora da cefaleia - Piora dos sintomas neurológico
  • 29. PREVENÇÃO
  • 30. CONCUSSÃO
  • 31. CONCUSSÃO • Considerada um TCE leve; Definição “Síndrome clínica induzida por forças biomecânicas que alteram a função cerebral, tipicamente afetando a memória e a orientação e que podem envolver a perda de consciência” • Nenhuma anormalidade é vista nos exames de imagem; • Cerca de 3.8 milhões de concussões secundárias a atividades de recreação ou a esporte ocorrem anualmente nos EUA.
  • 32. PATOFISIOLOGIA
  • 33. SINAIS E SINTOMAS
  • 34. MANEJO 1) Repouso 2) Sintomáticos 3) Orientações para os familiares • A maioria das crianças terá resolução espontânea do quadro dentro de 7 a 10 dias
  • 35. Referências • Wing R, James C. Pediatric head injury and concussion. Emerg Med Clin North Am. 2013 Aug;31(3):653-75. doi: 10.1016/j.emc.2013.05.007. Epub 2013 Jul 4. Review. PubMed PMID: 23915598. • LOHR JUNIOR, Alfredo. Conduta frente à criança com trauma craniano. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2002, vol.78, suppl.1 [cited 2014-04-24], pp. S40-S47 . • CARVALHO, Luís Fernando Andrade de et al. Traumatismo cranioencefálico grave em crianças e adolescentes. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2007, vol.19, n.1 [cited 2014-04-24], pp. 98-106