atencion pre natal

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atencion pre natal

  1. 1. Atención prenatal: viejos mitos, nuevas realidades Intercambio MAC 17-1
  2. 2. Atención prenatal tradicional Descripción  Se originó de modelos elaborados en Europa en los primeros decenios del siglo XX  Se basa más en rituales que en principios racionales  Las visitas hacen hincapié en la frecuencia y el cifras, y no en elementos esenciales Fuente: Villar y Bergsjo 1997. Atención prenatal 17-2
  3. 3. Ya no se recomienda Numerosas visitas de habituales Se recarga el sistema  de salud  La reducción del número de visitas no parece influir en el resultado materno y perinatal Fuente: Villar et al 2001. Atención prenatal 17-3
  4. 4. Ya no se recomienda El enfoque de riesgos  Kasongo, Estudio de Zaire 71% de los casos de obstrucción del parto no se previeron 90% de las mujeres consideradas “en riesgo” no tuvieron obstrucción del parto Fuente: Kasongo Project Team 1984. Atención prenatal 17-4
  5. 5. Problemas que presenta el enfoque de riesgos  Poco valor predictivo  No logra distinguir entre las mujeres que van a tener complicaciones y las que no las van a tener  Muchas mujeres clasificadas en alto riesgo no tienen complicaciones pero consumen recursos escasos (por ej., partos atendidos en hospitales obligatoriamente en las mujeres que en realidad no lo necesitan) Atención prenatal 17-5
  6. 6. Problemas que presenta el enfoque de riesgos (continuación) Muchas mujeres clasificadas en bajo riesgo  tienen complicaciones pero nunca se les dice cómo reconocer dichas complicaciones ni cómo responder en cada caso (es decir, estas mujeres tal vez tengan un sentido de seguridad falso y posiblemente no estén preparadas para una emergencia) La identificación de una necesidad especial no  garantiza la adopción de medidas apropiadas Atención prenatal 17-6
  7. 7. Lecciones aprendidas del enfoque de riesgos Toda mujer embarazada corre  el riesgo de sufrir complicaciones y debe tener acceso a atención de maternidad de calidad Incluso las mujeres que corren  poco riesgo pueden sufrir complicaciones Ninguna medida de detección  podrá establecer cuáles mujeres van a necesitar atención de emergencia y cuáles no la van a necesitar Atención prenatal 17-7
  8. 8. Ya no se recomienda y exámenes Medidas habituales/rituales Talla Fuente: Hofmyer GJ 1989; Carroli, Rooney and Villar 2001. Atención prenatal 17-8
  9. 9. Ya no se recomienda y exámenes Medidas habituales/rituales Edema del tobillo Fuente: Enkin M et al 2000. Atención prenatal 17-9
  10. 10. Ya no se recomienda y Medidas exámenes habituales/rituales Posición fetal antes de las 36 semanas Atención prenatal 17-10
  11. 11. Se recomienda Preparación para el parto, incluida la preparación para responder a complicaciones Preparación en caso de Preparación para un complicaciones parto normal Detección temprana  Proveedor capacitado  Personas designadas para  Lugar del parto  que tomen decisiones Financiamiento  Fondos para emergencias  Nutrición  Comunicación  Artículos esenciales  Transporte  Donantes de sangre  Atención prenatal 17-11
  12. 12. Se recomienda Visitas orientadas a  metas, realizadas por proveedores cualificados  La OMS recomienda cuatro visitas focalizadas porque considera que son suficientes en un embarazo normal Fuentes: Villar and Khan-Neelofur 2001; WHO 1996. Atención prenatal 17-12
  13. 13. Se recomienda Asesoramiento  Nutrición  Planificación familiar  Lactancia materna  Signos de peligro  VIH/TMH Atención prenatal 17-13
  14. 14. Se recomienda Detección y manejo de enfermedades y condiciones existentes – asesoramiento y examen voluntario  VIH  Infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la sífilis  Tuberculosis Atención prenatal 17-14
  15. 15. Se recomienda Detección y manejo de complicaciones:  Anemia grave  Sangrado vaginal  Preeclampsia/eclampsia Atención prenatal 17-15
  16. 16. Se recomienda Prevención  Toxoide tetánico  Suplementos de hierro y folato  En poblaciones seleccionadas suplemento de yodo malaria - tratamiento intermitente presuntivo tratamiento habitual de la anquilostomiasis Atención prenatal 17-16
  17. 17. Atención prenatal: las mejores prácticas No se recomienda  Numerosas visitas habituales  Enfoque de riesgos altos  Medidas habituales: talla posición fetal antes de las 36 semanas edema del tobillo Atención prenatal 17-17
  18. 18. Atención prenatal: las mejores prácticas Se recomienda  Visitas prenatales focalizadas realizadas por proveedores capacitados  Preparación para el parto y preparación en caso de complicaciones  Asesoramiento para PF, lactancia materna, signos de peligro, VIH/ITS y nutrición  Detección y manejo de condiciones coexistentes y complicaciones Atención prenatal 17-18
  19. 19. Atención prenatal: las mejores prácticas  Toxoide tetánico  Hierro y folato  En poblaciones seleccionadas yodo tratamiento de malaria tratamiento presuntivo de helmintiasis Atención prenatal 17-19
  20. 20. Diapositivas opcionales Atención prenatal 17-20
  21. 21. Estudio de un programa basado en un número reducido de visitas en Zimbabwe Interpretación: Un programa de APN que haga hincapié en una meta o propósito particular para cada visita y no en un número previsto de visitas (aunque el número total de visitas puede reducirse) se puede introducir sin perjudicar el resultado intermedio principal de las variables del embarazo que son los factores determinantes más importantes de la morbilidad y mortalidad perinatales. Fuente: Munjanja, Lindmark and Nyström 1996. Atención prenatal 17-21
  22. 22. Guía para la detección  Ciertas condiciones maternas son tratables, y las consecuencias de la ausencia de tratamiento son importantes  Sin embargo, no es tan importante adoptar medidas de detección de una condición que no constituye un problema grave no tiene consecuencias en el resultado del embarazo es tan común que el tratamiento presuntivo es más apropiado (anemia leve, malaria en ciertas regiones) Atención prenatal 17-22
  23. 23. Hemorragia de postparto anterior La hemorragia de postparto (HPP) anterior no es  fiable para predecir el riesgo de HPP en el embarazo siguiente En un estudio de verificación publicado en el  British Medical Journal, Chng y colaboradores observaron que a pesar de que la HPP anterior se asociaba con un riesgo relativo de recurrencia de 1,6, sólo 6,3% de las mujeres con “riesgo de HPP” sufrieron HPP en el parto índice Fuente: Chng, Hall y MacGillivray 1980. Atención prenatal 17-23
  24. 24. Antecedentes de hipertensión inducida por el embarazo Las multíparas con antecedentes de hipertensión inducida por el  embarazo (HIE) tienen más probabilidades de padecer HIE de nuevo que las que no tienen dichos antecedentes Las mujeres con antecedentes familiares de obesidad tienen más  probabilidades de padecer HIE Las nulíparas tienen el doble de probabilidades de padecer HIE  comparadas con las multíparas Sin embargo, ninguno de estos factores, solos o combinados,  puede predecir fiablemente quién va a padecer HIE, como tampoco la clase socioeconómica ni ningún factor nutricional Fuente: Rooney 1992. Atención prenatal 17-24
  25. 25. Las complicaciones no pueden predecirse fiablemente  Ninguna fórmula o sistema de evaluación por puntos puede distinguir fiablemente las mujeres que van a tener complicaciones de las que no las van a tener Atención prenatal 17-25
  26. 26. La preparación en caso de complicaciones es clave para la supervivencia Estudio de Nepal  Menos de 50% de las familias de las mujeres que murieron durante el embarazo, el parto o el postparto reconocieron el problema 36% decidieron pedir asistencia y encontrar transporte antes de  que transcurrieran 2 horas 15% decidieron pedir asistencia y encontrar transporte antes de  que transcurrieran entre 2 y 23 horas 29% tomaron la decisión e hicieron lo necesario para  encontrar transporte entre 1 y 8 días o más después de reconocer que tenían una complicación que ponía en peligro sus vidas Fuente: MOH, Nepal 1998. Atención prenatal 17-26
  27. 27. La preparación en caso de complicaciones es clave para la supervivencia (continuación) El tiempo que transcurre entre el comienzo de la  hemorragia de preparto y la muerte puede ser de aproximadamente 12 horas El tiempo que transcurre entre el comienzo de la  hemorragia de postparto y la muerte puede ser de dos horas Las horas que toma hacer lo necesario (que pudo  haberse hecho antes de la emergencia) pueden ser lo que separa la supervivencia de la muerte Fuente: Maine 1991; MOH, Nepal 1998. Atención prenatal 17-27
  28. 28. Requisitos nutricionales La buena nutrición prenatal incluye: Satisfacer las necesidades de calorías Consumir alimentos que proporcionan micronutrientes especiales Tomar suplementos de micronutrientes Las madres con peso corporal demasiado bajo tienen más probabilidades de tener un bebé con bajo peso al nacer (BPN); la ingesta baja de hierro contribuye a la anemia Atención prenatal 17-28
  29. 29. Planificación familiar  Las clientas deben saber cuáles métodos de planificación familiar pueden usar en el postparto cómo tener acceso a servicios de PF cuáles servicios de PF están disponibles  Laplanificación familiar debe incluir el uso de condones para protección doble Atención prenatal 17-29
  30. 30. Lactancia materna Las madres deben  Entender los beneficios de la lactancia materna  Sentirse cómodas y familiarizarse con la idea de la lactancia materna  Entender el concepto de lactancia “exclusiva”  Saber esperar (y pedir) lactancia materna “inmediata” Atención prenatal 17-30
  31. 31. Signos de peligro  Las familias de las mujeres embarazadas deben saber cómo reconocer los signos de complicaciones, qué hacer y adónde ir para recibir ayuda  En Nepal, menos de 50% de las familias de las mujeres que murieron reconocieron el problema Fuente: MOH, Nepal 1998. Atención prenatal 17-31
  32. 32. VIH: asesoramiento y examen voluntario  El asesoramiento y el examen voluntario de VIH deben estar disponibles para todas las mujeres embarazadas --por razones de salud pública y también para beneficio de cada mujer  El asesoramiento antes y después del examen constituye una parte esencial del manejo del VIH en el embarazo Fuente: WHO and UNAIDS 1999. Atención prenatal 17-32
  33. 33. Beneficios del asesoramiento y del examen voluntario de VIH 1) Si el examen de VIH es positivo, la mujer puede recibir asesoramiento y tratamiento tempranos 2) Permiten el seguimiento y el tratamiento apropiados del niño 3) Permiten a la mujer tomar decisiones respecto a la continuación del embarazo y la fertilidad futura 4) Pueden permitir instaurar tratamiento antirretroviral (ARV) Fuente: WHO and UNAIDS 1999. Atención prenatal 17-33
  34. 34. Beneficios del asesoramiento y del examen voluntario de VIH (continuación) 5) Brindan la oportunidad de aplicar estrategias para tratar de prevenir la transmisión del virus al niño 6) Se puede informar al compañero y permitirle que reciba asesoramiento y se le hagan exámenes 7) Las mujeres pueden tomar precauciones para prevenir la transmisión del virus a sus compañeros 8) Si el examen de VIH es negativo, la mujer puede recibir orientación respecto a la prevención apropiada del VIH Fuente: WHO and UNAIDS 1999. Atención prenatal 17-34
  35. 35. Sífilis La transmisión maternofetal puede ser hasta de  80%  La incidencia de efectos adversos en el feto/lactante a causa de sífilis materna sin tratar que se notificó en algunos estudios fue la siguiente: aborto espontáneo – 20% muerte perinatal – 30% sífilis congénita – 25% Fuente: WHO 1991. Atención prenatal 17-35
  36. 36. Sífilis (continuación)  Un estudio llevado a cabo en Zambia reveló que la sífilis era la causa más común de la muerte fetal. Los resultados adversos de la sífilis se redujeron en la mitad mediante un programa bastante incompleto de detección y tratamiento Fuentes: Hira et al 1990; Tinker and Koblinsky 1993. Atención prenatal 17-36
  37. 37. Sífilis (continuación)  Incluso en los lugares donde la prevalencia es relativamente baja (como en la mayoría de los países industrializados) un programa de detección prenatal de la sífilis constituye una intervención eficaz en función de los costos.  El tratamiento debe iniciarse en la misma visita en la que se realizan las pruebas de detección. Fuente: Wang and Smaill 1989. Atención prenatal 17-37
  38. 38. Tuberculosis  Los niños que nacen de mujeres tuberculosas corren un riesgo más elevado de morbilidad y mortalidad en el período neonatal Fuente: Figueroa-Damian y Arredondo-García 2001. Atención prenatal 17-38
  39. 39. Anemia grave  La anemia leve o moderada no se correlaciona con resultados adversos del embarazo  No obstante, la anemia grave (hgb <7 g/dL o hct <20%) se asocia con mayores tasas de partos prematuros, desarrollo intrauterino inadecuado, mayor mortalidad perinatal y mayor mortalidad materna Atención prenatal 17-39
  40. 40. Anemia grave (continuación) Los proveedores pueden detectar la anemia de la siguiente forma: 1) Frotis en capa fina para hemoglobina 2) Pruebas de hematocrito 3) Escala cromática de hemoglobina 4) Observación clínica de la conjuntiva inferior del ojo, los lechos ungueales y la palma. Si hay palidez en cualquiera de éstos, la mujer sufre de anemia grave Otros síntomas incluyen dificultad respiratoria y signos de insuficiencia cardíaca Atención prenatal 17-40
  41. 41. Sangrado vaginal Las causas más comunes son  Aborto (amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto), embarazo ectópico o mola hidatidiforme en el embarazo temprano  Abruptio placentae o placenta previa en el embarazo avanzado  Cervicitis en cualquier momento del embarazo Atención prenatal 17-41
  42. 42. Preeclampsia/eclampsia Hipertensión, proteinuria y edema son signos y no  enfermedades. Estos signos se pueden usar en la detección (aunque pocos sitios tienen tiras reactivas para exámenes de orina) La hipertensión crónica sin proteinuria no se  correlaciona con resultados deficientes del embarazo Entre el 50-80% de las embarazadas tienen edema  dependiente; 85% de las mujeres con preeclampsia/eclampsia tienen edema. Aunque el edema dependiente es normal en el 50-80% de las mujeres, el edema generalizado no lo es Fuentes: Carroli, Rooney y Villar 2001; McDonagh 1996; Enkin et al 2000. Atención prenatal 17-42
  43. 43. Toxoide tetánico El toxoide tetánico es toxoide eficaz, estable y barato que ha Un estado disponible por más de 50 años y se produce en muchos países en desarrollo Eficaz para prevenir el tétanus neonatal (TNN), que causa aproximadamente medio millón de muertes al año y el tétanus materno, que se calcula que causa unas 30.000 muertes anualmente Fuentes: Fauveau V et al 1993; Bennett JV 2000. Atención prenatal 17-43
  44. 44. Carencia de hierro  La carencia de hierro (y su manifestación en forma de anemia), que ocurre en todas las poblaciones del mundo, es la condición más prevalente de carencia de nutrientes. Según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la anemia es del 52% entre las embarazadas Fuente: MotherCare, John Snow, Inc. 2000. Atención prenatal 17-44
  45. 45. Suplementos de folato de hierro El Grupo Consultivo Internacional sobre la Anemia Carencial, la OMS y el UNICEF han aprobado las siguientes pautas: 1) Todas las mujeres deben consumir diariamente suplementos de folato de hierro por 6 meses durante el embarazo 2) Cuando la prevalencia de anemia es <40%, las mujeres deben recibir suplementos de 60 mg de hierro y 400 microgramos de folato 3) En las zonas donde la prevalencia de anemia es elevada entre las embarazadas (40%), las mujeres deben seguir tomando la misma dosis durante 3 meses después del parto Fuentes: Stoltzfus y Dreyfuss 1998; McDonagh 1996. Atención prenatal 17-45
  46. 46. Yodo  La carencia de yodo se asocia con muertes neonatales, mortinatos y abortos. La carencia de yodo durante el embarazo, cuando es grave, causa retraso del crecimiento, daño cerebral, retraso mental, mayor mortalidad perinatal y otros defectos  El suplemento de yodo es una intervención nutricional eficaz y muy barata Atención prenatal 17-46
  47. 47. Malaria – el embarazo se asocia con una  Malaria mayor susceptibilidad al P. falciparum  La tasa de letalidad por malaria cerebral en las embarazadas es casi del 50% Fuente: Looareesuwan S et al 1985, in WHO 1991. Atención prenatal 17-47
  48. 48. Malaria (continuación)  Labase de datos de Cochrane examinó 15 ensayos y concluyó que los medicamentos recetados habitualmente durante el embarazo para combatir la malaria reducían la incidencia del bajo peso al nacer y de la anemia Atención prenatal 17-48
  49. 49. Malaria (continuación) Un ensayo realizado en Kenia indica que el tratamiento presuntivo intermitente con SP (sulfadoxina-pirimetamina) Es viable y fácil de aplicar  Sólo se requieren dos dosis (una a los 4-6 meses y  otra a los 6-8 meses) Previene la anemia grave a las 34 semanas  Hace disminuir el número de mortinatos y muertes  neonatales Fuente: Parise y col. 1998. Atención prenatal 17-49
  50. 50. La anquilostomiasis puede contribuir considerablemente a la anemia Se calcula que los anquilostomas infectan a 1.000  millones de personas en todo el mundo, incluidas aproximadamente 44 millones de embarazadas. Las tasas de prevalencia varían de 10-20% en las zonas secas a más de 80% en las zonas rurales lluviosas y húmedas del trópico Según un análisis de los estudios efectuados en  Nepal (con mujeres embarazadas) y Zanzíbar (con mujeres no embarazadas), se calcula que la erradicación de la anquilostomiasis en la población del estudio podría prevenir entre 41% y 56% de la anemia entre moderada y grave Fuente: Stoltzfus RJ et al 1997. Atención prenatal 17-50

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