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En este artículo Original de una revista internacional, podremos conocer cuales son los FRCV y cual es el impacto sobre la salud de las personas...

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    Frcv 2009 Frcv 2009 Document Transcript

    • ACTUALIZACIÓN PUNTOS CLAVE Factores de riesgo Relevancia epidemiológica. Los factores de  vascular riesgo permiten saber la posibilidad que tiene  alguien de morir o padecer una complicación  vascular de la arteriosclerosis  •  Es frecuente  que tengamos muchos a pequeño nivel, ya que  R. Cañizares Navarroa, J. Peris Garcíaa, M. Botas tienden a asociarse y entonces su nocividad se  Velascoa y J. Merino Sáncheza,b potencia. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de San Juan. a Alicante. España. Concepto. Hablemos de enfermedad vascular o  b Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. factor de riesgo vascular, no cardiovascular pues  Elche. Alicante. España. se dañan todos los territorios arteriales. Nefropatía y riesgo vascular. Algunos factores de  riesgo dañan con frecuencia al riñón, pero los  Una historia admirable enfermos renales de cualquier etiología tienen un  alto riesgo vascular  •  Muchos mueren de  enfermedades de los vasos. Estamos en los Estados Unidos de los años cincuenta. El país ha superado la segunda guerra mundial, es aceptablemente Tablas de riesgo vascular. Las tablas para valorar  rico. Se dispone de antibióticos para combatir las infeccio- el riesgo vascular tienen gran interés conceptual  nes, especialmente la tuberculosis. Pero los médicos empie- y en investigación. Lo que importa es que el  zan a descubrir una especie de “epidemia de enfermedades médico aborde todos los factores de riesgo del  coronarias”. Deciden poner en marcha una serie de estudios enfermo y trate de controlarlos de forma sensata  para identificar sus causas. El más famoso de todos era el e individualizada. estudio de Framingham1, en el que todos los habitantes de esa población americana serían evaluados desde entonces Hipertensión arterial. La presión arterial sistólica  elevada implica tanto riesgo como la diastólica  hasta la actualidad para buscar los factores que se relacionan elevada o una gran diferencia entre ellas  •  La  con la aparición de enfermedad coronaria. Hay otros: Mr- mayoría de los hipertensos son esenciales, pero  Fitt, Veteranos, Siete países, etc.2. hay que reconocer las situaciones que sugieren  hipertensión secundaria  •  Hemos cambiado la  forma de morir del hipertenso; lo hace por  Concepto de factor de riesgo enfermedad vascular o insuficiencia cardíaca. Los estudios dan fruto y se llega a describir lo que son los Diabetes mellitus. El diabético es un enfermo  factores de riesgo (FR): circunstancias inherentes a la perso- vascular que casi siempre muere por ello y el  na, que predisponen o favorecen la aparición de una deter- control de los factores de riesgo es más  minada enfermedad2. El término hará luego fortuna y se trascendente que el control metabólico. aplicará a otras muchas patologías. Con ellos se inaugura una nueva era, algo que podemos denominar “medicina anticipa- Dislipidemias. Además de los niveles altos de  tiva”. Lo es porque con su conocimiento profundo se puede colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad  hasta cuantificar la probabilidad que tiene una persona de o bajos de lipoproteínas de alta densidad, los  padecer esa enfermedad teniendo en cuenta la gravedad, in- triglicéridos o la lipoproteína (a) elevada son  tensidad o nivel de ese factor, e incluso el riesgo de muerte3. factores de riesgo. La medicina es anticipativa porque supera el concepto de Obesidad. La obesidad central influye en los  prevención. El abordaje es más ambicioso, no sólo incluye la demás factores incrementando su riesgo, y su  puesta en marcha de medidas para evitar el factor, sino que corrección mejora todos ellos. puede estar presente pero su control, aunque sea parcial, hace que el riesgo que aporta pueda disminuir o desaparecer. Así, Tabaquismo. El tabaco favorece la  uno de los rasgos importantes de los FR es que su control arteriosclerosis y sus complicaciones  •  Fumar  anula o hace que desaparezca el riesgo que aporta al sujeto. un solo cigarrillo conlleva riesgo. Con el estudio Framingham hemos aprendido una lista de factores que llamamos ahora clásicos, que son pocos, sen- cillos de diagnosticar o evaluar y que aportan una mayor 2668    Medicine. 2009;10(40):2668-77
    • FACtoRES DE RIESGo VASCULAR probabilidad de que las personas TAbLA 1 Relación de factores de riesgo vascular que los poseen padezcan enferme- dad coronaria .1 Tradicionales no modificables Tradicionales modificables Emergentes La denominación FR cardio- Edad  HTA  Otras dislipemias: vascular (CV) o enfermedad CV es     Hiper TG errónea. Hoy sabemos bien que el     Aumento Lpa sujeto con arteriosclerosis es un     Elevación apob enfermo con riesgo de presentar     Aumento de lipoproteínas pequeñas y densas complicaciones arteriales (eventos Sexo masculino  Diabetes mellitus  Marcadores inflamatorios. PCR según las traducciones al uso) en Antecedentes personales     de enfermedad vascular  Tabaquismo  Factores hemostáticos. Fibrinógeno, F VIII y F VII muchos territorios, no sólo el car- Antecedentes familiares de   Sedentarismo  HVI  díaco. En las mujeres españolas la enfermedad vascular precoz  primera causa de muerte es el ictus. (antes 55 años en H y 65 en M)    Elevación de c-LDL o descenso   Disfunción endotelial  Así, ni las enfermedades ni los FR   de c-HDL son sólo CV, son vasculares, de las   Obesidad (más central)  Estrés oxidativo arterias y en muchas zonas. De otra     Hiperhomocisteinemia manera, un enfermo que ha tenido apob: apolipoproteína b; c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja  o tiene lesionado un territorio ar- densidad; F: factor; H: hombre; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Lpa: lipoproteína (a); M: mujer; PCR:  proteína C reactiva; TG: triglicéridos. terial por arteriosclerosis tiene gran posibilidad de presentar afec- tación en otras partes. Los FR clá- sicos se han clasificado en dos Importa subrayar que los FR pueden ser controlados. A grandes grupos: aquellos que no podemos modificar y los ese rasgo se añaden otros como que tienen gran tendencia a que sí podemos1,4 (tabla 1). asociarse. Cuando vemos a una persona con uno de los FR debemos ampliar su estudio porque es frecuente que aparez- can otros asociados. Y también sabemos que cuando se aso- Factores de riesgo no modificables cian, el riesgo que aporta cada uno de ellos no es aditivo, sino que su nocividad se potencia. Por ello es muy importante Edad realizar un abordaje global e intentar llevar el máximo con- Cuanta más edad tiene la persona que consideramos, mayor trol del mayor número de los presentes. es la posibilidad de que tenga enfermedad vascular. En los últimos años a esta lista de factores clásicos se han añadido una serie casi infinita de circunstancias que se aso- Sexo cian al riesgo vascular (RV). Son tantas que se intentaron Los hombres tienen un riesgo mayor que las mujeres. Ellas ordenar en una conferencia en 1996 (Bethesda), pero la rea- están relativamente protegidas mientras mantienen la mens- lidad es que su número sigue creciendo y supera los 2705. Es truación, aunque posteriormente el riesgo aumenta de forma difícil señalar si en realidad son marcadores de enfermedad o significativa. Algunas terapias “rejuvenecen” las arterias, en factores que de estar presentes aportan riesgo. Puede decirse ese sentido la edad sería un factor modificable. Lo que sí es que la mayoría de ellos ha tenido poca fortuna en su uso para real es que a más edad mayor tiempo de acción de los agre- valorar el riesgo a nivel global. Se han demostrado útiles en sores. algunas patologías, pero su uso se ha popularizado poco, pro- bablemente porque en muchos casos no se conoce bien lo Complicación o enfermedad vascular definida previa que en realidad aportan a la valoración del riesgo del sujeto, Expresa lo bien conocido de que aquel que ha tenido un ac- lo que los hace prescindibles. En otros casos, su metodología cidente en cualquier territorio, cardíaco, cerebral, etc., tiene diagnóstica es muy costosa o difícilmente aplicable, o los una gran probabilidad de que le repita. rangos de normalidad son muy amplios o no están bien defi- nidos. Antecedentes familiares de enfermedad vascular precoz Finalmente, está el hecho de que el riesgo es mayor en las personas que tienen algún familiar de primer grado que pre- Factores de riesgo emergentes sentó una enfermedad vascular de las que consideramos an- tes de los 65 años en los hombres o de los 55 años en las Se incluyen muchos marcadores4 serológicos/bioquímicos mujeres. Sería la predisposición genética. como la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad (véase la actualización “Arteriosclerosis”, en esta Unidad temática), la valoración del fibrinógeno, el inhibidor del activador del Factores de riesgo modificables plasminógeno tipo 1 (PAI-1), el activador del plasminógeno tisular (tPA) y la determinación del estrés oxidativo, o nove- Dentro de los factores modificables se encontrarían: tener la dosos como la resistina, pero también otros que resultan de presión arterial (PA) elevada, una dislipemia aterógena, ser técnicas de imagen como la hipertrofia ventricular izquierda diabético, obeso, fumar y llevar una vida sedentaria4. y ciertas mutaciones genéticas; e incluso la existencia de in- Medicine. 2009;10(40):2668-77    2669
    • ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI) suficiencia renal crónica, definida como proteinuria > 300 TAbLA 2  Ventajas y limitaciones de las guías y tablas de riesgo vascular mg/dl o creatininas > 1,5 mg/dl en hombres o 1,4 mg/dl en mujeres. Muchos FR dañan el riñón, pero muchas enferme- Ventajas Inconvenientes dades primitivas del riñón comportan un alto RV4,5. Las guías orientan sobre el abordaje   Son demasiadas y a veces ofrecen  La presencia de los FR en las sociedades es muy preva- global del enfermo. Son formativas  informaciones contradictorias entre sí lente, tanto que se ha dicho que alguien sano con 55 años es un   Hay retrasos en su aplicación y se emplean     de forma insuficiente enfermo de RV mal estudiado. La mayoría son de diagnóstico Dan pautas de actuación y mejoran   Eran guías muy particulares. Sobre  fácil y disponemos de múltiples opciones terapéuticas para la calidad asistencial y la seguridad   hipertensión arterial, dislipemias, diabetes,   del enfermo  etc. Recientemente aparecen las de riesgo   controlarlos, pero el resultado es claramente mejorable. En   global el estudio Dicopres sobre 22.639 hipertensos tratados en   Aportan tablas que calculan el riesgo     de aplicabilidad discutible en nuestros   Atención Primaria, mantenían un riesgo bajo sólo el 15%,   pacientes moderado el 25%, alto el 28% y muy alto el 32%6. Y en otro Diminuyen la incertidumbre   Para calcularlo han transformado variables  colectivo similar (estudio Control Project) mantenían como en la toma de decisiones  continuas en dicotómicas, lo que puede       implicar errores FR el tabaco el 24%, dislipemia el 53%, diabetes mellitus el   Esas tablas buscan evitar las complicaciones   40%, lesión de órgano diana el 34% y enfermedad vascular   del proceso, no evitar que éste se inicie clínica el 40%7. Unifican criterios con lo cual hay   Esas tablas valoran el riesgo relativo y a plazo  menor discreción en las actuaciones   largo  médicas   Con frecuencia han ignorado factores  de  Valoración global del riesgo vascular     riesgo claves como obesidad o triglicéridos Exigen tiempo de aplicación del que no     siempre el médico dispone Se realiza mediante el uso de tablas de riesgo (véase la actua- lización “Manejo general y extrahospitalacio del paciente con factores de riesgo vascular”, en esta Unidad temática)8. Con- Esos valores definen la hipertensión arterial (HtA) en el viene saber que no todas miden lo mismo (la tabla de las So- adulto a cualquier edad, y se descarta la idea de que sea fisio- ciedades Europeas de 1998 o la de Anderson de 1991 [Papps lógico para el anciano valores superiores de PA. también sabe- 2001] miden el riesgo coronario total; la de AtP3 [2001] el mos que la nocividad la aporta tanto el valor elevado de la PAS riesgo de tener infarto; la de la organización Mundial de la como el de la PAD, y que una diferencia amplia entre ambas, Salud [2003] valora el RV en general, y la SCoRE [Sociedades concepto conocido como presión de pulso, aporta RV10. Europeas de 2003] el riesgo de muerte CV). Su desarrollo tie- Recientemente se insiste en la nocividad de las presiones ne un gran valor desde el ángulo científico y el progreso del consideradas como normal alta (121-139 de PAS y/o 81-89 conocimiento, y su uso tiene ventajas en cuanto a definir el mmHg de PAD), pues se asocian más a otros FR y posible- pronóstico y orientar la terapéutica. Pero también tienen limi- mente aportan más RV, y la situación de las personas cuya PA taciones prácticas importantes; quizás la mayor es que deben no cae por la noche (non dipper) o en ella sus cifras se elevan implementarlas profesionales que no disponen de tiempo para (riser)8-10. hacerlo. La tabla 2 recoge algunas de las ventajas e inconve- nientes que se incluyen en las guías de práctica clínica9,10. Los factores son muy sensibles pero muy poco específi- cos. Así sabemos que el 80-90% de los que sufrieron una Mecanismos patogénicos complicación vascular tenían al menos un FR, pero también La PAS expresa la presión que las arterias próximas al co- tenían un FR casi todos los que no la tuvieron. también de- razón sufren cuando el ventrículo izquierdo expulsa en bemos saber que después de intentar controlar los conocidos, sístole la sangre. La presión se eleva si la pared arterial se aún quedan muchos enfermos con complicaciones vasculares hace rígida o existe un gran volumen sistólico. La PAD que se nos han escapado, queda mucho riesgo residual por expresa la resistencia a nivel de arterias distales (periféri- detectar y controlar. A continuación revisamos cada uno de cas) cuando no hay aporte volumétrico a los lechos arte- los FR vascular descritos. riales11. La HtA obedece a mecanismos patogénicos muy diver- sos, pero en 9 de cada 10 hipertensos se califica de primaria, Hipertensión arterial en base a que resulta de la combinación de genes alterados, probablemente varios y difíciles de identificar, que intervie- Concepto nen en la regulación del tono vascular, la capacidad renal de excretar sodio, la actividad de ciertas hormonas, etc., y una Si un adulto tiene como media de tres tomas de PA en dos serie de factores de realización ambientales, como la ingesta días distintos valores iguales o superiores a 140 mmHg de PA salina, el exceso de peso, el consumo alcohólico, etc. Nuestras sistólica (PAS) y/o 90 mmHg de diastólica (PAD) debe ser actuaciones se concentran sobre todo en modificar los facto- calificado de hipertenso. también lo es si siendo diabético res ambientales y en la utilización de fármacos que controlan tiene una PA superior a 130 y/o 80 y/o si padece insuficiencia las cifras pero no son capaces de curar la enfermedad11. renal o insuficiencia cardíaca y tiene valores superiores a En uno de cada diez hipertensos la enfermedad surge por 125/75 mmHg9. otros mecanismos. Son las llamadas HtA secundarias12. Sus 2670    Medicine. 2009;10(40):2668-77
    • FACtoRES DE RIESGo VASCULAR principales causas y mecanismos implicados en las mismas del fondo de ojo, las arterias de las extremidades inferiores son: a) toma de medicación, por ejemplo, anticongestivos secundarias, etc. (afectación de órganos diana). Entonces el nasales con fenilefrina, la supresión brusca de bloqueadores enfermo puede tener manifestaciones más específicas, tipo beta o la ingesta de tóxicos como la cocaína; b) la producción disnea de esfuerzo, precordalgias, claudicación intermitente excesiva de hormonas con efecto presor, como pueden ser las o alteraciones visuales9,10. catecolaminas en el caso del feocromocitoma o mineralcor- ticoides en la hiperplasia o el adenoma suprarrenal (enferme- Afectación de órganos diana de la hipertensión arterial dad de Conn) y c) otras veces existen anomalías vasculares En la HtA hay una serie de órganos que pueden ser dañados como la coartación aórtica, que hace que por encima de la con cierta facilidad. Es fácil entender que el ventrículo iz- misma las presiones se eleven; o bien una enfermedad vascu- quierdo debe vaciar en el lecho aórtico superando cifras ele- lorrenal en la que una estenosis de la arteria renal isquemiza vadas de presión, lo que favorece la existencia de hipertrofia el riñón, y en la mácula densa de los glomérulos la señal de ventricular. Esa hipertrofia desajusta la relación entre los va- presión sanguínea disminuida estimula la producción de re- sos coronarios y la masa muscular y favorece la aparición de nina que actúa sobre el angiotensinógeno 1 y éste sobre la fenómenos de isquemia miocárdica en forma de angina o in- angiotensina, acaba liberando más aldosterona que retiene farto. Ello se entiende mejor si pensamos que en la HtA se sodio y agua y la PA sube. En el anciano la causa de la este- lesiona la pared arterial y se favorece el desarrollo de la arte- nosis suele ser arteriosclerosa y en el joven, la displasia fibro- riosclerosis9,10. muscular12. El aumento de masa muscular favorece que el corazón En clínica sospechamos que existe HtA secundaria cuan- sea difícil de relajar y tenga con frecuencia disfunción dias- do la elevación tensional aparece en un sujeto joven, y más tólica. En casos más avanzados el ventrículo izquierdo fraca- cuando no existen otros hipertensos en la familia, o cuando sa, lo que conduce a una insuficiencia cardíaca con fracción ante una HtA bien conocida y bien controlada de pronto de eyección baja. De hecho, la aparición de insuficiencia car- aparecen desajustes importantes. En este caso hay que pensar díaca es rasgo habitual en la HtA mal controlada durante en la aparición de una vasculorrenal como posible etiología. largo tiempo. Los médicos hemos cambiado la muerte del también ante ciertos hallazgos exploratorios (estrías, facies) hipertenso. Ya no es la elevación tensional lo que mata, aho- o de laboratorio (hipopotasemia)11,12. ra mueren de insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémi- ca11. otro de los órganos que se lesiona es el riñón. Los glo- La prevalencia y control de la hipertensión mérulos son estructuras vasculares y la HtA va a forzar el en España riego en la arteria aferente, produciendo daño. La primera manifestación de ese daño es la microalbuminuria, que de La prevalencia varía según los criterios diagnósticos y, como progresar se expresa con proteinuria manifiesta y disminu- es lógico, según la edad, sexo o lugar donde se evalúa. No es ción del aclaramiento de creatinina. lo mismo valorarla en población natural que en registros de La HtA también lesiona las arterias del fondo de ojo e Atención Primaria u hospital (tabla 3 y fig. 1). Para los hiper- induce cambios en las mismas, cambios que vienen expresa- tensos controlados se aportan datos de población natural del dos con los célebres signos de Gunn y Salus. En estadios sur de Alicante (tabla 4 y fig. 2). Se avanza en tener cada vez iniciales se afilan: arterias en hilo de cobre o hilo de plata, más enfermos conocidos, tratados y controlados, pero aún hay anomalías en los cruces arteriovenosos y en fases más queda trabajo para que esas cifras se igualen a las de la pre- avanzadas aparecen edemas o hemorragias. todo ello condi- valencia en población natural13. ciona manifestaciones clínicas que van desde la aparición de moscas volantes en la visión hasta pérdida de la misma11. En las arterias cerebrales la enfermedad puede expresarse Historia natural de la enfermedad: como isquemias transitorias o accidentes completos, predo- manifestaciones clínicas minantemente de tipo isquémico, pero en ocasiones son he- morrágicos. Las arterias de las extremidades inferiores se Los normotensos mantienen una PA en torno a 120/80 mmHg. dañan y a través de una arteriosclerosis progresiva se produ- Existe una fase previa antes de alcanzar los 140/90 mmHg que ce su isquemia crónica con un correlato clínico de claudica- definen la HtA que incluye a sujetos con PA normal alta, que ción a la marcha, úlceras y necrosis isquémica11. de alguna manera expresan una fase de hiperreactividad vascu- lar. En ellos se han demostrado alteraciones en el transporte de sodio a nivel de las membranas celulares de los lechos vascula- Diagnóstico basal, etiológico y de repercusión res y del glomérulo renal. Algunos estudios señalan que ya en- tonces tienen incrementado el RV9,10. La evaluación diagnóstica basal implica reconocer si es pri- Al inicio de la HtA es frecuente que el afectado no tenga maria o secundaria, valorar todos los FR y la posible existen- síntomas específicos; una muestra de hipertensos y normo- cia de daño en órganos diana y de enfermedad vascular ya tensos no se diferencia en sus quejas. En ellos predominan las presente8. relacionadas con la ansiedad, cierta astenia o cefalea, o sinto- En esa valoración, y a través de la historia clínica, hay que matologías vagas. Luego se dañan de forma predominante recoger los antecedentes familiares y personales de enferme- las arterias de órganos como el corazón, el cerebro, los vasos dad vascular, las manifestaciones que orienten a FR asocia- Medicine. 2009;10(40):2668-77    2671
    • ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI) TAbLA 3  Prevalencia de los factores de riesgo Hipertensión arterial Dislipemia Diabetes mellitus Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Año 1980: 30% Ambulatoria, global 24,3% Franch, 1992: 5% IMC ≥ 30  Global 24% < 16 años sin actividad física Año 1990: 35% En Atención Primaria 21,4% Global 13, 8% H 26% 58,5% Año 1998: 35% En Consultas Especializadas    H 13,8% M 21% (Regidor y Gutiérrez  H 54,4% 36,4% Fisac 2005)  Año 2002: 35%  M 13%  (Regidor) M 62,5% (Gutiérrez Fisac  (banegas) H 26,2% 2003) M 22,9% (Vegazo 2006)   Media en España 24,30%  bayo, 1993: 6,4% De 25 a 64 años 16 o + años   (Estudio Hispalipid)   banegas: 4,1 Global 14,5% Global 31%     H 13,4% H 37,6%         M 15,8% (SEEDO) M 21,7% (Ministerio de  Sanidad)   Castells 1995: 10,30% De 6 a 7 años De 14 a 18 años     Obesidad 8-16% 2004   Sobrepeso + obesidad: 29-   Global 21,5% 35% (Estudio 4 provincias)    H 18,4% M 24,1%   Tamayo, 1997: 7,5% Obesidad abdominal De 16 a 24 años 37%     banegas: 5% Global 35% De 25 a 44 años 42%   H 31% De 45 a 64 años 28,5%     M 38% (Álvarez L) De 64 a 74 años 10,9%   + de 75 años 4,5%  (Ministerio de Sanidad)     botas 2002: 6,1% Cifarc 2002: 9,9%    banegas 2003: 5,9%    H 6,2%    M 5,9% Elaborada a partir de los datos de Villar F et al13. H: hombre; IMC: índice de masa corporal; M: mujer. etiologías: determinaciones hormonales, valoración del pota- 48 sio plasmático, etc.12. 50 40 Diabetes mellitus % población general 32,8 31,4 31,8 30 20 Concepto 9,5 10 Es diabético el adulto que en dos tomas diferenciadas tiene una glucemia basal igual o superior a 126 mg/dl, o 2 horas 0 DM Tabaco Hcol HTA Obesidad tras la ingesta valores superiores a 200 mg/dl. Cada vez tie- ne más importancia el concepto de intolerancia a la glucosa Fig 1. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población que se define cuando el sujeto tiene valores de glucemia general. DM: diabetes mellitus; Hcol: hipercolesterolemia; HTA: hipertensión arterial. basal por encima de 100 mg/dl, aunque no alcance criterios de diabetes. Algunos estudios empiezan a asociar esta situa- ción con la aparición de mayor RV o incluso lesión de ór- ganos diana14. dos. En la exploración física, además de las tomas de PA, hay que valorar los pulsos, el fondo de ojo y buscar manifestacio- nes de secundarismos: estrías, facies cushingoidea, etc. Y en Mecanismos patogénicos la solicitud de pruebas complementarias, además de la analí- tica en sangre y orina elemental, se deben hacer un electro- La diabetes mellitus expresa una insuficiencia en la acción cardiograma y una radiografía de tórax en busca de hipertro- insulínica, fundamentalmente por falta de producción de la fia ventricular izquierda, y luego, de forma más selectiva, las misma (en la diabetes tipo 1) o porque los tejidos periféricos pruebas que se encargan de comprobar la lesión de órganos no responden a ella (en la diabetes tipo 2). El resultado es diana: microalbuminuria, ecografía cardíaca, y las que buscan que la hormona no es capaz de hacer que la glucosa entre en 2672    Medicine. 2009;10(40):2668-77
    • FACtoRES DE RIESGo VASCULAR las células de los tejidos para ser TAbLA 4  Grado de control de la diabetes, la hipertensión y las dislipemias en España utilizada como mecanismo energé- tico en sus funciones y se acumula Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipemia en el plasma. La hiperglucemia va a Con HbA1c < 7%   Año 1995 13%  Prevención 2.ª 15% favorecer la glucosilación de pro- Estudio Prevencat 30: 51%  Año 1998 16%  Prevención 1.ª y 1 FR 29% teínas, lo que daña muchas estruc- Trans Star 2003: 81%  Año 2001 29%  Prevención.ª y < 2 FR 58% turas, entre ellas la pared vascular, Cifarc 2002: 35,5%  Año 2002 36%  Global 33% favoreciendo la arteriosclerosis, y   Año 2003 39%  banegas 2006 deben añadirse los efectos de la re- Con glucemia basal < 126 mg/dl 26,8%  Datos de A. Coca y J.L. Llisterri  Control en España, estudio Hispalipid 32,92% sistencia a la insulina14 (ver actuali- Villar F et al13. FR: factor de riesgo; HbA1c: hemoglobina glucosilada. zación “Síndrome metabólico, la obesidad y el sedentarismo”, en esta Unidad temática). La realidad es que un diabético es un enfermo vascular, que tiene Grado de control del riesgo vascular macroangiopatía (arteriosclerosis y Situación de la hipertensión arterial Situación de la diabetes mellitus sus complicaciones) y microangio- en una muestra de población periurbana en una muestra de población periurbana del área 20 del área 20 patía (lesiones en vasos que afectan 644 644 a los nervios periféricos, el riñón o Tamaño 14,9% Controlados (46) Tamaño 8,2% Controlados (5) el fondo de ojo). De hecho, 7 de muestral 32% Tratados (99) muestral 63,9% Tratados (39) cada 10 diabéticos van a morir de 55% Conocidos (170) 82% Conocidos (50) enfermedad macrovascular y 4 de ellos de insuficiencia renal. Es pues 48% Hipertensión arterial 309 9,5% Diabetes mellitus 61 importante que los enfermos con- trolen su glucemia, no sólo porque Situación de la hipercolesterolemia habrá un mejor ajuste metabólico, en una muestra de población periurbana del área 20 sino porque disminuirá el riesgo de 644 Tamaño 20,3% Controlados (97) complicaciones vasculares15. Se ha muestral demostrado (estudio UKPDS) que 31,2% Tratados (63) el control de los FR, especialmente 72,3% Conocidos (153) la HtA, aporta más beneficio so- bre la enfermedad vascular que el 31,4% Hipercolesterolémicos 202 propio control metabólico . En un 16 diabético el riesgo de presentar una Fig. 2. Grado de conocimiento tratamiento y control de la hipertensión arterial, diabetes e hipercolesterole- mia en población natural de la zona sur de Alicante. complicación vascular supera al que tiene un no diabético que ya ha tenido un accidente vascular para que éste se repita. Es decir, tiene más riesgo un diabético en prevención primaria que un no Dislipemia diabético en prevención secundaria15. Concepto Prevalencia de la diabetes Las dislipemias aterogénicas son muchas19-21. En el pasado se consideraba como FR vascular la hipercolesterolemia (exis- Hemos comentado en el epígrafe de HtA estos aspectos. La tencia de niveles elevados de colesterol ligado a lipoproteínas información referida a la diabetes se recoge en las tablas 3 y de baja densidad [c-LDL]). A ella se ha ido añadiendo la exis- 4 y las figuras 1 y 213. tencia de niveles bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). Ha existido una controversia para definir si los triglicéridos (tG) altos favorecían el desarrollo Historia natural de la enfermedad de arteriosclerosis. Posiblemente porque en muchas ocasio- nes se asociaban a situaciones en las que los niveles de c- Los diabéticos son enfermos de alto RV y ello se expresa con HDL estaban bajos y el riesgo se achacaba a este hecho. lesiones importantes en las arterias de muchos de sus órga- Estudios recientes de valoración del riesgo cardiometabólico nos. Ello exige que en el diabético se vigilen todos ellos. Los han demostrado el papel patogénico que los niveles aumen- más relevantes son los vasos del corazón, los cerebrales, las tados de tG inducen en los enfermos. otras dislipemias que arterias de extremidades inferiores, que exigen cuidado de se implican en el aumento del RV son niveles elevados de úlceras (es bien conocido el pie diabético), el riñón (valorar lipoproteína (a) (Lpa), de apolipoproteína B (apoB) o la pre- las lesiones iniciales con microalbuminuria y luego proteinu- sencia de lipoproteínas pequeñas y densas. Numerosas evi- ria e insuficiencia renal) y el fondo de ojo17,18. dencias epidemiológicas así lo señalan19,20. Medicine. 2009;10(40):2668-77    2673
    • ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI) Mecanismos patogénicos Lipoproteína (a) aumentada, implicación en la enfermedad vascular Múltiples estudios epidemiológicos señalan que niveles su- Ya hemos comentado el papel del c-LDL elevado o la exis- periores a 30 mg/dl se asocian a mayor RV. Un 20% de en- tencia de LDL oxidadas en la patogenia de la arteriosclerosis fermos con enfermedad coronaria prematura tiene niveles (veánse las actualizaciones “Arteriosclerosis” y “Dislipemias elevados. Sus niveles elevados favorecen: a) el depósito de aterogénicas” en esta Unidad temática). No hay duda de que colesterol total (Ct) en la pared arterial, b) la formación de sus niveles elevados se asocian a lesiones de arteriosclerosis y células espumosas, c) que los macrófagos generen radicales a mayores complicaciones vasculares. La evidencia científica libres, d) hacen proliferar las células musculares lisas (CML), disponible en este sentido señala que: e) aumentan la quimiotaxis de monocitos al endotelio  y  f) 1. Los sujetos con hipercolesterolemia genética que cur- disminuyen la fibrosis. Su efecto sobre el RV afecta a hom- san con niveles elevados de c-LDL tienen una prevalencia bres, mujeres, blancos y negros26. muy elevada de enfermedad coronaria o en otros territorios vasculares; ésta se presenta en épocas muy jóvenes de la vida y su supervivencia se acorta por enfermedad vascular. 2. Este mismo fenómeno se observa a nivel poblacional. Prevalencia y grado de control de las Es decir, los países cuyos habitantes tienen niveles de c-LDL dislipemias en España más elevados presentan prevalencias más altas de enferme- dad vascular y mortalidad incrementada que aquéllos que Esta información se recoge en las tablas 3 y 413. viven con niveles más bajos. 3. Por otra parte, se ha demostrado que el descender los niveles de c-LDL, sea con dieta o con medicación, no sólo Obesidad evita la aparición de lesiones de arteriosclerosis sino que hace desaparecer las mismas, y esto es demostrable mediante téc- Concepto nicas de imagen y también porque esa situación hace descen- der el RV, la aparición de complicaciones vasculares y la mor- En el adulto se valora con el índice de masa corporal (IMC), talidad. que resulta de dividir el peso del sujeto por el cuadrado de su 4. Animales alimentados con dietas que les hacen aumen- talla. Se acepta como peso ideal un índice de 22, normopeso tar el c-LDL desarrollan pronto y de forma extensa lesiones valores de 19 a 25, de sobrepeso de 26 a 30, de obesidad arteriosclerosas que son fácilmente demostrables mediante hasta 31 a 40 y de obesidad mórbida por encima de 4027. Para estudios histológicos20,21. los niños y jóvenes se realizan tablas (normogramas) de nor- malidad poblacional en base a su talla y edad y se valora uti- Descenso de colesterol ligado a lipoproteínas de alta lizando niveles de percentil, según su ubicación en la tabla. densidad y arteriosclerosis El percentil de desviación del 75% expresa el sobrepeso y el Algunos estudios han demostrado cómo sus niveles bajos fa- del 90% la obesidad. vorecen la arteriosclerosis19,20 y también la situación inversa: No todas las obesidades conllevan igual RV, y es que en se ha descrito un síndrome de larga vida o de longevidad las que predomina el perímetro abdominal, la llamada obesi- aumentada en personas que tienen niveles elevados de c- dad central, el riesgo es mayor. Los organismos internacio- HDL. Sabemos que el c-HDL trabaja en la remoción del nales señalan que ese riesgo aparecería si ese perímetro fuera colesterol en exceso y favorece su eliminación al intestino a superior a 102 cm en el hombre y, en el caso de la mujer, a través de la vía biliar20,21. Niveles bajos favorecen su depósito 88 cm. Según criterios de la Federación Internacional de en las arterias y lo inverso si están elevados. Diabetes el riesgo se inicia con valores iguales o superiores a 94 cm en los hombres y 80 cm en las mujeres27. Aumento de triglicéridos y más arteriosclerosis Se sabe que ciertas dislipemias con elevación de tG son ate- rogénicas22. Entre las genéticas se discutía si la hipertriglice- ridemia familiar tenía aumentada la enfermedad coronaria, Mecanismos patogénicos ya que se asocia a diabetes, obesidad, resistencia a la insulina Los primitivos estudios de Framingham ya demostraron que (RI) e hiperuricemia, y éstas podían favorecerla. En la hiper- la obesidad era el tercer FR en importancia para la aparición lipidemia familiar combinada hay aumento del RV y diabe- de complicaciones vasculares. De hecho, los obesos tienen tes, pero se asocia a HDL bajas, al aumento de apoB y la más enfermedades vasculares y viven menos que los sujetos presencia de LDL pequeñas y densas que son aterogénicas. con normopeso. Pero la obesidad no se incluyó en la tabla La disbetalipoproteinemia familiar es aterogénica porque inicial de cálculo de riesgo de Framingham, posiblemente tiene remanentes de lipoproteínas de densidad intermedia porque se la consideró un factor que interrelacionaba con los (IDL) que el hígado aclara con dificultad y aumentan en otros y los favorecía. La realidad es que la obesidad, sobre plasma23. Luego el estudio Procam demostró que al margen todo la central (el perímetro abdominal es el parámetro que del descenso del c-HDL, los tG elevados confieren RV24. mejor correlaciona con el RV), ocupa un lugar nuclear en la Finalmente, el síndrome metabólico los ha confirmado como génesis del riesgo y hoy día se la considera como factor inde- FR independiente25. pendiente. La PAS, la PAD, las HDL, la glucemia basal, los 2674    Medicine. 2009;10(40):2668-77
    • FACtoRES DE RIESGo VASCULAR tG y el PAI-1 se correlacionan con la grasa abdominal y ésta TAbLA 5 Beneficios del ejercicio físico es predictor de la RI28. Se ha demostrado que el incremento en una unidad del Incrementa el gasto energético IMC hace que otros FR se incrementen. Estudio Epcum29: el Contribuye modestamente a la pérdida de peso Ct en 3 mg/dl, el c-LDL en 2,5 mg/dl, los tG en 6,1 mg/dl, Mantiene y aumenta la masa magra el fibrinógeno en 4,7 mg/dl, el factor VII en 2,8 mg/dl, la Mejora psicológica, mejora la autoestima y control del estrés PAS en 2,1 mmHg, la PAD en 1,5 mmHg, la apoB en 2,7 Reduce el riesgo de mortalidad y morbilidad mg/dl, la glucemia en 1,3 mg/dl y el c-HDL desciende en Mejora la forma física 0,45 mg/dl22. Las tablas SCoRE aumentan su riesgo si hay Mejora el perfil lipídico exceso de peso. Reduce la presión arterial Al hablar del síndrome metabólico (capítulo 4) se explica Mejora la resistencia a la insulina y el control de la diabetes con más detalle su conexión con la RI y cómo favorece la Mejora la capacidad de conciliar el sueño y dormir mejor diabetes, la HtA o el sedentarismo23. Mejora la energía y aumenta la resistencia a la fatiga Muy importante para prevenir la recuperación del peso Los beneficios del ejercicio son independientes de la pérdida de peso Prevalencia y control del sobrepeso y obesidad en España favorece la liberación de eritropoyetina, que aumenta el nú- Estos datos se recogen en las tablas 3 y 413. mero de hematíes circulantes, y con ello la viscosidad sanguí- nea, y acelera mucho las lesiones arteriosclerosas. Desde el estudio oslo sabemos que fumar un solo cigarri- Tabaquismo llo aporta más RV. también conocemos los beneficios de la cesación tabáquica que sobre los lechos cardiovasculares son: El consumo de tabaco es un importante FR vascular. El mun- a los pocos minutos mejora la circulación periférica, disminu- do moderno conoce el tabaco desde que los españoles lo tra- ye el riesgo de arritmias y con ellas los casos de muerte súbita jeron de América, pero su consumo es un problema de salud coronaria. A los 3 a 5 años el riesgo de padecer un infarto de desde que se difundió su elaboración y distribución de forma miocardio se iguala al de los no fumadores. Debemos saber industrial en el siglo XIX. Fue el Royal College of Physicians de que el tabaco es el FR modificable más importante32. Londres el que calificó su consumo como dependencia30. Prevalencia del tabaquismo en España Mecanismos patogénicos que lo ligan a la arteriosclerosis Estos datos se recogen en la tabla 313. Al fumar inhalamos humo que lleva infinitas sustancias que algunas se modifican por el calor (pirólisis). Entre ellas hay Sedentarismo agentes cancerígenos, cilio tóxicos, adictógenos, arritmogé- nicos, etc., que son los responsables de sus efectos nocivos Conceptos para la salud. Su toxicidad se relaciona con: a) la duración del hábito, b) la intensidad de consumo, c) el tiempo de exposi- Se denomina sedentario al individuo que no llega a realizar ción, d) la exposición simultánea a otros tóxicos, e) la suscep- en su actividad cotidiana las recomendaciones mínimas de tibilidad individual, f) el tipo de exposición (filtros) y g) la ejercicio físico requeridas para mantener un estado cardiosa- coexistencia de otros FR31,32 (véase la actualización “trata- ludable. Se considera actividad física cualquier movimiento miento de los factores de riesgo vascular, diabetes, hiperten- producido por la contracción de músculos esqueléticos que sión arterial y tabaquismo”, en esta Unidad temática). provoca un incremento del gasto calórico. Si ésta se planea, Daña muchos órganos y aparatos. Aquí nos detenemos en estructura y repite puede mejorar la condición física del su- su relación con las enfermedades vasculares porque: a) favore- jeto (forma física o fitness). Ésta es la habilidad para realizar ce la arteriosclerosis, b) se implica en la muerte súbita corona- un ejercicio de intensidad moderada-vigorosa sin fatiga, así ria, c) en la cardiopatía isquémica prematura, d) con la recidiva como la capacidad de mantener esta cualidad durante los del infarto de miocardio, e) la HtA maligna/estenosis de la años33 (ver “tratamiento de los factores de riesgo vascular, arteria renal, f) aumenta el riesgo de ictus, g) de muertes por diabetes, hipertensión arterial y tabaquismo”). aneurismas de aorta, h) o en la cirugía de bypass e i) también incrementa el riesgo de supervivencia de los injertos en la is- quemia arterial periférica, etc. Y lo hace porque la nicotina que aporta acelera la frecuencia cardíaca y aumenta las resistencias Beneficios de la actividad física periféricas y con ello la PA pero de forma temporal, el mo- Existen suficientes evidencias científicas que demuestran que nóxido de carbono se une a la hemoglobina y dificulta la oxi- la actividad física reduce el índice de mortalidad total y vascu- genación de los tejidos (entre ellos el miocardio) y en el riñón lar (tabla 5). Disminuye el riesgo de enfermedades vascula- Medicine. 2009;10(40):2668-77    2675
    • ENFERMEDADES CARDIoVASCULARES (VI) nuous and graded? Findings in 356.222 pri- mary screenees of the Mr Fitt Study. JAMA. 1986;256:2823-32. ✔ 3. Merino J, Segui JM, Wikman P. Pasado, presente y futuro del riesgo vascular. Clin Invest Arteriosc. 2009;21(2);78-82. ✔ 4. Pinto X, Meco JF. Factores emergentes de riesgo cardiovascular. En: Millán J, editor. Medicina Cardiovascular. Barcelona: Mas- son; 2005. p. 457-65. Estar sentado ✔ 5. Pearson tA, Fuster V. Executive summa- ry of 27th Bethesda Conference. Matching durante más de the intensity of risk factors management with 30 minutos, the hazard for cardiac disease events. JACC. 1996;27:961-3. ordenador, video juegos, TV, etc. ✔ 6. Martín Baranera M, Campo C, Coca A, de la Figuera M, Mora M, Ruilope LM. Es- tratificación y grado de control de los facto- res de riesgo vascular en hipertensos españo- 2-3 veces por semana les. Estudio Dicopres. Med Clin (Barc). 2007;129(85); 247-51. Actividades Actividades de recreativas fuerza ✔ 7. Márquez E, Coca A, de la Figuera M, Divisón JA, Llisterri JL, Sobrino J, et al. Es- tudio Control Project. Med Clin. 2007:128: 86-91. 3-5 veces por semana ✔••8. Lobos  D,  Royo  D,  Baranera  M,  Brotons  C, Álvarez  Sala  L, Armario  P,  et  Actividades aeróbicas Deportes recreativos al.  Guía  Europea  de  prevención  Cardio- vascular en la práctica clínica. Adaptación  (20 a 60 minutos): (20 a 60 minutos): española  del  Comité  Español  Interdisci- Andar Tenis plinario  para  la  Prevención  Cardiovascu- Remo Fútbol lar  (CEIPC).  Rev  Esp  Salud  Pública.  Natación Baloncesto 2008;82(6);581-616. Ciclismo Voleibol ✔ 9. European Society of Hypertension-Eu- ropean Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hy- Cada día pertension – European Society of Cardiolo- gy guidelines for the management of arterial Andar más durante el día hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011- Sacar a pasear a tu perro 53. Subir las escaleras en lugar de coger el ascensor Aparcar tu coche un poco más lejos y andar más ✔• 10. Mancia G, De Backer G, Dominic- zak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G,  ¡Sé creativo para mantenerte activo! et  al.  2007  Guidelines  for  the  Manage- ment of Arterial Hypertension: The Task  Force  for  the  Management  of  Arterial  ¡Todo lo que hagas cuenta! ¡Muévete más, siéntate menos! Hypertension of the European Society of  Hypertension (ESH) and of the European  Fig. 3. Pirámide de la actividad física Society  of  Cardiology  (ESC).  J  Hyper- tens. 2007;25:1105-87. ✔11. Gil VF, Merino J, Pascual R. Clasificación y diagnóstico de la hipertensión arterial. En: Millán J, editor. Medicina Cardiovascular. Barcelona: Masson; 2005. p. 993-1003. res, entre ellas la cardiopatía isquémica, HtA, diabetes no ✔12. Alcázar JM, Rodicio JL. Hipertensión arterial secundaria. En: Millán J, editor. Medicina Cardiovascular. Barce- dependiente de la insulina y obesidad, y podemos decir lo lona: Masson; 2005. p. 1023-30. inverso, su ausencia favorece lo descrito. En base a estos da- ✔ 13. Villar F, Banegas JR, de Mata J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: Hechos y cifras. In- tos se ha tratado de establecer las características necesarias forme SEA. Ed. SEA; 2007. del ejercicio capaces de provocar beneficios CV34,35. ✔ 14. o’Keefe JH. Diabetes Essentials. Barcelona: Expaxs Pub Med; 2008. p. 1-200. ✔ 15. American Diabetes Association Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDF). Diabetes Care. 2002;25:S28-S32. Prevalencia del sedentarismo en España ✔ 16. Haffner SM, Lehto S, Rónnema t, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Eng J Med. Estos datos se recogen en la tabla 313. 1998;339:229-34. ✔• 17. 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