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Malaria importada
CRISTINA CONDE
R4 MEDICINA INTERNA
P.
falciparum
P. vivax
P.
malariae
P.
knowlesi
P. ovale
Anopheles
Malaria importada
Malaria importada
Malaria importada
Clínica
Fiebre, cefalea y artromialgias
◦ Diarrea, dolor abdominal, vómitos, tos
Esplenomegalia (16-33 %)
Trombocitopenia (80-85 %), ↑ LDH, ↑ bilirrubina
◦ Anemia (30 %), leucopenia (22 %)
Estratificación de la gravedad
◦ OMS score
◦ SAPS-II
Malaria complicada
◦ Coinfección bacteriana
◦ Rotura de bazo
La ausencia
de fiebre no
descarta
malaria
Leucocitosi
s
Criterios de gravedad de malaria
importada (OMS)
Diagnóstico
El diagnóstico de malaria importada es siempre
urgente
◦ Cualquier paciente procedente de un área endémica
◦ Extracción sanguínea haya o no fiebre en ese
momento
◦ Obtención de resultados en < 3 horas
Diagnóstico microscópico
◦ Gota gruesa
◦ Microscopistas expertos
◦ Estadio de parásitos circulantes (trofozoítos, esquizontes,
gametocitos)
◦ Respuesta al tratamiento
◦ Frotis/extensión fina
◦ > especificidad
◦ Identificar especie infectante y parasitaciones mixtas
Test de diagnóstico rápido
◦ Ag parasitarios
◦ No evalúan respuestas al tratamiento  positivos
durante varios días
◦ Test de última generación: diferenciar especie
Pruebas de biología molecular
◦ PCR
Tiempo de espera largo (6-24h)
Laboratorios de referencia
Técnicas serológicas
◦ Ac antipalúdicos (IFI o ELISA)
◦ No útiles en malaria aguda
Tratamiento
Inicio de tratamiento
◦ Todo paciente sintomático con una prueba diagnóstica positiva
◦ Pacientes asintomáticos con gota gruesa o PCR positivas
◦ Paciente sintomático con alta sospecha y dificultades o retrasos para acceder a las pruebas diagósticas
Tratamiento IV
◦ ≥ 1 criterio de gravedad, incluyendo parasitemia > 2,5 %
◦ Intolerancia oral
Criterios de ingreso
◦ Todos los pacientes diagnosticados de malaria deben ser ingresados en un centro hospitalario
◦ P. falciparum y P. knowlesi: ingreso  rápido empeoramiento
◦ P. vivax, P. ovale y P. malariae: manejo ambulatorio  complicaciones infrecuentes
Tratamiento de malaria no grave
Tratamiento farmacológico
◦ Plasmodium falciparum
◦ Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim®) o atovacuona-proguanil (Malarone®)
◦ Plasmodium vivax, ovale, malariae y knowlesi
◦ Cloroquina, excepto si P. vivax + procedencia de sureste asiático
◦ P. vivax y P. ovale: siempre añadir primaquina  eliminar hipnozoítos  evitar recidivas
◦ Infecciones mixtas
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◦ Vómitos
◦ Metoclopramida: ↓ niveles plasmáticos de atovacuona
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Mayor rapidez posible  pronóstico
Tratamiento farmacológico
◦ Artemisinas: artesunato
◦ Quinina + doxicilina/clindamicina: embarazadas 1er trimestre
Tratamiento de soporte
◦ Fluidos: ↑ edema pulmonar no cardiogénico
◦ Control de hipoglucemia
◦ Transfusión sanguínea: Hb < 7 g/dL o inestabilidad hemodinámica
◦ Malaria cerebral: coma en presencia de parasitemia por P.falciparum
◦ Confirmación: retinopatía malárica (hemorragias retinianas, blanqueamiento macular, anormalidades de los vasos retinianos y papiledema)
◦ Tratamiento de soporte. Contraindicados corticoides (sangrado GI y convulsiones) y manitol (prolongación de coma)
◦ Anticonvulsivantes: benzodiacepinas o fenitoína. No profilaxis
◦ Antibióticos: hemocultivos previos + ATB de amplio espectro si criterios de gravedad o sospecha de
sobreinfección bacteriana
◦ Recambio de hematíes: no ha demostrado eficacia
Malaria en situaciones especiales
Diabetes mellitus
◦ > riesgo de infección por P. falciparum
◦ > frecuencia de hipoglucemia, cetoacidosis y
ausencia de fiebre
VIH
◦ ↑ frecuencia y ↑ gravedad
◦ ↓ eficacia del tratamiento antipalúdico
◦ Interacciones entre antirretrovirales y
antipalúdicos (www.hiv-druginteractions.org)
Embarazo
◦ Malaria no grave por P. falciparum
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◦ Cloroquina
◦ Primaquina contraindicada  cloroquina semanal hasta
parto + diferir tratamiento hasta 3 meses tras alumbramiento
◦ Malaria grave
◦ 1er trimestre: quinina + clindamicina
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Seguimiento
Artesunato IV: monitorizar Hb hasta las 4 semanas de inicio del tratamiento
Paciente con fiebre procedente de área endémica de malaria
Disponibilidad de
pruebas diagnósticas
No
Derivación urgente a centro con
posibilidad de realizarlas o
inicio de tratamiento empírico
si sospecha alta
Sí
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Positivos
P. vivax, P. ovale,
P. malariae
Criterios de
gravedad
Sí
Ingreso
Artesunato IV
No
Cloroquina VO
- Si P. vivax o P. ovale 
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- Si P. vivax procedente
de sudente asiático:
tratar como P. falciparum
P. falciparum, P. knowlesi
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Criterios de
gravedad
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Dihidroartemisina-piperaquina
Alternativas:
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diagnóstica
Alta
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empírico)
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diagnóstica
HGU Elche
- Gota gruesa: no
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- Ag + Giemsa: sí (L-V: 08-22h; S-
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Malaria importada

  • 7. Clínica Fiebre, cefalea y artromialgias ◦ Diarrea, dolor abdominal, vómitos, tos Esplenomegalia (16-33 %) Trombocitopenia (80-85 %), ↑ LDH, ↑ bilirrubina ◦ Anemia (30 %), leucopenia (22 %) Estratificación de la gravedad ◦ OMS score ◦ SAPS-II Malaria complicada ◦ Coinfección bacteriana ◦ Rotura de bazo La ausencia de fiebre no descarta malaria Leucocitosi s
  • 8. Criterios de gravedad de malaria importada (OMS)
  • 9. Diagnóstico El diagnóstico de malaria importada es siempre urgente ◦ Cualquier paciente procedente de un área endémica ◦ Extracción sanguínea haya o no fiebre en ese momento ◦ Obtención de resultados en < 3 horas Diagnóstico microscópico ◦ Gota gruesa ◦ Microscopistas expertos ◦ Estadio de parásitos circulantes (trofozoítos, esquizontes, gametocitos) ◦ Respuesta al tratamiento ◦ Frotis/extensión fina ◦ > especificidad ◦ Identificar especie infectante y parasitaciones mixtas Test de diagnóstico rápido ◦ Ag parasitarios ◦ No evalúan respuestas al tratamiento  positivos durante varios días ◦ Test de última generación: diferenciar especie Pruebas de biología molecular ◦ PCR Tiempo de espera largo (6-24h) Laboratorios de referencia Técnicas serológicas ◦ Ac antipalúdicos (IFI o ELISA) ◦ No útiles en malaria aguda
  • 10. Tratamiento Inicio de tratamiento ◦ Todo paciente sintomático con una prueba diagnóstica positiva ◦ Pacientes asintomáticos con gota gruesa o PCR positivas ◦ Paciente sintomático con alta sospecha y dificultades o retrasos para acceder a las pruebas diagósticas Tratamiento IV ◦ ≥ 1 criterio de gravedad, incluyendo parasitemia > 2,5 % ◦ Intolerancia oral Criterios de ingreso ◦ Todos los pacientes diagnosticados de malaria deben ser ingresados en un centro hospitalario ◦ P. falciparum y P. knowlesi: ingreso  rápido empeoramiento ◦ P. vivax, P. ovale y P. malariae: manejo ambulatorio  complicaciones infrecuentes
  • 11. Tratamiento de malaria no grave Tratamiento farmacológico ◦ Plasmodium falciparum ◦ Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim®) o atovacuona-proguanil (Malarone®) ◦ Plasmodium vivax, ovale, malariae y knowlesi ◦ Cloroquina, excepto si P. vivax + procedencia de sureste asiático ◦ P. vivax y P. ovale: siempre añadir primaquina  eliminar hipnozoítos  evitar recidivas ◦ Infecciones mixtas Tratamiento de soporte ◦ Vómitos ◦ Metoclopramida: ↓ niveles plasmáticos de atovacuona
  • 12. Tratamiento de la malaria grave Mayor rapidez posible  pronóstico Tratamiento farmacológico ◦ Artemisinas: artesunato ◦ Quinina + doxicilina/clindamicina: embarazadas 1er trimestre Tratamiento de soporte ◦ Fluidos: ↑ edema pulmonar no cardiogénico ◦ Control de hipoglucemia ◦ Transfusión sanguínea: Hb < 7 g/dL o inestabilidad hemodinámica ◦ Malaria cerebral: coma en presencia de parasitemia por P.falciparum ◦ Confirmación: retinopatía malárica (hemorragias retinianas, blanqueamiento macular, anormalidades de los vasos retinianos y papiledema) ◦ Tratamiento de soporte. Contraindicados corticoides (sangrado GI y convulsiones) y manitol (prolongación de coma) ◦ Anticonvulsivantes: benzodiacepinas o fenitoína. No profilaxis ◦ Antibióticos: hemocultivos previos + ATB de amplio espectro si criterios de gravedad o sospecha de sobreinfección bacteriana ◦ Recambio de hematíes: no ha demostrado eficacia
  • 13. Malaria en situaciones especiales Diabetes mellitus ◦ > riesgo de infección por P. falciparum ◦ > frecuencia de hipoglucemia, cetoacidosis y ausencia de fiebre VIH ◦ ↑ frecuencia y ↑ gravedad ◦ ↓ eficacia del tratamiento antipalúdico ◦ Interacciones entre antirretrovirales y antipalúdicos (www.hiv-druginteractions.org) Embarazo ◦ Malaria no grave por P. falciparum ◦ 1er trimestre: quinina + clindamicina ◦ 2º y 3er trimestres: arteméter-lumefantrina ◦ Malaria no grave por Plasmodium no falciparum ◦ Cloroquina ◦ Primaquina contraindicada  cloroquina semanal hasta parto + diferir tratamiento hasta 3 meses tras alumbramiento ◦ Malaria grave ◦ 1er trimestre: quinina + clindamicina ◦ 2º y 3er trimestres: artesunato  arteméter-lumefantrina
  • 14. Seguimiento Artesunato IV: monitorizar Hb hasta las 4 semanas de inicio del tratamiento
  • 15. Paciente con fiebre procedente de área endémica de malaria Disponibilidad de pruebas diagnósticas No Derivación urgente a centro con posibilidad de realizarlas o inicio de tratamiento empírico si sospecha alta Sí Resultados Positivos P. vivax, P. ovale, P. malariae Criterios de gravedad Sí Ingreso Artesunato IV No Cloroquina VO - Si P. vivax o P. ovale  añadir primaquina - Si P. vivax procedente de sudente asiático: tratar como P. falciparum P. falciparum, P. knowlesi o especie desconocida Criterios de gravedad Sí Ingreso en UCI Artesunato IV No Dihidroartemisina-piperaquina Alternativas: - Atovacuona-proguanil - Arteméter-lumefantrina - Sulfato de quinina + doxiciclina Negativos Sospecha diagnóstica Alta Repetir pruebas /8- 12h en 3 ocasiones (si gravedad  iniciar tratamiento empírico) Positivo Negativo Baja Buscar alternativa diagnóstica HGU Elche - Gota gruesa: no - Frotis/gota fina: sí (24 horas) - Ag + Giemsa: sí (L-V: 08-22h; S- D: 08-15h) - PCR: no (Majadahonda) Realizarlas independientemente de si presenta fiebre o no en ese momento
  • 16. Gracias Los Pilones Garganta de los Infiernos Valle del Jerte

Editor's Notes

  1. Enfermedad parasitaria producida por la infección por varias especies del género Plasmodium. En humanos, hay 6 especies que causan enfermedad. En España, la causa más frecuente de malaria importada es el P. falciparum P. falciparum: gota fina. Trofozoítos en forma de anillo con hendiduras de Maurer (se asemejan a los puntos de Schüffner en P. vivax y P. ovale; pero, generalmente, más grandes y gruesas; su visualización depende de la calidad de la técnica). P. vivax: infecta eritrocitos más grandes (también P. ovale) y los trofozoítos maduros adoptan una forma ameboide con proceso pseudópodo leve y puntos de Schüffner. Pigmento fino y marrón. P. ovale: podemos ver la fimbria y los puntos de Schüffner. El pigmento es difuso y más claro. P. malariae: los trofozoítos maduros forman un citoplasma en forma de banda o en forma de cesta (basket-form). P. knowlesi: trofozoítos en anillo similares a P. falciparum. Varios pueden infectar un mismo eritrocito.
  2. Distribución mundial de las diferentes especies de Anopheles
  3. El ciclo de vida del parásito de la malaria implica dos huéspedes. Durante la picadura, una hembra infectada inocula esporozoítos en el huésped humano. Esporozoítos infectan a las células del hígado y maduran en esquizontes, que se rompen y liberan merozoítos (P. vivax y P. ovale tienen una etapa latente [hipnozoítos] y pueden persistir en el hígado y causar recaídas semanas/años más tarde). Después, los parásitos realizan la multiplicación asexual en los eritrocitos. Los merozoítos infectan a los eritrocitos. Los trofozoítos maduran en esquizontes, que se rompen y liberan merozoitos. Algunos parásitos se diferencian en las etapas eritrocíticas sexuales (gametocitos). Los gametocitos, macho (microgametocitos) y hembra (macrogametocitos), son ingeridos por el mosquito. En el estómago del mosquito los microgametos penetran en las macrogametos generación de cigotos. Los cigotos a su vez se convierten en móviles y alargadas (ookinetes), que invaden la pared del intestino medio del mosquito en el que se desarrollan en los ooquistes. Los ooquistes crecen y se rompen, liberando esporozoítos, que hacen su camino a las glándulas salivales del mosquito para inocularlos de nuevo en el huésped humano.
  4. Distribución mundial de malaria
  5. Síntomas y signos NO son específicos. Escalas para estratificación de gravedad: OMS score y SAPS-II son las más sensibles para predecir mortalidad. Causas más frecuentes de malaria complicada: coinfección bacteriana y rotura de bazo. La presencia concomitante de leucocitosis puede alertar sobre la presencia de complicaciones.
  6. Si no se dispone de tratamiento IV, ante un caso de malaria grave se recomienda iniciar tratamiento oral para cubrir P. falciparum y proceder al traslado urgente a una unidad especializada. Como norma general, todos los pacientes diagnosticados de malaria deben ser ingresados en un centro hospitalario. Únicamente en centros especializados, dotados de personal con experiencia y fácil acceso a exploraciones diagnósticas y revisiones, sería posible el tratamiento de determinados pacientes en régimen ambulatorio.
  7. Si primaquina  determinar niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en hematíes  hemólisis graves
  8. Retinopatía malárica. La retina es la única ventana in vivo abierta al sistema nervioso central del paciente con malaria cerebral.
  9. No existe suficiente información sobre la seguridad y la eficacia de muchos antipalúdicos en el embarazo, en especial durante el primer trimestre. Los únicos fármacos considerados seguros en el primer trimestre son la quinina, la cloroquina, la clindamicina y el proguanil.