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    Pce pdf clinica 13 10 11 Pce pdf clinica 13 10 11 Document Transcript

    • UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CRISTIANE CAROLINA MACHADOCONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM CASO DE QUEIMADURA – HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO Palhoça 2011
    • CRISTIANE CAROLINA MACHADOCONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM CASO DE QUEIMADURA – HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO Projeto de Conclusão de Estágio apresentado à disciplina de Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica do Curso de Nutrição da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial da disciplina. Orientadora: Prof ª Amada Alcaraz da Silva. Palhoça 2011
    • CRISTIANE CAROLINA MACHADOCONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM CASO DE QUEIMADURA – HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO Este Projeto de Conclusão de Estágio foi julgado e aprovado em sua forma parcial pela disciplina de Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica do Curso de Nutrição da Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, 04 de outubro de 2011. ______________________________________________ Prof ª e orientadora Amanda Alcaraz da Silva Universidade do Sul de Santa Catarina. ______________________________________________ Danielle Esser da Silva _______________________________________________ Fernanda Machado Nappi
    • . Dedico este Projeto de Conclusão de Estágio a Deus por me iluminar durante toda a minha jornada acadêmica.
    • AGRADECIMENTOS A Deus por me iluminar nas horas difíceis e tornar possível esta caminhada. Aos meus pais, Elza e Adalizar, que sempre deram o melhor exemplo de vidadigna a todos os seus filhos, que me incentivaram a estudar e cuidaram da minha filhaenquanto estava ausente. Ao meu marido Gabriel, por me dar apoio, auxílio, carinho e seguir ao meu ladonessa jornada acadêmica. A minha filha Karen por ter um coração imenso ao aceitar a minha ausência eainda me motivar a continuar. A minha orientadora, Professora Amanda Alcaraz da Silva, pelas orientaçõesdadas durante o estágio. As minhas colegas de estágio Camila e Francielli por todos os momentos deaprendizado que passamos juntas. A coordenadora do Curso de Nutrição, Fernanda Gavioli pela atenção dadadurante o estágio. Em especial a todos os professores de graduação pelos exemplos de éticaprofissional e ensinamentos passados. A paciente que participou deste trabalho, tornando possível a sua realização,meus respeitos, carinho e gratidão. A todas as pessoas que não foram citadas, porem não esquecidas, que de algumaforma, contribuíram para a realização deste trabalho.
    • “O que nós somos é o presente de Deus a nós. Oque nós nos tornamos é o nosso presente aDeus”. (Eleanor Powell).
    • RESUMODurante o estágio Obrigatório Supervisionado em Nutrição Clínica, no Hospital InfantilJoana de Gusmão, foi realizado estudo de caso clínico de um paciente pediátrico comqueimadura de espessura parcial profunda (segundo grau) na região da face e ombros ede espessura total na axila (terceiro grau). A lesão totalizou 8% de superfície corporalqueimada, e o agente causal foi fogo. Para diagnosticar o estado nutricional foramrealizadas avaliação antropométrica, bioquímica e física e inquérito alimentar(recordatório alimentar 24 horas e dia alimentar habitual no domicílio). Os indicadoresZ escore para IMC/idade, Estatura/Idade, Peso/ Idade apontaram que o paciente estavaeutrófico. Não houve perda de peso durante o acompanhamento nutricional. De acordocom os dados do recordatório 24 horas, o consumo de carboidratos e proteínas estavaacima da recomendação, já o de energia estava abaixo, na situação em que a pacienteencontrava-se é importante manter uma dieta hipercalórica e hiperprotéica. A ingestãode cálcio, ferro, zinco, vitaminas A, C e E ficou abaixo do recomendado, no entanto oconsumo de magnésio ficou acima do limite tolerável de ingestão. Com base nafisiopatologia e diagnóstico clínico nutricional foi prescrita dieta via oral, deconsistência normal, hipercalórica (1.590 Kcal/ dia - 72,27 Kcal/Kg/dia), hiperproteica(74 g/dia - 3,36g/Kg/dia), normoglicídica (198,75g/dia – 9,03g/kg/dia), normolipídica(47,7g – 2,16g/kg/dia), fracionada em 6 refeições, com uso de suplemento alimentarhipercalórico e hiperprotéico. Durante o acompanhamento foi possível verificar aevolução do quadro do paciente, que aceitava bem a dieta, possuía hábitos urinários eintestinais normais, porém, antes do acompanhamento ficou 5 dias sem evacuar ecicatriz: ação normal. Conclui-se que a terapia nutricional é fundamental para arecuperação do paciente queimado, tendo como objetivo, acelerar a evolução da cicatrize manter o estado nutricional do paciente.Palavras – chaves: Pediatria. Queimadura. Prescrição dietoterápica.
    • LISTA DE FIGURASFigura 01 - Regra dos nove, método Wallace.................................................................17Figura 02 - Classificação das queimaduras.....................................................................20Figura 03 - Esquema da fisiopatologia............................................................................22
    • LISTA DE QUADROSQuadro 1 - Regra dos nove, método de Wallace.............................................................17Quadro 2 - Escala de valores para avaliação do resultado e de sobrevida deTobiasen...........................................................................................................................18Quadro 3 - Avaliação clínica das características de deficiências nutricionais................24Quadro 4 - Dados Antropométricos.................................................................................24Quadro 5 - Resultado dos indicadores, com base nas curvas da OMS, 2007..................25Quadro 6 - Dados bioquímicos do paciente em estudo...................................................26Quadro 7 - Indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona econduta dietoterápica.......................................................................................................27Quadro 8 - Necessidades diária de micronutrientes........................................................31Quadro 9 - Necessidades diária de micronutrientes........................................................32Quadro 10 - Dieta alimentar habitual no domicílio.........................................................33Quadro 11 - Dieta alimentar habitual no domicílio.........................................................34Quadro 12 - Análise do consumo de energia, macronutrientes e fibra...........................35Quadro 13 - Micronutrientes...........................................................................................35Quadro 14 - Recordatório 24 horas no HIJG...................................................................37Quadro 15 - Recordatório 24 horas no HIJG...................................................................38Quadro 16- Macronutrientes, energia e fibras. Recordatório alimentar 24 horas noHIJG.................................................................................................................................39Quadro 17- Micronutrientes. Recordatório alimentar 24 horas no HIJG........................40Quadro 18 - Dieta prescrita pela aluna............................................................................45Quadro 19 - Dieta prescrita pela aluna............................................................................46Quadro 20 - Macronutrientes, energia e fibras Dieta prescrita pela aluna......................49Quadro 21 - Micronutrientes. Dieta prescrita pela aluna.................................................49
    • SUMÁRIO1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................121.1 OBJETIVOS..............................................................................................................131.1.1 Objetivo geral........................................................................................................131.1.2 Objetivos específicos.............................................................................................132 CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM PACIENTE PEDIÁTRICOQUEIMADO..................................................................................................................142.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE........................................................................142.2 HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA E ATUAL..............................................142.3 HÁBITOS INTESTINAIS........................................................................................152.4 FISIOPATOLOGIA..................................................................................................152.4.1Queimaduras..........................................................................................................152.4.2 Epidemiologia das queimaduras.........................................................................162.4.3 Classificação das queimaduras............................................................................162.4.3.1 Quanto à extensão...............................................................................................172.4.3.2 Classificação das queimaduras em relação à profundidade................................192.4.3.3 Tratamento das queimaduras...............................................................................202.4.4 Alterações e repostas metabólica na queimadura.............................................212.4.5 Esquema de Fisiopatologia..................................................................................222.4.6 Como evitar acidentes domésticos com crianças...............................................232.5 AVALIAÇÃO FÍSICA.............................................................................................242.6 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA ....................................................................242.7 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA.................................................................................262.8 MEDICAÇÃO..........................................................................................................262.9 DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL...................................................272.10 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS........................................272.11 INQUÉRITO ALIMENTAR..................................................................................322.11.1 Dia alimentar habitual no domicílio.................................................................322.11.1.2 Análise dos dados..............................................................................................352.11.2 Recordatório alimentar 24 horas no hospital...................................................362.11.2.1 Análise dos dados..............................................................................................40
    • 2.12 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS E CONDUTA DIETOTERÁPICA........412.13 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA DO HOSPITAL.............................................432.14 PRESCRIÇÃO PROPOSTA PELA ESTAGIÁRIA...............................................432.14.1 Analise dos dados................................................................................................502.15 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS........................................................................502.16 DESFECHO DO TRATAMENTO DIETOTERÁPICO.........................................503 CONCLUSÃO.............................................................................................................51REFERÊNCIAS ............................................................................................................52APÊNDICES..................................................................................................................55APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...56APÊNDICE B – CURVAS DE CRESCIMENTO MINISTÉRIO DA SAÚDE(2007)..............................................................................................................................58
    • 121 INTRODUÇÃO Queimadura é toda lesão causada por agentes térmicos, elétricos, radioativos ouquímicos que agem no tecido de revestimento do corpo humano, destruindo assimparcialmente ou totalmente a pele, podendo por sua vez atingir camadas mais profundas,como tecidos, músculos, tendões e ossos. Geralmente, uma lesão procede datransferência de energia de uma fonte de calor para o corpo e pode ser causada porfagulha, chama, contato, escaldadura (água, gordura), inalação, substância química ouqualquer fonte térmica, os tipos de lesões mais comuns em crianças ocorrem porescaldaduras. Para o tratamento dos pacientes queimados há necessidade de uma equipemultidisciplinar, envolvendo anestesistas, cirurgiões, equipe de enfermagem enutricionistas. (NETTINA, 2007). No Brasil, em 2010, ocorreram cerca de um milhão de acidentes ocasionados porqueimaduras e aproximadamente 2.500 destes indivíduos foram a óbito. A estimativa éque 58% das vitimas são crianças e o principal agente causal é liquido/alimentoaquecido. (JUNIOR, 2010). Os traumas por queimadura são a segunda causa de morte em crianças menoresde cinco anos de idade e a mais comum de óbito por acidente doméstico. (KARA,2008). É importante destacar que o paciente em estudo apresenta a idade considerada derisco pelo autor, 5 anos. A importância do tratamento do paciente queimado na fase aguda implica naestabilização dos sinais vitais, desbridamento da ferida, suporte nutricional, antibióticos,prevenção e tratamento de complicações como infecções e lesões no pulmão. Ostraumas por queimaduras são responsáveis por seqüelas irreversíveis e pode levar opaciente à morte. (PICCOLO et al. 2002). A nutrição fez com que o tratamento de queimaduras evoluísse, levando emconsideração o Hipermetabolismo descontrolado, que interfere diretamente na sobrevidae no sucesso das terapias médicas adotadas. A intervenção nutricional deve ser iniciadaprecocemente com o intuito de diminuir os efeitos adversos à resposta hipermetabólica,e com isto, contribuir no aceleramento do processo de cicatrização, minimizando assima resposta inflamatória, controlando depleção corporal e diminuindo amorbimortalidade. Normalmente para recuperação plena é necessário prescrever dietahipercalórica e hiperprotéica. (LIMA e SERRA, 2004).
    • 13 Para seleção do caso clínico foi considerado o tempo de acompanhamentonutricional realizado pela estagiária, tendo em vista que quanto maior o período deacompanhamento maior a chance de implementação de adaptações e alteraçõesdietéticas, além de evolução do processo de cicatrização da ferida e do estadonutricional durante a internação. Na introdução apresenta-se a descrição do tema do estudo de caso, os objetivo gerale específicos. Nos próximos itens, aborda-se apresentação do estudo do caso clínico,que contempla os seguintes assuntos: identificação do paciente, história de internação,fisiopatologia, avaliação clínico-nutricional, medicação, diagnóstico do estadonutricional, cálculo das necessidades nutricionais, avaliação da ingestão alimentar,recomendações nutricionais e conduta dietoterápica, orientações nutricionais, desfechodo tratamento dietoterápico e conclusão.1.1OBJETIVOS1.1.1 Objetivo geral Elaborar prescrição dietoterápica para um paciente queimado internado noHospital Infantil Joana de Gusmão que fica localizado na cidade de Florianópolis/SC.1.1.2 Objetivos específicos  Avaliar e diagnosticar o estado clinico-nutricional;  Pesquisar fisiopatologia;  Realizar conduta e prescrição dietoterápica;  Preparar orientações nutricionais;
    • 142 CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM PACIENTE PEDIÁTRICOQUEIMADO2.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE C.A.O, sexo feminino, nascida em 23 de agosto de 2005, atualmente com 5 anose 11 meses, é natural e procedente de Florianópolis – SC. Reside no bairro Ingleses,com o tio, tia e 2 irmãos. Profissão do tio engenheiro eletricista e da tia professora doensino fundamental. A casa onde a criança mora atualmente é de alvenaria possui águaencanada e esgoto tratado. Antes do acidente a paciente vivia com a mãe e quatroirmãos. Para realização do estudo de caso, foi entregue a tia, tutora do paciente umTermo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), para leitura eposteriormente autorização para realizar o estudo de caso com a menor.2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA, ATUAL, SINAIS E SINTOMAS O paciente foi internado no dia 02 de agosto de 2011, em consequência dequeimadura de espessura parcial profunda (segundo grau) na região da face e ombrosesquerdo e direito e de espessura total na axila esquerda (terceiro grau), totalizando 8%de superfície corporal queimada (SCQ), sendo o agente causal fogo. A história da lesãoregistrada em prontuário médico, de acordo com o relato da mãe, era de que a criançaestava acompanhada dela, em um sítio próximo da sua casa, e no local a mãe estavaqueimando cobre (trabalho com reciclagem). No momento em que a criança se abaixousobre a chama, a blusa iniciou a queimar e a paciente saiu correndo em chamas. Poucotempo depois a mãe conseguiu apagar as chamas e procurou atendimento médico noHospital Infantil Joana de Gusmão. Na segunda semana de internação a mãe ausentou-se do hospital e a tia maternase apresentou como tutora da paciente. Segundo relato da tia, a queimadura da criança
    • 15ocorreu porque a mãe ateou fogo na casa com os cinco filhos no local, o sexto filho nãoestava em casa.2.3 HÁBITOS INTESTINAIS E URINÁRIOS Anterior ao trauma, a criança apresentava hábitos urinários e intestinais normais,por outro lado, durante o acompanhamento nutricional no hospital permaneceu 5 diassem evacuar.2.4 FISIOPATOLOGIA2.4.1 Queimaduras Queimaduras são lesões nos tecidos orgânico causadas por trauma de origemtérmica, decorrente da exposição a chamas, eletricidade (raio, corrente elétrica), frioextremo, radiações (aparelho de raios-X, sol, raios ultravioletas e nucleares), substânciasquímicas (acido base, gasolina, álcool), atritos ou fricção, líquidos, superfícies quentes ebiológicos (medusa, água viva, lagarta de fogo). (SMELTZER, 2002). Para classificar o grau de destruição tecidual é fundamental conhecer a anatomiada pele, que por sua vez, é formada por duas camadas: a epiderme e a derme, sendo quecada uma delas é composta de tipos de tecidos diferentes. A epiderme é a camada quefica em contato com o meio externo, é fina e avascular, ela é renovada a cada seissemanas. As funções básicas da epiderme são manter a integridade da pele e atuar comouma barreira física. A derme fica localizada abaixo da epiderme e é formada de tecidoconjuntivo, de fibras de colágenos e elásticas, nervos sensitivos e motores, de vasossanguíneos e linfáticos, glândulas sudoríparas e sebáceas e raízes pilosas. Sua função éoferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. (HESS, 2002). A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, representando cerca de10% do peso corporal. Está frequentemente exposta a agressões mecânicas e físicas, que
    • 16podem ter consequências físicas (cicatrizes) permanentes ou não. As principais funçõesda pele são proteção, termorregulação, sensibilidade, excreção, metabolismo e imagemcorporal. (HESS, 2002).2.4.2 Epidemiologia das queimaduras Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (2009), no Brasil acontece ummilhão de casos a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de emergência e 40 mildemandam hospitalização. Nos serviços especializados no atendimento de lesões por queimaduras, 10% dospacientes evoluem para óbito, sendo que as principais causas são: pneumonia, sepse,edema pulmonar e falência múltipla de órgãos. Essas complicações estão relacionadascom a nutrição insuficiente, principalmente nos pacientes com mais de 20% desuperfície corporal queimada (SCQ). (MACEDO, 2005). Em um estudo realizado no Hospital infantil Joana de Gusmão emFlorianópolis/SC, Damas (2003) avaliou 14 crianças queimadas internadas no períodode janeiro de 1991 a dezembro de 2002 e observou que dos 14 pacientes, 11 erammeninos e 3 meninas, sendo 50% pré-escolares. Sete acidentes (50%) ocorreram nacozinha e a taxa de mortalidade foi de 1,79%. A maioria dos pacientes apresentou SCQ> 60% (72%) e queimaduras de 3º grau (79%). O paciente atendido pela estagiária apresenta algumas características citadas emalgumas referências pesquisadas, por ser uma criança pré-escolar e por ter apresentadoqueimaduras de terceiro grau.2.4.3 Classificação das queimaduras As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a extensão da superfíciecorpórea afetada, calculada em porcentagem da área total lesionada (ATSQ). Além daárea atingida, deve-se avaliar a profundidade das lesões que podem ser de primeiro,segundo ou terceiro grau. (VANNUCCHI, 2006).
    • 172.4.3.1 Quanto à extensão Para calcular a SCQ, utiliza-se um o método de Wallace, conhecido tambémcomo a Regra dos Nove (Quadro 1). Esta regra utiliza valor igual a nove ou múltiplo denove às partes queimadas e estima o percentual atingido pela lesão. (SMELTZER et al.,2006).Regiões do corpo PorcentagemCabeça 9%Braços (cada) 9%Tronco (face anterior e posterior) 36%Pernas (cada) 18%Genitália 1%Quadro 1- Regra dos nove, método de Wallace.Fonte: SMELTZER et al., 2006. No presente estudo de caso clínico a SCQ era de 8%, sendo 3% na região da faceesquerda, 3% na axila esquerda, e 2% no ombro esquerdo e direito. É importante observar que existe uma diferença considerável entre a criança e oadulto, no cálculo da área corporal queimada, pois, eles têm proporções diferentes. Acriança apresenta a cabeça proporcionalmente maior e as pernas mais curtas quandocomparado ao do adulto. Por esse motivo, a regra dos nove é modificada para pacientespediátricos. (Ilustração 02). Figura 01 – Regra dos nove adaptada para crianças, método Wallace. Fonte: SMELTZER et al., 2006.
    • 18 Analisar a porcentagem da área corporal e a profundidade da queimadura, sexo,faixa etária, é de extrema importância no tratamento de queimados, pois, esses fatoressão fortes indicadores da gravidade da lesão, e apresentam estreita relação com amortalidade. O tratamento deve ser esquematizado de acordo com a extensão eprofundidade da lesão, quando a área de superfície corporal total é muito grandeaumenta o risco de complicações e de morte. (IRON, 2005). Foi desenvolvida por Tobiasen (1982) apud Lima (2005) uma tabela de valoresque pode ser empregada para calcular o tratamento e a previsibilidade de resultados,quanto ao estado do paciente queimado. No Quadro 2 está demonstrada a escala devalores para avaliação do resultado e de sobrevida de Tobiasen.Sexo EscoreFeminino 1Masculino 0Faixa etária Escore <20 1 21-40 2 41-60 3 61-80 4 >80 5 Inalação de tóxicos 1 Queimadura da derme 1Superfície corporal queimada Porcentagem <10 1 11-20 2 21-30 3 31-40 4 41-50 5 51-60 6 61-70 7 71-80 8
    • 19Superfície corporal queimada Porcentagem 81-90 9 >90 10Escore total de queimado Sobrevida 2-3 99% 4-5 98% 6-7 80-90% 8-9 50-70% 10-11 20-40% 12-13 <10 %Fonte: Tobiasen, (1982) apud Lima, 2005. O escore do paciente do atual estudo, segundo Tobiasen é de 99% de sobrevida.2.4.3.2 Classificação das queimaduras em relação à profundidade:  Queimaduras de primeiro grau ou Queimadura de Espessura Superficial (Figura 02): são as menos graves (cicatrização 48 a 72 horas), a pele queimada torna-se vermelha, dolorida, não sangra e atinge somente a epiderme. A área queimada torna-se branca ao tocá-la ligeiramente, mas não se formam bolhas, podem ser causadas por queimadura solar.  Queimaduras de segundo grau ou Queimadura de Espessura Parcial Profunda (Figura 02): provocam um dano mais profundo, formam-se bolhas na pele, atinge a epiderme e a derme, com presença de Flictenas (Bolhas), a cura é espontânea, porém lenta (cicatrização em 10 a 21 dias), podem ser causadas por líquidos quentes ou chama.  Queimaduras de terceiro grau ou Queimadura de Espessura Total (Figura 02): provoca uma lesão grave e ainda mais profunda, a superfície cutânea pode estar branca e amolecida ou negra, carbonizada e endurecida atingindo a derme e a epiderme, ou seja, todo o apêndice da pele não cicatriza espontaneamente,
    • 20 necessita de enxerto. As queimaduras de terceiro grau podem ser causadas por exposição a objetos quentes, produtos químicos, chamas ou corrente elétrica de alta voltagem.  Queimaduras de quarto grau: atingem músculos, tendões, articulações, ossos, cavidades e são consideradas gravíssimas. (PICOLLO, 2007). No presente estudo de caso, a classificação da lesão é de espessura parcialprofunda (segundo grau) na região da face e ombros e de espessura total (terceiro grau)na axila esquerda.Figura 02: Classificação das queimaduras.Fonte: Google imagens, 2011.2.4.3.3 Tratamentos das queimaduras Os traumas por queimaduras são responsáveis por sequelas permanentes, tantofísicas quanto psicológicas, podendo levar o paciente a morte, porém, os conhecimentosnovos que se incorporam na medicina moderna, como: a eficiência das equipesmultidisciplinares, maior agressividade nos planos terapêuticos, maior conhecimento da
    • 21fisiopatologia e precoce abordagem cirúrgica com o desbridamento e enxertia de peleapontam melhores resultados e um progressivo aumento na sobrevida. (KNOBEL,2007). Além do tratamento realizado com enxertia de pele, também há possibilidade deum tratamento mais avançado, que se dá através da utilização de pele artificial. Acomposição dessa pele constitui-se de um material artificial composto por duascamadas, sendo que a primeira camada externa é composta por uma membrana desilicone, já a segunda camada interna é altamente porosa e composta por colágeno deorigem bovina e glicosaminoglicano (condroitina-6-sulfato). (MOIEMEN, 2001). A pele artificial é um produto, que possibilita uma eficiente barreira bacteriana,permitindo a recuperação da área afetada sem interrupções criando um meio ambienteideal para a regeneração da pele natural, age com rapidez nos vários tratamentos delesões cutâneas, como queimaduras, úlceras isquêmicas, cortes profundos, áreasdoadoras de enxertos, entre outros. (SOMEYA et al., 2004).2.4.4 Alterações e repostas metabólica na queimadura As queimaduras de terceiro e quarto grau, representam uma das formas maisgraves e complicadas de traumatismo, com elas surgem graves alterações hormonais,metabólicas e imunológicas. A resposta hipermetabólica se caracteriza por uma respostahiperdinâmica, que inclui aumento da temperatura corporal, do consumo de glicose eoxigênio, glicogenólise, elevação da formação de CO2, lipólise e proteólise.(HERMEEN, 2001). O Hipermetabolismo implica em severo catabolismo proteico, diminuição daimunidade e naturalmente no retardo da cicatrização da ferida. O metabolismo proteicoé drasticamente alterado, os aminoácidos constituem a principal fonte energética na faseaguda da lesão, devido ao balanço nitrogenado acentuadamente negativo. (PICCOLO,2002). A gravidade da lesão e o Hipermetabolismo exigem tratamento rápido eagressivo, com precoce fechamento das feridas, desbridamento e enxertia de pele, bemcomo prescrição de uma alimentação adequada. A via de administração da dieta pode
    • 22ser oral, enteral ou ambas, tendo como finalidade aumentar a imunidade econsequentemente o processo de cura. (MARCHESAN, 2003).2.4.5 Esquema de Fisiopatologia Ateamento de fogo à moradia Queimadura Espessura Parcial Profunda: face e ombro QUEIMADURA Espessura Total: axila Aumento da produção TMB Espessura Total: Axila de radicais livresDietaHipercalórica e Hipeprotéica Tratamento com Suplementação alimentar de enxerto - pele vitaminas e minerais: A, C e E, artificial Integra® Selênio, Zinco e Ferro.Figura 03: Esquema da fisiopatologia.Fonte: SOMEYA et al., 2004, adaptado por Machado, 2011. PICCOLO, 2002, adaptado por Machado, 2011. GARÓFOLO, 2005, adaptado por Machado, 2011.
    • 232.4.6 Como evitar acidentes domésticos com crianças Seguem algumas orientações da Sociedade Brasileira de Queimaduras (2008),para evitar acidentes domésticos com crianças:  Evitar guardar alimentos como doces, biscoitos e salgados, em prateleiras ou armários em cima do fogão;  Não usar toalhas compridas na mesa de refeições, evitando assim que a criança possa puxá-la e derramar sobre si alimentos quentes;  Evitar fumar ou transportar substâncias quentes, quando tiver com um bebê ou crianças por perto;  Colocar isqueiros, fósforos, álcool e outras substâncias inflamáveis e corrosivas, em armários altos e fechados, longe do alcance de crianças;  Não utilizar garrafas de conteúdo alimentar para outros fins, tais como guardar detergentes ou outras substâncias (químicas, por exemplo);  Testar e misturar à água do banho da criança, colocando primeiro a água fria e depois a quente, utilizar termômetro de banheira para certificar a sua temperatura;  Agitar, misturar e provar os alimentos aquecidos no micro-ondas antes de dar à criança, uma vez que frequentemente não alcançam uma temperatura uniforme;  Manter aparelhos, tais como, máquinas de barbear e depilar, secadores de cabelo, aquecedores afastados da água e longe das crianças;  Colocar as panelas nos bicos de trás e com os cabos voltados para a parede ou interior do fogão enquanto estiver cozinhando;  Evitar a presença de crianças na cozinha enquanto estiver cozinhando;  Proteger as tomadas elétricas com protetores;  Proteger a lareira com grades;  Não abandonar o ferro de passar roupa ligada;  Evitar a exposição solar nas horas de maior calor (10h30min às 17h00min) e sempre proteger as crianças com protetor solar;  Explicar o que ocorre a criança se ela colocar a mão no ferro, entre outros, para que a mesma possa gradualmente adquirir a noção de perigo.
    • 24 2.5 AVALIAÇÃO FÍSICA A avaliação física se dá através da observação do aspecto geral do paciente, oreconhecimento dos sinais e sintomas clínicos de alteração do estado nutricional é deextrema importância, pode ser realizado de forma prática, simples e econômica.Consiste em avaliar as alterações que podem estar relacionadas com possíveis carênciasnutricionais, evidenciando-se por meio de alterações da pele, unhas, cabelos, mucosas eos olhos. (DELGADO, 2001). Quadro 3 apresenta a avaliação física realizada pela estagiária durante oacompanhamento nutricional. Região Corporal Características Normais Características Alteradas Pele Sem dermatose Sem alteração Cabelos Brilhosos Sem alteração Unhas Brilhosas e fortes Sem alteração Edema Não apresentava Sem alteração Paciente não apresentava sinais de desnutriçãoQuadro 3 – Avaliação clínica das características de deficiências nutricionais.Fonte: Machado, 2011. Segundo dados registrados no prontuário médico, o estado da cicatriz encontra-se Integra com bom aspecto sem secreção, outros curativos sem complicações.2.6 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA A avaliação do estado nutricional é realizada com objetivo de identificar odiagnóstico nutricional, possibilitando assim uma intervenção adequada para auxiliar narecuperação do indivíduo, através de terapia nutricional. (VASCONCELOS, 2005). A partir da coleta das variáveis como peso, estatura e idade (Quadro 4), foipossível classificar o estado nutricional de acordo com os indicadores peso por idade(P/I), estatura para idade (E/I) e Índice de Massa Corporal para Idade (IMC/I) ( Quadro
    • 255), empregando as curvas de crescimento da OMS (2007) e os pontos de corte propostospelo Ministério da Saúde (2007).Variáveis ValoresPeso 22 KgEstatura 1,17 mIdade 5anos e 11 mesesQuadro 4: Dados Antropométricos.Fonte: Machado, 2011. No Quadro 5 estão apresentados os indicadores analisados, escore Z e aclassificação do estado nutricional segundo a Organização Mundial da Saúde (2007)(APÊNDICE B).Indicadores Escores Z Diagnóstico Referências NutricionalPeso para idade Entre escores Z 0 e Peso Adequado para Curvas da(P/I) +1 idade OMS, 2007.Estatura para idade Entre escores Z 0 e Estatura adequada para Curvas da(E/I) +1 idade OMS, 2007.IMC/I = 16,17 Entre escores Z 0 e Eutrofia Curvas dakg/m2 +1 OMS, 2007.Quadro 5 – Diagnóstico nutricional de acordo com os indicadores P/I, E/I e IMC/I.Fonte: Machado, 2011. Não foi possível coletar CB e PCT, pois, o paciente encontrava-se com braçosdireito e esquerdo enfaixados.
    • 262.7 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA Hemograma Completo Resultados Valores de Referência 15/08/2011 Hemácias (RBC) 4,56 4,0 a 5,3 Hemoglobina (HGB) 12,0 11,5 a 14,5/dl Hematócrito (HCT) 33,2 33,0 a 43,0 % VCM (MCV) 72 46 a 90 CHM (MCH) 26,3 25 a 31pg CHCM (MCHC) 36 32 a 36 g/dl RDW (RDW – CV) 13,0 11,5 a 15,0% Leucócitos Totais 13.800 ↑ 4.000 a 12.000/mm³ Bastonetes 276 0 a 1000/mm3 Segmentados 1488 1.200 a 6.000/mm3 Eosinófilos 552 0 a 700/mm3 Linfócitos típicos 2070 1.000 a 5.500/mm3 Monócitos 414 0 a 1.000/mm3 Plaquetas 307.000 150.000 a 450.000/mm3Quadro 6: Dados bioquímicos do paciente.Fonte: Prontuário médico. O valor dos leucócitos totais encontrava-se acima do valor de referência, esseaumento pode estar relacionado com infecções, desordens inflamatórias, períodos pós-operatórios e queimaduras. (LEÃO, 2007).2.8 MEDICAÇÃO As indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona econduta dietoterápica, estão sumarizados no Quadro 7.
    • 27Medicamento Indicação Efeitos Interação Conduta colaterais Drogas Dietoterápica NutrientesDipirona Atua como Náuseas, Aumenta a Evitar ingerir analgésico e vômitos, dor excreção alimentos antitérmico e abdominal e urinaria de assados na está indicado diarreia. vitaminas B6, C brasa. no caso de dor. e K. Como são metabolizados pelo fígado, é recomendável evitar alimentos assados na brasa, pois liberam Hidrocarbonetos policíclicos que são indutores enzimáticos e podem reduzir o efeito da Dipirona.Quadro 7: Indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona e conduta dietoterápica.Fonte: Reis, 20042.9 DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL Paciente com peso, estatura e IMC adequados para idade associado àleucocitose.2.10 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS Abaixo constam as três equações utilizadas para calcular necessidade energéticapara pacientes pediátricos queimados. Equação de Curreri (1986), Davies e Liejedahl(1971) e Galveston (1990) apud material HIJG, (2011).
    • 28Cálculo da Taxa de Metabolismo BasalTMB: (22,5 x P) + 499TMB: (22,5 x22) + 499TMB: 994 Kcal/diaOnde P = PesoFórmula de Curreri:(49 Kcal x %SCQ) + TMB(49 x 8) + 994392 + 9941.386 Kcal/diaOnde % SCQ = Porcentagem da superfície corporal queimada.Fórmula de Davies e LiejedahlKcal/dia = (60 Kcal x P) + (35 Kcal x % SCQ)= (60 x 22) + (35x 8)= 1.320 + 280 = 1.600 Kcal/ diaFórmula de Galveston Para calcular a fórmula de Galveston indicada para crianças de 1 a 11 anos, énecessário primeiramente calcular a Superfície Corporal (CS) e a Superfície CorporalQueimada (SCQ), através das seguintes fórmulas:SC = (P x 4) + 7 / P + 90SC = (22 x 4) + 7 / 22 + 90SC = (95) / 112SC = 0,84
    • 29SCQ = SC x % SCQ / 100SCQ = 0,84 x 8 / 100SCQ = 6,72 / 100SCQ = 0,06Fórmula de Galveston= (1.800 x SC) + (1.300 Kcal x SCQ)= (1.800 x 0,84) + (1.300 x 0,06)= (1.512) + (78)= 1.590 Kcal/ dia Ao realizar os cálculos das três fórmulas, adota-se o valor mediano(Padronizadopelo Serviço de Nutrição e Dietética do HIJG). Nesse caso foi utilizada a fórmula deGalveston (1990), totalizando 1.590 Kcal/ dia, recomendando-se assim 72 Kcal/Kg/dia.Proteínas: Foi padronizada pelo Serviço de nutrição e Dietética do HIJG, a utilização dafórmula de Davies (1994) apud material do HIJG (2011) para calcular a necessidade deproteína diária.PTN = (3g x P) + 1g x %SCQPTN = (3 x 22) + 1x 8PTN = 66 + 8PTN = 74 g/dia-3,36g/kg/dia296 Kcal, corresponde à 18% da necessidade energética total (NET).
    • 30Carboidratos: A distribuição adota em porcentagem para os carboidratos foi de 50% a 60% dovalor energético total (protocolo adotado pelo Serviço de Nutrição e Dietética do HIJG).50% = 795 Kcal/dia,198,75g/dia.60% = 954 Kcal/dia, 238,5g/dia. A porcentagem de carboidratos adotada para o caso foi 55%, totalizando 795Kcal/dia-198,75g/dia.Lipídeos: A porcentagem de lipídeos adotada foi de 25% a 30% do NET.25% = 397.5 Kcal/dia, 44,16g/dia.30% = 477 Kcal/dia, 53g/dia. A porcentagem de lipídeos adotada foi de 27% do VET.27% = 429,3 Kcal/dia, 47,7 g/dia.
    • 31Necessidade Hídrica Para determinar a necessidade de ingestão hídrica diária dos pacientesqueimados, o HIJG, utiliza a regra de Holliday e Segar (1957). Para o atual paciente,será utilizada a regra para crianças com o peso acima do valor de 20 Kg. Conforme ocálculo abaixo:1500+[( P -20) x 20]1500+[(22-20) x 20]1500+ (2x 20)1540 ml/diaNecessidade de Micronutrientes: A recomendação de vitaminas para crianças entre 4 e 8 anos de acordo com aDRI (2001) está demonstrado no Quadro 8.Vitamina RecomendaçãoVitamina A 400 µgVitamina C 25 mgVitamina E 7 mgQuadro 8: Necessidades diária de micronutrientes.Fonte: DRI, 2001. No Quadro 9 seguem as recomendações de minerais para crianças entre 4 a 8anos da DRI (2001).
    • 32 Minerais RecomendaçõesCálcio 800 mg/diaCobre 440 µg/diaFerro 10 mg/diaMagnésio 130 mg/diaSelênio 30 µg/diaZinco 5 mgQuadro 9: Necessidades diária de micronutrientes.Fonte: DRI, 2001.Recomendações de Fibras: A quantidade adequada de fibras que deve ser ingerida por dia para criançasentre 4 e 8 anos é de 25g de fibra alimentar. (DRI, 2002).2.11 INQUÉRITO ALIMENTAR2.11.1 Dia alimentar habitual no domicílio O dia alimentar habitual no domicílio foi obtido através de uma entrevista com aa tia da criança, e sua posterior análise foi embasada na necessidade energética e denutrientes de uma criança saudável, ou seja, antes da injúria. Para adequar o consumo alimentar diário, foram calculadas as necessidades demacronutrientes e de energia de acordo com a fórmula da DRI, 2002.Segue abaixo os valores obtidos:EER = 135,3 – (30,8 x idade [anos]) + [FA x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m])] +20 (kcal para deposição energética) =EER = 135,3 – (30,8 x 5) + [ 1.0 x ( 10,0 x 22 + 934 x 1,17 )] + 20EER = 135,3 – 154 +[ 1.0 x ( 220 + 1092,78)] +20
    • 33EER = 135,3 – 154 + [ 1.0 x 1332,78]EER = – 18,7 + 1332,78EER = 1314,08 Kcal/ diaOnde:I = IdadeP = PesoFA = Fator de atividade físicaE = EstaturaProteínas: 0,95g/kg/dia: 22 x 0,95 = 20,9g – 83,6 kcal/dia – 6,36% VETCarboidrato: 40,99 Kcal/Kg/dia – 225,49g/dia – 68,64% VETLipídio: 14,93 Kcal/Kg/dia – 36,50g/dia – 25% VET Os Quadros 10 e 11 estão demonstrado o dia alimentar habitual no domicílio.Refeição/ Horário Alimento Medida caseira Quantidade – ml/g Desjejum Pão de trigo 1 unidade 50 g 9h00min Margarina 1 colher chá 10g Café 1 copo 100ml Açúcar 1 colher chá 5gLanche da manhã Não realiza Almoço Feijão 1 concha grande 165ml 12h00min Arroz 2 colheres de servir 153g Frango frito com 1 pedaço médio 130g pele Tomate crú Meio 75gLanche da Tarde Bolacha recheada 10 unidades 150g 16h00min de chocolate Jantar Feijão 1 concha 165ml 19h40min Arroz 2 colheres de servir 153g Ovo frito 2 unidades 100g
    • 34 Ceia Não realiza VET: 2.375,91kcal PTN: 306,24Quadro 10: Dieta alimentar habitual no domicílio.Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo caseira – ml/g Kcal (g) (g) (g) Desjejum Pão de 1 50 g 144,5 28,7 3,24 0,10 trigo unidadeMargarina 1 colher 10g 72 2,49 0,53 0,12 chá Café 1 copo 100ml 9,32 1,48 0,62 0,10 Açúcar 1 colher 5g 19,94 4,98 0,0 0,0 chá Almoço Feijão 1 concha 165ml 289,98 41,68 9,91 9,96 grande Arroz 2 153g 296,44 59,41 3,51 1,76 colheres de servir Frango 1 pedaço 130g 335,1 0,0 37,96 29,6frito com médio pele Tomate Meio 75g 16,12 3,13 0,65 0,22 crú Lanche da Tarde Bolacha 10 150g 390 52,60 2,92 17recheada unidades dechocolate Jantar Feijão 1 concha 165ml 289,98 41,68 9,91 9,96 Arroz 2 153g 296,44 59,41 3,51 1,76 colheres de servirOvo frito 2 100g 216.09 0,0 3,80 28,02 unidades VET: PTN: 295,56 x 4 = 76,56 x 98,6 x 9 2.375,91kcal 306,24 4= = 1182,24 306,24 887,40Quadro 11: Dieta alimentar habitual no domicílio.Fonte: software Dietwin® Profissional, 2008 adaptado por MACHADO, 2011.
    • 35 A adequação de energia, nutrientes e fibras está sumarizada nos Quadros 12 e13.Macronutrientes, Porcentagem Porcentagem/ Kcal dieta Porcentagemenergia e fibras recomendada valor de adequação e Kcal consumido Energia 1314,08 2.375,91 kcal 2.375,91 kcal 180,80% Carboidratos 68,64% 49,76 1182,24 72,49% Proteínas 6,36% 12,89 306,24 202,67% Gorduras 25% 37,35 887,40 149,4% Fibras 25g 16g - 64%Quadro 12 – Análise do consumo de energia, macronutrientes e fibra.Valores obtidos a partir do software Dietwin® Profissional, 2008. Micronutrientes Recomendação Consumo Porcentagem UL diária alimentar no de adequação domicílio Cálcio (Ca) 800 mg/d 190,21 mg 23,77% 2,5mg/d Ferro (Fe) 10 mg/d 9,57 mg 95,70% 40mg/d Zinco (Zn) 10 mg/d 7,28 mg 72,80% 12mg/d Magnésio (Mg) 110 mg/d 269,12 mg 244,65% 110mg/d Selênio (Se) 20 mcg/d 35mcg 175% 150mcg/d Vitamina A 500 mcg/d 322,21 mcg 64,44% 900mcg/d Vitamina C 45 mg/d 18,60 mg 41,33% 650mg/d Vitamina E 7 mg/d 17,94 mg 256,28% 300mg/dQuadro 13 – Valores de micronutrientes.Valores de consumo obtidos a partir do software Dietwin® Profissional, 2008.2.11.1.2 Análise dos dados De acordo com os valores de adequação demonstrados no Quadro 12 observa-seque o consumo de carboidratos está abaixo da recomendação e o de proteínas e lipídiosestá acima. Apesar do estado nutricional da paciente ser eutrófico, é importante relatarque a ingestão alterada de energia e lipídeos, pode modificar o quadro de eutrofia,
    • 36ocasionando assim riscos futuros à saúde da criança como obesidade, dislipidemias,hipercolesterolemia, doenças cardiovasculares. (CLAUDINO, 2002). A principal função dos carboidratos é fornecer energia, quando é consumido emquantidades insuficientes, pode provocar queda no desempenho escolar da criança,como falta de disposição e concentração para o desenvolvimento intelectual edesempenho físico, os carboidratos são poupadores de proteínas, pois, em uma situaçãode baixas reservas de carboidratos, as proteínas são mobilizadas como fonte de glicosepelo processo de gliconeogênese. É um meio dispendioso e caro de se obter energia.(HIRCHBRUCH, 2002). A ingestão de fibras não alcançou a recomendação, as fibras alimentarespossuem funções benéficas para o trato gastrintestinal como prevenir doenças dointestino, ajuda a reduzir o risco de alguns tipos de câncer, doenças cardíacas e controledo peso. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A ingestão de cálcio, ferro e zinco não alcançou a recomendação para a idade, ocálcio é um mineral importante para a formação e manutenção dos ossos e dentes,durante a fase de crescimento, é importante que o consumo de cálcio seja adequado paraque não haja comprometimento no desenvolvimento e crescimento durante a infância. Oferro permite o transporte de oxigênio pelo sangue, evitando assim a anemia, quando acriança ingere quantidades inferiores que o recomendável está sujeita a desenvolveranemia. (OLSON, 2003). Os valores de adequação de consumo das vitaminas A e C estão abaixo dorecomendado, a vitamina A possui diversas funções a principal delas está relacionadacom a visão, desenvolvimento dos ossos, ação protetora na pele e mucosa e nofortalecimento do sistema imune, já a vitamina C é necessária para o metabolismo deabsorção do ferro, formação de colágeno e combate os radicais livres. (BIESEK, 2005).2.11.2 Recordatório alimentar 24 horas no hospital Nos Quadros 14 e 15 estão demonstrando o recordatório alimentar 24 horas nohospital.
    • 37 Refeição Alimento Medida caseira Quantidade ml/g Café da manhã Pão de trigo 1 unidade 50g 8h00min Queijo mussarela 1 fatia 15g Café Meia xícara 30ml Leite integral Meia xícara 30ml Açúcar 1 colher de chá 5gLanche da manhã Maçã 1 unidade 120g 10:30min Banana 1 unidade 50g Almoço Arroz branco 1 colher 76,5g 12:30min de servir Filé de frango sem 1 pedaço médio 100g pele grelhado Feijão 1/2 concha 80ml Salada de alface 1 folha 5g Lanche da tarde Café com leite 1 xícara 75ml 16:00min integral com açúcar Pão de trigo 2 unidades 100g Margarina 1 colher de sopa 10g Janta Creme de verduras 1 prato fundo 300ml 20:30min com carne (batata, cenoura e abóbora) VET: 1.349,73kcal PTN (Total): 272,24Quadro 14: Recordatório alimentar 24 horas no HIJG.Calculado no software Dietwin® Profissional,
    • 38 Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo Kcal (g) (g) (g) caseira ml/g Café da manhãPão de trigo 1 unidade 50g 144,5 28,7 3,24 0,10 Queijo 1 fatia 15g 30 0,50 3,0 2,0 mussarela Café Meia 30ml 2,79 0,44 3,0 0,18 xícara Leite Meia 30ml 15,9 3,53 0,93 0.90 integral xícara Açúcar 1 colher de 5g 19,94 4,98 0,0 0,0 chá Lanche da manhã Maçã 1 unidade 120g 52,80 8,42 0,40 0,60 Banana 1 unidade 50g 50,25 9,40 1,19 0,10 Almoço Arroz 1 colher 76,5g 148,22 29,70 1,75 0,88 branco de servir Filé de 1 pedaço 100g 115,1 0,0 26,18 15,81frango sem médio pele grelhado Feijão 1/2 concha 80ml 144,99 20,84 4,95 4,98 Salada de 1 folha 5g 0,86 0,12 0,08 0,0 alface Lanche da tarde Café com 1 xícara 60ml 25,63 5,95 3,93 1,08leite integralcom açúcar
    • 39 Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo Kcal (g) (g) (g) caseira ml/gPão de trigo 2 unidades 100g 289 57,4 6,48 0,20 Margarina 1 colher de 10g 72 2,49 0,53 0,12 sopa Janta Creme de 1 prato 300ml 237,75 22,53 12,40 6,10 verduras fundo com carne (batata, cenoura e abóbora) 195 x 4 = 68,06 x 33,05 x 4= 9= 780 272,24 297,45 VET: 1.349,73kcalQuadro 15: Recordatório alimentar 24 horas no HIJGFonte: software Dietwin® Profissional, 2008 adaptado por MACHADO, 2011 A adequação de energia, nutrientes e fibras está sumarizada nos Quadros 16 e17.Macronutrientes, Recomendaçã Ingestão no Kcal dieta Porcentagem energia e fibras o (kcal/%) hospital de adequação (kcal/%) Energia 1.590 Kcal 1.349,73 Kcal 1.349,73 Kcal 84,88% Carboidratos 55% 57,79 780,00 105,07% Proteínas 18% 20,17 272,24 112,05% Gorduras totais 27% 22,04 297,45 81,62% Fibra 25g 29,72g - 118,88%Quadro 16 – Valores de energia, macronutrientes e fibras do recordatório alimentar 24 horas.Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
    • 40Micronutrientes Recomendação Ingestão no Porcentagem UL diária hospital de adequação Cálcio (Ca) 800 mg/d 374,47mg 46,80% 2,5mg/d Ferro (Fe) 10mg/d 6 mg 60% 40mg/d Zinco (Zn) 10mg/d 5,29mg 52,90% 12mg/dMagnésio (mg) 110mg/d 309,35mg 281,22% 110mg/d Selênio (Se) 20mcg/d 119,67mcg 598,35% 150mcg/d Vitamina A 500mcg/d 348,79mcg 69,75% 900mcg/d Vitamina C 45mg/d 69,29mg 153,97% 650mg/d Vitamina E 7mg/d 8,37mg 119,57% 300mg/dQuadro 17 – Micronutrientes. Recordatório alimentar 24 horas no HIJGCalculada no software Dietwin® Profissional.2.11.2.1 Análise dos dados Apesar do paciente aceitar bem a dieta ofertada pelo hospital, a ingestão diáriade energia não atingiu o valor de recomendação para situação estresse (queimadura)apresentando um risco para perda de peso. A recomendação carboidratos e proteínas está acima do recomendado, já oconsumo de lipídeos está abaixo. O paciente queimado grave é hipercatabólico e hipermetabólico o que afetadiretamente no estado e na necessidade nutricional, sendo ainda um paciente comgrandes complicações clínicas, sendo assim, é fundamental uma terapia nutricionalindividualizada e equilibrada, para que o mesmo não desencadeie perdas graves de pesocorporal e massa muscular, tendo como resultado final a instalação da desnutriçãoenergético-proteica. (PICCOLO, 2002). A partir do Quadro 17 é possível analisar que consumo de cálcio, ferro e zincoestão abaixo do recomendado. As vitaminas A, C e E, foram consumidas abaixo dorecomendado. Enquanto a ingestão de magnésio e fibras ultrapassou a quantidaderecomendada, é importante relatar que ingerir fibra acima da recomendação poderá
    • 41desencadear desconforto intestinal como formação de gases e diminuição da absorçãode vários micronutrientes, entre eles o cálcio, o zinco e o ferro. (STURMER, 2001). O cálcio é importante para o processo de coagulação sanguínea e o zincoestimula a cicatrização, combate a produção de espécies reativas de oxigênio e estimulao sistema imune. As vitaminas A e E são antioxidante, estabilizam a membrana celular eprotegem as células. (SILVA, 2005).2.12 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS E CONDUTA DIETOTERÁPICA O principal objetivo da terapêutica nutricional para casos de queimadura édiminuir a deterioração clínica do paciente com a finalidade de prevenir a infecção,reduzir o número de intervenções cirúrgicas, acelerar a cicatrização e o tempo depermanência hospital. A reconstrução e a reparação de tecidos humanos necessitamquantidades adequadas de energia, proteínas, minerais e vitaminas para alimentar osseus mecanismos fisiológicos. (MACEDO, 2005). Os pacientes queimados necessitam de suporte nutricional com grandesquantidades de energia, bem como suporte nutricional individualizado, instaladoprecocemente, e utilizar o trato gastrointestinal, evitando assim translocação bacteriana.Depois do trauma há um aumento da taxa de metabolismo basal, esse aumento temrelação com o tamanho da superfície corporal queimada, podendo atingir 150% a 200%acima das necessidades nutricionais. A taxa de metabolismo atinge o pico entre osegundo e o quinto dia após a queimadura, e tende a voltar ao normal entre o décimo e odecimo quinto dia. (VANUCCHI, 2007). A terapia nutricional é peça fundamental nos cuidados ao paciente crítico oestado nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica e deve atender àsdemandas individuais, considerando-se a idade, a estatura, o peso, o estressemetabólico, profundidade e a extensão da lesão e o estado nutricional prévio.(FEREIRA, 2007). No presente trabalho, as fórmulas utilizadas para calcular a necessidadeenergética, levaram em consideração à superfície corporal queimada, tendo como oobjetivo de garantir um aporte energético maior ao paciente.
    • 42 As funções das proteínas de dão através da participação da coagulaçãosanguínea, da formação de anticorpos, do crescimento e reparo dos tecidos. OHipermetabolismo é acompanhado pelo catabolismo excessivo de proteínas e excreçãode nitrogênio urinário aumentado. Na prescrição dietoterápica para pacientes queimadosnão basta apenas uma reposição calórica, prevenir ou reverter o intenso balançonitrogenado negativo é extremamente necessário que haja uma oferta correta deproteínas. (VINHA, 2008). No atual estudo de caso recomenda-se uma dieta Hiperproteica com 3,36g deproteínas/kg/dia e um suplemento Hiperprotéico (Fortini®) com a finalidade depotencializar a cicatrização da lesão. Segundo Baynes (2007), uma das funções dos carboidratos é regulação dometabolismo proteico, poupando consequentemente proteínas. O suprimento adequadode carboidratos impede que as proteínas sejam utilizadas para a produção de energia,equilibrando consequentemente a sua função de construção de tecidos. O baixoconsumo de carboidrato pode levar a degradação muscular e falha na cicatrização dopaciente queimado. Com a finalidade de garantir um aporte adequado de carboidratos para opaciente em estudo foi estipulado que 55% do valor energético total virão carboidratos. Os lipídeos são nutrientes orgânicos, sua função principal é fornecer energia àscélulas outras funções são armazenar energia (reserva alimentar) dissolver algumasvitaminas (lipossoluveis e carotenóides) e manter a temperatura corporal. Os lipídiossão componentes de membranas e são importantes para síntese de prostagladina, queregulam o metabolismo celular, processo vascular e inflamatório. A deficiencia deacidos graxos essenciais prejudica o processo de cicatrização, por outro lado o aporteexcessivo do mesmo pode ocasionar ao paciente, efeitos imunossupressores.(MOREIRA 2007). Dessa forma a prescrição da dieta é normolipídica. As fibras alimentares possuem funções benéficas para o trato gastrintestinalcomo prevenir doenças do intestino, ajuda a reduzir o risco de alguns tipos de câncer,doenças cardíacas e controle do peso. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Para o paciente do presente estudo foi prescrito 25g/ dia de fibras. Os minerais e vitaminas são essenciais para o metabolismo dos nutrientes e nasreações fisiológicas. A deficiência desses elementos poderá dificultar o processo de
    • 43cicatrização da lesão. O déficit pode provocar doenças ou disfunções e o excesso,intoxicações. (MOREIRA, 2007). Por isso, para potencializar o tratamento do paciente em estudo foram prescritosminerais (selênio, zinco, ferro, magnésio, e cálcio) e vitaminas (A, C, E) devido a suaimportância no processo de cicatrização. Ao efetuar os cálculos da necessidade diária energética, foram calculadas as trêsfórmulas que são indicadas para pacientes queimados, posteriormente adota-se amediana entre as três fórmulas (Padronizado pelo Serviço de Nutrição e Dietética doHIJG). Nesse caso foi utilizada a fórmula de Galveston (1990), totalizando 1.590 Kcal/dia - 72 Kcal/Kg/dia. Foi padronizado pelo Serviço de nutrição e Dietética do HIJG o emprego daequação de Davies (1994) a fim de determinar a quantidade diária de proteínas. Osvalores alcançados foram de 296 Kcal/dia (18%) - 74 g/dia – 3,36g/kg/dia. Em relação aos carboidratos foram utilizados 55% do valor energético diário,recomendando-se assim, 795 Kcal/dia, 198,75g/dia. A recomendação diária de lipídeospara o paciente foi 27% valor energético diário da dieta, totalizando: 27% = 429.3Kcal/dia, 47,7 g de lipídeos dia. Necessidade hídrica de 1540 ml/dia.2.13 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA DO HOSPITAL Dieta livre, hipercalórica e hiperprotéica, administrada por via oral.2.14 PRESCRIÇÃO PROPOSTA PELA ESTAGIÁRIA Dieta com consistência normal, por via oral, hipercalórica (1590 Kcal/dia –72,27 kcal/kg/dia), hiperprotéica (74g/dia - 3,36g/kg/dia), normolipídica,normoglicídica, aporte adequado de fibras (25g/ dia), minerais e vitaminas (vitamina A,C, E, zinco, cobre, selênio, ferro e magnésio) e fracionada em 6 vezes ao dia.Suplemento alimentar hipercalórico e hiperprotéico no período da manhã – 10h30min.
    • 44 A dieta elaborada pela estagiária está demonstrada nos Quadros 18 e 19. Refeição Alimento Medida caseira Quantidade ml/g Café da manhã Pão de trigo 1 unidade 50g 8h00min Requeijão 2 colheres chá cheia 10g Café, infusão 10% Meia xícara 30ml Leite, de vaca, Meia xícara 30ml integral Açúcar, refinado 2 colheres de chá 8g Banana 1 unidade 30gLanche da manhã Fortini ® 1 pote 200ml 10:30min Almoço Salada de alface 1 folha 15g 12:30min Tomate picado ¼ unidade pequena 30g Cenoura ralada 1 porção pequena 30g Abóbora cozida 1 colher de sopa 18g cheia Macarrão cozido 1 colher de mesa 70g cheia Molho ao sugo 2 colheres de sopa 40g cheias Frango, peito, sem 1 pedaço pequeno 80g pele, grelhado Suco de laranja lima 1 copo 100ml
    • 45 Refeição Alimento Medida caseira Quantidade Lanche da tarde Vitamina de mamão 1 copo 80ml 16:00min e banana com leite Refeição Alimento Medida caseira Quantidade ml/g Pão de trigo 1 unidade 50g Margarina 1 colher de chá cheia 8g Jantar Beterraba, crua 1 colher de sopa 20g 20:30min ralada cheia Cenoura, crua ralada 1 porção pequena 30g Filé de peixe 1 pedaço médio 100g (pescada) grelhado Arroz parboilizado 1 xícara 60g tipo 1 ® Feijão, preto, cozido 1 concha pequena 40g Chuchu, cozido 1 colher de sopa 30g cheia Suco de uva natural 1 copo 80ml Ceia Salada de frutas 1 pote de sobremesa 90g 9:30min completa (banana, mamão, maçã, Ingestão Hídrica 6 copos (água) VET: 1631,61kcal PTN (Total): 296,72KcalQuadro 18: Dieta prescrita pela aluna.Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
    • 46 Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo Kcal (g) (g) (g) caseira ml/g Café da manhãPão de trigo 1 unidade 50g 144,5 28,7 3,24 0,10Requeijão 1 colher 10g 16,5 0,8 3,0 3,1 chá Café, Meia 30ml 2,79 0,44 3,0 0,18 infusão xícara 10% Leite, de Meia 30ml 15,9 3,53 0,93 0.90 vaca, xícara integral Açúcar, 1 colher 8g 19,88 8,56 0,0 0,0 refinado de chá Banana 1 unidade 30g 24,6 9,44 0,66 0,15 Lanche da manhã Fortini ® 1 pote 200ml 300 38 7 14 Almoço Salada de 1 folha 15g 2,58 0,36 0,24 0,0 alface Tomate ¼ unidade 30g 6,45 1,43 0,29 0,9 picado pequena Cenoura 1 porção 30g 30 6,4 1,10 0,25 ralada pequena Abóbora 1 colher 18g 15,9 2,30 1,46 0,03 cozida de sopa cheia Macarrão 1 colher 70g 101,11 11,51 2,95 0,15 cozido de mesa cheia Molho ao 2 colheres 40g 77 10,90 3,61 2,98 sugo de sopa cheias
    • 47 Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo Kcal (g) (g) (g) caseira ml/g Frango, 1 pedaço 80g 100,1 0,0 13,18 9,81 peito, sem pequeno pele, grelhado Suco de 1 copo 100ml 54 13,10 0,60 0,40laranja lima Lanche da tardeVitamina de 1 copo 80ml 62 11,92 0,64 0,64 mamão ebanana com leite integralPão de trigo 1 50g 144,5 28,7 3,24 0,10 unidades Margarina 1 colher 8g 32 2,09 0,43 0,10 de chá Jantar Beterraba, 1 colher 20g 18,96 3,0 1,2 0,4crua ralada de sopa cheia Cenoura, 1 porção 30g 25,84 5,70 0,80 0,15crua ralada pequena Filé de 1 pedaço 100g 104 0,0 15,90 9,64 peixe médio (pescada) grelhado Arroz 1 xícara 60g 70 21,77 1,80 0,10parboilizado tipo 1 ®
    • 48 Alimento Medida Quantidade Energia Carboidrato Proteína Lipídeo Kcal (g) (g) (g) caseira ml/g Feijão, 1 concha 40g 128 10,60 7,80 5,0 preto, pequena cozido Chuchu, 1 colher 30g 15 5,8 0,50 0,10 cozido de sopa cheiaSuco de uva 1 copo 80ml 50 10,97 0,10 0,0 natural Ceia Salada de 1 pote de 90g 70 10,7 0,51 0,19 frutas sobremesa completa (banana, mamão, maçã, Ingestão 6 copos Hídrica (água) 246,72 x 4 = 74,18 x 49,37 x 4= 9= 986,88 296,72 444,33 VET: 1631,61kcal PTN (Total): 296,72KcalQuadro 19: Dieta prescrita pela aluna.Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.
    • 49 A adequação de energia, nutrientes e fibras está sumarizada nos Quadros 20 e21.Macronutrientes, Porcentagem Porcentagem/ Kcal dieta Porcentagem energia e fibras recomendada valor de adequação e Kcal consumido Energia 1590 Kcal/dia - 1631,61kcal 102,61% Carboidratos 55% 59,38% 968,88 107,96% Proteínas 18% 18,18% 296,72 101% Gorduras totais 27% 27,23% 444,33 100,85% Fibra 25g 25,79g - 103,16%Quadro 20 – Macronutrientes, energia e fibras. Dieta prescrita pela aluna.Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.Micronutrientes Recomendação Dieta Porcentagem UL diária prescrita pela de adequação estagiária Cálcio (Ca) 800 mg/d 951,54mg 118,94% 2,5mg/d Ferro (Fe) 10 mg/d 17,64mg 176,4% 40mg/d Zinco (Zn) 10 mg/d 11,7mg 117% 12mg/d Magnésio 110mg/d 107,34mg 97,58% 110mg/d Selênio (Se) 20mcg/d 42,66mcg 213,3% 150mcg/d Vitamina A 500 mcg/d 805,35mcg 161,07% 900mcg/d Vitamina C 45 mg/d 487mg 1082,22% 650mg/d Vitamina E 7 mg/d 11,68mg 166,85% 300mg/dQuadro 21 – Valores e adequação de micronutrientes.Calculada no software Dietwin® Profissional.
    • 502.14.1 Análise dos dados Com base na necessidade calórica total obtida através da fórmula de Galveston(1990), e demais nutrientes, a dieta prescrita pela aluna atingiu as necessidadesrecomendadas a este paciente. As recomendações de todos os minerais foramultrapassadas, porém nenhum valor foi além do limite máximo permitido pela UL.2.15 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS  Consumir leite integral 3x ao dia (ajuda aumentar o aporte proteico);  Consumir alimentos ricos em ferro (ajuda na recuperação) como: feijão, folhosos escuros, carnes, peixes e miúdos;  Consumir frutas ricas em vitamina C (ajuda na absorção do ferro e aumenta a resistência a infecções e ajuda na cicatrização) como: morango, limão e laranja;  Consumir alimentos ricos em vitamina E como: óleo de girassol, palma, milho, soja. Semente de girassol, germe de trigo. Outras fontes de vitamina E são grãos integrais, peixe e vegetais verdes folhosos;  Consumir água durante o dia, (6 copos);  Ingerir frutas, verduras e legumes todos os dias;  Realizar as preparações das refeições assadas, grelhadas ou cozidas;  Realizar 6 refeições ao dia;2.16 DESFECHO DO TRATAMENTO DIETOTERÁPICO O paciente foi internado no dia 02 de agosto de 2011 e foi acompanhado pelaestagiária por 5 dias. Durante o acompanhamento foi possível verificar a evolução doquadro, que por sua vez aceitava bem a dieta, possuía hábitos urinários e intestinais
    • 51normais, cicatriz: integra com bom aspecto sem secreção, outros curativos semcomplicações, manteve o peso corporal durante o acompanhamento.
    • 523 CONCLUSÃO O estudo de caso possibilitou o contato com a prática, contribuiu para umamelhor formação profissional dando experiência na área hospitalar para o acadêmico denutrição. Através do caso clínico foi possível conhecer a história pregressa e atual dopaciente C.A. O, possibilitando compreender a fisiopatologia da queimadura bem comorelaciona-la com a nutrição. Por meio das medidas antropométricas, bioquímica, física e recordatório 24horas foi possível elaborar um diagnóstico nutricional, que por vez o paciente estava sealimentando bem, atendendo assim as necessidades energéticas, de macro emicronutrientes. Foi possível prescrever uma conduta dietoterápica personalizada parao mesmo. O paciente apresentou o estado nutricional de eutrofia em todos osindicadores como P/I, E/I, IMC/I, não apresentando perda de peso durante oacompanhamento. As necessidades nutricionais levaram em consideração o trauma e a superfíciecorporal queimada, que por sua vez exige uma dieta hipercalórica e hiperprotéica. Aconduta nutricional teve como objetivo manter o peso da paciente e acelerar acicatrização. Conclui-se que a nutrição clínica contribuiu para diagnosticar o estadonutricional, possibilitando assim intervenções com a finalidade de estimular umaalimentação saudável, neste sentido é fundamental a presença do profissionalNutricionista dentro de Hospitais, com a finalidade de realizar prevenção e tratamentode doenças, estabelecendo assim práticas de monitoramento nutricional e intervençõesespecificas.
    • 53REFERÊNCIASBIESEK, Simone et al. Estratégias de Nutrição e Suplementação . São Paulo: Ed.Manole, 2005.BAYNES, J; DOMINICZAK, M.H. Bioquímica Médica. 2 ed. São Paulo: Manole,2007.CLAUDINO AM, Borges MBF. Critérios diagnósticos para os transtornosalimentares: conceitos em evolução. São Paulo, 2002.DAMAS, T. B. Análise dos óbitos de crianças internadas por queimaduras nohospital infantil Joana de Gusmão de janeiro de 1991 a dezembro de 2002.Florianópolis, Universidade Federal de Santa Catarina, 2003. Disponível em: em:http://www.bibliomed.ccs.ufsc.br/PE0490.pdf. Acesso em: 1 de setembro de 2001.DELGADO AF, Carrazza FR, OBA J. Perspectivas futuras na terapia nutricionalinfantil. Rev Bras Nutr Clin 2001.DIETARY, reference intakes DRI Application in dietary assessment: a report of thesubcommittees on interpretation and Uses of DRI and Upper reference levels ofnutrients, and the standing Commettee on the Scientic Evaluation of Dietary ReferenceIntakes, Food and Nutrition Board, Institute of medicine. Washington NationalAcademy Press, 2001.DIETARY, reference intakes DRI Application in dietary assessment: a report of thesubcommittees on interpretation and Uses of DRI and Upper reference levels ofnutrients, and the standing Commettee on the Scientic Evaluation of Dietary ReferenceIntakes, Food and Nutrition Board, Institute of medicine. Washington NationalAcademy Press, 2002.FERREIRA, I.K.C. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. Rev. Bras.Ter.Intensiva, v.19, n.1, p.90-7, 2007.HIRCHBRUCH, M.D.; CARVALHO, J.R. Nutrição Esportiva. Barueri: EditoraManole, 2002.HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas. Rio de Janeiro, RJ: Ed ReichmannAffonso, 2002.HERMEN, DN, Spies M – Modern burn care. Semin Pedatr Surg 2001.IRION, Glenn. Feridas: novas abordagens, manejo clinico e atlas em cores. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2005.JUNIOR, EML, SERRA, MCVF. Tratado de Queimaduras. São Paulo: Atheneu;2010.
    • 54KARA, IG, GOK S, HORSANLI O, Z. Estudo população baseada em questionáriosobre a prevalência e epidemiologia da queimadura paciente. Ed. Burn, 2008.KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2007.LEÃO, L.S.C.S; GOMES,MCR. Manual de Nutrição Clínica: para atendimentoambulatorial adulto. Petrópolis, 2007.LIMA, M.E.; SERRA, M.A. Tratado de queimaduras. São Paulo: Atheneu, 2004.LIMA, O. de S.F. LIMA S. FILHO, L.M.S. Queimados: alterações metabólicas,fisiopatologia, classificação e interseções com o tempo de jejum.Fortaleza,2005Disponivel em: http://www.saj.med.br/uploaded/File/artigos/Queimados.pdfAcesso em: 08 de setembro de 2011.MACEDO, J.L.S.; et al. Fatores de risco da sepse em pacientes queimados. Rev. Col.Bras. Cir. v.32, n.4, 2005.MARCHESAN, W.G.; FARINA, JR.J.A. Tratamento de ferida queimada. In: Jorge,S.A.; Dantas, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas. SãoPaulo: Atheneu. 2003.MACEDO JLS, Rosa S C, Macedo K C S, Castro C. Fatores de risco da sepse empacientes queimados. Rev Col Bras Cir. 2005.MOIEMEN, NS. Staiano JJ, Ojeh NO, Thway Y, Frame JD. Cirurgia reconstrutivacom um modelo de regeneração dérmica: clínica e histológico estudo. Plástica ereconstrutiva cirurgia. 2001.MOREIRA A.V.B. Vitaminas. In: Silva S.M.C.S, Mura J.D.P. Tratado dealimentação, Nutrição & Dietoterapia. 1. ed. São Paulo: Roca,2007_________MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Alimentar para a população brasileira;promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.NETTINA, Sandra M. Prática de enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2007.OLSON J.A, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e nadoença. Barueri: Manole; 2003.PICCOLO, N.S.; et. al. Projeto de diretrizes: Queimaduras. Associação MédicaBrasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,2002.PICCOLO, NS. Serra MCVF, Leonardi DF, Lima Jr EM, Novaes FN, Correa MD,Cunha LR, Amaral CER, Prestes MA, Cunha SR, Piccolo MT. Queimaduras:Diagnóstico e Tratamento Inicial. Autoria: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,Rio de janeiro, 2007.REIS, N.T. Nutrição Clínica: interações. Rio de Janeiro: Rúbio, 2004.
    • 55SILVA, A. G. H. da; COZZOLINO, S. M. F.. Cálcio. In: COZZOLINO, S. M. F. (org.)Biodisponibilidade dos Nutrientes. São Paulo:, Ed. Manole, 2005.SMELTZER, S. C; BARE; B. G. Brunner & Sudarth: Tratado de EnfermagemQueimados. 7 ed. Guanabara Koogan. 2006.SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.. Enfermagem na emergência. In: Brunner eSuddarth: Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 9. ed. Rio de Janeiro, 2002SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUEIMADURAS – SBQ Disponível emhttp://www.sbqueimaduras.com.br/sbq/ Acesso em 13 de setembro de 2011SOMEYA, T.akao; Sekitani, Tsuyoshi; IBA, Shingo; KATO, Yusaku; Kawaguchi,Hiroshi; SAKURAI, Takayasu A grande-área, a matriz de sensores flexíveis depressão com orgânicos de efeito de campo de transistores para aplicações de peleartificial.São Paulo,2004.STURMER, J.S. Reeducação alimentar: qualidade de vida, emagrecimento emanutenção da saúde. Rio de Janeiro: Vozes, 2001.VANNUCCHI, H.; MARCHINI, J.S. Nutrição e metabolismo. Rio de janeiro:Guanabara Koogan S.A. 2006.VASCONCELOS, F.A.G. Avaliação nutricional de coletividades. 3.ed. Florianópolis:Ed. UFSC,2000.VINHA PP, CUNHA SFC. Nutrição em pacientes queimados. Manual dosresidentes de nutrologia do HCFM RP-USP. 1ª ed. v. I. São Paulo:GuanabaraKoogan;2008
    • 56APÊNDICES
    • 57 APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA Pró-Reitoria Acadêmica Campus Grande Florianópolis Curso de Nutrição - Estágio Supervisionado em Nutrição Social ESTUDO DE CASO COM PACIENTE QUEIMADO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOEu (nome do participante) _________________________________, carteira deidentidade nº ________,declaro que estou esclarecido (a) sobre os objetivos eprocedimentos da pesquisa ´´O Estágio Supervisionado em Nutrição Social:Representações, Expectativas e Recursos dos Alunos da Oitava Fase do Curso deGraduação em Nutrição da Unisul/Pedra Branca (ANO 2011),desenvolvida porintegrantes do Grupo de Pesquisa,Educação e Práticas em Saúde Coletiva daUNISUL.Concordo em participar como entrevistado e autorizo a publicação e/ouapresentação dos resultados da pesquisa,desde que sejam respeitados s princípioséticos que me foram apresentados pelos pesquisadores,a saber:  O participante tem o livre arbítrio para participar ou desistir, a qualquer momento, do processo da pesquisa;  O anonimato do participante será mantido em todos os registros da pesquisa;  Não serão publicados dados que possam identificar o participante, bem como pessoas por ele citadas;  A privacidade do participante será respeitada durante o todo o processo de pesquisa, evitando a exposição desnecessária ou situação que possa causar constrangimentos;  Não serão publicados dados cuja divulgação o participante não autorize;  O participante não será exposto a riscos de nenhuma natureza que possam ferir sua integridade física, mental e emocional;  Serão respeitadas as expressões culturais e emocionais dos participantes em relação ao conteúdo do estudo;  O processo da pesquisa não poderá interferir no cotidiano da vida do participante e nem do local onde está sendo realizada a pesquisa;  Todos os momentos de integração pesquisador-sujeito serão acordados com antecedência entre ambos e avaliados a cada fim de encontro;
    • 58  O estudo será apresentado de forma fidedigna, sem distorções de dados;  Os resultados da pesquisa serão apresentados aos sujeitos participantes envolvidos no estudo sob a forma de relatório, apresentação pública ou outra modalidade, conforme acordado entre as partes; Autorizo para: FOTOS ( ) Sim ( ) Não Assinatura_____________ GRAVAÇÃO ( ) Sim ( ) Não Assinatura_____________ OBSERVAÇAO: Caso o participante não consiga ler o conteúdo desse texto, ou não compreenda os termos nele estabelecidos, necessitará de um representante, por ele designado, que assinará o documento após acordado com o participante. Telefones para contato: 48-3279 1145 (Pedra Branca); 48-3621 3365 (Tubarão) _______________________ _________________________ Participante ou Representante Cristiane C. Machado. ______________________________ Prof. Amanda Alcarraz (Coordenador da Pesquisa) ____/___/__Fonte de referência do modelo do Termo consentimento Livre e esclarecido:Patrício ZM. O processo ético e estético de pesquisar: um movimento qualitativotransformando conhecimentos e a qualidade de vida individual-coletiva.Florianópolis: UFSC; 2004. p.
    • 59APÊNDICE B – Curvas de crescimento
    • 60
    • 61