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  1. 1. I.R.A. Dr. Tomas Gargurevich Alarcón Nutrición
  2. 2. Dr. Tomás Gargurevich A. Na+ K+ Ca++ Glucosa Infecc. Tóxicos Diuréticos A. Ext. Cel y Met. Nitrog. OFX. E. Hurler EClAMP Flujo Urin. Vías linfat. Asc. Metast ST. β H 6,12. 22, 49 PTH Persp. y Sudor; urea Vit D3 Stafiloc. (Perinef.; abs.) Uropepsina TT°s Antiac. (↓ Ab. P.) ↑ Urea : Gastritis Abs. Ca Vit. D CT HCO3- ADE INDICANURIAS Reg. bH CO2 – O2 Ac. Silicico Angiot. ASA CL. !! < Reabs. Ca++ (SMA) AMILASURIA Form. Ang. Fer Bilirrub. Ca++ Album. Inact. Horm. AmAc. Enzimas Com. α Alan. (H°G°) Tiros. Leuc. Reg. P. Art. y Gluc. Ca++ Fe++ Enf. Congénitas AmAc K+ Ca++ Mg++ Ca++ Mg++ K+ Creatina – Creatinina ENCE F. H I P E R T. SCLEROD. CARL. NEMAD. PIODERMIAS S. Carcinoide Apendicitis Hematurica Peritonitis Ulcos Ca A. Pern. Neumonia Sarcoidosis; GR. Wegener Daño pulm. TBC Pancreatitis Met. Horm. Prot. Lip. Icter. Colelit. S.Hepatoren. Cirrosis Ins. Hepat. Enf. Wilson S.Lowe. Bicke L.Tub. c/↓crec. T.Ment. Y Cat/cript Enf. PTH 1ª y 2ª E. Cavare Amiotrofias Miopatías-E.Haff Distrofias-Dermatemias Ejercicio Ca++ y Psiquis pH Met. Nitr. NH4 Am Ac HGC Pr ACTH FSH ADH Ang. II T4 GC. FSR FG (Glor. GH Prol.) C T PTH34 - CT Aldost. (Na+) Glucoc. K+ Na+ Adr. < Abs. Ca+ Osteop. Gluc. Or. INSULINA Glucosa y Tm Renal 1 α OH ASA ; est., FER 17 OH y Ceto Est. P. Art. GC FSR K+ y Na+ Gl. y Cet. Or. fugaces en I.C. S. Ren. Ang.; PG; S.Simp. PS. Reg. Na+ Volemia Eritropoy. [CO2] Poliglob. Hb Tptes. * ATP O2, ICT Hemolit. G.N.D.A. y Cr. Pielon. Leuc. M. Cr. Pielon. Nefrit. Int. Cr.; Nef. Focos de LoHlein Electrolitos H2O Pl. Vol. Ht° Alb. Fibrin. Glorul. Septicemias PTH Vit.D CT Fosf. S Ocl. OB. OC. OHPr. Citr. Pir., etc. E. Poliq. Histolog. Oligof. FP Sed Volemia Osmol. D.Insip. -Acrom. -AD. Hip. -S.S.SH. -S.SIADH Poliur. Glucosurias y Ca- P. Urin. < M.B./Perd. T4 Alb. Osteopat. Litiasis Fracturas Cushing Aldost. P.P.P.,etc Shock Coma Osteop. Menop. S.Kline- felter, S. Turner Poliur. Oilugur. Nicto Hipert. Arritmias T rombosis Arterioscl. -Vasculitis S.Golblat. -Gr. Weg. Arterioscl. R Sarcoidosis Anemias “ Anuria Anoxica” Policit. Leucoc C. Bow. Cilind. Ac.Urico Purpuras Hb. Patias Hemolisis Porfirias Hemofili. Talla Fract. Congen Hipot. – CId. Edemas – M.M. Bacilurias Albumin. Sindr. Milkman S. Boyd – Stcarns S. de Toni; S. Fanconi S. Albrigth, Butler-Bloomberg; S.F. Schlesinger; S.Lightwood-Albright
  3. 3. VIAS DE INGRESO Y PERDIDA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES Ingresos Perdidas Agua Ingerida Alimentos ingeridos Alimentación por sonda Oxidación de los alimentos Perfusiones parenterales Oxidación celular (agua solamente) Líquido cefalorraquideo Lágrimas Saliva Vómitos Broncorrea Vaporización pulmonar Transpiración Lactación Exudado de quemaduras Aspiración gástrica Perspiración Aspiración Intestinal Perdidas Internas: Gastroenterostomías y fístulas intestinales, biliares, pancreáticas y linfáticas Heces-Diarrea Orina Exudado de úlceras Exudado de Heridas
  4. 4. ACIDOSIS METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA Desorientación Estupor con periodos de excitación Respiración de Kussmaul Tendencia a la hipotensión arterial Fatiga Tetania con tendencia a las convulsiones Brodipneo Hipotomía muscular Astenia Oliguria
  5. 5. ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA Desorientación Cefaleas Agotamiento facial Transpiración Facies rejovinosa Ingurgitación yugular Paro cardíaco por hiperpotosemia Hiértensión arterial en un primer período (hipercopnia) Hipotensión y shock posteriormente Tetania con tendencia a las convulsiones Respiración profunda y rápida Temblores
  6. 6. HIPOVOLEMIAS HIPERVOLEMIAS Estupor Hipotermia Vómitos Lengua seca Taquipnea Taquicardia Hipotensión arterial Pulso imperceptible Oliguria Convulsiones Confusión Cefaleas Lagrimeo Vómitos Mucosas húmedas Enronquecimiento Respiración corta Aumento de las secreciones broncopulmonares Edema gástrico Diarrea Ingurgitación venosa periférica (hipertensión venosa) Pulso irregular Aumento de peso Edemas
  7. 7. HIPONATREMIA (Natremia Inferior a 130 mEq / l. ) HIPERNATREMIA (Natremia superior a 148 mEq / l.) Cefaleas Ansiedad Náuseas Vómitos Transpiración Taquicardia Venas “alámbricas” Hipotensión artostática Espasmos abdominales Oliguria Calambres musculares Hiperexcitación Lagrimeo disminuido Mucosas secas y pastosas Lengua seca y rugosa Salivación disminuida Sed Hipertermia Taquicardia Fatiga Oliguria Enrojecimiento de la piel Edemas
  8. 8. HIPOPOTASEMIA (Potasemia inferior a 3.5 mEq / l. ) HIPERPOTASEMIA (Potasemia superior a 5.6 mEq / l.) Pesadez de párpados Vómitos Hipotonia muscular Signos electro- cardiográficos Fatiga Anorexia Ileo intestinal y vesical Musculos de la rodilla Hiporreflexia Irritabilidad Náuseas Signos electro- cardiográficos Temblores Cólicos intestinales Diarrea Hiperreflexia
  9. 9. AMORTIGUACIÓN DE LA VASOCONSTRICCIÓN RENAL ↑ Act. Simpática ↑ Ang. II ↑ Sint. Y liberac. De PG renales – vasodilat. V C V D V C e e
  10. 10. <ul><li>Concepto e importancia : </li></ul><ul><ul><li>Riñón; M.I. y func. ------- </li></ul></ul><ul><ul><li>Agua, Na+ y ……….QO2 </li></ul></ul><ul><li>Definición : Situación aguda de : </li></ul><ul><ul><li>Alteración de diuresis inadec. y puede ser: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Olig. (Hs!!) 400 cc/d 17 u/h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>OAN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>POL. 25 – 40 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ret. Cat. Proteicos inexplicables : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cr </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acur., etc </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Situc. Sui Generis : U=CV? Ej.: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>> 400 por ↑ catab. Por lo tanto : Diuresis ok con riñón ko </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>Volúmenes de seguridad : 441 / dhm </li></ul><ul><ul><li>Formación de orina F+R+S clasif. clásica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>I.R.A.P.R. -> I.R.A.R. ← I.R.A.P.R. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>GN.; vascul. Interst. Obst. uni/bil. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>N. tub. As. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Merril : Etiología </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoperf. Prol. -> Nefrotox ← Vasc. Interst. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% Ex. 25% en 20% 5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resultante final </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>c/s M.B. idemne !! : Reversible / Irreversible </li></ul></ul></ul>
  12. 12. LESION TUBULAR (“NECROSIS TUB.”) > PRECOZ Y CONST. <ul><li>Cambios Hdin con : </li></ul><ul><ul><li>V.C.AF </li></ul></ul><ul><ul><li>Redistr. -> N.A.L. = Reb. As </li></ul></ul><ul><li>Retrodif. no select. del F.T. : </li></ul><ul><ul><li>Vol. flujo ↓ </li></ul></ul><ul><ul><li>Retenc. De N – Sust. </li></ul></ul><ul><li>Obstrucc. tub. : </li></ul><ul><ul><li>Dtr. prot. cel., cil. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema = ↓ vol UR; NA. </li></ul></ul>Activa MD – AYG RAAS a capil pern. c/ ret. de F.G.L. ↓ Diuresis
  13. 13. CAUSAS EXTRARRENALES DE VARIACIÓN DE LOS NIVELES DE UREA Y CREATININA <ul><li>Urea : </li></ul><ul><ul><li>Aumenta : Dieta hiperprotéica – Hemorragia digestiva – Deshidratación – Sepsis – Fiebre – Corticoides – Anfoterinicina – Polimixina (nefritis intersticial sin IRA por drogas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye : Insuf. Hepática – Dieta hipoprotéica – Dieta hipercalórica - Hiperlipemia </li></ul></ul><ul><li>Creatinina : </li></ul><ul><ul><li>Aumenta : Rabdomiósis – Deshidratación muy grave ejer. Int. </li></ul></ul><ul><ul><li>* Traumat. Ó degenerat. (miopatias) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinor. Rabdomiolitico Ag. 2io OH (s/ urea ↑, evol. A IRAg ..!) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye : Pérdida de masa muscular – Quemaduras - Hiperlipidemia </li></ul></ul>Pero …. Evoluc. IRAg !!
  14. 14. ETAPAS CLÍNICAS <ul><li>E. Oligo – Anurica </li></ul><ul><li>Clásico síndrome “U” </li></ul><ul><li>No es contante; Dx. Df. y estudio de U/P (DEP.)… </li></ul><ul><li>An. refleja : dura < 12 hrs. y cede con anties. ó diuréticos. </li></ul><ul><li>E. Poliur. Precoz </li></ul><ul><li>E. Pol. Tardío : </li></ul><ul><li>< Vol. Y Na Or; Uor ↑ </li></ul><ul><li>Densidad “ok” </li></ul><ul><li>Recuperación ………… </li></ul>Pronóstico mejor …
  15. 15. SÍNDROME “URÉMICO” <ul><li>Forma Oligo – Anúrica (clásica) : </li></ul><ul><li>Hipervol.; hipert.; ins. Card </li></ul><ul><li>Ret. prod. nitrog.; K+; H+; arrit </li></ul><ul><li>Infecc.; flapping; tetania; convuls </li></ul><ul><li>* T. digestivos abund. y/o hem. Copiosas </li></ul><ul><li>Palidez; anemia; variables </li></ul><ul><li>* Saburra, halitosis, N y vómitos, diarrea. Dolor abdominal, etc. </li></ul>
  16. 16. IRA – PROVENIENCIA POR SERVICIOS Cirugía ……………………………………………….. 45 % Clínica médica ………………………………………. 25 % Obstetricia …………………………………………… 15% Politraumatismos …………………………………… 10 % Otras proveniencias ………………………………… 5 %
  17. 17. CONDUCTA TERAPÉUTICA <ul><li>Cuidados Generales : </li></ul><ul><ul><li>Confort/S. vitales </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar Cat. / Sondas </li></ul></ul><ul><ul><li>Perm. de vías urin. </li></ul></ul><ul><li>Estudios : </li></ul><ul><ul><li>U, Cr / UP </li></ul></ul><ul><ul><li>Iones; gases </li></ul></ul><ul><ul><li>Hgma; HT° </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx / ECO </li></ul></ul><ul><li>Pruebas Dx-TT° </li></ul><ul><ul><li>Prot. bionerg. : Circulac; ↓ metab. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prot. Anapleróticos: repar. Tisular opima: diuréticos y Pg, bradic.!! Furos / manitol </li></ul></ul>ECA, Ag. Inotrop., frio renal, Nit. Na
  18. 18. DIAGNOSTICO IRA <ul><li>Concentración urinaria Na baja </li></ul><ul><li>Osmolaridad urinaria alta </li></ul><ul><li>El riñón isquémico </li></ul><ul><li>intenta reabsorber el mx </li></ul><ul><li>de Na y H 2 O para mantener la </li></ul><ul><li>perfusión </li></ul>
  19. 19. . .. . . . . . . . . Aporte proteico normal o aumentado Proteínas de alto valor biológ ico (18-20 g/d » 45 cal/kg/d) Hidrólisis de las proteínas Hidrólisis de las proteínas Hígado normal Circulación Circulación Riñón normal Riñón enfermo Urea sanguínea aceptable Urea sanguínea aceptable Cifra del nitrógeno normal o aumentada Proteínas (18-20 g/d) Síntesis proteica celular Síntesis proteica celular FUNCION RENAL NORMAL MANTENIMIENTO DE UN EQUILIBRIO NITROGENADO NORMAL Un régimen pobre de proteínas, pero de alto valor biológico (B) y de buen valor calórico, puede mantener un balance equilibrado incluso en caso de nefropatía crónica A B
  20. 20. Proteínas de escaso valor biológico (18.20 g/d) »45 cal/kg/d Proteínas de alto valor biológico (18.20 g/d) < 45 cal/kg/d Hidrólisis de las proteínas Hidrólisis de las proteínas Riñón patológico Riñón patológico Circulación Elevación de la úrea sanguínea Proteínas (40 g/) Proteínas (40 g/) Producción de energía Síntesis proteica insuficiente, degradación tisular Síntesis proteica insuficiente, degradación tisular PROTEÍNAS DE ESCASO VALOR BIOLOGICO - DEFICIT APORTE CALORICO INSUFICIENTE - DEFICIT Cuando las proteínas tienen escaso valor biológico o cuando el régimen contiene proteínas de alto valor biológico es hipocalórico, se produce un desequilibrio del balance nitrogenado de acuerdo con las modalidades que se indican en las figuras A y B A B
  21. 21. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS <ul><li>Mantener condiciones hemodinámicas, sistémicas y locales adecuadas : </li></ul><ul><ul><li>Equilibrio entre aporte y pérdidas de liq. y electr. </li></ul></ul><ul><ul><li>Control función cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener la presión arterial normal </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento de los diferentes compartimentos </li></ul><ul><ul><li>Evite sobrecarga de vol </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción de Na Cl (2.4 gr/d) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso adecuado de diuréticos </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento de natremia </li></ul><ul><ul><li>Restricción hídrica -1000 ml / 24 hs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción SOL hipotónicas </li></ul></ul>
  22. 22. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS <ul><li>Mantenimiento de la potasemia </li></ul><ul><ul><li>Suplementos de K y diurético ahorrador de K </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta en K -40 Mosm x día </li></ul></ul><ul><ul><li>Tx farmacológico de hiperkalemia </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento del equilibrio ácido base </li></ul><ul><ul><li>Restricción proteínas 0.5-8 gr /d </li></ul></ul><ul><ul><li>Bicarbonato sodio para mantener </li></ul></ul><ul><ul><li>pH + 7.2 </li></ul></ul><ul><ul><li>HCO 3 - 15 mmol / L </li></ul></ul>

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