O PERSPECTIVĂ CRITICĂ ASUPRA                NEUROPSIHOLOGIEI -       APLICAŢII ŞI IMPLICAŢII PENTRU STUDIUL               ...
reprezentat o preocupare mult mai timpurie. Deja în Grecia antică, Hippocratesusţinea că „nu doar plăcerea, zâmbetul şi râ...
totuşi că cele două reprezintă metode complementare, având avantaje şi limitărispecifice. Vom încerca să aducem argumente ...
Ca exemple de duble disocieri relevate prin examinare neuropsihologică,există cazuri de pacienţi care nu înţeleg limbajul ...
Problema deficitelor asociate         Surprindem adesea în interpretările neuropsihologice clasice cum„asocierea unui simp...
nefiind cea mai relevantă sau exhaustivă, dimpotrivă, „valoarea definiţiei uneifuncţii ar trebui să fie evaluată conform c...
5. când un profil comprehensiv, completate de date clinice, de laborator şi de         neuroimagistică este necesar pentru...
Sunt „tolerate” acum perspective ce presupun interacţiune funcţională încontextul modularităţii anatomice (de ex. modelul ...
confruntă neuropsihologia cognitivă. În ceea ce priveşte aspectul localizării,superioritatea constă în evidenţierea zonelo...
având în vedere că hărţile funcţionale realizate prin fMRI se bazează peevenimente metabolice şi hemodinamice care survin ...
2. Dezvoltarea diferită: situaţiile în care procesele dezvoltării sunt diferite de        cele normale, existând comportam...
de discriminare auditivă, toate sistemele responsabile de învăţarea      vocabularului şi a gramaticii, iar mai apoi a cit...
Totuşi, imaginea pe care ne-o oferă această tehnică este doar un produs finalal dezvoltării creierului până în acel moment...
care să fie similară în ceea ce priveşte nivelul de dezvoltare (vârstă         mentală, abilităţi lingvistice, variabile s...
continuate de aspecte problematizate la nivelul logicii formale („problemadescoperirii” formulată de Glymour, 1994) sau de...
Tendinţe de viitor pentru evaluarea neuropsihologică         Deşi este cert faptul că deteriorarea unor anumite zone din c...
BIBLIOGRAFIEAmerican Academy of Neurology (1996). Assessment: Neuropsychological testing in       adults (report of the th...
Farah, M.J. & McClelland, J.L. (1991). A computational model of semantic memory       impairment: modality specificity and...
Price, C.J., & Friston, K.J. (2001). Functional neuroimaging of neuropsychologically        impaired patients. In R. Cabez...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

O perspectiva critica_asupra_neuropsihologiei

763

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
763
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
12
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "O perspectiva critica_asupra_neuropsihologiei"

  1. 1. O PERSPECTIVĂ CRITICĂ ASUPRA NEUROPSIHOLOGIEI - APLICAŢII ŞI IMPLICAŢII PENTRU STUDIUL DEZVOLTĂRII ATIPICE Laura PETRA Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei Universitatea Babeş-Bolyai, Cluj-Napoca laurapetra@psychology.ro ABSTRACT A CRITICAL PERSPECTIVE UPON NEUROPSYCHOLOGY: APPLICATIONS AND IMPLICATIONS FOR THE STUDY OF ATYPICAL DEVELOPMENT The paper aims to offer a global perspective upon the development of theoretical models and logic of inferences in the field of neuropsychological assessment, paralleled by the inevitable evolution of their criticisms. Contributions from functional neuroimaging techniques and connectionst models are considered, but some of their limitations are also taken into account, therefore emphasizing the need for an interdisciplinary approach that would permit inferences regarding normal models of cognition. We discuss the impact of neuropsychological research upon models of development and upon the identification of cognitive/behavioral phenotypes in the case of atypical development. Finally, we attempt to offer a glimpse into the future of neuropsychological assessment that relies, in our opinion, in providing services for the rehabilitation and improvement of cognitive health. KEY-WORDS: neuropsychological assessment, atypical development, critical approach Explorarea relaţiei creier-cogniţie-comportament. Apariţia neuropsihologiei ca ştiinţă Deşi nu putem plasa apariţia neuropsihologiei ca disciplină ceinvestighează expresia comportamentală a disfuncţiilor cerebrale decât la începutulanilor 1940 (termenul fusese folosit de clinicianul Sir William Osler încă din 1913,dar nu este consacrat decât începând cu Lashley, 1936- apud Lezak, 1995),explorarea interrelaţiilor complexe dintre creier, cogniţie, emoţie, comportament aMartie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 1
  2. 2. reprezentat o preocupare mult mai timpurie. Deja în Grecia antică, Hippocratesusţinea că „nu doar plăcerea, zâmbetul şi râsul, dar şi supărarea sau durerea îşi auoriginea în creier, şi nu în altă parte.” (apud Rosenzweig & Leiman, 1968). În timp,disputa referitoare la relaţia minte-corp (sau minte-creier) s-a concretizat înformularea unor poziţii filosofice divergente, traseul răspunsurilor posibile trecândde la un dualism extrem, la interacţionismul lui Descartes, la paralelismul luiSpinoza, apoi prin variate tipuri de monism, materialism, mentalism (Berkley),ajungând până la poziţia identitară (care accentuează posibilitatea ca mintea săreprezinte acelaşi lucru cu activitatea cerebrală, fiind de fapt doi termeni caredescriu aceeaşi realitate) sau la o poziţie a proprietăţii emergente (mintea nureprezintă o proprietate propriu-zis a materiei cerebrale, dar emerge ca o nouăproprietate atunci când materia este structurată într-o anumită modalitate). Fără a se identifica explicit cu vreuna din poziţiile teoretice menţionate, sedesfăşoară, mai sistematic începând cu secolul al 19-lea, încercarea de evidenţiacorespondenţe între simptomele unor boli şi afectarea unor zone specifice dincreier, cu implicaţii asupra modelelor anatomice normale; studiile lui Broca(1865)şi Wernike(1874) realizate post-mortem la pacienţi cu leziuni focale reprezintăprime demersuri în acest sens. Concluziile lor sugerează un model teoretic în carefuncţiile cognitive sunt puse într-o corespondenţă de tip 1:1 cu zonele afectate dincreier. Treptat se realizează trecerea de la observaţii detaliate la înregistrări mairiguroase, bazate pe tehnici psihometrice, lansând ceea ce Ruff (2003) numeşte„Perioada Localizaţionismului Neuropsihologic”(vom detalia în secţiunileurmătoare). Este o perioadă de intensă colaborare dintre neuropsihologi şineurochirurgi, căci intervenţiile chirurgicale se bazau doar pe tehnici EEG,radiografii şi rezultatele evaluării neuropsihologice. Odată cu anii 1980 începe o perioadă de „revoluţie” (Opre, 1997) pentruneuropsihologia tradiţională, reprezentată de evoluţia spectaculoasă a tehnicilor deneuroimagistică computerizată, ceea ce „deposedează” treptat neuropsihologia deceea ce părea să fie obiectivul principal: localizarea disfuncţiilor cerebralereflectate comportamental. Prin astfel de tehnici se realizează o examinare maidirectă a substratului neuronal implicat în sarcini comportamentale, fără a finecesare „accidentele naturii”, adică leziunile pe care se bazează inferenţeleneuropsihologice clasice (Humphreys & Price, 2001). Ca răspuns, neuropsihologiaîşi ia drept aliat cuceririle psihologiei cognitive, rezultanta caracterizând„Perioada Evaluării Neurocognitive”. Dincolo de discutarea aspectelor particulare şi a celor problematice aleneuropsihologiei, întrebarea pe care o adresăm, şi la care vom reflecta pe parcursulacestui articol este următoarea: care este relaţia care se poate stabili întrerezultatele evaluării neuropsihologice şi datele de neuroimagistică funcţională? Neaflăm oare în situaţia în care prima metodă este deja devansată şi va fi înglobatătotal în cea de-a doua? Privind dincolo de inerţia colosului de date colectate deja şiîn curs de obţinere prin testare neuropsihologică, precum şi de dificultăţile de ordinpragmatic în utilizarea pe scară largă a tehnicilor neuroimagistice, considerăm2 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  3. 3. totuşi că cele două reprezintă metode complementare, având avantaje şi limitărispecifice. Vom încerca să aducem argumente în sprijinul acestei poziţii, luând înconsiderare atât jocul subtil al inferenţelor specific fiecăreia, cât şi date realeobţinute în urma examinărilor prin aceste metode privind impactul leziunilor lavârsta adultă sau în cazul dezvoltării atipice. Neuropsihologia tradiţională. Primele inferenţe şi aspecte problematice Tradiţia neuropsihologică a secolului al 19-lea, asociată cu nume ca Broca,Wernicke, Meynert sau Lichtheim încerca să coreleze comportamentul atipic cuzone de leziune cerebrală şi oarecum să fundamenteze clasificarea sindroamelor peneuroanatomie. În acelaşi timp, primii neuropsihologi încercau să utilizeze datereferitoare la deficite funcţionale pentru a realiza inferenţe la nivelul arhitecturiifuncţionale a sistemului cognitiv uman. Încă de la începuturile ei ca ştiinţă, neuropsihologia a realizat că„axiomele” derivând din izomorfismul presupus: funcţie cognitivă – regiunecerebrală nu sunt pe deplin justificate, ci sunt chiar contrazise de date empirice.Prin urmare, ceea ce va determina o perioadă îndelungată inferenţele este asumpţia/ teoria dublei disocieri, care se va transforma în timp în teoria multiplei disocieri(Pribram, 1971). Ceea ce presupun aceste teorii este asocierea dintre uncomportament X (de ex. memoria verbală) cu o regiune specifică din creier A (deex. lobul temporal stâng) şi al unui comportament Y (de ex. integrareavizuospaţială) cu o regiune B (lobul parietal drept), şi nu invers, astfel încâtafectarea regiunii cerebrale B nu determină automat deteriorarea comportamentuluiX (Weisenkrantz, 1991). Astfel, în cadrul evaluării neuropsihologice, scorurileobţinute la diferite teste sunt comparate între ele conform următorului principiu(Teuber, 1955, apud Lezak, 1995): dată fiind performanţa slabă la testul 1 ale unorpacienţi cu leziuni în aria A şi performanţa lor bună la testul 2, precum şiperformanţa bună la testul 1 a unor pacienţi cu leziuni în aria B, concomitent cu operformanţă slabă la testul 2, putem considera că testul 1 este specific pentru ariade leziune A, iar testul 2 specific pentru aria de leziune B. La nivelul unor bateriide teste, se caută patternuri de disociere multiplă între teste, după cum sugereazăTulving (1987) (apud Roedriger et al., 1990), referitor la distincţia dintre diferitesisteme mnezice: „O cerinţă critică pentru clasificarea prin disociere este utilizarea unorsarcini multiple. Logica disocierii prin utilizarea acestor sarcini multiple esteevidentă: dacă o manipulare experimentală, o leziune cerebrală focală, unmedicament sau un stadiu de dezvoltare ontogenetică are un efect asupra, saucorelează cu performanţa la sarcinile mnezice A, B şi C, dar nu are un efect sau nucorelează semnificativ cu performanţa la sarcinile mnezice X,Y şi Z, se poate trageconcluzia că sarcinile A,B şi C au ceva în comun între ele, ceva ce nu este evaluatde sarcinile X, Y şi Z.”Martie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 3
  4. 4. Ca exemple de duble disocieri relevate prin examinare neuropsihologică,există cazuri de pacienţi care nu înţeleg limbajul verbal dar pot repeta cuvinte(Berndt, Basili & Caramazza, 1987) sau care sunt capabili să citească acele cuvintereferitoare la conţinut, dar nu pe acelea referitoare la funcţie (Gardner & Zurif,1975), etc. Modelul teoretic care înglobează asumpţiile referitoare la acestedisocieri este modelul deficitului lezional, care presupune existenţa unui pacient cuo leziune selectivă şi cu un deficit cognitiv selectiv, pentru a infera după evaluarealui neuropsihologică ceva despre bazele implementaţionale ale funcţiei cognitiverespective în cazul anatomiei funcţionale normale (Price & Friston, 2001). Funcţiaariei cerebrale lezionate este echivalată cu abilitatea cognitivă deteriorată. Deşi depăşită la nivel declarativ, localizarea ca obiectiv principal alcercetării neuropsihologice rămâne una din principalele ei surse de validare (Ruff,2003), ceea ce dă naştere majorităţii criticilor adresate acestei metode. Vom treceîn revistă principalele aprecieri critice, fie extrase din diverse articole care îşipropun explicit abordarea unor astfel de aspecte problematice (Ruff, 2003;Humphreys & Price, 2001; Bishop, 1997; Brooks, 1999; Price et al., 1999; Bub,1994; Price & Friston, 2001; Mayall, 1998), fie deduse din diverse studii carerealizează inferenţe pe baza evaluării de tip neuropsihologic, aplicată la pacienţi cuvârstă adultă sau în perioada dezvoltării. Obiecţiile pe care le vom lua în discuţiesunt justificate dar în acelaşi timp, considerăm noi, limitate la acest scop iniţial delocalizare al neuropsihologiei, şi ignorând obiectivul mai important pentru prezent,anume cel de a realiza o evaluare a integrităţii funcţionale a diferitelor procesepsihice şi de a oferi sugestii pentru tratament. Înainte de a discuta aceste aspecte problematice, este necesar să clarificămdouă modalităţi prin care cercetătorii au interpretat efectele leziunilor cerebraleasupra funcţiilor cognitive (Humphreys & Price, 2001), conceptualizare cu efectepână în zilele de astăzi în conceperea modelelor cognitive realizate pe baza datelordin evaluarea neuropsihologică. Interpretarea se realizează fie (1) în termeni dedistrugere a reprezentărilor care mediază performanţa cognitivă (de exemplu încazul leziunilor girusului angular stâng, care afectează citirea şi scrierea), fie (2) întermeni de deconectare dintre reprezentări. Pentru a reflecta expresiacomportamentală a celor două tipuri de deficite, Warrington & Shallice (1979,apud Humphreys & Price, 2001) consideră că un pattern stabil de deficit alperformanţei la itemi specifici ai unei testări neuropsihologice, constant în timp,este un indicator al deficitului la nivel de reprezentări. Dimpotrivă, un deficitglobal la nivelul unor sarcini specifice, pe parcursul mai multor sesiuni de testare,dar cu fluctuaţii ale performanţei la nivelul itemilor specifici, sugerează accesuldificil la reprezentări (şi deconectarea dintre ele), reprezentări care ar putea fiintacte. La acest nivel de decizie, neuroimagistica funcţională poate contribui ladistincţia dintre reprezentări deteriorate sau deconectări funcţionale. Să revenim însă la problemele identificate la nivelul modelului deficituluilezional, presupus de evaluarea neuropsihologică tradiţională.4 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  5. 5. Problema deficitelor asociate Surprindem adesea în interpretările neuropsihologice clasice cum„asocierea unui simptom cu o arie cerebrală ne face să conchidem, fără rezerve, căfuncţia acelei arii cerebrale este de a realiza comportamentul deteriorat... De fapt,funcţia ei poate fi cu totul alta; deteriorarea survenită poate antrena o serie deconsecinţe, total necunoscute nouă, care să afecteze un cu totul alt segmentcerebral, care într-adevăr îndeplineşte funcţia respectivă” (Miclea, 1994). Ca să nereprezentăm la nivel intuitiv această problemă, putem prelua din Brooks (1999)metafora folosită de Gregory (1961) care cere cititorului să îşi imagineze căextrage sau distruge diferite piese dintr-un televizor. Presupunând că nu avemcunoştinţe anterioare referitoare la funcţionarea televizorului, cum putem faceinferenţe referitor la aceasta după extracţia unor piese? Orice modificare la nivel decomponente poate determina efecte diferite: de exemplu, dacă televizorul nu aresonor, am putea considera fie că difuzorul e defect, fie că este defectă conexiuneadintre butonul de volum şi difuzor, etc. Astfel, în sisteme complexe precum celcognitiv uman, diferite output-uri nu pot fi automat asociate cu componentediscrete ale sistemului (Brooks, 1999). Leziunile cerebrale accidentale nu respectă „graniţe funcţionale”, putând fiafectate simultan procese cognitive diferite. Exemplul oferit de Humphreys &Price (2001) este cel al asocierii tulburărilor de scriere şi de citire după leziuni lanivelul girusului angular stâng. Totuşi, patternurile de deficit din cadrul acestortulburări sunt distincte: pentru citire, pacienţii pot prezenta „dislexie fonologică”,putând citi cuvinte cu sens, dar nu pe cele fără sens (ceea ce poate fi explicatprintr-un proces de citire lexicală intact –ceea ce garantează accesul lareprezentările vizuale ale cuvintelor deja întâlnite - dar cu procese sub-lexicaleimplicate în citire care sunt deteriorate. Acelaşi pacient poate prezenta simultan„disgrafie superficială”, având dificultăţi în scrierea cuvintelor neregulate, dar nu acelor regulate din punct de vedere gramatical. Aceste disocieri din cadrul aceluiaşiproces (scriere sau citire), sunt mai informative pentru ipotezele specificecercetărilor neuropsihologice decât asocierea dintre deficitele globale constatabilela nivel de scriere-citire, ceea ce nu poate fi susţinut însă şi cazul dezvoltăriiatipice. Ignorarea interacţiunilor şi focalizarea pe procesări de tip bottom-up Chiar şi disocierile selective sunt dificil de interpretat, dacă proceseleinteracţionează funcţional în determinarea performanţei cognitive normale(Humphreys & Price, 2001). Vom detalia impactul pe care această focalizareexcesivă pe disocieri îl are în studiile dedicate dezvoltării atipice, unde nu se puneproblema identificării unor disocieri punctuale, ci de a explica un cluster dedeficite asociate (Bishop, 1997); în procesul dezvoltării influenţele de tip top-downcomplică inferenţele referitoare la o posibilă direcţie a cauzalităţii structurăcerebrală afectată – funcţie cognitivă deteriorată. Este util să ne imaginăm că însăşi noţiunea de funcţie cognitivă este –dupăcum argumentează Shallice (1988)- una arbitrară, nici o descriere a unei funcţiiMartie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 5
  6. 6. nefiind cea mai relevantă sau exhaustivă, dimpotrivă, „valoarea definiţiei uneifuncţii ar trebui să fie evaluată conform contribuţiei ei la rezolvarea problemeicurente.” Problema strategiilor compensatorii Adesea, mai ales în cazul în care momentul leziunii nu este foarte apropiatde cel al examinării, pacienţii pot dezvolta strategii compensatorii pentru deficituliniţial, care afectează interpretarea datelor neuropsihologice ulterioare. Pacienţii cualexie citesc folosind o strategie de tip literă-cu-literă, deşi puţini teoreticieni arconsidera că citirea serială, literă cu literă, joacă un rol esenţial în citirea normală.Dacă nu se vor realiza design-uri experimentale care să se adreseze deficituluirezidual şi nu strategiei compensatorii, concluziile referitoare la un procesinvestigat vor fi cel puţin imprecise; în acest sens, deşi nu a depăşit total aceastăproblemă, neuropsihologia cognitivă a realizat deosebite rafinări la nivelulmetodologiei cercetării (Humphreys & Price, 2001). Alte critici ar viza faptul că unele zone sunt oarecum mai „protejate”împotriva accidentelor de tip lezional, sau a celor de tip ischemic, astfel încâteşantioanele pe care se pot realiza studii pentru a vedea impactul lor sunt minime.O problemă suplimentară ar fi faptul că pacienţii studiaţi sunt introduşi într-o grupăexperimentală pe baza sindromului prin care sunt caracterizaţi, deşi există oeterogenitate destul de mare la nivelul aceluiaşi sindrom; ca o soluţie, Humphreysşi Price sugerează atât o rafinare a criteriilor de includere într-un eşantion, cât şi omai mare atenţie acordată studiilor de caz (idee controversată dacă ne referim laperioada dezvoltării). Neuropsihologia cognitivă. Logica inferenţelor Ca urmare a „revoluţiei în neuropsihologie” (Opre, 1997) reprezentată denoua tehnologie de imagistică cerebrală, a fost necesară o „repliere” a resurselor şio reformulare a obiectivelor neuropsihologiei, treptat luând naştereneuropsihologia cognitivă, sau „Perioada Evaluării Neurocognitive”, după cumo numeşte Ruff (2003). Odată cu saltul calitativ realizat de tehnicile de neuroimagistică, AcademiaAmericană de Neurologie concluziona în 1996 că „Examinarea neurologică şineuroimagistica oferă informaţii referitoare la localizare şi sunt superioare testăriineuropsiholgice în localizarea leziunilor cerebrale focale” (p. 593). Organizaţiarecomandă utilizarea evaluării neuropsihologice în următoarele situaţii: 1. când examinarea status-ului mental relevă deficite cognitive moderate sau discutabile. 2. când recuperarea dintr-o boală este insuficientă sau în declin. 3. când evaluarea atuurilor şi a deficitelor cognitive se realizează pentru reîntoarcerea la şcoală, loc de muncă, etc. 4. în contextul ofertei de servicii de reabilitare sau a altor servicii terapeutice.6 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  7. 7. 5. când un profil comprehensiv, completate de date clinice, de laborator şi de neuroimagistică este necesar pentru stabilirea unui diagnostic. 6. când în cursul unui proces se pune problema evaluării status-ului cognitiv al pacientului. În acest context al noului tip de cerere de servicii, era nevoie de omodificare substanţială în oferta pe care o avea de făcut neuropsihologia. Şirăspunsul a venit printr-un „mariaj interesat” al cercetărilor de tip neuropsihologic(la pacienţii cu leziuni cerebrale) cu cele referitoare la cogniţia normală; beneficiileurmau să fie reciproce, atât la nivelul modelelor teoretice, cât şi al metodologieiutilizate, de acum înainte inferenţele neuropsihologice bazându-se pe metodeleexperimentale mai riguroase. Saltul esenţial realizat de neuropsihologia cognitivăîl reprezintă detaşarea de explorarea exclusivă a substratului implemenaţional alcogniţiei şi accentuarea modelelor funcţionale, adăugând o dimensiune nouăfaţă de modelele anatomice realizate de neuropsihologia tradiţională. Astfel demodele funcţionale nu necesită o corespondenţă între un mecanism cognitiv şi oanumită zonă a creierului, depăşind prezumţia anterioară a modularităţii anatomice.Teoria se reformulează trecând de la nivelul pur implementaţional la unulalgoritmic şi reprezentaţional, care încearcă să surprindă transformărilecomputaţionale ale unui input specific (vezi ca exemplu modelul recunoaşteriicuvintelor, Fig.1). Cuvântul rostit Reunirea fonemelor Conversia Sistemul grafemelor în Lexicon-ul semantic foneme output-ului fonologic Lexicon-ul input-ului vizual Analiza vizuala Cuvântul scris Fig. 1. Modelul recunoaşterii cuvintelor, apud Mayall, 1998.Martie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 7
  8. 8. Sunt „tolerate” acum perspective ce presupun interacţiune funcţională încontextul modularităţii anatomice (de ex. modelul memoriei semantice văzută ca omemorie asociativă distribuită – distributed associative memory realizat de Farah& McClelland, 1991) sau, dimpotrivă, structuri cerebrale comune pot mediaprocese cognitive funcţional distincte (de exemplu, activarea lobilor frontali încondiţii de creştere a dificultăţii sarcinii, indiferent de sarcină şi de funcţiilecognitive implicate în aceasta – Duncan & Owen, 2000, apud Humphreys & Price,2001). Deficitele disociate sunt explicate acum prin afectarea diferenţiată acomponentelor separabile funcţional ale unui model general; sunt identificatecomponente suficiente sau componente necesare şi suficiente pentru îndeplinireaunei sarcini cognitive, ceea ce aduce un plus de cunoaştere modelelor cogniţieinormale. Limitările sunt inerente şi în cazul evaluării neuropsihologice cognitive.Modelele computaţionale propuse de tipul celei din fig.1 sau mai complexe nuspun prea multe referitor la desfăşurarea în timp a procesărilor, la reprezentărileimplicate şi la procesările propriu-zise. Ca răspuns la astfel de zone de cunoaştereinsuficient explorate, recent se dezvoltă o disciplină ce îşi propune utilizareareţelelor neuromimetice pentru a oferi modele computaţionale ale deficitelorrezultate din leziuni cerebrale, anume „neuropsihologia conexionistă.” (Plaut &Shallice, 1993). Nu ne propunem să luăm în discuţie aspecte referitoare lametodologia şi valditatea unor astfel de modele computaţionale, recomandăm celorinteresaţi articolul lui Kate Mayall din revista Artificial Intelligence in Medicine(1998) care dezbate aceste probleme. Alte complicaţii ce pot fi evidenţiate: inferenţele bazate pe studii de cazridică problema diferenţelor individuale, deoarece există un grad de variabilitate încazul populaţiei normale în structurile implicate în realizarea unor funcţii: aicineuroimagstica funcţională se îmbină optim cu evaluarea neuropsihologică înevidenţierea unor astfel de particularităţi. De asemenea, inferenţele referitoare lanecesitatea unor componente funcţionale, bazate pe asocieri, şi nu pe disocieri,sunt problematice: ar fi nevoie de un singur caz în care asocierea respectivă să nufie necesară, pentru ca inferenţa să nu mai fie valabilă (de exemplu, în toatecazurile examinate, tulburările la nivel semantic sunt asociate cu dificultăţi înnumirea obiectelor, dar aceasta s-ar putea datora proximităţii anatomice, şi nunecesităţii funcţionării semantice optime pentru numirea obiectelor - Humphreys &Price, 2001). Rămân nerezolvate unele aspecte problematice ale neuropsihologieitradiţionale cum ar fi dificultatea identificării unor strategii compensatorii, efecteleinteractive ale leziunilor. Neuroimagistica funcţională. Paşi înainte şi limitări în inferenţe O expunere comprehensivă a avantajelor şi limitărilor inerenteneuroimagisticii funcţionale depăşeşte scopul prezentului articol; vom identificaacele aspecte care completează inferenţele sau diminuează dificultăţile cu care se8 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  9. 9. confruntă neuropsihologia cognitivă. În ceea ce priveşte aspectul localizării,superioritatea constă în evidenţierea zonelor cerebrale active în cadrul unor sarcini,atât la pacienţi, cât şi la persoane fără probleme neurologice, nefiind necesareleziunile accidentale pe care se bazează examinarea neuropsihologică. După cumarată Price & Friston (2001), oferind imagini ale funcţionării globale a creierului,este evidenţiată funcţionarea unor structuri cerebrale distincte pentru realizareaunei sarcini cognitive, chiar dacă acestea nu au fost afectate de o leziune, şiinferenţele pot fi făcute la nivel de reţea de conexiuni, nu doar la nivelul unei zoneafectate. Indiferent dacă o funcţie cognitivă este localizată în una sau mai multeregiuni cerebrale, existenţa unui set distinct de regiuni care pot fi evidenţiate înlegătură cu o sarcină şi nu cu alta caracterizează conceptul de segregarefuncţională. O perspectivă complementară este cea a integrării funcţionale:interacţiunile dintre regiuni depind total şi se justifică prin sarcina investigată. Design-uri experimentale factoriale pot fi mult mai uşor implementate îndiverse sarcini contrastante evaluate cu ajutorul imagisticii funcţionale.Constatarea unor modificări în activarea funcţională din zone distante, care nureprezintă locus-ul deteriorării structurale, poate conduce la speculaţii referitoare ladistincţia dintre deconectări funcţionale sau deteriorări ale reprezentărilor în cazulunor pacienţi (Humphreys & Price, 2001). Aspectele problematice ale acestei metode de evaluare sunt în primul rândcele legate de sarcinile utilizate. Astfel, Humphreys & Price (2001) argumenteazăde ce nu este indicat să utilizăm tocmai acele sarcini cu care pacienţii au dificultăţi,pentru ca ulterior să comparăm performanţa lor cu cea normală. Să urmărim joculinferenţelor posibile, după cum ne este sugerat de cei doi autori: dacă (1)arătăm căaria lezionată (după cum este evidenţiat prin scanarea structurală) nu este activatănormal, dar celelalte arii cerebrale se comportă normal. Nu doar că nu am aflat maimulte decât ceea ce ne sugera imagistica structurală, dar ceea ce putem spunedespre celelalte zone care se activează ca de obicei este că fie că nu sunt implicateîn sarcina respectivă, fie că pacientul realizează eforturi de compensare. (2)constatăm o activare redusă atât în aria lezionată, cât şi în cele mai îndepărtate:acestea fie sunt relaţionate funcţional cu aria de leziune, fie le scade activarea caurmare a incapacităţii pacientului de a realiza acea sarcină, ceea ce duce la uninput insuficient pentru aceste zone care în condiţiile îndeplinirii normale asarcinii ar fi activate corespunzător. În consecinţă, Price & Friston (1999)recomandă ca scanarea să se realizeze doar cu sarcini pe care pacienţii să le poatărezolva, excepţie făcând sarcinile prin care se investighează recuperareafuncţională, cu implicaţii pentru programele de reabilitare. La nivelul inferenţelor, problemele care apar sunt legate de distincţiadintre reorganizarea neuronală (plasticitate) şi reorganizare cognitivă (pacientulutilizează un set diferit de componente cognitive pentru a realiza aceeaşi sarcină),distincţie greu de realizat practic; de rafinamentul analizei sarcinii. Ugurbil, Toth& Kim, în articolul lor din Trends in Neurosciences (2003), avertizează asupraunor limitări în tehnicile neuroimagistice „îmbrăţişate cu exuberanţă decomunitatea ştiinţifică”, unele aspecte rămânând încă incomplet elucidate. Astfel,Martie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 9
  10. 10. având în vedere că hărţile funcţionale realizate prin fMRI se bazează peevenimente metabolice şi hemodinamice care survin modificărilor neuronale, şi nuse identifică total cu acestea, nu trebuie considerat că reprezentarea oferită prinfMRI este a priori una exactă, deşi poate fi considerată una reprezentativă. Cazul dezvoltării atipice. Utilitatea evaluării şi precauţii în inferenţe Ce înţelegem prin „dezvoltare atipică”? Este dificilă şi nerecomandată consacrarea unui termen printr-o negaţie (a-tipic); totuşi nu este cu nimic mai facilă definiţia patternurilor tipice de dezvoltare,ele reprezentând “acele trasee pe care toţi indivizii le parcurg într-o oarecaremăsură şi pe care nimeni nu le urmează întocmai.” (Berger, 2000). Urmărită la ovârstă timpurie, graniţa dintre tipic şi atipic devine mult mai obscură, iarnecesitatea teoretică şi practică de a stabili unele repere orientative determinăcontroverse referitoare la ce tip de comportament, pentru ce vârstă, în ce context,poate fi considerat deviant de la „normă” (termen echivalent cu „regulă” în latină). Dezvoltarea atipică reprezintă un concept-umbrelă ce subsumează tulburărieterogene în dezvoltare, la nivel biosocial, cognitiv şi psihosocial. Termenul a fostpreferat celui de dezvoltare “anormală” (stigmatizant şi încărcat de conotaţiifataliste) pentru a caracteriza diferite tulburări în dezvoltare, relativ bine definite şicu efecte adverse evidente în timp. Fără a avea pretenţia de a realiza o clasificareexhaustivă a posibilelor deviaţii de la „calea tipică” de dezvoltare, încercăm oenumerare orientativă a unor posibile tipuri de dezvoltare atipică (după Herbert,2003): • Tulburări invazive (pervasive) de dezvoltare (Ex: autism, sindromul Asperger) • Afecţiuni fiziologice (ex: orbire, deficienţe auditive) • Tulburări de învăţare de diferite grade de severitate • Leziuni sau disfuncţii cerebrale (ex: anoxie, leziuni cerebrale traumatizante) • Tulburări emoţionale sau comportamentale (ex: anxietate de tip fobic, tulburare obsesiv-compulsivă, anorexie nervoasă, ADHD) • Tulburări de ordin psihiatric (ex: depresie bipolară, schizofrenie) • Tulburări ale personalităţii (psihopatii) • Boli cronice (astm bronşic, epilepsie, diabet). Sunt subsumate acestei etichete generale categorii diverse cum ar fidezvoltare întârziată, diferită, compensatorie aşa cum arată Herbert (2003): 1. Dezvoltarea întârziată: este o dezvoltare mai înceată pe parcursul căreia sunt parcurse aceleaşi etape ale dezvoltării, aceleaşi procese fiind implicate în realizarea salturilor calitative; există probabilitatea ca stadiile avansate ale dezvoltării să nu fie atinse de aceşti copii.10 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  11. 11. 2. Dezvoltarea diferită: situaţiile în care procesele dezvoltării sunt diferite de cele normale, existând comportamente şi strategii de dezvoltare care nu se constată la copii cu dezvoltare tipică. 3. Dezvoltare compensatorie: copiii urmează o traiectorie diferită faţă de copii cu dezvoltare tipică, dar rezultatul final la care ajung este similar. Legătura dintre comportamentele deviante şi substratul cerebral este constantinvocată în literatura consacrată tulburărilor de dezvoltare, constatându-se că„sediul majorităţii tulburărilor de dezvoltare ale copiilor este creierul” (Herbert,2003). Recent, prin cumularea investigaţiilor de la nivelul unor tulburări îndezvoltare, se încearcă evidenţierea pentru fiecare tulburare în parte a unui „fenotipcomportamental sau cognitiv”, acesta definind un „pattern de abilităţi şi deficite lanivel cognitiv şi comportamental asociat unei tulburări de dezvoltare.” Cum nu sepoate vorbi nici măcar în cazul unor tulburări cu patologie subsidiară extrem debine definită despre un fenotip unic şi universal, Dykens (2000) propune ca aceastănoţiune să desemneze „o probabilitate crescută ca un comportament sau un stilcognitiv să fie caracteristic unui anumit sindrom.” Acest fenotip nu constă doarîntr-un pattern de manifestări observabile; dincolo de nivelul strict descriptiv seîncearcă oferirea unei explicaţii psihologice integrative pentru un set decomportamente aparent nerelaţionate, explicaţia fiind situată la nivelul mai abstractşi de mediere al cogniţiei şi al rezolvării de probleme (Tager-Flusberg, 1999). Particularităţile evaluării neuropsihologice în cazul dezvoltării atipice Vom prezenta câteva din aspectele ce particularizează evaluarea de tipneuropsihologic în perioada dezvoltării, spre deosebire de investigarea„experimentelor naturale ireproductibile”, adică a leziunilor de la vârsta adultă.Impactul este unul distinct şi de aceea transferul de metode, instrumente, inferenţe,nu poate să fie unul necritic. Neuropsihologia vârstei adulte pune accentul pe studiide caz în care pot fi evidenţiate patternuri extrem de selective de deficit cognitiv şicare demonstrează astfel o relativă independenţă a proceselor cognitive. Modele proceselor dezvoltării ne oferă o imagine particulară: „modularitatea”(chiar şi în varianta ei funcţională, nu anatomică) văzută ca sistem domeniu-specific şi informaţional distinct, emerge odată cu acumularea de experienţă(Elman et al., 1996). Plasticitatea, deşi caracterizează sistemul nervos într-ooarecare măsură şi vârsta adultă, printr-o modificare a propriilor circuite în funcţiede fluxurile informaţionale sau prin refacerea în urma acţiunii stimulilor traumaticisau a acţiunii unor boli neurodegenerative (Benga, 1999), este specifică prinexcelenţă perioadei dezvoltării. • Există dovezi numeroase pentru interacţiunile dintre diferite niveluri de reprezentare, cel mai adesea obiectul investigaţiei fiind un pattern complex de deficite asociate, mai degrabă decât deficite selective. Nu trebuie să ne surprindă acest aspect, deoarece pentru copil, un impediment dintr-un stadiu iniţial al procesării va afecta pe termen lung toate procesele care sunt relaţionate cu acest proces iniţial. De exemplu, în cazul copiilor cu problemeMartie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 11
  12. 12. de discriminare auditivă, toate sistemele responsabile de învăţarea vocabularului şi a gramaticii, iar mai apoi a citirii nu vor primi un input adecvat (Bishop, 1997). Alta este situaţia în cazul adulţilor, unde o leziune cerebrală poate de exemplu să afecteze sever memoria fonologică de lucru, fără efecte evidente la nivelul înţelegerii sau producerii limbajului (Vallar & Baddeley, 1984), deşi achiziţia de noi cuvinte este dificilă (Baddeley, Papagno & Vallar, 1988), ceea ce reprezintă însă un inconvenient minor la această vârstă la care achiziţia lexicală s-a cristalizat în mare măsură. Pentru un copil care acum ar învăţa limbajul situaţia ar fi mult mai dramatică. • O altă problemă este cea a dinamicii care caracterizează perioada dezvoltării, spre deosebire de modelele statice realizate de neuropsihologia adultă. Într-o tulburare a dezvoltării, chiar dacă identificăm disocieri la nivelul deficitelor, aceste patternuri de deficit se pot modifica în timp. Dacă avem de-a face cu o întârziere în dezvoltare, odată ce sistemul se maturizează, chiar dacă în timp el atinge un nivel normal de funcţionare, deficitul iniţial se poate să fi „lăsat urme” detectabile încă. De exemplu, un grup copii care au demonstrat deficite auditive, testaţi ulterior la un follow-up nu mai aveau astfel de problele în discriminarea sunetelor, dar rămâneau afectaţi la nivelul înţelegerii propoziţiilor (Tallal et al., 1996). Conform logicii disocierii specifică neuropsihologiei adulte, am trage concluzia că procesarea auditivă nu determină înţelegerea propoziţiilor, deşi de fapt se poate ca atingerea nivelului normal de funcţionare pentru sistemul auditiv să nu compenseze de fapt deficitul auditiv timpuriu care a determinat o înţelegere dificilă a propoziţiilor. • În această perioadă a dezvoltării apare mai pregnantă problema strategiilor compensatorii discutată la nivelul vârstei adulte; copiii care au dificultăţi la un nivel adoptând cele mai inedite strategii atipice pentru a compensa această problemă: de aceea, o performanţă normală poate masca un efort de compensare şi un deficit subsidiar. • Reflectarea acestor diferenţe teoretice la nivel metodologic se concretizează în distincţia dintre focalizarea neuropsihologiei adulte pe studii de caz cu patternuri de disociere neobişnuite şi focalizarea neuropsihologiei cognitive a dezvoltării (Temple, 1997) pe studii de grup, pentru identificarea unor clustere comune de deficit în cazul unei tulburări de dezvoltare, şi mai departe a unui fenotip cognitiv-comportamental distinct. Contribuţia studiilor de neuroimagistică Tehnologiile de tip neuroimagistic ne oferă o imagine mai directă asupraanormalităţilor cerebrale care se asociază de regulă tulburărilor de dezvoltare; separe că în acest moment tehnica imagisticii prin rezonanţă magnetică estemodalitatea preferată de studiu a modificărilor structurale din creier, fiind o metodăsigură şi flexibilă de a obţine imagini tridimensionale de mare rezoluţie (Lyon &Rumsey, 1996).12 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  13. 13. Totuşi, imaginea pe care ne-o oferă această tehnică este doar un produs finalal dezvoltării creierului până în acel moment (Courchesne et al., 1995), existândpuţine studii care să urmărească longitudinal evoluţia aspectului acestorînregistrări. La nivel metodologic, există încă aspecte controversate referitoare lamodul de colectare al scanărilor cerebrale (de ex. grosimea secţiunilor), dacă să semăsoare global sau pe regiuni, ce abordări statistice sunt cele mai adecvate pentruanaliza datelor (Filipek, 1996), toate ameninţând eforturile de integrare a datelorpentru caracterizarea la nivel implementaţional a unei tulburări de dezvoltare.Probabil e una din posibilele explicaţii ale datelor complexe, adesea contradictorii,obţinute: spre deosebire de tulburările dobândite la vârsta adultă, cele de dezvoltarenu sunt asociate cu imagini clare, identice în diferite studii sau cu leziuni corticalefocale. Unele sindroame congenitale se asociază cu modificări de ansamblu înmărimea creierului, de exemplu microcefalie în sindromul Williams (Bellugi et al.,1999) sau Down (Nadel, 1999) sau macrocefalie în unele forme de autism(Bauman, 1999). În general, tulburările de dezvoltare se asociază cel mai adesea cuafecţiuni corticale difuze, ceea ce sugerează impactul lor la nivelul reţelelor deneuroni mai degrabă decât o localizare clară (Tager-Flusberg, 1999), uneori fiindimplicate şi structuri subcorticale. Cele mai mari promisiuni provin de fapt din partea tehnicilor deneuroimagistică funcţională, tehnică non-invazivă şi de aceea utilizabilă şi la copiifără riscuri colaterale. Totuşi, în review-ul realizat în 1999 de Filipek:„Neuroimaging in the developmental disorders: The state of science”, sunt puse înevidenţă o serie de controverse metodologice (mod de scanare, sarcini, grup decontrol nonechivalent, paradigma de activare), numeroasele variabile implicatefăcând ca rezultatele compozite ale studiilor recente de neuroimagistică să seasemene nu unei colecţii de „mere şi pere”, ci uneia de „mere şi cămile” (Filipek,1999). Sugestia este că dacă studiile vor utiliza o metodologie unitară şiîmbunătăţită, ele vor reuşi să măsoare traiectoriile dezvoltării tipice şi atipice,contribuind la „elucidarea enigmei corelaţiilor creier-comportament” în cazuldezvoltării (Filipek, 1996). Sugestii pentru o evaluare neuropsihologică particularizată dezvoltării atipice Într-un manual de Diagnostic Clinical Neuropsychology se precizează că„din punctul de vedere al diagnosticului şi al prognosticului, ar fi eficace din punctde vedere clinic să putem prezice outcome-ul funcţional pornind de la diagnosticulunui deficit cerebral în copilăria timpurie, deşi...primele rezultate în acest sens suntdezamăgitoare”. Demersul invers, de a face inferenţe asupra deficitului funcţionăriicerebrale pornind de la o examinare a comportamentului copiilor în sarcină esteunul temerar şi primejdios chiar, dacă se urmăreşte stabilirea unor concluziitranşante. Bishop (1997) sugerează unele soluţii care particularizează modul în carese realizează examinarea neuropsihologică în perioada dezvoltării, subliniind: • Importanţa unui lot de control adecvat - alegerea unei grupe de comparaţieMartie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 13
  14. 14. care să fie similară în ceea ce priveşte nivelul de dezvoltare (vârstă mentală, abilităţi lingvistice, variabile socioeconomice). • Design-uri experimentale de tip intrasubiecţi, prin care să se evalueze cum prin manipulări experimentale se pot modifica abilităţi ale copilului; exemple de modificări fiind rata de prezentare a stimulilor, diferite grade de dificultate ale sarcinii, prezenţa sau absenţa competiţiei (Petra & Benga, 2003), implicaţiile fiind deosebite pentru conceperea unor programe de intervenţie. • Realizarea de studii longitudinale pentru sesizarea dinamicii deficitelor şi distincţia dintre dezvoltare atipică întârziată, diferită, compensatorie – distincţie utilă pentru diagnostic şi intervenţie. • Realizarea de simulări ale diverselor procese ale dezvoltări prin reţele neuromimetice, simulări care ne-ar oferi indicii asupra modificării naturii reprezentărilor ca urmare a interacţiunii organismului cu mediul, adică a modului în care variaţii de input sau de structură de procesare se reflectă la nivel de output. Pennington (1999) remarca faptul că asumpţii implicite care aparţinmodelului deficitului lezional au ghidat o bună parte din cercetările asuprapsihopatologiei dezvoltării. Sugestia finală nu este că ar trebui să separăm totalneuropsihologia adultă de cea a dezvoltării, ci doar de a ţine cont de aspectele ceparticularizează perioada dezvoltării şi de a compara sau chiar de a contrastainferenţele ce pot fi realizate în cazul ambelor. Sunt plauzibile asumpţii diferite decele tradiţionale, cum ar fi cea că arhitectura neuronală ar fi mai bine caracterizatăde reţele conexioniste, recurente, cu activităţi nonlineare şi interdependente, şi nude module specializate, independente. Oricum, rămâne indiscutabilă utilitateaevaluării de tip neuropsihologic pentru a evidenţia detaliat, pe domenii funcţionalenu doar care sunt dificultăţile prezente şi potenţiale, ci şi caracterul lor tranzitoriusau de durată, şi mai ales cum se poate interveni pentru a le minimiza impactul. Concluzii şi implicaţii Implicaţiile pentru logica formală sau filosofia minţii Este clar că prin implicaţiile inferenţelor pe care le propun, cele douămetode suscită mult mai mult decât interesul strict al specialiştilor din domeniu.Din păcate, deşi prin obiectul ei specific de studiu poate oferi răspunsuri pentruclarificarea unor veritabile controverse epistemologice, şi în cazul neuropsihologieiputem constata ceea ce Isaiah Berlin sesiza în cazul majorităţii disciplinelorempirice: „Istoria gândirii poate fi imaginată ca o serie de patricide, noilediscipline încercând să îşi obţină independenţa prin uciderea disciplinei-părinte şiprin eradicarea din propriul conţinut a oricăror urme de probleme filosofice, de fapta întrebărilor care nu conţin în structura lor indicaţii clare asupra răspunsului.” Referitor la neuropsihologie, întrebările fundamentale legate demetodologie şi inferenţe încep încă de la Freud (1891) sau Bergson (1896), fiind14 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  15. 15. continuate de aspecte problematizate la nivelul logicii formale („problemadescoperirii” formulată de Glymour, 1994) sau de implicaţiile pentru filosofiaminţii, în probleme precum cele evidenţiate de Stone & Davies, 1993: • modularitatea minţii: văzută ca ipoteză ce trebuie verificată empiric. • rafinarea categoriilor prea globale în care gândesc filosofii, a acelor „intuiţii pre-teoretice pe care multe dintre susţinerile filosofice se bazează”. • problema conştiinţei, care probabil nu mai trebuie văzută ca o capacitate unitară, globală, căci există patternuri de deficite extrem de selective la nivelul conştientizării lumii exterioare. Interdependenţa metodelor de evaluare Este important să remarcăm faptul că atât abordarea neuropsihologică, câtşi cea prin imagistică funcţională sunt metode de evaluare ce investigheazăfuncţiile cognitive în cadrul unor sarcini specifice, căci „construcţia de sarcini şianaliza comportamentului sistemului neurocognitiv în sarcină este „calea regală”de cunoaştere ştiinţifică a minţii umane” (Miclea & Curşeu, 2003). Pe bazaargumentaţiei oferite pe parcursul prezentului articol, considerăm căneuropsihologia şi imagistica funcţională sunt şi ar trebui să fie metodecomplementare, termenul de complementar fiind interpretat în sensul oferit deDonahoe (1996), adică în ideea de susţinere reciprocă activă şi nu de exclusivitate,de cooperare mai degrabă decât de competiţie. Price et al. (1999) susţin că neuroimagistica funcţională împreună custudiile de neuropsihologie cognitivă pot argumenta convingător necesitatea şisuficienţa unor mecanisme la nivel neuronal, coroborarea lor fiind superioarăutilizării separate. Prin investigarea neuroimagistică a subiecţilor normali, seevidenţiază regiunile suficiente (arhitectura neuronală) pentru rezolvarea uneisarcini, dar nu se reflectă contribuţiile distincte ale subcomponentelor implicate.Activarea anumitor regiuni ar putea fi una superfluă faţă de cerinţele sarcinii(Price, Wise & Frackowiak, 1996). Folosind doar evaluarea neuropsihologică seidentifică acele regiuni necesare, dar nu se stabileşte suficienţa premorbidă aregiunilor deteriorate. De exemplu, dacă se deteriorează conexiunile dintre doicentri corticali vitali, funcţionarea cognitivă e afectată, dar acele conexiuni nu erausuficiente pentru realizarea funcţiei cognitive respective. Evaluarea neuropsihologică împreună cu fMRI–ul pot distinge caredintre aceste activările suficiente sunt şi necesare prin (1) evidenţierea efectelorcomportamentale ale leziunii, evaluarea neuropsihologică fiind motivată înprealabil de rezultate inexplicabile doar prin studiile de neuroimagistică (vezi caexemplu studiul de caz realizat de Fiez et al., 1992); (2) distingerea structurilorcare nu sunt necesare în condiţiile în care o sarcină de tip neuropsihologic poate firealizată, deşi studiile neuroimagistice evidenţiază deteriorarea parţială a activităţiicerebrale.Martie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 15
  16. 16. Tendinţe de viitor pentru evaluarea neuropsihologică Deşi este cert faptul că deteriorarea unor anumite zone din creierul umandă naştere unor deficite serioase în comportament, nu este la fel de clar ce fel deconcluzii referitoare la funcţionarea cognitivă normală pot fi deduse evaluândreflectarea comportamentală a acestor deficite. Ambiguităţi referitoare laorganizarea fundamentală a sistemului cognitiv uman, la capacitatea lui deadaptare în caz de lezionare reprezintă încă probleme serioase pentru evaluarea detip neuropsihologic. Obiectivele acesteia la nivelul cercetării fundamentale sunt„de a articula o arhitectură cognitivă ce susţine abilităţile cognitive umane, pe bazapatternurilor de performanţă dintr-o varietate de sarcini cognitive aplicate la nivelde grup sau în studii de caz ale pacienţilor cu leziuni cerebrale”. Aceastăarhitectură cognitivă ca obiect de studiu a evoluat în timp de la un nivel strictimplementaţional, la unul computaţional şi de reprezentare, asumpţia modularităţiianatomice fiind înlocuită cu una a modularităţii funcţionale. În ceea ce priveşte aplicaţiile practice ale acestor examinări, depăşinddificultăţile teoretice şi metodologice, aceste aplicaţii vor fi asigurate doar încondiţiile în care atât evaluarea, cât şi sugestiile de tratament derivate din ea suntorientate spre activitatea cotidiană a individului, astfel încât este nevoie de o re-gândire a unor baterii de teste şi o adaptare conform unor criterii ecologice. Dupăce atenţia neuropsihologiei în partea de evaluare a fost direcţionată aproapeexclusiv înspre endosomatic, inferenţele ţintind arhitectura cognitivă mai mult saumai puţin funcţională a fiecărui individ, se pare că evoluţia anticipată a acesteidiscipline va consta într-o re-orientare înspre exosomatic, spre realizarea de „uneltecognitive” (Miclea & Curşeu, 2003). Avem aici în vedere asistarea pacienţilor culeziuni cerebrale prin o serie cât mai variată de artefacte care să le înlesneascăreabilitarea şi reintegrarea psihosocială: monitorizarea zilnică prin tehnici deneuroimagistică funcţională, evaluare în realitate virtuală (Schultheis, Himelstein& Rizzo, 2002), mediatori mnezici înglobaţi în mini-calculatoare, agendeelectronice care să oferea amorse utile, alte cuceriri ale neuroingineriei (pentru osinteză vezi Chute, 2002). De asemenea, este necesară o adaptare a conţinutului testelor la contexteculturale specifice, deoarece abilităţile cognitive evaluate prin testeneuropsihologice sunt „...abilităţi învăţate, cel puţin în ceea ce priveşteconţinuturile, iar scorurile obţinute vor corela cu oportunităţile de învăţare alesubiectului şi cu experienţele lui contextuale. ” Ardila (1996) Ca o remarcă a scepticismului faţă de actuala valoare pragmatică aambelor metode în ceea ce priveşte aplicaţiile lor clinice reale, Ronald M. Ruff,preşedinte al National Academy of Neuropsychology în 2001, consideră că„nevoile pacienţilor nu sunt satisfăcute prin simpla diagnosticare a deficitelorcognitive. Există o nevoie sporită de a oferi servicii pentru a menţine sănătateacognitivă a pacienţilor, deoarece societatea modernă acordă o valoare deosebităforţei de muncă educată şi dotată cu cât mai multe abilităţi. A venit vremea caneuropsihologii să se identifice ca ocrotitori ai sănătăţii cognitive a pacienţilor lor.”16 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  17. 17. BIBLIOGRAFIEAmerican Academy of Neurology (1996). Assessment: Neuropsychological testing in adults (report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 47, 592-599.Ardila, A. (1996). Towards a cross-cultural neuropsychology. Journal of Social and Evolutionary Systems, 19, 237-248.Baddeley, A., Papagno, C., & Vallar, G. (1988). When long-term learning depends on short-term storage. Journal of Memory and Language, 27, 586-595.Bauman, M.L.(1999). Autism: Clinical features and neurobiological observations. In H. Tager-Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.Bellugi, U., Mills, D., Jernigan, T., Hickock, G. & Galaburda, A. (1999). Linking cognition, brain structure and brain function in Williams syndrome. In H. Tager- Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.Benga, O.(1999). Între maturare şi regenerare: Plasticitatea sistemului nervos în tulburările de dezvoltare. Cogniţie, Creier, Comportament, III, 91-113.Berger, K.S.(2000). The Developing Person: Through Childhood (2nd ed). New York: Worth Publishers.Bergson, H. (1896). Matiere et memoire. Paris: Alcan.Berndt, R.S., Basili, A., & Caramazza, A. (1987). Dissociation of functions in a case of transcortical sensory aphasia. Cognitive Neuropsychology, 4, 79-107.Bishop, D.V.M. (1997). Cognitive neuropsychology and developmental disorders: Uncomfortable bedfellows. The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 50A, 899-923.Broca, P. 1865). Sur le siège de la faculté du langage articulé. Bulletin de la Societe Anthropologique, 6, 337-339.Brooks, J.L.(1999). The Neuropsychological Approach: Some Considerations, Lecture at Carnegie Mellon University.Bub, J. (1994). Testing models of cognition through the analysis of brain-damaged performance. The British Journal for the Philosophy of Science, 45, 837-856.Chute, D.L. (2002). Neuropsychological technologies in rehabilitation. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 17, 369-378.Courchesne, E., Townsend, J. & Chase, C.(1995). Neurodevelopmental principles guide research on developmental psychopatologies. In D. Ciccetti & D.J. Cohen (Eds.) Developmental psychopatology. Volume 1: Theory and Methods., New York: Wiley.Donahoe, J.W. (1996). On the relation between behavior analysis and biology. The Behavior Analyst, 19, 71-73.Duncan, J., & Owen, A.M. (2000). Common regions of the human frontal lobe recruited by diverse cognitive demands. Trends in Neurosciences, 23, 475-483.Dykens, E.M. (2000). Annotation: Psychopatology in children with intellectual disability. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 407-417.Elman, J., Bates, E., Johnson, M.H., Karmiloff-Smith, A., Parisi, D., & Plunkett, K. (1996). Rethinking innateness: A connectionist perspective on development. Cambridge, MA: MIT Press.Martie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 17
  18. 18. Farah, M.J. & McClelland, J.L. (1991). A computational model of semantic memory impairment: modality specificity and emergent category specificity. Journal of Experimental Psycholgy: General, 120, 339-357.Fiez, J.A., Petersen, S.E., Cheney, M.K., & Raichle, M.E. (1992). Impaired nonmotor learning and error detection associated with cerebellar damage. Brain, 115, 155-178.Filipek, P.A. (1996). Structural variations in measures of developmental disorders. In R.W. Thatcher, G.R. Lyon, J. Rumsey, & N.Krasnegor (Eds.), Developmental neuroimaging: Mapping the development of brain and behavior, San Diego, CA: Academic Press.Filipek, P.A. (1999). Neuroimaging in the developmental disorders: The state of the science. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 113-128.Freud, S. (1891). Zur Auffassung der Aphasien. Vienna: Deuticke.Gardner, H. & Zurif, E. (1975). BEE but not BE: Oral reading of single words in aphasia and alexia. Neuropsychologia, 13, 181-190.Glymour, C.(1994). On the methods of cognitive neuropsychology. British Journal for the Philosophy of Science, 45(3).Gregory, R.L. (1961). The brain as an engineering problem. In W.H. Thorpe & Q.L. Zangwill (Eds.), Current Problems in Animal Behavior. Cambridge: Cambridge University Press.Herbert, M. (2003). Typical and Atypical Development. In Blackwell Publishing Ed., UK.Schultheis, M.T., Himelstein, J., & Rizzo, A.A. (2002). Virtual reality and neuropsychology: upgrading the current tools, The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 15, 378-395.Humphreys, G.W., & Price, C.J. (2001). Cognitive neuropsychology and functional brain imaging: implications for functional and anatomical models of cognition. Acta Psychologica, 107, 119-153.Berlin, I. (1980). Concepts and categories. Oxford: Oxford University Press.Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological Assessment (3rd ed.). M.D.Lezak (Ed), New York: Oxford University Press.Lyon, G.R., & Rumsey, J.M. (Eds) (1996). Neuroimaging: A Window to the Neurological Foundations of Learning and Behavior in Children. Baltimore: Paul Brookes.Mayall, K. (1998). Methodology and validity in the construction of computational models of cognitive deficits following brain damage. Artificial Intelligence in Medicine, 13, 13-35.Miclea, M. (1994). Psihologie Cognitivă. Cluj-Napoca: Casa de Editură Gloria.Miclea, M. şi Curşeu, P. (2003). Modele Neurocognitive. Cluj-Napoca: ASCR.Nadel, L..(1999). Down syndrome in cognitive neuroscience perspective. In H. Tager- Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.Opre, A. (1997). Revoluţie în neuropsihologie. Cogniţie, Creier, Comportament, I, 259- 269.Pennington, B.F. (1999). Dyslexia as a neurodevelopmental disorder. In H. Tager-Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.Petra, L., Benga, O. (2003). Evaluarea neuropsihologică a copiilor cu epilepsie: Sugestii pentru un plan terapeutic individualizat. Revista Societăţii de Neurologie şi Psihiatrie pentru copii şi adolescenţi din România, 6, 70-79.Plaut, D.C. & Shallice, T. (1993). Deep dyslexia: a case study of connectionist neuropsychology. Cognitive Neuropsychology, 10, 377-500.Pribram, K.H.(1971). Languages of the brain. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.18 O perspectivă critică asupra neuropsihologiei
  19. 19. Price, C.J., & Friston, K.J. (2001). Functional neuroimaging of neuropsychologically impaired patients. In R. Cabeza & Kingstone. A. (Eds). Handbook of Functional Neuroimaging of Cognition, Cambridge, Massachussetts: MIT Press.Price, C.J. & Friston, K.J. (1999). Scanning patients with tasks they can perform. Human Brain Mapping, 8, 102-108.Price, C.J., Wise, R.J.S., & Frackowiak, R.S.J. (1996). Demonstrating the implicit processing of virtual procssing words and pseudowords. Cerebral Cortex, 6, 62-70.Price, C.J., Mummery, C.J., Moore, C.J., Frackowiak, S.J., Friston, K.J. (1999). Delineating necessary and sufficient neural systems with functional imaging studies of neuropsychological patients. Journal of Cognitive Neuroscience, 11, 371-395.Roedriger, H.L., Rajaram, S., Srinivas, K. (1990). Specifying criteria for postulating memory systems. In A. Diamond (Ed.), The Development and Neural Bases of Higher Cognitive Functions, New York: The New York Academy of Sciences.Rosenzweig, M.R. & Leiman, A.L. (1968). Brain functions. American Review of Psychology, 19, 55-98.Ruff, R. M. (2003). A friendly critique of neuropsychology: Facing the challenges of our future. Archives of Clinical Neuropsychology. (In press).Shallice, T. (1988). From Neuropsychology to Mental Structure. Cambridge: Cambridge University Press.Stone, T. & Davies, M. (1993). Cognitive neuropsychology and the philosophy of mind. The British Journal for the Philosophy of Science, 44, 589-623.Tager-Flusberg, H. (1999). An introduction to research on neurodevelopmental disorders from a cognitive neuroscience perspective. In H. Tager-Flusberg (Ed), Neurodevelopmental Disorders, Cambridge, Massachusetts: MIT Press.Tallal, P., Miller, S.L., Bedi, G., Byma, G., Wang, X., Najarajan, S.S., Schreiner, C., Jenkins, W.M., Merzenich, M.M. (1996). Language comprehension in language- learning impaired children improved with acoustically modified speech. Science, 271, 81-84.Temple, C.M. (1997). Developmental cognitive neuropsychology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 27-52.Ugurbil, K., Toth, L. & Kim, D-S.(2003). How accurate is magnetic resonance imaging of brain function? Trends in Neurosciences, 26, 108- 114.Vallar, G., & Baddeley, A.D. (1984). Phonological short-term store, phonological processing and sentence comprehension: A neuropsychological case study. Cognitive Neuropsychology, 1, 121-141.Weisenkrantz, L. (1991). Dissociations and associates in neuropsychology. In R.G. Lister & H.J. Weingartner (Eds), Perspectives on Cognitive Neurosciences, New York: Oxford University Press.Wernike, C. (1874). Der Aphasische Symptomcomplex. Breslau: Cohn & Weigart.Martie 2004 • Cogniţie, Creier, Comportament 19

×