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Radiothérapie Amiens Vessie

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  • 1. RADIORADIO--CHIMIOTHERAPIECHIMIOTHERAPIE DES CANCERS DE VESSIEDES CANCERS DE VESSIE Dr Alexandre Coutte Service Radiothérapie – CHU Amiens DIU Carcinomes Urothéliaux Amiens, 09/03/2013
  • 2. IntroductionIntroduction Aphorisme : « le traitement de référence des cancers infiltrants est la Cystectomie Radicale » Vieillissement compliance aux ttt, phases d’hospi parfois destabilisatrices, comorbidités
  • 3. «« Traitements de l’AgeTraitements de l’Age »» USA, National Cancer Database 40.388 patients Fedeli & al, J of Urol, 2011
  • 4. Habitudes GéographiquesHabitudes Géographiques Jahnson & al, Scan J Urol, 2009 Registre des cancers suédois N = 1426, T2+ (ttt curatifs) 1141 CYS (80%), 285 RT (20%) Leliveld & al, World J Urol, 2010 Etude de cohorte néerlandaise n = 548, 1997-2002, T2+ 205 CYS (37%), 246 RT (45%), 97 PALLIA (18%)
  • 5. Traitement ConservateurTraitement Conservateur Nombreuses études randomisées montrant de très bons résultats en cas de préservation d’organe : Sein LarynxLarynx Canal Anal Œsophage Reste pour certaines localisations le problème de la préservation de la fonctionnalité de l’organe…
  • 6. Traitement Conservateur :Traitement Conservateur : EvolutionEvolution 1960-90 RT Seule 1985-00 RT-CT CDDP 1985-00 CT Néoadjuvante 2000-… RT-CT Nouvelles CT Facteurs RTUV Facteurs biologiques RT RT-CT MCVx2 RT-CT RT-CT bidRT Gemzar Taxol
  • 7. RT vs CystectomieRT vs Cystectomie ESSAIS COMPARATIFS
  • 8. Radiothérapie SeuleRadiothérapie Seule Taux de Réponse Complète : 40-55% Survie Globale à 5 ans : 20-40% Facteurs pronostiques favorables :Facteurs pronostiques favorables : T2 > T3 > T4 > N1 Tumeur unifocale < 5 cm Sans CIS Sans hydronéphrose Hb > 10 g/dl RTUV préalable macroscopiquement complète
  • 9. Facteurs PronostiquesFacteurs Pronostiques
  • 10. Résultats RTRésultats RT--CTCT Etudes poolées RTOG 8802, 8903, 9506, 9706, 9906 et 0233 :9706, 9906 et 0233 : • 5 phases II et 1 phase III • 486 patients • 57% de survie à 5 ans • 75% de réponse complète …/… Mak, ASCO 2012
  • 11. Larges Séries :Larges Séries : Résultats à Long Terme T2Résultats à Long Terme T2--T4T4 Erlangen (2) Massachusetts General Hospital (1) 45 52 n = 348 n = 326 RADIOTHRADIOTH 0 20 40 60 80 100 Univ of South California (4) Univ of Bern (3) 48 47 Survie à 5 ans (%) (1) Efstathiou, 10ème Uro-Oncol Congress, Antalya (2) Krause & al, Anticanc Res, 2011 (3) Madersbacher & al, JCO, 2003 (4) Stein & al, World J Urol, 2006 n = 413 n = 633 CHIRURGIECHIRURGIE
  • 12. Place de la ChimiothérapiePlace de la Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante • AdjuvanteAdjuvante • Quelles drogues ? CBDCA CDDP CDDP-5FU GEMZAR GEMZAR-CDDP TAXOL • Autres procédés
  • 13. CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante • Ph III, 976 patients • 3 CMV vs 0 puis ttt curatif p 0.07 p 0.022 puis ttt curatif • 16% de réduction du risque de mortalité • Résultats différents selon ttt curatif p 0.417 p 0.019 RADIOTHERAPYRADIOTHERAPY CYSTECTOMYCYSTECTOMY Griffith & al, JCO, 2011
  • 14. CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante RTOG 8903, Phase III 2 MCV vs pas de CT puis RT-CDDP Essai négatif Shipley & al, JCO, 1998
  • 15. CTCT NéoadjuvanteNéoadjuvante Lancet 2003; 361: 1927–34
  • 16. CT ConcomitanteCT Concomitante • RT-CT > RT dans le contrôle locorégional Copin & al, JCO, 1996
  • 17. CT ConcomitanteCT Concomitante Phase III, BC2001 360 patients, 2001 –2008 T2-4aNx bladder cancer XRT 55 Gy/20 ou 64 Gy/32 RT +/- Mitomycin C & 5-FU Suivi médian = 69.9 mois James & al, NEJM, 2012
  • 18. CT ConcomitanteCT Concomitante n Réponse Complète (%) RT Exclusive 98 57 RT + Carboplatin 69 64 RT + Cisplatin 115 81 RT + Cisplatin + 5FU 45 87 Rodel & al, IJROBP, 2002
  • 19. CT Concomitante &CT Concomitante & GemcitabineGemcitabine Protocole n Survie à 5 ans Patients avec vessie fonctionnelle (%) Caffo & al Cancer, 2011 54 Gy /1.8 CDDP 100 / 3w Gem 400 / w 25 70.1 85 Oh & al 60 Gy / 2 24 76 75Oh & al IJROBP, 2009 60 Gy / 2 Gem 2x27 / w 24 76 75 Choudhury & al JCO, 2011 52.5 Gy / 2.625 Gem 100 / w 50 65 64 Azria & al 63 Gy CDDP 80 / 3w Gem 2x25 En cours En cours En cours
  • 20. Autres ProcédésAutres Procédés • HYPOXIE • Phase II comparant : – RT – RT + CON (Carbogen-Nicotinamide)– RT + CON (Carbogen-Nicotinamide) • RT : 55 Gy / 20 ou 64 Gy / 32 • Pas de différence sur critère principal (contrôle cysto à 6 mois) • Autres critères significatifs Hoskin & al, JCO, 2010
  • 21. Les différentes étapes de laLes différentes étapes de la RadiothérapieRadiothérapie RCP Consultation 1 Scanner de Simulation « Centrage » Eventuels examens complémentaires Prescription Cs Accompagnement Paramédicale Prescription Contourage Dosimétrie Evaluation du plan de traitement Transfert des données Mise en traitement & vérification IP & dosimétrie in vivo Surveillance en cours de RxT Surveillance à distance
  • 22. RadiothérapieRadiothérapie GTV = tumeur (+/- ADP… indication discutée) CTV : CTV 1 : vessie en totalité + axes de drainage ganglionnaires ilio- obturateurs bilatéraux +obturateurs bilatéraux + CTV 2 : tumeur + marges (1-2 cm) ou vessie entière PTV : CTV + 10-15 mm dans toutes directions PTV1 : 45 Gy en 25 fractions ou 44 Gy en 22 fractions PTV2 : 21.6 Gy en 12 fractions ou 22 Gy en 11 fractions OAR : têtes fémorales, rectum, grêle, canal anal
  • 23. RadiothérapieRadiothérapie
  • 24. RadiothérapieRadiothérapie
  • 25. RadiothérapieRadiothérapie
  • 26. RadiothérapieRadiothérapie
  • 27. RadiothérapieRadiothérapie
  • 28. RadiothérapieRadiothérapie
  • 29. RadiothérapieRadiothérapie
  • 30. RadiothérapieRadiothérapie
  • 31. RadiothérapieRadiothérapie PTV1 PTV2
  • 32. RadiothérapieRadiothérapie Classiquement 4 champs de traitement premier temps puis 4 champs réduits (ou 2 latéraux + 4 obliques) – Ant – Lat droit – Lat gauche – PostPost Jamais de bolus Energie : photons > 10 Mv (15-18 Mv) Caches ou lames en général avec une marge de 5mm à 1 cm par rapport au PTV
  • 33. RadiothérapieRadiothérapie
  • 34. RadiothérapieRadiothérapie 1 an
  • 35. RadiothérapieRadiothérapie • IMRT • Epargne grêle et moelle osseuse • Meilleure conformation• Meilleure conformation
  • 36. RadiothérapieRadiothérapie • IMRT + IGRT avec réalisation de CBCT à chaque séance +/- bibliothèque dosimétrique afin de choisir la plan avec la réplétion vésicale la plus proche de celle de la séance Meijer & al, Radioth Oncol, 2012
  • 37. RadiothérapieRadiothérapie • +/- augmentation de la dose • +/- boost intégré
  • 38. Radiothérapie & ComplicationsRadiothérapie & Complications 157 patients avec conservation vésicale entre 2 et 13 ans (suivi médian 5.2 ans) 22% Grade 1 10% Grade 2 7% Grade 3 (5.7% GU, 1.9% GI) 0% Grade 4 0% Grade 5 Efsathiou & al, JCO, 2009
  • 39. Radiothérapie & QOLRadiothérapie & QOL • Essai Prospectif GETUG sur 51 pateints évaluables • Questionnaires : EORTC QLQ-C30, LENT-SOMA • Fonction vésicale : – Très satisfaisante dans 2/3 des cas Lagrange & al, IJROBP, 2010
  • 40. Chirurgie de RattrapageChirurgie de Rattrapage • MGH, Boston : 1986-2007, n = 386 RT-CT n = 91 cystectomies de rattrapage n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance n = 1142 n = 50 après réévaluation intermédiaire & 41 à distance 16% de complications majeures < 90 jours 21% de réadmissions < 90 jours 2.2% de mortalité < 90 jours Complications CV ou hémato : chir immédiate > chir retardée (p 0.02) Problèmes de cicatrisation : chir retardée > chir immédiate (p 0.05) 13% 26% 2% Eswaraa & al, J of Urol, 2012 Donat & al, European Urol, 2009
  • 41. Schéma Thérapeutique TypeSchéma Thérapeutique Type RTUV la + large possible RT pelvienne (40-46 Gy) + 2 CDDP Réévaluation intercallée si RC : RT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDPRT boost Tumeur (60-66 Gy) + 1 CDDP Cas particuliers : Patients fragiles : Mitomycin C + 5FU (cf BC2001) Discuter cystectomie de rattrapage pour les poursuites évolutives ou récidives
  • 42. ConclusionConclusion Cystectomie = ttt de référence des formes infiltrantes RT-CT = alternative dans une population sélectionnée Résultats encourageants pour une toléranceRésultats encourageants pour une tolérance acceptable Progrès = Chimiothérapie concomitante, CDDP, un jour Gemzar en routine ? Radiothérapie : escalade de dose, IMRT si IGRT

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