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COPAC. III Jornadas Técnicas de Helicópteros: Vuelos HEMS. 11-12 de diciembre de 2013.

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  • 1. 1. Tít lo 1 Título dedel Caso: Trooper 2 Estudio sección D.Abad & F.Mendi Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 2. Maryland State Police SA 365 N1 27 d S ti b de 2008 de Septiembre d Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 3. Si usted es un piloto HEMS y realiza dicha actividad durante al menos 20 años, usted tiene un 40% d probabilidades d perder l ti 40% de b bilid d de d la vida en el ejercicio de su actividad profesional. profesional LEMONICK D. M. (2009) M D Controversies in Prehospital Care American D M M.D.,Controversies Care. Journal of Clinical Medicine. Winter 2009 P.5-17. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 4. Índice • Estadísticas • Punto de partida • Análisis • Recomendaciones Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 5. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 6. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 7. Horas de vuelo a nivel mundial N. America Europe World 1.1 mil. flt hrs 3.50 mil. flt hrs 6.1 accdt 4.9 accdt rate 5.90 million flt hrs rate Asia 432,000 flt hrs 9.7 accdt rate 6.4 Accidents 6 4 A id t per 100K flts hrs Africa 221,000 flt hrs S. America 5.4 accdt rate 258,000 flt hrs 14.0 accdt rate Oceania 304,000 flt hrs 15.5 accdt rate Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 8. Siniestrabilidad por misión ó Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 9. Siniestrabilidad por fase de vuelo Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 10. EASA Safety Review 2012 Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 11. EASA Safety Review 2012 Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 12. EASA Safety Review 2012 Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 13. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 14. Estadísticas USA Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 15. 1 de Septiembre, 2009 p , Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 16. Punto de Partida • Piloto certificado y calificado de acuerdo a MSP estándares. estándares • H li ó Helicóptero certificado, mantenido y equipado ifi d id i d ( (14 CFR Parts 43 and 91). ) • IMC en el área del accidente: SCT200 OVC500 SCT200, VIS4000 BR TEMPO FG Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 17. Análisis (I) • Introducción • Cronología • El piloto • El helicóptero • La meteo • El aeropuerto & App Instrumentales Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 18. Análisis (II) • Exámenes posteriores • Compañía • Planes de Instrucción • F t Factores Contribuyentes C t ib t • Conclusiones • Causa Probable • NTSB vs AMC Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 19. Introducción • Sábado 27 de septiembre de 2008 á • Trooper 2 en evacuación de dos heridos en un accidente de p carretera • Tras el despegue el piloto contacta con la Base Aérea de Andrews y solicita aterrizar en IMC • Empeoramiento notable de meteo • Accidente fatal (helicóptero tripulación y uno de los evacuados (helicóptero, pierden la vida) Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 20. Introducción II Hora Tiempo Total Descripción 1 22:45:34 Primera llamada alertando del accidente de carretera --- 2 22:46:09 Primera dotación de bomberos en la escena del siniestro --- 3 23:01:51 Se solicita aeroevacuación para los heridos en el accidente --- 4 23:02:13 Activación del Trooper 2 00:00:00 5 23:10:32 Trooper 2 notifica “en el aire” 00:08:19 6 23:20:50 Aterrizaje en zona del accidente 00:18:37 7 23:36:56 Despegue con los 2 heridos 00:34:43 8 23:37:30 T2 despega rumbo hacia el hospital “Prince George” (PGH) 00:35:17 9 23:44:23 T2 notifica la imposibilidad de aterrizar en el hospital por el empeoramiento de la meteo 00:42:10 10 23:47:29 T2 reporta estar en IMC y solicita aproximación ILS a ADW 00:45:15 Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 21. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 22. Cronología •The Duty Officer: “Hey Mr Bunker You guys able to fly for a mission? . Hey, Mr. Bunker, mission?“ •The pilot: "Where?“. •The DO: "Charles County. Waldorf. Where else?" "Those guys never want to drive to the hospital”. •The pilot: “I don‘t know if we can get to the hospital”. •The DO: “Well that‘s fine, if you can‘t make the mission you can‘t make the mission”. •The pilot: “They say College Park is 800 feet up there (small airport) That is only a mile north of the hospital, and PGH is on fly by anyway”. •(break) DO confirmed that the hospital was no longer on fly by •The pilot: ...“OK we can give it a shot”. OK, shot •(break) A brief conversation on the coordinates of the landing zone follows •The pilot: “Maybe they will change their mind Maybe mind” •The DO: “Well hold on, they ain‘t going to change their mind, if you tell them you will go, they want you to go…that‘s up to you do you think you can fly it?” you, •The pilot: “The ceiling at College Park Airport is 800 feet and at Ronald Reagan Washington National Airport (DCA) 1200 feet. I´ve just heard a medevac helicopter operated by a private company has completed an inter-hospital transfer t ansfe flight in the same area. If the can do it, we can do it a ea they it e it”. it” •The DO: “OK, it is up to you”. •The pilot: “Yeah we ought to be able to do it…we‘re going to try it Yeah it”. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 23. Cronología II 23:37: Trooper 2 en vuelo y dirección al Hospital “Prince George”. 23 37 T l di ió lH it l “P i G ” DCA (Ronald Reagan Washington National Airport) confirma que un helicóptero HEMS ha cruzado en las proximidades 30 minutos antes notificando la base de nubes a 900ft aunque disminuyendo ésta más al norte. q y 23:41: DCA confirma la entrada del Trooper 2 en su espacio aéreo con rumbo norte y a una altitud d 1000´MSL t ltit d de 1000 MSL. 23:41 23 41 1000´ MSL 3 u y O ce oope , S SCO 23:42:Duty Officer: “Trooper 2, SISCOM” The pilot: “OK Sir, PG Hospital is completely fogged in er... and we ´re unable to in, land there. We´re gonna be returning to Andrews, er... I´ll give you the ETA in a second. we’re gonna have to have at least one or two ground units from PG County meet us there’ ‘OK, we’ll notify them right now’ Thank you sir’”. C t t th ’ ‘OK ’ll tif th i ht ’ Th k i ’” p p 23:44: Trooper 2 confirma entonces el empeoramiento de las condiciones meteorológicas y la imposibilidad de aterrizar en el hospital PG. Indica su intención de proceder unas tres millas más en dirección norte para ver si las condiciones mejoran. mejoran Si para entonces no ve un hueco en las nubes por el que descender se recuperará en la Base Aérea de Andrews en IFR. 23:37 AIRBORN E Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 24. Cronología III 23:47: The il t "it's lid 23 47 Th pilot: "it' solid up h here. I'd lik t climb t 2,000 feet and go over to like to li b to 2 000 f t d t radar and shoot an approach over at Andrews“. 23:48 Solicita↑2000´ & ILS RWY10 DCA: "Trooper 2 approved as requested, contact approach on…118.95”. No coordinación entre DCA y PTC 23:48: The pilot: “we tried to make a medevac up at PG hospital, we're about 7 miles northwest of Andrews, like to climb to 2,000 feet and shoot an approach to il th t fA d lik t li b t 2 000 f t d h t ht runway 1L at Andrews”. No response from DCA DCA. 1 23:47 900´ MSL 2 3 23:49 ↑2000´ & heading 200` 2349: Trooper 2 llama a PTC que sí contesta esta llamada. The pilot:”Yes sir, I was waiting for a reply. Climbing to 2,000 feet and my course is uh… 200 degrees”. PTC: “All right Trooper 2 present position 200 degrees is approved the altimeter 2991 Washington tower 120.75”. The pilot: “No sir, I want to shoot the approach at Andrews”. p , pp PTC: “All right tell you what go direct to the you, you want to shoot the ILS 19 what runway?”. The il t “Are they using 19? Uh runway 19R”. Th pilot: “A th i Uh, 19R” Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 25. Cronología IV 23:50: Comienza el guiado d l Trooper 2 para la app ILS a la RWY19R, y 23 50 C i l i d del T l l RWY19R se actualiza info de meteo. El piloto colaciona. 23:53: PTC: “Trooper 2, 1.5NM para el FAF. Vire derecha rumbo 1... 70, mantenga 2000 hasta en el localizador Autorizado ILS RWY1R en Andrews localizador. Andrews. 23:55: Ya con KADW control. 1 23:47 900´ MSL The Pilot: ”Trooper 2's with you off uh on the localizer for runway 19R . Trooper 2 s 19R” ADW: “Trooper 2 roger runway 19[unintelligible] cleared for option wind 090 at 5”. 23:48 Solicita↑2000´ & ILS RWY10 2 3 23:49 ↑2000´ & heading 200` the 23:56: The Pilot: “I'm not picking up the glideslope”. ADW: “it's showing green on the panel but you're the only aircraft we've had in a long time so I don't really know if it s working or not” don t it's not 23:57:00 Trooper 2 solicita una aproximación ASR pero el controlador le informa de que no está habilitado No hubo más comunicaciones con habilitado. Trooper 02. 23:57:50 Último eco radar del Trooper 02 sobre el lugar del impacto. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 26. Hospital Prince George e Ronald Reagan Airport c Base Aérea de Andrews b Desde un primer momento Trooper 2 p solicita ascenso paraa2000ft??? Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 27. Lugar del Accidente Walker Mill Regional Park 3.2 NM Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 28. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 29. Piloto • 59 años. Empleado de MSP desde 1981. • Comercial (IR) e Instructor de Vuelo. • 5200 horas de vuelo: • 1920 de vuelo nocturno • 2770 en modelo (SA365N1) • Última evaluaciones de competencia (IPC): • Octubre 2007 (1 App ILS / 1 no precisión). Obtiene habilitación “Single PIC IFR”. • Mayo 2008 (1 App ILS / 1 no precisión / 1 ASR). Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 30. Piloto • Experiencia total IR desconocida, sin embargo: • Durante los dos últimos años anteriores realiza un total de 25 app instrumentales. • Último año antes del accidente: 2 vuelos instrumentales (IFR): 2.1 horas de vuelo / 4 aproximaciones. • Último vuelo nocturno en IFR Octubre 2006. • Último vuelo IR: mayo 2008 • Apnea del sueño?? Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 31. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 32. Helicóptero • 8.869,1 horas totales. • 34.575 aterrizajes. • Sistema de cámaras de visión nocturna. • Radar altímetro. • Piloto automático y acoplador de vuelo. • TAWS no instalado. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 33. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 34. La meteo • 18:51LT: Comienzo turno turno. • El piloto recibe el Briefing de la FAA‘s DUAT p p g para Andrews i l A d incluyendo METAR Y TAFOR d TAFOR: • METAR:KADW 271755LT 11003KT VIS7000 BKN1300 20/20 QNH 29.92 • TAFOR: KADW 271755LT 1827/0128 12006KT VIS7000 SCT2000 BKN0500 20/20 QNH 29.91 TEMPO 0128/0228 VRB06 VIS3000 BR BKN0500 OVC1000 • El TAFOR de KDCA 271330LT 2227 15005KT VIS5000 SHRA BR SCT0400 OVC0800 Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 35. La meteo II • Nuevo TAF de KDCA a las 1933LT KDCA 271330LT 2027/0228 07003KT VIS6000 BKN1500 TEMPO 2027/2327 VIS3000 LSRHA BKN0800 OVC1500 / • AIRMET1 para IFR a las 2245LT válido hasta las 0500LT • • • Techo de nubes inferior a 1000 Visibilidad inferior a 3 NM Neblina y precipitaciones en el área de Maryland, el Distrito de Columbia y Virginia (Cubría la ruta de Trooper 2) • El piloto comprobó la meteo en la “ADDS HEMS Weather Tool” T l” que i di b condiciones marginales para VFR indicaba di i i l 1. Opción del Menu del Briefing DUAT Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 36. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 37. El Arpt & Instr App • Base Aérea • Servicios de Tránsito Aéreo de la FAA • Elev 280´; RWY 10R/19L / / 10L/19R. • 20 App Instr • ILS / LOC RWY19R Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 38. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 39. Exámenes Posteriores • Motor: • Ambos motores fueron probados en banco con nuevas unidades de combustible • 100% N1 (Eng1) • 95% N2 (Eng2). Salida de gases dañada en el acc. • Unidades de control combustible originales OK. • Tests adicionales OK. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 40. Exámenes Posteriores II • Aviónica: • PAR: En el momento del accidente • Motores 1&2 en IDLE: Torques de 4.7%y 6.8%, N1 de 77.4% y 78.4% • NR 356 rpm (100% RPM). • Atitud Presión de 231ft • IAS 92 knots. • Radaraltímetro OK • Cajas de Navegación OK • DME OK Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 41. Exámenes Posteriores II • Aviónica: • Simulación • TAWS • Caution ( s), Warning (4s), & Pull Up (2s). Caut o (7s), a g ( s), u ( s) • Glideslope Warning (24s). Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 42. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 43. La C L Compañía - MSP ñí • 12 AS365 Dauphin: HEMS, SAR, policia, Da phin HEMS SAR policia apoyo. 8 607 vuelos 5 769 HEMS • 2007: 8.607 vuelos, de éllos 5.769 HEMS. 1.230 HEMS la Base del Trooper2 . • MPS principal p p p proveedor de servicios HEMS. • 2008 se realiza una auditoría de MSP (no prácticas operacionales). • Planes d instrucción modificados en S l de ó df d Sept 2007. • 5 accidentes previos: 1971 1972 1973, 1971, 1972, 1973 1986 (HEMS)1 y 1989. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 44. Plan Instrucción IR Pl I t ió 2000 - 2007 Posible reducción calidad instrucción. 2007: P ibl d ió lid d i t ió 2007: Cambio Planes de Instrucción IR. 6 app/6 meses → 2 IPC / año 22 Sept 2008: Informe de un piloto de la Sección de Cumberland: • Necesidad de TAWS • Insuficiente entrenamiento con nuevo sistema • D t Destaca que la calidad depende de: l lid d d d d • Entrenamiento inicial, experiencia total, tiempo entre misiones IFR, Y cantidad de entrenamiento IR reciente. • 27 Sept: Accidente Trooper 2 • • • • Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 45. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 46. Factores Contribuyentes • Airmet no solicitado en DUAT BRIEFING • No obstante METAR / TAFOR & Punto de Rocio • Manual de Compañía: Meteo/2h si cerca de mínimos y previsiones de empeoramiento. No hay constancia de estos chequeos1. • Sentimientos enfrentados sobre la aceptación y ejecución de la misión. • No un “Sistema de Gestión de Riesgos”. Ú Únicamente un matriz opcional. Tampoco SYSCOM. 1. 1 Únicamente ADDS HEMS Weather Tool Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 47. F. Contribuyentes II • No evidencias de fallo en equipos de q p navegación. Sin embargo Trooper 2 solicitó app ASR: • ¿No disponía de la ficha de la App? • ¿Error selección frq del VOR & LOC? • 27s después de solicitar ASR (1450ft & 4NM to ADW) el variometro pasa de 500 fpm a 2000 fpm hasta el impacto. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 48. F. C t ib F Contribuyentes III t Varios errores u omisiones en control: • • • • • No respuesta de PCT tras p p primera comunicación de T2. Interpretación errónea intenciones Trooper 2. Meteo erronea proporcionada por el controlador. Condiciones VFR o IFR no claras al principio principio. No haber proporcionado guiado ASR => Controlador caducado. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 49. F. C t ib F Contribuyentes IV t • E Exceso trabajo para el piloto y b j l il aumento de estrés al entrar en IMC. • Modificación planes instrucción IR ( p (sept 2007) no supusieron una ) p mejora sustancial en el entrenamiento. • Ausencia de un sistema de Gestión de Riesgos Riesgos. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 50. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 51. Conclusiones NTSB C S • 09 Los siguientes factores pudieron afectar el 09. proceso de toma de decisiones del piloto para tratar de descender por debajo del techo de nubes: – Convencimiento de que descendiendo hasta la MDA le permitiría salir de nubes. – Familiarización con el área circundante a ADW. – La reducción de la carga de trabajo que habría supuesto el retorno a VMC. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 52. Conclusiones NTSB C S • 11. Aunque la información del régimen de descenso y de altitud podían leerse en el panel de instrumentos, el piloto no los comprobó probablemente porque estaba preocupado buscando el suelo que no pudo identificar antes suelo, del impacto por la falta de referencias visuales. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 53. Conclusiones NTSB C S • 13.La incapacidad de PCT control para proporcionar información de meteo actualizada probablemente condujo al piloto a pensar que podía descender por debajo del techo de nubes y establecer contacto con el terreno antes de alcanzar la MDA. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 54. Conclusiones NTSB C S • 15.A pesar de que el piloto cumplía con los requerimientos de instrucción de la compañía no estaba lo suficientemente suelto en vuelo instrumental. Esta falta de confianza probablemente contribuyó a la errónea ejecución de una maniobra de no precisión la noche del accidente. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 55. Causa probable del Accidente (NTSB) La NTSB determina que la causa probable q p de este accidente fue el Intento del piloto para volver a condiciones VFR realizando un descenso rápido, y su fallo para detener el mismo al alcanzar la MDA durante la ejecución de una aproximación de no precisión. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 56. Causa probable del Accidente (XXXX XXXX) XXXX determina que la causa probable de este accidente fue la pérdida de consciencia é situacional consecuencia del aumento del estrés por el deterioro de las condiciones meteorológicas meteorológicas, el cambio de reglas de vuelo durante el transcurso de la misión los errores de comunicación con los misión, servicios de control de tránsito aéreo y el entrenamiento insuficiente del piloto en vuelo IR. IR. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 57. Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013
  • 58. ¡GRACIAS! Jornadas Técnicas de Helicópteros: Operaciones HEMS Madrid, 11 y 12 de diciembre de 2013

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