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Utrición del paciente en Utrición del paciente en Document Transcript

  • UTRICIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE QUEMADOS Autores Dra. Luz Marina Miquet Romero Dr. Rafael Rodríguez Garcell Servicio Cirugía Reconstructiva y Quemados INTRODUCCIÓN Los innumerables cambios fisiopatológicos ocasionados por una quemadura, la propia respuesta a la agresión y las múltip les intervenciones quirúrgicas que se le realiza en un corto período de tiempo, hacen que los pacien tes con quemaduras extensas tengan alto grado de estrés me tabólico, hipercatabolismo proteico, y en consecuencia, elevados requerimientos ener géticos, todo lo cual repercute en su estado nutricional, en el resultado terapé utico y en la evoluc ión. Los problemas particulares del gran quemado limitan la valoración nutricional por lo que la evaluación integral de todas las variable s posibles nos darán la información sobre el estado nutricional del paciente. OBJETIVOS • Identificar los pacien tes quemados en ries go de desnutrición. • Prevenir la desnutrición energética y nutrimental. • Intervenir terapéuticamente en los pa cientes con riesgo de desnutrición. • Corregir los desbalances alimentarios, nutrimentales y metabólicos. • Prevenir la desnutrición energética y nutrimental hospitalaria y sus consecuencias. DESARROLLO Evaluación clínica nutricional Aspectos
  • Definición Talla • Distancia (en cm) entre vértex y plano de apoyo del individuo Peso actual • Peso (kg) del paciente registrado en el momento del ingreso Peso habitual • Peso (kg) del paciente antes del accidente Peso ganado • Peso actual - Peso habitual Peso perdido • Peso actual - Peso habitual Detallar • Por ciento de superficie corporal quemada (SCQ) • Profundidad de las lesiones por evaluación semiológica Realizar • Gráfico minucioso donde se señala localización de las lesiones y su profundidad por evaluación semiológica. Determinar • Índice pronóstico La evaluación nutricional se realizará una vez por semana mientras el paciente se encuentre en régimen de terapia (inten siva o intermedia); posteriormente quincenal y al alta. • La evaluación recogerá los eventos clínic os más significativos ocurridos en el período entre cada evaluación. • Se realizarán gráficos evolutivos de l estado de las lesiones (semanal), evolución de las zonas cruentas, e volución de los injertos y áreas cicatrizadas. Siempre que sea po sible se tomarán fotos digitales. • Se realizará evaluación del índice pr onóstico quince días después de la necrectomía y luego semanalmente.
  • Procedimientos a la admisión del paciente • Registrar la talla del paciente En caso de que no se pueda registrar la talla por medición directa: medir la altura talón-rodilla. En caso de que no pueda registrar la altura talón-rodilla: medir la longitud del antebrazo, la braza o la hemibraza. • Registar el peso actual del paciente Las mediciones antropométricas pueden estar distorsionadas por el estado hídrico actual del paciente; en todo caso refleje el valor de la medición y la presencia de edemas. En caso de que no pueda ser pesado el paciente: determinar el peso corporal previo al trauma por interro gatorio al paciente y/o familiares. Se tomará el peso actual del paci ente como un por ciento del peso previo al trauma. Evaluar la factibilidad de las medici ones antropométricas del brazo u otro segmento corporal (muslo/pantorrilla). • Indicar las determinaciones perfil bioquímico en sangre Hemograma Leucograma con diferencial Glucosa Creatinina Colesterol Triglicéridos Proteínas totales Albúmina • • • • • • • • • • •
  • • • • Indicar la recogida de muestras de orina de 24 h para determinar Creatinina en orina de 24 horas Nitrógeno ureico en orina de 24 horas • Evaluación del estado nutricional del paciente Determinar la presencia de trastornos nutricionales: ¾ Pérdida de peso antes del accidente ¾ IMC < 18.5 ¾ Peso por debajo del percentil 25 Comience a evaluar las n ecesidades energéticas Tratamiento médico a la admisión del paciente • Recomendaciones dietéticas y alim entarias al llegar el paciente El uso precoz de la vía oral como op ción priorizada para el aporte de nutrientes contribuye a la prevención del fenómeno de la translocación, disminuye la respuesta hipercatab ólica, el SRIS y la sepsis. Asegurar que no existe trauma asocia do en cara, abdomen u otro nivel, que impida el uso de la vía oral. En caso de existir: indicar esquema de alimentación/nutrición entera l por sonda nasoenteral. Evaluar el nivel de conciencia del paci ente. En caso de existir toma de conciencia: indicar un esquema de alimentación/nutrición enteral por sondanasoenteral. Examinar la funcionalidad del apar ato digestivo: presencia de íleo gástrico, distensión abdominal: ¾ Ofrezca alimentos líquidos por vía oral. ¾ Evaluar la ocurrencia de vómitos.
  • Si aparecen vómitos: administrar metroclopramida a la dosis de 10 mg por vía endovenosa. ¾ Suspender la vía oral por 3-4 hora s y reiniciar la introducción de líquidos. ¾ Iniciar la vía oral con una diet a modificada en consistencia. ¾ En dependencia de la tolerancia: progresar hacia una dieta general. ¾ Interrogar a la familia y de ser posi ble al paciente sobre sus hábitos alimentarios, pérdida de peso en los últimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunológicos, ps iquiátricos, uso de medicamentos u otra patología. ¾ Indicar balance nutricional diario. • Recomendaciones dietéticas y alimentarias durante la estancia • • • • • • • • Los quemados extensos evolucionan con niveles de albúmina bajos. Administrar tres claras de huevo al día en forma de ponche, merengue, dulces, u otras presentaciones. Los quemados evolucionan con Sínd rome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Ofrecer suplementos de ácidos grasos: aceites de pescado, aceite de soya. Los quemados están en riesgo incrementado de
  • sepsis sistémica. Administrar probióticos: plátano verde, frutas ricas en pectina, yogurt. Disminuir los períodos de ayuna: además de las comidas del día (desayuno, merienda, almuerzo, meri enda y comida) indique alimentos a las 12:00 PM y 4:00 AM. Indicaciones para el apoyo nutricional • Todo paciente con una superfic ie corporal quemada > 10 %. • Todo paciente que presente necrosis tisular de cualquier etiología y que ingrese en nuestra Unidad con sign os o riesgo de desnutrición. • Todo paciente en el que la evolució n de la enfermedad por quemadura u otro tipo de lesión tisular haga so spechar la presencia de estados de hipercatabolia, independientemente de l porcentaje de área lesionada. • Todo paciente en el que se documenten ingresos alimentarios inferiores a 60 % de las necesidades diarias. • Todo paciente con lesiones del macizo facial, que impidan la deglución. • Todo paciente con alteración del nivel de conciencia, en riesgo de bronco aspiración. • Todo paciente ventilado o en falla de órganos. Evaluación de las necesidades energéticas. Ecuaciones predictivas. • Las necesidades energéticas del pacien te quemado están incrementadas en 50 % respecto de los valores basales, estimados según Harris y Benedict (1919). Un aporte energético del dobl e del basal satisface las necesidades
  • energéticas de la mayoría de los pacientes quemados ( Burke y Wolfe , 1977). • Determinar el gasto energético basal so bre la base del pe so y la talla del paciente ( Harris y Benedict modificado): Hombres = 66,47 + (13,75 x PC) + (5,0 x estatu ra) – (6,76 x ed ad) X FA x FL Mujeres = 655,1 + (9,56 x PC) + (1,85 x estatu ra) – (4,67 x edad) x FA x FL Donde: PC = Peso corporal en kg Estatura = medida en centímetros Edad = Años FA = factor actividad FL = Factor lesión • • • • Modificar por los factores de riesgo de Long Nivel de actividad Factor de actividad y Encamado 1.1 y Guarda reposo en cama, pero deambula si se lo propone 1.2 y Deambula libremente 1.3 Temperatura corporal
  • Factor térmico 38°C 1.1 39°C 1.2 40°C 1.3 41°C 1.4 O Modificar por los factores de riesgo de Deith Si SCQ Incrementar el GEB en 15-30 % 1,4 31-50 % 1,5-1,8 > 50 % 1,8-2,1 Otra alternativa • Sobre la base del peso y % SCQ Currieri ¾ 16-59 años--(25 x peso ) + (40 x % SCQ) ¾ Proteínas/día 3 g/kg + 60 años —basal + (65 x % quemadura) Nivel de estrés Factor de estrés y Paciente no complicado 1.0 y Estado post-operatorio 1.1 y Fracturas 1.2 y Tumor maligno 1.3 y Sepsis 1.3 y Peritonitis 1.4
  • y Politraumatismo 1.5 y Politraumatismo + Sepsis 1.6 y Quemaduras 30-50 % 1.7 y Quemaduras 50-70 % 1.8 y Quemaduras 70-90 % 2.0 y Abdomen abierto 2.0 • Davies y Lilijedahl ¾ 20/kg + 70/% SCQ proteínas por día — 1 g /kg + 3 g/% SCQ • Según nitrógeno excretado admini strar proteínas (ver índice de Bistrian ) Grado de catabolia Total Kcal /kg/24 h + Proteínas (g/24 h Grado catabolia Kcal/kg en 24 h + Proteínas (g/24 h) Hipercatabolia grave 45-50 + 1,5-2,0 Hipercatabolia moderada 35-45 + 1,2-1,5 Hipercatabolia leve 30-35 +
  • 1,0-1,2 No hipercatabolia 25-30 + 0,8-1,0 • Distribuir las necesidades energéticas. Relación carbohidratos/grasas 75:25 ¾ Aporte de energía en forma de carb ohidratos: total de energía x 0,75 ¾ Aporte de energía en forma de grasa: total de energía x 0,25 • Necesidades proteicas: 1 - 2 g/kg de peso Otro método que considera el aporte de macronutrientes como elementos energéticos % carbohidratos % grasas % proteínas Total 60 28 12 100 64 20 16 100 55 25 20 100 Equivalencia energética Carbohidratos 4 Kcal / g Grasas 9 Kcal / g Proteínas* 4 Kcal / g (*)Las proteínas no deben constituir fuente energética •
  • Realizar el cálculo de las necesidad es de líquidos (balance hídrico). Comenzar el apoyo nutricional sólo cu ando exista estabilidad hemodinámica Modalidades de apoyo nutricional • Suplementos dietéticos. • Nutrición enteral suplementaria. • • • Nutrición enteral por sonda (s uplementaria / completa). • Nutrición parenteral periférica. • Nutrición parenteral central (s uplementaria / completa). Suplementos dietéticos • Si por vía oral no se satisfacen la s necesidades energéticas nutrimentales, aporte nutrientes enterales en cantidad suficiente para cubrir las mismas o hasta haber alcanzado la dosis má xima o el nivel de tolerancia. • Nutrición enteral suplementaria En caso de necesidades nutrimentales complejas, inicie un esquema de nutrición enteral suplementaria. Nutrición enteral por sonda (suplementaria / completa) ¾ Se comenzará el aporte enteral tan pronto se haya logrado la estabilidad hemodinámica y el ap arato digestivo esté funcional. ¾ Evalúe el acceso a la vía enteral. ¾ En caso de existir lesiones en la ca ra que limitan la masticación, o de aparecer insuficiencia respiratoria, gastrointestinal u otro tipo que impida el ingreso oral, pasar sonda naso gástrica para alimentar. ¾
  • Decida si el esquema de nutrición enteral coexistirá con un esquema de alimentación por sonda (NE supl ementaria), o no (NE completa). En caso de NE suplementaria • Construya el esquema de administración de nutrición enteral. En caso de nutrición enteral completa: construy a el esquema de administración que comprenda : inicio, progresión y mantenimiento • Si balance negativo revise la ingest a, realice nuevo cálculo energético. • Si no se cubren las necesidades suplemente con formula enteral. • Si continúa sin cubrir n ecesidades realice cálculo pa ra nutrición parenteral. Nutrición parenteral • Determine la cantidad de calorías que administrará por esta vía. • Determine la calidad del ap orte y la vía de acceso. • Trate de que esta vía sea utilizada so lamente para administrar nutrientes. • Evite la vía femoral. Nutrición parenteral periférica • Evalúe las vías de acceso venoso. • Construya el esquema de administración periférica del nutriente parenteral . •
  • ¿Qué tipo de solución: lípidos / dextrosa 10 %? • ¿Qué cantidad? • • • ¿Por cuánto tiempo? Nutrición parenteral central (suplementaria / completa) • Evalúe las vías de acceso venoso. • ¿Por qué vía? • Construya el esquema de administración central del nutriente parenteral. • ¿Qué tipo de solución: lípidos / dextrosa 10 %-30 %/aminoplasmal L10-L5? • ¿Qué cantidad: totales / incompletas? • ¿Por cuánto tiempo? Monitoreo durante la hospitalización • Interrogue a la familia y de ser posi ble al paciente sobre sus hábitos alimentarios, pérdida de peso en los últimos seis meses, antecedentes de anemia, trastornos inmunológicos, ps iquiátricos, uso de medicamentos u otra patología. • Pese diariamente al paciente los días 2 y 3 de la evolución: informará sobre la ganancia de peso durante la resucitación. • Pese semanalmente al paciente (lunes antes de la cura): fluctuará el peso en dependencia del comp ortamiento del edema. Variables de error: vendajes , amputaciones, necrectomías. • Indique balance nutricional diario. Si
  • es posible utilice el programa Ceres y vincule a la dietista. • Monitoreo de la evolución clínica de las lesiones: ¾ Realice gráfica evolutiva de las lesiones (semanal). ¾ Refleje la epitelización de las lesiones , estado del tejido de granulación, signos de profundización, sepsis, inflamación, prendimiento de los injertos, evolución de las zonas donantes. El mantenimiento del peso entre 90 % y 110 % indicará una intervención nutricional óptima y se tomará como un indicador del éxito del tratamiento. Acciones al alta hospitalaria • Haga la epicrisis en la historia clín ica de la evolución intra hospitalaria comentando los aspectos más significativos. • Cumpla las acciones que aparecen en el anexo 1 en relación al alta • Realice las recomendaciones nutricionales al paciente y los familiares para el período de convalecencia. • Cite al paciente para seguimient o por consulta externa cada mes y mantenga seguimiento por un año. EVALUACIÓN Y CONTROL Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo Recursos humanos % composición y calificación del personal según PA incluido el personal auxiliar entrenado 95 95
  • -< 80 Aseguramiento instrumental y equipos médicos según PA 95 95 -< 80 Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 95 -< 80 Disponer del material gastable incluido el Banco de Tejidos 95 95 -< 80 Recursos materiales Disponer de los recursos para la aplicación de in vestigaciones 95 95 -< 80 Disponibilidad diseño organizativo para aplicar el PA 95 95 -< 80 Planilla recogida datos del PA 100 100 <100 Organizativos Base de datos electrónica 100 100 <100
  • Indicadores de Procesos Plan % Bueno Regular Malo % de pacientes con identificación inicial de su estado de nutrición 100 95-100 94-95 < 90 % pacientes con clasificación adecuada según criterio de PA 95 95 94-90 < 90 % pacientes con gráficos de las lesiones al inicio del Tto y evolutivas 95 95 94-75 < 75 % pacientes identificados portadores de criterio s de mal pronostico 95 95 94-90 < 90 Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo % pacientes con resultados exitosos o fallidos según terapéutica usada 95 95 94-90 < 90 % cumplimiento de resultados planificados entre predicción y resultados 95 95
  • 94-90 < 90 % de pacientes fallecidos en el periodo hospitalización/pacientes atendidos 0 0 1-3 > 5 % pacientes que presentaron complica ciones por sepsis en la quemadura 0 0 1-3 > 5 % pacientes que consideran su atención psicológica satisfactoria 95 95 94-90 < 90 Información a pacientes y familiares Se Informará a la familia sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su enfermedad al ingreso y luego dos veces al día (2 PM y 8 PM) mientras dure la hospitalización. En la información a los fami liares a las 2 PM participan el médico y el psicólogo y se les explicará los procedimientos a los que será sometido el paciente en las próximas 24 horas. Cons entimiento informado (por escrito sólo cuando se trate de un procedimiento ries goso) e informe médico al alta con los siguientes acápites: confirmación del diag nóstico, tratamiento a seguir, pronóstico, mecanismo para el seguimiento Bibliografia 1. Barreto Penié J, Santana Porbén S, Ma rtínez González C, Salas Ibarra AM. Grupo de Apoyo Nutricional hospitalario : diseño, composición y programa de actividades. RevCub A limentNutr 2000; 14:55-64. 2. Barreto Penié J, Santana Porbén S, Mart
  • ínez González C. Implementación del Grupo de Apoyo Nutricional en el Ho spitalClínicoquirúrgico ―Hermanos Ameijeiras‖, Ciudad Habana. Re v Cub Aliment Nutr 2000; 14:134-40. 3. Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C. Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental y Metabólica del paciente hospitalizado. RevCubAlimentNu tr 1999; 13:137-44. 4. Cuenca-Pardo J, Álvarez D. Jesús, Serrano C. J.M.: Fase Inflamatoria en el Paciente Quemado. Cirugía Plástica. 2001; 11(2):90-7. 5. Gottsclich MM, Alexander JW, Bower RH: En teral Nutrition in patiens with burns or trauma. En Enteral and Tube Feedin g, JL Rombeau and MD Caldwell, eds. Saunders Co. 1990: 307. 6. Huang YS; Li AN; Yang ZC: A prospective clinical study on the pathogenesis of multiple organ failure in severely burned pa tients. Burns 1992; 18:30. 7. Ireton Jones C.S., Gottschlich M.M., La evolución del soporte nutricional de los quemados. En Lorente J.A., Esteban A. , Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-V erlag Ibérica; 1998. p. 235-44. 8. Manzur A.R. Fisiopatología del Paciente Quemado. En: Manejo Integral de las Quemaduras. Ed. MEC Impresores Ltda. Barranquilla. Colombia 2003: 53- 71. 9. Mayes T, Gottschlich M.M., Warden G.D.: Práctica del soporte nutricional en pacientes quemados. En: J.A. Lorente, A. Esteban editores. Cuidados Intensivos del Paciente Quemado. Springer-Verla g Ibérica, Barcelona 1998. p. 245-79.
  • 10. Zapata S.R. Importancia de La Nutrició n Temprana en el paciente quemado. En: Zapata Sirvent R, Reguero Antonio. Actualización en el tratamiento de las quemaduras. Caracas: Atepro ca C.A.; 1997. p. 73-83. ASPECTo G DEFINION • Procedimientos a la admisión del paciente • Registrar la talla del paciente • En caso de que no se pueda registrar • la talla por medición directa: medir • la altura talón-rodilla. • En caso de que no pueda registrar la altura talón-rodilla: medir la • longitud del antebrazo, la braza o la hemibraza.