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  • 1. Recomendações para Projetos de Arquitetura de Ambientes de Tratamento da Tuberculose VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 2. Realização PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL Organização MARIA ESTHER DALTRO MD OMS MPH Universidade Federal da Bahia Autores DANIELA PRADO TAVARES (arquiteta) Professora Auxiliar do Curso de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Gama Filho MARCELO LUIZ CARVALHO GONÇALVES (médico) Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - FIOCRUZ PAULA RODRIGUES BRAGA (arquiteta) Mestranda em Arquitetura pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (PROARQ|FAU|UFRJ - Linha de Pesquisa: Ambientes de Saúde)Rio de Janeiro, fevereiro 2012.ISBN 2 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 3. Prefácio O Encontro Nacional sobre Tuberculose em Hospitais realizado emSão Paulo em agosto 2007 resultou de uma parceria entre o Projeto FundoGlobal e a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (REDE-TB). OEncontro teve como público alvo profissionais das Coordenações doPrograma de Controle de TB (PCT) e do Programa DST/AIDS nas trêsesferas de governo, dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalarestadual e municipal, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),da Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) e derepresentantes da Sociedade Civil incluindo as Sociedades Brasileiras dePneumologia e Tisiologia, de Medicina Tropical e de Infectologia. Oobjetivo da oficina foi promover uma discussão ampla sobre o diagnósticosituacional dos hospitais que atendiam pacientes portadores deTuberculose e a elaboração de um plano operativo para o controle da TBem hospitais. Na avaliação dos participantes a grande disparidade entre asrealidades dos serviços de saúde no país impossibilitava a elaboração deum plano que contemplasse todos os estados envolvidos. Os representantes do Comitê Metropolitano dos Estados do Norte eNordeste solicitaram ao Projeto Fundo Global a realização de oficinas emseus Estados com o objetivo de aprimorar o diagnóstico situacional epromover maior integração entre os serviços de atenção primária,terciária e laboratórios. O Fundo Global representado por Dra. EstherDaltro e a REDE-TB representada por Dra. Monica Kramer conduziramtreze Encontros Estaduais. Nestas oficinas ficou evidenciada a grandefragilidade dos serviços de saúde em relação à Biossegurança. A ausênciade medidas administrativas e, sobretudo medidas de controle ambientalpara garantir a biossegurança foram encontrados na grande maioria dasinstituições visitadas. Eram frequentes salas de recepção com arcondicionado e o uso de película de controle solar e visual nos vidrosgerando riscos de transmissão da tuberculose devido à má ventilação e 3 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 4. ausência de luz solar direta, falta de quartos de isolamento adequadospara abrigar os pacientes infectantes e reformas precárias, muitas vezesem imóveis alugados que não foram construídos para fins de atendimentoem saúde, portanto não planejados com cuidados sanitários obrigatóriospara unidades de saúde. Na agenda desses Encontros constava uma aula de Biossegurança euma visita a um serviço de saúde eleito pelo PCT local para receber umaobra de Biossegurança. Participaram dos encontros às arquitetas DanielaTavares e Paula Braga e o médico Marcelo Gonçalves um estudioso destaárea. Esta experiência sistematizou o conhecimento sobre o tema quedivulgamos na presente publicação.Esther DaltroProjeto Fundo Global 4 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 5. Sumário1. Apresentação ............................................................................................................................ 62. Introdução ................................................................................................................................ 83. Aspectos históricos.................................................................................................................. 11 3.1. A saúde e a arquitetura .................................................................................................... 11 3.2. Os Sanatórios ................................................................................................................... 134. Aspectos da saúde ................................................................................................................... 17 4.1. A Tuberculose ................................................................................................................... 17 4.2. A Biossegurança ............................................................................................................... 215. Aspectos ambientais ............................................................................................................... 24 5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança .................................................................... 24 5.2. Diretrizes projetuais ......................................................................................................... 28 5.2.1. Orientação ................................................................................................................. 30 5.2.2. Setorização ................................................................................................................ 33 5.2.4. Iluminação ................................................................................................................. 39 6.2.5. Ventilação.................................................................................................................. 416. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da tuberculose ....................... 46 6.1. Área/ Sala de espera ........................................................................................................ 48 6.2. Consultório (atendimento ambulatorial) ......................................................................... 49 6.3. Área para coleta de escarro ............................................................................................. 50 6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória) .............................................................. 52 6.5. Sala de escarro induzido................................................................................................... 54 6.6. Enfermaria ........................................................................................................................ 55 6.7. Quarto de isolamento ...................................................................................................... 57 6.8. Laboratório local de baciloscopia..................................................................................... 60 6.9. Outros ambientes............................................................................................................. 64 6.10. Checklist ......................................................................................................................... 6607. Equipamentos coadjuvantes ................................................................................................. 6808. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais de saúde .......................................... 7709. Aspectos Normativos ........................................................................................................... 82 5 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 6. 10. Bibliografia ............................................................................................................................ 851. ApresentaçãoEste trabalho destina-se a arquitetos e engenheiros que atuam na área de saúde e buscaorganizar informações para orientar os projetos de arquitetura de ambientes de saúde onde serealizam atendimentos a pacientes com tuberculose. Em tais ambientes, além da preocupaçãocom as questões da arquitetura, é necessário atender as exigências de biossegurança devidoao risco de transmissão dos microorganismos causadores da tuberculose.Observando-se os locais de atendimento a pacientes com tuberculose nas unidades da redepública do país é comum perceber inadequações tanto na arquitetura quanto na utilização dosespaços, o que pode contribuir para o aumento do número de casos da doença no país.O projeto dos ambientes para atendimento de tais pacientes dentro de uma unidade de saúdeexige certo grau de conhecimento técnico, incluindo aspectos de biossegurança econhecimento sobre os meios de transmissão da doença. Deste modo, pode-se diminuir orisco de sua transmissão tanto para outros pacientes quanto para os profissionais de saúde.A participação dos autores junto ao Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, através das“Oficinas de Hospitais”, em várias cidades do país, possibilitou a compreensão do quanto osprofissionais de arquitetura e engenharia podem auxiliar no combate à tuberculose.Entretanto, também evidenciou as dificuldades enfrentadas pela prática profissional nãoespecializada.O reduzido número de cursos de especialização em arquitetura hospitalar no Brasil, assimcomo o reduzido acervo bibliográfico sobre o tema contribuem para a carência de informaçãona área. Tal cenário motivou a elaboração desta publicação, em apoio ao desenvolvimento deprojetos mais apropriados.O objetivo principal desta publicação é disponibilizar informações sobre a tuberculose e seusambientes de tratamento, diagnóstico e apoio, examinando sua relação com os demaisespaços dos estabelecimentos de saúde e os cuidados de biossegurança necessários, 6 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 7. compreendendo a implantação, organização interna, os fluxos, a ventilação e a iluminação dosambientes.Entende-se ainda que a elaboração deste documento possa contribuir para a aproximaçãoentre os profissionais da arquitetura e os da saúde, promovendo também a ampliação dodiálogo entre paciente e equipe. O aperfeiçoamento das condições ambientais dos pacientes ede trabalho da equipe de saúde, assim como a valorização da atuação do arquiteto capacitadosão propósitos inclusivamente relevantes para os autores.Pode-se dividir este trabalho em quatro partes distintas: A primeira parte, voltada para osconhecimentos gerais acerca da tuberculose (itens 2, 3 e 4); a segunda parte, que aborda asdiretrizes de arquitetura e biossegurança importantes para a elaboração dos projetos (itens 5 e6); a terceira parte, relacionada às recomendações práticas de projeto, uso dos ambientes eaplicação dos equipamentos (itens 7 e 8); e a quarta parte, que busca aproximar oconhecimento abordado à rotina profissional, incorporando exemplos práticos onde sãoanalisadas situações comumente encontradas. Como complementação ao conteúdo propostocomenta-se sobre os aspectos normativos gerais do tema.Este guia não se designa como fonte de soluções a serem reproduzidas. O arquiteto trabalha,invariavelmente, com especificidades locais e demandas pontuais que impedem qualquer tipode abordagem simplista. Espera-se, entretanto que esta publicação seja uma referência capazde auxiliar nas tomadas de decisões e na divulgação de informações que excedem oconhecimento da maioria dos arquitetos e engenheiros, mas que, em função da complexidadedo tema se tornam fundamentais para o exercício profissional. 7 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 8. 2. IntroduçãoSegundo dados do Ministério da Saúde (Brasil 2010), a infecção pelo agente causador datuberculose atualmente atinge um terço da população mundial e o Brasil é o 15° entre os 22países que concentram 80% dos casos da doença. Aproximadamente, são 85.000 casosnotificados por ano. A tuberculose é responsável por 5.000 mortes por ano no país e é aprimeira causa de morte entre portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Atinge,principalmente, a população com menor nível de renda e escolaridade, mas não se restringe aeste grupo. Trabalhadores da área da saúde e indivíduos com imunodeficiência também sãofrequentemente acometidos. Este quadro epidemiológico demonstra a magnitude da doença ea importância em se atuar intersetorialmente nas medidas preventivas que possibilitem o seucontrole.O tratamento da tuberculose é oferecido gratuitamente no Brasil desde 1958. A partir de1999, o país adota, por meio do SUS (Sistema Único de Saúde), a estratégia TratamentoSupervisionado/Tratamento Diretamente Observado (TS/TDO), onde o paciente recebediariamente o medicamento nas Unidades Públicas de Saúde. O combate à tuberculose serealiza em todos os serviços de saúde do SUS, desde a atenção básica até as unidades de maiornível de complexidade. Muitas das ações de controle são desenvolvidas pelo Programa deAgentes Comunitários, com atendimento no domicílio do paciente e pelo Programa de Saúdeda Família (PSF).Esta publicação não se propõe a desenvolver questões relacionadas à biossegurança docidadão além do foco nas unidades de saúde, como, por exemplo, as condições de moradiaeventualmente envolvidas na transmissão da tuberculose. Não se pode, porém, deixar de citarreferências para que arquitetos e engenheiros possam conhecer esta proposta que vem sendodesenvolvida por alguns grupos e instituições. A proposta é “trazer para o campo da saúdepública, de forma sistematizada, a questão da habitação saudável como componenteintrínseco à proposta da promoção da saúde” (COHEN, 2004).A Rede Brasileira de Habitação Saudável (RBHS), seção brasileira, é uma ferramenta parafomentar a política de promoção de saúde no âmbito da habitação e seu entorno. Suaestratégia se baseia no enfoque intersetorial, multidisciplinar, na participação comunitária e naaliança em rede. 8 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 9. Para reforçar e investir na melhoria das ações de combate à tuberculose, o Brasil conseguiuapoio internacional através do Fundo Global. O Fundo Global é uma parceria público-privadaque capta e concentra recursos mundialmente para investimento na prevenção e combate daaids, tuberculose e malária. A atuação do Fundo Global se dá principalmente em países ondesão necessários investimentos adicionais através do financiamento internacional da saúde.Desde 2007, o Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil vem atuando em 57 municípios de 10regiões metropolitanas brasileiras, que concentram a maioria dos casos de tuberculose. Asregiões metropolitanas compreendem Manaus - AM, Belém - PA, São Luís - MA, Fortaleza - CE,Recife - PE, Salvador - BA, Belo Horizonte - MG, Rio de Janeiro - RJ, São Paulo - SP e PortoAlegre - RS.O trabalho desenvolvido no Projeto é alinhado com o Programa Nacional de Controle daTuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde. O objetivo é atingir as metas definidas pelo PNCTno menor tempo possível, e contribuindo para a redução da incidência, prevalência e númerode mortes, além do aumento do número de pacientes que terminam o tratamento, através deestímulos às iniciativas e ações que cooperem para a melhoria da cobertura do TS/TDO.No período de ação do Projeto Brasileiro para Tuberculose, de 2007 a 2012, já foram realizadase estão previstas atividades que focam a disseminação do conhecimento a respeito da doençapara profissionais da saúde e população, a identificação dos problemas mais comuns e açõesque possam minimizá-los e o estímulo à ação da sociedade civil na luta para o controle dadoença. Percorrer os estabelecimentos de saúde das regiões abrangidas pelo Fundo Global eobservar a realidade cotidiana do atendimento revelou a importância e necessidade deenvolvimento de profissionais da área de arquitetura e engenharia no combate à doença, poisestes são os autores dos espaços onde se realizam os trabalhos de saúde.A demanda por serviços de saúde é grande, principalmente nas camadas mais carentes e paraa qual os investimentos do Fundo Global são dirigidos. Porém, nem sempre as instalações desaúde da rede pública estão adequadas, do ponto de vista dos ambientes e poucos possuem ascondições de biossegurança necessárias a locais com grande concentração de agentesinfecciosos.A especialidade da Arquitetura de Ambientes de Saúde e os aspectos de biossegurança queenvolvem esses espaços nem sempre são de conhecimento dos profissionais da área,arquitetos e engenheiros envolvidos nos projetos da rede pública de saúde. É essencial a 9 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 10. necessidade de conhecimentos básicos sobre a doença, como causas e meios de transmissão,tipo de atendimento, procedimentos, etc. para que o arquiteto seja capaz de projetar espaçosapropriados.É relativamente comum encontrar nas unidades públicas ambientes que podem agravar ascondições de saúde de seus usuários; tais como fluxos cruzados de pacientes de diferentespatologias, salas de espera enclausuradas e compartilhadas, má iluminação, má ventilação,entre outros. É evidente que as soluções inadequadas não são todas causadas pela arquitetura- coadjuvante neste processo - mas são resultantes de um conjunto maior de fatores queabrange a administração de recursos, as políticas públicas e o comprometimento etreinamento dos profissionais.No Brasil, conforme comentado anteriormente, a arquitetura de ambientes de saúde é umaespecialidade com reduzida bibliografia e poucos cursos de formação. O tema não é uma regraem grande parte dos cursos de graduação e os profissionais muitas vezes são preparados pelaprópria prática. Neste processo empírico de aprendizado, cometem-se erros que podemcomprometer não só o conforto como a saúde da equipe, dos pacientes e familiares.O foco deste trabalho são os ambientes onde são tratados os pacientes com tuberculose. Noentanto, o conteúdo que ele apresenta poderá contribuir para as demais áreas da arquiteturade saúde, especialmente as relacionadas a outras doenças transmitidas por via aérea e,espera-se, possa ainda estimular a publicação de novos trabalhos no Brasil. 10 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 11. 3. Aspectos históricos3.1. A saúde e a arquiteturaOs indícios mais remotos da relação entre saúde e arquitetura parecem estar na Antiguidade.Os templos da Grécia e as termas de Roma ofereciam conforto físico e espiritual através derituais e práticas que pouco ou nada tinham a ver com o conhecimento médico atual.Os espaços de saúde da Antiguidade - os templos e as termas - se caracterizavam poredificações com pórticos, pátios internos e a presença da água, por meio de fontes ou piscinasque, acreditava-se, auxiliavam na purificação dos homens. Na obra “Ar, Água e Lugares”,Hipócrates (460-377 a.C.) descreveu as relações entre a ventilação, a iluminação e a qualidadeda água na saúde dos habitantes dos povoados.Durante a Idade Média a assistência à saúde foi bastante precária, praticamente se limitandoao abrigo dos doentes loucos e dos pobres. Caracterizava-se mais como uma tentativa deresolver problemas sociais do que de saúde. Pode-se afirmar que o hospital de entãorepresentava um local para os excluídos, muitas vezes de propagação de doenças ou atémesmo um local de morte, já que poucos sobreviviam à experiência hospitalar (FOUCAULT,1979).A arquitetura “hospitalar” neste caso se caracterizava pela nave. A arquitetura gótica era amaior representante das edificações religiosas do período. Tais construções possuíam janelaspequenas e espessas paredes de cor escura, que favoreciam inadequada ventilação eiluminação. A separação dos pacientes era feita somente por sexo (COSTI, 2002).Na Idade Moderna, o Renascimento posiciona o homem no centro do universo e a razão e aciência acima da fé, auxiliando o início das descobertas que modificaram definitivamente aabordagem das patologias e de seus ambientes de tratamento.O conceito de hospital como local de cura é relativamente recente. Surge apenas na IdadeContemporânea, a partir do final do século XVIII, assessorado pelo desenvolvimento da ciênciae da medicina (FOUCAULT, 1979). 11 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 12. O “novo” hospital encontra na tipologia palaciana maior adequação às suas necessidades epassa a separar os pacientes também por patologia, além de por sexo.No século XIX, a enfermeira italiana Florence Nightingale surge como importante personagemna reflexão sobre o novo ambiente hospitalar. Em 1863, no livro Notes on Hospitals, aenfermeira destacou as características que acreditava serem os principais pontos negativosdos hospitais: a ausência de ventilação e iluminação natural adequada (NIGHTINGALE, 1863).Florence preconizava a abertura de janelas nos dois lados das edificações, de modo a se obtersol, luz natural e ventilação cruzada, proporcionando assim condições adequadas aotratamento dos pacientes. Em sua visão, estes itens eram mais importantes até do que oconforto térmico. A luz natural era importante, pois, além de trazer a noção de tempo aopaciente, trazia a sensação de liberdade e integração com a natureza. O calor do sol, nemsempre era desejado, mas reduzia a umidade dos ambientes, controlando a proliferação demicrorganismos. A arquitetura pavilhonar - cujo primeiro exemplar foi o Hospital Lariboisière,em Paris - encontrou em Nightingale uma partidária fiel. As descobertas de Pasteurrelacionadas aos processos infecciosos das doenças também contribuíram na melhoria daqualidade do ambiente hospitalar, que passou a ser mais ventilado e higienizado.Em 1893, o médico alemão Karl Turban publicou as Normas de Estabelecimentos de EstaçõesTerapêuticas para Doentes Pulmonares, onde considerava a insolação, a ventilação e a higienefundamentais para o tratamento das doenças pulmonares (COSTI, 2002).A evolução da tecnologia e a valorização do solo urbano, no século XX, contribuem para oestabelecimento do monobloco vertical como a linguagem desejada para as edificaçõeshospitalares. A arquitetura moderna é o estilo característico dos hospitais da época, quebuscavam a padronização e o baixo custo.Este período traduz o modelo centrado na tecnologia médica, com ambientes funcionais quepermitiam a crescente inclusão de novos equipamentos, mas, que não traduziam o conforto eamparo desejado pelos pacientes. O agrupamento das atividades em setores, no interior dosblocos de grandes dimensões, contribuía para a criação de áreas sem janelas no centro dospavimentos - situação “contornada” pelos sistemas de ventilação e de climatização mecânica epelos mecanismos de iluminação artificial (VERDERBER; FINE, 2000). Estabeleciam-se as“máquinas de curar”, cujo foco da abordagem era a doença e não o paciente. 12 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 13. No século XXI, a insatisfação dos usuários, o alto custo da tecnologia médica e o avanço daspesquisas científicas colaboraram na instituição de um novo modelo de assistência médica -centrado na promoção da saúde - capaz de prevenir doenças e oferecer atendimentohumanizado, focado no paciente e em sua qualidade de vida (SANTOS; BURSZTYN, 2004).Diversificam-se as tipologias arquitetônicas. Entretanto, considera-se a edificação horizontalmais adequada à escala humana e mais flexível para a utilização de ventilação e iluminaçãonaturais e acesso aos jardins, componentes considerados relevantes para o conforto humano.Frente às mudanças no modelo de assistência médica e seu impacto na arquitetura éfundamental que o novo ambiente hospitalar se manifeste envolvido com as necessidadespsicológicas dos indivíduos e compreenda que a cura é promovida através de um processoterapêutico que engloba não somente os componentes técnicos, mas também os de conforto,bem estar, arte, natureza e estética (CARPMAN; GRANT, 1993). O arquiteto deve projetarambientes que ofereçam suporte psicossocial aos seus usuários, além de responder questõesfuncionais e normativas.3.2. Os SanatóriosA tuberculose, considerada uma das doenças mais antigas do mundo, foi caracterizada peladificuldade no tratamento e pelo grande número de vítimas fatais ao longo da história.Os primeiros casos que se tem conhecimento datam de milhares de anos, mas, apenas no finaldo século XIX são realizadas as primeiras relações entre a propagação da doença e o ambientefísico.Ao final do século XVIII, o tratamento da tuberculose consistia, basicamente, no isolamentodos pacientes em localidades com clima considerado adequado, com dieta e repousocontrolados.Neste período, ocorreu o deslocamento de um número significativo de doentes para o campo,em busca da cura. Tal peregrinação contribuiu para a sua rejeição, com códigos sanitáriosdelimitadores de sua liberdade. 13 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 14. A Suíça foi um dos locais de grande atração de doentes para suas hospedarias. A busca porestabelecimentos higiênicos em clima conveniente para a climatoterapia caracterizavam oturismo curativo. A medicina praticada neste contexto era de alto custo. Pode-se considerarestes hotéis como protótipos dos sanatórios para as pessoas com tuberculose (BITTENCOURT,2000).Em 1791 é fundado, por Lettsom, o primeiro hospital especializado em tuberculose pulmonar,o Royal Sea Bathing Hospital, na cidade de Margate, na Inglaterra. Na Alemanha, em 1854,Brehmer inaugura o primeiro sanatório para tratamento da tuberculose, em Görbersdorf,Silesia.Preferencialmente localizado em pontos altos, como montanhas, os sanatórios foraminstituídos baseados no conceito de que o ar rarefeito das altas altitudes inibiria amultiplicação do bacilo, diminuindo a velocidade da progressão da doença. A exposição à luzsolar também colaboraria no seu controle, devido ao poder bactericida do sol. O tratamentonos sanatórios era longo e, muitas vezes, com resultados incertos.Nos sanatórios existia uma rigorosa rotina de alimentação, higiene e repouso estabelecidapara os pacientes, apoiada nos preceitos da climatoterapia. Entretanto, era possível a troca debacilos entre os doentes, ocasionando a ocorrência de infecções cruzadas, com aumento doscasos de resistência aos antimicrobianos.Conforme o conhecimento médico sobre a doença se consolidava, as tipologias e os programassanatoriais modificavam-se, na tentativa de adequação das soluções de arquitetura àscaracterísticas da doença. Os sanatórios iam ao encontro das premissas de higiene, ausênciade ornamentos, racionalidade e funcionalidade, tão característicos da arquitetura hospitalarquanto da arquitetura moderna, que veio a ser sua principal expressão. Um exemplo departido arquitetônico encontrado em alguns documentos brasileiros é o do bloco central comalas laterais, que formam ângulos obtusos.No princípio, o formato de planta em “V” tornou-se modelo em toda a Europa e América. Oobjetivo era evitar o efeito de fortes ventos, assim como no formato em “Y”. Ambosdemonstraram pouca eficiência ao facilitar a formação de redemoinhos junto à fachada.Posteriormente, as formas em “I”, “U” e “T” dominaram as construções, com maior sucesso.(BITTENCOURT, 2000). 14 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 15. Na Europa, foi dada ênfase à ventilação e à insolação das enfermarias e varandas,denominadas galerias de cura. A galeria de cura constituía um elemento muito importante nossanatórios, por ser o local onde os doentes se expunham ao sol e ao ar puro, sob a observaçãodos médicos.O programa do sanatório também incluía áreas verdes, usualmente um bosque em torno daedificação, horta e a criação de animais, utilizados na alimentação dos pacientes.Nas edificações de atendimento à tuberculose óssea, nas quais se fazia uso da helioterapia,percebe-se preocupação maior com a exposição solar em detrimento da atuação dos ventos.Usualmente, o programa de necessidades dos sanatórios distribuía-se em pavilhõesimplantados de modo a usufruir melhor da insolação e da ventilação natural, ligados entre sipor passarelas cobertas.Conforme já mencionado, acreditava-se que características climáticas favoreciam otratamento da tuberculose e, por este motivo, no Brasil, cidades como Campos de Jordão eSão José dos Campos, em São Paulo, atraíram grande número de tísicos no início do século XX.Posteriormente, os resultados positivos no tratamento da doença sem a aplicação daclimatoterapia promoveram a construção de sanatórios públicos e particulares em diversascidades, inclusive com o desenvolvimento de projetos padrão pelo Governo Federal para areplicação em cidades com alta prevalência da doença. Tais edificações erampredominantemente horizontais, do tipo pavilhonar ou monobloco e localizavam-se afastadasdos centros urbanos.A partir da década de 30, alguns dos sanatórios construídos pelo governo federal podem serclassificados como Art Déco enquanto outros são considerados como modernistas, fazendouso inclusive dos seus elementos marcantes como o brise soleil e o cobogó.As construções realizadas pelo governo não se limitaram aos sanatórios. Dispensários tambémforam projetados, com o objetivo de atender a demanda por assistência de diferentes grupospopulacionais.Vale destacar a importância do Sanatório de Curicica, localizado em Jacarepaguá, no Rio deJaneiro, projeto de Sérgio Bernardes, na época chefe do Setor de Arquitetura da CampanhaNacional Contra a Tuberculose, da década de 50. O complexo modernista e pavilhonar possuía 15 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 16. 1.500 leitos em uma área de 25.000 m² e é considerado um marco da arquitetura sanatorial(COSTA et al). 16 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 17. 4. Aspectos da saúde4.1. A TuberculoseA tuberculose é uma doença infecciosa causada por um microorganismo denominado Bacilode Koch, em homenagem ao cientista que o descobriu: Robert Koch, em 1882. Pode acometervários órgãos tais como os gânglios linfáticos, rins, ossos e meninges, mas os órgãos maiscomumente atingidos são os pulmões. O principal sintoma é a tosse por tempo prolongado,geralmente superior a três semanas, que pode vir acompanhada de outros sinais e sintomas,como febre baixa e vespertina, falta de apetite, perda de peso, sudorese noturnos, cansaço,dor no peito e escarro com sangue (BRASIL, 2010).Apesar de, atualmente, se ter o conhecimento para cura da tuberculose, ainda morrem trêsmilhões de pessoas no mundo por causa da doença. Para ser curada, é necessário que apessoa cumpra o tratamento de maneira disciplinada pelo período previsto. As dificuldadesem se diagnosticar e tratar os doentes, somada às más condições de vida, habitação ealimentação, torna o problema grave em regiões mais pobres, como na África, América Latinae parte da Ásia.Há vários tipos de microrganismos que se transmitem de pessoa a pessoa por via aérea,inclusive em unidades de saúde, como é o caso da tuberculose. Falar, tossir e espirrar sãoatividades que geram um número grande de partículas, macro e microscópicas. De acordo como tamanho destas partículas e com o tipo de microrganismo envolvido, a categoria de infecçãopor via de infecção pode ser dividida em dois tipos (TANG ET al, 2006):Transmissão por aerossol: envolve partículas líquidas muito pequenas, geralmente menoresque 5 micrômetros de diâmetro, que podem ficar em suspensão por tempo prolongado eatingir distâncias grandes de acordo com o fluxo de ar no local. São exemplos os casos desarampo, varicela e tuberculose. Neste último caso, as partículas são também conhecidascomo partículas nucleadas.Transmissão por gotículas: envolve gotículas maiores de secreções de vias aéreas, que, devidoao seu tamanho, se depositam mais rapidamente. Não tem grande dispersão, geralmente não 17 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 18. indo além de um metro do paciente fonte. São exemplos os casos de difteria, meningitemeningocócica e coqueluche.As partículas nucleadas, oriundas de um paciente com tuberculose de vias aéreas, poderão serposteriormente inaladas por outros indivíduos, chegando aos pulmões onde se instalam emultiplicam. Gotículas maiores, que se depositam no chão ou sobre objetos, não oferecem omesmo risco, pois não estão em suspensão no ar, portanto não são aspiradas. Não hátransmissão indireta, ou seja, por contato com objetos.O principal transmissor da doença é a pessoa com tuberculose no pulmão ou nas vias aéreas,capaz de produzir grande quantidade de bacilos na tosse, fala e espirro. Assim, ela representaum risco às pessoas que conviverão num mesmo ambiente, seja na residência ou na unidadede saúde.Embora a tosse, o espirro e a fala dos indivíduos com tuberculose de vias aéreas sejam asprincipais causas da dispersão das partículas infectantes no ambiente, principalmente asprovenientes de pacientes com baciloscopia de escarro positiva, há vários casos detransmissão da tuberculose descritos na literatura médica causados pela inalação daspartículas por meios distintos (CDC, 2005; D’AGATA et al, 2001; HUTTON et al, 1995).A manipulação de curativos com secreções respiratórias, tais como o líquido pleural purulentode indivíduos com doença nesta localização anatômica, e ainda a manipulação de algumassecreções e vísceras durante necrópsias e embalsamamento de corpos de pacientes comtuberculose têm sido incriminadas na transmissão da doença, uma vez que podem geraraerossóis (LAUZARDO et al., 2001). Tais procedimentos devem ser realizados em ambientescom ventilação e fluxo de ar apropriados, por profissionais devidamente equipados com osdispositivos de proteção individual adequados.Saliente-se que a dispersão das partículas infectantes pode atingir distâncias relativamentegrandes dentro da instituição, na dependência do fluxo de ar. Por este motivo, a infecção deum paciente ou de um profissional de saúde pode ocorrer sem que haja contato direto destescom o paciente-fonte.No entanto, nem todos os indivíduos infectados vão desenvolver a doença. Na maior parte doscasos o sistema imune controla os bacilos da tuberculose espontaneamente. Algumassituações clínicas, tais como o diabetes, o alcoolismo e a aids podem facilitar a reativação 18 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 19. desses bacilos, ocasionando então o adoecimento do indivíduo anteriormente infectado(BRASIL, 2010).Pessoas infectadas nas quais a doença não se manifestou, não são transmissoras datuberculose. De modo semelhante, pacientes com tuberculose que não nas vias aéreas ecrianças pequenas não são transmissores da infecção. Os pacientes com tuberculose de viasaéreas, após duas semanas de tratamento efetivo, igualmente não são consideradas maisinfectantes.Após a suspeita clínica, o diagnóstico poderá ser confirmado através da realização de algunsexames complementares, dentre os quais se destacam (BRASIL, 2010): Baciloscopia do escarro, exame direto do escarro do doente ao microscópio para se verificar a presença de bacilos de Koch. Caso positivo, este paciente é considerado bacilífero, ou seja, transmissor da infecção. Cultura de escarro, exame utilizado quando o resultado da baciloscopia é negativo (baixa quantidade de bacilos no escarro – paciente não bacilífero), ou quando se deseja realizar o teste de resistência ás drogas utilizadas no tratamento. Radiografia do tórax, exame realizado através de equipamento de emissão eletromagnética que possibilita imagens dos pulmões. Teste de tuberculínico, exame realizado através da injeção intradérmica de um derivado protéico purificado (PPD) do bacilo de Koch. O resultado positivo sugere que o indivíduo examinado já teve contato com o bacilo, não indicando a presença de doença, e, sim de infecção.Dentre esses exames, a baciloscopia é especialmente importante no processo de atendimento,diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com tuberculose, pois além de ser um examesimples e de baixo custo, é capaz de detectar os casos bacilíferos de tuberculose pulmonar, 19 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 20. que são os principais transmissores da infecção. A baciloscopia pode ser realizada através demétodos simplificados que não envolvem a produção de aerossóis podendo ser desenvolvidossobre bancadas lisas e estanques, caso da baciloscopia direta, ou com métodos maiselaborados que produzem aerossóis, sendo necessário maior nível de controle dabiossegurança através de equipamentos como a cabine de segurança biológica, por exemplo,caso da baciloscopia com concentração de amostra clínica. (BRASIL, 2008)Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. A maioria das situaçõesclínicas tem a duração de seis meses, não sendo necessária a internação do paciente, a não sernos casos de maior gravidade, de comorbidades ou de intolerância medicamentosa nãocontrolável em nível ambulatorial. O esquema de primeira linha atualmente preconizado peloMinistério da Saúde envolve o uso de quatro drogas por via oral, ingeridas concomitantementeem uma única dose diária (BRASIL, 2010).As pessoas que tiveram contato próximo com o paciente até o início efetivo da terapiaespecífica são consideradas contactantes e devem ser examinadas pela possibilidade de teremse infectado. Este grupo é formado por pessoas do convívio com o portador da doençabacilífero, principalmente os residentes no mesmo domicílio. Também os profissionais desaúde estão sob um risco elevado de infecção pelo bacilo, principalmente aqueles de convíviofreqüente com pacientes portadores de tuberculose.O tratamento interrompido precocemente pode ocasionar o surgimento de microrganismosresistentes às drogas comumente utilizadas, conhecidos como bacilos multirresistentes. Como objetivo de se garantir a eficácia do tratamento e a redução dos riscos de criação de bacilosresistentes aos medicamentos, a Política Nacional de Saúde aplica o método TS/TDO jáanteriormente mencionado.Pelo princípio do tratamento supervisionado, o profissional de saúde observa a ingestão damedicação pelo paciente. O indivíduo deve comparecer ao estabelecimento de saúdediariamente, ou, no mínimo, três vezes por semana, nos primeiros meses de tratamento.Existe ainda a possibilidade do profissional de saúde ministrar o tratamento na própriaresidência do paciente. Os ambientes que envolvem o atendimento, procedimentos ediagnóstico da tuberculose nas unidades de saúde serão analisados no item 6. 20 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 21. 4.2. A Biossegurança1A transmissão da tuberculose dentro de unidades de saúde, principalmente em hospitais quetambém prestam atendimento a pacientes infectados com o HIV, é bem documentada naliteratura médica. O risco de transmissão nosocomial do bacilo da tuberculose (Mycobacteriumtuberculosis) varia em função da prevalência local da tuberculose e da qualidade das medidasde controle da infecção na instituição (COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIASANITÁRIA, 1997). Pacientes com tuberculose nas vias aéreas são as principais fontes detransmissão. Saliente-se que os pacientes com tuberculose resistente a múltiplas drogaspodem permanecer infectantes por longos períodos, aumentando a probabilidade de ocorrer ainfecção (CDC, 2005).As medidas de controle da transmissão nosocomial da tuberculose preconizadas pelo Centersfor Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EUA (CDC, 2005) e da World HealthOrganization, Genebra, Suíça (WHO, 1999 e 2009), são em grande parte simples e de baixocusto. São divididas em três categorias: medidas administrativas, medidas de controleambiental e medidas de proteção individual. Têm como finalidade diminuir a exposição dosprofissionais de saúde e dos usuários da instituição às partículas infectantes da tuberculose, esão apresentadas a seguir.Medidas administrativas:São hierarquicamente as mais importantes no controle da transmissão da tuberculose, não sópela sua eficácia comprovada, mas pela facilidade de implantação e o baixo custo. Baseiam-sena busca ativa de casos potencialmente infectantes e no controle do fluxo do paciente nainstituição. Aglomerações em salas de esperas, frequentemente partilhadas por muitasespecialidades, e demora excessiva no atendimento do paciente são terrenos férteis àtransmissão da infecção.Os pacientes devem aguardar a consulta em locais bem ventilados, sempre que possível ao arlivre. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda infectantes e os casos suspeitosdevem ter prioridade de atendimento, devendo permanecer na unidade de saúde o menor1 Este capítulo teve como base o artigo “Transmissão nosocomial da tuberculose:diminuindo o risco”, deum dos autores, publicado no Boletim de Pneumologia Sanitária, 9 (2):21-26, em 2001. 21 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 22. tempo possível. Em caso de necessidade, o escarro deve ser coletado ao ar livre e nuncadentro da unidade, a menos que a unidade disponha de ambientes devidamente preparadospara a coleta, tais como salas com pressão negativa.Em caso de internação, os pacientes com tuberculose pulmonar e os casos suspeitos devemficar sempre em quartos individuais. Em hospitais onde não são disponíveis quartos deisolamento em número suficiente, é aceita a colocação de mais de um paciente por quarto.Neste caso, os pacientes devem ter o diagnóstico de tuberculose confirmado, estar sobtratamento e não haver suspeita de estarem envolvidas cepas do microrganismo resistentes.Em função da alta prevalência da tuberculose no país, todas as unidades que prestamatendimento de emergência deveriam contar com quartos de isolamento.Sugere-se ainda a criação de uma comissão de controle da infecção nosocomial datuberculose. Tem como atribuições determinar as áreas de risco de transmissão datuberculose na unidade, estabelecer normas de isolamento e rotinas de atendimentos, eotimizar o fluxo dos pacientes na instituição.Medidas de controle ambientalBaseiam-se na ventilação da unidade, e, em locais selecionados, na pressão negativa. Quantomaior a ventilação numa unidade de saúde, menor o risco de transmissão da tuberculose. Aventilação do ambiente pode ser avaliada através da medida do número de trocas do volumede ar do local por hora. O número mínimo recomendado de trocas de ar para quartos deisolamento é de 6 a 12 trocas por hora. Em ambientes com maior concentração de partículaseste valor deve ser maior.O ar proveniente dos locais de atendimento aos pacientes com tuberculose deve ser dirigidopara o exterior da unidade, para locais onde não haja circulação de pessoas ou sistemas decaptação de ar. Esses ambientes devem estar sob pressão negativa em relação às demais áreasinternas adjacentes. Geralmente a pressão negativa é obtida através do uso de exaustores. Ouso de ventiladores pode ser uma alternativa, tanto para aumentar o número de trocas de arpor hora, bem como para criar pressão negativa nos locais de risco. O balanço criterioso dasaberturas de portas e janelas, na medida em permite fluxo de ar, é útil na remoção daspartículas infectantes, principalmente em regiões onde há vento constante.Medidas de proteção individual (ou de proteção respiratória) 22 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 23. As máscaras para proteção respiratória devem ser utilizadas pelos profissionais em locais ondemedidas administrativas e de controle ambiental não são suficientes para impedir a inalaçãode partículas infectantes. Tais equipamentos de proteção individual devem adicionalmente serutilizados pelos profissionais de saúde nos quartos de isolamento de pacientes comtuberculose de vias aéreas, confirmada ou suspeita, durante procedimentos médicos quepossam gerar partículas infectantes e na manipulação de secreções potencialmentecontaminadas com o bacilo da tuberculose, como o escarro dos pacientes.As máscaras recomendadas para os profissionais de saúde visando a proteção contra atuberculose são as do tipo N95, aprovadas pelo CDC através do National Institute forOccupacional Safety and Health. A letra N caracteriza as máscaras projetadas para uso emambientes sem partículas de óleo e o número 95 o nível de eficiência na filtração de partículascom diâmetro de 0,3 micrômetros. As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção adequadacontra a tuberculose quando utilizadas pelos profissionais de saúde. 23 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 24. 5. Aspectos ambientais5.1. O Projeto de Arquitetura e a BiossegurançaRealizar projetos para estabelecimentos de saúde, tanto de unidades de atendimento básicocomo de unidades mais complexas, requer o conhecimento e a aplicação de variáveisespecíficas, além daquelas já comumente consideradas nos projetos de arquitetura, tais comodimensionamentos, fluxos, conforto ambiental, etc.O fato de serem edificações que abrigarão pessoas enfermas, onde se realizarão atividadesque envolvem uso de substâncias e recursos tecnológicos perigosos e controlados,procedimentos invasivos, manipulação de material biológico e agentes patológicos, dentreoutros, as tornam especiais no que tange ao cuidado necessário que se deve ter com osambientes para que sejam:- biologicamente seguros;- funcionalmente adequados;- estruturalmente harmoniosos, com todas as instalações necessárias, garantido a redução dainterferência da manutenção predial no fluxo de atendimento;- humanizados, oferecendo qualidade ambiental aos seus usuários e contribuindo para arecuperação dos pacientes.O Projeto de Arquitetura é o instrumento para se pensar e prever a interação entre todas asvariáveis que compõem o problema de se construir estes espaços. O desafio do profissional éencontrar uma solução coerente, esteticamente agradável, prática e confortável na interaçãoentre as necessidades da rotina de trabalho, da biossegurança, das instalações prediais e dasexigências normativas.A complexidade do tema e as especificidades da área é o que torna o projeto uma etapa tãofundamental nas obras de saúde. Somente neste momento é possível compatibilizar oconhecimento técnico do profissional com as necessidades da equipe de saúde e as exigênciasde qualidade ambiental prevendo a melhor solução a um custo adequado a cada caso. 24 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 25. Os ambientes dos estabelecimentos assistenciais de saúde, pela própria natureza da atividade,são locais de concentração de microrganismos e, como tais, há de se considerar os riscos, emmenor ou maior escala, de proliferação e disseminação de microrganismos patogênicos. Opróprio ambiente, bem como os elementos que o compõem, pode potencializar tais riscosquando projetados ou mantidos inadequadamente.Portanto, um ponto específico e importante a se observar em projetos para ambientes desaúde são os aspectos relacionados à biossegurança, ou seja, projetar com o objetivo deprevenir e minimizar os riscos de infecção do homem por agentes biológicos, dentro doslimites possíveis às instalações físicas.Conforme definição da Comissão Técnica de Biossegurança da Fiocruz - CTBio Fiocruz (2005), abiossegurança abrange os “... saberes direcionados para ações de prevenção, minimização oueliminação dos riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimentotecnológico e prestação de serviços, as quais possam comprometer a saúde do homem, dosanimais, das plantas e do ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”.Para cada especialidade médica ou doença tratada, independentemente do nível decomplexidade, haverá questões e características ambientais específicas para melhorar asegurança dos usuários. Para tanto, competirá ao profissional projetista se inteirar dasinformações relativas à especialidade médica, às características de transmissão e tratamentoda enfermidade, aos espaços necessários aos procedimentos, aos equipamentos adequados,entre outros, para que tenha condições de aplicar os princípios de Biossegurança.Os riscos no ambiente de trabalho podem ser provenientes de agentes físicos (ruído outemperatura extrema, por exemplo), agentes químicos (exemplos: medicamentos ou gasesmedicinais) ou agentes biológicos (organismo ou substância oriunda de um organismo). Podemainda ser riscos mecânicos (arranjo físico inadequado, iluminação inadequada, sinalizaçãoinapropriada) e riscos ergonômicos (esforço físico intenso, exigência de postura inadequada,jornadas de trabalho prolongadas, por exemplo). (BRASIL, 1995)O Ministério do Trabalho, por meio da Norma Regulamentadora nº 32 (BRASIL, 2005),estabelece as recomendações sobre segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde.Os riscos biológicos são classificados em quatro categorias, crescentes conforme o riscooferecido pelo patógeno (BRASIL, 2004): 25 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 26. - Risco 1 – baixo risco individual e coletivo;- Risco 2 – risco individual moderado e risco comunitário baixo;- Risco 3 – risco individual alto e risco comunitário limitado: onde se enquadra o bacilo datuberculose;- Risco 4 – risco individual e comunitário alto.Conhecendo-se os riscos biológicos envolvidos, aplica-se um conjunto de métodos preventivoscom o objetivo de aumentar a segurança. São os chamados princípios de contenção. Acontenção depende principalmente de procedimentos adequados de conduta, e pode serprimária, quando alia tais procedimentos de conduta a uso de equipamentos de proteçãoindividual, ou pode ser secundária, quando se trata da combinação de condutas de segurançae instalações físicas (BRASIL, 2001). Em arquitetura, principalmente para projetos delaboratórios, o tratamento das instalações físicas se dá através do projeto das barreiras decontenção, ambientes que servem de ante-sala e que são dotados de diversos sistemas decontrole, como por exemplo, controle de abertura da porta, controle da pressão e qualidadedo ar, entre outros, e que buscam garantir a contenção do risco dentro do ambientelaboratorial. Este assunto é abordado novamente no capítulo 7.No caso de ambientes de tratamento de doenças das vias respiratórias, como a tuberculose,onde ocorre transmissão da infecção por via aérea, os riscos envolvidos nas instalações físicasestão relacionados principalmente aos aspectos de ventilação, controle da qualidade do ar eáreas de insolação. Mas, de maneira geral, os elementos relevantes no controle dabiossegurança são o ar, a água (equipamentos / locais de higienização), as superfícies(materiais de revestimento), flores e plantas (possíveis reservatórios de agentes patogênicosoportunistas), carpetes, roupa de cama e cortinas, roupas pessoais, acondicionamento edestinação de resíduos, manutenção e higiene das instalações (BRASIL, 1995).Em um estabelecimento de saúde, pode-se classificar os diferentes ambientes em relação aorisco de transmissão de patógenos em áreas críticas, áreas semi-críticas e áreas não críticas,(BRASIL, 2002):- Áreas críticas: ambientes nos quais há risco aumentado de infecções, onde se realizamprocedimentos de risco ou onde há pacientes imunocomprometidos. Exemplos: centro de 26 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 27. terapia intensiva, centro cirúrgico, unidade de hemodiálise e os ambientes de tratamento datuberculose;- Área semi-crítica: áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixatransmissibilidade ou não infecciosas. Exemplos: algumas enfermarias, ambulatório,lavanderia;- Áreas não-críticas: todos os demais compartimentos da unidade de saúde não ocupados porpacientes ou aonde não se realizam procedimentos de risco. Exemplos: áreas administrativas,almoxarifado.Em relação aos laboratórios, onde há manipulação de patógenos, os níveis de Biossegurançasão controlados e empregados conforme a seguinte classificação (BRASIL, 2001):- NB1 e NB2 - Laboratórios Básicos (Nível de Biossegurança 1 e 2);- NB3 - Laboratórios de contenção (Nível de Biossegurança 3);- NB4 - Laboratórios de contenção máxima (Nível de Biossegurança 4);De acordo com a Fundação Nacional de Saúde, através da publicação Biossegurança emLaboratórios Biomédicos e de Microbiologia, os laboratórios de diagnóstico da tuberculose sãoclassificados como NB3. No entanto, há situações em que se pode classificar o laboratóriocomo NB2, se ele está restrito a apenas realizar tipos específicos de procedimentos, como o debaciloscopia direta sem emissão de aerossóis. (BRASIL, 2001) Mais detalhes a respeito desteslaboratórios são vistos no item 9. Aspectos Normativos.Pode-se concluir que a produção de ambientes verdadeiramente saudáveis é co-responsabilidade de todos e resultado da soma de vários fatores. Abrange medidasadministrativas (ex: rotina dos serviços, fluxo de pacientes, fluxo de resíduos etc.), medidasambientais (ex: soluções de arquitetura, rotina de limpeza e desinfecção das salas etc.) emedidas individuais (ex: lavagem das mãos, uso de máscaras etc.). Quando os riscos biológicossão contidos de maneira adequada é possível oferecer segurança aos usuários.Os serviços de atendimento em tuberculose necessitam dispensar atenção máxima àsquestões ambientais principalmente devido às características de transmissão da doença(disseminação pelo ar) que requerem extremo cuidado com os aspectos de ventilação e 27 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 28. iluminação. Não é aceitável que ambientes com a função de curar se tornem potenciaispropagadores de doenças e coloquem em risco a saúde da equipe médica, dos visitantes e dosdemais pacientes e funcionários dos estabelecimentos.A biossegurança é um processo contínuo e não se resume à implantação de um determinadonúmero de medidas. Deve haver constante vigilância dos procedimentos e mecanismosadotados para que sejam possíveis adequações e atualizações que permitam a manutençãodas condições ideais de biossegurança.A importância da biossegurança ultrapassa a de um mero instrumento de controle de infecçãonos serviços de saúde e se amplia para outras questões, que dizem respeito à educação eformação de consciência sanitária e ambiental da nossa sociedade.5.2. Diretrizes projetuaisAo se iniciar a análise do espaço a ser projetado, independente de se tratar de um únicoambiente, setor ou de uma unidade inteira, é necessário se ter uma visão global de modo aentender quais as potencialidades e limitações com as quais se irá trabalhar. Inclui-se aí alegislação municipal incidente, Código de Obras e Posturas, que irá determinar afastamentos,ocupação possível, áreas de aberturas (janelas e vãos), usos permitidos na região, PlanosDiretores e legislação específica da área de saúde. Cabe lembrar que a Resolução – RDC n° 50de 21 de fevereiro de 2002 estabelece que em estabelecimentos de saúde, nenhum ambientede permanência prolongada deverá ter afastamento menor que 3 metros, mesmo seconsiderando como regra básica a observação à legislação local.O projeto de arquitetura de um estabelecimento de saúde irá atender a um perfil funcionalque define o grau de complexidade da unidade e o tipo de atendimento a ser realizado, seespecializado ou não, ambulatorial, hospital-dia ou de internação, ou ainda se é paraatendimento de emergência. Assim, as diversas tipologias dos ambientes de saúde existempara prestar atendimentos variados e em níveis de complexidade distintos: hospitais, centrosmédicos, postos de saúde, ambulatórios, maternidades, etc.A assistência a pacientes com tuberculose ocorre em regime ambulatorial (consultas eatividades de prevenção de forma programada e continuada), em regime de internação 28 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 29. (assistência direta em tempo integral) e no apoio ao diagnóstico (análise laboratorial). Valedestacar que a internação só ocorrerá em alguns casos especiais, indicados no Manual Técnicopara Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde, tais como meningoencefalites,intercorrências clínicas ou cirúrgicas graves, intolerâncias medicamentosas não controláveisambulatorialmente e determinados casos onde o contexto social assim o indicar. Saliente-seque o tempo de internação deve ser o menor possível.Em relação ao espaço físico dos ambientes, as características de fluxo de circulação,iluminação e ventilação são os itens mais relevantes para se atender as necessidades debiossegurança exigidas pelo projeto. Esses aspectos serão indicados neste capítulo comodiretrizes que devem nortear as decisões de projeto para essa especialidade. Tais diretrizes sãoimportantes de serem observadas não só para garantia da biossegurança dos ambientes, mastambém para o eficiente planejamento dos espaços.Considerando que a forma de transmissão da doença é a via aérea, os ambientes onde sãotratados os pacientes portadores de tuberculose devem possuir características que garantam acontínua e eficaz troca de ar, a não retenção de ar contaminado e a incidência solar,colaboradora na higienização do ambiente. Deste modo, o risco de transmissão a terceiros éreduzido.Além do uso de equipamentos para garantir a qualidade do ar, é oportuna a utilização dosrecursos de projeto para tirar partido de soluções simples, como o uso da ventilação eiluminação natural. Essa estratégia é importante, pois agrega ao espaço qualidades quefacilitarão o controle ambiental em um maior número de situações, reduzirão custos comequipamentos e são, a princípio, acessíveis a todos os tipos de unidades, considerando asespecificidades climáticas e ambientais de cada localidade.Abaixo estão elencadas as principais diretrizes para o projeto de ambientes com atividadesrelacionadas às doenças de vias respiratórias, em especial a tuberculose, que serão analisadasem seguida:- Orientação da edificação ou ambiente em relação ao norte geográfico – implantação;- Setorização dos ambientes em relação à unidade – articulação entre necessidadesoperacionais, fluxos entre setores e acessos;- Fluxos de pacientes com tuberculose x outros pacientes da unidade; 29 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 30. - Iluminação natural – necessidades e recursos para se melhorar a iluminação dos ambientes;- Ventilação – articulação dos vãos de abertura para melhor aproveitamento dos ventosnaturais e comportamento de fluxos artificiais de ar interno;Apesar de aqui estarmos tratando a iluminação e ventilação sob o foco das necessidadespróprias dos ambientes de tratamento da tuberculose, entende-se que é o conhecimentotécnico geral da relação do edifício com o ambiente natural que fornecerá condições para queo profissional da arquitetura alcance as melhores soluções em situações específicas. Ailuminação e ventilação em edifícios de arquitetura são analisadas de maneira sistemática pelaárea de estudos do conforto ambiental. Por se tratar de um campo específico, amplo e commuitos pormenores, recomendamos a consulta à bibliografia da área para complementar oentendimento da interação da edificação com o meio ambiente e para ampliar a compreensãodas possibilidades de solução para diferentes casos.Sendo assim, o comportamento das massas de ar, fluxos externos e internos de ventilação,incidência e tratamento da insolação na edificação devem ser vistos em todos os seus detalhesem bibliografia específica ao tema.5.2.1. OrientaçãoA posição do edifício em relação ao norte geográfico determina as possibilidades de obtençãode um aproveitamento mais adequado da incidência solar, assim como sua posição em relaçãoaos ventos dominantes influencia na incidência da ventilação natural. Entretanto, não apenas aorientação influi neste aspecto, como também os obstáculos naturais ou construídos, noentorno da edificação e na própria edificação.A topografia da região e as construções no entorno da unidade a ser projetada, por exemplo,contribuem na interferência da incidência de sol e ventos, e na formação de microclimas. Issoé importante, pois se forem consideradas apenas as variáveis climáticas, em alguns momentostais interferências podem gerar condições em que o resultado esperado na edificação não sejaalcançado. Com relação a isso, também é importante estar atento ao que se prevê no PlanoDiretor do município para a região, de modo a saber se a área do projeto se encontra emregião de expansão da cidade, se há previsão de verticalização e adensamento urbano, ou se 30 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 31. há uma tendência a se tornar uma região voltada a um determinado tipo de serviço, entreoutras possibilidades.A luz e o calor que a edificação irá receber estão vinculados à sua orientação em função domovimento do sol. Existirão áreas de maior e menor insolação no terreno e na edificaçãoconforme o período do dia e do ano, bem como áreas de sombra; próprias da edificação ouprojetadas sobre ela conforme o entorno. Essa informação apoiará na seleção dos locais maisapropriados dentro do terreno ou edificação para a implantação das áreas de atendimento aosportadores de tuberculose, principalmente as áreas de maior tempo de permanência. Tambémnas medidas para conforto ambiental que poderão ser tomadas no projeto do edifício. Fonte: Os autores Figura 1 – Planta esquemática com movimento aparente do sol e incidência de ventos Verão - 15h Primavera - 13h Inverno - 10h30m Fonte: Os autores Figura 2 – Estudos de insolaçãoA orientação em relação aos ventos dominantes define onde será a região da edificação quereceberá maior incidência de ventos. Sendo possível assim identificar as áreas de maior e 31 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 32. menor pressão, para escolha dos melhores pontos de abertura. A ventilação será tratada demaneira mais detalhada no item 5.2.5.Associada à orientação, a forma da edificação é outro fator de influência no aproveitamentodas condições naturais. A incidência dos ventos no corpo da edificação gera fluxos de ar aoredor dela conforme cada situação interferindo na ventilação dos ambientes internos. Ocomportamento dos ventos tende a seguir uma trajetória reta, assim, ao se chocar contravolumes sólidos, ele tenderá a voltar à sua trajetória inicial depois de ter sido desviado.(MASCARÓ, 1985)Nas unidades que atendem pacientes com tuberculose é preciso buscar a orientação maisadequada, a fim de se garantir que:- haverá corrente de ar nos setores de permanência de pacientes portadores do bacilo;- o sentido de circulação do ar estará deslocando o ar infectado para as áreas onde não hápermanência ou circulação de pessoas;- ocorrerá insolação por, ao menos um período, nas áreas de maior concentração de pacientesem tratamento;- edificações vizinhas não ficarão expostas às áreas de maior concentração de agentesinfectantes na unidade;- a sombra projetada por edificações do entorno ou grandes elementos naturais serãointerferências conhecidas e utilizadas em prol do desempenho da edificação;- as interferências nas movimentações das correntes de vento provocadas por elementosconstruídos ou pela topografia da região serão consideradas na análise da edificação.As informações climáticas necessárias para a melhor orientação da edificação devem serobtidas conforme a região onde está localizada a unidade, devendo-se trabalhar basicamentecom os seguintes dados:- norte magnético / verdadeiro do terreno;- direção dos ventos dominantes;- incidência solar ao longo do dia, nas estações quentes e frias. 32 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 33. Dados climáticos podem também contribuir em outras decisões do projeto que irão influenciarno conforto ambiental, como por exemplo, tipo de cobertura mais adaptada ao clima,necessidade de grandes varandas, dimensão da área verde presente na unidade, etc. Essesdados seriam:- temperatura média da região nas estações quentes e frias;- umidade relativa do ar;- índice pluviométrico e estações de maior precipitação.5.2.2. SetorizaçãoA gama de serviços desenvolvidos num estabelecimento de saúde pode ser muito variada;desde uma unidade especializada num único tipo de atendimento até a que oferece diversosserviços. Para racionalizar a concepção destes espaços é necessário dividir os serviços e tiposde atendimento em setores, os quais se articularão entre si e representarão o fluxo detrabalho na unidade.Assim, exigências como: o encadeamento entre setores com serviços em comum ouinterdependentes, a proximidade necessária a acessos ou áreas externas e o posicionamentoentre áreas de risco e áreas de controle, ajudarão a determinar a configuração do desenhointerno mais adequado para o estabelecimento de saúde.Os ambientes que compõem a tisiologia, por exemplo, são a recepção e espera, o consultórioárea para coleta de escarro, sala de broncoscopia, sala de escarro induzido, enfermaria, quartode isolamento e laboratório de microbiologia. Estes ambientes, no caso de médios e grandesestabelecimentos, serão setorizados de acordo com o perfil de atendimento a que sãopertencentes: ambulatorial, diagnóstico ou internação. Portanto o atendimento da tisiologiaestará presente em diferentes setores, e para se organizar o espaço com os cuidadosnecessários à biossegurança deverá se pensar em “um subsetor de Tisiologia” incluído nosgrandes setores do ambulatório, da internação e de diagnóstico. Nas unidades menores, comum tipo único de atendimento, por exemplo, ambulatorial, pode-se pensar no setor detisiologia em relação à unidade como um todo. 33 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 34. Em ambas as situações, em termos de biossegurança, é importante atentar que a definição deuma setorização irá implicar no fluxo de pacientes dentro da unidade. Deve-se evitar asseguintes condições:- compartilhamento das áreas de espera do setor de tisiologia com outras especialidadesmédicas;- confinamento do setor de tisiologia;- proximidade entre o setor de tisiologia com o de outros pacientes vulneráveis (pediatria egeriatria, por exemplo);- posicionamento das áreas de coleta de material para exame deslocado ou protegido de áreasde circulação/ concentração de pessoas.Deve-se buscar posicionar o setor de tisiologia observando os seguintes aspectos:- proximidade do setor com áreas externas, como varandas ou pátios;- proximidade com os acessos do estabelecimento;- privacidade, de modo que áreas para coleta de escarro, por exemplo, não exponham opaciente a constrangimento.Considerando que os ambientes de tisiologia poderão estar presentes em setores distintosdentro de um grande estabelecimento, é necessário se considerar a articulação espacial entreestes setores para que necessidades operacionais sejam atendidas sem prejuízos às questõesde biossegurança.Basicamente, entre os setores de atendimento ambulatorial e de internação não há conexãoentre as atividades, apenas quando, por exemplo, a partir de uma avaliação clínica forconstatada a necessidade de internação. Existe, porém, relação entre estes setores e o dediagnóstico - o de transporte de material coletado para realização dos exames laboratoriais.Neste caso, os cuidados em relação à biossegurança estão pautados nos procedimentos deconduta da equipe e tratam do acondicionamento adequado pra transporte do materialbiológico na unidade. 34 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 35. 5.2.3. FluxosA organização espacial dos ambientes definirá os fluxos de pessoas, seja da equipe ou depacientes, no interior dos estabelecimentos de saúde. Estes fluxos podem ser racionalizadosno projeto de arquitetura de modo a se “controlar” determinadas situações, podendo estarorganizados de maneira a agilizar e reduzir o trânsito das pessoas, a se trabalhar com limitesde área de circulação, a otimizar o tempo despendido com atividades ou atendimentos, aminimizar um fluxo indesejado entre setores, etc.Ao se pensar nos fluxos de circulação de pacientes com tuberculose no estabelecimento desaúde, deve-se atentar para os seguintes elementos:- distância a ser percorrida, desde a entrada da unidade até ao setor de atendimento;- percurso realizado dentro das dependências da unidade;- freqüência e volume de trânsito de pessoas nos eixos de circulação;- sequência de atendimento.O local de eleição para consulta dos pacientes com diagnóstico ou suspeita de tuberculose devias aéreas são os ambulatórios (nível de atenção primária à saúde). Entretanto, oatendimento a tais pacientes pode ocorrer em estabelecimentos de diferentes níveis deatenção à saúde. A maior parte dos atendimentos a pacientes com tuberculose ocorre no nívelprimário de assistência, onde a população tem acesso às especialidades básicas, tais como:postos de saúde, unidades básicas, ambulatórios, etc. Em muitos casos, o atendimento podeocorrer em níveis assistenciais de maior complexidade, como é o caso de hospitais e serviçosde emergências. Assim para que se tenha uma compreensão geral das etapas do atendimento,dos ambientes em que cada ação ou atividade irá ocorrer e, conseqüentemente do fluxo queirá se estabelecer espacialmente num estabelecimento de saúde é importante a visualizaçãode como acontece a atividade assistencial em cada um desses níveis de atenção à saúde. Comeste intuito são apresentados fluxogramas simplificados do serviço de tuberculose em cadasituação mencionada.Atendimento no nível básico: 35 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 36. Figura 3 - Representação do fluxo de serviço em unidades de atenção básica de saúde 36 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 37. Atendimento hospitalar: Figura 4 - Representação do fluxo de serviço em hospitais 37 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 38. Atendimentos de emergência: Figura 5 - Representação do fluxo de serviço em emergências 38 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 39. 5.2.4. IluminaçãoUm dos aspectos relevantes relacionados aos ambientes de tratamento da tuberculose é ailuminação. A iluminação natural tem um papel importante nos ambientes de tratamento detuberculose, pois o bacilo em suspensão no ambiente não tem resistência aos raios solares,sendo assim eliminados. Por este motivo, a iluminação natural abundante é sempre muitobem vinda nos espaços de longa permanência dos pacientes com tuberculose.No caso da iluminação artificial, há lâmpadas especiais que diminuem a concentração demicrorganismos do ambiente, porém tais lâmpadas têm a função específica de higienização doar e não de iluminação propriamente dita, portanto devem ser utilizadas em casos específicose de maneira controlada (ver capítulo 7).Sobre a iluminação natural, os artifícios dos quais dispõe a arquitetura são variados: definiçãodas dimensões e posicionamento dos vãos, tipos de esquadrias, aberturas em planos verticaise horizontais, vidros e materiais translúcidos, elementos vazados, entre outros, que podem seraplicados para solução de um grande número de situações.Os principais pontos a serem observados com relação à iluminação natural são:- a posição do ambiente em relação ao sol ao longo do dia para definição da melhor paredepara a abertura de vão;- o período de insolação do ambiente para se conhecer o tempo de duração do sol em seuinterior;- a existência de elementos externos nas proximidades do ambiente que poderão projetarsombra durante o período de insolação.Vale lembrar que a iluminação de um ambiente não é conseguida apenas com a incidênciadireta da luz solar. A abóboda celeste da terra por si só já é uma significativa fonte de luz.Também a iluminação obtida através da reflexão dos raios luminosos pelas superfícies doentorno e pela reflexão das superfícies de acabamento dos elementos internos contribuempara a iluminação do ambiente. É importante atentar para as características dos elementosconstrutivos, como a variação do grau de reflexão e absorção de cada cor e material. Assimobservar o básico, quanto mais clara a cor, maior a reflexão e quanto mais escura, maior aabsorção das ondas do raio luminoso. 39 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 40. Por mais que seja desejada a presença do sol nos ambientes, existe o inconveniente daelevação da temperatura dos mesmos, comprometendo o conforto de seus usuários. Estasituação pode ser tolerável em algumas regiões brasileiras, mas em outras não, principalmenteno verão. Saliente-se também que o excesso de luminância de um ambiente causa desconfortoem seus ocupantes. Assim o desenvolvimento desta arquitetura deve encontrar um ponto deequilíbrio entra a máxima iluminação e a proteção possível. Outros aspectos também devemser considerados com relação às aberturas e transparências dadas aos ambientes, como aprivacidade necessária à atividade realizada no ambiente, e a qualidade da vista / paisagemproporcionada ao usuário.A iluminação natural de um ambiente pode ser obtida através de planos transparentes abertosnas faces verticais do edifício, iluminação lateral, ou abertos nas faces horizontais, iluminaçãozenital. Sheds, domos e lanternins são elementos arquitetônicos para iluminação zenital. Estessão recursos importantes, principalmente para casos em que há dificuldade em se obteriluminação natural adequada. Atentar para as limitações de incidência solar desta posição e asnecessidades do ambiente a ser projetado. Também sobre eles é preciso se considerar asdificuldades de manutenção e limpeza, naturais à condição de estarem nas coberturas dasedificações, no momento de definir esta solução no projeto.As janelas e peles de vidro são os principais elementos de um sistema de iluminação lateral. Asprimeiras devem ser estudadas de modo a terem tamanho proporcional ao ambiente a que sepretende iluminar, localização na empena de incidência solar, quantidade e posicionamentoem relação ao interior do ambiente para melhoria de sua eficiência, bem como se avaliar ainfluência de elementos externos causadores de sombras. Adicionalmente, o uso da superfíciedo forro para reflexão da luz que entra pela janela é um recurso bastante recomendável. Esteefeito é obtido definindo-se a borda superior da janela o mais próxima possível do forro(MASCARÓ, 1985).Considerando-se a incidência dos raios solares nos ambientes, convencionou-se aqui classificaras soluções de arquitetura para a iluminação natural como do tipo direta, indireta e protegida.A iluminação direta decorre da utilização de vãos simples, em planos desprovidos de artifíciosconstrutivos (como brises e painéis ou similares), além do beiral da construção. Os raiossolares entrarão no ambiente diretamente através do vão ou plano transparente (janelasconvencionais, panos de vidro, coberturas translúcidas, etc). Os recursos para interferir na 40 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 41. incidência do sol se limitam à adoção de materiais não transparentes, mas que permitem aentrada da iluminação (vidros texturizados, leitosos, etc.). O uso de películas, como o popularinsulfilme, não está indicado para aplicação nos vidros das janelas de ambientes de tratamentode tuberculose.A iluminação indireta é aquela onde a incidência dos raios solares é filtrada para dentro doambiente. É o caso de cobogós, pérgolas e alguns tipos de brises, quando bloqueiam parte dosraios solares e proporcionam um ambiente de meia-sombra, ou iluminam através da reflexão.A iluminação protegida ocorre quando elementos construtivos impedem a entrada do raiosolar, mantendo o ambiente na sombra. Assim, podemos considerar as situações em que sãoutilizadas grandes marquises / beirais de proteção associadas ou não a elementos verticais deproteção; ou em que são criados espaços entre a parede externa e a área de uso do ambientepara que esta permaneça constantemente na sombra.A escolha por uma solução adequada à necessidade de iluminação natural do ambiente deveráconsiderar as características climáticas da região do projeto. Conforme as opções comentadasacima, há recursos arquitetônicos para que se proporcione a iluminação necessária aosespaços dotando-os do conforto possível, ao mesmo tempo em se tira partido da luz solar paraa melhoria das condições de biossegurança. O importante é que os ambientes de permanênciados pacientes com tuberculose sejam bem iluminados e ventilados e, de preferência, com apresença do sol.6.2.5. VentilaçãoA ventilação dos ambientes tem função primordial para melhoria das condições ambientais debiossegurança nos estabelecimentos de saúde. Um ambiente bem ventilado tem o arconstantemente renovado e, portanto com menor presença de microorganismos. Sob esteaspecto, as variáveis que podem ser tratadas pela arquitetura são os modelos de esquadrias(sua influência na entrada e saída do ar); o tamanho e a posição das aberturas que definem ofluxo de ar nos ambientes.É importante analisar a área de implantação dos ambientes em relação à movimentaçãonatural do ar para que se possa tirar partido das correntes de vento, conforme já foi discutido 41 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 42. anteriormente no item sobre orientação geográfica (5.2.1.). Conhecer os ventos dominantesda região, sua direção, velocidade, frequência e variações sazonais, bem como o regime dechuvas é fundamental nas decisões em relação às áreas de aberturas de maior eficiência etambém para evitar que o ar infectado seja levado em direção a áreas não desejadas, comosalas de espera de outras especialidades, zonas de aglomeração de pessoas para retirada demedicamentos ou aplicação de vacinas, por exemplo.De maneira geral, o movimento das massas de ar ocorre das áreas de maior pressão para as demenor pressão. Também tendem a se movimentar de zonas mais frias para as mais aquecidas.Ao se deslocarem e incidirem em obstáculos físicos, as massas de ar costumam criar zonaspositivas (maior pressão) numa região da edificação e negativas (menor pressão) na regiãooposta – positiva onde incidem e negativa. (MASCARÓ, 1985)No interior da edificação, após uma massa de ar entrar num ambiente, sua tendência será a dese dirigir para a abertura na face oposta à de entrada, estabelecendo assim uma corrente dear. Ao encontrar obstáculos internos, como móveis ou as paredes de divisão dos ambientes, oar tende a ir se dispersando. Para que se tenha corrente de ar interna deve-se,necessariamente, haver uma abertura para a entrada e outra, oposta, para a saída do ar, como menor número de obstáculos possível entre as mesmas, quando se pretender que a correnteseja contínua. O efeito é potencializado abrindo-se os vãos nas paredes de pressão positiva enegativa. (KONYA, 1980)A movimentação interna do ar pode ocorrer de modos diversos, conforme a posição em que asaberturas são dispostas. Esta avaliação permite estabelecer um diálogo estratégico entre oedifício e a natureza, possibilitando o uso da ação natural dos ventos para, não apenasrefrescar internamente a edificação, mas também garantir a desejada troca de ar que melhoraas condições da qualidade dos ambientes em questão.Através do tamanho da abertura é possível criar, até certo limite, condições para se esperarque o fluxo de ar tenha um determinado tipo de desempenho. Levando-se em consideraçãouma adequada orientação em função dos ventos dominantes, pode-se esperar, por exemplo,que ao se fazer uma abertura pequena na face da edificação onde ocorre a pressão do ar(incidência dos ventos) e, outra abertura, grande, na face oposta onde ocorre a sucção do ar,aconteça um aumento da velocidade do fluxo de ar. (OLGYAY, 1998) Existem ainda, outras 42 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 43. possibilidades de manipulação do tamanho das aberturas para se provocar um efeitodesejado, que podem ser estudadas em bibliografia específica (ver referências bibliográficas).Vale ressaltar que, apesar da recomendação geral por ambientes mais amplos, nem sempreuma sala de tamanho maior irá trazer benefícios em relação à ventilação, quando comparada auma sala menor. Grandes salas podem possuir pouca movimentação de ar e apresentaremmaiores dificuldades em se promover uma adequada ventilação enquanto que, salas menorespodem ser mais facilmente bem ventiladas. Decisões como esta e tantas outras, já vistas eainda por ver, fazem parte do papel do arquiteto.O desempenho das esquadrias também é um fator importante. Elas definem os pontos decontrole para a entrada e saída do ar dos ambientes. As variedades de modelos disponíveiscorrespondem a mecanismos diferentes, ou seja, conforme o funcionamento e tipo deabertura estabelecem-se influências na forma e no volume do fluxo de ar. Em relação àsjanelas, quanto ao tipo de abertura os modelos mais utilizados são: fixas, de rotação (ex:janelas de abrir, pivotantes, basculantes, projetantes), de translação (ex: janelas de correr e asguilhotinas), e as combinadas (ex: janelas maximar, camarão).A opção por um determinado tipo ou modelo de esquadria, ou a definição do tamanho eposição de um vão deve ser baseada nas condições climáticas de cada região, bem como nascondições de orientação geográfica, inserção urbana e interferências locais já citadasanteriormente (item 5.2.1.). Publicações relacionadas ao conforto ambiental tratam de taisquestões de maneira científica e detalhada.Em relação ao tipo de ventilação, ela poderá ser natural ou forçada (mecânica), porém,independentemente de se adotar soluções artificiais de ventilação é importante beneficiar oespaço físico com autonomia que possa garantir boa qualidade ambiental em situaçõesadversas, como a interrupção no funcionamento dos equipamentos.O ventilador é um dos equipamentos mais populares para melhorar a sensação de confortodas pessoas, e em ambientes de saúde não é diferente. Há uma variedade de modelos destesaparelhos. Os principais tipos são o de mesa, o de coluna e o de teto. Especificamente para osambientes onde se trata de tuberculose, o ventilador de teto não é recomendado. Deve-seevitar o seu uso, pois sua ação é voltada para dispersar o ar no ambiente, facilitando dessaforma a contaminação de uma área ainda maior do que aquela no entorno do paciente 43 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 44. bacilífero, e não o direcionamento do ar no sentido de dentro pra fora, o que contribuiria paraa sua renovação.Outros tipos utilizados rotineiramente pelos estabelecimentos de saúde é o ventilador decoluna ou de parede e, em muitos casos, nos ambientes onde pacientes com tuberculose sãoatendidos este tipo de ventilador é utilizado com o objetivo de “proteger” os profissionais. Éimportante salientar que o ventilador comum não é um equipamento projetado para estafunção, portanto sua ação é limitada e ocorre mais no sentido de ajudar na movimentação doar nas direções desejadas do que, propriamente, garantir a qualidade do ar no ambiente. (vermais sobre o assunto no capítulo 7).Nem sempre o uso deste equipamento acontece da maneira adequada, podendo até gerar umfluxo de ar interno que levará os microorganismos em suspensão exatamente na direção emque não se deseja ou à propagação do ar infectado em todo o ambiente. A posição que oventilador deve ser instalado é aquela na qual ele possibilitará “empurrar” o ar para o exteriordo ambiente. Além disso, o fluxo de ar recomendado é o estabelecido entre o paciente e oprofissional ou no sentido do profissional para o paciente, em ambos os casos direcionadospara o exterior da edificação. Exemplo | uso inadequado do ventilador Exemplo | uso adequado do ventilador Fonte: Os autores Fonte: Os autores Figura 6 – Exemplos do uso de ventiladorOutro aspecto importante relacionado à ventilação é a pressão do ar, que pode ser negativaou positiva. A pressão produzida artificialmente em um ambiente é obtida através deequipamentos específicos (ver maiores detalhes no capítulo 7), conforme as condiçõesnecessárias de biossegurança. A pressão negativa pode ser criada artificialmente com o auxíliode exaustores que retiram o ar interno, direcionando-o para o exterior e a pressão positivapode ser criada através do insuflamento do ar exterior no interior do ambiente. 44 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 45. A pressão negativa é indicada para as áreas infectadas, pois o ar não “sai” do ambiente (a nãoser através do exaustor) e a pressão positiva é indicada para as áreas que não podem serinfectadas como, por exemplo, ambientes com pessoas imunocomprometidas, pois o ar não“entra” no ambiente (a não ser através do insuflamento).Graficamente, podemos demonstrar essa aplicação da seguinte forma: Figura 7 – Exemplos de ambientes com pressão negativa e positivaFonte: CHOWDHURY, Pranab K., BAJAJ, Samta. HVAC Design Criteria for Isolation Rooms. In Air Conditioning and RefrigerationJournal. July-setember, 2002.A seta “A” indica onde ocorre o insuflamento do ar e as setas “B” e “C” indicam onde ocorre aexaustão do ar. As setas “D” indicam o sentido do fluxo de ar criado. Os sinais de positivo enegativo indicam a intensidade da pressão do ar em cada compartimento.Basicamente, o que ocorre no primeiro caso é que a sucção do ar é maior que o insuflamento eno segundo caso o insuflamento é maior que a sucção do ar. Estas medidas podem estarassociadas a um sistema de filtragem do ar, quando necessário um controle maior daqualidade do ar externo ou interno.Onde não houver condições de se estabelecer uma ventilação adequada é recomendável o usode exaustores e a aplicação de controle da qualidade de ar de maneira mecânica conforme asobservações já realizadas e o uso de equipamentos conforme recomendações do capítulo 7. 45 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 46. 6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento datuberculoseA consulta à RDC 50/2002 e às demais normas pertinentes ao planejamento dos ambientes desaúde, além de se fazer obrigatória para aqueles responsáveis pelos respectivos projetos, deveser habitual, devido à complexidade do tema.Além de atender às exigências do espaço físico e das condicionantes ambientais, oplanejamento dos estabelecimentos assistenciais de saúde deve levar em consideração todosos itens de infra-estrutura como, por exemplo, instalações elétricas, elétrica de emergência,eletrônica, hidro-sanitárias, fluido-mecânica, climatização, coleta e afastamento de efluentesdiferenciados, proteção contra descargas elétricas, prevenção e combate a incêndio, além dagestão dos resíduos gerados.Entretanto, o projeto de tais ambientes não se resume aos itens mencionados e deve abarcaroutras questões, como a humanização, considerada essencial na atualidade. O projeto deveser capaz de satisfazer à complexidade de questões que estão inseridas nestes ambientes,muito além do seu contexto técnico, tendo entre seus norteadores também os conceitos daarquitetura terapêutica, a arquitetura comprometida com os objetivos de saúde.O Ministério da Saúde lançou em 2003 o HumanizaSUS, a Política Nacional de Humanização.Neste documento, o governo federal estabelece a humanização como eixo norteador daspráticas de atenção e gestão em todas as esferas do SUS (Sistema Único de Saúde) (BRASIL,2003).As recomendações a seguir são indicações genéricas e não visam à substituição da consulta àsnormas e demais referências necessárias à elaboração dos projetos nem a qualquer forma decompilação das mesmas. O objetivo é a introdução ao tema “projeto para ambientes detratamento de tuberculose” aos arquitetos e engenheiros não familiarizados com este objeto.O objetivo dos desenhos apresentados é apenas o de ilustrar os ambientes em análise.Representam situações específicas, não configurando modelos a serem reproduzidos. Lembre-se: não existe solução única! Cada “caso é um caso” e, somente o arquiteto é capaz deapreender todas as variáveis envolvidas no projeto e realizar as escolhas mais adequadas. 46 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 47. Anteriormente à análise de cada ambiente, vale destacar as recomendações a seguir que, deuma maneira geral, devem ser aplicadas aos ambientes apresentados. As orientações foramextraídas da NR17/1978, Norma Regulamentadora nº 17, do Ministério do Trabalho, que tratada Ergonomia (BRASIL, 1978); da NBR 5413/1992, norma da Associação Brasileira de NormasTécnicas (ABNT), que trata da iluminância de interiores; da NBR 10152/1987, também daABNT, que trata dos níveis de ruídos para conforto acústico e da RDC 50/2002 (BRASIL, 2002),Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que dispõe sobreo regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação dos projetosfísicos dos estabelecimentos assistenciais de saúde e, configura-se na principal norma paraaqueles que trabalham na área da arquitetura de ambientes de saúde.Esta publicação não pretende abordar todas as normas relativas ao tema, apenas as maisrelevantes ao exercício profissional do arquiteto. Os aspectos normativos serão apresentadosmais detalhadamente no item 9.Recomendações gerais:Temperatura (NR 17/1978): entre 20° C e 23° C;Velocidade do ar (NR 17/1978): não superior a 0,75m/s;Umidade (NR 17/1978): não inferior a 40%;Iluminação (NBR 5413/1992): 200 lux-geral para quarto de pacientes, dispensários, banheirose 300 lux-geral para laboratórios(consultar norma para outros ambientes);Ruído (NBR 10152/1987): 35-45 dB(A) para quartos e enfermarias e 40-50 dB(A) paralaboratórios e áreas de uso público (consultar norma para outros ambientes);Classificação das áreas quanto ao risco de transmissão de infecção (RDC 50/2002): áreascríticas;Materiais de revestimento (RDC 50/2002): Em relação aos revestimentos, por se tratar deáreas críticas, as paredes, pisos e tetos deverão ser resistentes à lavagem e à desinfecção, comsuperfícies preferencialmente monolíticas e com o menor número possível de ranhuras oufrestas. 47 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 48. 6.1. Área/ Sala de esperaObjetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a espera do atendimento.Diretrizes para o projeto: A espera para o serviço de tuberculose deve ser preferencialmenteexterna, bem ventilada, coberta, exclusiva (separada das outras esperas) e livre da circulaçãode pessoas. Quando isto não for possível, o recinto tem que ser bem ventilado, com luz naturale incidência de radiação solar (desejável), entretanto, sem detrimento do conforto ambiental.Itens críticos: Fluxo de pessoas, ventilação.Área mínima (RDC 50/2002): 1,20 m² por pessoa.Área média: 2,00 m² por pessoa. Exemplo | Área de espera 48 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 49. 6.2. Consultório (atendimento ambulatorial)Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para exame clínico do paciente.Diretrizes para o projeto: O consultório deve ser bem ventilado e iluminado,preferencialmente com ventilação cruzada para que se estabeleça uma corrente de ar interna,promovendo a renovação do ar. É importante que a ventilação seja intencionalmente dirigidaà criação de um fluxo de ar entre o profissional e o paciente, de modo a isolá-los. Observar queo ar que sai de dentro do consultório não deve seguir para ambientes fechados, portanto asjanelas devem se abrir para uma área externa, sem circulação de pessoas ou captação de ar deequipamentos.Não se indica o uso de ar condicionado para este ambiente (ver capítulo 8).É obrigatória a instalação de um lavatório para mãos.Itens críticos: Ventilação.Área mínima (RDC 50/2002): 7,00 m² com dimensão mínima de 2,20m.Área média: 15,00 m². Exemplo | Consultório 49 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 50. 6.3. Área para coleta de escarro Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Local para a coleta do escarro, a ser encaminhado ao laboratório de microbiologia. Diretrizes para o projeto: A área para coleta do escarro deve ser preferencialmente, externa, bem ventilada, coberta, exclusiva e livre da circulação de pessoas. É recomendável a implantação do ambiente em local que garanta um mínimo de privacidade ao paciente. Itens críticos: Ventilação. Área mínima (RDC 50/2002): sem indicação. Área média: 7,50 m². Exemplo | Área para coleta de escarroO Fundo Global desenvolveu um “kit” para a instalação/ adequação da área para coleta deescarro nas unidades em que atua. É composto por toldo, banco e jardineiras. A escolha dolocal para a implantação do “kit” no estabelecimento é realizada considerando questões deprivacidade e biossegurança. 50 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 51. Área para coleta de escarro Fonte: Fundo Global 51VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 52. 6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória)Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a realização de procedimentode broncoscopia (também conhecida como endoscopia respiratória). Este exame invasivo,realizado sob anestesia, permite a visualização do sistema respiratório através de um aparelhocom fibras óticas e tem o objetivo de coletar amostras para diagnóstico de doenças. Opaciente poderá ter reações adversas ao exame, necessitando permanecer sob vigilânciadurante determinado período, principalmente nos casos em que foi sedado, até passar osefeitos da medicação.Diretrizes para o projeto: Para a sala de broncoscopia é recomendada pressão negativa, 6 oumais trocas de ar por hora, fluxo de ar dirigido no sentido do ambiente não infectado para oinfectado, filtragem do ar com eficiência superior a 99,97% e janelas vedadas. Em locais compoucos recursos, o ar pode ser retirado do ambiente, sem ser filtrado, desde que se disponhade locais apropriados para a exaustão, sem circulação de pessoas. Adicionalmente,recomenda-se que o ambiente seja projetado de modo a receber o máximo de insolaçãopossível no interior do compartimento por um período do dia.A bancada com pia, utilizada para a limpeza e desinfecção do material após o exame poderáser localizada no interior ou no exterior da sala. É recomendada a instalação de geladeira parao armazenamento do material coletado e armário.Em unidades maiores, onde este ambiente se encontra integrado a um setor de imagenologiae há o compartilhamento de algumas salas, indica-se a previsão de uma sala para recuperaçãodo paciente e outra para laudos e interpretação. A sala de recuperação deve ser bemiluminada, também com incidência solar direta, e bem ventilada, preferencialmente comventilação cruzada. Em unidades menores, onde exista apenas uma única sala de exames, arecuperação pode ocorrer na mesma sala, dispensando-se também a sala de laudos.Para a sala de laudos e interpretação não se aplicam recomendações específicas, pois não éum ambiente com risco de infecção.Itens críticos: Iluminação e controle da qualidade do ar.Área mínima (RDC 50/2002): 12,00 m² com área de limpeza e desinfecção e 9,00 m² sem áreade limpeza e desinfecção. 52 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 53. A sala de recuperação deve oferecer distância mínima entre leitos de 0,80 m, distância mínimaentre o leito e a parede de 0,60 m, além de espaço para manobra no pé do leito (RDC50/2002).Área média: 15,00 m². Exemplo | Sala de broncoscopia 53 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 54. 6.5. Sala de escarro induzido Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a indução do escarro através de nebulização de solução salina hipertônica. O material colhido será encaminhado ao laboratório para análise. Diretrizes para o projeto: A sala de escarro induzido deve possuir pressão negativa e, quando não for possível a exaustão para local adequado, exaustão com filtro HEPA. Pode ainda ser realizada em área externa, bem ventilada, coberta, exclusiva e livre da circulação de pessoas. É desejável bancada para preparo do procedimento (área “limpa”) e bancada com pia para desinfecção do material utilizado (área “suja”), além de geladeira para guarda do material coletado e armário. Itens críticos: Ventilação. Área mínima: sem indicação (RDC 50/2002) Área média: 10,50m². Exemplo | Sala de escarro induzido 54 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 55. 6.6. EnfermariaObjetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para acomodação dos pacientesinternados, que precisam de assistência direta por período superior a 24 horas. Nasenfermarias encontram-se os pacientes com quadros graves de tuberculose ou os queapresentarem efeitos colaterais ao tratamento, não controláveis ambulatorialmente.Diretrizes para o projeto: Recomenda-se que a enfermaria seja dimensionada para o menornúmero possível de pacientes e seja exclusiva para pessoas com tuberculose. É importante quepossua banheiro próprio ou, no caso de ser compartilhado com outras enfermarias, esteja emposição onde não ocorra cruzamento de fluxos com pacientes de outras especialidadesmédicas. O ambiente deve ser bem ventilado e iluminado, preferencialmente com incidênciade luz solar em seu interior. É recomendado ainda, que sejam dotadas de varandas ou sacadas.Solários, terraços ou pátios são áreas que agregam qualidade ao ambiente, contribuindo paraa aeração dos espaços e para o bem-estar do paciente.A RDC 50/2002 considera como enfermaria quartos com no mínimo três leitos e no máximoseis, entretanto, o ideal é que a unidade disponha de quartos individuais com banheiro. Se istonão for possível, admite-se colocar mais de um paciente na mesma enfermaria caso todostenham diagnóstico de tuberculose, não haja suspeita de casos com resistência aosantimicrobianos entre eles, e que todos estejam sob tratamento.Indica-se a instalação de visores nas portas e/ ou paredes, para facilitar a visualização dospacientes pela equipe. É obrigatória a instalação de um lavatório para a lavagem das mãos.Itens críticos: Ventilação e Iluminação.Área mínima (RDC 50/2002): 6,00m² por leito, com número máximo de seis leitos porenfermaria.Entre leitos paralelos deve haver uma distância mínima de 1,00 m; entre a lateral do leito e aparede, mínimo é de 0,50 m e entre o pé do leito e a parede (área de maior circulação),mínimo de 1,20 m.Área média: 10,50m² por leito. 55 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 56. Exemplo | Enfermaria 56VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 57. 6.7. Quarto de isolamentoObjetivo / descrição das atividades envolvidas: O quarto de isolamento, em conjunto com aantecâmara e o banheiro, compõe a unidade de isolamento cujo objetivo é oferecer localseguro para a internação de pessoas com tuberculose, quando necessário, evitando-se acontaminação de terceiros.O acesso ao quarto de isolamento é restrito à equipe de saúde, treinada nas medidas debiossegurança.Diretrizes para o projeto: A unidade de isolamento deverá possuir pressão negativa emrelação à circulação, com 12 trocas de ar por hora no mínimo. A pressão negativa mantém ofluxo de ar dentro do ambiente, evitando a infecção do exterior.O filtro HEPA é indicado para os locais onde não é possível a exaustão do ar para as áreasexternas sem comprometer a saúde de terceiros. Além do alto custo, requer manutençãoperiódica.Agrupar unidades de isolamento de tuberculose em uma mesma área dentro doestabelecimento de assistência à saúde permite reduzir a possibilidade de transmissão dadoença a outros pacientes, além de facilitar o cuidado aos pacientes com tuberculose e ainstalação e manutenção dos sistemas de ventilação.É desejável que o quarto de isolamento possua:- Iluminação e ventilação naturais e incidência de luz solar.- Porta com vão mínimo de 1.10 m e visor. A porta deve permanecer sempre fechada;- Lavatório para lavagem das mãos com acionamento automático ou sem contato manual;- Lixeira a pedal ou automática;- Mesa para refeições;- Televisor e/ou rádio;- Mesa de cabeceira; 57 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 58. - Iluminação para cabeceira;- Colchões, travesseiros, poltronas e similares revestidos com material liso, impermeável eíntegro;Itens críticos: Ventilação e pressão controlada.Área mínima (RDC 50/2002): 12,00 m².Distância mínima entre o pé do leito e a parede de 1.2m e distancia mínima entre o leito e asparedes laterais de 0.50 m (RDC 50/2002).Área média: 14,50 m².- AntecâmaraObjetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente destinado à paramentação dosprofissionais envolvidos na assistência ao paciente isolado. Constitui importante barreira físicaao acesso direto ao quarto.Diretrizes para o projeto:- Pressão positiva em relação ao quarto de isolamento e negativa em relação ao corredor;- Porta com vão mínimo de 1.10m e visor. A porta deve permanecer sempre fechada;- Lavatório para lavagem das mãos com acionamento automático ou sem contato manual;- Lixeira a pedal ou automática;- Armário para roupa limpa;- Hamper para roupa suja;- Local para guarda de E.P.I.;- Bancada com pia de despejo.Itens críticos: Ventilação e pressão controlada.Área mínima (RDC 50/2002): 1,80 m²;Área média: 6,50 m². 58 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 59. - BanheiroObjetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente destinado ao uso privativo dopaciente em isolamento.Diretrizes para o projeto:- Iluminação e ventilação naturais;- Lavatório, bacia sanitária e chuveiro;- Porta abrindo para fora do ambiente, com sistema de molas e vão mínimo de 0,80m;- Barras de apoio (ABNT NBR 9050);- Lixeira a pedal ou automática;Itens críticos: Ventilação e pressão controlada.Área mínima (RDC 50/2002): 3,60 m².Área média: 8,50 m². Exemplo | Unidade de Isolamento 59 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 60. 6.8. Laboratório local de baciloscopiaObjetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente onde se realiza a manipulação eanálise de amostra biológica para realização da baciloscopia, com finalidade de diagnóstico oupesquisa. Também tem a atribuição de coletar amostras para cultura e testes de sensibilidadeque poderão ser encaminhadas para outro laboratório. Este tipo de laboratório realiza examesde interesse dos Programas de Controle da Tuberculose (PCT).Diretrizes para o projeto: Laboratórios são ambientes que requerem cuidados específicos paraprevenir, minimizar ou eliminar os riscos inerentes às atividades neles desenvolvidas. Abiossegurança, de acordo com o Departamento de Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2008), é“a condição de segurança alcançada quando da utilização conjunta de equipamentos deproteção, práticas e procedimentos laboratoriais, e estrutura física, da instituição destinada aminimizar a exposição dos funcionários e do meio ambiente aos agentes infecciosos.” O tipode estrutura necessária ao laboratório é definida em função do grau de risco do agenteinfeccioso (ver item 5.1 do capítulo 5) e dos tipos de procedimentos que serão realizados. Porse tratar de um laboratório mais simples de ser instalado e, portanto acessível a um númeromaior de estabelecimentos, optou-se por exemplificar aqui laboratórios locais apenas parabaciloscopia direta, sem com isso minimizar a importância dos outros laboratórios. (ver maisinformações a respeito da baciloscopia no capítulo 4).O procedimento para baciloscopia direta não emite aerossóis, assim o laboratório, aquiexemplificado, se classifica no Nível de Biossegurança 2 – NB2 (ver informações adicionais nocapítulo 5 item 5.1). Quando o procedimento laboratorial tiver o potencial de gerar aerossóis,o laboratório se classificará como NB3, sendo neste caso obrigatório, além do uso deequipamentos de proteção individual (EPI), a manipulação do material em cabines desegurança biológica (ver capítulo 7), o acesso controlado ao ambiente, a desinfecção da roupautilizada, dos resíduos, dos efluentes e a pressão negativa. (BRASIL, 2008; BRASIL 2004; BRASIL,2001)Mesmo se baseando no conteúdo deste manual e em normas específicas, para a elaboraçãodo projeto é importante conhecer, do profissional responsável pelo laboratório, as condutaslaboratoriais adotadas, a rotina de trabalho, os equipamentos necessários e a composição daequipe (quantidade de pessoas). Isso contribuirá para a tomada de decisões adequadas noprojeto. 60 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 61. Apesar de ser freqüentemente observada a realização de diferentes procedimentos nummesmo laboratório de microbiologia, o ideal é que haja local exclusivo para realização dasbaciloscopias.As instalações físicas devem prever a separação da área de trabalho laboratorial do acessopúblico, planejamento de área para desinfecção e presença de locais para a lavagem das mãos.A adoção de antecâmaras, chuveiros ou outras barreiras adicionais deverá ser determinada emcada caso através de avaliação de risco biológico e possíveis impactos no entorno.A área onde ocorrem os procedimentos laboratoriais deve estar isolada, sem acesso direto aoutros ambientes, como os administrativos ou de apoio. Tais ambientes devem estar externosa área do laboratório e possuir acessos independentes.Recomenda-se que a área para lavagem das mãos fique próxima da porta de acesso dolaboratório. Deve ser prevista uma bancada com pia e bancadas de apoio para o preparo dosesfregaços e suporte aos aparelhos de microscópio. A área de preparo do esfregaço deve serbem iluminada e protegida contra fluxos de ar durante a realização do procedimento, a fim deevitar a infecção dos profissionais. A capela de exaustão química, utilizada na manipulação desubstâncias que liberam vapores tóxicos ou irritantes, deve estar localizada em região da salaprotegida das correntes de ar e do trânsito de pessoas.As superfícies e os revestimentos também são importantes no controle da biossegurança.Devem ser estanques, impermeáveis e resistentes aos esforços mecânicos e às substânciasquímicas. É desejável rigor nos acabamentos dos mobiliários e revestimentos. As bancadas,por exemplo, devem possuir frontispícios selados nas junções, outras, possuir rebordos paraevitar o derramamento de líquidos, além de sistema de drenagem. Também se recomenda oacabamento arredondado para as gavetas, os tampos, as maçanetas, etc. de modo a facilitar ahigienização.A circulação de ar no interior da sala de procedimentos deve ser planejada para ocorrer dasáreas limpas para as áreas sujas. As janelas são indicadas para ventilação do ambiente,principalmente quando não há sistema de exaustão instalado, porém deve-se ter o cuidado deposicionar os vãos de modo a não criar fluxos de ar na área de preparo das lâminas. Não sendoisto possível, pode-se prever o fechamento das mesmas durante a realização doprocedimento. Não é recomendado o uso de ventiladores de teto. No caso de uso de arcondicionado é recomendável que este seja provido de sistema de tratamento do ar exaurido 61 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 62. do ambiente, sendo obrigatória a filtragem do ar para os laboratórios tipo NB3 (consultarlegislação específica para este caso).Quando existir a área de recepção e armazenamento temporário de amostras, esta deve serisolada das áreas comuns, possuir pass-through para a entrega da amostra pelo paciente eestar localizada o mais próxima possível do laboratório. A amostra posteriormente deverá seracondicionada e transportada segundo procedimentos de biossegurança. Nesta salarecomenda-se a instalação de um exaustor com capacidade de 6 a 12 trocas de ar por horapara facilitar a saída do ar infectado.É obrigatório:- Separação das áreas de passagens públicas;- Acesso controlado e restrito;- Sinalização de segurança nas portas de acesso;- Paredes, teto e piso lisos e impermeáveis, resistentes à desinfecção;- Lavatório para higienização das mãos;- Autoclave no laboratório e próxima ao laboratório para desinfecção do material reutilizável.São recomendações:- Porta com abertura mínima de 1,20m, considerando-se a possibilidade de vãos maiores parapassagem de equipamentos;- Vestiários para paramentação da equipe ou local para armazenamento de EPI’s e jalecosexclusivos do laboratório;- Torneira com acionamento sem o uso das mãos;- Fluxo interno de ar natural e/ou sistema de exaustão com capacidade de 6 a 10 renovaçõesdo volume de ar por hora, para facilitar a retirada do ar infectado;- Lava-olhos em local acessível à menor distância do maior número de pontos da sala;Itens críticos: Ventilação.Área mínima (RDC 50/2002): 6,00 m² (refere-se somente à área de procedimentos). 62 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 63. Área média: 20,00 m², para a área de procedimentos. Exemplo | Laboratório local de baciloscopia 63 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 64. 6.9. Outros ambientesEm muitos casos, as pessoas portadoras de tuberculose não possuem o conhecimento de queestão infectadas. O melhor modo de se evitar a transmissão da doença é descobri-la o maiscedo possível e realizar o tratamento adequado até o final. Entretanto, seja pela ausência dediagnóstico ou pela não adesão ao tratamento, deve-se considerar que a tuberculose possaestar presente em outros usuários das unidades de saúde, que não estão restritos ao setor deTisiologia.Os pacientes com tuberculose eventualmente podem permanecer por um curto período emoutras áreas das unidades de saúde como, por exemplo, a sala de inalação e a sala deradiologia. E em casos de óbito, pode ser necessária a realização de necrópsias. A seguir serãoanalisados tais ambientes.Deve-se sempre considerar que a ventilação e iluminação adequadas contribuem para adiminuição do risco de transmissão da infecção. Destaque-se também a importância dasmedidas de natureza administrativa na prevenção da transmissão nosocomial da tuberculose,consideradas linha de frente. Sem elas, somente as medidas ambientais não são suficientespara a redução do risco de transmissão da doença. Vale lembrar que as medidasadministrativas incluem, por exemplo, uma classificação adequada do risco por local daunidade, controle adequado do fluxo dos pacientes na instituição, o diagnóstico precoce dadoença e seu tratamento eficaz.Sala de inalação coletivaNas salas de inalação coletiva, também denominada de nebulização, os pacientes realizam ainalação de medicamentos que chegam até as vias aéreas inferiores, atuando localmente e emmenor tempo. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda em fase infectante, bemcomo os casos suspeitos, não devem realizar nebulização nestes ambientes coletivos, pelorisco de transmissão da infecção. Porém, pela possibilidade de serem inadvertidamenterealizadas nestes ambientes nebulizações em pacientes com tuberculose (como, por exemplo,naqueles ainda sem diagnóstico), estas salas devem ser sempre bem ventiladas. 64 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 65. Sala de radiologiaNesta sala são realizados os exames de radiológicos (Raio-x), considerados auxiliares nodiagnóstico da tuberculose e de outras pneumopatias. Como os equipamentos e a própria salade radiologia possuem custo elevado, não parece viável a existência de um local exclusivo parao setor de Tisiologia.A sala de radiologia possui características peculiares, pois é uma sala sem janelas, devido àproteção radiológica (aplicação de folhas de chumbo ou argamassa baritada), necessária paraa blindagem da radiação. Quanto ao vidro, quando aplicado (geralmente no visor do biombode proteção do operador), é também blindado e possui custo elevado.Esse tipo de radiação atua como um feixe de luz, que é ligado e desligado e que se propagapara os lados, em linha reta. A Portaria do Ministério da Saúde nº 453, de 01 de junho de 1998,no entanto, estabelece que a proteção radiológica faz-se necessária tanto nas paredes e portasquanto no piso e teto. Neste caso, portanto, não é conveniente a abertura de janelas. Sugere-se que, além das medidas administrativas aplicáveis (como o agendamento de pacientesportadores da tuberculose ao final do dia) seja utilizada a lâmpada ultravioleta para auxiliar nadesinfecção do ar e/ ou equipamento portátil com filtro HEPA, além do uso de máscarascirúrgicas para o paciente com suspeita ou com o caso confirmado de tuberculose.Deve-se considerar que a sala de radiologia utilizada por um paciente com tuberculose irá seconfigurar num local de risco de transmissão da doença durante o exame e por um tempovariável após a realização do mesmo, dependendo da ventilação local.Sala de necrópsiaA sala de necrópsia é o local onde os médicos legistas realizam os exames nos cadáveres para adeterminação das causas de mortes. Nela também há a guarda temporária de cadáveres. Sãofreqüentemente mal ventiladas, constituindo-se em locais de alto risco de transmissão datuberculose, pois a manipulação de órgãos ou tecidos contendo o bacilo da Tuberculose podegerar aerossóis potencialmente infectantes. É desejável que o arquiteto projete soluçõescapazes de aumentar a ventilação da sala sem comprometer a privacidade dos exames, comojanelas baixas voltadas para um jardim exclusivo, com barreira visual e sem acesso a terceiros. 65 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 66. 6.10. ChecklistNa elaboração do projeto, não se deve esquecer de observar prioritariamente a ventilação(seja ela natural ou não), a necessidade de controle da qualidade do ar do ambiente, ainsolação e a posição do setor / ambiente em relação aos fluxos de circulação de pessoas noestabelecimento. Estas medidas contribuirão para garantir uma solução arquitetônicaadequada aos ambientes de tratamento da tuberculose. Nesse sentido foi elaborado uma listade itens básicos aos quais o projeto deverá atender para que se alcance um resultadosatisfatório. Não se pretende abranger todas as questões envolvidas num projeto dearquitetura deste tipo, mas sim oferecer uma ferramenta que auxilie no seu desenvolvimento. 66 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 67. ITEM CHECKLIST BÁSICO OK 1 Localização do ambiente considerando os ventos dominantes. 2 Movimentação do ar no sentido das áreas “mais limpas para menos limpas”. Direcionamento do ar infectado para local livre de risco, sem circulação de pessoas ou 3 pontos de captação de ar para sistemas de ventilação. Fachada / face do ambiente orientada para ao menos um período de incidência solar 4 direta. Obstáculos naturais ou edificações vizinhas não interferem negativamente na insolação 5 e incidência dos ventos. Ambiente de atendimento de pacientes com tuberculose localizado próximo às áreas 6 externas (acessos). 7 Salas de espera exclusivas da Tisiologia. Localização dos ambientes de tratamento da tuberculose em situação não confinada, ou 8 seja, sem iluminação ou ventilação. Fluxos de pessoas do setor de tisiologia não conflitantes com os de outros setores da 9 unidade. Vão para iluminação e ventilação aberto na face do ambiente com incidência de luz 10 solar e ventos. Dimensão da abertura do vão para iluminação e ventilação compatível com a área do 11 ambiente. Vãos para ventilação abertos, preferencialmente, em dois planos opostos do ambiente 12 para se obter ventilação cruzada. Modelo de esquadria definida de acordo com o aproveitamento mais adequado de 13 fluxos de ar. Ventiladores previstos tipo de coluna ou parede (sem oscilação), direcionados para 14 estabelecer um fluxo de ar do interior do ambiente para o exterior. (ONDE APLICÁVEL) Quantidade de troca de ar por hora e sistema de filtragem do ar adotado adequados às 15 exigências normativas para o ambiente e a atividade desenvolvida. Os equipamentos laboratoriais posicionados em local adequado em relação ao à rotina 16 de procedimentos. 17 Ambientes agradáveis que atendem às diretrizes de humanização. 18 Ambientes acessíveis (desenho universal) 67 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 68. 07. Equipamentos coadjuvantesA ventilação é o processo de renovação do ar em um ambiente. Seu objetivo essencial éregular a pureza e o deslocamento do ar no recinto. O ar salubre é aquele que possuicaracterísticas físicas e químicas capazes de favorecer a saúde (COSTA, 2005).A contaminação do ar ocorre por fontes diversas: pessoas, vapores, gases, animais, entreoutros. Quando confinadas em um ambiente, as pessoas promovem a redução da taxa deoxigênio, o aumento da taxa de gás carbônico e do vapor d’água, além de gerar partículas commicrorganismos e compostos orgânicos complexos, através da respiração e da pele.Existem no mercado equipamentos que contribuem para a geração de um sistema deventilação adequado a contenção da infecção do ar nos estabelecimentos assistenciais desaúde. Os equipamentos, frequentemente utilizados em laboratórios, salas de cirurgia, quartosde isolamento, entre outros, possuem características e aplicações específicas que serãoapontadas a seguir.A avaliação de risco do local indicará o sistema de contenção mais apropriado para cada caso.É importante lembrar que a escolha pela utilização de equipamentos implica obrigatoriamentena manutenção preventiva e corretiva, testes periódicos, condutas de utilização, instalaçãocorreta do equipamento, além da opção por fabricantes certificados segundo as normastécnicas. O custo final do equipamento inclui a observação de todos esses itens.Pode-se dizer que não existe equipamento capaz de garantir um ambiente 100% seguro,cabendo grande parte da responsabilidade ao trabalhador e suas condutas.Conforme já mencionado, a contenção biológica refere-se a medidas que objetivam a reduçãodos riscos de infecção nos ambientes de saúde.O desenvolvimento de projetos para ambientes de saúde deve ser realizado, idealmente, porequipe multidisciplinar composta de, no mínimo, profissional da área de saúde, arquiteto,responsável pelo planejamento físico, com conhecimento em biossegurança e engenheiro,responsável pelo planejamento do sistema de ventilação/ refrigeração mecânica do ar. 68 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 69. Barreiras de contenção primária (proteção primária)As barreiras de contenção primária visam à proteção de indivíduos ou ambientes do agentecausador do risco. São exemplos de barreiras de contenção primária: capela de exaustão,cabina de segurança biológica, capela de fluxo laminar.- Capela de exaustãoConstituída por um gabinete ventilado capaz de exaurir os gases expelidos na manipulação desubstâncias pelo trabalhador. Possui dimensões, material e revestimentos variáveis.- Cabina de segurança biológicaConstituída por um gabinete onde são manipulados substâncias químicas ou radioisótopos nasanálises dos agentes de risco biológicos, ou ainda quando a manipulação do material biológicopode gerar aerossóis. Oferecem proteção ao trabalhador, podendo ainda oferecer proteção aoproduto e ao meio ambiente, dependendo do tipo de cabina. Os tipos de substânciasmanipuladas caracterizarão a composição da cabina e o tipo de filtros necessários na exaustão.Podem ser fabricadas em diversos tamanhos.- Cabina de Fluxo LaminarConstituída por um gabinete com área de trabalho estéril para a manipulação de materiaisbiológicos ou estéreis, que não podem sofrer infecção do meio ambiente. O fluxo de ar podeser horizontal ou vertical, dependendo do plano de trabalho. Oferece total proteção aoproduto manipulado.No momento do projeto, deve-se observar alguns itens importantes que podem influenciar ofuncionamento dos equipamentos:- A localização do equipamento na sala, que deve ser preferencialmente afastado da entrada ede outras rotinas.- O trânsito de pessoas, a abertura e fechamento de portas e janelas, o sistema de ventilaçãoentre outros, podem gerar turbulências no ar e afetar o desempenho das cabinas.- Possíveis interferências entre equipamentos próximos. 69 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 70. É imprescindível a previsão de acesso para efetuar a manutenção do equipamento, assimcomo, abertura suficiente para a entrada do equipamento embalado no local, circuito elétricoindependente para cada cabina, em rede de emergência, além de disjuntor exclusivo e tomadaem local visível e de fácil acesso.Barreiras de contenção secundária (proteção secundária)As barreiras de contenção secundária visam a proteção do ambiente no qual foi gerado o riscodo ambiente externo. São exemplos de barreiras de contenção secundária: Filtragem do ar,fluxo do ar, diluição de contaminantes (através do tratamento do ar – ex: radiação ultravioleta– ou do aumento da vazão do ar limpo).A Renovação do arConforme já comentado, a qualidade do ar de um recinto está diretamente relacionada àrenovação do ar deste. O número de vezes em que o ar de um ambiente é renovado, duranteo período de uma hora, é estabelecido pela relação entre o volume de ar que entra nocompartimento e o volume de ar presente neste, denominada índice de renovação do ar.Quanto maior o número de trocas de ar por hora, melhor a qualidade do ar interno (COSTA,2005).A renovação do ar de um ambiente ou, ventilação, pode ser natural ou espontânea e artificial,ou forçada. A ventilação natural é a realizada devido às diferenças de pressão naturais,causadas pela ação dos ventos ou pelas diferenças de temperatura. Promove, em condiçõeshabituais, um índice de renovação de ar entre 1 e 2 trocas por hora, podendo serincrementado conforme a disposição das aberturas no ambiente.A ventilação artificial é realizada devido à ação mecânica de equipamentos, através da criaçãode diferenças de pressão. Atua com índices de renovação do ar geralmente entre 6 e 20 trocaspor hora. Pode ser classificada em diluidora ou exaustora, conforme o tipo de contaminaçãodo ambiente.Na ventilação mecânica do tipo diluidora o insuflamento de ar externo ocasiona a mistura como ar interno, diluindo os contaminantes. Na ventilação mecânica do tipo local exaustora o arinfectado produzido no ambiente é retirado antes de se espalhar por todo o recinto. Quando acontaminação do ambiente é elevada, opta-se pela exaustão geral, com extração maior de ardo compartimento. 70 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 71. A ventilação artificial é recomendada quando a ventilação natural não atende a recomendaçãomínima de renovação do ar para a atividade desenvolvida no local ou por motivos ligados àbiossegurança. Conforme mencionado anteriormente, para ambientes de atendimento àtuberculose o índice exigido é de 6 a 12 trocas por hora.- Unidade de DescontaminaçãoEquipamento compacto para insuflamento, exaustão ou recirculação de ar com três tipos defiltros: pré-bactericida, carvão ativado e HEPA. A Unidade de Descontaminação, quandoacoplada a um duto, pode ser utilizada para exaurir o ar interior após filtragem, para insuflar oar limpo, ou ainda, na recirculação do ar, melhorando a qualidade do ar interno. Oequipamento pode ser instalado como uma unidade móvel no recinto (com rodízios), fixada noteto, embutida no forro, instalado externamente ao compartimento ou no modo portátil.Os filtros a serem utilizados na Unidade de Descontaminação variam de acordo com o objetivodo equipamento, seja promover a filtragem absoluta ou parcial do ar ou apenas a eliminaçãode odores.- Unidade de VentilaçãoEquipamento compacto para insuflamento ou exaustão de ar, com o objetivo de promover aventilação estéril nos locais onde não é possível instalação central. Possui pré-filtro e filtroHEPA.- Unidade de Filtragem RefrigeradaEquipamento compacto para insuflamento do ar refrigerado. Possui 02 filtros além do filtroHEPA.- FiltrosOs filtros podem ser classificados em grossos, finos e absolutos, em diversas categorias cadaum, conforme a sua eficiência na retenção dos contaminantes.- Filtros HEPAOs filtros do tipo high efficiency particulate air (HEPA) podem auxiliar no controle datransmissão nosocomial da tuberculose, na medida em que removem as partículas infectantes 71 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 72. do ar. Os filtros HEPA oferecem o mais alto nível de filtragem do ar, por isso, são consideradosfiltros absolutos ou de alta eficiência de partículas aéreas. Podem reter 99,97% das partículasem suspensão com diâmetro de 0,3 mícron (µm) ou maiores, o que significa a retenção debactérias, fungos, entre outros. Não possuem efeito sobre gases ou vírus.Devido ao seu custo elevado, o emprego dos filtros HEPA fica restrito aos locais onde não épossível realizar a exaustão do ar para áreas externas sem comprometer a saúde de terceiros.Além do custo, requer manutenção periódica, configurando-se, portanto, como uma medidapontual e complementar.- Filtros FinosOs filtros finos oferecem nível alto de filtragem do ar, retendo entre 60 e 95% das partículasmaiores que um mícron. São utilizados como filtros intermediários do HEPA ou filtros finais emsistemas de ventilação.- Filtros de carvão ativadoOs filtros de carvão ativado possuem capacidade de reter apenas moléculas gasosas, nãoatuando sobre as partículas em suspensão no ar. Com a utilização, estes filtros perdem acapacidade de reter as moléculas gasosas, devendo ser testados e trocados periodicamente.Descontaminação do ar- Lâmpada UltravioletaA radiação ultravioleta (UV) é eficaz na inativação do bacilo da tuberculose em condiçõesexperimentais. Podem auxiliar na descontaminação do ar por possuir ação germicida. Emconjunto com a ventilação, colaboram para a diminuição da carga de bacilos no ambiente,embora sejam eficazes somente caso o raio atue diretamente sobre o microorganismo.Fatores como distância, tempo de uso, umidade do ar, poeira, grau de mistura do ar, nível deventilação do ambiente, entre outros, influenciam em sua eficácia. Vale lembrar que aexposição direta à radiação das lâmpadas germicidas é perigosa e pode causar doenças, porisso a importância da adequada instalação e manutenção constante, realizada pelo fabricante.As lâmpadas UV podem ser suspensas no teto ou fixadas nas paredes (arandelas), com a luzdirecionada apenas para cima. Podem ainda, ser utilizadas dentro de dutos de ventilação -sendo que o fluxo de ar do ambiente deve circular em sua totalidade pelos dutos com UV - ou 72 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 73. aplicadas na parte superior do recinto, com o objetivo de minimizar a quantidade de bacilo noar, enquanto evita-se a exposição direta das pessoas à radiação. Menos eficaz que o filtroHEPA, a lâmpada UV não é considerada seu substituto, principalmente se o ar contém umaconcentração muito elevada de partículas infectantes.As lâmpadas UV atuam como medida complementar e não substituem o filtro HEPA ou aventilação.Ventiladores de arOs ventiladores de ar promovem a agitação do ar e a evaporação do suor, masfreqüentemente não são capazes de promover a renovação do ar, já que não o retira doambiente. A renovação do ar é imprescindível para a boa higiene, especialmente emambientes de saúde. Os ventiladores misturam as camadas do ar dos ambientes, deixandopartículas em suspensão, como a poeira e o suor (MONTENEGRO, 1984).A atuação do ventilador, portanto fica limitada a possibilidade de auxílio na criação de umasaída de ar forçada por uma janela. Para os ambientes de assistência à tuberculose, o corretoposicionamento do ventilador na sala é extremamente importante para a segurança da equipemédica, assim como a correta especificação do equipamento a ser utilizado, com modelo,dimensão e potência adequadas.Os ventiladores de teto não são indicados para os ambientes de saúde, pois, ao realizarem amistura do ar em um recinto estão deixando em suspensão partículas que podemcomprometer a saúde, embora a evaporação do suor que ele proporciona ofereça melhoria noconforto dos usuários, criando uma sensação equivocada de ambiente mais saudável.Ar condicionado de janela/ paredeOs equipamentos de ar condicionado de janela/ parede possuem o menor custo entre osequipamentos de refrigeração do ar. Na verdade não condicionam o ar, destinando-se apenasa redução de sua temperatura, promovendo a diminuição da umidade e a recirculação do arno ambiente que, no entanto, é renovado apenas quando abre-se uma porta, por exemplo.Alguns modelos podem renovar o ar de modo contínuo, entretanto, deve-se verificar com ofabricante a taxa de renovação proporcionada e conferir se ela é adequada ao ambiente emquestão. De um modo geral, não se indica o uso de equipamentos de ar condicionado de 73 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 74. janela/ parede nos ambientes de tratamento à tuberculose, pois estes não são capazes deestabelecer um adequado sistema de ventilação para os recintos.O equipamento normalmente possui apenas filtro comum (grosso), que retém partículas depoeira e deve ser higienizado e substituído constantemente, para garantir a qualidade mínimado ar. Deve-se evitar posicionar o ar condicionado de janela/ parede em fachadas comincidência solar muito forte, de modo a não diminuir sua eficiência, assim como evitar que omotor do equipamento esteja voltado para um ambiente fechado, como circulações.Split-systemOs equipamentos do tipo Split-system se assemelham ao ar condicionado de janelaconvencional, entretanto, a diferença principal é que se dividem em dois módulos: a unidadeexterna (compressora e condensadora), que se localiza fora do ambiente e a interna(ventiladora e evaporadora), que se localiza no interior do ambiente e é responsável pela saídado ar refrigerado. Por esse motivo, este tipo de refrigeração é normalmente mais silencioso.O split-system convencional não permite a troca de ar, entretanto, hoje existem algunsmodelos já dotados de renovação do ar, segundo os fabricantes. Apesar disso, deve-se estaratento à taxa dessa troca de ar, pois, como já visto, os ambientes de atendimento atuberculose exigem de 6 a 12 trocas por hora.Podem ser acoplados filtros e ser instalados na parede ou no teto. É importante lembrar queexistem distâncias máximas permitidas no sentido vertical e horizontal entre as duas unidades,externa e interna.Caso seja desejada maior taxa de renovação do ar, é necessária a instalação de, além do split,ventilador que capte o ar externo e o insufle dentro do ambiente e um exaustor, para realizara retirada do ar interno.Ar condicionado centralOs sistemas de ar condicionado central, também denominados self-contained, são os maisindicados em termos de qualidade do ar, pois neles existe a captação do ar externo (que deveser feita em local adequado) e a exaustão de parte do ar do ambiente, promovendo arenovação do ar. Outra vantagem é o fato de não interferirem na fachada das edificações. 74 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 75. O condicionamento de ar central deve ser composto de filtros adequados ao tratamentodesejado para o ar. Pode-se citar como pontos negativos o custo elevado de aquisição e anecessidade de manutenção periódica que garanta o funcionamento adequado do sistema e aqualidade do ar.É de fundamental importância que o ar proveniente de locais onde são atendidos pacientescom tuberculose não circule nas demais dependências da unidade. Para tanto, é necessárioque tais ambientes tenham processamento e circuitos exclusivos, isolados dos demais circuitosde ar refrigerado da unidade.A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), vinculada ao Ministério da Saúde, publicou umanota técnica denominada “Ações de Engenharia em Saúde Pública para o Atendimento deCasos de Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG”, na qual fornece orientações sobre ossistemas de ventilação nas unidades de isolamento. Neste documento, a respeito darefrigeração do ar, a Funasa estabelece que não recomenda a utilização de equipamentos dotipo ar condicionado de janela ou split, pois nestes aparelhos o insuflamento e o retorno do aracontecem no mesmo local no ambiente, gerando turbulência no ar e impedindo o fluxounidirecional recomendado entre o insuflamento e a exaustão do ar (sempre no sentido dasáreas de maiores riscos para as de menores riscos).Em 2008, a norma da ABNT NBR 6401, sobre instalações centrais de ar condicionados paraconforto, de 1980, foi cancelada e substituída pela NBR 1640-1, 1640-2 e 1640-3 - Instalaçõesde Ar Condicionado, representando um avanço nas recomendações relacionadas à qualidadedo ar nos estabelecimentos.Exaustor axialO exaustor axial objetiva a extração do ar do interior de um ambiente para o exterior, de modoa promover a renovação mecânica do ar. O ar extraído é naturalmente substituído pela mesmaquantidade de ar proveniente do exterior (através de aberturas, como portas, janelas oufrestas). Estão disponíveis no mercado diversos modelos, com tamanhos e vazões adequadaspara cada caso. Geralmente são instalados em paredes.Exaustor eólicoO exaustor eólico realiza a retirada do ar quente do interior dos compartimentos quando suaspalhetas são giradas devido à ação dos ventos. Na ausência de vento, o equipamento age 75 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 76. devido ao diferencial de temperatura externa e interna – a massa de ar quente, por ser maisleve, sobe e movimenta o exaustor. O exaustor eólico não utiliza energia elétrica.Para um adequado desempenho do exaustor eólico é importante haver entradas de ar atravésde janelas, basculantes, portas e/ou elementos vazados, em quantidade proporcional àsdimensões da instalação. Quando possível, as tomadas de ar devem estar posicionadaspróximas do piso, e distantes dos exaustores.Pode ser encontrado em alumínio e policarbonato, este último contribuindo para a melhoriada iluminação natural do local. Pode atingir vazão de até 4.000m³/h por equipamento .Vale destacar que as informações fornecidas sobre os tipos de equipamentos existentes nomercado são genéricas e não substituem a consulta a um engenheiro mecânico, profissionalhabilitado para a realização dos projetos dos sistemas de ventilação. 76 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 77. 08. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais desaúdeEm estabelecimentos assistenciais de saúde é comum se identificar configurações daarquitetura que contribuem para que situações de riscos e/ ou desconforto aos seus usuários.Especialmente quando se trata de estabelecimentos públicos, é usual o arquiteto se depararcom edificações que foram adaptadas para serem unidades de saúde, limitando a possibilidadede atuação do profissional na concepção de ambientes com qualidade. A análise das situaçõesfrequentemente encontradas objetiva aproximar as questões tratadas nesta publicação docotidiano do profissional, auxiliando na percepção de que as adequações necessárias aosambientes possam ser consideravelmente simples.As imagens apresentadas a seguir são de ambientes de tratamento da tuberculose, emunidades de diferentes regiões do país, onde o Fundo Global atua.Vale relembrar que não há uma solução única ou um modelo que possa ser replicado semcontextualização com a realidade. Cada caso terá uma solução própria, que responda àsvariáveis ambientais e limitações presentes. Neste cenário, a capacidade de identificação doproblema e a aplicação dos princípios adequados de projeto são extremamente relevantes.Situações nº 01, 02 e 03 Sala de espera Quarto Circulação (com espera) Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo GlobalAspectos negativos: Falta de ventilação e iluminação natural. 77 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 78. Em ambientes enclausurados, sem aberturas para o exterior, não ocorrerá renovação naturaldo ar. Não sendo possível a realocação do setor na unidade ou a criação de aberturas para oexterior, deve-se utilizar equipamentos que promovam um sistema de ventilação adequado àsatividades desenvolvidas no ambiente.Situações nº 04 e 05 Croqui da sala de espera e recepção Sala de espera e recepção Quarto Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo GlobalAspectos negativos: Ausência de fluxo de ventilação cruzada.Em alguns casos, quando a permanência de pessoas no ambiente é prolongada ou aquantidade de indivíduos é grande, não é suficiente a existência de apenas um vão noambiente. É importante que se crie condições para que o ar esteja constantemente sendorenovado.Situações nº 06, 07 e 08 Sala de espera Circulação (com espera) Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global 78 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 79. Aspectos negativos: Sala de espera compartilhada com diferentes especialidades e/ousobreposição dos usos de circulação e espera.A aglomeração de pessoas somada à ausência de janelas criam condições favoráveis para atransmissão da tuberculose.Situações nº 09, 10 e 11 Consultório Sala para coleta de escarro Consultório Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo GlobalAspectos negativos: Uso inadequado de ventiladores.O posicionamento do ventilador na sala dificulta a saída do ar para a área externa (janela). O arcontaminado fica disperso no ambiente ou pode ser levado para o sentido oposto,aumentando o risco de contaminação de outros locais.Situações nº 12, 13, 14, 15, 16 e 17 Sala de procedimentos Posto de enfermagem Consultório Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global 79 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 80. Sala de espera Quarto Circulação das enfermarias Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo GlobalAspectos negativos: Iluminação e ventilação naturais existentes, porém pouco eficientes.Os vãos das janelas geralmente são pequenos, em pouca quantidade para o ambiente, ouainda, as janelas não se abrem diretamente para o exterior e sim para um corredor (ventilaçãoindireta). Quando em altura imprópria, a janela pode não favorecer a criação dos fluxos de aradequados. Em todos os casos, se estabelece a reduzida troca de ar com o exterior e ailuminação natural insuficiente. Para este tipo de situação, o arquiteto deve elaborar soluçõesque permitam o aumento do vão ou a troca do modelo de esquadria, sem prejuízo daprivacidade.Situações nº 18, 19, e 20 Quartos de isolamento Fonte: Fundo GlobalAspectos negativos: Isolamento compartilhado, sem pressão negativa e antecâmara. 80 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 81. Na situação nº 18, o quarto apresenta abertura pequena para o exterior e split sem renovaçãode ar ou filtragem adequada para o local.Nas situações nº 19 e 20, o isolamento é tratado como uma enfermaria convencional, tendoaberturas livres e comunicação com outros quartos.Para todas as situações, indica-se que o quarto de isolamento seja individual, com acesso econdições ambientais controladas. Ambientes de isolamento propiciam risco de infecçãoelevado, portanto o recomendado é seguir as normas de biossegurança.Situações nº 21, 22, e 23 Sala de espera Fachada Consultório Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo Global Fonte: Fundo GlobalAspectos negativos: Esquadrias com reduzida troca de ar ou com elementos acoplados quedificultam a ventilação.Dividir uma grande abertura em várias aberturas menores pode reduzir a eficiência esperadapara uma esquadria, assim como a inserção elementos que possam dificultar o grande fluxo dear, como grades e muros com pouco afastamento da edificação.Não apenas a posição e as dimensões das aberturas para ventilação dos ambientes sãorelevantes, mas também o modelo de esquadria adotado, pois o mesmo poderá maximizar ouminimizar a circulação de ar.Na situação nº 21, seria útil a abertura de vãos de acesso para a área externa, aproveitando-seo jardim existente na lateral do edifício para a realização da espera. 81 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 82. 09. Aspectos Normativos9.1. A arquitetura de ambientes de saúde e as normas técnicasNo Brasil, o Ministério da Saúde iniciou a normatização dos projetos físicos do setor na décadade 70. A importância da criação de normas ou recomendações para os projetos de ambientesde saúde é evidente e a complexidade ou desconhecimento do tema ocasiona soluçõesinadequadas e que oferecem risco aos usuários. A complexidade de tais projetos demandaorientação e cuidado.Principais publicações do Ministério da Saúde para os projetos de estabelecimentos de saúde,em ordem cronológica:1974| Normas de Construção e Instalação do Hospital Geral (Ministério da Saúde)1977| Portaria nº400 de 06/12/77 (Ministério da Saúde)1994| Portaria nº1884 de 11/11/94 (Ministério da Saúde) – Projetos Físicos deEstabelecimentos Assistenciais de Saúde2002| RDC nº50 de 21/02/2002 (ANVISA) – Regulamento Técnico para o Planejamento,Programação, Elaboração e Avaliação de Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais deSaúde. Norma vigente no País.A RDC nº50/2002, é uma publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que estabeleceos parâmetros mínimos para o planejamento dos estabelecimentos de saúde, públicos ouprivados, obrigatórios em todo o território nacional, abrangendo as construções novas, asampliações e as reformas.Esta norma contempla a edificação hospitalar como um todo, onde os ambientes sãoapresentados de acordo com sua atribuição no estabelecimento. Atribuição é o “conjunto deatividades e sub-atividades específicas, que correspondem a uma descrição sinóptica daorganização técnica do trabalho na assistência à saúde". Cada atribuição se desdobra emUnidades Funcionais, que representam o “conjunto de atividades e sub-atividadespertencentes a uma mesma atribuição”, que então se desdobram nos ambientes 82 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 83. propriamente ditos, identificados pelo “espaço fisicamente determinado e especializado parao desenvolvimento de determinada(s) atividade(s), caracterizado por dimensões e instalaçõesdiferenciadas”, podendo ser definido por uma sala ou área (BRASIL, 2002).No documento não há recomendações específicas para os ambientes de tratamento datuberculose, entretanto, neste caso, as recomendações mínimas aplicáveis a este locais são asmesmas para os demais setores, como no caso das recomendações para os quartos deisolamento, consultórios, enfermarias, entre outros.Para os quartos privativos de isolamento, que são aqueles destinados a “internar pacientessuspeitos ou portadores de doenças transmissíveis ou proteger pacientes altamente suscetíveis(imunodeprimidos ou imunosuprimidos)”, encontram-se, por exemplo, as seguintesrecomendações:“(O quarto privativo de isolamento) É obrigatório somente nos casos de necessidade deisolamento de substâncias corporais infectantes ou de bloqueio; nesses casos deve ser dotadode banheiro privativo (com lavatório, chuveiro e vaso sanitário), exceto UTI, e de ambienteespecífico com pia e armários estanques para roupa e materiais limpo e sujo anterior ao quarto(não necessariamente uma antecâmara). O quarto privativo no EAS tem flexibilidade para,sempre que for requerida proteção coletiva (PC), operar prontamente como isolamento.Poderá, ainda, atuar como isolamento de substâncias corporais (ISC) e como isolamento debloqueio (IB), se instalar-se sistema de abertura de porta por comando de pé ou outro, queevite tocar na maçaneta.”A RDC 50/2002 ainda aborda os níveis de biossegurança em laboratórios, entre eles o Nível deBiossegurança 3 (NB3), classificação correspondente ao bacilo da tuberculose:“No Nível de Biossegurança 3, enfatizamos mais as barreiras primárias e secundárias paraprotegermos os funcionários de áreas contíguas, a comunidade e o meio ambiente contra aexposição aos aerossóis potencialmente infecciosos. Por exemplo, todas as manipulaçõeslaboratoriais deverão ser realizadas em uma CSB (Cabine de Segurança Biológica) ou em umoutro equipamento de contenção como uma câmara hermética de geração de aerossóis. Asbarreiras secundárias para esse nível incluem o acesso controlado ao laboratório e sistemas deventilação que minimizam a liberação de aerossóis infecciosos do laboratório”.Sobre as instalações necessárias para o NB3 estão ainda as seguintes recomendações: 83 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 84. “- Separação física dos corredores de acesso.- Portas de acesso dupla com fechamento automático.- Ar de exaustão não recirculante.- Fluxo de ar negativo dentro do laboratório”.Também pertinentes ao trabalho do arquiteto, pode-se citar as normas técnicas da AssociaçãoBrasileira de Normas Técnicas (ABNT), referentes à iluminância de interiores - NBR 5413, de1992; aos níveis de ruído para conforto acústico - NBR 10152, de 1987 e, do Ministério doTrabalho, a Norma Regulamentadora nº 17 - NR17, de 1978, que trata da Ergonomia, entreoutras.O Ministério da Saúde também possui publicações que, apesar de não se constituírem normas,contém recomendações relevantes para o planejamento dos estabelecimentos de assistência asaúde e podem ser encontradas na internet.Outros documentos publicados pelo Ministério embora não se refiram especificamente aoambiente físico, auxiliam no maior entendimento sobre a doença. São eles:- Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (2010)(Ministério da Saúde | Secretaria de Vigilância em Saúde | Programa Nacional de Controle daTuberculose)- Guia de Vigilância Epidemiológica (2005)(Ministério da Saúde | Secretaria de Vigilância em Saúde | Departamento de VigilânciaEpidemiológica)- Tuberculose Guia de Vigilância Epidemiológica (2002)(Ministério da Saúde | Fundação Nacional de Saúde). 84 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 85. 10. BibliografiaAPHL. Associacion of Public Health Laboratories. The Future of TB Laboratory Services.Disponível em: <http://www.aphl.org/Documents/Global_docs/tb_task_force_future.pdf>.Acesso em: 22 de abril de 2011.ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 5413: Iluminância de interiores. Rio deJaneiro, 1992.ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 10152: Níveis de ruído para confortoacústico. Rio de Janeiro, 1987.ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 9050: Acessibilidade a edificações,mobiliário, espaços e equipamentos urbanos. Rio de Janeiro, 2004.ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 16401: Instalações de Ar Condicionado.Rio de Janeiro, 2008.BARREIRA, D. Situação da Tuberculose no Brasil e no Mundo. In: Fórum de tuberculose doestado de São Paulo. Disponível em:<http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/tb/eventos/forum/04TB09_Brasil_DBarreira.pdf>.Acesso em: 09 de janeiro de 2011.BITTENCOURT, Tânia Mara Motta. Peste branca - arquitetura branca: os sanatórios detuberculose no Brasil na primeira metade do século 20. Dissertação de Mestrado. Escola deEngenharia de São Carlos. Universidade de São Paulo, 2000.BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC nº 50,de 21 de fevereiro de 2002. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança e Controle deQualidade no Laboratório de Microbiologia Clínica. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.BRASIL. Ministério da Saúde. FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz. Comissão Técnica deBiossegurança da FIOCRUZ. CTBio - FIOCRUZ. Procedimentos para a Manipulação deMicroorganismos Patogênicos e/ou Recombinantes na Fiocruz. Rio de Janeiro: Ministério daSaúde, 2005. 85 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  • 86. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Tuberculose Guia de VigilânciaEpidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Biossegurança em LaboratóriosBiomédicos e de Microbiologia. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de NormasTécnicas. FIORENTINI, Domingos M. F.; LIMA, Vera H.; KARMAN, Jarbas B. Arquitetura naPrevenção de Infecção Hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 1995.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Processamento de Artigos eSuperfícies em Estabelecimentos de Saúde. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 1994.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Segurança no AmbienteHospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 1995.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de AtençãoBásica. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional deControle da Tuberculose. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose noBrasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de VigilânciaEpidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de VigilânciaEpidemiológica. Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e outrasMicobactérias. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 453, de 01 dejunho de 1998. Brasília: Ministério da Saúde, 1998.BRASIL. Ministério da Saúde. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização. Brasília:Ministério da Saúde, 2003.BRASIL. Ministério da Saúde. Sistemas de Controle das Condições Ambientais de Conforto.Brasília: Ministério da Saúde, 1995. 86 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
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