Tesi tbna complete

1,431 views
1,313 views

Published on

transbronchial needle aspiration

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,431
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tesi tbna complete

  1. 1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO TESI DI SPECIALIZZAZIONEL’AGOASPIRAZIONE TRANSBRONCHIALE(T.B.N.A) NELLA DIAGNOSI DELLAPATOLOGIA ILO -MEDIASTINICA E NELLASTADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE:ESPERIENZA PERSONALE.RELATORE: PROF. RENZO ZUINCORRELATORE: DOTT. LORIS CERON SPECIALIZZANDO: DOTT. MASSIMO MANZATO ANNO ACCADEMICO 1998-1999 1
  2. 2. RiassuntoLa conoscenza dello stato dei linfonodi ilo-mediastinicirappresenta un obiettivo fondamentale nel tumore del polmone,sia a fini prognostici sia terapeutici. Le tecniche d’imaging sonolargamente usate a questo fine, ma possiedono una sensibilità eduna specificità non soddisfacenti. La mediastinoscopia e lavideotoracoscopia rappresentano le metodiche più impiegate,molto sensibili e specifiche, ma invasive e non in grado diraggiungere tutte le sedi linfonodali. L’agoaspirazionetransbronchiale (Trans. Bronchial Needle Aspiration, TBNA),fornisce un prezioso contributo perché, permettendo ilcampionamento di tutte le sedi linfonodali a contatto con legrosse vie aeree, permette di ottenere la diagnosi, la stadiazioneed il follow-up del tumore del polmone, in modo poco invasivo,ampliando notevolmente le possibilità diagnostiche dellabroncoscopia tradizionale. 2
  3. 3. IntroduzioneLa diffusione più comune di una neoplasia polmonare avvieneinizialmente con l’interessamento dei linfonodi intrapolmonari(segmentari, lobari), quindi di quelli ilari e poi quelli mediastiniciomolaterali (N2) o controlaterali (N3). Tale regolare successionenon è la regola, poiché nel 20-35 % dei casi avviene ilcoinvolgimento di stazioni lontane (N2, N3) con il “salto” diquelle più prossimali (skipping metastases) (1,2).Ai fini della scelta delle opzioni terapeutiche è essenziale ilriconoscimento della presenza di metastasi linfonodali in sediN3, per l’esclusione dell’indicazione chirurgica, o N2, che può incasi selezionati ancora sopportare un approccio chirurgico (3,5),preceduto o no da una radio o chemioterapia neo-adiuvante.La presenza di linfonodi N1 (stadio 2) aggrava la prognosi, anchedopo chirurgia radicale, indipendentemente dal tipo, dal numeroe dall’estensione dell’interessamento linfonodale; la terapiaadiuvante non modifica la prognosi (6).In generale, oltre alla sede dei linfonodi coinvolti, assumesignificato prognostico il numero delle sedi, l’istotipo dellaneoplasia, il carattere dell’interessamento linfonodale (intra- o 3
  4. 4. extracapsulare) e la relazione del tumore primitivo con ilinfonodi invasi (3).La valutazione dello stato dei linfonodi rappresenta quindi untarget fondamentale per:a) Il giudizio d’operabilità;b) L’impostazione di un programma di radioterapia con intenti curativi o neoadiuvanti;c) La formulazione di un giudizio prognostico.Le tecniche comunemente usate per la stadiazione ilo-mediastinica del tumore polmonare comprendono:• -tecniche d’imaging, che vanno dalla TAC alla RMN, alla più recente PET.• -mediastinoscopia e toracoscopia, dotate d’elevata resa diagnostica, ma invasive, e spesso momento preliminare di un atto chirurgico maggiore;• -tecniche di più recente, anche se non recentissima introduzione, come la biopsia percutanea sotto controllo TAC (7,8), l’agoaspirazione transbronchiale (TBNA) (9,16) o, in casi selezionati, transesofagea sotto guida eco-endoscopica (17).Le tecniche d’imaging offrono l’indubbio vantaggio della noninvasività, ma presentano problemi legati alle non soddisfacentisensibilità e specificità, anche se la PET pare da questo punto divista più promettente (18,31). 4
  5. 5. Se la mediastinoscopia rappresenta tuttora il gold standard dellastadiazione linfonodale preoperatoria del tumore polmonare, letecniche bioptiche meno invasive riscuotono un indubbiointeresse, in virtù della minore morbilità ad esse legata e dellapossibilità di un’agevole ripetizione.Tra queste, l’agobiopsia transtoracica con guida TC è dotata dibuona sensibilità ma è gravata da un significativo numero dipneumotoraci (34%, con 14% di necessità di drenaggio toraciconella casistica di Protopapas e Westcott; 22% nella serie diAkamasu et al. (9). L’agoaspirazione transesofagea con guidaecotomografica è possibile solo in casi selezionati. 5
  6. 6. Agoaspirazione transtracheobronchiale (TBNA)E’ soprattutto l’agoaspirazione transtracheobronchiale (Trans.Bronchial Neddle Aspiration, TBNA), sviluppata da Wang nel1978, che si sta sia pur lentamente imponendo come metodicache, grazie alla sua elevata accuratezza diagnostica, scarsainvasività, sicurezza e basso costo, più di ogni altra hacontribuito ad espandere l’armamentario diagnostico-stadiativonella patologia neoplastica del polmonare.Essa, infatti, consente di campionare i linfonodi ilari (nonraggiungibili dalla mediastinoscopia), sottocarenali eretrocarenali (non raggiungibili né dalla mediastinoscopia nédalla toracoscopia), oltre a quelli paratracheali, della finestraaorto-polmonare (A-P), dei bronchi principali e carenalianteriori; consente inoltre prelievi bilaterali (non possibili con latoracoscopia) e la ripetizione virtualmente illimitata degli stessi(non proponibile con le metodiche stadiative chirurgiche).La lentezza con la quale tale tecnica si sta diffondendo dipendesoprattutto da uno scetticismo ancora largamente presente, ancheperché non tutti i broncoscopisti hanno potuto confermare labuona resa, poiché la stessa richiede un adeguato training ancheper gli operatori più esperti. 6
  7. 7. Wang individua 4 “zone” o “visuali” endoscopiche che trovanoriscontro in altrettante immagini radiologiche TAC: la carena, ilbronco lobare superiore di destra, il bronco intermedio, losperone lobare di sinistra; descrive inoltre 11 stazioni linfonodalidistribuite a livello delle quattro zone, e raggiungibiliendoscopicamente senza l’ausilio di guida radiologica, masemplicemente rispettando alcuni fondamentali reperii anatomici,dopo che la posizione dei linfonodi è stata accuratamenteindividuata alla TAC.A livello della carena sono riconoscibili sei stazioni linfonodali:carenale anteriore (n°1), carenale posteriore (n°2),paratracheale dx (n°3), paratracheale sinistra o della finestra A-P (n°4), del bronco principale dx (n°5) e del bronco principalesinistro (n°6).La seconda visuale endoscopica descritta è quella del broncolobare superiore di dx, dove sono localizzate le stazionilinfonodali ilari superiore dx (n°7), riconoscibile alla TAC aldavanti della diramazione bronchiale superiore, e quella sotto-carenale (n°8), costituita da uno o più linfonodi visibili nellamedesima scansione TAC tra i due bronchi principali, sotto lacarena.A livello del bronco intermedio, quindi caudalmente rispetto allesedi precedenti, si possono trovare i linfonodi ilari inferiori di dx(n°9), situati antero-lateralmente al bronco intermedio, e quellisotto-sotto-carenali (n°10), riconoscibili a contatto con la parete 7
  8. 8. postero-mediale del bronco intermedio stesso, fino all’orifizio delbronco lobare medio, e talora anche distalmente a questo.A sinistra, i linfonodi ilari (n°11) sono situati all’altezza dellosperone tra il bronco lobare inferiore ed il superiore, e benriconoscibili alla TAC tra i due bronchi lobari, il segmentarioapicale dell’inferiore postero-medialmente ed il ramodiscendente dell’arteria polmonare lateralmente.Altre sedi anatomiche, non riconducibili a tale mappatura,possono essere facilmente biopsiate, a condizione che la lesionedetermini compressione della via aerea adiacente, o che siavisibile in fluoroscopia, o diversamente, con un supporto eco-endoscopico.La TBNA consente pertanto la diagnosi e la stadiazione delleneoplasie polmonari, attraverso la definizione dello stato di N,con una resa diagnostica molto elevata (fin oltre 89%), ed unatrascurabile incidenza di falsi positivi; la sua sicurezza è elevata,essendo per lo più le complicanze limitate a sanguinamentiminori o piccoli ematomi della parete bronchiale, raramentepneumotorace, pneumomediastino o emomediastino, in genere discarsa entità e quindi non tali da necessitare di provvedimentiterapeutici (4,16).Un interessante settore di applicazione delle TBNA, oltre chequello della diagnosi e della stadiazione delle neoplasiepolmonari e delle masse ilo-mediastiniche, è rappresentato dal 8
  9. 9. follow-up dei pazienti radiotrattati per neoplasie polmonariinoperabili, rivalutati allo scopo di verificarne l’avvenuto down-staging e l’operabilità. In tale gruppo di pazienti, le altre tecnichestadiative più invasive non sono facilmente proponibili per imaggiori rischi di complicazioni nell’intervenire su un campoirradiato; inoltre, la stadiazione chirurgica non è ragionevolmenteripetibile.La TBNA consente invece di operare in condizioni di sicurezzaanche in tali pazienti e, grazie alla scarsa invasività, può essereripetuta nel caso di residue positività o di riscontri dubbi. Lasuccessiva negativizzazione dei reperti permette di riconsiderarel’opzione chirurgica.Il problema che si pone quando la TBNA sia utilizzata conquest’indicazione è la mancanza della prova certa di “veranegatività” del prelievo, normalmente fornita dalla presenza nelmateriale raccolto di abbondanti linfociti, che mancano inveceabitualmente nei pazienti radiotrattati, dove i linfonodi vannoincontro in pochi mesi ad una trasformazione fibrosa. Talehandicap viene però superato proprio dalla facilità con la quale iprelievi, nei casi dubbi o non diagnostici, possono essere ripetuti.L’esperienza raccolta anche in questo settore è molto favorevole,e ci consente di affermare che, tra le tecniche bioptiche, la TBNAè attualmente lunica a possedere i requisiti necessari che lepermettono di esser proposta come metodica standard di primolivello per la diagnosi, stadiazione e follow-up delle neoplasiepolmonari. 9
  10. 10. Esperienza personaleAbbiamo voluto verificare l’utilità della T.B.N.A. nella diagnosie stadiazione di patologie a sede ilo- mediastinica cherappresentano spesso nella pratica clinica un problema di nonfacile soluzione, richiedendo il ricorso a metodiche invasive,costose, e comportanti quote non trascurabili di rischio perpazienti il più delle volte affetti da patologie concomitanti.Pazienti e metodiLa nostra esperienza riguarda 274 TBNA consecutive eseguitedall’agosto ’95 e il marzo ’98 su 222 pazienti (174 maschi e 48femmine), di età compresa tra 26 e 86 anni (media 64); in 16pazienti la procedura è stata ripetuta a breve distanza in seguitoad un primo risultato giudicato non soddisfacente, mentre in altri31 casi essa è stata riapplicata, dopo un tempo variabile, perfollow-up.In 188 casi l’indicazione era preminentemente diagnostica, in 39casi consisteva nella stadiazione di neoplasie polmonari note, in47 nella ristadiazione di pazienti radio- o chemiotrattati perneoplasia polmonare. 10
  11. 11. Nel caso di procedure stadiative, erano sottoposti a puntura: a)tutti i linfonodi patologici alla TAC (con riguardo particolare ailinfonodi N3 e N2); b) i linfonodi di diametro inferiore ad 1 cm,se in sedi cruciali per le decisioni terapeutiche (N3). Qualorafosse riconoscibile malattia endobronchiale, questa veniva, senecessario, biopsiata alla fine del campionamento stadiativo.Quando la TBNA è stata eseguita a scopo diagnostico, non eranonaturalmente presenti lesioni endobronchiali, e solo in unaminoranza di casi erano visibili compressioni sull’alberobronchiale.Per tutte le procedure sono stati usati aghi di Wang, prodotti dallaDitta Mill-Rose (Ohio) e commercializzati in Italia dalla DittaChirmed (Sassari): i più comunemente impiegati sono stati il 22G(MW-122) ed il 21G (SW-221), ma sono stati usati anche aghi20G (W-220) e l’ago per istologia 19G (MW-319).L’ago 22G si caratterizza per una lunghezza (1.3 cm)leggermente inferiore a quella degli altri (1.5 cm); per questo eper il suo calibro esso è di impiego più agevole, ed è stato quindida noi usato: a) quando venivano programmate molte punture. b)nel caso di punture di linfonodi di piccole dimensioni (≤ 1 cm),che di solito conservano maggior mobilità nel cellularemediastinico e potrebbero venire ”spostati” e non penetrati daaghi di calibro maggiore; c) quando, per la presenza di stenosibronchiale lo spazio di manovra risultava particolarmente ridotto. 11
  12. 12. L’ago istologico è stato impiegato nel sospetto di linfomi o dipatologia benigna, o per la diagnosi di lesioni mediastinicheisolate, specie dopo un primo fallimento con aghi diversi, e mai ascopo stadiativo. Gli aghi 20G e 21G sono stati impiegati confinalità diagnostiche o stadiative, preferibilmente su linfonodi dicalibro superiore a 1 cm e possibilmente in assenza di aspetticolliquativi (nel qual caso era preferito l’ago 22G, dotato dimaggior capacità di suzione).La tecnica utilizzata è stata quella descritta da Wang come“pushing technique” (15) (bloccaggio della parte prossimale delcatetere al broncoscopio, con l’ago sporgente dall’estremitàdistale, quindi avanzamento di catetere e broncoscopio come untutt’uno); nella maggior parte dei casi gli aghi citologici sonostati impiegati con le stesse modalità suggerite per l’agoistologico (dopo inserimento dell’ago e l’applicazionedell’aspirazione, retrazione dell’ago per metà della sua lunghezzae riaffondamento dello stesso più volte, con angolazioni diverse),ciò ha consentito a nostro avviso una maggior ricchezza delprelievo.Il materiale citologico, secondo i processi patologici in esame,può essere costituito da abbondanti quantità di elementidiagnostici ed essere strisciato ed osservato senza particolaredifficoltà (metodica da noi utilizzata scarsamente), in altri invecei citoaspirati devono essere concentrati. Quest’arricchimento può 12
  13. 13. essere ottenuto utilizzando metodiche citologiche o istologichecome le membrane cellulari o cell-block.Nel cell-block dopo la centrifugazione e l’eliminazione delsovranatante, il sedimento è avviato ad un ciclo di inclusione conprocessatore automatico del sottovuoto. Un microtomo rotativoconsente di ottenere quindi un numero di sezioni sottili esufficienti per qualsiasi tipo d’immagine.I campioni di T.B.N.A. che non possono essere sottoposti alnormale iter di inclusione e processazione per l’esiguità delmateriale inviato, devono essere arricchiti per permetterel’allestimento di preparati interpretabili: la metodica diarricchimento utilizzata è la filtrazione attraverso membraneporose “Nucleopore R” tecnica solitamente di pertinenzacitologica (liquidi di versamento, liquidi di lavaggio, liquidoamniotico, urine, etc.).La colorazione comunemente usata è ematossilina-eosina ePapanicolau.I risultati ottenuti mediante le metodiche abbinate cito eistologiche, attestano una migliore attendibilità diagnostica. Inparticolare la metodica cell-block, ha il vantaggio, conl’inclusione di microfrustoli di diametro corrispondente a quellodi un ago sottile, di offrire all’esaminatore il rapporto spaziale ela strutturazione degli elementi diagnostici. L’utilizzazione dellafiltrazione tramite membrana consente l’impiego anche dicampioni di scarsissimo materiale. 13
  14. 14. Quando possibile la combinazione poi delle due metodicheconsente la loro complementarietà con conseguente maggiorsensibilità e specificità diagnostica.Sono stati sottoposti a puntura linfonodi di dimensioni superiori a0.5 cm, e pertanto anche quelli compresi tra 0.5 e 1cm (in totale193), considerati non significativi alla TAC. Tale scelta è stataoperata quando un’eventuale positività (evenienza statisticamentenon trascurabile) (16) avrebbe sostanzialmente modificato leopzioni terapeutiche.Aggiungiamo che il 34 % dei linfonodi punti aveva un diametrotra 1 e 2 cm, e che il 25 % aveva un diametro superiore a 2 cm.Tutte le stazioni linfonodali della mappatura di Wang sono statesottoposte a puntura, con maggior frequenza per quella carenale(118 volte), paratracheale dx (110 volte), della finestra aorto-polmonare (67 volte), del bronco principale dx (61 volte), edell’ilo superiore dx (42 volte).Sono stati giudicati positivi per neoplasia i preparati consignificativa rappresentazione di cellule neoplastiche isolate o inaggregati; i casi con presenza di scarse cellule atipicheaccompagnate da cellule bronchiale sono stati ritenuti dubbi ed ilprelievo ripetuto. Parimenti giudizio di negatività è stato espressoalla presenza di abbondanti linfociti e macrofagi; in casocontrario l’aspirato è stato giudicato non significativo. Per lavalutazione dei dati è stato usato il test del chi quadro. 14
  15. 15. In un totale di 105 casi (38%) è stata posta una diagnosi specificadi malattia, mentre in cinque casi è stato posto un dubbio perneoplasia, poi confermato in due casi con un secondo prelievo. In93 casi si trattava di metastasi linfonodali di neoplasia polmonare(74 casi di tumore non a piccole cellule, 19 microcitomi); in 3casi di metastasi linfonodali mediastiniche di neoplasieextratoraciche (renale, vescicale, melanoma), in 1 caso dineoplasia epidermoidale paratracheale; in 4 casi di sarcoidosi ilo-mediastinica; in 1 caso di Linfoma B a piccoli linfociti ed in 3casi di sospetto linfoma. In un paziente, l’aspirazione di liquidochiaro da una formazione paratracheale dx permise di concludereper formazione benigna cistica (diverticolo pericardicoall’esplorazione chirurgica). In un caso, diagnosticato comemetastasi di neoplasia epidermoidale, fu poi eseguita unatoracoscopia, che portò alla diagnosi corretta di Morbo diHodgkin, nel quale si era verificata un’anomala positività percitocheratine all’indagine immunoistochimicaIn 92 casi la risposta è stata negativa per tutte le sedi testate, allapresenza di materiale giudicato idoneo per formulare un giudizio.Complessivamente, il giudizio di idoneità del prelievo è statoquindi espresso in 197 pazienti (72%).In totale, su 579 sedi linfonodali o localizzazioni neoplasticheparatracheo-bronchiali testate, in 137 occasioni (24%) il prelievonon è stato sufficiente per un giudizio diagnostico, in 164 (28%)si è avuta una risposta positiva, in 271 (47%) si è avuta unarisposta negativa, ed in sette casi una risposta dubbia. Pertanto, in 15
  16. 16. 435 occasioni (75%) è stato formulato un giudizio di idoneità delprelievo.Una diagnosi positiva è stata ottenuta in 64/111 (58%) punture dilinfonodi di diametro superiore a 2 cm (dai quali si sono avuti 19aspirati negativi, pari al 17%), ed in 7/10 (70%) punture di massemediastiniche o ilari (di diametro compreso tra 2.5 e 11 cm).In 16 pazienti, dopo un primo esame non diagnostico, o sospettoper falso negativo, la procedura è stata ripetuta a pochi giorni didistanza, ed in 10 di loro (di cui tre negativi e sette nondiagnostici al primo prelievo) è stata posta diagnosi di neoplasia.Tutti i linfonodi risultati positivi per patologia neoplasticaavevano dimensioni alla TAC uguali o superiori al centimetroeccetto in otto casi, nei quali una citologia maligna epiteliale(NSCLC) è stata trovata in linfonodi inferiori al centimetro.40 pazienti sono stati avviati successivamente all’interventochirurgico. In 31 di questi è stato possibile confermare i datiforniti dalla TBNA; in sei casi, giudicati negativi o nonsignificativi con la stadiazione endoscopica, sono stati riscontratilinfonodi metastatici N2; in un altro caso, sospettato comeneoplastico, è stata riscontata alla toracotomia una sarcoidosi. Indue casi non sono state valutate in corso di intervento le sedisottoposte a TBNA. Complessivamente, quindi, la concordanzacon i riscontri chirurgici si è verificata in 31/38 pazienti (82%).Il numero di aspirazioni consigliabile per ogni sede testata è didue o tre , con rispettivamente 72% e 78% di prelievi idonei, 16
  17. 17. contro una resa del 59% con un solo passaggio. Un aumentatonumero di aspirazioni superiore a tre non si traduce in unulteriore guadagno.La resa del prelievo correla tendenzialmente con il diametro deilinfonodi, essendo di 41/67 (61%) per i linfonodi < 1 cm, 92/132(70%) per i linfonodi tra 1 e 2 cm e 84/115 (73%) per i linfonodisopra i 2cm. (differenze non significative).In nessuno dei casi sottoposti a TBNA si sono verificatecomplicanze di rilievo, e solo in 16 occasioni (5.8%) laprocedura è stata interrotta per lo più per tosse insopprimibile.In un caso si è verificata la rottura dell’ago (MW-122), che èstato agevolmente recuperato in trachea ed allontanato senzaulteriori problemi. 17
  18. 18. Discussione e conclusioniIn accordo con i dati della letteratura, possiamo affermare che laTBNA rappresenta una tecnica relativamente semplice, sicura edotata di una buona resa diagnostica.I risultati da noi conseguiti confermano infatti quanto giàriportato da altri autori (5, 10, 14), che hanno osservatopercentuali di positività variabili dal 15 ad oltre 89%, a secondache lo studio riguardasse la stadiazione di neoplasie polmonari ola diagnosi di masse mediastiniche.Anche se i nostri risultati non sono stati sottoposti a regolareverifica usando metodiche diagnostiche più sensibili e specifiche(mediastinoscopia, toracoscopia), non essendo tale verificaproponibile nella pratica clinica quotidiana, l’elevataconcordanza con i dati chirurgici osservata nei casi operati(31/38) depone a favore di una buona sensibilità e specificità.La stadiazione operata con tale metodica è spesso in grado dimodificare le scelte terapeutiche.Ciò, nella nostra casistica si è verificato in 20 casi di neoplasiepolmonari potenzialmente operabili nelle quali è stata dimostrata 18
  19. 19. la presenza di linfonodi N3 positivi; in altri 12 pazienti, nei qualisono stati messi in evidenza linfonodi N2 metastatici in due o piùsedi mediastiniche ed in 11 pazienti che dopo trattamentoradiante neo-adiuvante conservavano una positività linfonodalemediastinica N2.Un risultato negativo può richiedere una conferma affidata atecniche diagnostiche più invasive. A nostro avviso, alla presenzadi un risultato vero negativo alla stadiazione mediastinica, puòessere proposta la terapia chirurgica (le conferme osservate altavolo operatorio sono riferite a casi giudicati negativi perlocalizzazioni mediastiniche), salvo che il paziente non presentiimportanti fattori di rischio operatorio o il dubbio riguardilinfonodi facilmente accessibili alla mediastinoscopia o in sediN3.Uno dei problemi collegati a questa tecnica è la sua dipendenzadall’esperienza dell’operatore. Motivo per il quale essa è ancoralargamente sotto utilizzata è la diversità di risultati ottenuti dabroncoscopisti diversi. La necessità di acquisire un’adeguataconoscenza dell’anatomia radiologica del mediastino edell’anatomia endoscopica e di saperle integrare nella scelta dellesedi da sottoporre a puntura, fa sì che la T,B.N.A. risulti in realtàpiù difficile di quanto non appaia (17,18).Alcuni problemi sono stati incontrati nella rivalutazione dipazienti sottoposti a radioterapia con altre energie (policentrica 19
  20. 20. ad archi multipli, P.A.M.), con l’obiettivo di verificare l’esitodella stessa e di riconsiderare l’indicazione chirurgica. In questicasi, infatti, spesso la valutazione diagnostica è difficile a causadelle alterazioni citopatiche da radioterapia.Nel complesso la procedura è sempre stata ben tollerata, e nessunincidente di rilievo si è verificato; anche l’occasionale punturaaccidentale di grossi vasi mediastinici non ha prodottoconseguenze.Vorremmo concludere questa trattazione sulla citoaspirazione pervia transbronchiale, una metodica a nostro parere interessante maancora poco utilizzata in ambiente endoscopico, con le parole diStewart (1933): “La diagnosi per aspirazione è tanto validaquanto la rendono tale le intelligenze combinate del clinico e delpatologo”. 20
  21. 21. TBNA in letteraturaNel 1949 Eduardo Schieppati al congresso di patologiabroncoesofagea in Argentina, descrisse una tecnica per la punturadei linfonodi mediastinici attraverso lo sperone tracheale e nel1958 pubblicò il suo lavoro in lingua inglese dove si descriveva ilmodo in cui un ago rigido era introdotto attraverso unbroncoscopio anch’esso rigido per pungere la carina ecampionare il tessuto linfatico sottostante. Furono esaminati 83pazienti, 69 dei quali per carcinoma del polmone ed esofago e lamalignità fu decretata in 26 casi. Schieppati concluse affermandoche metodo è privo di grossi rischi, permette l’esplorazione disedi linfatiche importanti e difficilmente raggiungibile in altromodo. Nel 1978 Wang usò un ago rigido attraverso unbroncoscopio rigido e diagnosticò una patologia neoplastica intre su cinque masse paratracheali, quindi lo stesso Wang nel 1983sviluppò aghi flessibili da adoperare con il fibroscopio a fibreottiche.Perché sono passati 30 anni? Negli ultimi 50 anni il trattamentochirurgico della tubercolosi, grazie agli effetti dellachemioterapia, è caduto in disuso, mentre è aumentata 21
  22. 22. precipitosamente l’incidenza del cancro del polmone. In quelperiodo, il chirurgo e non il pneumologo, era il broncoscopistaper eccellenza. Con l’introduzione della mediastinoscopia nel1959, i chirurghi abbracciano questa tecnica abbandonando ilmetodo di aspirazione con ago sottile, fino al 1970 quando ipneumologi iniziano a praticare regolarmente l’indaginebroncoscopica. Con l’adozione dell’ago flessibile la popolaritàdella TBNA inizia a crescere e l’esperienza ha dimostratol’accuratezza e la semplicità di questa tecnica, una volta che ilbroncoscopista ne ha acquisito familiarità.Nel 1989 Edward Harrow e coll. pubblicano una ricerca duratacinque anni sull’uso della TBNA durante la broncoscopia nellapratica clinica. Su 1630 procedure broncoscopiche, 633 pazienti(39%) hanno eseguito una TBNA come parte dell’esame clinicoiniziale. Noduli metastatici sono stati campionati nell’86% deipazienti che hanno eseguito la TBNA e 127 (23%) di 547 diquesti aspirati erano positivi. Altre aree di mucosa anormaledell’albero tracheobronchiale sono state campionate dalla TBNAin visione diretta e hanno mostrato cellule maligne in 44 di 176aspirati (25%).Nel 1991 E.Harrow e coll. hanno condotto uno studio perdeterminare le assonanze fra conclusioni radiografiche ebroncoscopiche con una TBNA positiva: 157 di 465 pazienti cuiera stato diagnosticato per la prima volta un carcinomapolmonare avevano un aspirato positivo. I risultati broncoscopiciassociati ad una TBNA positiva di nodi N2 erano allargamenti 22
  23. 23. carenali e patologie endobronchiali specialmente al lobosuperiore di destra. Adenopatie mediastiniche evidenziate daradiografie del torace e nodi sottocarenali risultati all’indagineTAC erano anch’essi associati ad aspirati positivi. In 34 di 465pazienti la TBNA era il solo modo per stabilire una diagnosi sucarcinoma polmonare. Harrow conclude che per comodità,semplicità e accuratezza della procedura la TBNA può essereusata per stadiare patologie polmonari e mediastiniche in pazienticon malattie linfonodali ed endobronchiali ai fini di facilitare unprogramma terapeutico in pazienti non candidati all’interventochirurgico. Ko-Pen Wang e coll. nel 1994 pubblicano una studiosulle masse/noduli polmonari e/o lesioni polmonarimediastiniche/ilari, condotto fra il 1989 ed il 1992 su 329pazienti sottoposti a TBNA usando una ago citologico oistologico con o senza guida fluoroscopica in broncoscopia, comeprocedura iniziale per il campionamento di lesioni mediastiniche(169) o polmonari (160). La TBNA ha stabilito la diagnosi dipatologie benigne o maligne nel 68.1 % dei casi (224 pazienti).La resa diagnostica è stata del 89.3% (151/169) per quantoriguarda le lesioni mediastiniche e del 45.6% (73/160) per lelesioni polmonari senza aree di anormalità mediastiniche o ilari. Ipazienti in cui non si è riuscita a fare una diagnosi (105), sonostati sottoposti ad agoaspirazione transtoracica (TTNA) usandoun ago 19G in fluoroscopia o sotto guida TAC. L’agoaspirazionetranstoracica è riuscita a fare diagnosi nel 69.5% (73) dei casi,con una resa diagnostica dell’83.3% (15/18) per le lesioni 23
  24. 24. mediastiniche e del 66.7% (58/87) per le lesioni polmonari. Lepatologie benigne sono state diagnosticate dalle TBNA nell’8,8%e dalla TTNA nel 23 % (17/73). La patologia benigna piùdiagnosticata frequentemente dal TBNA è stata la sarcoidosi,mentre varie lesioni benigne sono state diagnosticate dallaTTNA. Né la TTNA né la TBNA sono state in grado di porrediagnosi nel 9.7 % dei casi (32). In generale il tasso diagnosticopercentuale per il TBNA è del 68.1% e per il TTNA del 2.2%.,mentre il tasso diagnostico combinato risulta del 0.3%. Non vi èstata alcuna complicazione per il TBNA mentre il TTNA hapresentato complicanza di pneumotorace nel 20 % dei casi,quindi Wang e coll. suggeriscono che la TBNA dovrebbe essereprocedura diagnostica di scelta in pazienti con lesionimediastiniche e/o ilari. M.P.Keane e coll. nell’ottobre 1996pubblicano uno studio sui linfonodi paratracheali effettuato su118 pazienti !24 broncoscopie, delle quali 59 con TBNA e 65con USTBNA (agoaspirazione transbronchiale ecoguidata,tramite catetere con incluso un trasduttore di ultrasuoni). Nonrisulta alcuna significativa differenza fra le due tecniche inrelazione alla sensibilità (USTBNA 84.4%; TBNA 90.3%),specificità (USTBNA 100%; TBNA 87.5%), valore predittivopositivo (USTBNA 70.6%; TBNA 70%). Esiste solo unadiminuzione del numero di agoaspirazioni richieste per avere uncampione linfonodale significativo con USTBNA rispetto aTBNA. 24
  25. 25. 25
  26. 26. Bibliografia1. Wang K.P., Haponik E.F., Siegelman S.: flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1983; 84 (5): 571-6.2. Wang K.P., Terry P., Marsh B.: bronchoscopic needle aspiration biopsy of paratracheal tumors. Am. Rev. Respiratory Dis. 1978; 118: 17-21.3. Wang K.P.: staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy. Chest 1994; 106: 588-93.4. Wang K.P.: flexible transbronchial needle aspiration biopsy for histhologic specimens. Chest 1985; 88:860-863.5. Wang K.P., Gonullu U., Baker R.: trasnsbronchial Needle Aspiration versus Transthoracic Needle Aspiration in the diagnosis of pulmonary lesions. J. Bronchol. 1994; 1:199-204.6. Witte M.C., Opal S.M., Gilbert J.G., Thomas D.A., Olsen J.D., Perry M.E.: incidence of fever and bacteriemia following transbronchial needle aspiration. Chest 1986; 89: 85-87.7. Kucera R.F., Wolfe G.K., Perry M.E.: hemomediastinum after trasbronchial needle aspiration. Chest 1986; 90:466. I
  27. 27. 8. Sherling B.E.: complication with a transbronchial histology needle. Chest 1990; 783-784.9. Wang K.P., Marsh B.R., Summer W.R., Terry P.B., Erozan Y.S., Baker R.R.: transbronchial needle aspiration for diagnosis of lung cancer: Chest 1981; 80: 48-50.10.Harrow E.M.,Oldensburg F.A., Smith A.M.: Transbronchial needle aspiration in clinical practice. Thorax 1985; 40: 756- 759.11.Harrow E.M., Oldensburg F.A., Lingelfelter M.S., Smith A.M.: Transbronchial needle aspiration in clinical practice. Chest 1989;96:1228-32.12.Shure D., Fedullo P.F.: The role of transcarinal needle aspiration in the staging of broncogenic carcinoma. Chest 1984; 86:693-696.13.Schenk D.A., Bower J.H., Bryan C.L., Currie R.B., Spence T.H., Duncan C.A., Myers D.L., Sullivan W.T.: Transbronchial needle aspiration staging of bronchogenic carcinoma. Am. Rev. Respir. Dis. 1986; 134: 146-148. II
  28. 28. 14.Schenk D.A., Chambers S.L., Derdak S, et al.: Comparison of the 19-gauge and 22-gauge needle in the mediastinal staging of lung cancer. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 147:1251-1258.15.Dasgupta A., Metha A.C., Wang K.P.: Tranbronchial Needle Aspiration. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 1997; 18 (6):571-581.16.Whittlesey D.: Prospective computed tomographic scanning in the staging of bronchogenic cancer. J. Thorac Cardivasc Surg 1988, 95:876-882.17.Haponik E.F., Cappellari J.O., Chin R., Adair N.E., Lykens M., Alford P.T., Bowton D.L.: Education and experience improve Transbronchial Needle Aspiration performance. Am. J. Respir. Crit. Care Med.!995; 1998-2002.18.De Castro F.R.; Lopez F.D., Serdà G.J., Navarro P.C.: Relevance of training in Transbronchial Fine-Needle Aspiration Technique. Chest 197; 11 (1):103-105. III
  29. 29. INDICE1. Riassunto 12. Introduzione 23. Agoaspirazione trantracheobronchiale (TBNA) 54. Esperienza personale 95. Pazienti e metodi6. Discussione e conclusioni 177. TBNA in letteratura 208. Bibliografia Ι9. Grafici IV
  30. 30. V

×