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Recomendações para Projetos de Arquitetura de   Ambientes de Tratamento da Tuberculose               VERSÃO FINAL – 19/09/...
Realização                                        PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL                                 ...
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Sumário1. Apresentação ......................................................................................................
10. Bibliografia ............................................................................................................
compreendendo a implantação, organização interna, os fluxos, a ventilação e a iluminação dosambientes.Entende-se ainda que...
2. IntroduçãoSegundo dados do Ministério da Saúde (Brasil 2010), a infecção pelo agente causador datuberculose atualmente ...
Para reforçar e investir na melhoria das ações de combate à tuberculose, o Brasil conseguiuapoio internacional através do ...
necessidade de conhecimentos básicos sobre a doença, como causas e meios de transmissão,tipo de atendimento, procedimentos...
3. Aspectos históricos3.1. A saúde e a arquiteturaOs indícios mais remotos da relação entre saúde e arquitetura parecem es...
O “novo” hospital encontra na tipologia palaciana maior adequação às suas necessidades epassa a separar os pacientes també...
No século XXI, a insatisfação dos usuários, o alto custo da tecnologia médica e o avanço daspesquisas científicas colabora...
A Suíça foi um dos locais de grande atração de doentes para suas hospedarias. A busca porestabelecimentos higiênicos em cl...
Na Europa, foi dada ênfase à ventilação e à insolação das enfermarias e varandas,denominadas galerias de cura. A galeria d...
1.500 leitos em uma área de 25.000 m² e é considerado um marco da arquitetura sanatorial(COSTA et al).                    ...
4. Aspectos da saúde4.1. A TuberculoseA tuberculose é uma doença infecciosa causada por um microorganismo denominado Bacil...
indo além de um metro do paciente fonte. São exemplos os casos de difteria, meningitemeningocócica e coqueluche.As partícu...
desses bacilos, ocasionando então o adoecimento do indivíduo anteriormente infectado(BRASIL, 2010).Pessoas infectadas nas ...
que são os principais transmissores da infecção. A baciloscopia pode ser realizada através demétodos simplificados que não...
4.2. A Biossegurança1A transmissão da tuberculose dentro de unidades de saúde, principalmente em hospitais quetambém prest...
tempo possível. Em caso de necessidade, o escarro deve ser coletado ao ar livre e nuncadentro da unidade, a menos que a un...
As máscaras para proteção respiratória devem ser utilizadas pelos profissionais em locais ondemedidas administrativas e de...
5. Aspectos ambientais5.1. O Projeto de Arquitetura e a BiossegurançaRealizar projetos para estabelecimentos de saúde, tan...
Os ambientes dos estabelecimentos assistenciais de saúde, pela própria natureza da atividade,são locais de concentração de...
- Risco 1 – baixo risco individual e coletivo;- Risco 2 – risco individual moderado e risco comunitário baixo;- Risco 3 – ...
terapia intensiva, centro cirúrgico, unidade de hemodiálise e os ambientes de tratamento datuberculose;- Área semi-crítica...
iluminação. Não é aceitável que ambientes com a função de curar se tornem potenciaispropagadores de doenças e coloquem em ...
(assistência direta em tempo integral) e no apoio ao diagnóstico (análise laboratorial). Valedestacar que a internação só ...
- Iluminação natural – necessidades e recursos para se melhorar a iluminação dos ambientes;- Ventilação – articulação dos ...
há uma tendência a se tornar uma região voltada a um determinado tipo de serviço, entreoutras possibilidades.A luz e o cal...
menor pressão, para escolha dos melhores pontos de abertura. A ventilação será tratada demaneira mais detalhada no item 5....
Dados climáticos podem também contribuir em outras decisões do projeto que irão influenciarno conforto ambiental, como por...
Em ambas as situações, em termos de biossegurança, é importante atentar que a definição deuma setorização irá implicar no ...
5.2.3. FluxosA organização espacial dos ambientes definirá os fluxos de pessoas, seja da equipe ou depacientes, no interio...
Figura 3 - Representação do fluxo de serviço em unidades de atenção básica de saúde                                       ...
Atendimento hospitalar:                  Figura 4 - Representação do fluxo de serviço em hospitais                        ...
Atendimentos de emergência:                Figura 5 - Representação do fluxo de serviço em emergências                    ...
5.2.4. IluminaçãoUm dos aspectos relevantes relacionados aos ambientes de tratamento da tuberculose é ailuminação. A ilumi...
Por mais que seja desejada a presença do sol nos ambientes, existe o inconveniente daelevação da temperatura dos mesmos, c...
incidência do sol se limitam à adoção de materiais não transparentes, mas que permitem aentrada da iluminação (vidros text...
anteriormente no item sobre orientação geográfica (5.2.1.). Conhecer os ventos dominantesda região, sua direção, velocidad...
possibilidades de manipulação do tamanho das aberturas para se provocar um efeitodesejado, que podem ser estudadas em bibl...
bacilífero, e não o direcionamento do ar no sentido de dentro pra fora, o que contribuiria paraa sua renovação.Outros tipo...
A pressão negativa é indicada para as áreas infectadas, pois o ar não “sai” do ambiente (a nãoser através do exaustor) e a...
6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento datuberculoseA consulta à RDC 50/2002 e às demais normas pertine...
Recomendações para projetos de arquitetura de ambientes de tratamento da tuberculose
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  1. 1. Recomendações para Projetos de Arquitetura de Ambientes de Tratamento da Tuberculose VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  2. 2. Realização PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL Organização MARIA ESTHER DALTRO MD OMS MPH Universidade Federal da Bahia Autores DANIELA PRADO TAVARES (arquiteta) Professora Auxiliar do Curso de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Gama Filho MARCELO LUIZ CARVALHO GONÇALVES (médico) Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - FIOCRUZ PAULA RODRIGUES BRAGA (arquiteta) Mestranda em Arquitetura pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (PROARQ|FAU|UFRJ - Linha de Pesquisa: Ambientes de Saúde)Rio de Janeiro, fevereiro 2012.ISBN 2 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  3. 3. Prefácio O Encontro Nacional sobre Tuberculose em Hospitais realizado emSão Paulo em agosto 2007 resultou de uma parceria entre o Projeto FundoGlobal e a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (REDE-TB). OEncontro teve como público alvo profissionais das Coordenações doPrograma de Controle de TB (PCT) e do Programa DST/AIDS nas trêsesferas de governo, dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalarestadual e municipal, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),da Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) e derepresentantes da Sociedade Civil incluindo as Sociedades Brasileiras dePneumologia e Tisiologia, de Medicina Tropical e de Infectologia. Oobjetivo da oficina foi promover uma discussão ampla sobre o diagnósticosituacional dos hospitais que atendiam pacientes portadores deTuberculose e a elaboração de um plano operativo para o controle da TBem hospitais. Na avaliação dos participantes a grande disparidade entre asrealidades dos serviços de saúde no país impossibilitava a elaboração deum plano que contemplasse todos os estados envolvidos. Os representantes do Comitê Metropolitano dos Estados do Norte eNordeste solicitaram ao Projeto Fundo Global a realização de oficinas emseus Estados com o objetivo de aprimorar o diagnóstico situacional epromover maior integração entre os serviços de atenção primária,terciária e laboratórios. O Fundo Global representado por Dra. EstherDaltro e a REDE-TB representada por Dra. Monica Kramer conduziramtreze Encontros Estaduais. Nestas oficinas ficou evidenciada a grandefragilidade dos serviços de saúde em relação à Biossegurança. A ausênciade medidas administrativas e, sobretudo medidas de controle ambientalpara garantir a biossegurança foram encontrados na grande maioria dasinstituições visitadas. Eram frequentes salas de recepção com arcondicionado e o uso de película de controle solar e visual nos vidrosgerando riscos de transmissão da tuberculose devido à má ventilação e 3 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  4. 4. ausência de luz solar direta, falta de quartos de isolamento adequadospara abrigar os pacientes infectantes e reformas precárias, muitas vezesem imóveis alugados que não foram construídos para fins de atendimentoem saúde, portanto não planejados com cuidados sanitários obrigatóriospara unidades de saúde. Na agenda desses Encontros constava uma aula de Biossegurança euma visita a um serviço de saúde eleito pelo PCT local para receber umaobra de Biossegurança. Participaram dos encontros às arquitetas DanielaTavares e Paula Braga e o médico Marcelo Gonçalves um estudioso destaárea. Esta experiência sistematizou o conhecimento sobre o tema quedivulgamos na presente publicação.Esther DaltroProjeto Fundo Global 4 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  5. 5. Sumário1. Apresentação ............................................................................................................................ 62. Introdução ................................................................................................................................ 83. Aspectos históricos.................................................................................................................. 11 3.1. A saúde e a arquitetura .................................................................................................... 11 3.2. Os Sanatórios ................................................................................................................... 134. Aspectos da saúde ................................................................................................................... 17 4.1. A Tuberculose ................................................................................................................... 17 4.2. A Biossegurança ............................................................................................................... 215. Aspectos ambientais ............................................................................................................... 24 5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança .................................................................... 24 5.2. Diretrizes projetuais ......................................................................................................... 28 5.2.1. Orientação ................................................................................................................. 30 5.2.2. Setorização ................................................................................................................ 33 5.2.4. Iluminação ................................................................................................................. 39 6.2.5. Ventilação.................................................................................................................. 416. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da tuberculose ....................... 46 6.1. Área/ Sala de espera ........................................................................................................ 48 6.2. Consultório (atendimento ambulatorial) ......................................................................... 49 6.3. Área para coleta de escarro ............................................................................................. 50 6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória) .............................................................. 52 6.5. Sala de escarro induzido................................................................................................... 54 6.6. Enfermaria ........................................................................................................................ 55 6.7. Quarto de isolamento ...................................................................................................... 57 6.8. Laboratório local de baciloscopia..................................................................................... 60 6.9. Outros ambientes............................................................................................................. 64 6.10. Checklist ......................................................................................................................... 6607. Equipamentos coadjuvantes ................................................................................................. 6808. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais de saúde .......................................... 7709. Aspectos Normativos ........................................................................................................... 82 5 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  6. 6. 10. Bibliografia ............................................................................................................................ 851. ApresentaçãoEste trabalho destina-se a arquitetos e engenheiros que atuam na área de saúde e buscaorganizar informações para orientar os projetos de arquitetura de ambientes de saúde onde serealizam atendimentos a pacientes com tuberculose. Em tais ambientes, além da preocupaçãocom as questões da arquitetura, é necessário atender as exigências de biossegurança devidoao risco de transmissão dos microorganismos causadores da tuberculose.Observando-se os locais de atendimento a pacientes com tuberculose nas unidades da redepública do país é comum perceber inadequações tanto na arquitetura quanto na utilização dosespaços, o que pode contribuir para o aumento do número de casos da doença no país.O projeto dos ambientes para atendimento de tais pacientes dentro de uma unidade de saúdeexige certo grau de conhecimento técnico, incluindo aspectos de biossegurança econhecimento sobre os meios de transmissão da doença. Deste modo, pode-se diminuir orisco de sua transmissão tanto para outros pacientes quanto para os profissionais de saúde.A participação dos autores junto ao Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, através das“Oficinas de Hospitais”, em várias cidades do país, possibilitou a compreensão do quanto osprofissionais de arquitetura e engenharia podem auxiliar no combate à tuberculose.Entretanto, também evidenciou as dificuldades enfrentadas pela prática profissional nãoespecializada.O reduzido número de cursos de especialização em arquitetura hospitalar no Brasil, assimcomo o reduzido acervo bibliográfico sobre o tema contribuem para a carência de informaçãona área. Tal cenário motivou a elaboração desta publicação, em apoio ao desenvolvimento deprojetos mais apropriados.O objetivo principal desta publicação é disponibilizar informações sobre a tuberculose e seusambientes de tratamento, diagnóstico e apoio, examinando sua relação com os demaisespaços dos estabelecimentos de saúde e os cuidados de biossegurança necessários, 6 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  7. 7. compreendendo a implantação, organização interna, os fluxos, a ventilação e a iluminação dosambientes.Entende-se ainda que a elaboração deste documento possa contribuir para a aproximaçãoentre os profissionais da arquitetura e os da saúde, promovendo também a ampliação dodiálogo entre paciente e equipe. O aperfeiçoamento das condições ambientais dos pacientes ede trabalho da equipe de saúde, assim como a valorização da atuação do arquiteto capacitadosão propósitos inclusivamente relevantes para os autores.Pode-se dividir este trabalho em quatro partes distintas: A primeira parte, voltada para osconhecimentos gerais acerca da tuberculose (itens 2, 3 e 4); a segunda parte, que aborda asdiretrizes de arquitetura e biossegurança importantes para a elaboração dos projetos (itens 5 e6); a terceira parte, relacionada às recomendações práticas de projeto, uso dos ambientes eaplicação dos equipamentos (itens 7 e 8); e a quarta parte, que busca aproximar oconhecimento abordado à rotina profissional, incorporando exemplos práticos onde sãoanalisadas situações comumente encontradas. Como complementação ao conteúdo propostocomenta-se sobre os aspectos normativos gerais do tema.Este guia não se designa como fonte de soluções a serem reproduzidas. O arquiteto trabalha,invariavelmente, com especificidades locais e demandas pontuais que impedem qualquer tipode abordagem simplista. Espera-se, entretanto que esta publicação seja uma referência capazde auxiliar nas tomadas de decisões e na divulgação de informações que excedem oconhecimento da maioria dos arquitetos e engenheiros, mas que, em função da complexidadedo tema se tornam fundamentais para o exercício profissional. 7 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  8. 8. 2. IntroduçãoSegundo dados do Ministério da Saúde (Brasil 2010), a infecção pelo agente causador datuberculose atualmente atinge um terço da população mundial e o Brasil é o 15° entre os 22países que concentram 80% dos casos da doença. Aproximadamente, são 85.000 casosnotificados por ano. A tuberculose é responsável por 5.000 mortes por ano no país e é aprimeira causa de morte entre portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Atinge,principalmente, a população com menor nível de renda e escolaridade, mas não se restringe aeste grupo. Trabalhadores da área da saúde e indivíduos com imunodeficiência também sãofrequentemente acometidos. Este quadro epidemiológico demonstra a magnitude da doença ea importância em se atuar intersetorialmente nas medidas preventivas que possibilitem o seucontrole.O tratamento da tuberculose é oferecido gratuitamente no Brasil desde 1958. A partir de1999, o país adota, por meio do SUS (Sistema Único de Saúde), a estratégia TratamentoSupervisionado/Tratamento Diretamente Observado (TS/TDO), onde o paciente recebediariamente o medicamento nas Unidades Públicas de Saúde. O combate à tuberculose serealiza em todos os serviços de saúde do SUS, desde a atenção básica até as unidades de maiornível de complexidade. Muitas das ações de controle são desenvolvidas pelo Programa deAgentes Comunitários, com atendimento no domicílio do paciente e pelo Programa de Saúdeda Família (PSF).Esta publicação não se propõe a desenvolver questões relacionadas à biossegurança docidadão além do foco nas unidades de saúde, como, por exemplo, as condições de moradiaeventualmente envolvidas na transmissão da tuberculose. Não se pode, porém, deixar de citarreferências para que arquitetos e engenheiros possam conhecer esta proposta que vem sendodesenvolvida por alguns grupos e instituições. A proposta é “trazer para o campo da saúdepública, de forma sistematizada, a questão da habitação saudável como componenteintrínseco à proposta da promoção da saúde” (COHEN, 2004).A Rede Brasileira de Habitação Saudável (RBHS), seção brasileira, é uma ferramenta parafomentar a política de promoção de saúde no âmbito da habitação e seu entorno. Suaestratégia se baseia no enfoque intersetorial, multidisciplinar, na participação comunitária e naaliança em rede. 8 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  9. 9. Para reforçar e investir na melhoria das ações de combate à tuberculose, o Brasil conseguiuapoio internacional através do Fundo Global. O Fundo Global é uma parceria público-privadaque capta e concentra recursos mundialmente para investimento na prevenção e combate daaids, tuberculose e malária. A atuação do Fundo Global se dá principalmente em países ondesão necessários investimentos adicionais através do financiamento internacional da saúde.Desde 2007, o Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil vem atuando em 57 municípios de 10regiões metropolitanas brasileiras, que concentram a maioria dos casos de tuberculose. Asregiões metropolitanas compreendem Manaus - AM, Belém - PA, São Luís - MA, Fortaleza - CE,Recife - PE, Salvador - BA, Belo Horizonte - MG, Rio de Janeiro - RJ, São Paulo - SP e PortoAlegre - RS.O trabalho desenvolvido no Projeto é alinhado com o Programa Nacional de Controle daTuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde. O objetivo é atingir as metas definidas pelo PNCTno menor tempo possível, e contribuindo para a redução da incidência, prevalência e númerode mortes, além do aumento do número de pacientes que terminam o tratamento, através deestímulos às iniciativas e ações que cooperem para a melhoria da cobertura do TS/TDO.No período de ação do Projeto Brasileiro para Tuberculose, de 2007 a 2012, já foram realizadase estão previstas atividades que focam a disseminação do conhecimento a respeito da doençapara profissionais da saúde e população, a identificação dos problemas mais comuns e açõesque possam minimizá-los e o estímulo à ação da sociedade civil na luta para o controle dadoença. Percorrer os estabelecimentos de saúde das regiões abrangidas pelo Fundo Global eobservar a realidade cotidiana do atendimento revelou a importância e necessidade deenvolvimento de profissionais da área de arquitetura e engenharia no combate à doença, poisestes são os autores dos espaços onde se realizam os trabalhos de saúde.A demanda por serviços de saúde é grande, principalmente nas camadas mais carentes e paraa qual os investimentos do Fundo Global são dirigidos. Porém, nem sempre as instalações desaúde da rede pública estão adequadas, do ponto de vista dos ambientes e poucos possuem ascondições de biossegurança necessárias a locais com grande concentração de agentesinfecciosos.A especialidade da Arquitetura de Ambientes de Saúde e os aspectos de biossegurança queenvolvem esses espaços nem sempre são de conhecimento dos profissionais da área,arquitetos e engenheiros envolvidos nos projetos da rede pública de saúde. É essencial a 9 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  10. 10. necessidade de conhecimentos básicos sobre a doença, como causas e meios de transmissão,tipo de atendimento, procedimentos, etc. para que o arquiteto seja capaz de projetar espaçosapropriados.É relativamente comum encontrar nas unidades públicas ambientes que podem agravar ascondições de saúde de seus usuários; tais como fluxos cruzados de pacientes de diferentespatologias, salas de espera enclausuradas e compartilhadas, má iluminação, má ventilação,entre outros. É evidente que as soluções inadequadas não são todas causadas pela arquitetura- coadjuvante neste processo - mas são resultantes de um conjunto maior de fatores queabrange a administração de recursos, as políticas públicas e o comprometimento etreinamento dos profissionais.No Brasil, conforme comentado anteriormente, a arquitetura de ambientes de saúde é umaespecialidade com reduzida bibliografia e poucos cursos de formação. O tema não é uma regraem grande parte dos cursos de graduação e os profissionais muitas vezes são preparados pelaprópria prática. Neste processo empírico de aprendizado, cometem-se erros que podemcomprometer não só o conforto como a saúde da equipe, dos pacientes e familiares.O foco deste trabalho são os ambientes onde são tratados os pacientes com tuberculose. Noentanto, o conteúdo que ele apresenta poderá contribuir para as demais áreas da arquiteturade saúde, especialmente as relacionadas a outras doenças transmitidas por via aérea e,espera-se, possa ainda estimular a publicação de novos trabalhos no Brasil. 10 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  11. 11. 3. Aspectos históricos3.1. A saúde e a arquiteturaOs indícios mais remotos da relação entre saúde e arquitetura parecem estar na Antiguidade.Os templos da Grécia e as termas de Roma ofereciam conforto físico e espiritual através derituais e práticas que pouco ou nada tinham a ver com o conhecimento médico atual.Os espaços de saúde da Antiguidade - os templos e as termas - se caracterizavam poredificações com pórticos, pátios internos e a presença da água, por meio de fontes ou piscinasque, acreditava-se, auxiliavam na purificação dos homens. Na obra “Ar, Água e Lugares”,Hipócrates (460-377 a.C.) descreveu as relações entre a ventilação, a iluminação e a qualidadeda água na saúde dos habitantes dos povoados.Durante a Idade Média a assistência à saúde foi bastante precária, praticamente se limitandoao abrigo dos doentes loucos e dos pobres. Caracterizava-se mais como uma tentativa deresolver problemas sociais do que de saúde. Pode-se afirmar que o hospital de entãorepresentava um local para os excluídos, muitas vezes de propagação de doenças ou atémesmo um local de morte, já que poucos sobreviviam à experiência hospitalar (FOUCAULT,1979).A arquitetura “hospitalar” neste caso se caracterizava pela nave. A arquitetura gótica era amaior representante das edificações religiosas do período. Tais construções possuíam janelaspequenas e espessas paredes de cor escura, que favoreciam inadequada ventilação eiluminação. A separação dos pacientes era feita somente por sexo (COSTI, 2002).Na Idade Moderna, o Renascimento posiciona o homem no centro do universo e a razão e aciência acima da fé, auxiliando o início das descobertas que modificaram definitivamente aabordagem das patologias e de seus ambientes de tratamento.O conceito de hospital como local de cura é relativamente recente. Surge apenas na IdadeContemporânea, a partir do final do século XVIII, assessorado pelo desenvolvimento da ciênciae da medicina (FOUCAULT, 1979). 11 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  12. 12. O “novo” hospital encontra na tipologia palaciana maior adequação às suas necessidades epassa a separar os pacientes também por patologia, além de por sexo.No século XIX, a enfermeira italiana Florence Nightingale surge como importante personagemna reflexão sobre o novo ambiente hospitalar. Em 1863, no livro Notes on Hospitals, aenfermeira destacou as características que acreditava serem os principais pontos negativosdos hospitais: a ausência de ventilação e iluminação natural adequada (NIGHTINGALE, 1863).Florence preconizava a abertura de janelas nos dois lados das edificações, de modo a se obtersol, luz natural e ventilação cruzada, proporcionando assim condições adequadas aotratamento dos pacientes. Em sua visão, estes itens eram mais importantes até do que oconforto térmico. A luz natural era importante, pois, além de trazer a noção de tempo aopaciente, trazia a sensação de liberdade e integração com a natureza. O calor do sol, nemsempre era desejado, mas reduzia a umidade dos ambientes, controlando a proliferação demicrorganismos. A arquitetura pavilhonar - cujo primeiro exemplar foi o Hospital Lariboisière,em Paris - encontrou em Nightingale uma partidária fiel. As descobertas de Pasteurrelacionadas aos processos infecciosos das doenças também contribuíram na melhoria daqualidade do ambiente hospitalar, que passou a ser mais ventilado e higienizado.Em 1893, o médico alemão Karl Turban publicou as Normas de Estabelecimentos de EstaçõesTerapêuticas para Doentes Pulmonares, onde considerava a insolação, a ventilação e a higienefundamentais para o tratamento das doenças pulmonares (COSTI, 2002).A evolução da tecnologia e a valorização do solo urbano, no século XX, contribuem para oestabelecimento do monobloco vertical como a linguagem desejada para as edificaçõeshospitalares. A arquitetura moderna é o estilo característico dos hospitais da época, quebuscavam a padronização e o baixo custo.Este período traduz o modelo centrado na tecnologia médica, com ambientes funcionais quepermitiam a crescente inclusão de novos equipamentos, mas, que não traduziam o conforto eamparo desejado pelos pacientes. O agrupamento das atividades em setores, no interior dosblocos de grandes dimensões, contribuía para a criação de áreas sem janelas no centro dospavimentos - situação “contornada” pelos sistemas de ventilação e de climatização mecânica epelos mecanismos de iluminação artificial (VERDERBER; FINE, 2000). Estabeleciam-se as“máquinas de curar”, cujo foco da abordagem era a doença e não o paciente. 12 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  13. 13. No século XXI, a insatisfação dos usuários, o alto custo da tecnologia médica e o avanço daspesquisas científicas colaboraram na instituição de um novo modelo de assistência médica -centrado na promoção da saúde - capaz de prevenir doenças e oferecer atendimentohumanizado, focado no paciente e em sua qualidade de vida (SANTOS; BURSZTYN, 2004).Diversificam-se as tipologias arquitetônicas. Entretanto, considera-se a edificação horizontalmais adequada à escala humana e mais flexível para a utilização de ventilação e iluminaçãonaturais e acesso aos jardins, componentes considerados relevantes para o conforto humano.Frente às mudanças no modelo de assistência médica e seu impacto na arquitetura éfundamental que o novo ambiente hospitalar se manifeste envolvido com as necessidadespsicológicas dos indivíduos e compreenda que a cura é promovida através de um processoterapêutico que engloba não somente os componentes técnicos, mas também os de conforto,bem estar, arte, natureza e estética (CARPMAN; GRANT, 1993). O arquiteto deve projetarambientes que ofereçam suporte psicossocial aos seus usuários, além de responder questõesfuncionais e normativas.3.2. Os SanatóriosA tuberculose, considerada uma das doenças mais antigas do mundo, foi caracterizada peladificuldade no tratamento e pelo grande número de vítimas fatais ao longo da história.Os primeiros casos que se tem conhecimento datam de milhares de anos, mas, apenas no finaldo século XIX são realizadas as primeiras relações entre a propagação da doença e o ambientefísico.Ao final do século XVIII, o tratamento da tuberculose consistia, basicamente, no isolamentodos pacientes em localidades com clima considerado adequado, com dieta e repousocontrolados.Neste período, ocorreu o deslocamento de um número significativo de doentes para o campo,em busca da cura. Tal peregrinação contribuiu para a sua rejeição, com códigos sanitáriosdelimitadores de sua liberdade. 13 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  14. 14. A Suíça foi um dos locais de grande atração de doentes para suas hospedarias. A busca porestabelecimentos higiênicos em clima conveniente para a climatoterapia caracterizavam oturismo curativo. A medicina praticada neste contexto era de alto custo. Pode-se considerarestes hotéis como protótipos dos sanatórios para as pessoas com tuberculose (BITTENCOURT,2000).Em 1791 é fundado, por Lettsom, o primeiro hospital especializado em tuberculose pulmonar,o Royal Sea Bathing Hospital, na cidade de Margate, na Inglaterra. Na Alemanha, em 1854,Brehmer inaugura o primeiro sanatório para tratamento da tuberculose, em Görbersdorf,Silesia.Preferencialmente localizado em pontos altos, como montanhas, os sanatórios foraminstituídos baseados no conceito de que o ar rarefeito das altas altitudes inibiria amultiplicação do bacilo, diminuindo a velocidade da progressão da doença. A exposição à luzsolar também colaboraria no seu controle, devido ao poder bactericida do sol. O tratamentonos sanatórios era longo e, muitas vezes, com resultados incertos.Nos sanatórios existia uma rigorosa rotina de alimentação, higiene e repouso estabelecidapara os pacientes, apoiada nos preceitos da climatoterapia. Entretanto, era possível a troca debacilos entre os doentes, ocasionando a ocorrência de infecções cruzadas, com aumento doscasos de resistência aos antimicrobianos.Conforme o conhecimento médico sobre a doença se consolidava, as tipologias e os programassanatoriais modificavam-se, na tentativa de adequação das soluções de arquitetura àscaracterísticas da doença. Os sanatórios iam ao encontro das premissas de higiene, ausênciade ornamentos, racionalidade e funcionalidade, tão característicos da arquitetura hospitalarquanto da arquitetura moderna, que veio a ser sua principal expressão. Um exemplo departido arquitetônico encontrado em alguns documentos brasileiros é o do bloco central comalas laterais, que formam ângulos obtusos.No princípio, o formato de planta em “V” tornou-se modelo em toda a Europa e América. Oobjetivo era evitar o efeito de fortes ventos, assim como no formato em “Y”. Ambosdemonstraram pouca eficiência ao facilitar a formação de redemoinhos junto à fachada.Posteriormente, as formas em “I”, “U” e “T” dominaram as construções, com maior sucesso.(BITTENCOURT, 2000). 14 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  15. 15. Na Europa, foi dada ênfase à ventilação e à insolação das enfermarias e varandas,denominadas galerias de cura. A galeria de cura constituía um elemento muito importante nossanatórios, por ser o local onde os doentes se expunham ao sol e ao ar puro, sob a observaçãodos médicos.O programa do sanatório também incluía áreas verdes, usualmente um bosque em torno daedificação, horta e a criação de animais, utilizados na alimentação dos pacientes.Nas edificações de atendimento à tuberculose óssea, nas quais se fazia uso da helioterapia,percebe-se preocupação maior com a exposição solar em detrimento da atuação dos ventos.Usualmente, o programa de necessidades dos sanatórios distribuía-se em pavilhõesimplantados de modo a usufruir melhor da insolação e da ventilação natural, ligados entre sipor passarelas cobertas.Conforme já mencionado, acreditava-se que características climáticas favoreciam otratamento da tuberculose e, por este motivo, no Brasil, cidades como Campos de Jordão eSão José dos Campos, em São Paulo, atraíram grande número de tísicos no início do século XX.Posteriormente, os resultados positivos no tratamento da doença sem a aplicação daclimatoterapia promoveram a construção de sanatórios públicos e particulares em diversascidades, inclusive com o desenvolvimento de projetos padrão pelo Governo Federal para areplicação em cidades com alta prevalência da doença. Tais edificações erampredominantemente horizontais, do tipo pavilhonar ou monobloco e localizavam-se afastadasdos centros urbanos.A partir da década de 30, alguns dos sanatórios construídos pelo governo federal podem serclassificados como Art Déco enquanto outros são considerados como modernistas, fazendouso inclusive dos seus elementos marcantes como o brise soleil e o cobogó.As construções realizadas pelo governo não se limitaram aos sanatórios. Dispensários tambémforam projetados, com o objetivo de atender a demanda por assistência de diferentes grupospopulacionais.Vale destacar a importância do Sanatório de Curicica, localizado em Jacarepaguá, no Rio deJaneiro, projeto de Sérgio Bernardes, na época chefe do Setor de Arquitetura da CampanhaNacional Contra a Tuberculose, da década de 50. O complexo modernista e pavilhonar possuía 15 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  16. 16. 1.500 leitos em uma área de 25.000 m² e é considerado um marco da arquitetura sanatorial(COSTA et al). 16 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  17. 17. 4. Aspectos da saúde4.1. A TuberculoseA tuberculose é uma doença infecciosa causada por um microorganismo denominado Bacilode Koch, em homenagem ao cientista que o descobriu: Robert Koch, em 1882. Pode acometervários órgãos tais como os gânglios linfáticos, rins, ossos e meninges, mas os órgãos maiscomumente atingidos são os pulmões. O principal sintoma é a tosse por tempo prolongado,geralmente superior a três semanas, que pode vir acompanhada de outros sinais e sintomas,como febre baixa e vespertina, falta de apetite, perda de peso, sudorese noturnos, cansaço,dor no peito e escarro com sangue (BRASIL, 2010).Apesar de, atualmente, se ter o conhecimento para cura da tuberculose, ainda morrem trêsmilhões de pessoas no mundo por causa da doença. Para ser curada, é necessário que apessoa cumpra o tratamento de maneira disciplinada pelo período previsto. As dificuldadesem se diagnosticar e tratar os doentes, somada às más condições de vida, habitação ealimentação, torna o problema grave em regiões mais pobres, como na África, América Latinae parte da Ásia.Há vários tipos de microrganismos que se transmitem de pessoa a pessoa por via aérea,inclusive em unidades de saúde, como é o caso da tuberculose. Falar, tossir e espirrar sãoatividades que geram um número grande de partículas, macro e microscópicas. De acordo como tamanho destas partículas e com o tipo de microrganismo envolvido, a categoria de infecçãopor via de infecção pode ser dividida em dois tipos (TANG ET al, 2006):Transmissão por aerossol: envolve partículas líquidas muito pequenas, geralmente menoresque 5 micrômetros de diâmetro, que podem ficar em suspensão por tempo prolongado eatingir distâncias grandes de acordo com o fluxo de ar no local. São exemplos os casos desarampo, varicela e tuberculose. Neste último caso, as partículas são também conhecidascomo partículas nucleadas.Transmissão por gotículas: envolve gotículas maiores de secreções de vias aéreas, que, devidoao seu tamanho, se depositam mais rapidamente. Não tem grande dispersão, geralmente não 17 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  18. 18. indo além de um metro do paciente fonte. São exemplos os casos de difteria, meningitemeningocócica e coqueluche.As partículas nucleadas, oriundas de um paciente com tuberculose de vias aéreas, poderão serposteriormente inaladas por outros indivíduos, chegando aos pulmões onde se instalam emultiplicam. Gotículas maiores, que se depositam no chão ou sobre objetos, não oferecem omesmo risco, pois não estão em suspensão no ar, portanto não são aspiradas. Não hátransmissão indireta, ou seja, por contato com objetos.O principal transmissor da doença é a pessoa com tuberculose no pulmão ou nas vias aéreas,capaz de produzir grande quantidade de bacilos na tosse, fala e espirro. Assim, ela representaum risco às pessoas que conviverão num mesmo ambiente, seja na residência ou na unidadede saúde.Embora a tosse, o espirro e a fala dos indivíduos com tuberculose de vias aéreas sejam asprincipais causas da dispersão das partículas infectantes no ambiente, principalmente asprovenientes de pacientes com baciloscopia de escarro positiva, há vários casos detransmissão da tuberculose descritos na literatura médica causados pela inalação daspartículas por meios distintos (CDC, 2005; D’AGATA et al, 2001; HUTTON et al, 1995).A manipulação de curativos com secreções respiratórias, tais como o líquido pleural purulentode indivíduos com doença nesta localização anatômica, e ainda a manipulação de algumassecreções e vísceras durante necrópsias e embalsamamento de corpos de pacientes comtuberculose têm sido incriminadas na transmissão da doença, uma vez que podem geraraerossóis (LAUZARDO et al., 2001). Tais procedimentos devem ser realizados em ambientescom ventilação e fluxo de ar apropriados, por profissionais devidamente equipados com osdispositivos de proteção individual adequados.Saliente-se que a dispersão das partículas infectantes pode atingir distâncias relativamentegrandes dentro da instituição, na dependência do fluxo de ar. Por este motivo, a infecção deum paciente ou de um profissional de saúde pode ocorrer sem que haja contato direto destescom o paciente-fonte.No entanto, nem todos os indivíduos infectados vão desenvolver a doença. Na maior parte doscasos o sistema imune controla os bacilos da tuberculose espontaneamente. Algumassituações clínicas, tais como o diabetes, o alcoolismo e a aids podem facilitar a reativação 18 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  19. 19. desses bacilos, ocasionando então o adoecimento do indivíduo anteriormente infectado(BRASIL, 2010).Pessoas infectadas nas quais a doença não se manifestou, não são transmissoras datuberculose. De modo semelhante, pacientes com tuberculose que não nas vias aéreas ecrianças pequenas não são transmissores da infecção. Os pacientes com tuberculose de viasaéreas, após duas semanas de tratamento efetivo, igualmente não são consideradas maisinfectantes.Após a suspeita clínica, o diagnóstico poderá ser confirmado através da realização de algunsexames complementares, dentre os quais se destacam (BRASIL, 2010): Baciloscopia do escarro, exame direto do escarro do doente ao microscópio para se verificar a presença de bacilos de Koch. Caso positivo, este paciente é considerado bacilífero, ou seja, transmissor da infecção. Cultura de escarro, exame utilizado quando o resultado da baciloscopia é negativo (baixa quantidade de bacilos no escarro – paciente não bacilífero), ou quando se deseja realizar o teste de resistência ás drogas utilizadas no tratamento. Radiografia do tórax, exame realizado através de equipamento de emissão eletromagnética que possibilita imagens dos pulmões. Teste de tuberculínico, exame realizado através da injeção intradérmica de um derivado protéico purificado (PPD) do bacilo de Koch. O resultado positivo sugere que o indivíduo examinado já teve contato com o bacilo, não indicando a presença de doença, e, sim de infecção.Dentre esses exames, a baciloscopia é especialmente importante no processo de atendimento,diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com tuberculose, pois além de ser um examesimples e de baixo custo, é capaz de detectar os casos bacilíferos de tuberculose pulmonar, 19 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  20. 20. que são os principais transmissores da infecção. A baciloscopia pode ser realizada através demétodos simplificados que não envolvem a produção de aerossóis podendo ser desenvolvidossobre bancadas lisas e estanques, caso da baciloscopia direta, ou com métodos maiselaborados que produzem aerossóis, sendo necessário maior nível de controle dabiossegurança através de equipamentos como a cabine de segurança biológica, por exemplo,caso da baciloscopia com concentração de amostra clínica. (BRASIL, 2008)Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. A maioria das situaçõesclínicas tem a duração de seis meses, não sendo necessária a internação do paciente, a não sernos casos de maior gravidade, de comorbidades ou de intolerância medicamentosa nãocontrolável em nível ambulatorial. O esquema de primeira linha atualmente preconizado peloMinistério da Saúde envolve o uso de quatro drogas por via oral, ingeridas concomitantementeem uma única dose diária (BRASIL, 2010).As pessoas que tiveram contato próximo com o paciente até o início efetivo da terapiaespecífica são consideradas contactantes e devem ser examinadas pela possibilidade de teremse infectado. Este grupo é formado por pessoas do convívio com o portador da doençabacilífero, principalmente os residentes no mesmo domicílio. Também os profissionais desaúde estão sob um risco elevado de infecção pelo bacilo, principalmente aqueles de convíviofreqüente com pacientes portadores de tuberculose.O tratamento interrompido precocemente pode ocasionar o surgimento de microrganismosresistentes às drogas comumente utilizadas, conhecidos como bacilos multirresistentes. Como objetivo de se garantir a eficácia do tratamento e a redução dos riscos de criação de bacilosresistentes aos medicamentos, a Política Nacional de Saúde aplica o método TS/TDO jáanteriormente mencionado.Pelo princípio do tratamento supervisionado, o profissional de saúde observa a ingestão damedicação pelo paciente. O indivíduo deve comparecer ao estabelecimento de saúdediariamente, ou, no mínimo, três vezes por semana, nos primeiros meses de tratamento.Existe ainda a possibilidade do profissional de saúde ministrar o tratamento na própriaresidência do paciente. Os ambientes que envolvem o atendimento, procedimentos ediagnóstico da tuberculose nas unidades de saúde serão analisados no item 6. 20 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  21. 21. 4.2. A Biossegurança1A transmissão da tuberculose dentro de unidades de saúde, principalmente em hospitais quetambém prestam atendimento a pacientes infectados com o HIV, é bem documentada naliteratura médica. O risco de transmissão nosocomial do bacilo da tuberculose (Mycobacteriumtuberculosis) varia em função da prevalência local da tuberculose e da qualidade das medidasde controle da infecção na instituição (COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIASANITÁRIA, 1997). Pacientes com tuberculose nas vias aéreas são as principais fontes detransmissão. Saliente-se que os pacientes com tuberculose resistente a múltiplas drogaspodem permanecer infectantes por longos períodos, aumentando a probabilidade de ocorrer ainfecção (CDC, 2005).As medidas de controle da transmissão nosocomial da tuberculose preconizadas pelo Centersfor Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EUA (CDC, 2005) e da World HealthOrganization, Genebra, Suíça (WHO, 1999 e 2009), são em grande parte simples e de baixocusto. São divididas em três categorias: medidas administrativas, medidas de controleambiental e medidas de proteção individual. Têm como finalidade diminuir a exposição dosprofissionais de saúde e dos usuários da instituição às partículas infectantes da tuberculose, esão apresentadas a seguir.Medidas administrativas:São hierarquicamente as mais importantes no controle da transmissão da tuberculose, não sópela sua eficácia comprovada, mas pela facilidade de implantação e o baixo custo. Baseiam-sena busca ativa de casos potencialmente infectantes e no controle do fluxo do paciente nainstituição. Aglomerações em salas de esperas, frequentemente partilhadas por muitasespecialidades, e demora excessiva no atendimento do paciente são terrenos férteis àtransmissão da infecção.Os pacientes devem aguardar a consulta em locais bem ventilados, sempre que possível ao arlivre. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda infectantes e os casos suspeitosdevem ter prioridade de atendimento, devendo permanecer na unidade de saúde o menor1 Este capítulo teve como base o artigo “Transmissão nosocomial da tuberculose:diminuindo o risco”, deum dos autores, publicado no Boletim de Pneumologia Sanitária, 9 (2):21-26, em 2001. 21 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  22. 22. tempo possível. Em caso de necessidade, o escarro deve ser coletado ao ar livre e nuncadentro da unidade, a menos que a unidade disponha de ambientes devidamente preparadospara a coleta, tais como salas com pressão negativa.Em caso de internação, os pacientes com tuberculose pulmonar e os casos suspeitos devemficar sempre em quartos individuais. Em hospitais onde não são disponíveis quartos deisolamento em número suficiente, é aceita a colocação de mais de um paciente por quarto.Neste caso, os pacientes devem ter o diagnóstico de tuberculose confirmado, estar sobtratamento e não haver suspeita de estarem envolvidas cepas do microrganismo resistentes.Em função da alta prevalência da tuberculose no país, todas as unidades que prestamatendimento de emergência deveriam contar com quartos de isolamento.Sugere-se ainda a criação de uma comissão de controle da infecção nosocomial datuberculose. Tem como atribuições determinar as áreas de risco de transmissão datuberculose na unidade, estabelecer normas de isolamento e rotinas de atendimentos, eotimizar o fluxo dos pacientes na instituição.Medidas de controle ambientalBaseiam-se na ventilação da unidade, e, em locais selecionados, na pressão negativa. Quantomaior a ventilação numa unidade de saúde, menor o risco de transmissão da tuberculose. Aventilação do ambiente pode ser avaliada através da medida do número de trocas do volumede ar do local por hora. O número mínimo recomendado de trocas de ar para quartos deisolamento é de 6 a 12 trocas por hora. Em ambientes com maior concentração de partículaseste valor deve ser maior.O ar proveniente dos locais de atendimento aos pacientes com tuberculose deve ser dirigidopara o exterior da unidade, para locais onde não haja circulação de pessoas ou sistemas decaptação de ar. Esses ambientes devem estar sob pressão negativa em relação às demais áreasinternas adjacentes. Geralmente a pressão negativa é obtida através do uso de exaustores. Ouso de ventiladores pode ser uma alternativa, tanto para aumentar o número de trocas de arpor hora, bem como para criar pressão negativa nos locais de risco. O balanço criterioso dasaberturas de portas e janelas, na medida em permite fluxo de ar, é útil na remoção daspartículas infectantes, principalmente em regiões onde há vento constante.Medidas de proteção individual (ou de proteção respiratória) 22 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  23. 23. As máscaras para proteção respiratória devem ser utilizadas pelos profissionais em locais ondemedidas administrativas e de controle ambiental não são suficientes para impedir a inalaçãode partículas infectantes. Tais equipamentos de proteção individual devem adicionalmente serutilizados pelos profissionais de saúde nos quartos de isolamento de pacientes comtuberculose de vias aéreas, confirmada ou suspeita, durante procedimentos médicos quepossam gerar partículas infectantes e na manipulação de secreções potencialmentecontaminadas com o bacilo da tuberculose, como o escarro dos pacientes.As máscaras recomendadas para os profissionais de saúde visando a proteção contra atuberculose são as do tipo N95, aprovadas pelo CDC através do National Institute forOccupacional Safety and Health. A letra N caracteriza as máscaras projetadas para uso emambientes sem partículas de óleo e o número 95 o nível de eficiência na filtração de partículascom diâmetro de 0,3 micrômetros. As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção adequadacontra a tuberculose quando utilizadas pelos profissionais de saúde. 23 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  24. 24. 5. Aspectos ambientais5.1. O Projeto de Arquitetura e a BiossegurançaRealizar projetos para estabelecimentos de saúde, tanto de unidades de atendimento básicocomo de unidades mais complexas, requer o conhecimento e a aplicação de variáveisespecíficas, além daquelas já comumente consideradas nos projetos de arquitetura, tais comodimensionamentos, fluxos, conforto ambiental, etc.O fato de serem edificações que abrigarão pessoas enfermas, onde se realizarão atividadesque envolvem uso de substâncias e recursos tecnológicos perigosos e controlados,procedimentos invasivos, manipulação de material biológico e agentes patológicos, dentreoutros, as tornam especiais no que tange ao cuidado necessário que se deve ter com osambientes para que sejam:- biologicamente seguros;- funcionalmente adequados;- estruturalmente harmoniosos, com todas as instalações necessárias, garantido a redução dainterferência da manutenção predial no fluxo de atendimento;- humanizados, oferecendo qualidade ambiental aos seus usuários e contribuindo para arecuperação dos pacientes.O Projeto de Arquitetura é o instrumento para se pensar e prever a interação entre todas asvariáveis que compõem o problema de se construir estes espaços. O desafio do profissional éencontrar uma solução coerente, esteticamente agradável, prática e confortável na interaçãoentre as necessidades da rotina de trabalho, da biossegurança, das instalações prediais e dasexigências normativas.A complexidade do tema e as especificidades da área é o que torna o projeto uma etapa tãofundamental nas obras de saúde. Somente neste momento é possível compatibilizar oconhecimento técnico do profissional com as necessidades da equipe de saúde e as exigênciasde qualidade ambiental prevendo a melhor solução a um custo adequado a cada caso. 24 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  25. 25. Os ambientes dos estabelecimentos assistenciais de saúde, pela própria natureza da atividade,são locais de concentração de microrganismos e, como tais, há de se considerar os riscos, emmenor ou maior escala, de proliferação e disseminação de microrganismos patogênicos. Opróprio ambiente, bem como os elementos que o compõem, pode potencializar tais riscosquando projetados ou mantidos inadequadamente.Portanto, um ponto específico e importante a se observar em projetos para ambientes desaúde são os aspectos relacionados à biossegurança, ou seja, projetar com o objetivo deprevenir e minimizar os riscos de infecção do homem por agentes biológicos, dentro doslimites possíveis às instalações físicas.Conforme definição da Comissão Técnica de Biossegurança da Fiocruz - CTBio Fiocruz (2005), abiossegurança abrange os “... saberes direcionados para ações de prevenção, minimização oueliminação dos riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimentotecnológico e prestação de serviços, as quais possam comprometer a saúde do homem, dosanimais, das plantas e do ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”.Para cada especialidade médica ou doença tratada, independentemente do nível decomplexidade, haverá questões e características ambientais específicas para melhorar asegurança dos usuários. Para tanto, competirá ao profissional projetista se inteirar dasinformações relativas à especialidade médica, às características de transmissão e tratamentoda enfermidade, aos espaços necessários aos procedimentos, aos equipamentos adequados,entre outros, para que tenha condições de aplicar os princípios de Biossegurança.Os riscos no ambiente de trabalho podem ser provenientes de agentes físicos (ruído outemperatura extrema, por exemplo), agentes químicos (exemplos: medicamentos ou gasesmedicinais) ou agentes biológicos (organismo ou substância oriunda de um organismo). Podemainda ser riscos mecânicos (arranjo físico inadequado, iluminação inadequada, sinalizaçãoinapropriada) e riscos ergonômicos (esforço físico intenso, exigência de postura inadequada,jornadas de trabalho prolongadas, por exemplo). (BRASIL, 1995)O Ministério do Trabalho, por meio da Norma Regulamentadora nº 32 (BRASIL, 2005),estabelece as recomendações sobre segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde.Os riscos biológicos são classificados em quatro categorias, crescentes conforme o riscooferecido pelo patógeno (BRASIL, 2004): 25 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  26. 26. - Risco 1 – baixo risco individual e coletivo;- Risco 2 – risco individual moderado e risco comunitário baixo;- Risco 3 – risco individual alto e risco comunitário limitado: onde se enquadra o bacilo datuberculose;- Risco 4 – risco individual e comunitário alto.Conhecendo-se os riscos biológicos envolvidos, aplica-se um conjunto de métodos preventivoscom o objetivo de aumentar a segurança. São os chamados princípios de contenção. Acontenção depende principalmente de procedimentos adequados de conduta, e pode serprimária, quando alia tais procedimentos de conduta a uso de equipamentos de proteçãoindividual, ou pode ser secundária, quando se trata da combinação de condutas de segurançae instalações físicas (BRASIL, 2001). Em arquitetura, principalmente para projetos delaboratórios, o tratamento das instalações físicas se dá através do projeto das barreiras decontenção, ambientes que servem de ante-sala e que são dotados de diversos sistemas decontrole, como por exemplo, controle de abertura da porta, controle da pressão e qualidadedo ar, entre outros, e que buscam garantir a contenção do risco dentro do ambientelaboratorial. Este assunto é abordado novamente no capítulo 7.No caso de ambientes de tratamento de doenças das vias respiratórias, como a tuberculose,onde ocorre transmissão da infecção por via aérea, os riscos envolvidos nas instalações físicasestão relacionados principalmente aos aspectos de ventilação, controle da qualidade do ar eáreas de insolação. Mas, de maneira geral, os elementos relevantes no controle dabiossegurança são o ar, a água (equipamentos / locais de higienização), as superfícies(materiais de revestimento), flores e plantas (possíveis reservatórios de agentes patogênicosoportunistas), carpetes, roupa de cama e cortinas, roupas pessoais, acondicionamento edestinação de resíduos, manutenção e higiene das instalações (BRASIL, 1995).Em um estabelecimento de saúde, pode-se classificar os diferentes ambientes em relação aorisco de transmissão de patógenos em áreas críticas, áreas semi-críticas e áreas não críticas,(BRASIL, 2002):- Áreas críticas: ambientes nos quais há risco aumentado de infecções, onde se realizamprocedimentos de risco ou onde há pacientes imunocomprometidos. Exemplos: centro de 26 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  27. 27. terapia intensiva, centro cirúrgico, unidade de hemodiálise e os ambientes de tratamento datuberculose;- Área semi-crítica: áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixatransmissibilidade ou não infecciosas. Exemplos: algumas enfermarias, ambulatório,lavanderia;- Áreas não-críticas: todos os demais compartimentos da unidade de saúde não ocupados porpacientes ou aonde não se realizam procedimentos de risco. Exemplos: áreas administrativas,almoxarifado.Em relação aos laboratórios, onde há manipulação de patógenos, os níveis de Biossegurançasão controlados e empregados conforme a seguinte classificação (BRASIL, 2001):- NB1 e NB2 - Laboratórios Básicos (Nível de Biossegurança 1 e 2);- NB3 - Laboratórios de contenção (Nível de Biossegurança 3);- NB4 - Laboratórios de contenção máxima (Nível de Biossegurança 4);De acordo com a Fundação Nacional de Saúde, através da publicação Biossegurança emLaboratórios Biomédicos e de Microbiologia, os laboratórios de diagnóstico da tuberculose sãoclassificados como NB3. No entanto, há situações em que se pode classificar o laboratóriocomo NB2, se ele está restrito a apenas realizar tipos específicos de procedimentos, como o debaciloscopia direta sem emissão de aerossóis. (BRASIL, 2001) Mais detalhes a respeito desteslaboratórios são vistos no item 9. Aspectos Normativos.Pode-se concluir que a produção de ambientes verdadeiramente saudáveis é co-responsabilidade de todos e resultado da soma de vários fatores. Abrange medidasadministrativas (ex: rotina dos serviços, fluxo de pacientes, fluxo de resíduos etc.), medidasambientais (ex: soluções de arquitetura, rotina de limpeza e desinfecção das salas etc.) emedidas individuais (ex: lavagem das mãos, uso de máscaras etc.). Quando os riscos biológicossão contidos de maneira adequada é possível oferecer segurança aos usuários.Os serviços de atendimento em tuberculose necessitam dispensar atenção máxima àsquestões ambientais principalmente devido às características de transmissão da doença(disseminação pelo ar) que requerem extremo cuidado com os aspectos de ventilação e 27 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  28. 28. iluminação. Não é aceitável que ambientes com a função de curar se tornem potenciaispropagadores de doenças e coloquem em risco a saúde da equipe médica, dos visitantes e dosdemais pacientes e funcionários dos estabelecimentos.A biossegurança é um processo contínuo e não se resume à implantação de um determinadonúmero de medidas. Deve haver constante vigilância dos procedimentos e mecanismosadotados para que sejam possíveis adequações e atualizações que permitam a manutençãodas condições ideais de biossegurança.A importância da biossegurança ultrapassa a de um mero instrumento de controle de infecçãonos serviços de saúde e se amplia para outras questões, que dizem respeito à educação eformação de consciência sanitária e ambiental da nossa sociedade.5.2. Diretrizes projetuaisAo se iniciar a análise do espaço a ser projetado, independente de se tratar de um únicoambiente, setor ou de uma unidade inteira, é necessário se ter uma visão global de modo aentender quais as potencialidades e limitações com as quais se irá trabalhar. Inclui-se aí alegislação municipal incidente, Código de Obras e Posturas, que irá determinar afastamentos,ocupação possível, áreas de aberturas (janelas e vãos), usos permitidos na região, PlanosDiretores e legislação específica da área de saúde. Cabe lembrar que a Resolução – RDC n° 50de 21 de fevereiro de 2002 estabelece que em estabelecimentos de saúde, nenhum ambientede permanência prolongada deverá ter afastamento menor que 3 metros, mesmo seconsiderando como regra básica a observação à legislação local.O projeto de arquitetura de um estabelecimento de saúde irá atender a um perfil funcionalque define o grau de complexidade da unidade e o tipo de atendimento a ser realizado, seespecializado ou não, ambulatorial, hospital-dia ou de internação, ou ainda se é paraatendimento de emergência. Assim, as diversas tipologias dos ambientes de saúde existempara prestar atendimentos variados e em níveis de complexidade distintos: hospitais, centrosmédicos, postos de saúde, ambulatórios, maternidades, etc.A assistência a pacientes com tuberculose ocorre em regime ambulatorial (consultas eatividades de prevenção de forma programada e continuada), em regime de internação 28 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  29. 29. (assistência direta em tempo integral) e no apoio ao diagnóstico (análise laboratorial). Valedestacar que a internação só ocorrerá em alguns casos especiais, indicados no Manual Técnicopara Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde, tais como meningoencefalites,intercorrências clínicas ou cirúrgicas graves, intolerâncias medicamentosas não controláveisambulatorialmente e determinados casos onde o contexto social assim o indicar. Saliente-seque o tempo de internação deve ser o menor possível.Em relação ao espaço físico dos ambientes, as características de fluxo de circulação,iluminação e ventilação são os itens mais relevantes para se atender as necessidades debiossegurança exigidas pelo projeto. Esses aspectos serão indicados neste capítulo comodiretrizes que devem nortear as decisões de projeto para essa especialidade. Tais diretrizes sãoimportantes de serem observadas não só para garantia da biossegurança dos ambientes, mastambém para o eficiente planejamento dos espaços.Considerando que a forma de transmissão da doença é a via aérea, os ambientes onde sãotratados os pacientes portadores de tuberculose devem possuir características que garantam acontínua e eficaz troca de ar, a não retenção de ar contaminado e a incidência solar,colaboradora na higienização do ambiente. Deste modo, o risco de transmissão a terceiros éreduzido.Além do uso de equipamentos para garantir a qualidade do ar, é oportuna a utilização dosrecursos de projeto para tirar partido de soluções simples, como o uso da ventilação eiluminação natural. Essa estratégia é importante, pois agrega ao espaço qualidades quefacilitarão o controle ambiental em um maior número de situações, reduzirão custos comequipamentos e são, a princípio, acessíveis a todos os tipos de unidades, considerando asespecificidades climáticas e ambientais de cada localidade.Abaixo estão elencadas as principais diretrizes para o projeto de ambientes com atividadesrelacionadas às doenças de vias respiratórias, em especial a tuberculose, que serão analisadasem seguida:- Orientação da edificação ou ambiente em relação ao norte geográfico – implantação;- Setorização dos ambientes em relação à unidade – articulação entre necessidadesoperacionais, fluxos entre setores e acessos;- Fluxos de pacientes com tuberculose x outros pacientes da unidade; 29 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  30. 30. - Iluminação natural – necessidades e recursos para se melhorar a iluminação dos ambientes;- Ventilação – articulação dos vãos de abertura para melhor aproveitamento dos ventosnaturais e comportamento de fluxos artificiais de ar interno;Apesar de aqui estarmos tratando a iluminação e ventilação sob o foco das necessidadespróprias dos ambientes de tratamento da tuberculose, entende-se que é o conhecimentotécnico geral da relação do edifício com o ambiente natural que fornecerá condições para queo profissional da arquitetura alcance as melhores soluções em situações específicas. Ailuminação e ventilação em edifícios de arquitetura são analisadas de maneira sistemática pelaárea de estudos do conforto ambiental. Por se tratar de um campo específico, amplo e commuitos pormenores, recomendamos a consulta à bibliografia da área para complementar oentendimento da interação da edificação com o meio ambiente e para ampliar a compreensãodas possibilidades de solução para diferentes casos.Sendo assim, o comportamento das massas de ar, fluxos externos e internos de ventilação,incidência e tratamento da insolação na edificação devem ser vistos em todos os seus detalhesem bibliografia específica ao tema.5.2.1. OrientaçãoA posição do edifício em relação ao norte geográfico determina as possibilidades de obtençãode um aproveitamento mais adequado da incidência solar, assim como sua posição em relaçãoaos ventos dominantes influencia na incidência da ventilação natural. Entretanto, não apenas aorientação influi neste aspecto, como também os obstáculos naturais ou construídos, noentorno da edificação e na própria edificação.A topografia da região e as construções no entorno da unidade a ser projetada, por exemplo,contribuem na interferência da incidência de sol e ventos, e na formação de microclimas. Issoé importante, pois se forem consideradas apenas as variáveis climáticas, em alguns momentostais interferências podem gerar condições em que o resultado esperado na edificação não sejaalcançado. Com relação a isso, também é importante estar atento ao que se prevê no PlanoDiretor do município para a região, de modo a saber se a área do projeto se encontra emregião de expansão da cidade, se há previsão de verticalização e adensamento urbano, ou se 30 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  31. 31. há uma tendência a se tornar uma região voltada a um determinado tipo de serviço, entreoutras possibilidades.A luz e o calor que a edificação irá receber estão vinculados à sua orientação em função domovimento do sol. Existirão áreas de maior e menor insolação no terreno e na edificaçãoconforme o período do dia e do ano, bem como áreas de sombra; próprias da edificação ouprojetadas sobre ela conforme o entorno. Essa informação apoiará na seleção dos locais maisapropriados dentro do terreno ou edificação para a implantação das áreas de atendimento aosportadores de tuberculose, principalmente as áreas de maior tempo de permanência. Tambémnas medidas para conforto ambiental que poderão ser tomadas no projeto do edifício. Fonte: Os autores Figura 1 – Planta esquemática com movimento aparente do sol e incidência de ventos Verão - 15h Primavera - 13h Inverno - 10h30m Fonte: Os autores Figura 2 – Estudos de insolaçãoA orientação em relação aos ventos dominantes define onde será a região da edificação quereceberá maior incidência de ventos. Sendo possível assim identificar as áreas de maior e 31 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  32. 32. menor pressão, para escolha dos melhores pontos de abertura. A ventilação será tratada demaneira mais detalhada no item 5.2.5.Associada à orientação, a forma da edificação é outro fator de influência no aproveitamentodas condições naturais. A incidência dos ventos no corpo da edificação gera fluxos de ar aoredor dela conforme cada situação interferindo na ventilação dos ambientes internos. Ocomportamento dos ventos tende a seguir uma trajetória reta, assim, ao se chocar contravolumes sólidos, ele tenderá a voltar à sua trajetória inicial depois de ter sido desviado.(MASCARÓ, 1985)Nas unidades que atendem pacientes com tuberculose é preciso buscar a orientação maisadequada, a fim de se garantir que:- haverá corrente de ar nos setores de permanência de pacientes portadores do bacilo;- o sentido de circulação do ar estará deslocando o ar infectado para as áreas onde não hápermanência ou circulação de pessoas;- ocorrerá insolação por, ao menos um período, nas áreas de maior concentração de pacientesem tratamento;- edificações vizinhas não ficarão expostas às áreas de maior concentração de agentesinfectantes na unidade;- a sombra projetada por edificações do entorno ou grandes elementos naturais serãointerferências conhecidas e utilizadas em prol do desempenho da edificação;- as interferências nas movimentações das correntes de vento provocadas por elementosconstruídos ou pela topografia da região serão consideradas na análise da edificação.As informações climáticas necessárias para a melhor orientação da edificação devem serobtidas conforme a região onde está localizada a unidade, devendo-se trabalhar basicamentecom os seguintes dados:- norte magnético / verdadeiro do terreno;- direção dos ventos dominantes;- incidência solar ao longo do dia, nas estações quentes e frias. 32 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  33. 33. Dados climáticos podem também contribuir em outras decisões do projeto que irão influenciarno conforto ambiental, como por exemplo, tipo de cobertura mais adaptada ao clima,necessidade de grandes varandas, dimensão da área verde presente na unidade, etc. Essesdados seriam:- temperatura média da região nas estações quentes e frias;- umidade relativa do ar;- índice pluviométrico e estações de maior precipitação.5.2.2. SetorizaçãoA gama de serviços desenvolvidos num estabelecimento de saúde pode ser muito variada;desde uma unidade especializada num único tipo de atendimento até a que oferece diversosserviços. Para racionalizar a concepção destes espaços é necessário dividir os serviços e tiposde atendimento em setores, os quais se articularão entre si e representarão o fluxo detrabalho na unidade.Assim, exigências como: o encadeamento entre setores com serviços em comum ouinterdependentes, a proximidade necessária a acessos ou áreas externas e o posicionamentoentre áreas de risco e áreas de controle, ajudarão a determinar a configuração do desenhointerno mais adequado para o estabelecimento de saúde.Os ambientes que compõem a tisiologia, por exemplo, são a recepção e espera, o consultórioárea para coleta de escarro, sala de broncoscopia, sala de escarro induzido, enfermaria, quartode isolamento e laboratório de microbiologia. Estes ambientes, no caso de médios e grandesestabelecimentos, serão setorizados de acordo com o perfil de atendimento a que sãopertencentes: ambulatorial, diagnóstico ou internação. Portanto o atendimento da tisiologiaestará presente em diferentes setores, e para se organizar o espaço com os cuidadosnecessários à biossegurança deverá se pensar em “um subsetor de Tisiologia” incluído nosgrandes setores do ambulatório, da internação e de diagnóstico. Nas unidades menores, comum tipo único de atendimento, por exemplo, ambulatorial, pode-se pensar no setor detisiologia em relação à unidade como um todo. 33 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  34. 34. Em ambas as situações, em termos de biossegurança, é importante atentar que a definição deuma setorização irá implicar no fluxo de pacientes dentro da unidade. Deve-se evitar asseguintes condições:- compartilhamento das áreas de espera do setor de tisiologia com outras especialidadesmédicas;- confinamento do setor de tisiologia;- proximidade entre o setor de tisiologia com o de outros pacientes vulneráveis (pediatria egeriatria, por exemplo);- posicionamento das áreas de coleta de material para exame deslocado ou protegido de áreasde circulação/ concentração de pessoas.Deve-se buscar posicionar o setor de tisiologia observando os seguintes aspectos:- proximidade do setor com áreas externas, como varandas ou pátios;- proximidade com os acessos do estabelecimento;- privacidade, de modo que áreas para coleta de escarro, por exemplo, não exponham opaciente a constrangimento.Considerando que os ambientes de tisiologia poderão estar presentes em setores distintosdentro de um grande estabelecimento, é necessário se considerar a articulação espacial entreestes setores para que necessidades operacionais sejam atendidas sem prejuízos às questõesde biossegurança.Basicamente, entre os setores de atendimento ambulatorial e de internação não há conexãoentre as atividades, apenas quando, por exemplo, a partir de uma avaliação clínica forconstatada a necessidade de internação. Existe, porém, relação entre estes setores e o dediagnóstico - o de transporte de material coletado para realização dos exames laboratoriais.Neste caso, os cuidados em relação à biossegurança estão pautados nos procedimentos deconduta da equipe e tratam do acondicionamento adequado pra transporte do materialbiológico na unidade. 34 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  35. 35. 5.2.3. FluxosA organização espacial dos ambientes definirá os fluxos de pessoas, seja da equipe ou depacientes, no interior dos estabelecimentos de saúde. Estes fluxos podem ser racionalizadosno projeto de arquitetura de modo a se “controlar” determinadas situações, podendo estarorganizados de maneira a agilizar e reduzir o trânsito das pessoas, a se trabalhar com limitesde área de circulação, a otimizar o tempo despendido com atividades ou atendimentos, aminimizar um fluxo indesejado entre setores, etc.Ao se pensar nos fluxos de circulação de pacientes com tuberculose no estabelecimento desaúde, deve-se atentar para os seguintes elementos:- distância a ser percorrida, desde a entrada da unidade até ao setor de atendimento;- percurso realizado dentro das dependências da unidade;- freqüência e volume de trânsito de pessoas nos eixos de circulação;- sequência de atendimento.O local de eleição para consulta dos pacientes com diagnóstico ou suspeita de tuberculose devias aéreas são os ambulatórios (nível de atenção primária à saúde). Entretanto, oatendimento a tais pacientes pode ocorrer em estabelecimentos de diferentes níveis deatenção à saúde. A maior parte dos atendimentos a pacientes com tuberculose ocorre no nívelprimário de assistência, onde a população tem acesso às especialidades básicas, tais como:postos de saúde, unidades básicas, ambulatórios, etc. Em muitos casos, o atendimento podeocorrer em níveis assistenciais de maior complexidade, como é o caso de hospitais e serviçosde emergências. Assim para que se tenha uma compreensão geral das etapas do atendimento,dos ambientes em que cada ação ou atividade irá ocorrer e, conseqüentemente do fluxo queirá se estabelecer espacialmente num estabelecimento de saúde é importante a visualizaçãode como acontece a atividade assistencial em cada um desses níveis de atenção à saúde. Comeste intuito são apresentados fluxogramas simplificados do serviço de tuberculose em cadasituação mencionada.Atendimento no nível básico: 35 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  36. 36. Figura 3 - Representação do fluxo de serviço em unidades de atenção básica de saúde 36 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  37. 37. Atendimento hospitalar: Figura 4 - Representação do fluxo de serviço em hospitais 37 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  38. 38. Atendimentos de emergência: Figura 5 - Representação do fluxo de serviço em emergências 38 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  39. 39. 5.2.4. IluminaçãoUm dos aspectos relevantes relacionados aos ambientes de tratamento da tuberculose é ailuminação. A iluminação natural tem um papel importante nos ambientes de tratamento detuberculose, pois o bacilo em suspensão no ambiente não tem resistência aos raios solares,sendo assim eliminados. Por este motivo, a iluminação natural abundante é sempre muitobem vinda nos espaços de longa permanência dos pacientes com tuberculose.No caso da iluminação artificial, há lâmpadas especiais que diminuem a concentração demicrorganismos do ambiente, porém tais lâmpadas têm a função específica de higienização doar e não de iluminação propriamente dita, portanto devem ser utilizadas em casos específicose de maneira controlada (ver capítulo 7).Sobre a iluminação natural, os artifícios dos quais dispõe a arquitetura são variados: definiçãodas dimensões e posicionamento dos vãos, tipos de esquadrias, aberturas em planos verticaise horizontais, vidros e materiais translúcidos, elementos vazados, entre outros, que podem seraplicados para solução de um grande número de situações.Os principais pontos a serem observados com relação à iluminação natural são:- a posição do ambiente em relação ao sol ao longo do dia para definição da melhor paredepara a abertura de vão;- o período de insolação do ambiente para se conhecer o tempo de duração do sol em seuinterior;- a existência de elementos externos nas proximidades do ambiente que poderão projetarsombra durante o período de insolação.Vale lembrar que a iluminação de um ambiente não é conseguida apenas com a incidênciadireta da luz solar. A abóboda celeste da terra por si só já é uma significativa fonte de luz.Também a iluminação obtida através da reflexão dos raios luminosos pelas superfícies doentorno e pela reflexão das superfícies de acabamento dos elementos internos contribuempara a iluminação do ambiente. É importante atentar para as características dos elementosconstrutivos, como a variação do grau de reflexão e absorção de cada cor e material. Assimobservar o básico, quanto mais clara a cor, maior a reflexão e quanto mais escura, maior aabsorção das ondas do raio luminoso. 39 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  40. 40. Por mais que seja desejada a presença do sol nos ambientes, existe o inconveniente daelevação da temperatura dos mesmos, comprometendo o conforto de seus usuários. Estasituação pode ser tolerável em algumas regiões brasileiras, mas em outras não, principalmenteno verão. Saliente-se também que o excesso de luminância de um ambiente causa desconfortoem seus ocupantes. Assim o desenvolvimento desta arquitetura deve encontrar um ponto deequilíbrio entra a máxima iluminação e a proteção possível. Outros aspectos também devemser considerados com relação às aberturas e transparências dadas aos ambientes, como aprivacidade necessária à atividade realizada no ambiente, e a qualidade da vista / paisagemproporcionada ao usuário.A iluminação natural de um ambiente pode ser obtida através de planos transparentes abertosnas faces verticais do edifício, iluminação lateral, ou abertos nas faces horizontais, iluminaçãozenital. Sheds, domos e lanternins são elementos arquitetônicos para iluminação zenital. Estessão recursos importantes, principalmente para casos em que há dificuldade em se obteriluminação natural adequada. Atentar para as limitações de incidência solar desta posição e asnecessidades do ambiente a ser projetado. Também sobre eles é preciso se considerar asdificuldades de manutenção e limpeza, naturais à condição de estarem nas coberturas dasedificações, no momento de definir esta solução no projeto.As janelas e peles de vidro são os principais elementos de um sistema de iluminação lateral. Asprimeiras devem ser estudadas de modo a terem tamanho proporcional ao ambiente a que sepretende iluminar, localização na empena de incidência solar, quantidade e posicionamentoem relação ao interior do ambiente para melhoria de sua eficiência, bem como se avaliar ainfluência de elementos externos causadores de sombras. Adicionalmente, o uso da superfíciedo forro para reflexão da luz que entra pela janela é um recurso bastante recomendável. Esteefeito é obtido definindo-se a borda superior da janela o mais próxima possível do forro(MASCARÓ, 1985).Considerando-se a incidência dos raios solares nos ambientes, convencionou-se aqui classificaras soluções de arquitetura para a iluminação natural como do tipo direta, indireta e protegida.A iluminação direta decorre da utilização de vãos simples, em planos desprovidos de artifíciosconstrutivos (como brises e painéis ou similares), além do beiral da construção. Os raiossolares entrarão no ambiente diretamente através do vão ou plano transparente (janelasconvencionais, panos de vidro, coberturas translúcidas, etc). Os recursos para interferir na 40 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  41. 41. incidência do sol se limitam à adoção de materiais não transparentes, mas que permitem aentrada da iluminação (vidros texturizados, leitosos, etc.). O uso de películas, como o popularinsulfilme, não está indicado para aplicação nos vidros das janelas de ambientes de tratamentode tuberculose.A iluminação indireta é aquela onde a incidência dos raios solares é filtrada para dentro doambiente. É o caso de cobogós, pérgolas e alguns tipos de brises, quando bloqueiam parte dosraios solares e proporcionam um ambiente de meia-sombra, ou iluminam através da reflexão.A iluminação protegida ocorre quando elementos construtivos impedem a entrada do raiosolar, mantendo o ambiente na sombra. Assim, podemos considerar as situações em que sãoutilizadas grandes marquises / beirais de proteção associadas ou não a elementos verticais deproteção; ou em que são criados espaços entre a parede externa e a área de uso do ambientepara que esta permaneça constantemente na sombra.A escolha por uma solução adequada à necessidade de iluminação natural do ambiente deveráconsiderar as características climáticas da região do projeto. Conforme as opções comentadasacima, há recursos arquitetônicos para que se proporcione a iluminação necessária aosespaços dotando-os do conforto possível, ao mesmo tempo em se tira partido da luz solar paraa melhoria das condições de biossegurança. O importante é que os ambientes de permanênciados pacientes com tuberculose sejam bem iluminados e ventilados e, de preferência, com apresença do sol.6.2.5. VentilaçãoA ventilação dos ambientes tem função primordial para melhoria das condições ambientais debiossegurança nos estabelecimentos de saúde. Um ambiente bem ventilado tem o arconstantemente renovado e, portanto com menor presença de microorganismos. Sob esteaspecto, as variáveis que podem ser tratadas pela arquitetura são os modelos de esquadrias(sua influência na entrada e saída do ar); o tamanho e a posição das aberturas que definem ofluxo de ar nos ambientes.É importante analisar a área de implantação dos ambientes em relação à movimentaçãonatural do ar para que se possa tirar partido das correntes de vento, conforme já foi discutido 41 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  42. 42. anteriormente no item sobre orientação geográfica (5.2.1.). Conhecer os ventos dominantesda região, sua direção, velocidade, frequência e variações sazonais, bem como o regime dechuvas é fundamental nas decisões em relação às áreas de aberturas de maior eficiência etambém para evitar que o ar infectado seja levado em direção a áreas não desejadas, comosalas de espera de outras especialidades, zonas de aglomeração de pessoas para retirada demedicamentos ou aplicação de vacinas, por exemplo.De maneira geral, o movimento das massas de ar ocorre das áreas de maior pressão para as demenor pressão. Também tendem a se movimentar de zonas mais frias para as mais aquecidas.Ao se deslocarem e incidirem em obstáculos físicos, as massas de ar costumam criar zonaspositivas (maior pressão) numa região da edificação e negativas (menor pressão) na regiãooposta – positiva onde incidem e negativa. (MASCARÓ, 1985)No interior da edificação, após uma massa de ar entrar num ambiente, sua tendência será a dese dirigir para a abertura na face oposta à de entrada, estabelecendo assim uma corrente dear. Ao encontrar obstáculos internos, como móveis ou as paredes de divisão dos ambientes, oar tende a ir se dispersando. Para que se tenha corrente de ar interna deve-se,necessariamente, haver uma abertura para a entrada e outra, oposta, para a saída do ar, como menor número de obstáculos possível entre as mesmas, quando se pretender que a correnteseja contínua. O efeito é potencializado abrindo-se os vãos nas paredes de pressão positiva enegativa. (KONYA, 1980)A movimentação interna do ar pode ocorrer de modos diversos, conforme a posição em que asaberturas são dispostas. Esta avaliação permite estabelecer um diálogo estratégico entre oedifício e a natureza, possibilitando o uso da ação natural dos ventos para, não apenasrefrescar internamente a edificação, mas também garantir a desejada troca de ar que melhoraas condições da qualidade dos ambientes em questão.Através do tamanho da abertura é possível criar, até certo limite, condições para se esperarque o fluxo de ar tenha um determinado tipo de desempenho. Levando-se em consideraçãouma adequada orientação em função dos ventos dominantes, pode-se esperar, por exemplo,que ao se fazer uma abertura pequena na face da edificação onde ocorre a pressão do ar(incidência dos ventos) e, outra abertura, grande, na face oposta onde ocorre a sucção do ar,aconteça um aumento da velocidade do fluxo de ar. (OLGYAY, 1998) Existem ainda, outras 42 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  43. 43. possibilidades de manipulação do tamanho das aberturas para se provocar um efeitodesejado, que podem ser estudadas em bibliografia específica (ver referências bibliográficas).Vale ressaltar que, apesar da recomendação geral por ambientes mais amplos, nem sempreuma sala de tamanho maior irá trazer benefícios em relação à ventilação, quando comparada auma sala menor. Grandes salas podem possuir pouca movimentação de ar e apresentaremmaiores dificuldades em se promover uma adequada ventilação enquanto que, salas menorespodem ser mais facilmente bem ventiladas. Decisões como esta e tantas outras, já vistas eainda por ver, fazem parte do papel do arquiteto.O desempenho das esquadrias também é um fator importante. Elas definem os pontos decontrole para a entrada e saída do ar dos ambientes. As variedades de modelos disponíveiscorrespondem a mecanismos diferentes, ou seja, conforme o funcionamento e tipo deabertura estabelecem-se influências na forma e no volume do fluxo de ar. Em relação àsjanelas, quanto ao tipo de abertura os modelos mais utilizados são: fixas, de rotação (ex:janelas de abrir, pivotantes, basculantes, projetantes), de translação (ex: janelas de correr e asguilhotinas), e as combinadas (ex: janelas maximar, camarão).A opção por um determinado tipo ou modelo de esquadria, ou a definição do tamanho eposição de um vão deve ser baseada nas condições climáticas de cada região, bem como nascondições de orientação geográfica, inserção urbana e interferências locais já citadasanteriormente (item 5.2.1.). Publicações relacionadas ao conforto ambiental tratam de taisquestões de maneira científica e detalhada.Em relação ao tipo de ventilação, ela poderá ser natural ou forçada (mecânica), porém,independentemente de se adotar soluções artificiais de ventilação é importante beneficiar oespaço físico com autonomia que possa garantir boa qualidade ambiental em situaçõesadversas, como a interrupção no funcionamento dos equipamentos.O ventilador é um dos equipamentos mais populares para melhorar a sensação de confortodas pessoas, e em ambientes de saúde não é diferente. Há uma variedade de modelos destesaparelhos. Os principais tipos são o de mesa, o de coluna e o de teto. Especificamente para osambientes onde se trata de tuberculose, o ventilador de teto não é recomendado. Deve-seevitar o seu uso, pois sua ação é voltada para dispersar o ar no ambiente, facilitando dessaforma a contaminação de uma área ainda maior do que aquela no entorno do paciente 43 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  44. 44. bacilífero, e não o direcionamento do ar no sentido de dentro pra fora, o que contribuiria paraa sua renovação.Outros tipos utilizados rotineiramente pelos estabelecimentos de saúde é o ventilador decoluna ou de parede e, em muitos casos, nos ambientes onde pacientes com tuberculose sãoatendidos este tipo de ventilador é utilizado com o objetivo de “proteger” os profissionais. Éimportante salientar que o ventilador comum não é um equipamento projetado para estafunção, portanto sua ação é limitada e ocorre mais no sentido de ajudar na movimentação doar nas direções desejadas do que, propriamente, garantir a qualidade do ar no ambiente. (vermais sobre o assunto no capítulo 7).Nem sempre o uso deste equipamento acontece da maneira adequada, podendo até gerar umfluxo de ar interno que levará os microorganismos em suspensão exatamente na direção emque não se deseja ou à propagação do ar infectado em todo o ambiente. A posição que oventilador deve ser instalado é aquela na qual ele possibilitará “empurrar” o ar para o exteriordo ambiente. Além disso, o fluxo de ar recomendado é o estabelecido entre o paciente e oprofissional ou no sentido do profissional para o paciente, em ambos os casos direcionadospara o exterior da edificação. Exemplo | uso inadequado do ventilador Exemplo | uso adequado do ventilador Fonte: Os autores Fonte: Os autores Figura 6 – Exemplos do uso de ventiladorOutro aspecto importante relacionado à ventilação é a pressão do ar, que pode ser negativaou positiva. A pressão produzida artificialmente em um ambiente é obtida através deequipamentos específicos (ver maiores detalhes no capítulo 7), conforme as condiçõesnecessárias de biossegurança. A pressão negativa pode ser criada artificialmente com o auxíliode exaustores que retiram o ar interno, direcionando-o para o exterior e a pressão positivapode ser criada através do insuflamento do ar exterior no interior do ambiente. 44 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  45. 45. A pressão negativa é indicada para as áreas infectadas, pois o ar não “sai” do ambiente (a nãoser através do exaustor) e a pressão positiva é indicada para as áreas que não podem serinfectadas como, por exemplo, ambientes com pessoas imunocomprometidas, pois o ar não“entra” no ambiente (a não ser através do insuflamento).Graficamente, podemos demonstrar essa aplicação da seguinte forma: Figura 7 – Exemplos de ambientes com pressão negativa e positivaFonte: CHOWDHURY, Pranab K., BAJAJ, Samta. HVAC Design Criteria for Isolation Rooms. In Air Conditioning and RefrigerationJournal. July-setember, 2002.A seta “A” indica onde ocorre o insuflamento do ar e as setas “B” e “C” indicam onde ocorre aexaustão do ar. As setas “D” indicam o sentido do fluxo de ar criado. Os sinais de positivo enegativo indicam a intensidade da pressão do ar em cada compartimento.Basicamente, o que ocorre no primeiro caso é que a sucção do ar é maior que o insuflamento eno segundo caso o insuflamento é maior que a sucção do ar. Estas medidas podem estarassociadas a um sistema de filtragem do ar, quando necessário um controle maior daqualidade do ar externo ou interno.Onde não houver condições de se estabelecer uma ventilação adequada é recomendável o usode exaustores e a aplicação de controle da qualidade de ar de maneira mecânica conforme asobservações já realizadas e o uso de equipamentos conforme recomendações do capítulo 7. 45 VERSÃO FINAL – 19/09/2011
  46. 46. 6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento datuberculoseA consulta à RDC 50/2002 e às demais normas pertinentes ao planejamento dos ambientes desaúde, além de se fazer obrigatória para aqueles responsáveis pelos respectivos projetos, deveser habitual, devido à complexidade do tema.Além de atender às exigências do espaço físico e das condicionantes ambientais, oplanejamento dos estabelecimentos assistenciais de saúde deve levar em consideração todosos itens de infra-estrutura como, por exemplo, instalações elétricas, elétrica de emergência,eletrônica, hidro-sanitárias, fluido-mecânica, climatização, coleta e afastamento de efluentesdiferenciados, proteção contra descargas elétricas, prevenção e combate a incêndio, além dagestão dos resíduos gerados.Entretanto, o projeto de tais ambientes não se resume aos itens mencionados e deve abarcaroutras questões, como a humanização, considerada essencial na atualidade. O projeto deveser capaz de satisfazer à complexidade de questões que estão inseridas nestes ambientes,muito além do seu contexto técnico, tendo entre seus norteadores também os conceitos daarquitetura terapêutica, a arquitetura comprometida com os objetivos de saúde.O Ministério da Saúde lançou em 2003 o HumanizaSUS, a Política Nacional de Humanização.Neste documento, o governo federal estabelece a humanização como eixo norteador daspráticas de atenção e gestão em todas as esferas do SUS (Sistema Único de Saúde) (BRASIL,2003).As recomendações a seguir são indicações genéricas e não visam à substituição da consulta àsnormas e demais referências necessárias à elaboração dos projetos nem a qualquer forma decompilação das mesmas. O objetivo é a introdução ao tema “projeto para ambientes detratamento de tuberculose” aos arquitetos e engenheiros não familiarizados com este objeto.O objetivo dos desenhos apresentados é apenas o de ilustrar os ambientes em análise.Representam situações específicas, não configurando modelos a serem reproduzidos. Lembre-se: não existe solução única! Cada “caso é um caso” e, somente o arquiteto é capaz deapreender todas as variáveis envolvidas no projeto e realizar as escolhas mais adequadas. 46 VERSÃO FINAL – 19/09/2011

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