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RD 1334/2005: Sucesos notificables ALCANCE: Sucesos de Aviación Civil ocurridos en territorio español,o fuera de éste cuan...
Formularios para la notificación La notificación de sucesos se realizará, preferiblemente, mediante lacumplimentación de f...
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Sistemas de notificación de sucesos: Gestión

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Sistemas de notificación de sucesos: Gestión. Eduardo Gavilán Pimentel. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales. 17-18 de abril de 2012. Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial (COPAC).

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Sistemas de notificación de sucesos: Gestión

  1. 1. SISTEMA DE NOTIFICACIÓN1. Título de sección DE SUCESOS: GESTIÓN Eduardo Gavilán Pimentel Colegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  2. 2. Alcance de un SNS- Un Sistema de Notificación de Sucesos no es un Órgano deInvestigación de Accidentes / Incidentes.- La misión de un SNS es la rápida captura de información quepermita: • Identificar situaciones puntuales de riesgo. • Elaborar estudios de seguridad. • Detección de tendencias adversas y fallos latentes.- Su eficacia se basa en el tratamiento de gran cantidad deinformación de seguridad y en la agilidad para realizar análisispreliminares.- Tipos de análisis: • Suceso a Suceso (corto plazo). • Explotación Estadística (medio y largo plazo). Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  3. 3. Factores de la notificación-¿Por qué la gente notifica o por qué no lo hace? • ¿Hay interés en contar con un sistema de notificación eficaz? • ¿Conoce el personal la existencia de los sistemas de notificación? • ¿Piensa que son útiles? • ¿Cree que notificar les puede suponer algún problema? • ¿Sabe cómo se gestionan sus notificaciones? • ¿Es fácil notificar? • ¿Hay formularios accesibles? • ¿Son sencillos de cumplimentar? Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  4. 4. Requisitos CONFIANZA Esencial para la operación del sistema. PRINCIPIOS DE UN Garantizada formalmente. Ayuda a INMUNIDAD SISTEMA DE crear una atmósfera de confianza. NOTIFICACIÓN Toda la información manejada debe PROTECCIÓN estar suficientemente protegida. Sencillez en el reporte y el tratamiento ERGONOMÍA de la información. Independencia funcional de las INDEPENDENCIA unidades de producción. El esfuerzo de notificación debe ser FEEDBACK reconocido. La información procesada debe ser DIVULGACIÓN difundida para alcanzar el objetivo del sistema. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  5. 5. Descripción- Sistema Confidencial, Obligatorio y Voluntario.- Operativo desde marzo de 2006.- Base legal: Real Decreto 1334 / 2005.- Cubre todo el espectro de sucesos de la Aviación Civil.- No punitivo, excepto dolo o negligencia grave.- Protección al notificante, BD desidentificada y destrucción de las notificaciones.- Gestión de notificaciones independiente de la Autoridad (SENASA).- Acceso limitado a la información de la BD. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  6. 6. Protección de la información: RiesgosINFORMACIÓNDE SEGURIDAD ACCESO PROTECCIÓN DIVULGACIÓNRIESGOS CONFLICTOS UTILIZACIÓN FILTRACIONESEXISTENTES DE INTERÉS INDEBIDA PROCESOS PROCESOS PROCESOS JUDICIALES ADMINISTRATIVOS DISCIPLINARIOS DIFUSIÓN NO (BÚSQUEDA DE (SANCIONES POR (MEDIDAS INTERNAS CONTROLADA RESPONSABILIDAD) AUTORIDAD) EMPRESA) Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  7. 7. Protección de la información: Sistema Ba Ba Ba rre Pr rrer rre ra oc a ra s Le ed s sF ga im ísi les en ca t ale s s AMENAZAS Confianza Notificación Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  8. 8. - El empleo de soluciones legislativas no basta para mitigar los problemas de protección de la información (básicamente conflictos por invasión de competencias y filtraciones).- Debe crearse una cultura que fomente la protección de la información mediante divulgación, convencimiento de las partes implicadas y demostración de confianza.- El sistema más seguro utiliza una combinación de recursos (legales, procedimentales, etc) que se complementan y ayudan a controlar los peligros que acechan a un SNS. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  9. 9. Protección de la información: Barreras Inmunidad del Notificante (salvo dolo o negligencia grave). PROTECCIÓN LEGAL Acceso restringido a Base de Datos (BD). Divulgación restringida de datos técnicos. Desidentificación al cargar en BD. Independencia Funcional en el proceso PROTECCIÓN de evaluación preliminar PROCEDIMENTAL (SENASA/DESATI). Sensibilización y Compromiso de Confidencialidad del personal implicado. Las notificaciones se gestionan en instalaciones de SENASA separadas del resto de Unidades PROTECCIÓN FÍSICA Protección Informática (Red) Base de Datos Encriptada Destrucción de Notificaciones (2 semanas después de recibirse) Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  10. 10. Ciclo semanal del SNS1-. RECEPCIÓN DE NOTIFICACIONES 2-. CARGA DE DATOS Carga en la base de datos de Comprobación previa información contenida en el Información mínima reporte Legible Requiere experiencia en base de Control duplicidades datos6-. ANÁLISIS SISTEMÁTICO 3-. CODIFICACIÓN DE SUCESOS Identificación tipos de sucesos Basado en estadística Codificación del suceso en base Medio y largo plazo datos Detección de tendencias adversas Requiere experiencia técnica Requiere experiencia técnica 4-. ANÁLISIS EXPERTOS 5-. CONTROL DE CALIDAD Análisis preliminar de cada suceso Filtros específicos de acuerdo con la Propuesta de acciones preliminares definición de cada tipo de sucesos Validación de cada suceso (codificación y Revisión de sucesos no codificados de severidad) forma estandarizada Basado en juicio de expertos Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  11. 11. Clasificación de actuaciones Comunicación inmediata a Alta Dirección.3ER NIVEL Puede ir acompañada de propuesta de medidas: Convocatoria de responsables de la organización afectada Realización de una inspección a efectos de comprobación Análisis de sucesos específicos por parte de Responsable de 2O NIVEL Seguridad y/o Unidades Todo el proceso se documenta para permitir la trazabilidad de sus actuaciones (Informes Técnicos) Carga en base de datos para:  Análisis estadístico  Detección de tendencias1ER NIVEL En caso de que sea necesario recabar más información, se contacta directamente con el notificante Seguimiento general de sucesos “abiertos” Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  12. 12. SNS Base legal: RD 1334/2005 RD 1334/2005 Flujo Aceptable Comandante Comandante Organización Organizaci ón Sucesos que afecten a la seguridad Tripulaci ón Tripulación Autoridad Autoridad Voluntario Real Decreto 1334/2005 Sistema Notificación de Sucesos DGAC • Transposición de Directiva 2003/42/EC El RD 1334/2005 distingue dos tipos de notificación: • Obligatoria para personas y/u organizaciones (ej: Comandante / Operador) • Voluntaria por parte de cualquier profesional del transporte aéreo (ej: FOs, TCPs, Asociaciones, etc.) Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  13. 13. RD 1334/2005: Sucesos notificables ALCANCE: Sucesos de Aviación Civil ocurridos en territorio español,o fuera de éste cuando estén implicadas aeronaves de matrículaespañola o explotadas por empresas establecidas en España. CRITERIOS APLICABLES: Sucesos que pongan en peligro o que, enel caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una aeronave,sus ocupantes o cualquier otra persona.i, a juicio del notificador, un suceso que no haya afectado a laseguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable derepetirse en condiciones diferentes, deberá ser notificado.o que se considera de aplicación para un tipo de producto, pieza,aparato o procedimiento puede no serlo para otro y la ausencia o Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionalespresencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar 2012 Madrid, 17 y 18 de abril de
  14. 14. Formularios para la notificación La notificación de sucesos se realizará, preferiblemente, mediante lacumplimentación de formularios estandarizados publicados en el AIPy disponibles en el apartado “Sistema de Notificación de Sucesos” dela web de AESA http://www.seguridadaerea.es/- La utilización de dichos formularios no resulta obligatoria,admitiéndose el empleo de otros formatos comúnmente usados porlos notificantes (Ej: Formularios propios de los operadores, etc). Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  15. 15. Plazos para la notificaciónos sucesos deberán notificarse, salvo en los casos en que las normasexijan un plazo menor, en el plazo de 30 días desde que se tuvoconocimiento del suceso.EGÚN RD 1334/2005: El menor aplicable / Máximo 30 DÍAS PLAZOS NOTIFICACIÓN NORMATIVAS EXISTENTES 7 días 3072 horas días Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  16. 16. Conclusiones- La gestión de las notificaciones de sucesos persigue la mejora de la seguridad sin ánimo de determinar faltas o responsabilidades.- El SNS aplica procedimientos que garantizan inmunidad y confidencialidad de la identidad de los notificantes .- La explotación de la información combina el análisis individual de sucesos con el tratamiento de series estadísticas • El análisis individual permite una rápida reacción ante problemas puntuales. • El análisis estadístico detecta desviaciones cualitativas y cuantitativas.- Pese al escaso tiempo transcurrido desde su entrada en servicio, el SNS dispone de un volumen creciente de información que le permite: • Mejorar su capacidad de análisis y explotación de datos. • Suministrar a la DGAC/AESA (y a terceras partes) aquellos elementos de interés que contribuyan a mejorar y orientar sus actuaciones. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  17. 17. Partes de Incidencia Profesional del COPACBJETIVO: Garantizar la seguridad de las operaciones aéreas y de losusuarios de transporte público.RINCIPALES CARACTERÍSTICAS: • Confidencialidad de la información. Eliminación de datos de carácter personal desde el momento que se introducen en la web. • Garantía de respuesta al colegiado en cualquier reporte. • Proceso de tratamiento estandarizado para agilizar su gestión. • Estudio individualizado de cada caso. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  18. 18. os PIP se envían a través de la página web del COPACwww.copac.es.ueden realizarse a través de cualquier dispositivo móvil graciasa COPAC Web Mobile.esoluciones de los PIP:ierre del caso tras su estudio.enuncia.ediación del COPAC anteinstituciones u operadores. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012
  19. 19. Gracias por su atención Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales Madrid, 17 y 18 de abril de 2012

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