Mallas

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Mallas

  1. 1. MALLAS Ricardo Coloapa Vidal. R3CG Hospital General de Puebla
  2. 2. INTRODUCCIÓN  1832 Belam: usó vejigas natatorias de peces: retracción y fibrosis  1889 Witzel: usó un tejido en forma de malla con hilos de plata  1901 McArthur reparaciones autólogas: infección  1909 reportes de uso de piel total  1918 Handley plantea uso de seda: mal resultado  1928 Goeper: malla de acero inoxidable  1948 Koontz: malla de tantalio: mal resultadoMayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  3. 3. INTRODUCCIÓN  Usher1958: polietileno, 1960: polipropileno  Wool 1985: Politetrafluoroetileno expandido Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  4. 4. MECANISMO DE ACCIÓN  Objetivos  Endurecer el peritoneo  Brindar un efecto de Tapón  Redistribuir la presión intraabdominal (mayor área)  Reforzar con tejido fuerte (malla)  No cerrar el defecto Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  5. 5. CARACTERISTICAS DESEABLES  Criterios de Cumberland 1952 1. Fisicamente inalterable por fluidos tisulares 2. Quimicamente inerte 3. Generar poca reacción como cuerpo extraño y leve respuesta inflamatoria 4. No ser carcinogeno 5. No producir reacciones de hipersensibilidad 6. Alta resistencia mecánica 7. Poder ser fabricado y moldeado a forma requerida 8. Esterilizable / reesterilizable Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  6. 6. CARACTERISTICAS DESEABLES  Criterios ampliados  Inerte  Monofilamento  Poros mayor a 75 mcm diámetro  Resistente a infección  Estimulante de fibroplasia  Fijación con rapidez  Tejido de integración a la malla de patrón normal  Permanencia constante a la pared abdominal  Moldeable, pueda cortarse  Adaptable a anatomía de región  No modificable por líquidos orgánicos  No alergénico ni carcinogénico  No producir adherencias intestinales  Barato Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  7. 7. MECANISMO REFORZAMIENTO Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  8. 8. CLASIFICACIÓN  Peso de la Malla  Pesadas (46 a 100 g/m2)  Ligeras (29 a 45 g/m2)  Ultraligeras (28 g/m2 o menor) Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  9. 9. CLASIFICACIÓN  Tamaño de los poros  Bacterias 1 mcm, Macrófagos 10 mcm, Fibroblastos 75 mcm Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México Clafificación de Parviz Amid Tipo I: poros mayores a 75 mcm (PP monofilamento) Tipo II: microporo: menores a 75 mcm: (PTFE) Tipo III: microporo y macroporo: teflon, Poliester, PP multifilamento Tipo IV: poros submicrones: (no para hernioplastias) Silastic
  10. 10. CLASIFICACION Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201
  11. 11. SINTETICAS NO ABSORBIBLES  NYLON (poliamida 6-6)  En 1944 primeros usos en plastia  Menor reacción inflamatoria que PP  Degradado por tripsina, quimiotripsina  Pierde propiedades elásticas en 67% en 2 años  Degradado por papaína y lignina de hongos Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  12. 12. SINTETICAS NO ABSORBIBLES  Polipropileno monofilamento  1959 primeros casos reportados por Usher  Pesado (Marlex, Prolene, Atrium) 80 a 100g/m2  Fuerza tensil de 40 a 100N/cm (abdomen 16)  No permanece completamente plana  Se encoge 30% en 5 años Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  13. 13. SINTETICAS NO ABSORBIBLES  Polipropileno reducido  29 g/m2 (Prolene Soft, Bard, Soft Mesh)  Fuerza de 20 N/cm  Contracción pasiva de 13%  Polipropileno multifilamento (SurgiPro)  Macroporo y microporo, con mayor tendencia a la infección Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  14. 14. SINTETICAS NO ABSORBIBLES  Poliéster (Mersilene, Parietex)  Derivado de Tereftalato de Polietileno  1956 primer reporte de uso (Wolstenholme)  Degradación por Hidrólisis: Ruptura  Seromas, Fistulas, Infecciones  Resistencia disminuye a 70% en 10 años Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  15. 15. SINTETICAS NO ABSORBIBLES  Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)  Polímero derivado de Teflón  1990: Gore-Tex  Multifilamento y microporo (20 a 25 mcm)  NO produce adherencias, NO se encoge  Predisposición a infecciones  Dual Mesh (una de sus superficies rugosa y poros 17 mcm, y otra lisa con poros de 3mcm)  Dual Mesh Plus incluye antiséptico (carbonato de plata y diacetato de clorhexidina); otros modelos con orificios Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  16. 16. SINTETICAS ABSORBIBLES  Poliglactina (Vicryl, Dexon)  Absorción en 90 días  Poros de 13 mcm  Permite formación de peritoneo, alcanzando su totalidad en 48 dias  No debe ser utilizado como único material  Se utiliza como material temporal donde existe contaminación, o para separar asas de otro material Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  17. 17. SINTETICOS COMPUESTOS  Tienen la finalidad de darle mayor firmeza a la malla y permitir la fácil integración a la pared abdominal por uno de sus lados y a que no se integre a las vísceras por el otro.  PP + PTFEe (Composix, Composix E/X)  PP grueso, PTFEe delgado (Composix)  Ideal para plastías incisionales abiertas con técnica intraperitoneal  Manejo difícil por laparoscopia Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  18. 18. SINTETICOS COMPUESTOS  NO cortarse porque expone PP  PP delgado, PTFEe grueso (Composix E/X)  Útil en laparoscopia Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  19. 19. SINTETICOS COMPUESTOS  Poliester + Colágena Hidrofílica (Sofradim, Parietex)  Poliéster en contacto con pared, colágena con cavidad  Se absorbe en 28 días  No cortarla  Útil en cirugía abierta y laparoscópica Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  20. 20. SINTETICOS COMPUESTOS  Polipropileno + Celulosa en ácido hialurónico (Sepramesh)  Absorción en 28 días  No cortarla  Debe humectarse antes de aplicarse Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  21. 21. SINTETICOS COMPUESTOS  PP reducido + Poliglactina (Vypro, Vypro II)  No es Bicapa, se encuentra entrelazado  50/50 y 25/75  Absorción por hidrólisis en 90 días  No usar en contacto con intestinos  El tamaño más grande es 15x15cm Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  22. 22. SINTETICOS COMPUESTOS  PP reducido + poliglecaprone (Ultrapro)  Similar a Vypro  Relación 50/50 Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  23. 23. SINTETICOS COMPUESTOS  PP reducido + polidioxanona + celulosa oxidada (Proceed)  Forman 4 capas  Capa de celulosa desaparece en 15 a21 días Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  24. 24. SINTETICOS COMPUESTOS  PP reducido + Titanio (T-Mesh)  Malla ligera 35g/m2  Malla ultraligera de 16g/m2  Mayor transparencia Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  25. 25. BIOMATERIAL  Se retiran elementos celulares, dejando matriz colágena  No produce reacción Ag-Ac, pero permite integrarla  Se absorben en 18 meses  Son resistentes a Infección  No se has determinado recidivas Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  26. 26. BIOMATERIAL  SUBMUCOSA INTESTINAL PORCINA (Surgisis)  6 a 8 capas de matriz colágena de submucosa intestinal  Se ha usado como malla de refuerzo de los pilares diafragmáticos  Requiere hidratarse antes de colocarse Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  27. 27. BIOMATERIAL  DERMIS PORCINA (Permacol)  Proveniente de la dermis de cerdo  DERMIS HUMANA DE CADAVER (Alloderm)  Componente Dermis/ Epidermis (para contacto con intestino)  Segmentos de 4x11cm Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  28. 28. PRESENTACIONES COMERCIALES  Se presentan como piezas planas  Dispositivos prefabricados de polipropileno:  Plug and patch (PerFix-Plug)  Atrium Self-forming  3D Patch  Proloop  Hernia mesh T2 y T3  Parche de Kugel (autoexpandible) (c)  Bard 3DMax (laparoscopica) (d) Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  29. 29. COMPLICACIONES DE LAS MALLAS  Infecciones tempranas y tardías (1 año)  Adherencias intestinales  Fistulización  Dolor crónico  Seromas y hematomas  Seromas quisticos  Erosión de la malla  Migración de la malla  Recidivas Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  30. 30. COMPLICACIONES DE LAS MALLAS Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  31. 31. CONSIDERACIONES ACERCA DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA  Incremento del tejido conectivo  Marcadores Ki67 positivos  PCNA ( antígeno nuclear de células en proliferación)  ¿Cambios carcinogénicos?  Para Ponka, la introducción de un material extraño en los tejidos orgánicos desencadena reacciones de tres tipos:  destrucción o lisis  Incorporación o tolerancia y  rechazo o eliminación Mayagoitia GJC. Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Ed Alfil 2ª Ed 2009 México
  32. 32. Surg Clin N Am 88 (2008) 179–201
  33. 33. PUBLICACIONES  Menor tiempo qx, similar tasa complicaciones
  34. 34. PUBLICACIONES  Usaron PTFE, encontrando menor frecuencia de complicaciones, aunque más severas (perforación intestinal)
  35. 35. PUBLICACIONES  Evitar contacto de PP no protegido intraperitoneal  Poco conocimiento de mallas duales en humanos  Biomateriales se indican en casos de contaminación o infección; no usarse para reemplazar fascias.
  36. 36. PUBLICACIONES
  37. 37. PUBLICACIONES  COMO ELEGIR?  PRIMERO: METAS DE CIRUGIA  CONSIDERAR RESPUESTA INFLAMATORIA A LARGO PLAZO  PLANEAR LA TECNICA ACORDE A TU PRACTICA Y ESCENARIO  ELIGE EL MATERIAL PROSTETICO ADECUADO

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