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Tratamiento del Cáncer
Colorrectal según estadío
Dra. Silvia Meneses Cortés R3CG
 El cáncer colorrectal se define como
cáncer originado en el epitelio
(revestimiento) del colon o del recto
14/08/2013 2
...
Porcentaje de distribución
por localización
14/08/2013 3
The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline...
 Los cánceres de colon y de recto en
conjunto son el tercer tipo de tumor
más común en todo el mundo.
14/08/2013 4
Labian...
14/08/2013 5
The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline NICE
2011)
14/08/2013 6
The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline NICE
2011)
 El 90% de los casos son esporádicos
14/08/2013 7
Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO
C...
 <1% de los cánceres colorrectales se
presentan en pacientes menores de
40 años.
14/08/2013 8
Diagnosis and management of...
14/08/2013 9
 En el tratamiento del cáncer
colorrectal un papel crucial para la
atención primaria es reconocer que
el paciente puede t...
 Un aspecto importante de la
estadificación preoperatoria es la
visualización completa del intestino
grueso.
14/08/2013 1...
 Los cánceres sincrónicos ocurren en
el 5% de los pacientes, y estos
pueden no ser fácilmente detectable
en la cirugía.
1...
Diagnóstico
 Tres métodos han demostrado ser
eficaces:
 Endoscopia
 Enema de bario con doble contraste
 Tomografía com...
 La estadificación identifica a los
pacientes que podrían beneficiarse
del tratamiento sistémico y la
resecabilidad.
14/0...
 La estadificación preoperatoria de
colon y cáncer rectal difiere en cierta
medida.
14/08/2013 21
K. Soreide. Advances in...
Para el cáncer de colon, no hay datos
que apoyen la terapia neoadyuvante.
 Se dirige principalmente a la
resecabilidad de...
 Para el cáncer rectal mostró una
probabilidad del 50% de reducción de la
recurrencia local en estadio II y III, el
cánce...
 Gran toxicidad a largo plazo
(disfunción anogenital) que sustenta
la necesidad de estadificación más
precisa.
14/08/2013...
14/08/2013 27
Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagn...
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
Resección quirúrgica sola:
 Etapa I 85% -95%
 Etapa II 60% -80%
 Etapa III 30% -60%
 Etapa IV <...
14/08/2013 29
The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline NICE
2011)
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The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline NICE
2011)
Quimioterapia y
radioterapia
14/08/2013 33
 Algunos tipos de cáncer
pueden ser extirpados
mediante polipectomía y no
requieren cirugía adicional
a men...
Etapa I
 Se puede identificar después RHP de un
pólipo resecado endoscópicamente por
lo general insospechada en el moment...
14/08/2013 35
Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who
and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282
14/08/2013 36
Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who
and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282
 La escisión endoscópica incompleta
es el predictor más fiable de
recurrencia del (Distancia <1 mm)
14/08/2013 37
The dia...
 Casi todos los pólipos malignos
localmente eliminado son cánceres
en estadio I y por lo tanto se
esperara que tengan un ...
ETAPA II (T1-4 N0 M0)
14/08/2013 39
Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish
Intercollegiate Guidelines Net...
CIRUGÍA
 El objetivo es una resección amplia
del segmento implicado de colon.
14/08/2013 40
Labianca, R. Clinical practic...
 La resección debe incluir un
segmento de colon con márgenes de
5 cm, aunque generalmente son más
amplios.
14/08/2013 41
...
MÁRGENES DE RESECCIÓN
DEL COLON
 Márgen proximal y distal
• Necesidad de una eliminación
adecuada de los ganglios linfáti...
 Márgenes Radiales
 Se deben obtener márgenes de
resección negativos histológicamente
libres de la enfermedad (R0) para
...
 La resección en bloque de vísceras
adheridas o partes de órganos debe
realizarse, siempre que sea posible
obtener una re...
American Joint Committee
on Cancer
 R0: Sin tumor residual
 R1: Tumor microscópico residual
 R2: Tumor macroscópico res...
 Los tipos de manejo quirúrgico van a
depender de la ubicación del tumor
primario.
14/08/2013 46
1. Hemicolectomía derecha.
 Incluye la resección de los últimos 8
cm del íleo terminal, colon
ascendente, flexura hepátic...
14/08/2013 48
14/08/2013 49
2. Hemicolectomía derecha
extendida.
 Incluye lo anterior más resección de
cólica media en su base y los 2/3
proximales c...
3. Colectomía transversa.
 3. Se utiliza para lesiones de colon
transverso de la región media, es
una cirugía poco frecue...
4. Hemicolectomía
izquierda.
 La resección abarca la parte distal
del colon transverso, ligadura de la
rama derecha de la...
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14/08/2013 54
5. Sigmoidectomía
 Resección de la porción distal del
colon descendente y sigmoides, con
ligadura en su base de los vasos...
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6. Colectomía subtotal.
 Resección de todo el colon dejando la
región rectal, este tipo de cirugía se
realiza para lesion...
 Si el recto tiene + de 20 pólipos, en
se debe considerar la
proctocolectomía con reservorio.
14/08/2013 58
Calderillo Ru...
Tumor sincrónico
 El diagnóstico es muy importante.
 La falta de diagnóstico conduce a
errores en tratamiento y mal
pron...
 Se eporta una frecuencia de 60,1%
del diagnóstico preoperatorio
mediante el examen de bario de
doble contraste o colonos...
 Se recomienda que los pacientes
con lesiones en los segmentos
adyacentes recibir una resección
amplia
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Yang...
Quimioterapia Adyuvante
 Estadio II alto riesgo
 Muestreo deficiente de ganglios linfáticos
<12
 Tumor poco diferenciad...
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Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in
radical surgery for colon and rec...
14/08/2013 64
Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in
radical surgery for colon and rec...
ETAPA III (T1-4 N1-2, M0)
 La quimioterapia
adyuvante mejora la
supervivencia de los
pacientes con estadio III.
14/08/201...
 En pacientes más jóvenes, los
regímenes de combinación de
oxaliplatino con inhibidores de la
enzima timidilato sintasa (...
Todos los pacientes con Estadio III
deben ser considerados para
quimioterapia adyuvante
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Diagnosis and manage...
 Las decisiones relativas a la terapia
adyuvante para pacientes >75 años
debe basarse en el equilibrio riesgos -
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Primera línea de QT
 Varios fármacos activos están
disponibles que pueden utilizarse en
combinación.
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Diagno...
 FOL
 F
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 Están identificadas diez secuencias
basadas en estos regímenes de
quimioterapia que se consideran
relevantes para la prá...
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The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline NICE
2011)
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LEUCOVORIN
 Es un derivado 5-formil del ácido
tetrahidrofólico
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The diagnosis and managemen...
 Su acción como modulador del
metabolismo celular del 5-
fluorouracilo (5-FU) se basa en que
algunos tumores, como el cán...
POSOLOGÍA
 20-500 mg/m2/día I.V.
 20-30 mg/m2 oral
 Media a 1 hora antes de la droga
citostática
 La duración del trat...
OXALIPLATINO
 Medicamento citostático, alquilante
que previene la replicación y la
transcripción del ADN al causar
puente...
 La dosis recomendada es de 130
mg/m2, repetida cada 21 días si no
existen fenómenos significativos de
toxicidad.
 Se ad...
5- FLUORACILO
 Antimetabolito que bloquea la
reacción de metilación del ácido
desoxiuridílico para convertirlo en
ácido t...
 Iny.: 370 mg/m 2 /día, 5
días, posterior a la administración de
leucovorina, repetir cada 4-5
sem, alternativamente admi...
 Perfusión continua: régimen
bisemanal (posterior a leucovorina)
400 mg/m 2 bolo seguido de 600
mg/m 2 en perfus. continu...
IRINOTECAN
 Es un derivado de
la
camptotecina, sust
ancia que se
obtiene del árbol
Camptotheca
acuminata, originar
io de ...
 Su mecanismo de acción se basa en
interferir la acción de la enzima
topoisomerasa I que desempeña un
importante papel en...
 En monoterapia (pacientes
previamente tratados): dosis
recomendadas 350 mg/m 2 en
perfus. IV de 30-90 min, cada 3
sem. I...
 - En terapia combinada (pacientes
no tratados previamente): en
combinación con 5-fluorouracilo/ác.
folínico: 180 mg/m 2 ...
 Aplicar una reducción del 15 al 20 %
en la dosis, si se produce toxicidad
hematológica
(leucopenia, trombocitopenia, fie...
CAPACITABINE
 La capecitabina es un
profármaco, que se convierte
enzimáticamente en 5-fluorouracilo
en el tumor, donde in...
 La dosis inicial habitual es de 2.500
mg/m2/día en dos dosis divididas
cada 12 horas.
 Un ciclo incluye dos semanas de
...
Segunda línea de QT
14/08/2013 90
Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish
Intercollegiate Guidelines Netwo...
Raltitrexed
 Ensayos clínicos de fase II
 Mayor incidencia de la toxicidad sin
embargo, puede ser útil en el
tratamiento...
Terapia biológica
 El factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), bevacizumab,
aumenta la tasa de respuesta, la
sup...
 También mejora la supervivencia
libre de progresión en combinación
con 5-FU/leucovorin/oxaliplatin en
segunda línea trat...
 El tratamiento con bevacizumab se
asocia con aumento de la toxicidad
incluyendo el riesgo de
hipertensión, proteinuria, ...
 Los factores de crecimiento
epidérmico receptor (EGFR)
cetuximab y panitumumab mejoran
la supervivencia en pacientes
ref...
ETAPA IV (T1-4, N1-2, M1)
 Para los pacientes con metástasis
hepáticas sólo resección quirúrgica
completa parece ofrecer ...
 Aproximadamente el 25% de los
pacientes con cáncer colorrectal
tienen enfermedad metastásica en el
momento de la present...
14/08/2013 98
The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline NICE
2011)
 El cáncer colorrectal que se ha
metastatizado al hígado pueden ser
susceptibles de resección
quirúrgica, con mejoría de ...
 La supervivencia esperada 5 años
después de la cirugía hepática, ahora
se acerca al 60%, con 10 años de
supervivencia ce...
 En la actualidad > 20% de los
pacientes con metástasis hepáticas
de cáncer colorrectal pueden ser
considerados candidato...
Metástasis hepáticas
resecables
 La quimioterapia perioperatoria con
el fluorouracilo (5-FU) / leucovorina /
oxaliplatino...
Metástasis hepáticas no
resecables
 En determinados casos los pacientes
con respuesta significativa a la
quimioterapia se...
 Los regímenes de quimioterapia
irinotecán/oxaliplatino puede causar
la esteatohepatitis y lesión hepática
sinusoidal y p...
 La radioterapia interna selectiva
puede prolongar el tiempo de
progresión de las metástasis
hepáticas en pacientes que h...
 Los sitios comunes de metástasis
extra-hepáticas son los ganglios
linfáticos distantes, el peritoneo y los
pulmones. Sit...
CÁNCER RECTAL
 Se encuentra entre la terminación
del colon sigmoide, por lo general a
nivel del promontorio sacro, y la
l...
 El recto se divide en tres secciones:
recto inferior (0-5 cm del margen
anal), el recto medio (5-10 cm de
margen anal) y...
14/08/2013 109
14/08/2013 110
Glen C Balch. Modern management of
rectal cancer: A 2006 update. World J
Gastroenterol 2006; 3186-3195
MÁRGENES DE RESECCIÓN
DEL RECTO
 El determinante principal de la
extensión de la resección de recto
está determinada por
...
Para los tumores del recto proximal y
medio, la longitud margen distal debe
ser de un mínimo de 5 cm desde el
borde dista...
 Para los tumores del extremo del
recto una longitud de margen distal
de 2 cm es suficiente.
 Un margen distal negativo ...
 La supervivencia del cáncer de recto
es ahora superior a la del cáncer de
colon
 Este cambio es, con mucho, el efecto
d...
ESCISIÓN TOTAL DEL
MESORRECTO
 Disección cortante bajo visualización
directa en el plano entre la fascia
parietal de la p...
14/08/2013 116
 La indicación más apropiado para
esta técnica es la tratamiento del
cáncer rectal superior
14/08/2013 117
Seiji Ohigashi...
 Después de confirmar visualmente
los nervios hipogástricos izquierdo
y derecho se diseca el mesorrecto en
la capa justo ...
14/08/2013 119
Plexos y troncos nerviosos
autonómicos pélvicos
 Del plexo hipogástrico superior se
originan, a la altura del
promontorio...
 Estos troncos hipogástricos finalizan
lateralmente en los plexos
hipogástricos inferiores, junto con los
nervios erector...
 Del plexo hipogástrico inferior nacen
las ramas que forman en el espacio
anterolateral las confluencias
neurovasculares,...
14/08/2013 123
Seiji Ohigashi. A New Laparoscopic Surgical Procedure
to Achieve Sufficient Mesorectal Excision in Upper
Re...
 Planos fasciales alrededor del
mesorrecto: la delgada fascia
visceral que envuelve el
mesorrecto, que no se debe vulnera...
 El concepto anatómico clásico de
ligamentos o aletas laterales del recto.
Condensación de tejido adiposo que
envuelve es...
LINFADENECTOMÍA
 La resección apropiada del tejido
linfático proximal y la escisión total
del mesorrecto del recto propor...
 El cáncer de recto puede tratarse
con intención curativa con cualquiera
de las siguientes opciones
quirúrgicas:
- Resecc...
Resección Local
 La resección local transanal surge
como una alternativa a los
procedimientos radicales. Sin
embargo, sól...
 La exéresis local del tumor se
fundamenta en el hecho de que los
tumores rectales limitados a la
mucosa y submucosa (pT1...
 Cuando afecta a la muscularis propia
(pT2), la incidencia de afectación
linfática neoplásica se eleva hasta el
12-38%
14...
 El acceso transanal está limitado a
tumores rectales situados por debajo
de 8-10 cm del margen anal
14/08/2013 131
Lledó...
 La exéresis transanal debe consistir
en una biopsia-escisión completa e
incluir toda la pared rectal y parte de
la grasa...
 Los criterios ideales para
considerarla un tratamiento curativo
son:
 Bien o moderadamente diferenciado
 Sin invasión ...
Resección Anterior Baja
 Actualmente la proporción de
resecciones anteriores debe ser
superior al 60%-90%
 Menos de un 1...
 En los tumores del tercio superior del
recto, situados entre 11 y 15 cm, si
se acepta la necesidad de realizar
una exére...
14/08/2013 136
 En los tumores de los dos tercios
inferiores del recto, los criterios
oncológicos anteriormente descritos
obligan a real...
 Aspectos técnicos importantes son la
movilización completa del ángulo
esplénico, la ligadura “alta” de la vena
mesentéri...
Resección Abdominoperineal
 Esta operación debe limitarse a los
tumores que infiltran el aparato
esfintérico.
 La regla ...
 Otra indicación de la AAP es la
existencia de una incontinencia fecal
previa a la aparición de la
sintomatología tumoral...
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  1. 1. Tratamiento del Cáncer Colorrectal según estadío Dra. Silvia Meneses Cortés R3CG
  2. 2.  El cáncer colorrectal se define como cáncer originado en el epitelio (revestimiento) del colon o del recto 14/08/2013 2 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  3. 3. Porcentaje de distribución por localización 14/08/2013 3 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  4. 4.  Los cánceres de colon y de recto en conjunto son el tercer tipo de tumor más común en todo el mundo. 14/08/2013 4 Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.
  5. 5. 14/08/2013 5 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  6. 6. 14/08/2013 6 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  7. 7.  El 90% de los casos son esporádicos 14/08/2013 7 Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.
  8. 8.  <1% de los cánceres colorrectales se presentan en pacientes menores de 40 años. 14/08/2013 8 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  9. 9. 14/08/2013 9
  10. 10.  En el tratamiento del cáncer colorrectal un papel crucial para la atención primaria es reconocer que el paciente puede tener la enfermedad, y remitirlo para su investigación. 14/08/2013 10 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  11. 11.  Un aspecto importante de la estadificación preoperatoria es la visualización completa del intestino grueso. 14/08/2013 11 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  12. 12.  Los cánceres sincrónicos ocurren en el 5% de los pacientes, y estos pueden no ser fácilmente detectable en la cirugía. 14/08/2013 12 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  13. 13. Diagnóstico  Tres métodos han demostrado ser eficaces:  Endoscopia  Enema de bario con doble contraste  Tomografía computarizada 14/08/2013 13 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  14. 14.  La estadificación identifica a los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento sistémico y la resecabilidad. 14/08/2013 20 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  15. 15.  La estadificación preoperatoria de colon y cáncer rectal difiere en cierta medida. 14/08/2013 21 K. Soreide. Advances in the understanding and treatment of colorectal cancer. Discov. Med. 2011 12(66):393-404.
  16. 16. Para el cáncer de colon, no hay datos que apoyen la terapia neoadyuvante.  Se dirige principalmente a la resecabilidad del tumor y evidencia de enfermedad metastásica. 14/08/2013 22 K. Soreide. Advances in the understanding and treatment of colorectal cancer. Discov. Med. 2011 12(66):393-404.
  17. 17.  Para el cáncer rectal mostró una probabilidad del 50% de reducción de la recurrencia local en estadio II y III, el cáncer de recto con radioquimioterapia neoadyuvante. 14/08/2013 23 K. Soreide. Advances in the understanding and treatment of colorectal cancer. Discov. Med. 2011 12(66):393-404.
  18. 18.  Gran toxicidad a largo plazo (disfunción anogenital) que sustenta la necesidad de estadificación más precisa. 14/08/2013 24 K. Soreide. Advances in the understanding and treatment of colorectal cancer. Discov. Med. 2011 12(66):393-404.
  19. 19. 14/08/2013 27 Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.
  20. 20. SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS Resección quirúrgica sola:  Etapa I 85% -95%  Etapa II 60% -80%  Etapa III 30% -60%  Etapa IV <3% 14/08/2013 28 Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.
  21. 21. 14/08/2013 29 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  22. 22. 14/08/2013 30
  23. 23. 14/08/2013 31 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  24. 24. Quimioterapia y radioterapia
  25. 25. 14/08/2013 33  Algunos tipos de cáncer pueden ser extirpados mediante polipectomía y no requieren cirugía adicional a menos que haya evidencia de excisión incompleta. ETAPA CLÍNICA I Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  26. 26. Etapa I  Se puede identificar después RHP de un pólipo resecado endoscópicamente por lo general insospechada en el momento de la polipectomía. 14/08/2013 34 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  27. 27. 14/08/2013 35 Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282
  28. 28. 14/08/2013 36 Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282
  29. 29.  La escisión endoscópica incompleta es el predictor más fiable de recurrencia del (Distancia <1 mm) 14/08/2013 37 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  30. 30.  Casi todos los pólipos malignos localmente eliminado son cánceres en estadio I y por lo tanto se esperara que tengan un pronóstico muy bueno. 14/08/2013 38 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  31. 31. ETAPA II (T1-4 N0 M0) 14/08/2013 39 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  32. 32. CIRUGÍA  El objetivo es una resección amplia del segmento implicado de colon. 14/08/2013 40 Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.
  33. 33.  La resección debe incluir un segmento de colon con márgenes de 5 cm, aunque generalmente son más amplios. 14/08/2013 41 Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.
  34. 34. MÁRGENES DE RESECCIÓN DEL COLON  Márgen proximal y distal • Necesidad de una eliminación adecuada de los ganglios linfáticos y el suministro arterial que es consistente con la creación de una anastomosis bien vascularizado. 14/08/2013 42 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  35. 35.  Márgenes Radiales  Se deben obtener márgenes de resección negativos histológicamente libres de la enfermedad (R0) para lograr una resección curativa. 14/08/2013 43 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  36. 36.  La resección en bloque de vísceras adheridas o partes de órganos debe realizarse, siempre que sea posible obtener una resección R0 . 14/08/2013 44 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  37. 37. American Joint Committee on Cancer  R0: Sin tumor residual  R1: Tumor microscópico residual  R2: Tumor macroscópico residual 14/08/2013 45 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  38. 38.  Los tipos de manejo quirúrgico van a depender de la ubicación del tumor primario. 14/08/2013 46
  39. 39. 1. Hemicolectomía derecha.  Incluye la resección de los últimos 8 cm del íleo terminal, colon ascendente, flexura hepática, hasta antes de la arteria cólica media.  Está indicada para tumores de la región de ciego y colon ascendente. 14/08/2013 47 Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84
  40. 40. 14/08/2013 48
  41. 41. 14/08/2013 49
  42. 42. 2. Hemicolectomía derecha extendida.  Incluye lo anterior más resección de cólica media en su base y los 2/3 proximales colon transverso. 14/08/2013 50 Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84
  43. 43. 3. Colectomía transversa.  3. Se utiliza para lesiones de colon transverso de la región media, es una cirugía poco frecuente ya que los tumores de esta área del colon transverso son los menos frecuentes. 14/08/2013 51 Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84
  44. 44. 4. Hemicolectomía izquierda.  La resección abarca la parte distal del colon transverso, ligadura de la rama derecha de la cólica media y todo el colon descendente hasta sigmoides, asimismo, ligadura de la rama izquierda de la mesentérica  inferior. 14/08/2013 52 Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84
  45. 45. 14/08/2013 53
  46. 46. 14/08/2013 54
  47. 47. 5. Sigmoidectomía  Resección de la porción distal del colon descendente y sigmoides, con ligadura en su base de los vasos mesentéricos inferiores. 14/08/2013 55 Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84
  48. 48. 14/08/2013 56
  49. 49. 6. Colectomía subtotal.  Resección de todo el colon dejando la región rectal, este tipo de cirugía se realiza para lesiones multicéntricas o para aquellas que coinciden con poliposis. 14/08/2013 57 Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84
  50. 50.  Si el recto tiene + de 20 pólipos, en se debe considerar la proctocolectomía con reservorio. 14/08/2013 58 Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología, 2008. P 38-84
  51. 51. Tumor sincrónico  El diagnóstico es muy importante.  La falta de diagnóstico conduce a errores en tratamiento y mal pronóstico. Es importante palpar todo el colon cuidadosamente antes del final de la operación 14/08/2013 59 Yang, Jun Synchronous Colorectal Cancers: A Review of Clinical Features, Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Dig Surg 2011;28:379–385
  52. 52.  Se eporta una frecuencia de 60,1% del diagnóstico preoperatorio mediante el examen de bario de doble contraste o colonoscopia. 14/08/2013 60 Yang, Jun Synchronous Colorectal Cancers: A Review of Clinical Features, Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Dig Surg 2011;28:379–385
  53. 53.  Se recomienda que los pacientes con lesiones en los segmentos adyacentes recibir una resección amplia 14/08/2013 61 Yang, Jun Synchronous Colorectal Cancers: A Review of Clinical Features, Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Dig Surg 2011;28:379–385
  54. 54. Quimioterapia Adyuvante  Estadio II alto riesgo  Muestreo deficiente de ganglios linfáticos <12  Tumor poco diferenciado  Invasión vascular, linfática o perineural  Presentación del tumor con obstrucción perforación y el estadio T4 14/08/2013 62 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  55. 55. 14/08/2013 63 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  56. 56. 14/08/2013 64 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  57. 57. ETAPA III (T1-4 N1-2, M0)  La quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia de los pacientes con estadio III. 14/08/2013 65 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  58. 58.  En pacientes más jóvenes, los regímenes de combinación de oxaliplatino con inhibidores de la enzima timidilato sintasa (TS) (capecitabina, ácido 5- fluorouracil/folinic) son más eficaces que los inhibidores solos. 14/08/2013 66 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  59. 59. Todos los pacientes con Estadio III deben ser considerados para quimioterapia adyuvante 14/08/2013 67 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  60. 60.  Las decisiones relativas a la terapia adyuvante para pacientes >75 años debe basarse en el equilibrio riesgos - beneficios potenciales del tratamiento.  La edad biológica puede ser más importante que la edad cronológica. 14/08/2013 68 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  61. 61. Primera línea de QT  Varios fármacos activos están disponibles que pueden utilizarse en combinación. 14/08/2013 69 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  62. 62.  FOL  F  OX  IRI  XE  L 14/08/2013 70
  63. 63.  Están identificadas diez secuencias basadas en estos regímenes de quimioterapia que se consideran relevantes para la práctica clínica actual  Las secuencias se limita a dos líneas de tratamiento. 14/08/2013 71 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  64. 64. 14/08/2013 72 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  65. 65. ÁCIDO FOLÍNICO O LEUCOVORIN  Es un derivado 5-formil del ácido tetrahidrofólico 14/08/2013 73 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  66. 66.  Su acción como modulador del metabolismo celular del 5- fluorouracilo (5-FU) se basa en que algunos tumores, como el cáncer colorrectal, son resistentes al 5-FU. 14/08/2013 74 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  67. 67. POSOLOGÍA  20-500 mg/m2/día I.V.  20-30 mg/m2 oral  Media a 1 hora antes de la droga citostática  La duración del tratamiento es de 3- 5 días hasta 10-14 días repetido cada 3 a 4 semanas. 14/08/2013 75 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  68. 68. OXALIPLATINO  Medicamento citostático, alquilante que previene la replicación y la transcripción del ADN al causar puentes cruzados entre las bases de ADN. 14/08/2013 78 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  69. 69.  La dosis recomendada es de 130 mg/m2, repetida cada 21 días si no existen fenómenos significativos de toxicidad.  Se administra en perfusión corta de 2 a 6 horas, diluido en una solución de glucosa al 5% con volumen variable de 250 y 500 ml. 14/08/2013 79 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  70. 70. 5- FLUORACILO  Antimetabolito que bloquea la reacción de metilación del ácido desoxiuridílico para convertirlo en ácido timidílico mediante la inhibición de una enzima que es importante para la síntesis de la timidina, que siendo parte de la molécula de ADN detiene su formación. 14/08/2013 80 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  71. 71.  Iny.: 370 mg/m 2 /día, 5 días, posterior a la administración de leucovorina, repetir cada 4-5 sem, alternativamente administrar fluorouracilo 425 mg/m 2 /día, 5 días y leucovorina a bajas dosis en los días 1 al 5 14/08/2013 81 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  72. 72.  Perfusión continua: régimen bisemanal (posterior a leucovorina) 400 mg/m 2 bolo seguido de 600 mg/m 2 en perfus. continua de 24 h, ambos los días 1 y 2. 14/08/2013 82 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  73. 73. IRINOTECAN  Es un derivado de la camptotecina, sust ancia que se obtiene del árbol Camptotheca acuminata, originar io de China. 14/08/2013 83 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  74. 74.  Su mecanismo de acción se basa en interferir la acción de la enzima topoisomerasa I que desempeña un importante papel en el mantenimiento de la estructura del ADN durante la mitosis celular. 14/08/2013 84 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  75. 75.  En monoterapia (pacientes previamente tratados): dosis recomendadas 350 mg/m 2 en perfus. IV de 30-90 min, cada 3 sem. I.H. (bilirrubina hasta 1,5 veces LSN): 350 mg/m 2 . I.H. (bilirrubina entre 1,5-3 veces LSN): 200 mg/m 2 14/08/2013 85 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  76. 76.  - En terapia combinada (pacientes no tratados previamente): en combinación con 5-fluorouracilo/ác. folínico: 180 mg/m 2 en perfus. IV cada 2 sem durante 30-90 min, seguido de perfus. con ác. folínico y 5-fluorouracilo. 14/08/2013 86 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  77. 77.  Aplicar una reducción del 15 al 20 % en la dosis, si se produce toxicidad hematológica (leucopenia, trombocitopenia, fiebre) 14/08/2013 87 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  78. 78. CAPACITABINE  La capecitabina es un profármaco, que se convierte enzimáticamente en 5-fluorouracilo en el tumor, donde inhibe la síntesis de ADN. 14/08/2013 88 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  79. 79.  La dosis inicial habitual es de 2.500 mg/m2/día en dos dosis divididas cada 12 horas.  Un ciclo incluye dos semanas de tratamiento seguidas de una semana sin tratamiento. Los ciclos pueden repetirse cada tres semanas. 14/08/2013 89 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  80. 80. Segunda línea de QT 14/08/2013 90 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  81. 81. Raltitrexed  Ensayos clínicos de fase II  Mayor incidencia de la toxicidad sin embargo, puede ser útil en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria grave, ya que, en contraste con otros regímenes, no induce vasoespasmo coronario. 14/08/2013 91 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  82. 82. Terapia biológica  El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), bevacizumab, aumenta la tasa de respuesta, la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en tratamiento de primera línea en combinación con 5-FU/leucovorin/irinotecan y en combinación con 5-FU solo. 14/08/2013 92 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  83. 83.  También mejora la supervivencia libre de progresión en combinación con 5-FU/leucovorin/oxaliplatin en segunda línea tratamiento. 14/08/2013 93 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  84. 84.  El tratamiento con bevacizumab se asocia con aumento de la toxicidad incluyendo el riesgo de hipertensión, proteinuria, sangrado, l as complicaciones tromboembólicas o rara vez, perforación gastrointestinal. 14/08/2013 94 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  85. 85.  Los factores de crecimiento epidérmico receptor (EGFR) cetuximab y panitumumab mejoran la supervivencia en pacientes refractarios a quimioterapia aunque la actividad parece limitarse a pacientes con K-ras de tipo salvaje 14/08/2013 95 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  86. 86. ETAPA IV (T1-4, N1-2, M1)  Para los pacientes con metástasis hepáticas sólo resección quirúrgica completa parece ofrecer la mejor oportunidad de supervivencia a largo plazo (> 30%) 14/08/2013 96 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  87. 87.  Aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer colorrectal tienen enfermedad metastásica en el momento de la presentación inicial 14/08/2013 97 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  88. 88. 14/08/2013 98 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  89. 89.  El cáncer colorrectal que se ha metastatizado al hígado pueden ser susceptibles de resección quirúrgica, con mejoría de la supervivencia a largo plazo o intención curativa. 14/08/2013 99 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  90. 90.  La supervivencia esperada 5 años después de la cirugía hepática, ahora se acerca al 60%, con 10 años de supervivencia cercana al 30%. 14/08/2013 100 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  91. 91.  En la actualidad > 20% de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal pueden ser considerados candidatos para la hepatectomía con intención curativa. 14/08/2013 101 The diagnosis and management of colorectal cancer: full guideline NICE 2011)
  92. 92. Metástasis hepáticas resecables  La quimioterapia perioperatoria con el fluorouracilo (5-FU) / leucovorina / oxaliplatino mejora la supervivencia libre de progresión de 8.7% a los tres años en comparación con la resección sola. 14/08/2013 102 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  93. 93. Metástasis hepáticas no resecables  En determinados casos los pacientes con respuesta significativa a la quimioterapia se pueden convertir de status irresecable a resecable. 14/08/2013 103 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  94. 94.  Los regímenes de quimioterapia irinotecán/oxaliplatino puede causar la esteatohepatitis y lesión hepática sinusoidal y por lo general se recomienda re-evaluación de dos a tres meses después del inicio de la quimioterapia 14/08/2013 104 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  95. 95.  La radioterapia interna selectiva puede prolongar el tiempo de progresión de las metástasis hepáticas en pacientes que han sido tratados previamente con quimioterapia. 14/08/2013 105 Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011
  96. 96.  Los sitios comunes de metástasis extra-hepáticas son los ganglios linfáticos distantes, el peritoneo y los pulmones. Sitios raros de metástasis incluyen glándulas suprarrenales, sistema nervioso central y los huesos. 14/08/2013 106
  97. 97. CÁNCER RECTAL  Se encuentra entre la terminación del colon sigmoide, por lo general a nivel del promontorio sacro, y la línea dentada. 14/08/2013 107
  98. 98.  El recto se divide en tres secciones: recto inferior (0-5 cm del margen anal), el recto medio (5-10 cm de margen anal) y el recto superior (10- 15 cm del margen anal). 14/08/2013 108
  99. 99. 14/08/2013 109
  100. 100. 14/08/2013 110 Glen C Balch. Modern management of rectal cancer: A 2006 update. World J Gastroenterol 2006; 3186-3195
  101. 101. MÁRGENES DE RESECCIÓN DEL RECTO  El determinante principal de la extensión de la resección de recto está determinada por consideraciones técnicas para la adecuada linfadenectomía y reconstrucción. 14/08/2013 111 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  102. 102. Para los tumores del recto proximal y medio, la longitud margen distal debe ser de un mínimo de 5 cm desde el borde distal del tumor primario. 14/08/2013 112 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  103. 103.  Para los tumores del extremo del recto una longitud de margen distal de 2 cm es suficiente.  Un margen distal negativo no debe ser comprometida en un esfuerzo para evitar una colostomía permanente. 14/08/2013 113 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  104. 104.  La supervivencia del cáncer de recto es ahora superior a la del cáncer de colon  Este cambio es, con mucho, el efecto de la estandarización de la cirugía (es decir, la extirpación total del mesorrecto, TME) 14/08/2013 114 K. Soreide. Advances in the understanding and treatment of colorectal cancer. Discov. Med. 2011 12(66):393-404.
  105. 105. ESCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO  Disección cortante bajo visualización directa en el plano entre la fascia parietal de la pelvis y la fascia visceral del mesorrecto. 14/08/2013 115 Seiji Ohigashi. A New Laparoscopic Surgical Procedure to Achieve Sufficient Mesorectal Excision in Upper Rectal Cancer. International Journal of Surgical Oncology, 2011. P. 1-4
  106. 106. 14/08/2013 116
  107. 107.  La indicación más apropiado para esta técnica es la tratamiento del cáncer rectal superior 14/08/2013 117 Seiji Ohigashi. A New Laparoscopic Surgical Procedure to Achieve Sufficient Mesorectal Excision in Upper Rectal Cancer. International Journal of Surgical Oncology, 2011. P. 1-4
  108. 108.  Después de confirmar visualmente los nervios hipogástricos izquierdo y derecho se diseca el mesorrecto en la capa justo por encima del nervio. 14/08/2013 118 Seiji Ohigashi. A New Laparoscopic Surgical Procedure to Achieve Sufficient Mesorectal Excision in Upper Rectal Cancer. International Journal of Surgical Oncology, 2011. P. 1-4
  109. 109. 14/08/2013 119
  110. 110. Plexos y troncos nerviosos autonómicos pélvicos  Del plexo hipogástrico superior se originan, a la altura del promontoriosacro, los nervios hipogástricos, que se deben visualizar y respetar al inicio de la disección posterior del mesorrecto, en el plano areolar avascular existente entre la fascia visceral y la fascia parietal presacra. 14/08/2013 120 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  111. 111.  Estos troncos hipogástricos finalizan lateralmente en los plexos hipogástricos inferiores, junto con los nervios erectores o esplácnicos pélvicos parasimpáticos. 14/08/2013 121 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  112. 112.  Del plexo hipogástrico inferior nacen las ramas que forman en el espacio anterolateral las confluencias neurovasculares, que generalmente no se visualizan durante la disección mesorrecto anterior, pero debe intentarse evitar su lesión, ya que de las mismas surgen las ramas que inervan las estructuras urogenitales. 14/08/2013 122 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  113. 113. 14/08/2013 123 Seiji Ohigashi. A New Laparoscopic Surgical Procedure to Achieve Sufficient Mesorectal Excision in Upper Rectal Cancer. International Journal of Surgical Oncology, 2011. P. 1-4
  114. 114.  Planos fasciales alrededor del mesorrecto: la delgada fascia visceral que envuelve el mesorrecto, que no se debe vulnerar con el fin de realizar una exéresis oncológica, y la fascia parietal presacra, cuya lesión o arrancamiento puede provocar hemorragias graves por lesión de los plexos venosos presacros.14/08/2013 124 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  115. 115.  El concepto anatómico clásico de ligamentos o aletas laterales del recto. Condensación de tejido adiposo que envuelve estructuras vasculares variables de pequeño calibre (vasos hemorroidales medios), así como las ramas nerviosas rectales procedentes del plexo hipogástrico inferior. 14/08/2013 125 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  116. 116. LINFADENECTOMÍA  La resección apropiada del tejido linfático proximal y la escisión total del mesorrecto del recto proporciona una linfadenectomía adecuado para el cáncer rectal. 14/08/2013 126 Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes. Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008
  117. 117.  El cáncer de recto puede tratarse con intención curativa con cualquiera de las siguientes opciones quirúrgicas: - Resección local - Resección anterior con sus variantes - Resección abdominoperineal (AAP). 14/08/2013 127
  118. 118. Resección Local  La resección local transanal surge como una alternativa a los procedimientos radicales. Sin embargo, sólo aproximadamente el 5% de los tumores rectales es susceptible de este tipo de tratamiento. 14/08/2013 128 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  119. 119.  La exéresis local del tumor se fundamenta en el hecho de que los tumores rectales limitados a la mucosa y submucosa (pT1) presentan metástasis nodales simultáneas en un porcentaje bajo de casos (3-17%)3-5 14/08/2013 129 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  120. 120.  Cuando afecta a la muscularis propia (pT2), la incidencia de afectación linfática neoplásica se eleva hasta el 12-38% 14/08/2013 130 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  121. 121.  El acceso transanal está limitado a tumores rectales situados por debajo de 8-10 cm del margen anal 14/08/2013 131 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  122. 122.  La exéresis transanal debe consistir en una biopsia-escisión completa e incluir toda la pared rectal y parte de la grasa perirrectal con un margen de tejido sano por fuera de la tumoración de, al menos, 1 cm. 14/08/2013 132 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  123. 123.  Los criterios ideales para considerarla un tratamiento curativo son:  Bien o moderadamente diferenciado  Sin invasión venosa ni linfática  No penetre la muscular  Márgenes estén libres de infiltración. 14/08/2013 133 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  124. 124. Resección Anterior Baja  Actualmente la proporción de resecciones anteriores debe ser superior al 60%-90%  Menos de un 10% de resecciones abdominoperineales 14/08/2013 134 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  125. 125.  En los tumores del tercio superior del recto, situados entre 11 y 15 cm, si se acepta la necesidad de realizar una exéresis del mesorrecto de 5 cm distal al tumor, no es necesario llevar a cabo una exéresis total del mesorrecto. 14/08/2013 135 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  126. 126. 14/08/2013 136
  127. 127.  En los tumores de los dos tercios inferiores del recto, los criterios oncológicos anteriormente descritos obligan a realizar la exéresis total del mesorrecto (ETM), y originan la denominada resección anterior ultrabaja. 14/08/2013 137 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  128. 128.  Aspectos técnicos importantes son la movilización completa del ángulo esplénico, la ligadura “alta” de la vena mesentérica inferior a la altura del cuerpo del páncreas y la preservación de los vasos marginales del colon para conseguir una anastomosis colorrectal sin ningún tipo de tensión y buena vascularización 138 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  129. 129. Resección Abdominoperineal  Esta operación debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico.  La regla de los 2 cm como margen distal. 14/08/2013 139 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
  130. 130.  Otra indicación de la AAP es la existencia de una incontinencia fecal previa a la aparición de la sintomatología tumoral o pacientes muy ancianos o con enfermedades asociadas que supongan un alto riesgo de fracaso anastomótico o bien de incontinencia fecal grave. 140 Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9
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