Tendencias decisivas para el sistema de salud
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    Tendencias decisivas para el sistema de salud Tendencias decisivas para el sistema de salud Document Transcript

    • Tendencias decisivas para el sistema desalud del futuroDR. CARLOS JAVIER REGAZZONI. Doctor en Medicina. Fundación PensarJosé Ortega y Gasset escribió un célebre ensayo que intentaba pintarnos de cuerpo entero:“la pampa, una promesa…”. Allí plasmaba lo que sería nuestra estrella rectora; esatendencia inherente a nuestra esencia, cual es vivir de promesas en un mañana quimérico.Ahora podría tocar el turno a la salud de los Argentinos de vivir de promesas. Es decir,podría ocurrir queposterguemos la vida actual en honor de la invitación constante a unmañana sin presente.Y la causa fundamental del extravío bien podría ser la falta deanálisis estratégico del contexto dentro del cual se mueve esa salud poblacional, y sucomplejo sistema de prestaciones y financiamiento.Es bajo esta admonición del maestro que nos preguntaremos acerca, no ya del sistema desalud del mañana, sino de cuál será, muy probablemente, ese futuro para el cual debemosrediseñar nuestro sistema de salud. Siguiendo las recomendaciones de Mangabeira nosdispondremos en favor “…de una pregunta sobre el futuro”1 de nuestro país, en algunosaspectos que atañen a la salud de sus habitantes y que contextualizan al sistema. Para elloseguiremos los lineamientos propios de la “prospectiva”2 identificando patrones decomportamiento habituales de los fenómenos, capaces de mostrarnos “tendencias”.Y sibien no podemos limitar la prospectiva a la generación de tendencias, éstas constituyenuna parte central de su aparato conceptual. En este artículo proponemos entonces probarnuestra capacidad de anticipar el futuro de la Argentina basándonos en las tendenciasdelos últimos 10 años en nuestro país, en algunas cuestiones estratégicas como sereducación, velocidad del mejoramiento de la salud poblacional, e innovación científica.SaludEn los últimos 10 años la Argentina redujo su mortalidad infantil un 32%; a razón de 4%por año. Esto significa que para llegar a 3,1 defunciones cada 1.000 nacidos vivos (valoractual de Francia), al ritmo que venimos tendremos que esperar aproximadamente hastael año 2041. Sin embargo,las provincias del Norte deberán esperar aúnmás,probablemente hasta el año 2100 para acercarse a dicha meta, toda vez que suprogreso es bastante más pobre que el del promedio nacional (Figura 1).1 Argentina y su rumbo. En: Roberto Mangabeira Unger. La alternativa de la izquierda. BuenosAires 2010, FCE, Anexo, p.1712 Daniel T. Gilbert and Timothy D. Wilson. Prospection: Experiencing the Future. Science2007; 317: 1351-1354 DOI: 10.1126/science.11441611 Dr. Carlos Javier Regazzoni. Las tendencias en salud, educación, e innovación científica en la Argentina
    • Figura 1. Proyección de la mortalidad infantil, a una tasa de reducción del 32% por década Fuente: Elaboración Propia (CJ Regazzoni), datos del INDEC 20Mortalidad en <1año/1.000 nv 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1999 2009 2019 2029 2049Este desempeño cuando menos lento, pone de relieve la necesidad de analizarotras cuestiones de contexto que podrían estar condicionando que nuestros logrossean parvos. Esta tendencia demanda, ciertamente, fuertes ajustes en nuestromodelo de salud. Pero no es menos probable que otros aspectos sociales haganfracasar el intento si pretendemos solo con salud, mejorar la salud. Analizaremosel caso de la educación poblacional y la innovación científica.EducaciónIndudablemente la Argentina aumentó en los últimos años el porcentaje de personas quecompletan su educación secundaria. Pero aún hoy, poco más de la mitad de quienesestudian un primario completará los últimos ciclos de la escuela secundaria. Nuevamente,para que 90% de nuestros chicos terminen con 12 años de escolaridad completa, comoocurre en los países avanzados, tendremos que esperar todavía hasta el año 2060. Aquítambién se comprueba la asimetría con el norte del país; allí ese futuro es aún más lejano(Figura 2).Figura 2. Evolución esperable de la educación secundaria y terciaria.2 Dr. Carlos Javier Regazzoni. Las tendencias en salud, educación, e innovación científica en la Argentina
    • Fuente: Elaboración Propia (CJ Regazzoni), datos del Censo 2001En el caso de la educación terciaria, la probabilidad de un Argentino de obtener un títulouniversitario creció un 30% en la última década, de 10,42% en el año 2000 a 13,67% hoy.Aún así, para que el 40% de los chicos termine su formación con un título universitario,porcentaje cercano alpromedio actual en los países más desarrollados (37%), debemosesperar todavía hasta el año 2050. Nuevamente, las provincias del norte argentinodeberán esperar hasta el año 2100 o más para adquirir ese nivel de calificación de supoblación económicamente activa (Figura 3). Figura 3. Proyección de la probabilidad de un joven de obtener un título universitario Fuente: Elaboración Propia (CJ Regazzoni), datos del INDEC 45 Probabilidad de obtener un título 40 35 universitario (%) 30 25 20 15 10 5 0 2000 2010 2020 2030 2040 2050Existe una relación inversa entre el nivel educativo máximo alcanzado durante laetapa de formación de la persona, y la ocurrencia de ciertas enfermedades, asícomo la mortalidad, durante toda la vida adulta. Kitagawa and Hauser, en unestudio señero, encontraron que el nivel educativo alcanzado en 1960, medidocomo años completados de escuela, y el ingreso, correlacionaban inversamente conla mortalidad de la población blanca de los Estados Unidos de América,especialmente antes de los 65 años de edad; en este estudio, la educación resultóser el determinante más importante de los dos. Desde entonces se ha publicadoextensamente sobre la materia. Y el hallazgo ha sido constante: a mayor niveleducativo alcanzado, menor mortalidad. Pappasy colaboradores, unos años mástarde, mostraron que entre las personas de 25 a 64 años de edad, aquellos conestudio secundario completo tenían una mortalidad de 2 a tres veces superior queaquellos con título terciario. Los autores utilizaron registros de 13.491 individuosdel “National Mortality Followback Survey” y de 30.725 personas del “NationalHealth Interview Survey”. Replicaron el estudio de Kitagawa y Hauser, y calcularonlas mortalidades directa e indirecta estandarizadas, para personas de entre 25 y 64años de edad, de acuerdo a edad, raza, sexo, nivel de ingresos, nivel educativo, yestado familiar. La diferencia generada por la posesión de un título terciario esindependiente de los otros factores, y más grande que la que genera el hábito defumar, el colesterol, o la hipertensión arterial. Nuevamente, esta diferencia demortalidad entre los mejor y los peor educados se ha incrementado desde 1960hasta 1986.En otro estudio, Guralnik y colaboradores reportan que a la edad de 65 años, laspersonas con 12 o más años de educación formal tienen una expectative de vida alnacer 3.9 años en el caso de los varones, y 2.4 años en el de las mujeres, mayor queaquellos con menos de 12 años de estudio. Nuevamente, este diferencial es mayor3 Dr. Carlos Javier Regazzoni. Las tendencias en salud, educación, e innovación científica en la Argentina
    • que el atribuible a diferencias raciales. Los autores analizaron los datos de 2.219negros y 1.838 blancos de Carolina del Norte. Preston y Elo han confirmado loshallazgos anteriores luego de corregir ciertas cuestiones metodológicas de losestudios anteriores. Utilizaron los datos del "Nationa Longitudinal Morta litySurvey (NLMS)” con 637.324 registros. Los datos mostraron que los diferencialesde mortalidad provocados por el nivel educativo han aumentado en el caso de losvarones, y se han reducido para las mujeres. En general, el estudio confirma loshallazgos anteriores.Un trabajo algo más reciente encontró nuevamente que el máximo nivel educativoalcanzado influencia substancialmente la mortalidad en la vida adulta. Lamortalidad es menor en aquellos con título terciario que en quienes completaronla escuela secundaria, y es menor en estos que en personas con secundarioincompleto. La influencia predomina en personas en edad laboral (<65 años), ysufre una cierta corrección cuando el modelo predictivo se ajusta para el salario, elsitio de residencia, y otras características del individuo y su hogar. Sin embargo,persiste un factor educativo.Un impresionante estudio realizado en dos cohortes de más de dos millones depersonas seguidas por más de 20 años, evaluó las relaciones entre nivel educativoy mortalidad, ajustando el modelo para algunos factores de riesgo conocidos.Nuevamente, el menor nivel educativo se asoció a mayor mortalidad. Cuando seajustó el modelo a seis factores de riesgo (cigarrillo, body-mass-index,menopausia, dieta, alcohol, e hipertensión arterial) además de la edad, el efecto seredujo. Los factores de riesgo mencionados explicaron la mitad de las diferenciasde mortalidad, pero la otra mitad del exceso de mortalidad entre los menosinstruidos siguió siendo explicable por las diferencias de nivel educativo. Losvarones del nivel educativo máximo más bajo tuvieron una expectativa de vida 4,8años menor, y las mujeres 2,7 años menos.Llamativamente las relaciones entre salud y educación no se limitan a paísesemergentes, hecho que brega a favor de la hipótesis inicial. Entre las personas quesufren un infarto agudo de miocardio las menos instruidas mueren más. EnEstados Unidos la mortalidad luego de los 25 años de edad disminuyesensiblemente a medida que aumenta el número de años de instrucción recibidos;esta asociación se ha reproducido en otros estudios y en países tales comoHolanda, Noruega, Inglaterra, y Finlandia. Más aún, se ha visto que la intervenciónen la comunidad con planes educativos es capaz de reducir la prevalencia defactores de riesgo coronario y otras afecciones. Nuevamente en USA, no terminarlos estudios escolares superiores se asocia a un aumento considerable de lasprobabilidades de padecer artritis, ataque cardíaco, diabetes, epilepsia, ataquecerebral, y otras enfermedades crónicas antes de los 65 años de edad, fenómenoque sólo es explicado en parte por diferencias de sexo, edad, tabaquismo, u origenétnico. La mortalidad por todas las causas se distribuye conformando un gradientea través de los diferentes niveles educativos y si bien las diferenciassocioeconómicas explican parte del efecto todavía queda un importante lugar parala instrucción en sí como fuente de salud.Por otro lado existen situaciones en las cuales las relaciones entre educación ysalud tienen más claramente una forma de causa-efecto. Dos ejemplos son losaccidentes de tránsito y el consumo de alcohol entre los jóvenes, ambos4 Dr. Carlos Javier Regazzoni. Las tendencias en salud, educación, e innovación científica en la Argentina
    • fuertemente vinculados a problemas de educación y prudencia. Los accidentes detránsito representan la tercera causa de años potenciales de vida perdidos antes delos 65 años de edad, y 41% de sus muertes se asocian con el alcohol. El alcohol esun serio problema de salud entre los adolescentes y adultos jóvenes, grupo dondeel 72% de las muertes se deben, en orden de prioridades a: accidentes de tránsito,otros accidentes, homicidio, y suicidio. El alcohol es el principal factor de riesgopara que un accidente de tránsito ocurra y para que la misma sea fatal, y es unfactor de riesgo independiente para la ocurrencia de suicidios y homicidios en estegrupo etario. Actualmente la televisión es un actor indiscutido en la educación delos jóvenes, y la exposición a la televisión demostró en reiterados estudiosobservacionales ser un factor de riesgo independiente para el consumo de alcohol.Se ha visto una relación positiva muy consistente entre los niveles de exposición a"publicidad televisiva de bebidas alcohólicas" sufridos a los 15 años de edad y elconsumo de cerveza a los 18 años. Otro trabajo de investigación siguió a 1533jóvenes con una edad promedio de 14,6 años y encontró que entre losadolescentes que no bebían alcohol al ingresar al estudio, cada aumento de unahora por día de televisión incrementa un 9% las posibilidades de comenzar aconsumirlo en los próximos 18 meses; cada hora de videomúsica (videoclips)aumenta esas posibilidades en un 31%, mientras que los videojuegos yvideocasetes no tienen afecto en el consumo.Innovación científicaLa innovación científica, la investigación, y la vida académica en general, son elementoscentrales de la constitución de los sistemas de salud. La Argentina publica unos 7.000trabajos científicos originales por año en el campo de la biomedicina, mientras que Brasilpublica 37.000. A juzgar por el crecimiento en esta materia a lo largo de los últimos 10años, tendremos que esperar todavía no menos de seis décadas para alcanzar al país Brasilde hoy (Figura 4). Resultados similares obtenemos analizando las publicaciones en física,química, y otras disciplinas de las denominadas ciencias duras. Figura 4. Producción científica, Argentina y Brasil Fuente: Elaboración Propia (CJ Regazzoni), datos de SeCyT Papers publicados/año. Biomedicina 40,000 35,000 ARGENTINA 30,000 BRASIL 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0La repercusión de esta tendencia sobre la forma de prestar salud en nuestro paísen los años venideros, es incierta. No podemos establecer una relación directaentre innovación y capacidad para prestar salud, o desempeño global del sistemade salud. Sin embargo, debido a los tiempos que vivimos, parece bastante difícil5 Dr. Carlos Javier Regazzoni. Las tendencias en salud, educación, e innovación científica en la Argentina
    • mejorar nuestro sistema de salud, o siquiera contar con todos los elementosnecesarios para un correcto desempeño del mismo, si no aumenta nuestrainvestigación científica.Una mañana de 1943 en la Universidad de Harvard,Winston Churchill hablaba a los estudiantes acerca de la posibilidad de construirun mundo mejor basado en el diálogo y la buena voluntad, cuando introduce sumemorable exhortación: “Avancemos todos juntos…” (…) “…en no hacer mal anadie y hacer el bien a todos”. “Los imperios del futuro son los imperios delespíritu…” (the empires of the mind) -o la mente-3.Indudablemente Churchill veíaclaro que las ideas, los conocimientos, y las convicciones, dominarían el futuro.Todo esto es entendible, y son precisamente ideas y conceptos las mercancías quela información transmite. Y es la información la marca indeleble de la era quecomienza. En este sentido abundan datos a favor de la inversión en investigaciónbiomédica como un elemento central para mejorar la salud de la población. Y losorganismos internacionales no cesan de repetir la necesidad que tienen los paísesemergentes de fomentar la investigación biomédica y en sistemas de salud paramejorar por este medio el liderazgo médico y la capacidad de respuesta delsistema en general a las necesidades de salud de la población.Más velocidadEstas tendencias descriptas nos colocan frente al imperativo de acelerar nuestro progreso.El imperativo categórico es achicar las distancias que nos separan del mundodesarrollado, y acortar las diferencias que de hecho existen en el interior de nuestro país.Para ello es imprescindible avanzar más rápido. En el caso de la mortalidad infantil, porejemplo, lograr y sostener una reducción del 10% anual nos pondría en el valor de Franciahoy para el año 2022; y en lugar de 30 pasaríamos a 10 años de atraso (Figura 5).3 The Price of Greatness is Responsibility. Winston Churchill, Harvard University, 6 deseptiembre de 1943: “-Let us go forward as with other matters and other measures similar inaim and effect - let us go forward in malice to none and good will to all. Such plans offer farbetter prizes than taking away other peoples provinces or lands or grinding them down inexploitation. The empires of the future are the empires of the mind”-.6 Dr. Carlos Javier Regazzoni. Las tendencias en salud, educación, e innovación científica en la Argentina
    • Figura 5. Dos proyecciones de reducción de la mortalidad infantil para la Argentina. Cálculos propios (CJ Regazzoni) en base a datos del Ministerio de Salud de la Nación 18Mortalidad en <1año de edad/1.000 nv 16 "Menos 3,03%/año (Velocidad Actual)" 14 Menos 10%/año (Hipotético) 12 Francia año 2010 10 8 6 4 Francia, año 2010: 3,1/1.000 2 0 2011 2016 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 2015 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041Evidentemente se pueden hacer cálculos similares para los otros ejes estratégicos dedesarrollo. Pero en todos los casos el esfuerzo que nos espera por delante es enorme,necesariamente sostenido, y a largo plazo.La idea de que podemos adoptar la juvenil despreocupación que caracteriza alniñoa lahora de decidir nuestro futuro, es completamente infundada. La Argentina no es un paísjoven. La Argentina nació 50 años antes que Alemania (1867), ciento cuarenta años antesque la India (1956) o Australia (1954), y no menos de ciento treinta años antes que la granmayoría de los países de Europa del Este (se consolidaronpolíticamente luego de laSegunda Guerra Mundial). Y si de legado cultural se trata, tenemos el mismo que Europa,Chile, Uruguay, México, Perú, Brasil, o Colombia. Luego no tiene ningún asidero insistirsobre una perspectiva temporal para dispensarnos de planificar con toda seriedad nuestroporvenir.Nuestro problema como país no está en el pasado. Es absolutamente impropio (además deaburrido) seguir explorando la historia en búsqueda de “las causas de nuestro fracaso”; noestán allí. Están en el futuro. Fracasamos si no prefiguramos un mañana de progreso paranuestro pueblo. Y a este respecto las tendencias revisadas constituyen un signo de alarmapara el futuro de nuestro sistema de salud. Volviendo a Mangabeira, “…vivir para el futuroes vivir en el presente como un ser no determinado del todo por los escenariospresentes…”. Los desafíos para nuestro sistema de salud emergen de frentes muycomplejos y diversos. La educación, la equidad, la investigación científica, y otros nomenos importantes aunque no mencionados aquí, como el crucial tema de la pobreza o lainfraestructura, son condicionantes del sistema de salud del futuro. En estos frentesevolucionamos muy lentamente, hecho que nos aleja del sueño compartido de salud paratodos en un futuro cercano.Bibliografía-Amar A Hamoudi, Jeffrey D Sachs. Economica consequences of health status: a review of the evidence.CID Working Paper n° 30, December 1999. Center for International Development at Harvard University-Richard Stone. Stress: the invisible hand in Eastern Europe’s death rates. Science 2000; 288 (June 9):1732-37 Dr. Carlos Javier Regazzoni. Las tendencias en salud, educación, e innovación científica en la Argentina
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