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  • 1. Fisiopatología - I Segmento 4° Clase DESNUTRICIÓNCuando hablamos de desnutrición tenemos que recordar cuales son los aspectos queestán comprometidos. No solo es medico sino también social, si una mujer estadesnutrida y si sale embarazada esto trae como consecuencia un producto de bajopeso al nacer. Este niño que nace desnutrido y si no recupera la talla y el peso llega aser un adolescente desnutrido y luego llega a ser un adulto con estas deficiencias. Esun círculo vicioso que se observa a lo largo de generaciones y esto se traduce enalgunos problemas de salud. Cuando uno trata de ver cual es el riesgo de estos niñoscon bajo peso al nacer y ver cual es la frecuencia de las enfermedades crónicas deladulto es alta por eso es que aumentado la diabetes, hipertensión,hipercolesterolemia, aterosclerosis, asociado a uno de estos factores de riesgo. Sinembargo, cuando estos niños recuperan muy rápidamente el peso esto esta asociado adiabetes y obesidad del tipo visceral que como sabemos esta asociado a la resistenciaa insulina.Si comenzamos a analizar bien que es la desnutrición tenemos que ver que ocurre enel organismo cuando uno deja de ingerir alimentos. Si hablamos de mecanismos decompensación estos son bien claros cuando uno entra en ayuno, y cuando uno entraen desnutrición. Si hablamos de la fase posprandial por ejemplo el hígado haceglucogénesis, se forma grasa proteínas, se eleva insulina y bajan hormonas contrareguladores. Este es el único momento anabólico en el ser humano.El organismos se puede adaptar al ayuno, si no puede asegurar la energía a todo elorganismo lo hace para los tejidos dependiente de glucosa como el SNC, haceglucogenolisis, Gluconeogénesis, Cetogénesis. Esto debido a una disminución deinsulina y aumento de las hormonas contra reguladores. Totalmente diferente a lafase posprandial. La desnutrición se hace evidente cuando se consume la masa grasa 1
  • 2. Fisiopatología - I Segmento 4° Clasey luego la masa grasa. La manera las simple en la que el medico se da cuenta quealguien esta desnutrido es la perdida de peso.A nivel bioquímica hay una redistribución de nutrientes para asegurar que elcerebro reciba energía, mira como el músculo libera alanina, la alanina va a al hígadoy el hígado forma glucosa para el SNC. La glutamina en el riñón se conviertetambién en glucosa. Esta glutamina también puede llegar al enterocito y serutilizada, luego de ser usada la glutamina, también aspartato y glutamato. Laglutamina al ser usada en el intestino se convierte en alanina que puede ir al hígadopara formas más glucosa.En el tejido graso se liberan dos sustratos; glicerol que va al hígado y puede formarglucosa y el acido graso que forma cuerpos cetonicos. Esto es el ayuno corto.Malnutrición por deficiencia (desnutrición proteica calórica)Malnutrición significa mal nutrido puede ser por defecto o por exceso. Amboscausan enfermedad. Recordemos la definición de nutriente (sustancia orgánica cuyoexceso o defecto causa enfermedad.)Desnutrición: proceso patológico sistémico e inespecífico consecuencia de unadeficiente utilización de nutrientes por la célula. Los nutrientes no llegan a la célula.CLASIFICACIÓ N  Primaria: falta de aporte en cantidad y calidad de los alimentos consumidos 2
  • 3. Fisiopatología - I Segmento 4° Clase  Secundaria; asociado a una patología de fondo que ocasione pobre biodisponibilidad o aumento de requerimientos. Se trata solucionando la enfermedad de fondo  Mixta: asociadas las dos causas.El parámetro más sencillo es el índice antropométrico.Desnutrición aguda: pesoDesnutrición crónica: tallaSe usa el índice de masa corporal que es peso sobre talla al cuadrado.Si es más de 30 es obesidad. Si es menos de 18 es desnutrición.Hay que diferenciar entre delgado por desnutrición y delgado constitucional si veoun paciente con piel fría, sudorosa, con frecuencia cardiaca elevada ( 140pm), lepalpo la tiroides y esta agrandada. Entonces es un delgado por hipertiroidismo.Si veo otro delgado y le pregunto que otras molestias tienen y me dice que hace 6meses esta tosiendo. Y luego una noche escupo sangre. Este adelgazamiento es porotra enfermedad (TBC)Buscar signos: examinar buscar síntomas: preguntar SUMA SIGNIFICA ES BUSCAR MAS SINTOMAS Y SIGNOS DEL PACIENTE Y FACILITA EL TRABAJO EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 3
  • 4. Fisiopatología - I Segmento 4° ClaseDe acuerdo al aspecto exterior clásicamente se ha hablado del marasmo que es unadelgazado extremo, se ha hablado del kwashiorkor que es un adelgazado conedemas.El desnutrido sin edema el extremadamente delgado es marasmatico, ustedes van aescuchar tiene aspecto marasmatico, que significa marasmatico? Es el aspectosumamente delgado especialmente de las extremidades inferiores y superiores. Encambio cuando el desnutrido tiene edema digamos que es una situación deemergencia porque imagínense es un organismo que ya no puede ni manejar el aguaen conclusión está en crisis por eso si hablamos de gravedad el problema más gravees el kwashiorkor, el edema es un signo de una alteración metabólica severa quepone en riesgo la vida del paciente, entonces uno tiene también que interpretar lossignos de acuerdo a no porque estén presentes sino darles la prioridad.El marasmo el desnutrido sumamente delgado está asociado principalmente a undéficit de aporte de calorías inicialmente se produce una disminución del gastoenergético en su actividad física, posteriormente el organismo tiene que tomar lamasa corporal de reserva por eso disminuye la masa grasa y hay pérdida de peso, es eladelgazado extremoDentro de los mecanismos de adaptación del marasmoEsta es una niña diabética que se desnutrió pero acá suma las dos cosas, es una niñade Cajamarca de una zona urbano marginal y además era diabética, ella perdió pesopor su mal control metabólico la glucosa no entra a la célula tiene q movilizar grasa,movilizar proteínas y degradar y con eso va perdiendo peso y su alimentación no erala adecuada, en estos casos que se va perdiendo el peso que mecanismos deadaptación se va poniendo en juego? Se produce una elevación de los niveles deGlucagón y cortisol además la hormona de crecimiento y la epinefrina que puede 4
  • 5. Fisiopatología - I Segmento 4° Claseobservarse por la disminución de la insulina, lo que hemos visto como perfilhormonal en el estado de ayuno se acentúa como mecanismo de adaptación en ladesnutrición de tipo marasmo por eso se da esta baja de insulina como no hayalimento porque la insulina sube cada vez que hay el estado postprandial, si no hayestado postprandial no hay estimulo para la secreción de insulina, también ademásque se observa? Una disminución de la actividad de las hormonas tiroideas, lagonadotrofina esta disminuida disminuyen estas hormonas para asegurar que losnutrientes sean utilizados en otras cosas, por ejemplo al disminuir las hormonastiroideas disminuye el gasto de energía entonces esto de alguna manera ayuda acompensar la energía que requiere el cerebro u otros órganos vitales las hormonassexuales no son vitales ( en el sentido que no compromete la vida) para el desarrollodel ser humano por eso q la gonadotrofina disminuye y los niveles de IGP1disminuye porque como uds. saben están en todos los tejidos en relación peroprincipalmente en el hígado gracias a la estimulación de la hormona de crecimientopero además sobre la producción de IGP1 influye la cantidad de energía que seadquiere en la dieta, como las calorías que ingresan están disminuidas influye laproducción de IGP1.En el kwashiorkor la figura es distinta, esta palabra tan rara kwashiorkor viene deun idioma africano que significa” enfermedad que afecta al primer niño después deque nace el segundo niño” es muy clara en el mensaje la madre cuando en el periodointergenesico muy corto tiene un segundo bebe obliga al destete del 1ero a descuidaral primero para ver al segundo, al descuidar al primero el niño teóricamente debeadquirir los otros alimentos que no es leche materna, pero en este caso al dejarlo allado y la condición social económica tan paupérrima en ese tipo de población haceque el niño se descuide y se vaya desnutriendo. En este caso existe una especie dedesadaptación y es muy importante , desde el punto de vista metabólico el marasmoes una desnutrición compensada a razón de bajo peso, pero el kwashiorkor desde elpunto de vista metabólico es una desnutrición descompensada con el solo hecho de 5
  • 6. Fisiopatología - I Segmento 4° Claseque el niño no es capaz de manejar su propios líquidos intracelulares, entonces estopor supuesto está garantizado por una pobre producción de albúmina y delipoproteína llevando a una formación de edema por disminución de la presiónoncotica, uds. sabes muy bien que al disminuir la proteína circulante disminuye lapresión oncotica este es una explicación muy sencilla cuando se produce el edemauna explicación más real es que cuando sucede la desnutrición que al ser un estréssiempre se libera cortisol el cual tiene un potente efecto gluconeogenico y laGluconeogénesis se basa en extraer aminoácidos de las proteínas que están en la masamuscular, para formar glucosaDesnutre—cortisol---gluconeogenesis—degrada masa proteica—saca aminoácidos—formar glucosaAl sacar aminoácidos saca potasio (fijador de la masa proteica) el potasio estimula a laaldosterona (estimula sodio renal y elimina potasio)al estimular el sodio va a jalaragua y esto produce el edema.Cambios endocrinos: • disminución de los niveles de insulina • Aumento de los niveles de la hormona de crecimiento • Somatomedina disminuye • Epinefrina normal aumentada • Glucocorticoides normales o aumentados • Aldosterona aumentada • Hormonas tiroideas disminuidasAdemás se pueden diferenciar una serie de alteraciones orgánicasLa más comprometidas es el sistema inmunológico y esto se involucra queespecialmente vienen los linfocitos T y el sistema de complemento, inclusive se ha 6
  • 7. Fisiopatología - I Segmento 4° Clasevisto que existe atrofia del timo, el desnutrido consume su timo se ha evidenciadocon deficiencia de zinc y vitamina A, con marcada disminución de linfocitos menosde 2500cc y también hay alteraciones en la misma función del leucocito en laquimiotaxis que se hace más lenta , en la fagocitosis que todavía puede ser normalpero todo esto lo predispone al ataque de cualquier microorganismo ustedes saben eldesnutrido tiene más riesgo a tener infecciones.Ver cuadroMarasmo • La piel arrugada • Pérdida de cabelloKwashiorkor • descamación de la piel • Dermatitis cabello ralo • Despigmentado ( pelo rubio) • Abdomen distendido • hepatomegaliaAcá pueden ustedes ver en este cuadro diferencias mas claras la piel arrugada laperdida de cabello delgado demasiado hipoactivo son especialmente del marasmo enel kwashiorkor la descamación de la piel, principio dermatitis, cabello ralodespigmentado color rubio hay muchas madres que se ponen contenta, dicen mi hijose esta poniendo rubio en realidad se esta desnutriendo, son niños desnutridos elabdomen distendidos es engañosamente graso aparentan ser obesos presencia deptequeas con compromiso de los trombocitos, hepatomegalia con infiltración degrasa irritabilidad.Los signos no son tan específicos pero si nos dan en suma haciendo mas o menoscual es la deficiencia, acá hay que estar bien claro que los signos pueden variar como 7
  • 8. Fisiopatología - I Segmento 4° Clasehan variado en el tiempo muchas veces no se ven cuadros floridos, pero uno puedesuponer por historia clínica que una persona se esta desnutriendo.Durante la desnutrición como parte de ese mecanismo de adaptación es urgenteredistribuir la energía conservar la energía para conservar la masa proteica.¿Cuales son los mecanismos que permiten eso?Durante la desnutrición disminuye la globulina transportadora de tiroxinaDurante la desnutrición existe la mala absorción del yodo,Durante la desnutrición disminuye la captación del yodoDurante la desnutrición hay defectos inclusive de organificación del yodo esto traecomo consecuencia disminución de la T4 (hormona tiroidea) hay disminución deesta hormona para disminuir el gasto energético del metabolismo en general. peroeste gasto energético disminuye en base del T4 pero también se va formando enmayor cantidad una T3 inactiva, ustedes saben que normalmente la T4 debeconvertir en T3 entonces el organismo lo que haces bajar la T4, y la poca T4 que seconvierte en T3 desacelera ósea disminuye para que, para que esa T4 que se aformando en pequeña cantidad pase hacer una formar T3 inactiva, de tal manera quedisminuye T4 y T3 en general la hormona tiroidea y eso que va ocasionar unadisminución de la termogénesis, una disminución del consumo de oxigeno, vatrabajar el ser humano a menos para que, para conservar energía, para conservarproteína, todo eso durante el estado de desnutrición, acá se ve también laparticipación de la suprarrenal que produce cortisol y este va disminuir la conversiónde la T4 y la T3, mejor dicho inhibe la conversión de T4 y T3, favoreciendo laformación de una T3 inactiva esto muy importante que lo recuerden para que veancomo el organismo ante de sucumbir toma a mano una serie de mecanismo deadaptación para que trate de compensar la deficienciaMiren esto, esto reflejan un haz cual es la respuesta a la falta de insulina por queestamos viendo con parte de ese mecanismo de adaptación tanto en el marasmo tanto 8
  • 9. Fisiopatología - I Segmento 4° Claseen el kwashiorkor disminuye la insulina por que disminuye la insulina ladesnutrición trae como consecuencia un aumento del cortisol, el cortisol disminuyela interleukina 1, la interleukina 1 disminuye la secreción de la insulina, estadisminución de la insulina esta aun mas disminuida por que durante los estadosdesnutrición hay menos aporte de glucosa por que no hay estimulo para la secreciónde insulina peor aun cuando la aldosterona saca potasio, este potasio incrementa laaldosterona, esta aldosterona favorece la eliminación del potasio y retención delsodio, al disminuir el potasio circulante por supuesto disminuye la secreción deinsulina entonces la secreción de insulina se debe a estos tres factores y que es lo queocasiona la secreción de insulina la disminución de la secreción de insulina hace quese active la glucogenolisis, que se active la proteneolisis, que se active la lipólisis porsupuesto que eso esta ayudado por el incremento de otras hormonas que son la queestimulan la glucogeneolisis proteolisis lipólisis, pero es la insulina la que marca elinicio de este incremento de estas vías metabólicas, la glucogeneolisis para que paraformar mas glucosa, la proteneolisis para liberar aminoácidos (aa) y formar glucosaese es el objetivo y la lipólisis para liberar glicerol y formar glucosa o para liberarAC. Grasos libres y formar cuerpos cetonicos(cc) cual es el objetivo final brindarenergía a órganos que son vitales que le permiten seguir viviendo eso hace que unindividuo demore mucho durante los estado de desnutrición de acuerdo a susreservas y de acuerdo a sus complicaciones, eso es la respuesta de la insulina en losestados de desnutrición De otro lado también participan otras hormonas que enmedicina se comentan, miren como la desnutrición, ocasiona que la hormona detransporte disminuya por eso que la hormona de crecimiento disminuye , estadisminución de la hormona de crecimiento (HGH)durante el estado agudo de ladesnutrición provoca disminución de IGF-1, pero cuando esto ya se prolonga ladisminución del IGF-1 provoca un incremento de la hormona de crecimiento, estoya es una compensación; este es un estado de desnutrición aguda , pero cuando ya seeleva la HGH para compensar la deficiencia del IGF-1, es un estado decompensación que sucede en la clonocidad. ¿Y porque sucede la clonacidad? Porque 9
  • 10. Fisiopatología - I Segmento 4° Clasehay una compensación en base a una movilización ácidos grasos a partir de tejidoadiposo para que llegue al hígado porque se torna y vaya hacer una fuente de energíaal músculo, ese detalle es muy importante en la movilización de grasas, e incrementode la HGH, entonces la hormona de crecimiento no es solamente para elcrecimiento, es una hormona evidentemente metabólica influye en el metabolismo,este mi interés de presentar a la HGH como movilizador de grasas en estassituaciones de estrés nutricional.Y acá el resumen de lo que hemos estado comentando entre el Marasmo y elkwashiorkor en cuantos a los niveles hormonales influye; otra vez la Prolactinaque puede estar bajo en el Marasmo o Normal Alto en el kwashiorkor, tambiénpodemos ver como el Cortisol esta muy alto en el Marasmo es por esto que quizáslos mecanismo de compensación se da con mayor facilidad en el Marasmo y estasimplemente alto en el kwashiorkor; la Aldosterona esta normal en el Marasmo yAlto en el kwashiorkor porque es responsable de la retención de Sodio y de agua ypor la tanto de la presencia de Edema; y todo lo demás que hemos comentado comodiferencia entre el Marasmo y el kwashiorkor.Acá comparando, este es el marasmo hay un escaso del tejido celular subcutáneo.Cuales son las consecuencias principalmente en niños es el retardo del desarrolloPsicomotor que compromete el desarrollo del SNC y aumenta la susceptibilidad deexpresiones en la infancia de enfermedad crónicas en la edad adulta; estas son lasprincipales consecuencias de la deficiencia de nutrientes en estados de desnutrición.El retardo cognitivo esto ocasiona pobre rendimiento escolar, alteraciones en laatención, disminución de la capacidad física de la población trabajadores, es por esoque ahora se habla mucho de responsabilidad social con los trabajador, no solo en 10
  • 11. Fisiopatología - I Segmento 4° Clasepagarle bien al trabajador sino también de darle seguridad en el trabajo, seguridad desalud, porque eso va en beneficio de la producción de la misma empresa.Esta grafica simplemente para señalarles que usualmente uno dice cuando unapersona esta desnutrida uno mide proteínas, generalmente mide la proteínaalbúmina como proteínas totales, en realidad estas proteínas su dosaje esta siendodescartado cada vez mas y se toma en cuenta otros tipos de parámetros bioquímicos ,estos son los parámetros bioquímicos mas utilizados en la actualidad, que dan unaidea real si verdaderamente hay una falta o compromiso del estado proteico; laProteína lijadora de Retinol que tiene que ver con el transporte de vitamina A, es unindicador muy exacto si una persona se esta desnutriendo inclusive se puedecomprometer antes que la persona pierda peso, Niveles de GM-1 que no solo es unindicador hormonal sino también del estado nutricional porque es dependiente delaporte dietético, La IG-3 es un tipo de proteínas de transporte tipo 3 y la GM- 1también; y esto que es la actividad de la Sodio - Potasio Atepeasa en los eritrocitosque mas se utilizan en los laboratorios de investigación, esto habitualmente no seencuentra e los exámenes matutinas pero son considerados los parámetrosbioquímicos para poder corroborar si compromete los estado nutricionales unapersona.Acá algunas consideración respecto a Schaberl nutriologo logo que estudio mas elcompromiso del estado inmunológico en los pacientes desnutridos, miren como ladeficiencia de micronutrientes como Zinc, Selenio, Cobre, hierro, vitamina A,C,E,D6, Acido Fólico tiene una importante respuesta en la repuesta inmunológica, estohace pensar mucho que hay un síndrome de inmunodeficiencia adquirida pordestrucción aparte del síndrome de inmunodeficiencia adquirida por razones virales, hay una inmunodeficiencia por destrucción que se veía hace mucho tiempo y quese compromete de igual manera que el por causa viral , se compromete la inmunidadde las células , la función fagocitaria , el sistema de complemento, las 11
  • 12. Fisiopatología - I Segmento 4° Claseconcentraciones de IGA y la producción de citoquinas , son eventos asociados antealteraciones inmunológicos que uno puede tomar en cuenta cuando un sujeto estadesnutrido.La mala nutrición secundaria a deficiencia de Proteínas o por empobrecimiento devitaminas desarrolla cambios en el timo, ya habíamos hablado como el timo puedeatrofiarse de tal manera que alguna se hablo de tiroidectomía nutrional, es decirabrían el cadáver de un niño desnutrido y no encontraban timo como si se lohubieran sacado y eso llevo a este termino de tiroidectomía nutricional , entoncespor desnutrición había consumido su timo total mente , hay una apoptosis aceleradadel timocito , y miren como afecta esencialmente a los mismos tipos leucocitos queafecta en el Sida de origen Viral, se afecta el CD4 y CD8 que están inmaduros loslinfocitos , también hay otra teoría que menciona que probablemente que elcompromiso del timo se deba un desbalance hormonal producido por disminuciónde la leptina claro como no hay grasa no hay quien produzca leptina y aumento delos corticoides ya que son una de las hormonas que están constantemente elevada enestados de desnutrición.(IGP ò IGF= Factor de Crecimiento similar a la insulina – 1) 12