Leptospirosi cane
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Leptospirosi cane

on

  • 1,085 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,085
Views on SlideShare
1,072
Embed Views
13

Actions

Likes
0
Downloads
2
Comments
0

1 Embed 13

http://cavalierking.forumattivo.it 13

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Leptospirosi cane Leptospirosi cane Presentation Transcript

    • LE LEPTOSPIROSI NEL CANE
    • Rapporto prevalenza/piovositàCasi Piovosità Anno Adin e Cowgill, JAVMA, 2000
    • Andamento della prevalenza della leptospirosi in USA e CANADA 250 200 150 100 50 0 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 A B Ward et al., JAVMA, 2002
    • ATTUALITA’: “FORME ATIPICHE” elevata incidenza zoonosi emergenteSierogruppo grippotyphosaSierogruppo pomonaSierogruppo australis• Maggiore attenzione da parte del mondo scientifico• Differenze epidemiologiche e patogenetiche• Ospiti di mantenimento/accidentali ?• Tropismo organico differente e non specifico• Leptospiruria prolungata ?• Estrema variabilità sintomatologica
    • LEPTOSPIRA DAL GRECO SOTTILE E SPIRALE• Estremità ripiegate ad uncino, 2 filamenti• Membrana composta anche da lipopolisaccaridi LPS (ruolo determinante nell’immunità e all’origine della specificità antigenica delle sierovarianti)• Movimenti di contorsione attorno all’asse longitudinale
    • LEPTOSPIRA
    • LEPTOSPIRA Ordine SPIROCHETALES FamiglieSPIROCHETACEAE LEPTOSPIRACEAE Genere Leptospira Specie … interrogans biflexa
    • LEPTOSPIRA Classificazione sierologicaSuddivise in “SIEROGRUPPI” e “SIEROVARIANTI”SIEROVARIANTI (serovar): definite in base a specifici antigeni di superficieSIEROGRUPPO (serogroup): insieme di sierovarianti con affinità antigeniche al MAT (test di microagglutinazione)
    • LEPTOSPIRA: SIEROGRUPPI PATOGENI NEL CANE Leptospira interrogans australis (australis, bratislava, lora) pomona (pomona) grippotyphosa (grippotyphosa, canalzonae, ratnapura) ballum (ballum, aroborea) sejroe (sejroe, hardjo, saxkoebing) 24 Sierogruppi > 200 serovar tarassovi (tarassovi) icterohaemorragiae (icterohaemorragiae, copenhageni, lai, …) canicola (canicola) Levett P.A., Clinical Microbiology Review, 14(2), 296-326, 2001
    • LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA, CARATTERI COLTURALI• Germi aerofili ma sviluppano anche in anaerobiosi• Temperatura ottimale di crescita fra 28-30 °C (ma abitualmente crescono a 37 °C)• Terreni colturali con siero di coniglio o albumina sierica acidi grassi a lunga catena, vit. del gruppo B, Ca, Mg pH neutro
    • LEPTOSPIRA: EZIOLOGIA• Scarsamente resistenti nell’ambiente: a) ideale pH neutro o alcalino, terreno umido (acque superficiali) b) nelle urine acide (pH 5 - 5.5) morte in poche ore, ma sopravvivono anche 3-6 settimane in urine diluite in acqua piovana o in terreno umido, imbevuto di pioggia (acque stagnanti)
    • EPIDEMIOLOGIA
    • EPIDEMIOLOGIA RESERVOIR OSPITI DI MANTENIMENTO:• adattamento all’ospite• carattere endemico Amplificazione dei• scarsa patogenicità “portatori sani”• alta recettività nell’ospite• prolungata leptospiruria
    • EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUZIONE DEI SIEROGRUPPI • roditori comuni (ratto, topo, nutria) • scoiattolo australis • riccio pomona grippotyphosa • volpe ballum • mustelidi sejroe • ungulati selvatici tarassovi • chirotteri icterohaemorragiae • rane … canicola • … castoro, opossum, marsupiali.
    • EPIDEMIOLOGIA OSPITI DI MANTENIMENTO• Si possono ammalare ma raramente muoiono• Superata la malattia, localizzazione e replicazione delle leptospire a livello dei tubuli renali eliminate con le urine• Urina liquido organico più contaminato• Infetta stagni, pozzanghere (T 19-30°C - ombra!) con sopravvivenza fino a 6 mesi.• Elevata sensibilità a pH acido e agenti fisico-chimici
    • EPIDEMIOLOGIA OSPITI ACCIDENTALI• contagio nell’habitat degli ospiti di mantenimento• contagio da parte degli ospiti di mantenimento nell’habitat dell’ospite accidentale• contagio tra ospiti accidentaliMalattia di Weil nell’uomo (L. icterohaemorragiae)Ospite di mantenimento roditore - ospite accidentale uomoInfezione accidentale da L. canicola nell’uomo con ospite dimantenimento cane.
    • EPIDEMIOLOGIA: TRASMISSIONEVIA INDIRETTA: - la più frequente (acqua o alimenti infetti/contaminati)ALTRE VIE: a) verticale: (utero - uomo - ovino - suino) aborto e infertilità (suino, bovino e cane) L. bataviae b) orizzontale: morsi, via venerea (suini e bovini) c) attraverso zecche: zecche portatrici per 500 giorni
    • EPIDEMIOLOGIA: “FORME CLASSICHE” OGGI IN NETTA REGRESSIONE ridotta incidenzaL. icterohaemorrhagiae: carattere di stagionalità• colpiti soprattutto cani da caccia• punte massime tarda estate-autunno (inizio caccia, pioggia)• contagio indiretto: acqua o alimentiL. canicola: carattere non stagionale !- malattia di Stoccarda o tifo del cane- caratterizzata da nefrite interstiziale uremigena, gastroenterite emorragica e stomatite ulcerosa
    • EPIDEMIOLOGIA: “FORME ATIPICHE”Sierogruppo grippotyphosaSierogruppo pomonaSierogruppo australis:• Manca letteratura specifica per questo sierogruppo• Isolamento e sieropositività in numerose specie (ospiti di mantenimento)• Stagionalità ?• Quadri clinici e sintomatologici da definire55% delle leptospirosi canine(4369 campioni di esaminati, positivi lepto. 6,36%) Cerri D. et al., Microbiologica, 26, 383-389, 2003
    • EPIDEMIOLOGIA: “FORME ATIPICHE”1) OSPITE DI MANTENIMENTO2) OSPITE ACCIDENTALE malattia clinicamente più grave fase di eliminazione più breve ?
    • PATOGENESI
    • PATOGENESI: FASE DI INVASIONE O SETTICEMICAGIORNO 0 ESPOSIZIONE ALLE LEPTOSPIRE PENETRAZIONE A LIVELLO DELLE MUCOSE LEPTOSPIREMIA VASCULITE PENETRAZIONE NEI VARI TESSUTI E ORGANIGIORNO 7 REPLICAZIONE NEI TUBULI RENALI TROPISMOGIORNO 14 LEPTOSPIRURIA RENALE STATO DI PORTATORE ELIMINAZIONE COMPLETA STATO DI PORTATORE DELLE LEPTOSPIRE CRONICO
    • PATOGENESITOSSINA ASSOCIATA ALLA MEMBRANACELLULARE DELLE LEPTOSPIRE- LIPOPOLISACCARIDI LPS -Emolisine, fosfolipasiTossine citotossiche ?Reazione immunitaria-immunomediata
    • PATOGENESI: COINVOLGIMENTO RENALE (ACUTO O CRONICO) TUBULO-NEFROSI NEFRITE INTERSTIZIALE L. CANICOLA L. ICTEROHAEMORRAGIAE L. GRIPPOTYPHOSA L. POMONA L. AUSTRALIS …
    • PATOGENESI: COINVOLGIMENTO EPATICO (ACUTO O CRONICO) INTERESSE NELLA MEDICINA COMPARATIVA EPATITE CRONICA: effetto citotossico su endotelio e membrane epatocita Possibilità che glicoproteine batteriche agiscano da adiuvante immunologico Gravi alterazioni vascolari, meccanismi immunitari, infiammazione cronica con fibrosi e insufficienza epatica
    • PATOGENESI: COINVOLGIMENTO MIOCARDICO ACUTO• Miocardite acuta• Danno ischemico DIC ARITMIE• Squilibrio elettrolitico IRA• MIOCARDIOPATIA UREMICA ? ECG MARKER SIERICI (CK-MB, Troponina I, …)
    • PATOGENESI: COINVOLGIMENTO MUSCOLARE ACUTO MARKER SIERICI (CK, AST)• MIALGIA• DOLORE ADDOMINALE• RILUTTANZA AL MOVIMENTO
    • PATOGENESI: COINVOLGIMENTO NERVOSO …• ISOLAMENTO DA LCR PCR• SINTOMI NEUROLOGICI meningite asettica… e OCULARE (acuto o cronico)• soffusioni congiuntivali DIC• uveiti immunomediate• vasculite• PCR da umore acqueo (cavallo)
    • CLINICA
    • CLINICA: FORME TIPICHE e ATIPICHE FORME IPERACUTE (fulminanti) FORME SUB-ACUTE FORME ACUTE FORME CRONICHE
    • CLINICA: QUADRI SINTOMATOLOGICI1. FORMA ACUTA EMORRAGICA2. FORMA DI TIPO UREMICO Malattia di Stoccarda: L. canicola, L. pomona, L. bratislava, L. grippotyphosa, L.hardjo3. FORMA DI TIPO ITTERICO4. FORME LATENTI: andamento cronico con decorso di mesi o anni (nefrite tubulo-interstiziale cronica)5. MODS: sindrome da disfunzione multiorganica
    • CLINICA: SINTOMATOLOGIA• ANORESSIA/DISORESSIA• VOMITO• DEPRESSIONE SENSORIALE• TENDENZA AL DECUBITO• FEBBRE/IPOTERMIA• DIARREA• OLIGURIA/ANURIA• POLIURIA/POLIDIPSIA• DOLORE ADDOMINALE• SINDROME UREMICA
    • CLINICA: COMPLICAZIONI CID IRA - IPERTENSIONE ARTERIOSA INSUFFICIENZA CARDIACAARITMIEEMORRAGIA POLMONARE
    • CLINICA: LEPTOSPIROSI CLASSICACOINVOLGIMENTO D’ORGANO DIPENDENTE DALLA SIEROVARIANTE INTERESSATAL. icterohaemorragiae a) forma emorragica acuta b) forma epatica e renale subacuta o acutaL. canicola - nefrite interstiziale sub-acuta/cronica - minor coinvolgimento epatico
    • CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTIGRADUALE CAMBIAMENTO DELL’ EPIDEMIOLOGIAa) piani vaccinalib) aumentata presenza di portatori fra i mammiferi selvatici (es.: Riccio) QUADRO DOMINANTE DI DANNO RENALE CON POSSIBILE INTERESSAMENTO MULTIORGANICOSIEROVARIANTI INTERESSATE: pomona,bratislava, grippotyphosa, hardjo, australis
    • CLINICA: LEPTOSPIROSI EMERGENTI INDAGINE EPIDEMIOLOGICAControllo a campione su 1462 sieri stoccati da cani afferiti al Dipartimento nell’anno 2002• Positività rilevata: 2,86% (1.35% - 4.38% c.i. 95%) a Leptospira interrogans SIEROGRUPPI NON VACCINALI• 20 casi positivi al sierogruppo australis da Settembre 2001 a Settembre 2004• 5 casi positivi ad altri sierogruppi (grippotyphosa e pomona)
    • RETROSPETTIVO CLINICOSierogruppo australis: 20 casiPositività sierologica al MAT con titolivariabili tra 1:200 e 1:6400 (mediana 1:3200)16 cani con sintomi clinici compatibili4 cani asintomatici (convivenza)18 soggetti da ambienti rurali9 cani da caccia2 soggetti da ambiente domestico
    • RISULTATI: Sintomi d’esordio depressione 87,50% vomito 81,25% anoressia 68,75%tendenza al decubito 43,75% oliguria/anuria 43,75% dolore addominale 37,50% diarrea 37,50% ipotermia 25,00% poliuria 25,00% ipertermia 18,75% 0% 20% 40% 60% 80% 100% • Esordio acuto 15 • Esordio subacuto 1 • 6,3 gg in media tra comparsa dei sintomi e ricovero
    • PROTOCOLLO DIAGNOSTICO & PROGNOSTICO♦ esame clinico♦ esame emocromocitometrico♦ profilo biochimico completo (30 parametri)♦ profilo coagulativo completo♦ sierodiagnosi MAT♦ Troponina I - CRP - Aptoglobina♦ esame chimico-fisico urine e valutazione del sedimento uPT/uCrea e uAlb/uCrea - SDS-PAGE urinario♦ misurazione pressione arteriosa♦ misurazione input - output urinario♦ esame ecografico addome♦ biopsia renale
    • Sierogruppo australis: ematologia Gruppo cani sintomatici: n=16Lieve anemia non rigenerativa n=7↑ HCT % n=2Leucocitosi neutrofilica n=10Leucopenia n=1Linfopenia n=5Trombocitopenia n=7
    • Sierogruppo australis: chimica clinica urea 100,00% creatinina 100,00% CRP 100,00% fosforo 93,75% aptoglobina 93,75% troponina 75,00% albumine 75,00% AST 68,75% ALT 68,75% SAP 62,50% amilasi 56,25%bilirubina totale 56,25% CK 43,75% proteine totali 37,50% potassio 31,25% Calcio corretto 31,25% trigliceridi 31,25% acidi biliari 31,25% colesterolo 31,25% Ferro 25,00% Cloro 25,00% GGT 25,00% lipasi 18,75% Sodio 18,75% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
    • Sierogruppo australis: chimica clinica Valori di N di alterati media mediana min max riferimentoCRP mg/dl 16 3.7 3.8 0.9 5 0 – 0.5Creatinina mg/dl 16 8.1 7.52 1.77 20.77 0.65 – 1.35urea mg/dl 16 365 369 91 859 18 - 55aptoglobina mg/dl 15 249 216 148 501 20 - 140fosforo mg/dl 15 16 15.3 5.8 35 2.6 – 4.9albumine g/dl 12 2.06 2.19 0.74 2.73 2.80 - 3.70Troponina ng/ml ng/ml 12 14.95 7.15 0.355 60.1 0 - 0.30AST U/l 11 212 90 52 815 20 - 42ALT U/l 11 111 94 56 178 20 - 55SAP U/l 10 537 490 187 1123 42 - 180Bilirubina totale mg/dl 9 1.61 0.52 0.36 9.83 0.07 - 0.34amilasi U/l 9 1875 1671 1030 3974 340 - 980CK U/l 7 4380 1185 420 17333 50 - 290Proteine totali g/dl 6 6.27 6.36 3.5 8.76 5.60 - 7.90colesterolo mg/dl 5 538 518 358 747 140 - 350acidi biliari µmol/l mol/l 5 26.2 11.8 9.1 85.4 2.5 - 9.0trigliceridi mg/dl 5 226 145 125 538 30 - 120Calcio corretto mg/dl 5 10.8 12.6 7 13.4 8.0 - 12.0potassio mEq/l mEq/l 5 6.9 6.5 5.5 9.2 3.9 - 5.3GGT U/l 4 9.4 9.3 6.1 12.9 0 - 5.8Cloro mEq/l mEq/l 4 80 81 73 85 108 - 118Ferro µg/dl 4 35 35 24 45 50 - 230sodio mEq/l mEq/l 3 130 133 125 133 143 - 154lipasi U/l 3 2164 2245 1496 2750 70 - 700
    • Sierogruppo australis: coagulazione AT III 93,75%Fibrinogeno 75,00% D-dimeri 56,25% PLT 43,75% aPTT 6,25% PT 0,00% 0% 20% 40% 60% 80% 100% media mediana range Range riferimento AT III % 76.5 79 31 - 103 105 - 166 Fibrinogeno 5.05 4.72 4.16 – 7.57 1.45 – 3.85 mg/dl d-dimeri 0.96 0.67 0.31 – 2.71 0 – 0.26 mcg/dl PLT K/mm3 83.5 76 37 - 132 160 - 500 aPTT sec. 29.1 29.1 29.1 8.0 – 16.5
    • Sierogruppo australis: urine 100,00% upt/crea 100,00% proteinuriaiso/ipostenuria 93,75%emoglobinuria 93,75% glicosuria 81,25% cilindruria 56,25% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
    • Sierogruppo australis: urine URINALYSIS 1045 1040++++ 1035 1030 Specific Gravity +++ 1025 ++ 1020 + 1015 1010 0 Max 1005 Min GLUCOSE 75% HB 25% 1000 survivors deceased asymptomatic PROT survivors deceased asymptomatic Median Box Plot (3URINE.STA 11v*20c) 40 650 35 550 30 450Microalbumin (mg/dl) 25 350 20 250 15 150 10 Max 5 50 Min 75% 0 -50 25% survivors deceased asymptomatic Median -5 ALB_CREA CATEGORI survivors deceased asymptomatic UPT_CREA
    • Sierogruppo australis: urine PRINCIPALI RILIEVI URINARI interessamento tubulo - interstiziale ISOSTENURIA GLICOSURIA e glomerulare EMATURIA (cronico) PROTEINURIAEs. sedimento: cilindri tubulari granulosi e leucociti Manipolazione e conservazione delle urine!!
    • Sierogruppo australis: MODS n=2 n=1 n=2 n=2 n=2 n=7renale polmonare (n=3)epatico vascolaremuscolare meningicardiaco
    • RISULTATI: esame istologico n = 9degenerazione infiammazione glomerulo tubulo interstizio acuto subacuto cronico x assenti x x x x x x x x x x x x x x assenti x x x x x x assenti x assenti x x x x x x x x x x x x x x x Nefrite tubulo-interstiziale acuta/subacuta in 6 soggetti Nefrite interstiziale cronica in 2 soggetti Amiloidosi glomerulare con tubulo nefrosi in 1 soggetto
    • BIOPSIA RENALE ECOGUIDATA
    • BIOPSIA RENALE PER VIA LAPAROSCOPICA
    • ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI Forme classicheNEFRITE TUBULO-INTERSTIZIALELINFOPLASMOCITARIA E NEUTROFILICA (L. pomona e grippotyphosa)GASTROENTERITE EMORRAGICADIATESI EMORRAGICA SISTEMICA (L. icterohaemmorrhagiae): renale,gastroenterico, polmonare, peri-epicardica
    • ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE
    • ASPETTI ANATOMOISTOPATOLOGICI: RENE
    • DIAGNOSI
    • DIAGNOSI: segni cliniciSEGNI CLINICI ASPECIFICI (vomito, letargia, anoressia)ATTENZIONE A: Segni di insufficienza renale ad insorgenza acuta Sclere iniettate Dolore addominale Petecchie Anamnesi (ambientale, vaccinale etc.)
    • DIAGNOSI: diagnosi differenziale delle leptospirosi Sindrome Tossiemica FebbrileFEGATO Setticemica RENE Sindrome Sindrome Itterica Uremica Epatocolestasi MODS FORME ACUTE E CRONICHE
    • DIAGNOSI: DD sindrome tossiemica febbrile setticemica Sindrome Tossiemica Febbrile SetticemicaAnoressia, Depressione, Mialgia, Congestione, Tachicardia, Ipertemia Erlichiosi Borreliosi Altre Riferimenti epidemiologici?
    • DIAGNOSI: DD sindrome itterica epatocolestasiFORME ACUTE ALTRE CAUSE Ittero Epatite di Rubarth Vomito Biotossine Dolore Tossici minerali e organiciaddominale Crisi emolitiche acute Diarrea (Melena) Coma ALTRE CAUSEFORME CRONICHE Come sopra Dimagrimento Accumulo di Rame Disoressia Fenobarbitale, fenitoina PU / PD Ossibendazolo, Turbe neurologiche Dietilcarbamazina (Ittero, vomito e diarrea) Neoplasie (Diatesi emorragiche) Vasculopatie
    • DIAGNOSI: DD sindrome uremica ALTRE CAUSEFORME ACUTE (più frequenti) Vomito,Diarrea Cause cardiovascolari Alitosi Glicole etilenico Stomatite ulcerosa Tetracloroetilene Anuria/Poliuria Veleno di Serpente Coma Mio-Emoglobinuria Anfotericina B Ipotermia Amminoglicosidi SulfamidiciFORME CRONICHE Tetracicline Dimagrimento Antineoplastici Anemia Corticosteroidi-FANS LES Stomatite Filaria, Leishmania PU/PD Diabete (Disoressia, vomito, ipotermia) Pennicilline Cefalosporine
    • DIAGNOSI: diagnosi diretta DIAGNOSI DIRETTA: - SANGUE (prima settimana) NO citrato, SI eparina. - URINE (dopo 10° giorno: massimo 3-4 settimane) (ideale la cistocentesi e trattamento con furosemide) MICROSCOPIO A CAMPO OSCURO (occhio esperto!!) RIDOTTA SENSIBILITA’IMMUNOCOLORAZIONE O COLORAZIONE PEROSSIDASICA RIDOTTA SENSIBILITA’
    • DIAGNOSIIFI cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre spirochete ambientaliELISA cross-reazione sierogruppi vaccinali e altre spirochete ambientaliPCR Leptospiruria intermittente!urinocoltura spesso sieronegatività alle serovar isolateMAT TEST DI MICROAGGLUTINAZIONE “gold standard”
    • DIAGNOSI: diagnosi indiretta POSITIVITA’ NON PRIMA DI 8-9 GIORNI DALL’INFEZIONE 1) AGGLUTINAZIONE MICROSCOPICA - MAT (non discrimina fra IgG e IgM)PRELIEVI A T0 E VALUTAZIONE DEI CONVALESCENT TITERS già dopo 6-10gg per:• POSITIVITA’ : INCREMENTO > 4 VOLTE IN SOGGETTO NON TRATTATO• per CONFERMA del SIEROGRUPPO: ANCHE SENZA INCREMENTO DEL TITOLO MAT IN SOGGETTI TRATTATI ( NON E’ UNA SIEROCONVERSIONE) 2) TECNICHE IMMUNOENZIMATICHE - ELISA (in grado di discriminare fra IgM e IgG)
    • DIAGNOSI: diagnosi indiretta - MATCOMUNANZA ANTIGENICA FRA LE SEROVAR PERCIO’ LAPOSITIVITA’ È RIFERITA AL SIEROGRUPPOAGENTE CAUSALE: SIEROGRUPPO CHE PROVOCA IL TITOLO PIU’ ALTOSPESSO POSITIVITA’ MULTIPLEEFFETTO PARADOSSO: nell’uomo non sempre la serovarche dà titolo maggiore è la responsabile della patologiaNella nostra esperienza 18 cani il titolo più elevato al 1°MAT è rimasto il più elevato nel convalescent titer
    • DIAGNOSI: diagnosi indiretta - MATIMPOSSIBILE IDENTIFICARE LA SIEROVARIANTE CON IL MAT POSSIBILITA’ DI FALSI NEGATIVI NELLE FORME ACUTE E CRONICHERARAMENTE UN CANE VACCINATO PRESENTATITOLI ANTICORPALI > 800 (L.ictero e canicola)
    • DIAGNOSI: diagnosi indiretta - ELISAIgM PRESENTI 1 SETTIMANA DOPO INFEZIONE (prima degli anticorpi agglutinanti)IgG PRESENTI DOPO 2 SETTIMANEFORME ACUTE: ↑ IgM e ↓ IgGFORME PREGRESSE O VACCINALI: ↑ IgG e ↓ IgMI saggi ELISA possono presentare ridotta specificitàper crossreazioni con Borrelia e altre spirochete nonpatogene
    • DIAGNOSI: microagglutinazione MATMAT: INVIARE SIERO A IZS DELLALOMBARDIA ED EMILIA ROMAGNACENTRO DI REFERENZA NAZIONALE PER LE LEPTOSPIROSI
    • DIAGNOSI: PCR nei casi acuti è utile affiancare al MAT la PCR Limiti PCR• la leptospiruria è intermittente• il trattamento antibiotico determina rapidamente la negativizzazione delle urine• nelle urine acide le leptospire non sono più evidenziabili• necessario stabilizzare le urine con PBS pH 7.4 entro 2 h dalla raccolta e inviarle refrigerate al laboratorio• la PCR dalle urine presenta inconvenienti che ne limitano l’efficacia (presenza di inibitori) ALTRE MATRICI ORGANICHE ?
    • DIAGNOSI: PCRtarget PCR: approccio multiplex PCR per amplificare gene perRNA ribosomiale 16ssi utilizzano 2 coppie di primerprimer g1/g2 amplificano tutte le leptospire patogene(amplicone 285 bp) con eccezione di L. kirschneri (cheinclude grippotyphosa) e L. sejroeprimer b64-i/b64-ii amplificano L. grippotyphosa e L. sejroe(amplicone di 352 bp)
    • DIAGNOSI: PCR MULTIPLEX PCR G1/G2 B64-I/B64-II400300200 CAMPIONE URINE POSITIVO L. GRIPPOTYPHOSA/SEJROE
    • DIAGNOSI: PCRtarget PCR:approccio PCR + RLFP amplificare gene flagellare flaBsi utilizza 1 coppia di primer che amplifica tutte le leptospirepatogene e non patogene con un amplificato di 793 bpsi taglia l’amplificato con enzimi di restrizione ed in base alpolimorfismo dei frammenti di restrizione si identifica laleptospira
    • DIAGNOSI: PCR Tampone oculocongiuntivale urine Tampone buccale Soggetto 1 neg. Soggetto 3 neg.PCR flaB Soggetto 2 pos. TAMPONE OCULOCONGIUNTIVALE POSITIVO PER LEPTOSPIRA SPP.
    • PROGNOSI PAZIENTI INTENSIVI MORTALITA’ ELEVATA (60-70%) IN PRESENZA DI MODS E ANURIAIN RELAZIONE ALLA FORMA E ALLA SIEROVARIANTE
    • PROGNOSI: 20 casi L. australis Differenze statisticamente significative dei parametri biochimici al momento dell’ammissione tra soggetti sopravvissuti e deceduti Mediana sopravvissuti decedutiAlbumina (g/dl) 2.73 1.83 p = 0.005Troponina I (ng/ml) 0.36 10.7 p = 0.01CRP (mg/dl) 3.4 4.5 p = 0.04
    • PROGNOSI: 20 casi L. australis Differenze statisticamente significative deiparametri urinari al momento dell’ammissione tra soggetti sopravvissuti e deceduti Mediana sopravvissuti decedutiuTp/crea 2.7 13.9 p = 0.015Albuminuria (mg/dl) 43 295 p = 0.0006Non c’è differenza statisticamente significativa tra soggetti sopravvissutie deceduti per i seguenti parametri: Stick urinario: Peso specifico emoglobina glucosio albumina
    • PROFILASSI VACCINALEinizio 2-3 mesi con 2 richiami distanziati (3-4 sett) RICHIAMI OGNI 6 MESI ? (Breve durata IgG) Immunità vaccinale > 1 anno Probabile risposta vaccinale cellulo-mediata Cani protetti anche se [IgG] basse/assenti Klaasen HLBM, Molkenboer MJCH, Vrijenhoek MP, Kaashoek MMJ “Duration of immunity in dogs vaccinated against Leptospirosis with a bivalent inactivated vaccine” Veterinary Microbiology, 95, 121-132, 2003
    • TERAPIA
    • APPROCCIO TERAPEUTICOELIMINAZIONE DELLE LEPTOSPIRECORREZIONE DEI DEFICIT D’ORGANOCONTROLLO DELLE COMPLICANZE TERAPIA INTENSIVA
    • TERAPIA SPECIFICA FASE LEPTOSPIREMICA• PENICILLINA G antibiotico di scelta (40.000-80.000 UI/Kg OGNI 12-24 ORE per almeno 2 settimane)• utili anche AMOXICILLINA e AMPICILLINA (RIDURRE IL DOSAGGIO SULLA BASE DELLA CREATININEMIA) dopo FASE ACUTA, o in caso di PORTATORE CRONICO • DOXICICLINA (2.5-5-10 mg/Kg SID –BID) (STREPTOMICINA E TETRACICLINE: nefrotossici!)
    • TERAPIA: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA1) correzione dello stato uremico e dello squilibrio idro-elettrolitico/acido basico2) ripristinare un’adeguata produzione di urina3) monitorare input/output urinario4) misurare la pressione arteriosa5) controllo delle coagulopatie6) fornire un adeguato supporto nutrizionale eventualmente parenterale
    • TERAPIA: INDICATORI DI SQUILIBRIO IDRICO PESO CORPOREO TURGORE CUTANEO EMATOCRITO PROTEINE PLASMATICHE, Albumina TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE PRESSIONE ARTERIOSA FREQUENZA e CARATTERI DEL POLSO PRESSIONE VENOSA CENTRALE
    • TERAPIA: CORREZIONE TURBE COAGULATIVE Eparina (Liquemin®, Calciparina®)Terapia preventiva ? 50-100 U.I. /Kg S.C. TID Eparina (Liquemin®, Calciparina®) 100 1000 U.I. /Kg S.C. TID (monitoraggio aPTT, ATIII) Eparina frazionata (Seleparina®)Terapia in corso 50- 100 U.I. /Kg S.C. BID (monitoraggio ATIII) di CID Utilizzo di emoderivati (plasma fresco congelato) ASPIRINA
    • TERAPIA: CORREZIONE oliguria/anuria• MANNITOLO (10-25%): 0.5-1 g/Kg IV IN 30 minuti SE LA DIURESI VIENE RISTABILITA: continuare con 1-2 g/Kg ogni 4-6 ore IV per 24-48• FUROSEMIDE: 2-4 mg/Kg IV dopo correzione deficit fluidi. SE LA DIURESI INIZIA: ripetere dopo 8 ore con diuresi protratta per 24-48 ore (controllare volemia!!)• DOPAMINA: (eventualmente+furosemide) 1-5 µg/Kg/minuto IV – MONITORARE ECG• DILTIAZEM 1-5 µg/Kg/minuto
    • TERAPIA: EMODIALISI INDICAZIONIInsufficienza renale acuta/cronicaAvvelenamenti/sovradosaggio di farmaciIpervolemia 124 casi sottoposti a dialisi: Sopravvissuti 41%: 18% dei casi da cause tossiche (12% glicole etilenico) 56% dei casi da cause metaboliche ed emodinamiche 70% dei casi da cause infettive (76% dei leptospirotici) (Francey e Cowgill, Proc. 12 ECVIM, 2002)
    • TERAPIA: EMODIALISI ACCESSO VASCOLARE• SHUNT ARTERO VENOSO• AGO PER FISTOLA ARTERO VENOSA• CATETERE VENOSO DUAL LUMEN
    • TERAPIA: EMODIALISI STRUMENTAZIONEACCESSO VASCOLAREAPPARECCHIO PER EMODIALISIEMODIALIZZATORECIRCUITO EXTRACORPOREO
    • EMODIALISI: CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA
    • EMODIALISI - “ CIUK” CANE AUS. SHEPARD ANNI 8sintomatologia: abbattimento, anoressia, vomito, oliguriamarcata da 5 gg. 250 206 204 200 190 186 165 147 150BUN mg/dl 111 100 87 47 56 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 21 28 35 42 controlliBiopsia renale laparoscopia Dimissione & trattamento per IRC SOTTOPOSTO AD 1 TRATTAMENTO DIALITICO
    • CONCLUSIONILEPTOSPIROSI : INFEZIONI EMERGENTINUOVI QUADRI CLINICILEPTOSPIROSI IN DIAGNOSI DIFFERENZIALENELLE NEFRO- ED EPATO-PATIEDIAGNOSI DIFFICILE PROGNOSI ?IMPORTANZA DELLA DIAGNOSTICA COLLATERALEPROFILASSI ?
    • Caso Clinico
    • caso clinico: segnalamento e anamnesiCane meticciomaschio, 5 anni, 12 kg Positivo L. australisAnamnesi: 1:6400vomito da 7 gg 2-3/diedisoressia 5 gg anoressia INSORGENZAastenia ACUTAdiarrea da 2 ggTerapia effettuata dal proprietario:• metoclopramide 0,2 mg/Kg SC SID per 4 gg• fluidoterapia 250 ml/die IV per 2gg;
    • caso clinico: esame clinico• buono stato di nutrizione, ipotonia musc.;• grave abbattimento del sensorio;• odore urinoso;• erosioni/ulcere buccali, petecchie;• T 37°C, P. 120, TRC 3sec, lieve polipnea;• ematemesi, diarrea giallastra, anuria;• auscultazione: murmure rinforzato monolaterale• palpazione addome: vescica non palpabile, moderata dolorabilità addominale
    • caso clinico: diagnosi differenzialiIRA  SIRS• pielonefrite• glomerulonefrite• necrosi tubulare acuta• nefrite interstiziale (leptospira)• sepsiIRC scompensata/riacutizzata
    • caso clinico: protocollo diagnostico• emogasanalisi+elettroliti;• esame emocromocitometrico;• profilo biochimico completo + Troponina I;• CRP, Aptoglobina;• profilo coagulativo completo;• esame chimico-fisico urine uTP/uCrea + SDS-PAGE;• urinocoltura;• eco addome;• biopsia renale (non eseguita)
    • caso clinico: esame emocromocitometrico
    • caso clinico: profilo biochimico
    • caso clinico: coagulazione ed emogascoagulativo completo emogaselettroliti
    • caso clinico: urine urineAlma Mater Studiorum - Università di BolognaDIPARTIMENTO CLINICO VETERINARIOSezione di Medicina Interna
    • caso clinico: proteinuria urine qualitativa SDS-PAGE Proteinuria mista Glomerulare non selettivo Tubulare < 23 KDa n° bande: 13 Catene leggere Ig: presenti Catene pesanti Ig: presenti
    • caso clinico: terapia• Ranitidina 1 mg/Kg IV TID• Sucralfato 10 ml PO TID• Aspirina 0,5 mg/Kg SC BID• Eparina 200 UI/Kg SC TID• Ampicillina+Sulbactam 5 mg/Kg IV SID PULSE• Metilprednisolone 2 mg/Kg IV SID STEROID THERAPY
    • caso clinico: giorno 1Fluidoterapia:• Ringer Lattato 10ml/Kg/ora x 6 ore (poi <) Pr.art. 103/60 160/80 anuria!• Mannitolo 0,25g/Kg bolo IV (in 15’)• Dopamina 2 g/Kg/min CRI per 12 ore Pr.art. 190/100• Bicarbonato 8,4% 25ml/ora in 12 ore Pr.Art. 169/92• Input 4250 ml vs Output 200 ml (0,13 ml/kg/ora)
    • caso clinico: giorno 2Fluidoterapia:• Soluzione 75ml Bicarbonato 8,4% ↑Na + 65ml glucosio 5% + KCl x 1 ora (2ml/Kg/h) Pr.art. 218/124• Stop fluidoterapia, Dopamina 1 g/Kg/min (inf. continua)• Diltiazem:- 0,4 mg/Kg IV in 10 minuti Pr.art. 160/100- 0,5 g/Kg/min CRI• Fluidoterapia Ringer lattato 2ml/Kg/ora• Input 2030ml vs Output 460ml (0,33 ml/kg/ora)
    • caso clinico: giorno 3Fluidoterapia:• Diltiazem 0,5 g/Kg/min Pr.art. 160/90 poi 2 g/Kg/min x 3 ore Pr.art. 130/60• fluidoterapia: Ringer Lattato 1 ml/Kg/ora Glucosio 5% 2 ml/Kg/ora• Input 1080 ml vs Output 460 ml (0,94 ml/kg/ora)
    • caso clinico: dimissioneDimissione dopo 13 giorni 9 gg terapia intensivaTerapia: - Doxiciclina 5 mg/Kg PO BID per 15 gg - ASA 3 mg/Kg PO ogni 6 gg - Enalapril 0,5 mg/Kg PO SID - Misoprostol 2 µg/Kg PO BIDMonitoraggio dopo 2 mesi:- Upt/UCrea, Albuminuria, SDS-PAGE, ematobiochimicacompleta ripresa funzionaleproposta biopsia renale