1. A PROPÓSITO DE UN CASO
TEP
ASUN ISASI.- PAC IZTIETA
FEBRERO 2013
2. CASO
Mujer de 43 años
Traída en ambulancia por mareo al girar la
cabeza hacia un lado, con caída al suelo y
dudosa perdida de conocimiento
Recuperación espontánea, y ahora
con molestia precordial y nerviosa
3. CASO
AP:
• NO ALERGIAS CONOCIDAS
• FUMADORA
• ESTENOSIS CANAL LUMBAR: HERNIAS DISCALES
• IQ: TUNEL CARPIANO, LIGADURA DE TROMPAS Y
AMIGDALECTOMIA
• VARICES EN EEII
• NO SIGUE TRATAMIENTO MÉDICO HABITUAL
4. CASO
EXPLORACIÓN :
• TA 112/75 . SAT O2 98% . GLUCEMIA 110 mg/dl
• Normo coloreada, eupnéica. Buen estado
general
• AC: Rítmica, sin soplos
• AP: mvc sin ruidos añadidos
• EKG: Ritmo sinusal, sin alteraciones de
repolarización
5. CASO
A los dos días acude a su médico de
AP por:
• Disnea de esfuerzo
• Dolor epigástrico no relacionado
con el esfuerzo
6. CASO
Exploración:
• TA 100/60, Sat O2 97%
• ACP normal
• Se realiza EKG en el que aparecen
alteraciones de la repolarización de V1 a V3
7. CASO
Hospital:
•Exploración normal. NO SIGNOS TVP
•EKG: S1Q3T3 y alteraciones de
repolarización de V1 a V3
•Rx Torax: normal
•Analítica: dimero D 3900
•AngioTAC: TEP BILATERAL
•Eco-Dopler: Trombosis 1/3 medio de
ramas posturales cara anterointerna
pierna izda
8. CASO
•TRATAMIENTO:
•CLEXANE 80
•MASCARILLA O2 AL 31%
Mantenimiento anticoagulación x 6 meses
Revisión a los dos meses:
TAC: patrón de perfusión en mosaico,
en relación con TEP crónico.
Importante mejoría radiológica
respecto a previo
9. TEP
DEFINICIÓN:
• Obstrucción de la arteria pulmonar o de
una de sus ramas por un trombo, tejido
tumoral, gas o grasa
• Origen del trombo en 50-80% de las veces
del territorio popliteo e ileofemoral
• Forma parte, junto con la TVP de la llamada
ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
10. TEP
• Elevada morbi- mortalidad
• 10% de todos los pacientes con ETV fallece en la
primera hora
• De los que sobreviven:
• No tratados 30% Fallece
• Tratados 4-8% Fallece
• Enfermedad de baja sospecha y difícil
diagnóstico
INFRADIAGNOSTICADA
11. TEP
Factores de riesgo para el TEP (Modificado de BTS, 2003)
Factores de riesgo mayores (RR 5-20) Factores de riesgo menores (RR 2-4)
•Cirugía:
•Cardiovascular:
Cirugía mayor abdominal o pélvica.
HTA.
•Artroplastia de rodilla o cadera.
•Insuficiencia cardíaca.
•Postoperatorio en UCI.
•Cardiopatías congénitas.
•Obstetricia:
•Tromboflebitis superficial.
Embarazo avanzado.
•Tratamiento con estrógenos:
•Cesárea.
Anticoncepción.
•Puerperio.
•THS.
•Problemas en EEII:
•Otros:
Insuficiencia venosa.
ACV.
•Fracturas.
•EPOC.
•Neoplasias:
•Viajes largos en sedestación.
Abdominal o pélvica.
•Estados de hipercoagulabilidad primaria.
•Metástasis.
•Neoplasias ocultas.
•Inmovilización:
•Obesidad.
Hospitalización.
•Enfermad inflamatoria intestinal
•Institución cerrada.
•Diálisis
•Otros:ETV previa.
RR: Riesgo Relativo.
12. TEP
CLINICA:
• Triada clásica:
• Dolor pleurítico
40% sin ep previa
• Disnea súbita
• Hemoptisis
• Síntoma más frecuente DISNEA
15. DIAGNÓSTICO TEP
Estimación posibilidad TEP:
• FR REGLAS DE
• Exploración PREDICCIÓN
• Pruebas complementarias CLINICA
RPC
Nos dan probabilidades pre test y ayudan a decidir las
pruebas a realizar
16. DIAGNÓSTICO TEP
RPC
• El medio de origen (Hospital, Primaria)
• Población en la que se ha validado
• Sencillez y facilidad obtención datos
ESCALA DE WELLS COMPLETA
SIMPLIFICADA
17. ESCALA DE WELLS TEP
Reglas de predicción clínica de Wells para estimarla probabilidad pretest de TEP
Escala de Wells Escala de Wells simplificada
Puntos Puntos
Signos clínicos de TVP 3 Signos clínicos de TVP 1
Cirugía reciente o Cirugía reciente o
1,5 1
inmovilización inmovilización
Fc >100 1,5 Fc >100 1
Historia previa de Historia previa de
1,5 1
TEP/TVP TEP/TVP
Hemoptisis 1 Hemoptisis 1
Neoplasia maligna Neoplasia maligna
1 1
activa activa
TEP como 1ª TEP como 1ª
3 1
alternativa diagnóstica alternativa diagnóstica
18. TEP
Escala de Wells Escala de Wells simplificada
3 niveles de 2 niveles de
probabilidad probabilidad
Baja <2 Improbable ≤1
Intermedia 2-6 Probable >1
Alta >6
2 niveles de
probabilidad
Improbable ≤4
Probable >4
19. TEP
Probabilidad de TEP (IC al 95%) en función del resultado de la escala de
Wells (Ceriani E, 2010) en pacientes hospitalizados y no hospitalizados
Prevalencia de TEP(%)
Wells 3
categorías
5,7
Bajo
(3,7-8,2)
23,2
Intermedio
(18,3-28,4)
49,3
Alto
(42,6-56)
Wells 2
categorías
8,4
Improbable
(6,4-10,6)
34,4
Probable
(29,4-39,7)
20. DIAGNÓSTICO TEP
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• ECG • Normal
• Signos de sobrecarga Dcha
• S1Q3T3
• BIRDHH
• T invertida en III y aVF y/o
de V1 a V4
No es suficientemente sensible ni específica para
confirmar o descartar
21. DIAGNÓSTICO TEP
• Normal 12%
• RX TORAX
• Elevación diafragmática
• Atelectasias
• Derrame pleural
No es suficientemente sensible ni específica
para confirmar o descartar
22. DIAGNÓSTICO TEP
DIMERO D • Sensibilidad superior al 95%
• Especificidad 40%
• Útil para excluir diagnóstico
TEP combinada con la RPC
ARTERIOGRAFÍA PULMONAR
Patrón Oro
23. DIAGNÓSTICO TEP
ANGIOTAC
• Prueba de elección
• TCMD (Tomografía Multidetectora)
GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN
• Sustituida por ANGIOTAC
• Se utiliza cuando no hay ANGIOTAC o está
contraindicado
24. DIAGNÓSTICO TEP
BUSQUEDA DE TVP
• Variabilidad en las recomendaciones
• De elección en embarazo, por evitar
exposiciones radiológicas
• Controvertido uso si Angio TAC negativo y casos
probables o de alta probabilidad
• Recomendado para descartar TEP en alta
probabilidad con Angio TAC negativo
25. DIAGNÓSTICO TEP
EMBARAZADAS
GPC EUROPEA Igual población General
GPC AMERICANA 1. Doppler eeii
2. Rx
3. Angio TAC si Rx
Anormal
Si no clinica eeii y Rx normal Gammagrafia
26. TEP
PRONOSTICO
Según: • Clinica
• Disfunción VD
• Mortalidad precoz (30 días)
1. Alto Riesgo
2. No Alto Riesgo
1. Moderado
2. Bajo
27. TEP
PRONOSTICO
• Shock o Hipotensión definida por TAS < 90
mmHg o reducción de 40 mm Hg durante 15
minutos
• La disfunción de VD se comprueba por eco o
midiendo BNP
GPC Europea propone estratificación para inicio
temprano de tto y para valorar tto ambulatorio o no
28. TEP
PRONOSTICO
Estratificación del riesgo en el TEP de acuerdo a la
sobrecarga del VD y mortalidad asociada
Disfunción/lesión Mortalidad
Categorías Hipotensión
VD por TEP
Alto riesgo + +/- >15%
No alto riesgo:
- + 1-15%
• Intermedio
- - <1%
• Bajo
29. TEP
Indices PESI (Pulmonary Embolism Severity Index): versiones completa y
simplificadas (PESIs) para la mortalidad por TEP
PESIa PESIs
Edad >80 años Edad en años 1
Varón +10
Historia de cáncer +30 1
IC +10
EPOC +10 1b
Pulso ≥110 pm +20 1
PAS <100 mm Hg +30
FR ≥30/minuto +20
Tª <36 +20
Estado mental alterado +60
Sat O2 <90% +20 1
≤65 clase I
66-85 clase II
86-105 clase III
Clasificación
106-125 clase IV
0: Bajo riesgo
125 clase V
I-II: Bajo riesgo
a
: sumar la edad a los puntos de cada categoría.
b
: la ICC o EPOC se agrupa en una sola categoría.
30. TEP
TRATAMIENTO
• Trombolisis
• Debe plantearse en los casos de alto riesgo, salvo
contraindicaciones (enf intracraneal, embarazo,
enf intracraneal, sangrado activo o reciente,
traumatismo, biopsia visceral o cirugía reciente, Iª
renal o hepática)
• Embolectomía
• En los TEPs masivos con fallo de la trombolisis o
contraindicación
31. TRATAMIENTO TEP
Anticoagluación
Fibrinolíticos y anticoagulantes en el TEP (dosis, vías de administración e
indicaciones)
Fibrinolíticos Vía Posología Observaciones
1,5 millones UI durante 2
Estreptoquinasa IV
horas
3 millones UI durante 2
Uroquinasa IV
horas
100 mg en 2 horas ó 0,6
Rt-PA IV mg/kg durante 15 min
(dosis máxima, 50 mg)
32. TRATAMIENTO TEP
Anticoagulantes Vía Posología Observaciones
En TEP masivo, vía sc
Bolo inicial 80 U/kg o 5.000 seguido no posible, paciente
IV de infusión de 18 U/kg/h o 1.300 candidato a trombolisis
HNF U/h* Insuficiencia renal
avanzada
Dosis inicial 17.500 U ó 250
SC
u/kg/12*
•Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o
1,5 mg/Kg/24 horas.
No precisa
•Dalteparina 200 UI/kg/día en una o
monitorización de anti
dos dosis.
HPBM SC factor X salvo en caso
•Nadroparina** 85,5 UI/kg cada 12 h
de insuficiencia renal
161 UI/Kg/24 horas.
grave o embarazo
•Bemiparina 115 UI/kg/24 horas.
•Tinzaparina 175 UI/Kg/24 horas.
•Cada 24 horas:5 mg (<50 kg) Contraindicado en
Fondaparinux SC •7,5 mg (50-100 kg) caso de insuficiencia
•10 mg (>100 kg) renal
* Ajustar dosis usando el nomograma según el tiempo de activación parcial de tromboplastina
(aPTT) para alcanzar valores entre 1,5 y 2,5 veces el control. Medir el aPTT c 4-6 horas tras la
dosis inicial y 3 horas después de cada ajuste de dosis o una vez al día cuando se haya
alcanzado el objetivo terapéutico.**<50 kg: 0,4 ml (3.800 UI); 50-59 Kg: 0,5 ml (4.750 UI); 60-
69: 0,6 ml (5.700 UI); 70-79: 0,7 ml (6.650 UI); ≥80 Kg: 0,8 ml (7.600 UI).
33. TRATAMIENTO TEP
Duración del tratamiento:
• Entre 3 y 6 meses
• Indefinida
Duración del tratamiento anticoagulante (Kearon C, 2012)
Duración Indicaciones
•TEP idiopático con alto riesgo de hemorragia,
TEP postquirúrgico y TEP por otros factores de
3 meses
riesgo.
•TEP recurrente con alto riesgo de hemorragia.
•Neoplasias activas.
Indefinida •TEP recurrente con riesgo de hemorragia bajo o
moderado.
35. EN EL PAC
• Factores de Riesgo
• Clinica
• Exploraciones complementarias
• CTES
• EKG
• RX TORAX ( en el mejor de los
casos )
• RPC
36. SOSPECHA DE TEP
PROBABILIDAD CLÍNICA
PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA
BAJA O INTERMEDIA
Dímero-D TAC
Negativo Positivo
Positivo Negativo
TAC
Se descarta TEP Valorar
No tratamiento - + TTO TEP
angiografía
