CirugíA Bariatrica Dr. RoldáN
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CirugíA Bariatrica Dr. RoldáN CirugíA Bariatrica Dr. RoldáN Presentation Transcript

  • TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MORBIDA Dr. Edgar Roldán Pereda
  • Obesidad Mórbida
    • E nfermedad grave, crónica, incapacitante, multifactorial y compleja .
    • Acumulación excesiva de grasa en el organismo.
    • La obesidad es una enfermedad controlable, no curable
    • Peso en Kg
    • (Altura en m )2
    IMC =
    • 19 a 25 Normal
    • 25 a 30 Sobrepeso
    • 30 a 40 Obesidad
    • Más 40 Obesidad mórbida
  • OBESIDAD MORBIDA
    • NO es tributaria de tratamientos “endocrinológicos”
    • N o puede tratarse con medidas “dietéticas” o “ psicológicas “
    • (Efecto “ yo-yo”) Rebote.
  • MODIFICACION DE LA ESPERANZA DE VIDA EN EL OBESO Nutrición y Salud pública. Métodos bases científicas y aplicaciones Masson SA.1995: 237-243 x 12 9.3 >40 100 x 6 7.2 36-40 50-99 x 4 5.1 30-35 30-49 x 3 3.3-4 26-29 15-25 MUERTE ACORTAMIENTO (AÑOS) IMC % SOBREPESO
  • Complicaciones más frecuentes de la obesidad Discriminación social, educacional y laboral. Complicaciones psicológicas Enfermedades respiratorias, Apnea del sueño Hipertensión arterial, Insuficiencia coronaria, Insuficiencia vascular Mayor riesgo en las intervenciones quirúrgicas. Cálculos biliares, Esteatosis hepática Diabetes, Dislipidemias Alteraciones en el embarazo y Onco-ginecológicas, Fertilidad Alteraciones en las articulaciones (caderas, rodillas y columna lumbar)
  • Enfermedades Asociadas I
    • Metabólicas: DM, dislipémia, hiperuricémia
    • Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP
    • Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica
    • Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia dis
    • Genitourinarias: SOP, Infertilidad, malformaciones fetales, incontinencia
  • Enfermedades Asociadas II
    • Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), RGE
    • Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia
    • Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal
    • Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento.
    • Laborales: Bajo rendimiento laboral
  • TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD CON CIRUGÍA
    • La cirugía es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para el manejo de la obesidad morbida
    • NO ES UN TRATAMIENTO ESTÉTICO
  • El grupo de manejo de la obesidad
    • S oporte en forma permanente para lograr objetivos e indicar el tipo de alimentación a seguir
    • Este grupo ha sido constituido para ayudarle al paciente a cambiar su actitud frente a la obesidad severa
    • M ejorar su calidad de vida en forma permanente.
    • Unidad de Soporte Nutricional
  • GRUPO DE MANEJO DE OBESIDAD
    • Existe en el manejo de esta patología un equipo multidisciplinario para las distintas áreas de conocimiento que configuran la actividad asistencial, docente y científica
  • Tratamiento multidisciplinario Atención primaria Asist Social Entorno familiar y social Endocrino y nutrición. Cir. Plástica RH Salud mental Sicología Cirugía Paciente
  • Anestesiología
    • EVALUACION ANESTESIOLOGICA
    • ANESTESIA SEGÚN REQUERIMIENTOS
    • MANEJO VENTILATORIO
  • Cirujanos
    • PREOPERATORIO
      • VALORACION DE LA OBESIDAD: TIPO DE CIRUGIA
    • INTERVENCIONES QUIRURGICAS
    • POSTOPERATORIO
      • SEGUIMIENTO
      • MANEJO DE COMPLICACIONES
  • CUIDADOS INTENSIVOS
    • MANEJO VENTILATORIO
    • EJERCICIOS RESPIRATORIOS
    • DESTETE DE VENTILADOR EN CASOS NECESARIOS
  • Endocrinología
    • PREOPERATORIO:
      • RIESGO ENDOCRINOLOGICO: VALORACION HORMONAL
      • MANEJO DE COMORBILIDADES: DBT, HIPOTIROIDISMO, ETC.
    • POSTOPERATORIO:
      • SEGUIMIENTO HORMONAL
      • APOYO EN ADELGAZAMIENTO
  • Gastroenterología
    • PREOPERATORIO
      • ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
    • INTERVENCION:
      • BALON INTRAGASTRICO
    • POSTOPERATORIO
      • SEGUIMIENTO
      • MANEJO DE COMPLICACIONES
  • Neumología
    • PREOPERATORIO
      • RIESGO NEUMOLOGICO
      • EVALUACION FUNCIONAL
      • MANEJO DE COMORBILIDADES
    • POSTOPERATORIO
      • EVALUACION FUNCIONAL
      • MANEJO DE COMORBILIDADES
  • CARDIOLOGIA
    • PREOPERATORIO
      • RIESGO QUIRURGICO
      • MANEJO DE COMORBILIDADES: HTA
      • EVALUACION FUNCIONAL
    • POSTOPERATORIO
      • EVALUACION FUNCIONAL
      • RETIRO DE MEDICACION
  • Evaluación psicológica
    • Detección de depresión, ideas de suicidio
    • Desórdenes de la alimentación
    • Psicosis
    • Nivel de autoestima del paciente y medición de la calidad de vida.
  • Evaluación nutricional
    • Impedanciometría: Grasa corporal
    • Un cambio dietario es necesario después de la cirugía.
    • La evaluación preoperatoria incluye historia dietaria semicuantitativa
    • Tiempo y frecuencia de ingestas
    • Consumo de azúcares y líquidos ricos en calorías
    • Discusión de la dieta postoperatoria
  • Rehabilitación Física
    • PREOPERATORIO:
      • EJERCICIOS DE BASE
      • FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
    • POSTOPERATORIO
      • EJERCICIOS DE RECUPERACION
      • EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO DE BAJA DE PESO
      • EJERCICIOS DE AUMENTO DE MASA MAGRA
  • CIRUGIA PLASTICA
    • POSTOPERATORIO
        • CIRUGIA RECONSTRUCTIVA
        • BRAZOS
        • ABDOMEN
        • MUSLOS
        • CARA
  • Objetivos de la cirugía de obesidad
    • Técnica ideal
    • Resultados permanentes a largo plazo
    • Morbilidad operatoria < 10%
    • Mortalidad temprana < 1 %
    • Reintervenciones al año < 2%
    • Pérdida de peso > 50%
    • Buena calidad de vida
    • Mínimos efectos secundarios
    • National Institutes of Health, 1991
  • INDICACIONES QUIRURGICAS
    • a) Obesidad con evolución de más de 5 años, o menos si es un supermórbido (IMC > 50);
    • b) E dad esté preferentemente entre 18- 6 0 años;
    • c) Que se haya constatado un fallo de tratamiento conservador
    • d) NO contraindicaciones anestésicas ó riesgo quirúrgico elevado;
    • e) NO trastornos psíquicos mayores (esquizofrenia, trastornos de la personalidad, tendencias suicidas), ni toxicomanía o alcoholismo en los últimos 5 años;
    • f) En el que se prevea una activa cooperación postoperatoria, tanto por parte de él como de su entorno y familia.  
  • OBESIDAD MORBIDA Tratamiento Quirúrgico
    • Edad avanzada
    • Dependencia al alcohol y/o drogas
    • Alteraciones psiquiátricas, ejm. psicosis, bulimia
    • R.Q. Alto
    • No comprensión de la operación y sus consecuencias
    • Expectativas no realistas de la operación
    CONTRAINDICACIONES
  • REQUERIMIENTOS DE UN PROGRAMA
    • Protocolización de asistencia
    • Equipo multidisciplinario
    • Elección individualizada del tratamiento
    • Información adecuada de beneficios y riesgos
    • Adecuada infraestructura
    • Equipos quirúrgicos con experiencia EN CIRUGÍA GASTRICA.
    • Cuidadoso seguimiento postoperatorio: Grupo de manejo de obesidad
  • EVALUACION PREOPERATORIA
    • Completa historia sobre obesidad: incluyendo edad de comienzo, intentos de pérdida de peso, y el peso más alto y el más bajo.
    • Comorbilidades
    • Factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar e historia social de tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas.
    • Medicación actual: que puede afectar el manejo quirúrgico.
    • Nivel de actividad física.
    • Expectativas del paciente
  • IMPEDANCIOMETRIA
  •  
  •  
  •  
  • Educación preoperatoria del paciente
    • Es importante que el paciente conozca el procedimiento quirúrgico
    • Riesgos
    • Ingesta dietaria postoperatoria
    • Nivel de actividad física
    • Cambios en el estilo de vida
    • Necesidad del acatamiento de órdenes médicas y seguimiento posterior.
  • EXAMENES PREOPERATORIOS
    • A nalítica de sangre y orina que incluya perfiles bioquímico, hepático, lipídico, de coagulación
    • Evaluación endocrinológica:
      • Función hormonal tiroidea
      • Córtico-suprarrenal
      • Insulina
    • Estudio de la Función Cardiaca
    • Evaluación Neumológica: Gasometría arterial.
    • Imágenes: E cografía abdominal
    • Endoscopia digestiva alta
  • a) D isminu ción de la cantidad de alimentos ingeridos, y por lo tanto de aporte calórico; b) D isminu ción de la capacidad alimenticia de lo que se ingiere, alterando su digestión y absorción; c) R evalorar mecanismos auxiliares, como es el cambio de costumbres alimenticias del paciente, tanto en cantidad como en calidad . LA CIRUGÍA GASTROINTESTINAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
  •  
  •  
  •  
  • OPCIONES QUIRURGICAS SCOPINARO LARRAD CRUCE DUODENAL DERIVACION BILIO-PANCREATICA PREDOMINANTEMENTE MALABSORTIVOS
    • PROXIMAL
    • DISTAL
    BYPASS GASTRICO PREDOMINANTEMENTE RESTRICTIVOS MIXTOS BANDA GASTRICA AJUSTABLE MANGA GASTRICA ESTIMULADOR GASTRICO IMPLANTABLE MODERNOS
    • GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
    CLASICOS RESTRICTIVOS PROCEDIMIENTOS
    • Balon intragastrico
    • By pass gástrico abierto en Y de Roux
    • By pass gástrico lap en Y de Roux
    • By pass gástrico vertical con anillo de silastic (Fobi Pouch)
    • By pass yeyunoileal
    • By pass gástrico con Micro pouch
    • By pass gástrico antecolico laparoscopico
    • By pass gástrico de asa larga
    • Derivacion biliopancreatica tipo Scopinaro
    • Derivacion biliopancreatica tipo Larrad
    • Derivacion biliopancreatica con switch duodenal
    • Banda gástrica laparoscopica
    • Banda gástrica ajustable laparoscopica
    • Gastropatía vertical con banda
    • Gastrectomía en manga
    • Marcapasos gástrico
    • otras
  • BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS <50 >35 FRACASO 50-75 30-35 BUENO 75-100 < 30 EXCELENTE SPP(%) IMC RESULTADO
  • HABITO ALIMENTARIO
    • G ran comedor (&quot;comilones&quot;)
    • P icoteador continuo (&quot;snackers &quot;)
    • C omedores de dulces (&quot; sweets eaters &quot;)
    • I mplica el utilizar o no una técnica
  • TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE MASA CORPORAL BYPASS DBP Larrad RESTRICTIVA 45-50 DULCERO/ COMIDAS GRASAS PICOTEADOR COMILON HABITO ALIMENTARIO BYPASS DBP Larrad RESTRICTIVA 35-45 SCOPINARO SCOPINARO SCOPINARO MAYOR DE 50
  • TIPO DE CIRUGIA POR HABITO ALIMENTARIO Y DISCIPLINA DISCIPLINABILIDAD BYPASS GASTRICO/ DERIV. BILIOPANCREATICA BYPASS GASTRICO DULCERO/COMIDAS GRASAS DERIV. BILIOPANCREATICA DERIV. BILIOPANCREATICA PICOTEADOR BYPASS GASTRICO RESTRICTIVA COMILON BAJA ALTA HABITO ALIMENTARIO
  • RESTRICTIVOS MAYOR DE 60 MIXTOS 30 A 60 RESTRICTIVOS MENOS DE 30 AÑOS PROCEDIMIENTO EDAD
  • RESTRICTIVOS MASCULINO MIXTOS FEMENINO PROCEDIMIENTO SEXO
  • MIXTOS MAS DE 4 RESTRICTIVA MENOS DE 4 PROCEDIMIENTO COMIDAS DIA
  • MIXTOS ALTA RESTRICTIVA BAJA PROCEDIMIENTO COMPULSION
  • MIXTOS BAJA RESTRICTIVOS ALTA PROCEDIMIENTO COLABORACION
  • LOS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
    • Todas comparten un mismo objetivo:
    • Disminución de capacidad gástrica
    • Llenado y vaciamiento lento
    • Sensación de saciedad inmediata y duradera.
    • MASON entre 1982 y 1987
    • B olsa subcardial de 20-50 ml de capacidad de una zona gástrica difícilmente dilatable.
    • Ha sido hasta 1997 el montaje bariátrico más utilizado
    GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA (GVA)
  • BANDA GASTRICA AJUSTABLE
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
    • Es la cirugía mas simple
    • Tiempo operatorio corto
    • Baja morbilidad intraoperatoria
    • Mortalidad baja
    • Ambulatoria
    • No se secciona el tubo digestivo
    • Es reversible
    • Es un cuerpo extraño
    • Complicaciones del puerto
    • Complicaciones de la banda
    • Si come mucho vomita
    • HEMATOMAS
    • INFECCIONES LOCALES
    • PERFORACION TUBO CONECTOR
    • DETERIORO PRECOZ DE PUERTO
    • DESLIZAMIENTO
    • EROSION GASTRICA 10%
  •  
  • 06/06/09
  •  
  • GASTROPLASTIA VERTICAL tipo SLEEVE O EN MANGA
    • Seccionar un 66% del estómago
    • Saciedad, con poco alimento.
    • Reducción de peso del paciente durante 12 a 18 meses
    • Procedimiento restrictivo puro
    • Sin cuerpos extraños,
    • Sin calibraciones
    • Sin tanto control por parte del médico
    • Pacientes muy obesos (Índices de Masa Corporal >60 kg/mt2)
  •  
  • BALON INTRAGASTRICO
  • El balón intragástrico
    • Se trata de una esfera de silicona que una vez introducida en el estómago bajo control endoscópico
    • Se rellena con 500 cc de agua y se deja flotando libremente en la cavidad gástrica
    • Dificulta su vaciado
    • Disminución de la sensación de hambre
    • Aparición de saciedad precoz al comer
  • ¿A qué pacientes se coloca el Balón Intragástrico?
    • Esta indicada la colocación del balón en pacientes obesos de 18-60 años
    • Indice de masa corporal entre 30 y 35 (obesidad premórbida)
    • Sobrepeso de 15-25 Kg
    • Disminuir el riesgo quirúrgico o en presencia de contraindicaciones para la cirugía
  •  
  • TECNICAS MIXTAS
    • Predominantemente Restrictivos:
      • By-pass gástrico: Proximal y distal.
    • Predominantemente Malabsortivos:
      • Derivación Biliopancreática
        • Scopinaro, Larrad.
        • &quot;Cruce&quot; duodenal
  • TECNICAS MIXTAS: Predominantemente restrictivas
  •  
  •  
  • TECNICAS MIXTAS: PREDOMINANTEMENTE MALABSORTIVAS
  •  
  • NICOLA SCOPINARO
  • DERIVACION BILIOPANCREATICA
  • FIGURA 1 SCOPINARO “ad hoc stomach “ DBP de LARRAD Técnica clásica de Scopinaro: resección gástrica variable (200-500cc), canal biliopancreático (CBP) de 200cm, canal alimentario (CA) de unos 200 cm y canal común (CC) de 50 cm. Desde 1992, el canal alimentario mide 300 cm. Colecistectomía sistemática. Técnica de Larrad: resección gástrica subcardial (4/5), canal biliopancreático (CBP) corto (50-75cm), canal alimentario (CA) largo (más de 300 cm) y canal común (CC) de 50 cm. Colecistectomía de necesidad.
  • Riesgos de la Cirugía Bariátrica
    • La mortalidad media : A lrededor del 2 %
      • T romboembolismo pulmonar
      • C omplicaciones abdominales postoperatorias.
    • La morbilidad : O scila entre el 10 y el 40%
    • I nfecciones, fallos respiratorios, dehiscencias de sutura, hemorragias, tromboembolias.
    • C omplicaciones menores de la herida quirúrgica, como seromas o pequeñas dehiscencias cutáneas, y a medio plazo, pueden aparecer eventraciones, o úlceras de la gastroyeyunostomía.
  •  
  •  
  • COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES
    • P eritonitis por fuga : 1-2% y MORT: 20-30%
    • El absceso subfrénico : 0,1%.
    • R espiratorias 2,3% , mortalidades de más de 20%
    • La trombosis venosa (0,1%) y el TEP (0,2%)
    • H emorragias digestivas postoperatorias (0,1%).
    • I nfección de la herida operatoria 40% de seromas y de infección parietal mayor de 1 a 3%.
    • Dehiscencias fasciales y eventraciones tardías 19%
  • PREVENCION DE RIESGOS
    • L a experiencia y con el empleo de procedimientos preventivos:
        • Manejo anestésiológico
        • P rofilaxis antibiótica
        • P rofilaxis anticoagulante
        • V igilancia clínica: UCI, UCIN.
        • F isioterapia Respiratoria
        • M ovilización precoz
        • C ontrol de las anastomosis: Inicio de vía oral.
  • EL POSTOPERATORIO
    • D eambulación precoz desde el primer día
    • I ngesta de líquidos en pequeñas cantidades a las 24 horas ( Banda Gástrica), A las 4to día en DBP
    • F isioterapia respiratoria desde el primer día, con ventilación profunda incentivada.
    • La herida requiere antisepsia diaria.
    • En general, el alta hospitalaria se produce al 2º Dia (BGA) o el 6º día tras la intervención (DBP).
    • Alta en dieta líquida.
    • Los puntos se retiran a los 10-14 días
  • SEGUIMIENTO
    • Es conveniente el empleo de una faja abdominal durante 1-2 meses.
    • En casa, el paciente hace una actividad moderada
    • I niciando la ingesta de sólidos a los 14 días, hasta alcanzar un régimen normal en 2-4 meses.
    • De todas formas el paciente nunca estará en condiciones de comer grandes cantidades, aunque pueda comer de todo
    • El pan blanco y la carne son los alimentos más difíciles de reintroducir en la dieta
  •  
  • Seguimiento a largo plazo
    •   Debe hacerse durante toda la vida :
    •   Aspectos metabólico-nutricionales
      • E stado nutricional calórico-proteico
      • N iveles de Fe, folato, vits. del grupo B, vits. liposolubles (A,D,E,K), Zn, Mg, Ca.
    •   Aspectos psicológicos
      • A nsiedad , C uadros depresivos de origen incierto
    • Aspectos estéticos
      • D ermolipectomías en abdomen, mamas y miembros,
      • El plan de rehabilitación física
  • BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS <50 >35 FRACASO 50-75 30-35 BUENO 75-100 < 30 EXCELENTE SPP(%) IMC RESULTADO
  • BANDA GASTRICA: MEJORÍA DE COMORBILIDADES 10.4% 25% HIPERTENSION ARTERIAL 7% 23% DISLIPIDEMIA 8.6% 31.8% TERAPIA ANTIDIABETICA 1.3% 30% ALTERACION TOLERANCIA GLUCOSA 18% 30% DIABETES II POSTOPERATORIO PREOPERATORIO ALTERACION
  • DERIVACION BILIOPANCREATICA 76 76 SAO 46 37 DISNEA 96 25 AMENORREA 28 19 ARTROPATIA 98 27 DIABETES 91 15 HIPERTRIGLICERIDEMIA 100 23 HIPERCOLESTEROLEMIA 62 28 HTA TASA CURACION PREVALENCIA COMORBILIDADES
  • EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL IV “VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
  • TECNICAS REALIZADAS 100.0 23 Total 17.4 4
    • Manga Gastrica
    17.4 4
    • Técnica de Scopinaro Modificada
    17.4 4
    • Técnica de Larrad
    39.1 9
    • Técnica de Scopinaro
    8.7 2
    • By-pass Gastrico
    Porcentaje Frecuencia
  •  
  • Edad y Tiempo Operatorio 7.50 64.00 Máximo 4.00 22.00 Mínimo 3.50 42.00 Rango 1.01 10.83 Desv. típ. 6.10 45.21 Media 23 23 Total pacientes Tiempo Operatorio (Horas) Edad (años)
  • Caracteristicas Preoperatorias 100 % Comorbilidades 107.3% (72-137) Exceso de peso 45.4 kg/m 2 (41.3 - 65.6) Indice de Masa Corporal 123.9 kg (87.5-165) Peso Promedio y Rango  
  • COMORBILIDAD ASOCIADA Alteración 10% Porcentaje 1. Hipertensión Arterial 38% 2. Diabetes Mellitus 27% 3. Hipercolesterolemia 33% 4. Insuficiencia Respiratoria 27% 5. Hipertrigliceridemia 25% 6. Disfuncion menstrual 25% 7. Problemas Osteoarticulares 39% Otros
  • Complicaciones Postoperatorias inmediatas 1 1 3 3 Total 0 0 0 0 Fuga Anastomotica 0 0 0 0 Hemorragias intrabdominal 0 0 0 0 Bronconeumonia 0 0 1 2 Fiebre de origen indeterminado 1 1 2 2 Seromas O O 0 1 Infección de herida operatoria Manga Gastrica Derivación Biliopancreatica Larrad By-pass Gastrico Derivación Biliopancreatica Scopinaro Complicaciones inmediatas
  • Complicaciones Postoperatorias tardias 0 1 1 8 Total 0 1 1 4 Eventración abdominal 0 0 0 3 Desnutrición 0 0 0 0 Obstrucción intestinal 0 0 0 0 Hernia Interna 0 0 0 1 Hemorragia Gastrointestinal O O 0 0 Estenosis de anastomosis Manga Gastrica Derivación Biliopancreatica Larrad By-pass Gastrico Derivación Biliopancreatica Scopinaro Complicaciones inmediatas
  •  
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  •  
  •  
  •  
  • CONCLUSIONES
    • Con una correcta selección de los pacientes, adecuados estudio preoperatorio y seguimiento, un mantenimiento de unas normas dietéticas básicas y la suplementación con vitaminas y minerales, las técnicas de cirugía bariátrica son intervenciones seguras en el tratamiento de la obesidad mórbida.
  • MUCHAS GRACIAS