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A.1.  EDUCACIÓN  El   nivel   educativo   de   nuestra   población   es   relativamente   bajo   cuando   se   lo   compar...
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De  entre  ellos  seleccionamos  a  aquellos  varones  de  entre  35  y  55  años,  a  quienes  se  les  hubiera   tomado ...
de   instrucción   de   la   persona   modifica   la   utilización   que   ésta   hace   de   los   servicios   de  salud....
A.2.  INGRESO  El   nivel   de   ingreso   constituye   otra   tendencia   fundamental   para   el   desempeño   del  sist...
A.2.a.  Ingreso  y  mortalidad  En  nuestro  país  existe,  indudablemente,  una  fuerte  relación  entre  los  niveles  d...
Si   se   aíslan   del   total   de   encuestas   de   la   Encuesta   Nacional   de   Factores   de   Riesgo,  aquellas  ...
Figura  9.  En  el  último  mes,  tuvo  síntomas  y  no       consultó.  Causas.	     Elaboración  propia,  sobre  ENFR  2...
A.2.d.  Conclusión  Los   niveles   de   ingreso   de   los   sectores   más   rezagados   de   nuestra   comunidad,  perm...
A.3.  CAMBIO  DEMOGRÁFICO  Otra  de  las  tendencias  sociales  más  importantes  para  el  sistema  de  salud,  es  el  c...
recambio,   lo   que   determina   una   población   joven,   pero   con   enormes   necesidades  sociales.    Si  se  com...
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Por   otro   lado,   55%   de   las   mujeres   en   edad   de   ser   madres,   con   cierta   arbitrariedad  limitado   ...
A.3.c.  Urbanización  Uno  de  los  hechos  incontestables  de  nuestro  tiempo,  tendencia  definida  que  caracteriza  a...
Además,  del  mismo  grupo  etario,  varones  en  edad  activa  (35-­‐‑5  años),  el  75%  refiere  no  haber   realizado ...
A.4.  TECNOLOGÍA/METODOLOGÍA  Otra  de  las  tendencias  sociales  más  importantes  en  cuanto  a  su  impacto  en  la  r...
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Por   último,   la   caída   en   las   tasas   de   mortalidad   infantil   y   perinatal   se   asocia   a   un  aumento...
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A.5.  FUTURO  DE  SALUD  Nuestra   sociedad   muestra   una   serie   de   tendencias   en   cuanto   a   su   salud,   qu...
A.5.a.2.  Mortalidad  estratificada  Además  de  un  lento  descenso,  la  mortalidad  infantil  se  caracteriza  en  nues...
A.5.a.3.  Desaceleración  del  descenso  de  mortalidad  en  adultos  Otra  característica  de  la  evolución  de  la  mor...
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La   ineficiencia   en   el   gasto   es   insostenible   porque   el   objetivo,   menor   mortalidad,   es  irrenunciabl...
B.  Planteo  estratégico  En   la   tabla   (Tabla   1)   es   posible   ver   resumido   el   planteo   estratégico.   La...
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Planteamiento estratégico del futuro del sistema de salud Argentino en relación con las principales tendencias sociales. Termina con un ensayo de propuesta de reforma.

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  1. 1. Working  Paper.    Respuestas  Políticas  a  las  Necesidades  Sociales:  El  Sistema  de  Salud  D R .   C A R L O S   J A V IE R   R E G A Z Z O N I .   D O C T O R  E N   M E D IC IN A .   F U N D A C IÓ N   P E N SA R  Para   comenzar   a   definir   el   sistema   de   salud   en   relación   con   las   necesidades   sociales,  nos   propusimos   analizar   nuestro   futuro   mediato.   Aplicando   una   metodología   formal  para  la  formulación  de  escenarios1,  proponemos  a  continuación  una  serie  de  tendencias  cuya   evolución   definirá   el   escenario   futuro   de   la   sociedad   ante   la   cual   el   sistema   de  salud  deberá  dar  respuesta2.    Entendemos,   sintéticamente,   que   se   pueden   describir   dos   escenarios   sociales   en  relación  con  el  sistema  de  salud,  cuyas  tendencias  explican  el  movimiento  esperable  de  los  indicadores  de  salud  en  nuestro  país,  al  menos  para  los  próximos  10  años.  Además,   identificamos   una   serie   de   tendencias   que   creemos   son   determinantes   de   la  evolución  social,  y  explican  la  progresión  más  probable  de  los  indicadores  de  salud  en  la   Argentina;   estas   tendencias   son:   el   nivel   educativo   de   la   sociedad,   el   nivel   de  ingreso,   el   cambio   demográfico   dado   por   la   urbanización,   el   crecimiento   de   las  poblaciones   más   carenciadas   y   el   achicamiento   de   los   sectores   más   acomodados,   y   el  envejecimiento  poblacional.  Por  último,  existe  una  tendencia  en  cuanto  a  la  capacidad  de   innovación   del   sistema   y   de   modificación   de   su   modo   de   utilizar   los   recursos  disponibles   para   trasladarlos   en   resultados,   que   denominaremos   tecnología   o  metodología.  Estas  tendencias  condicionan  la  evolución  de  los  indicadores  de  salud  en  nuestro  país.    Un  primer  escenario  es  tendencial  (Figura  1),  probable,  y  su  descripción  se  basa  en  la  extrapolación  de  las  tendencias  actuales  en  aquellas  variables  que  identificamos  como  promotoras   del   horizonte   de   salud.   Este   escenario   consiste   en   la   descripción   del  mañana,  si  no  cambia  la  forma  actual  de  realizar  las  cosas.  Es  decir,  es  lo  que  habrá  de  suceder,  de  no  cambiar  sustancialmente  nuestro  modo  de  actuar  hoy.  Un  segundo  escenario  es  desiderativo,  aspiracional,  normativo,  y  consiste  en  un  futuro  razonablemente   esperable,   de   mediar   cambios   sustanciales   en   algunas   de   las  tendencias  actuales,  de  comenzar  a  actuar  de  otro  modo.                                                                                                                       Exploring  the  future.  Scenarios:  An  explorer’s  guide.  Shell  International  BV,  2008.  1    Jay  Ogilvy  and  Peter  Schwartz.  Plotting  Your  Scenarios.  In:  Learning  from  the  Future,  2  Liam  Fahey  and  Robert  Randall,  eds,  John  Wiley  &  Sons,  1998.  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   1  
  2. 2.    FIGURA   1.   FUTUROS  ALTERNATIVOS  DE  LA  SOCIEDAD,  EN  RELACIÓN  AL  SISTEMA  DE  SALUD    A.  Escenario  Tendencial  Como  se  ha  dicho,  se  describirá  en  primer  término  el  escenario  tendencial,  tanto  de  las  variables  sociales  que  representan  un  auténtico  desafío  para  el  sistema  de  salud,  como  de  los  efectos  del  funcionamiento  de  dicho  sistema  en  la  comunidad.  Las  tendencias  a  analizar   serán,   el   nivel   educativo   de   la   sociedad,   los   niveles   de   ingreso   y   pobreza,   el  cambio   demográfico,   determinado   por   el   envejecimiento   poblacional,   la   velocidad   de  crecimiento   dual   para   los   sectores   medios   altos   y   bajos   de   la   sociedad,   y   la  urbanización   progresiva.   Luego   se   describirá   la   situación   de   cambio   tecnológico   en  salud,   por   su   enorme   impacto   sobre   la   práctica   médica   y   los   resultados   sanitarios   a  obtener.   Por   último   analizaremos   la   forma   en   que   se   modificarán   con   mayor  probabilidad  algunos  indicadores  de  salud,  de  mantenerse  las  tendencias  actuales.      Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   2  
  3. 3. A.1.  EDUCACIÓN  El   nivel   educativo   de   nuestra   población   es   relativamente   bajo   cuando   se   lo   compara  con  otros  países  de  similar  PBI  per  cápita.  La  tendencia,  a  su  vez,  en  lo  inmediato  no  es  favorable.  Si,  por  ejemplo,  se  mide  la  proporción  de  estudiantes  que  efectivamente  se  gradúa  de  la  escuela  secundaria,  la  misma  se  ubica  hoy  en  día  en  el  60%.  Al  ritmo  que  la  misma  ha  venido  evolucionando  a  lo  largo  de  los  últimos  80  años,  es  esperable  que  el  90%  de  los  alumnos  de  escuela  complete  sus  estudios  secundarios  recién  para  el  año  2060  (Figura  2).  Esto  implica  que  nuestro  sistema  de  salud  y  sus  acciones,  a  lo  largo  de  la  primera  mitad  del  siglo  XXI,  deberá  contar  con  una  población  que,  de  no  mediar  un  cambio  sustancial  en  las  tasas  de  abandono  de  la  escuela  (hoy  cercanas  al  50%),  en  un  porcentaje  del  40  al  50%  no  tendrá  escolaridad  completa.     Figura  2.  Proporción  de  estudiantes  que  completa  el  secundario Elaboración  propia  en  base  a  Censo  2001  y  proyecciones 100 90 80 70 60 50 40 Estudiantes  que   30 completan  el   20 secundario  (%)   10 0 Décadas  La  escolaridad  incompleta  conlleva  una  serie  de  efectos  sobre  la  utilización  del  sistema  de   salud,   además   de   modificar   de   manera   independiente   el   estado   de   salud   de   la  población  y  la  mortalidad.  Toda  una  cohorte  de  trabajos  epidemiológicos  indican  una  relación  consistente  e  independiente  entre  el  nivel  de  escolaridad  y  diversos  resultados  de  salud  como  ser  utilización  de  servicios  médicos,  morbilidad,  y  mortalidad.    Cuando   se   incluyen   todos   los   países   del   planeta   en   un   gráfico,   ordenados   según   su  nivel   de   enrolamiento   en   la   escuela   secundaria   y   su   tasa   de   mortalidad   anual   para  adultos  entre  15  y  60  años  de  edad,  se  obtiene  una  relación  prácticamente  lineal3.  En  un  estudio  realizado  en  EE.UU.  a  nivel  nacional  (Figura  3),  se  observó  que  el  riesgo  anual  de   muerte   era   1,96   veces   mayor   entre   los   individuos   adultos   con   0   a   7   años   de  escolarización  formal,  en  relación  con  quienes  hubieran  completado  12  o  más  años  de                                                                                                                  3  Lorentzen   P,   McMillan   J,   Wacziarg   R.   Death   and   development.   Center   for   Global  Business  and  the  Economy  at  the  Stanford  Graduate  School  of  Business.  July  2007  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   3  
  4. 4. educación  formal4.  Se  analizó  la  cohorte  europea  utilizada  para  el  EUROASPIRE  II5  con  el   objetivo   de   saber,   en   pacientes   con   enfermedad   coronaria   establecida,   si   existía  asociación   entre   el   nivel   educativo   y   la   prevalencia   de   factores   de   riesgo   clave   para  enfermedad  cardiovascular.  Luego  de  evaluar  a  más  de  5.000  pacientes  con  más  de  seis  meses   de   alta   desde   una   hospitalización   por   cirugía   de   revascularización   coronaria,  infarto   agudo   de   miocardio,   angina   inestable,   o   cinecoronariografía   de   urgencia,   los  resultados  mostraron  que  los  pacientes  con  estudio  universitario  poseían  el  riesgo  más  bajo   de   padecer   obesidad,   tabaquismo,   diabetes,   hipertensión   arterial,   o   dislipidemia.  En  reglas  generales  el  riesgo  para  dichos  factores  de  riesgo  fue  mayor  en  quienes  sólo  habían   cumplido   con   la   escuela   primaria   en   relación   con   aquellos   con   colegio  secundario.   Los   investigadores   concluyeron   que   los   pacientes   con   menor   nivel  educativo   poseen   un   riesgo   coronario   significativamente   mayor   que   aquellos   con  estudios  universitarios.     Figura  3.  Escolaridad  y  Riesgo  anual  de   fallecimiento Feldman  JJ.  Am  J  Epidemiol  1989;  129:  919-­‐‑933 Riesgo  de  Muerte/año Riesgo   >1.96 12  o  más 0-­‐‑7  años Años  de  educación  recibida  A.1.a.  Educación:  Factores  de  riesgo  cardiovascular  En   nuestro   país   intentamos   establecer   si   existía   alguna   relación   entre   nivel   educativo  alcanzado   y   prevalencia   de   hipertensión   arterial.   Para   ello   tomamos   los   casos   de   la  Encuesta  Nacional  de  Factores  de  Riesgo  del  año  2005  (Figura  4).                                                                                                                    4  Feldman   JJ,   Makuc   DM,   Kleinman   JC,   Cornoni-­‐‑Huntley   J.   National   trends   in  educational  differentials  in  mortality.  Am  J  Epidemiol  1989;129:919-­‐‑933  5  JS  MayerJ,  J  Heidrich,    V  Cokkinos,  D  De  Bacquer  on  behalf  of  EUROASPIRE  II  study  group.   Educational   level   and   risk   profile   of   cardiac   patients   in   the   EUROASPIRE   II  substudy.  J  Epidemiol  Community  Health  2004;58:47–52  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   4  
  5. 5. De  entre  ellos  seleccionamos  a  aquellos  varones  de  entre  35  y  55  años,  a  quienes  se  les  hubiera   tomado   la   presión   sanguínea   al   menos   una   vez   en   los   últimos   2   años,   lo   que  arrojó   una   muestra   de   13.496   casos   en   todo   el   país.   De   este   grupo   seleccionamos   a  quienes   un   profesional   les   hubiera   informado   al   menos   una   vez   que   tenía   la   presión  arterial   elevada.   Debido   al   rango   etario,   sexo,   y   la   alta   prevalencia   de   HTA   en   este  grupo,   consideramos   como   hipertensos   a   todos   aquellos   que   cumplieran   con   este  criterio.  Obtuvimos  un  grupo  de  3.325  personas  sexo  masculino,  de  entre  35  y  55  años  de   edad,   de   una   muestra   al   azar   de   todo   el   país,   con   diagnóstico   de   HTA.   Luego   los  separamos   según   el   máximo   nivel   alcanzado   que   hubieran   reportado   en   la   misma  encuesta.   La   prevalencia   de   HTA   en   aquellos   sin   instrucción   fue   del   35%,   contra   17%  en   aquellos   con   alguna   experiencia   universitaria.   La   prevalencia   de   HTA   fue  descendiendo   sistemáticamente   conforme   aumentaba   el   nivel   de   escolaridad   de   la  persona.   La   diferencia   fue   estadísticamente   significativa   (p<0,001).   Además,   de   estos  pacientes  con  diagnóstico  de  HTA,  únicamente  el  40%  recibía  algún  tratamiento.  Concluimos  que  en  varones  Argentinos  de  entre  35  y  55  años  de  edad,  la  HTA  es  más  frecuente   conforme   es   menor   el   nivel   educativo   de   la   persona.   La   operación   fue  repetida  para  el  caso  de  obesidad,  y  los  resultados  fueron  similares.  La  prevalencia  de  obesidad   aumenta   sensiblemente   conforme   disminuye   el   máximo   nivel   educativo  alcanzado.     Figura  4.  Varones  de  35  a  55  años  de  edad.   Elaboración  propia,  base  a  ENFR  2005.  Todas  las  p<0,001 HTA  (+) Obesidad  (+) Tabaquismo  (+) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0    A.1.b.  Educación:  mamografía  El  nivel  educativo  no  solo  afecta  el  riesgo  anual  de  muerte  y  la  prevalencia  de  factores  de  riesgo  coronario  en  la  población.  Numerosos  estudios  han  demostrado  que  el  nivel  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   5  
  6. 6. de   instrucción   de   la   persona   modifica   la   utilización   que   ésta   hace   de   los   servicios   de  salud.   La   mamografía   es   un   claro   ejemplo   de   esto.   Utilizando   la   misma   Encuesta  Nacional  de  Factores  de  Riesgo  2005,  seleccionamos  a  las  mujeres  de  entre  40  y  65  años  de  edad,  quienes  tienen  indicación  absoluta  de  realizarse  una  mamografía  anual  para  prevenir  el  cáncer  de  mama.  Clasificamos  a  la  población  seleccionada  según  el  máximo  nivel   de   educación   alcanzado,   y   calculamos   la   proporción   en   cada   grupo   que   alguna  vez  se  había  realizado  una  mamografía  (Figura  5).  De  entre  las  mujeres  sin  instrucción,  en   edad   de   máximo   riesgo,   el   76,4%   nunca   se   había   realizado   una   mamografía   en   su  vida,   contra   sólo   27,7%   entre   aquellas   con   universitario   completo.   La   diferencia  encontrada   fue   estadísticamente   significativa,   y   concluimos   que   es   más   probable   que  una   mujer   entre   los   40   y   65   años   de   edad   se   realice   al   menos   una   mamografía   en   su  vida,  cuanto  mayor  es  el  nivel  educativo  de  la  persona.   Figura 5. Alguna mamografía en su vida Mujeres, de 40 a 65 años Elaboración propia, en base a ENFR 2005 Universitario completo 27,7% Secundario completo 47,6% Primario completo 52,5% Sin instrucción No: 76,4%  A.1.c.  Conclusión  Como   puede   verse,   el   nivel   educativo   es   un   fuerte   condicionante   de   los   niveles   de  salud  de  la  población.  Un  menor  nivel  de  escolarización  determina  un  mayor  riesgo  de  muerte   para   la   persona,   mayor   incidencia   de   factores   de   riesgo   cardiovascular,   y  menor   utilización   de   los   servicios   de   salud,   como   queda   ejemplificado   para   la  mamografía.      Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   6  
  7. 7. A.2.  INGRESO  El   nivel   de   ingreso   constituye   otra   tendencia   fundamental   para   el   desempeño   del  sistema  de  salud  y  los  resultados  que  el  mismo  obtiene  en  la  sociedad.  La  mayoría  de  los   estudios   epidemiológicos   demuestran   que   la   inequidad   socioeconómica   es   un  determinante  fuerte  e  independiente  de  la  mortalidad.  Existe  una  relación  casi  directa  entre  la  escala  salarial  y  el  riesgo  anual  de  morir,  que  no  depende  de  otras  diferencias  entre   personas   de   altos   y   bajos   ingresos,   como   ser   nivel   educativo,   acceso   a   la   salud,  infraestructura,  o  tamaño  familiar6.  Las  personas  con  niveles  de  ingreso  mayor,  tienden  a  vivir  más  años.  Se  ha  visto  que  a  menor  nivel  de  ingreso  es  más  frecuente  padecer  de  colesterol   elevado,   diabetes,   e   hipertensión   arterial,   todos   estos   predictores   de  enfermedad   coronaria.   Por   otro   lado   se   ha   observado   también   que   la   enfermedad  coronaria  en  sí  es  más  seria  en  las  personas  de  más  bajos  recursos.  Igual  se  ha  visto  que  sucede  con  los  tumores.  Es  importante  recalcar  que  esta  relación  entre  nivel  de  ingreso  y  enfermedad  no  tiene  nada  que  ver  con  la  accesibilidad  a  la  salud.  En   nuestro   país   los   ingresos   son,   en   general,   muy   bajos   (Figura   6).   Esta   tendencia   es  sostenida,  y  nada  indica  que  vaya  a  revertirse  en  el  mediano  plazo.         Figura  6.  Ingreso  medio/hogar,  por  decilo EPH,  4º  trimestre  2010 14.000 Ingreso  medio/ 12.000 hogar,  ($) 10.000 8.000 6.000 4.000 $3.028 2.000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decilos  de  hogares    Los   niveles   de   ingreso   se   materializan   en   marcadas   diferencias   en   cuanto   a   la  mortalidad,  la  utilización  de  servicios  de  salud,  y  la  autopercepción  de  salud.                                                                                                                  6  McDonough   et   al.   Income   Dynamics   and   adult   mortality   in   the   United   States,   1972  through  1989.  American  Journal  of  Public  Health  1997:  1476-­‐‑1483  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   7  
  8. 8. A.2.a.  Ingreso  y  mortalidad  En  nuestro  país  existe,  indudablemente,  una  fuerte  relación  entre  los  niveles  de  ingreso  de  la  población,  y  la  edad  promedio  de  fallecimiento.     Figura  7.  Comunas,  CABA,  según  edad  de  fallecimiento  e  Ingreso,   2008  3000,0   Ingreso  promedio  p/cápita  familiar,  CABA  2008 2  2500,0   14 13  2000,0    1500,0   4  1000,0   Comuna  8  500,0    -­‐‑       066 068 070 072 074 076 078 080 Edad  promedio  al  morir,  CABA  2008  Un   ejemplo   es   la   relación   entre   la   edad   promedio   de   fallecimiento   y   el   ingreso  promedio   en   las   comunas   de   la   Ciudad   Autónoma   de   Buenos   Aires   (Figura   7).   La  regresión   lineal   muestra   que   la   asociación   entre   edad   de   fallecimiento   e   ingreso  promedio  es  estadísticamente  significativa  (Tabla  1).    Tabla  1.  Regresión  lineal,  entre  edad  de  fallecimiento  e  ingreso  promedio  Model  Summary  and  Parameter  Estimates  Dependent  Variable:Edad  de  Fallecimiento  Equation   Model  Summary   Parameter  Estimates   R  Square   F   df1   df2   Sig.   Constant   b1  Linear   ,458   10,996   1   13   ,006   68,526   ,004  The  independent  variable  is  Ingreso/cápita  familiar.    A.2.b.  Ingreso  y  utilización  de  los  servicios  de  salud  Además   de   la   indudable   asociación   entre   edad   promedio   de   fallecimiento   y   nivel   de  ingreso,  se  ha  constatado  que  las  personas  de  menores  recursos  utilizan  menos  de  los  servicios   de   salud.   Dado   que   el   menor   uso   de   los   servicios   de   salud   se   asocia  positivamente  a  mayor  mortalidad,  es  que  el  dato  cobra  relevancia.    Lo  hemos  estudiado  en  dos  circunstancias,  para  las  mamografías  y  para  la  consulta  al  médico  por  síntomas  agudos.  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   8  
  9. 9. Si   se   aíslan   del   total   de   encuestas   de   la   Encuesta   Nacional   de   Factores   de   Riesgo,  aquellas   correspondientes   a   mujeres   de   entre   40   y   65   años   de   edad,   a   quienes  posteriormente  se  clasifica  según  su  nivel  de  ingreso,  y  luego  según  se  hayan  realizado  o   no   al   menos   una   mamografía   en   su   vida,   se   obtiene   una   figura   muy   llamativa.   A  menor   nivel   de   ingreso   disminuye   proporcionalmente   la   probabilidad   de   haberse  realizado  una  mamografía  al  menos  una  vez  en  la  vida  (Figura  8).   Figura  8.  Mujeres,  de  40  a  65  años,  con  alguna  mamografía  en   su  vida. 90,00%  Elaboración  propia,  sobre  ENFR  2005 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%    La   diferencia   encontrada   en   la   tasa   de   realización   de   mamografía   según   nivel   de  ingreso  fue  estadísticamente  significativa.  En   nuestro   país,   la   atención   médica   es   gratuita   en   todo   el   territorio.   Sin   embargo,  siguiendo   lo   observado   en   otras   naciones,   una   proporción   nada   despreciable   de  ciudadanos  refiere  no  ir  al  médico  por  falta  de  dinero.  Según  los  datos  de  la  encuesta  nacional  de  factores  de  riesgo  del  año  2005,  en  el  conurbano  bonaerense,  por  ejemplo,  de   las   personas   que   sienten   algún   síntoma   por   el   cual   consultarían   a   un   médico,   un  30%   no   lo   hace   por   falta   de   dinero   (Figura   9).   Si   entre   las   respuestas   se   computan  aquellos  que  restaron  importancia  al  síntomas,  entonces  la  cifra  es  19%.  Como   en   todo   el   mundo,   no   tener   dinero   es   causa   suficiente   para   no   ir   al   médico.  Según   el   Commonwealth   Fund,   en   2010   refieren   haber   tenido   serios   problemas   para  consultar  al  médico  o  para  pagar  sus  tratamientos  el  3%  de  los  alemanes,  el  9%  de  los  franceses  y  el  20%  de  los  norteamericanos.  Nuestra  situación  es  claramente  peor.    Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   9  
  10. 10. Figura  9.  En  el  último  mes,  tuvo  síntomas  y  no   consultó.  Causas. Elaboración  propia,  sobre  ENFR  2005,  Conurbano Falta  de   Tiempo Otra 15% 28% Sin   dinero 19% Espera  su   turno 7% Irrelevancia 31%    A.2.c.  Ingreso  y  autopercepción  del  estado  de  salud  Por  otro  lado,  las  personas  de  menores  ingresos  además,  refieren  con  mayor  frecuencia  que  su  salud  es  regular  a  mala  (Figura  10).  En  la  misma  Encuesta  Nacional  de  Factores  de   Riesgo,   aquellas   personas   con   niveles   de   ingreso   más   bajo   tenían   casi   cinco   veces  más  probabilidades  de  responder  que  su  salud  era  regular  o  mal,  en  comparación  con  las  personas  de  los  niveles  socioeconómicos  más  elevados.     Figura  10.  Ingreso  total  del  hogar/$/mes,  y  Autopercepción   de  Salud Elaboración  propia,  en  base  a  ENFR2005,  MSN 100% Mala 80% Regular 60% Buena 40% Muy   buena 20% Excelente 0%  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   10  
  11. 11. A.2.d.  Conclusión  Los   niveles   de   ingreso   de   los   sectores   más   rezagados   de   nuestra   comunidad,  permanecerán   seguramente   bajos   por   mucho   tiempo,   a   la   espera   de   un   mayor  crecimiento  económico.  Entre  tanto,  el  resultado  es  un  grupo  que  comprende  no  menos  de   un   tercio   de   la   población   Argentina,   con   bajo   poder   adquisitivo,   y   un  condicionamiento  correspondiente  en  sus  niveles  de  salud,  su  riesgo,  y  sus  conductas  de  acceso  al  sistema,  aún  cuando  el  mismo  sea  gratuito.      Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   11  
  12. 12. A.3.  CAMBIO  DEMOGRÁFICO  Otra  de  las  tendencias  sociales  más  importantes  para  el  sistema  de  salud,  es  el  cambio  demográfico.  Tres  son  las  tendencias  actuales  en  materia  de  demografía,  y  cada  una  de  ellas   representa   un   desafío   particular   para   el   sistema   de   salud.   Estas   son,   el  envejecimiento   poblacional,   la   dinámica   dual   de   envejecimiento   y   fecundidad,   y   el  proceso  de  urbanización  progresiva.  A.3.a.  Envejecimiento  Que   la   Argentina   envejece   es   un   hecho   indudable.   La   cantidad   absoluta   de   niños  menores   de   14   años   de   edad   se   ha   estancado   en   unos   10.000.000   de   personas  aproximadamente   desde   finales   de   la   década   del   80’,   y   la   cantidad   de   mayores   de   65  año  de  edad  no  deja  de  aumentar.  En  consecuencia,  mientras  que  la  representación  de  los   primeros   en   la   población   general   disminuye,   la   participación   de   los   segundos  aumenta,  llegando  a  casi  un  15%  para  el  año  2015.  El   aumento   en   el   número   de   ancianos   constituye   un   peso   difícil   de   llevar   para   el  sistema   de   salud   de   cualquier   país.   Por   otro   lado,   el   aumento   de   la   proporción   de  mayores   sobre   la   población   general   deteriora   la   organización   del   sistema   de   seguro  social,  aumentando  el  número  de  dependientes  en  relación  a  la  población  activa.  Esta  dinámica   se   traslada   indefectiblemente   al   seguro   de   salud,   cualquiera   sea   su  naturaleza.   Figura  11.  Población  Argen3na,  evolución  Según  Grupos  de  Edades   Es*maciones,  INDEC,  en  base  al  censo  2001  30.000.000  25.000.000  20.000.000   0-­‐14   15-­‐64  15.000.000   65  o  más  10.000.000   5.000.000   0    A.3.b.  Dualidad  El   crecimiento   demográfico   de   nuestro   país   sigue   un   patrón   dual.   La   población   se  achica  debido  a  tasas  de  fertilidad  por  debajo  del  nivel  mínimo  de  recambio  (nivel  de  recambio:  2,1  hijos/vida  femenina  fértil),  en  los  sectores  medios  altos.  Esto  posiciona  a  este   grupo   social   en   la   problemática   general   del   envejecimiento.   Por   el   contrario,   la  población  de  los  sectores  más  carenciado  crece  con  tasas  muy  por  encima  del  nivel  de  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   12  
  13. 13. recambio,   lo   que   determina   una   población   joven,   pero   con   enormes   necesidades  sociales.    Si  se  compara  la  variación  de  la  población  de  las  comunas  2  (zona  norte)  y  8  (zona  sur)  de  la  Ciudad  Autónoma  de  Buenos  Aires,  es  posible  verificar,  en  el  lapso  comprendido  entre   los   censos   2001   y   2010,   que   la   población   de   la   segunda   creció   un   17%  aproximadamente.  Por  el  contrario,  la  población  de  la  zona  norte  de  la  ciudad  perdió  unos  3.000  habitantes  (Figura  12).     Figura  12.  Habitante  de  comunas  2  y  8,  CABA Elaboración  propia  en  base  a  Censos  2001  y  2010 240.000 Comuna  8 220.000 214.491 Comuna  2 200.000 184.820 180.000 160.000 158.103 154.970 140.000 120.000 100.000  Si   trasladamos   el   análisis   a   la   totalidad   del   territorio   nacional,   encontraremos   una  dinámica   de   crecimiento   poblacional   dual   de   similares   características.   En   lo   que  respecta   al   conurbano   bonaerense,   por   ejemplo   (Figura   13),   este   representa   el   31%   de  los   3,8   millones   de   Argentinos   nuevos   en   el   lapso   2001-­‐‑2010.   La   mayoría   de   esta  población  se  agregó  a  sectores  con  fuertes  necesidades  sociales.    Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   13  
  14. 14. Figura  13.  Crecimiento  Poblacional,  Argentina,  2001  y  2010 INDEC 41.000.000 40.000.000 39.000.000 Resto 69% 38.000.000 37.000.000 Conurbano 31% 36.000.000 Argentina   Argentina 35.000.000 2001 2001 34.000.000 2001 2010  La  dualidad  demográfica  determina  un  grupo  de  personas  atrapadas  en  una  espiral  de  pobreza  estructural.  En  este  sentido  la  pobreza  infantil  es  una  de  las  consecuencias  más  graves   de   la   dualidad   en   el   crecimiento   demográfico   que   ocurre   en   nuestro   país.   De  acuerdo   a   la   Encuesta   Permanente   de   Hogares   del   año   2006,   el   40,5%   de   los   niños  menores  de  14  años  de  edad,  son  pobres  en  la  Argentina,  mientras  que  el  26,9%  de  la  población  lo  es  (Figura  14).     Figura  14.  Pobreza  según  edad.   2006,  EPH,  INDEC 26,9 40,5 34,8 Pobre No  pobre Total 0  a  13 14  a  22   Edad  (años)  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   14  
  15. 15. Por   otro   lado,   55%   de   las   mujeres   en   edad   de   ser   madres,   con   cierta   arbitrariedad  limitado   al   rango   de   20   a   49   años   de   edad,   no   completó   sus   estudios   secundarios  (Figura  15).       55% Figura  15.  Secundario  Incompleto.  Mujeres   20  a  49  años  de  edad.   Censo  2001,  INDEC    Además,  de  los  varones  en  edad  laboral,  el  30%  tiene  un  empleo  informal,  o  no  tiene  trabajo.  Esto  hace  que  el  40%  de  los  niños  pobres  de  nuestro  país,  son  hijos  de  madres  sin  haber  completado  sus  estudios,  y  de  padres  que  no  tienen  trabajo.  El  hecho  de  que  el   padre   de   un   niño   pobre   no   posea   trabajo   formal,   en   el   PISA   2009   se   ha   asociado   a  menor  rendimiento  en  lectura  (Figura  16).  Esto  explicaría  parte  de  la  estructuralidad  de  la  pobreza,  y  su  perpetuación.     Figura 16. Rendimiento en lectura, según condición laboral del padre de familia. Elaboración propia, sobre datos del PISA 2009 600 OECD Promedio 500 400 Argentina 300 Lineal (OECD 200 Promedio) 100 Lineal (Argentina) 0 Trabajo Full-Time Trabajo Part-Time Busca Trabajo  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   15  
  16. 16. A.3.c.  Urbanización  Uno  de  los  hechos  incontestables  de  nuestro  tiempo,  tendencia  definida  que  caracteriza  a  la  era  de  la  globalización  y  en  la  cual  la  Argentina  se  ha  inscripto  definitivamente,  es  la  urbanización  (Figura  17).  Si  bien  ha  aumentado  la  proporción  de  la  población  urbana  que   actualmente   se   asienta   en   villas,   creció   más   la   población   urbana   formalizada.   De  todos   modos,   la   tendencia   posee   de   las   mayores   gravitaciones   sobre   el   sistema   de  salud.   Figura  17.  Urbanización  en  la  Argentina Población   urbana   40.000 (miles),   35.000 Argentina.   UN-­‐‑HABITAT 30.000 27.768 26.133 22.312 25.000 21.093 19.696 Urbano   20.000 formal 15.000 10.940 Villas 10.000 9.790 9.278 8.530 8.644 5.000 0 1990 1995 2000 2005 2007  La  urbanización  determina  toda  una  serie  de  particularidades  en  cuanto  a  la  forma  de  enfermar,   y   pone   una   serie   de   desafíos   adicionales,   al   propio   sistema   de   salud.   En  primer   lugar,   los   problemas   de   salud   de   la   población   urbana   tienen   más   fuertemente  que  ver  con  cuestiones  conductuales,  como  el  sedentarismo,  o  hábitos  de  vida  como  la  soledad,   que   determinan   una   muy   alta   incidencia   de   depresión.   Además,   la   vida  urbana  promueve,  entre  los  más  jóvenes,  una  serie  de  pautas  culturales  que  los  ponen  en   riesgo   de   aquellas   enfermedades   asociadas   con   el   tabaquismo,   las   adicciones,   el  abuso  de  alcohol,  el  sexo  inseguro,  y  la  violencia.  En  nuestro  país,  por  ejemplo,  un  11%  de  las  personas  de  35  a  55  años  de  edad,  varones,  refiere  encontrarse  deprimido  o  ansioso,  o  estar  “muy  deprimido”  (Figura  18).  Figura  18.  Ansiedad  y  Depresión  Varones  de  35-­‐‑55  años   País,  ENFR  2005 Mucha   3% Sí 8%  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   16  
  17. 17. Además,  del  mismo  grupo  etario,  varones  en  edad  activa  (35-­‐‑5  años),  el  75%  refiere  no  haber   realizado   siquiera   10   minutos   de   actividad   física   intensa   en   la   última   semana  (Figura  19).   Figura  19.  Actividad  física  intensa   Por  10  minutos,  1  o  más  días/semana.   Varones  de  35-­‐‑55  años,  país,  ENFR  2005 Sí   25,1% No  74,9%    Pero  las  ciudades  no  sólo  condicionan  un  nuevo  modo  de  enfermar,  sino  que  a  su  vez  cambian   el   eje   organizativo   de   los   servicios   públicos,   entre   ellos   el   sistema   de   salud.  Debido   a   que   las   ciudades   representan   cada   vez   más   concentraciones   importantes   de  recursos   y   personas,   es   muy   probable   que   vayan   adquiriendo   un   liderazgo  paulatinamente   más   preponderante   en   cuanto   a   la   organización   de   la   provisión   de  servicios  de  salud  a  su  población.  A.3.d.  Conclusiones  Las   tendencias   demográficas   descriptas,   envejecimiento   progresivo   de   la   población,  dualidad   en   cuanto   a   la   expansión   poblacional,   y   urbanización   creciente,   definen   tres  focos   de   riesgo.   El   primero,   un   mayor   número   de   personas   mayores,   que   en   nuestro  país  podría  llegar  a  los  5  millones  de  personas.  Esto  implica  más  demencia,  artrosis,  e  insuficiencia  cardíaca.  El  segundo  grupo,  una  población  de  casi  18  millones  de  pobres,  de   los   cuales   un   gran   porcentaje   son   niños,   que   son   pobres,   sub-­‐‑escolarizados,   con  empleo   informal   o   desempleados,   con   poca   o   ninguna   infraestructura,   y   que   se  desarrollan   en   un   sub-­‐‑sistema   de   pobreza   estructural.   En   este   caso   el   gran   dilema   es  garantizar   la   accesibilidad   y   promover   prácticas   saludables   y   uso   de   los   servicios   de  salud.   El   tercer   grupo,   una   población   joven   y   en   edad   media,   de   poder   adquisitivo  medio   a   medio   bajo,   urbana,   con   problemas   relacionados   a   factores   de   riesgo   y  conductas  de  riesgo.      Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   17  
  18. 18. A.4.  TECNOLOGÍA/METODOLOGÍA  Otra  de  las  tendencias  sociales  más  importantes  en  cuanto  a  su  impacto  en  la  relación  entre  sistema  de  salud,  comunidad,  y  situación  de  salud  de  la  población,  lo  constituye  la   innovación   tecnológica.   Innovación   tecnológica   que   no   debe   limitarse   a   la  disponibilidad   de   nuevos   aparatos   disponibles,   sino   que   debe   incluir   fármacos,   y  técnicas   médicas   y   de   manejo   de   la   salud   en   general.   La   innovación   en   materia   de  salud  así  como  en  materia  de  progreso  social  en  general,  es  crítica  para  la  extensión  y  calidad   de   la   vida   humana,   así   como   para   la   formulación   de   políticas   públicas  relacionadas,  y  la  práctica  médica  en  su  acepción  amplia.    A.4.a.  Innovación  tecnológica  y  salud  Respecto  de  la  innovación  tecnológica  en  salud,  lo  primero  que  se  pueden  decir  es  que  ella   busca   mejorar   los   resultados   en   el   manejo   de   las   enfermedades,   prolongando   la  vida  humana  y  mejorando  la  calidad  de  los  años  vividos.  Pero   a   su   vez   la   innovación   tecnológica   modifica   los   patrones   de   práctica   médica.   La  tecnología   impacta   sobre   la   práctica   médica   de   dos   maneras:   “expansión”   y  “sustitución”.  El  efecto  de  expansión  consiste  en  el  acercamiento  de  la  nueva  técnica  a  mayor  número  de  personas.  El  efecto  de  substitución  consiste  en  el  reemplazo  de  una  práctica  anterior  por  una  nueva,  en  referencia  a  un  mismo  problema7.  Indudablemente   el   uso   de   nuevas   tecnologías   tiene   un   impacto   complejo   sobre   los  costos   de   salud.   En   principio,   para   los   casos   estudiados,   se   observa   un   efecto   de  sustitución   y   expansión   que   hacen   que   del   incremento   total   en   el   costo   de   manejo   de  una   patología,   no   menos   de   la   mitad   del   incremento   se   debe   a   la   migración   hacia  tecnologías  más  complejas  (y  por  lo  tanto  más  caras),  y  del  resto,  una  parte  es  inflación  pero   la   otra   es   mayor   número   de   prácticas   (un   efecto   de   cantidad),   en   una   misma  persona8.  Además,   la   disponibilidad   de   nuevas   tecnologías   tiene   per   se   estimula   su   uso.   Todas  las   investigaciones   demuestran   que,   puesta   a   disposición   una   innovación   en   salud,   el  uso  de  la  misma  por  parte  de  la  población  se  incrementa9.  La   pregunta   que   se   impone,   evidentemente,   es   respecto   de   la   conveniencia   de  incorporar  nuevas  tecnologías  y  metodología  en  el  cuidado  de  la  salud.  Es  verdad  que  no   son   los   remedios   lo   único   que   mejora   la   vida   de   la   gente10,   y   probablemente   las                                                                                                                  7  Cutler  DM,  McClellan  M.  Is  technological  change  in  medicine  worth  it?  Health  Affairs  2001;  20:  11-­‐‑29  8  Cutler  DM,  McClellan  M.  Is  technological  change  in  medicine  worth  it?  Health  Affairs  2001;  20:  11-­‐‑29  9  Backer   L,   Birnbaum   H,   Geppert   J,   Mishol   D,   Moyneur   E.   The   relationship   between  technology  availability  and  health  care  spending.  Health  Affairs  2003;  w3-­‐‑537-­‐‑551  DOI  10.1377/hlthaff.W3.537  10  Pincus  T,  Esther  R,  DeWalt  DA,  Callahan  LF.  Social  conditions  and  self-­‐‑management  are   more   powerful   determinants   of   health   than   access   to   care.   Ann   Intern   Med   1998;  129:  406-­‐‑411  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   18  
  19. 19. condiciones   sociales   tengan   gran   parte   del   mérito   en   la   batalla   contra   la   enfermedad.  Sin  embargo  no  es  menos  verdadero  que,  de  no  mediar  la  hipótesis  médica,  muchas  de  las   transformaciones   sanitarias   de   los   últimos   siglos   no   se   hubieran   realizado   jamás.  Así   las   cosas,   no   parece   incorrecto   asignar   al   menos   una   parte   de   los   años   de  expectativa  de  vida  al  nacer  ganados  en  los  últimos  50  años,  al  grupo  de  las  conquistas  médicas   del   siglo   XX.   El   Mary   Woodard   Lasker   Charitable   Trust 11  realizó   una  investigación   sobre   los   beneficios   económicos   obtenidos   por   las   inversiones   que   se  realizan   en   el   área   de   investigación   biomédica   en   Estados   Unidos.   La   expectativa   de  vida,   por   ejemplo,   aumentó   de   50   años   en   1900   a   69   años   en   1965   fundamentalmente  gracias   a   la   disminución   de   la   mortalidad   infantil   y   la   aparición   de   los   antibióticos.  Desde   1965   hasta   1996   aumentó   hasta   los   76   años   probablemente   debido   a   la  disminución  de  la  mortalidad  entre  la  población  mayor.  El  aumento  en  la  expectativa  de  vida  ocurrido  en  EE.UU.  entre  las  décadas  de  los  70ʹ  y  los  80ʹ  generó  una  ganancia  de  U$S  57  billones  (trillones  americanos),  luego  de  aplicar  tablas  de  corrección  para  los  años  de  vida  agregados,  y  habiendo  calculado  en  la  población  el  valor  atribuible  a  una  vida   en   unos   5   millones   de   dólares.   Yendo   a   algunos   datos   pormenorizados,   la  prevención   y   tratamiento   de   la   enfermedad   cardiovascular,   por   ejemplo,   produjo   una  ganancia  de  U$S  31  billones  (trillones  americanos),  siendo  que  los  costos  directos  de  la  enfermedad  coronaria  son  de  unos  U$S  120  mil  millones  anuales.  Un  programa  de  17  años  de  desarrollo  que  costó  U$S  57  millones  y  logró  reducir  la  muerte  por  cáncer  de  testículo   en   un   91%   produce   un   ahorro   anual   de   U$S   166   millones.   Se   estima   que   un  medicamento  que  cure  definitivamente  algún  tipo  de  cáncer  generaría  unas  ganancias  totales  para  la  nación  de  más  de  U$S  40  billones  (trillones  americanos),  aún  si  se  tratara  de  una  forma  rara  de  tumor.  Los  cálculos  de  los  economistas  indicaron  que  cada  dólar  invertido  en  investigación  biomédica  en  EE.UU.  habría  rendido  180.000  en  los  últimos  100  años.  Este  trabajo  no  incluyó  los  costos  de  la  implementación  de  dichas  tecnologías  en  el  caso  concreto  individual.  Si  se  lleva  a  cabo  un  análisis  de  este  tipo,  en  el  caso  del  ataque   cardíaco   entre   los   pacientes   mayores   de   65   años,   cada   dólar   invertido   en   una  nueva  tecnología  de  manejo  de  esta  frecuente  patología  ha  rendido  aproximadamente  7  veces  más12.    En  estudios  observacionales  el  aumento  en  la  expectativa  de  vida  al  nacer,  en  no  menos  del   50%   debida   a   innovación   tecnológica,   ha   mostrado   ser   un   factor   predictivo   muy  fuerte  del  desarrollo  económico  subsiguiente;  un  país  con  5  años  más  de  expectativa  de  vida  al  nacer  crecerá  0,3%  a  0,5%  por  año  más  rápido  que  su  contrapartida  con  peores  condiciones   sanitarias 13 ,   presuntamente   a   causa   de   las   mejores   condiciones   de  productividad   de   las   poblaciones   más   sanas,   la   mayor   inversión   en   educación   por  parte   de   estos   grupos,   y   el   aumento   del   ahorro   provisional   gracias   a   la   longevidad,  hecho  que  promueve  la  inversión.                                                                                                                    11  Mary   Woodard   Lasker   Charitable   Trust.   Best   revenues.   Funding   first.  http://www.fundingfirst.org  12  Cutler   DM,   McClellan   M.   Is   technological   change   in   medicine   worth   it?   Health  Affairs  2001;  20:  11-­‐‑29  13  Bloom  DE,  Canning  D.  The  health  and  wealth  of  nations.  Science  2000;  287:  1207-­‐‑1209  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   19  
  20. 20. Por   último,   la   caída   en   las   tasas   de   mortalidad   infantil   y   perinatal   se   asocia   a   un  aumento   de   la   fuerza   laboral   en   pocos   años.   Un   estudio   realizado   por   el   National  Bureau  of  Economic  Research,  de  los  Estados  Unidos  de  América,  mostró  una  relación  explicativa   entre   variables   de   mejoría   de   la   salud   y   el   crecimiento   económico14.   Los  autores   realizaron   un   análisis   por   el   cual   construyeron   una   función   de   producción  económica   de   un   país   que   incluye   entre   sus   variables   explicativas   los   recursos  económicos   y   el   bienestar   médico,   como   factor   contribuyente   a   la   utilización   eficiente  de  los  recursos  de  producción.  La  variable  de  resultado  fue  producto  bruto  interno,  y  entre   las   explicativas,   aquella   utilizada   para   representar   el   factor   salud   fue   la  expectativa  de  vida  al  nacer.  Los  autores  concluyeron  que  la  salud  influye  sostenida  y  significativamente  en  el  desarrollo  económico.  Hay   dos   realidades   innegables;   la   expectativa   de   vida   aumentó   de   manera  sorprendente  durante  las  últimas  décadas  lo  mismo  que  el  gasto  en  salud.  La  pregunta  es,  hasta  qué  punto  ambos  fenómenos  se  encuentran  relacionados.  En  Estados  Unidos  por   ejemplo,   se   gastan   actualmente   en   salud   unos   U$S   6.000   anuales,   contra   U$S   700  que  se  gastaban  en  1960  a  tal  fin;  en  el  mismo  período  la  expectativa  de  vida  al  nacer  aumentó   de   69   a   77   años.   Del   aumento   sufrido   en   el   costo   de   la   salud,   al   menos   la  mitad  se  debe  a  mayor  número  de  prestaciones  médicas,  y  no  a  un  aumento  de  precios.  El  punto  es  que  de  conservarse  la  tendencia,  el  gasto  en  salud  necesariamente  seguirá  aumentando,   y   se   vuelve   imperioso   entonces   lograr   una   cierta   idea   de   cual   es   la  relación   entre   cada   peso   que   se   invierte   en   el   cuidado   de   la   misma   y   el   beneficio  realmente   obtenido   a   través   de   la   erogación.   Esta   es   la   pregunta   que   David   Cutler   y  colaboradores   respondieron   en   un   artículo   publicado   recientemente   en   el   New  England   Journal   of   Medicine15.   Los   autores   se   propusieron   analizar   de   qué   manera   el  gasto   en   salud   se   traslada   a   beneficios   en   la   sobrevida.   Los   autores   se   centraron  entonces   en   una   variable   cuantitativa   para   medir   las   ganancias   en   salud,   cual   es   los  años  de  expectativa  de  vida  ganados  entre  1960  y  el  2000,  y  asumieron  que  el  50%  de  dicha   ganancia   de   años   de   vida   se   debería   propiamente   a   acciones   médicas.   La  suposición   última   se   basa   en   que   la   mayor   parte   de   los   años   ganados   se   deben   a  reducción  de  la  mortalidad  cardiovascular  y  neonatal,  ambas  situaciones  que  requieren  acciones  médicas  sofisticadas.  Los   investigadores   consideraron   las   series   de   expectativa   de   vida   para   los   períodos  1960-­‐‑1970-­‐‑1980-­‐‑1990-­‐‑2000.   La   expectativa   de   vida   se   tomó   al   nacer,   a   los   15   años   de  edad,  a  los  45,  y  a  los  65.  Básicamente  lo  que  puede  verse  en  una  de  estas  series  es  que  cada   año   la   esperanza   de   una   persona   de   un   grupo   erario   determinado   de   vivir   más  años  de  los  vividos  hasta  el  momento,  aumenta.  Es  decir  que  una  persona  de  15  años  en  1960,  por  ejemplo,  podía  esperar  vivir  57  años  más,  y  en  1990,  61  años.  Estos  cuatro  años   de   diferencia   son   años   ganados   en   la   expectativa   de   vida   restante.   El   gasto   fue  medido  como  gasto  médico  total,  y  para  relacionarlos  con  los  años  ganados  se  hizo  lo                                                                                                                  14  Bloom  DE,  Canning  D,  Sevilla  J.  The  effect  of  health  on  economic  growth:  theory  and  practice.   National   Bureau   of   Economic   Research   2001,   Working   Paper   8587,  http://www.  nber.org/papers/w8587  15  Cutler  DM,  Rosen  AB,  Vijan  S.  The  value  of  medical  spending  in  the  United  Status,  1960-­‐‑2000.  N  Engl  j  Med  2006;  355:  920-­‐‑7  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   20  
  21. 21. siguiente:   primero   se   asumió   que   la   mitad   de   los   años   ganados   se   obtuvo   con   gasto  médico;  luego  se  dividió  la  variación  en  el  gasto  médico  de  una  década  a  otra  por  los  años   de   vida   ganados   en   esa   década   para   el   grupo   etario   en   cuestión.   El   resultado   es  una  idea  del  costo  de  los  años  de  vida  ganados.  De  la  tabla  realizada  por  los  autores  se  pueden  extraer  algunas  conclusiones.  En  primer  lugar,   como   es   sabido,   la   mayor   ganancia   en   expectativa   de   vida   ha   ocurrido   en   el  nacimiento.   En   los   últimos   años   una   persona   puede   esperar   vivir,   cuando   nace,   un  promedio  de  casi  siete  años  más  que  si  naciera  en  1960.  Por  el  otro  lado,  la  variación  en  la   expectativa   de   vida   a   los   65   años   cambió   menos,   aumentó   a   3   años   y   medio.   Esto  significa   que   si   alguien   llegado   a   los   65   en   1960   podía   esperar   en   promedio   vivir   14  años  más,  en  el  2000  esa  esperanza  subió  a  18  años.  Finalmente,  el  máximo  aumento  en  la   esperanza   de   vida   ocurrió   entre   los   años   70’   y   los   80’.   Esa   década   fue   la   que   más  profundamente  cambió  la  expectativa  de  vida  restante  a  todas  las  edades.    En   referencia   al   costo   de   cada   año   de   esperanza   de   vida   ganado,   los   investigadores  encontraron   algunos   puntos   interesantes.   En   primer   lugar,   los   costos   de   un   año  adicional   de   expectativa   de   vida   aumentaron   en   general   entre   8   y   15   veces   en   los  últimos   cuarenta   años.   Además,   el   costo   de   un   año   de   vida   adicional   aumenta   a  medida  que  se  avanza  en  el  grupo  etario  evaluado.  Agregar  un  año  adicional  de  vida  en   1970   a   un   niño   recién   nacido   costaba   U$S   25.528,   mientras   que   el   mismo   año  adicional   a   una   persona   de   65   años   costaba   U$S   34.526.   En   tercer   lugar,   los   años  adicionales  de  vida  que  más  se  encarecieron  son  aquellos  agregados  hacia  el  final  de  la  vida,  probablemente  debido  a  la  naturaleza  de  las  acciones  necesarias  para  lograr  este  objetivo;   los   años   adicionales   agregados   a   una   persona   de   65   años   de   edad   requieren  medicina  muy  sofisticada  y  costosa,  en  contraposición  a  lo  que  ocurre  al  momento  del  nacimiento  (Figura  20).   Figura  20.  Costo  en  salud  por  año  adicional  de  esperanza  de   vida,  a  diferentes  años  de  edad  de  la  cohorte. Cutler  DM,  Rosen  AB,  Vijan  S.  N  Engl  J  Med  2006 Costo  por  año  de  vida  ganado  (U$S) 180.000 160.000 65  años 45  años 140.000 120.000 100.000 15  años 80.000 Nacim 60.000 40.000 20.000 0 1960 1970 1980 1990 2000    El   objetivo   final   del   estudio   de   Cutler   era   saber   si   la   inversión   era   eficiente   desde   un  punto   de   vista   económico,   y   para   ello   hacía   falta   saber   el   valor   de   un   año   de   vida   en  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   21  
  22. 22. términos   monetarios,   para   poder   calcular   el   retorno   a   la   inversión   en   salud.  Dependiendo  de  la  metodología  utilizada,  el  valor  en  Estados  Unidos  para  un  año  de  vida  es  de  entre  U$S  100.000  y  U$S  200.000.  En  ambos  escenarios,  si  el  gasto  médico  es  responsable  de  la  mitad  de  los  años  de  vida  adicionales  ganados  de  década  a  década,  es  una  inversión  económicamente  rentable.    La  conclusión  de  los  autores  viene  a  decirnos  que  a  la  hora  de  evaluar  el  gasto  en  salud  es  necesario  considerar  a  su  vez  los  beneficios  que  el  mismo  trae  a  la  población,  no  sólo  en   términos   estrictamente   sanitarios,   sino   también   en   cuanto   al   crecimiento   de   la  economía   personal   y   social.   Pensemos   en   los   estragos   económicos   generados   por   la  enfermedad  y  por  la  muerte  precoz  de  la  población,  y  entonces  no  es  difícil  hacerse  una  idea  acerca  de  cuánto  mejor  es  apostar  a  la  salud.  A  pesar  de  ello,  luego  de  una  cierta  edad,  un  nuevo  año  podría  convertirse  en  algo  insostenible  para  el  sistema.  A.4.b.  Innovación  en  salud  en  la  Argentina  La   Argentina   innova   poco   en   salud.   Nuestro   país   es   el   tercer   productor   de  publicaciones   científicas   en   revistas   internacionales   especializadas   de   toda   América  Latina,   pero   genera   seis   veces   menos   que   Brasil,   y   un   30%   menos   que   Méjico   (Figura  21)   .   Además,   la   tendencia   de   los   otros   dos   es   hacia   un   aumento   que   en   el   caso   de   la  Argentina   ha   sido   bastante   más   modesto.   Esta   constituye   la   prueba   más   contundente  de  su  pobre  sistema  de  innovación  en  salud.     Figura  21.  Producción  Científica,  América  Latina.  SPU,  2009 40  000 ARGENTINA 34.215 35  000 Papers  publicados  por  año BRASIL 30  000 CHILE 25  000 MEXICO 20  000 15  000 10  000 7.928 5  000  0  A.4.c.  Conclusión  Esta  falta  de  innovación  tendrá,  indudablemente,  consecuencias  en  el  desempeño  de  su  sistema  de  salud.  Las  posibles  consecuencias  son  cinco:  1-­‐‑Si   somos   poco   innovadores,   difícilmente   incorporemos   en   tiempo   y   forma   aquellos  avances   que   efectivamente   mejoran   la   salud   de   la   población.   Y   si   efectivamente   los  asimilamos,  será  para  un  reducido  número  de  personas,  pero  no  equitativamente.  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   22  
  23. 23. 2-­‐‑Por   otro   lado,   las   innovaciones   tecnológicas   capaces   de   expandir   de   manera  sustentable   (es   decir   a   bajo   precio)   los   beneficios   de   la   ciencia   en   la   salud   de   la  población,   aún   no   han   sido   desarrolladas,   y   aquí   nuestro   país   tiene   la   posibilidad   de  hacer  un  aporte  a  la  humanidad  en  un  área  crítica  del  conocimiento.  3-­‐‑Como   hemos   podido   ver   más   arriba,   muchas   prácticas   y   tratamientos   no   han  alcanzado   aún   a   la   mayor   parte   de   la   población   que   se   podría   beneficiar   con   estos  desarrollos.  Al  nivel  actual  de  gasto,  si  no  colaboramos  en  innovaciones  en  cuanto  a  la  práctica,  probablemente  nos  será  imposible  extender  los  beneficios  a  todos  los  sectores  sociales.  4-­‐‑Por   otro   lado,   si   el   sistema   médico   no   innova,   necesariamente   pierde   parte   de   la  motivación   y   el   liderazgo   que   son   imprescindibles   para   llevar   adelante   la  transformación  y  el  cambio.  5-­‐‑Por  último,  no  sólo  la  innovación  tecnológica  en  el  campo  de  la  salud  específicamente  es  la  que  mejora  la  vida  de  la  gente,  incluso  en  términos  sanitarios.  Es  imprescindible  innovar   con   criterio   sanitario   en   técnicas   de   producción   agropecuaria,   cuidado  ambiental,  tratamiento  de  aguas,  transporte,  y  demás.        Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   23  
  24. 24. A.5.  FUTURO  DE  SALUD  Nuestra   sociedad   muestra   una   serie   de   tendencias   en   cuanto   a   su   salud,   que   resultan  de   las   propias   características   y   tendencias   sociales,   y   de   las   acciones   y   desempeño   de  los  actores  del  sistema  de  salud.  Estas  tendencias  señalan  específicamente  el  horizonte  que   debe   ser   modificado,   y   servirán   para   identificar   los   desafíos   estratégicos   propios  del  sistema.  A.5.a.  Mortalidad  La   evolución   esperable   para   la   mortalidad   en   la   Argentina   viene   signada   por   dos  características.   La   primer   característica   de   la   evolución   de   la   mortalidad   en   la  Argentina   es   su   lento   progreso.   La   segunda   característica   de   la   evolución   de   la  mortalidad   en   la   Argentina   es   su   progreso   estratificado,   consolidando   la   inequidad  entre   los   diferentes   grupos   sociales.   En   un   tercer   lugar,   parece   indudable   que   la  mortalidad  en  los  adultos  casi  no  desciende  luego  de  la  crisis  del  año  2001.  A.5.a.1.  Lento  descenso  de  la  mortalidad  infantil  Si   tomamos   la   mortalidad   infantil   anual   de   los   últimos   10   años,   y   calculamos   la  velocidad  a  la  cual  la  misma  se  redujo,  y  luego  proyectamos  un  descenso  de  la  misma  a  igual   velocidad,   entonces   recién   para   el   año   2042   aproximadamente   la   Argentina  tendrá  una  mortalidad  infantil  similar  a  la  de  Francia  hoy  (Figura  22).  Este   lento   descenso   de   la   mortalidad   infantil   se   correlaciona,   a   su   vez,   con   una  desaceleración   ocurrida   en   el   año   2001,   luego   de   la   crisis,   en   la   proporción   anual   a   la  que  venía  reduciéndose  este  indicador  (ver  más  abajo).     Figura 22. Proyección de reducción de la mortalidad infantil para la Argentina! CJ Regazzoni, en base a datos del Ministerio de Salud de la Nación! 18! Mortalidad en <1año de edad/1.000 nv! "Menos 3,03%/año (Velocidad Actual)"! 16! Francia año 2010! 14! 12! 10! 8! 6! 4! 2! Francia, año ! 2010: 3,1/1.000 0!  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   24  
  25. 25. A.5.a.2.  Mortalidad  estratificada  Además  de  un  lento  descenso,  la  mortalidad  infantil  se  caracteriza  en  nuestro  país  por  distribuirse   de   manera   estratificada   según   los   diferentes   distritos.   Si   agrupamos   a   las  provincias   de   acuerdo   al   comportamiento   de   su   mortalidad   infantil   en   relación   al  promedio  nacional  encontramos  que:  1-­‐‑un  grupo  de  provincias  (del  NOA  y  NEA)  que  en  1980  poseían  niveles  de  mortalidad  infantil  por  encima  del  promedio  nacional,  en  el  año   2009   continuaban   en   esta   situación   desfavorable   (provincias   rezagadas);   2-­‐‑un  segundo  grupo  de  provincias  que  si  bien  hace  30  años  ostentaban  tasas  de  mortalidad  infantil   por   encima   del   promedio   nacional,   con   el   correr   del   tiempo   redujeron   las  mismas  hasta  ubicarse  por  debajo  del  mismo  (provincias  que  mejoraron);  3-­‐‑luego  existe  un   tercer   grupo   de   provincias   que   empeoraron   su   situación,   pasando   de   estar   mejor  que   el   promedio   nacional   a   encontrarse   por   sobre   el   mismo;   4-­‐‑por   último   existen   las  provincias   adelantadas,   cuyos   valores   de   mortalidad   infantil   progresaron   siempre   en  niveles  inferiores  al  promedio  nacional  (Figura  23).  La   conclusión   de   este   comportamiento   es   que   lejos   de   evolucionarse   hacia   una  convergencia,   aun   cuando   la   brecha   entre   los   distritos   se   ha   acortado,   la   evolución  indicaría   que   tiende   a   persistir   y   perpetuarse,   ya   que   en   general   las   provincias  evolucionan  como  en  percentilos  de  mortalidad.     Figura 23. Promedios de mortalidad infantil, según referencia al promedio. ! Elaboración propia en base a INDEC! 70! Defunciones en <1 año/1.000 nv! Mejoraron: Jujuy, E Ríos, R Negro, S del 65! Estero, Chubut, S Cruz, S Fe! 60! Empeoraron: La Pampa, S Juán! 55! 50! Adelantadas: Mendoza, Neuquén, Bs As, CABA, T del Fuego! 45! A! Rezagadas: Chaco, Salta, Misiones, La 40! Prom! Rioja, Corrientes, Tucumán, Catamarca, 35! Formosa, San Luís! B! Promedio País! 30! C! 25! 20! D! 15! 10! 5!  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   25  
  26. 26. A.5.a.3.  Desaceleración  del  descenso  de  mortalidad  en  adultos  Otra  característica  de  la  evolución  de  la  mortalidad  en  nuestro  país  es  lo  que  ocurre  con  la   mortalidad   de   los   adultos.   En   el   siguiente   gráfico   (Figura   24)   puede   verse   la  evolución   de   las   tasas   de   mortalidad   a   lo   largo   de   los   últimos   30   años   para     cinco  grupos  etarios:  menores  de  1  año  (mortalidad  infantil),  de  45  a  54  años,  55  a  64  años  65  a   74   años,   y   de   75   años   en   adelante.   Se   puede   advertir   con   total   facilidad   que   la  mortalidad  desaceleró  en  todos  ellos  luego  de  la  crisis  del  año  2001.  Este  comportamiento  de  la  mortalidad  luego  de  una  gran  crisis  socio-­‐‑económica  es  una  de  las  consecuencias  más  temidas  de  este  tipo  de  sucesos,  pero  ha  sido  reconocida  en  otras  ocasiones,  luego,  lamentablemente  no  termina  de  sorprender.     Figura  24.  Tasa  de  mortalidad  (cada  1.000  habitantes)  según  edad,   por  año,  total  del  país Elaboración  propia,  en  base  a  DEIS.  En  línea  de  puntos  los  valores  estimados,  y  en   120,0 líneas  rellenas  los  valores  para  los  cuales  contamos  con  el  dato. 100,0 80,0 <1 año 45 a 54 55 a 64 60,0 65 a 74 75 o más 40,0 20,0 0,0    El   caso   de   la   ex-­‐‑Unión   Soviética   es   paradigmático   en   cuanto   a   la   relación   entre   crisis  económica  y  mortalidad  de  la  población.  Allí  la  mortalidad  entre  los  adultos  aumentó  ostensiblemente  luego  de  la  caída  del  muro  de  Berlín,  y  volvió  a  incrementarse  con  la  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   26  
  27. 27. crisis   de   mediados   de   los   90’   en   dicho   país16.   Si   uno   estudia   la   esperanza   de   vida   al  nacer   en   un   municipio   del   conurbano,   basándose   en   la   edad   promedio   al   morir   de  todos  los  certificados  de  defunción  registrados  en  el  Registro  Civil  de  dicho  partido  en  un   año   calendario,   entonces   los   valores   son   realmente   bajos.   Además,   una   vez  cumplidos  65  años  edad,  el  varón  promedio  morirá  a  los  76,4  años  y  la  mujer  a  los  80,4  años  de  edad  (Figura  25).     Figura  25.  Edad  promedio  al  morir  global  y  en   mayores  de  64  años Municipio  del  Conurbano,  Datos  del  Registro  Civil,  censal,  año   90 2009.  Sobre  350  defunciones  femeninas  y  424  masculinas Edad  Promedio  al  Morir  (años) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Global >64  años Global >64  años Varones Mujeres    A.5.b.  Eficiencia  Otra  importante  tendencia  ha  considerar  es  la  eficiencia  del  gasto  en  salud  para  reducir  la  mortalidad,  como  principal  objetivo  de  todo  el  esfuerzo  del  sistema.  Para  darnos  una  idea   comparada   de   la   eficiencia   del   gasto   en   salud   en   la   Argentina,   utilizamos   la  siguiente   metodología.   En   primer   lugar   tomamos   como   base   los   valores   del   año   2000  de   mortalidad   en   menores   de   5   años   de   edad   y   gasto   per   cápita   en   salud   en   dólares  constantes   (PPP-­‐‑$)   para   la   Argentina,   Chile,   Brasil,   y   Hungría.   Luego   graficamos   la  variación   porcentual   en   ambas   variables   hasta   el   año   2008.   La   recta   de   cada   país  describe   una   trayectoria   cuya   pendiente   es   proporcional   a   la   eficiencia   con   que   el  incremento   en   recursos   financieros   destinados   a   la   salud   se   tradujo   en   mejorías   en   la  tasa   de   mortalidad   en   niños.   Claramente   la   Argentina   fue   el   país   más   ineficiente   en  cuanto  al  beneficio  obtenido  por  cada  peso  invertido  (Figura  26).                                                                                                                    Patricio  Marquez,  Marc  Suhrcke,  Martin  McKee,  and  Lorenzo  Rocco.  Adult  Health  In  16The  Russian  Federation:  More  Than  Just  A  Health  Problem.  Health  Affairs  2007;  26  (4):  1040–1051;  DOI  10.1377/hlthaff.26.4.1040  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   27  
  28. 28. La   ineficiencia   en   el   gasto   es   insostenible   porque   el   objetivo,   menor   mortalidad,   es  irrenunciable.   Luego   la   tendencia   será   la   de   invertir   tantos   recursos   como   sean  necesarios   hasta   lograr   efectivamente   reducir   la   mortalidad.   Siendo   que   el   gasto   en  salud  repercute  en  los  costos  laborales  y  en  el  presupuesto  general,  si  es  poco  eficiente,  tiende   a   crecer   desmedidamente   tornándose,   o   bien   impagable,   o   bien   sostenible   a  expensas  de  menor  salud.  La  Argentina  aumentó  un  60%  su  gasto  per  cápita  en  salud  entre  los  años  2000  y  2008,  reduciendo   su   mortalidad   un   25%.   Brasil,   por   ejemplo,   aumentando   de   forma   similar  su   gasto,   redujo   su   mortalidad   en   un   28%,   y   Hungría   un   35%.   Esto   significa   que  Hungría   fue   un   40%   más   eficiente   que   la   Argentina   en   el   uso   de   sus   recursos  financieros  destinados  a  la  salud  (35  –  25=10,  que  es  el  40%  de  25).         Figura  26.  Gasto  en  Salud  y  Mortalidad<5  años;  100=año  2000 Gasto  salud,  PPP-­‐‑U$/capita,  total,  y  Mortalidad  en  <5  años-­‐‑   Elaboración  propia,  en  base  a  datos  de  WHO 170 Gasto  en  salud/cápita  $-­‐‑PPP Hungría  2008 Brasil  2008 Argentina  2008 160 150 Chile  2008 140 130 120 110 Base,  año  2000 100 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Mortalidad  en  <5  años    A.5.c.  Conclusiones  La  evolución  de  los  indicadores  de  salud  en  nuestro  país,  tanto  de  mortalidad  como  de  eficiencia   del   uso   de   recursos,   evolucionan   de   forma   inadecuada.   La   mortalidad  desciende  muy  lentamente,  en  gran  medida  influenciada  por  la  crisis  del  año  2001,  y  la  aplicación  de  recursos  adicionales  no  produjo  los  resultados  esperables.  Creemos  que  es  lógico  atribuir  este  estado  de  cosas,  en  parte,  a  las  tendencias  descriptas  en  cuanto  a  la  educación,  el  ingreso,  el  cambio  demográfico,  y  la  tecnología.      Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   28  
  29. 29. B.  Planteo  estratégico  En   la   tabla   (Tabla   1)   es   posible   ver   resumido   el   planteo   estratégico.   Las   tendencias  descriptas   definen   una   serie   de   desafíos   para   el   sistema,   cuyo   abordaje   requiere   de  acciones   específicas   para   cuya   consecución   será   necesario   crear   una   serie   de  capacidades   dentro   del   sistema.   Este   planteo   general   permitirá   ordenar   el   esfuerzo   y  guiar  el  cambio,  dentro  de  una  visión  estratégica  abarcadora.      Tabla  1.  Planteamiento  estratégico  de  las  reformas  del  sistema  de  salud    B.1.  RECAPITULACIÓN  DE  LAS  TENDENCIAS  Y  DESAFÍOS  Las   tendencias   revisadas,   en   cuanto   a   educación,   ingreso,   cambio   demográfico,   y  tecnología,   fueron,   sintéticamente,   as   siguientes.   El   progreso   de   la   educación   en   la  Argentina   es   lento,   luego   el   sistema   de   salud   deberá   adaptarse   a   la   realidad   de   una  población   predominantemente   de   escolarización   incompleta.   El   nivel   de   ingreso   y   su  redistribución   hacen   que   una   amplia   proporción   de   la   población   permanezca   con  niveles  de  ingreso  muy  bajos,  hecho  que  se  mantendrá  por  muchos  años  más.  Si  bien  la  sociedad  envejece  debido  a  la  reducción  en  el  número  de  hijos  y  la  prolongación  de  la  vida,  esto  es  privilegio  de  las  clases  medias  y  medias  altas,  formalmente  asentadas  en  la  trama  urbana  de  las  grandes  ciudades.  Pero  en  el  interior  del  cambio  demográfico  se  da  una  dualidad  según  la  cual  los  sectores  más  pobres  crecen  más  rápido,  proveyendo  a  la  sociedad  de  la  mayoría  de  las  nuevas  generaciones,  con  lo  cual  se  hace  imperiosa  la  necesidad   de   atender   a   sus   carencias   de   salud,   trabajo,   educación,   e   infraestructura.  Pero   dada   esta   dualidad,   la   base   aportante   capaz   de   crear   el   fondo   asegurador   para  cumplir  con  estas  demandas,  se  achica.  A  su  vez,  el  cambio  demográfico  determina  un  rol   protagónico   para   las   ciudades,   no   solo   en   lo   económico,   sino   en   cuanto   a   la  gobernabilidad  imprescindible  para  liderar  el  cambio  en  salud.  Por  último,  hemos  visto  que  la  innovación  en  salud  en  nuestro  país  es  pobre,  con  lo  cual  es  difícil  incorporar  las  Dr.  Carlos  Javier  Regazzoni.  Necesidades  Sociales,  y  Política  de  Salud   29  

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