Your SlideShare is downloading. ×
17.hemorragia de tubo digestivo alta
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

17.hemorragia de tubo digestivo alta

178
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
178
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
5
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Hemorragia de Tubo Digestivo Alta Dra. Tania Villegas R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Servicio de Cirugía General
  • 2. Definición Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 3. Etiología World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104  Sangrado Variceal  Esofágicas o gástricas  Sangrado No Variceal  Resto de patologías
  • 4. Etiología Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94  Enfermedad ulcerosa péptica  Esofagitis  Daño a la mucosa inducido por medicamentos (AINES)  Úlceras, erosiones  Lesiones traumáticas o posquirúrgicas  Lesión de Mallory-Weiss  Fístula arterio-intestinal  Sangrado del sistema Hepato-pancreato-biliar  Sangrado de divertículo duodenal  Tumores malignos  Secuelas de hipertensión portal  Várices esofágicas, fondo gástrico  Gastropatía portal hipertensiva  Anomalías vasculares  Lesión de Dieulafoy  Ectasia vascular del antro gástrico  Angiodisplasia  Síndrome Rendu-Osler- Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria)
  • 5. Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 6. Epidemiología World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43  Incidencia  50-170 por 100 000 habitantes / año  Mortalidad  5-14%  H:M 2:1
  • 7. Epidemiología Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346  Mortalidad  1er diagnóstico: 11%  Diagnóstico secundario: 33%  Edad y comorbilidades  Estrato socioeconómico bajo
  • 8. Epidemiología Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104  Úlcera péptica 50-70%  100.000 hospitalizaciones /año  2 billones dólares/año  60% Duodeno 40% Gástricas  Variceal  Mortalidad se incrementa hasta 30%  47-74% Sangrado recurrente
  • 9. Epidemiología World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th  El sangrado se autolimita inclusive sin terapia específica hasta en el 80% de los pacientes  20% restante: continúa sangrando o re-sangrado  Mortalidad 30-40%
  • 10. Cuadro clínico Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 Emergencias 2005;17:S40-S49  Hematemesis 30%  Melena 20%  50-100/d  Ambos 50%  Hematoquezia 5%  Masiva, distal al píloro
  • 11. Cuadro Clínico Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49  Signos inespecíficos  Fatiga  Postración  Disnea  Angina  20%: Signos de hipovolemia  Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad, xerostomía
  • 12. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Edad  Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60 años (49-59 años)  De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años)  Comorbilidades  Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8  Malignidad Mortalidad FR 3.8  Enfermedad Hepática  Cirrosis : duplica mortalidad  Varices: Mortalidad >14% NE 3 NE 2-3 NE 3
  • 13. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Estado de choque  Incremento de la mortalidad 3.8  Requerimiento de intervención  Persistencia del sangrado  Intervención FR 1.8  Mortalidad 50%  Hematemesis  Duplica la mortalidad NE 2 NE 3 NE 3
  • 14. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Hematoquezia  Duplica las posibilidades de re-sangrado, mortalidad y cirugía  Niveles séricos Urea  Asociado a la necesidad de intervención  AINES y anticoagulantes  NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES NE 3 NE 3 NE 3
  • 15. Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 16. Criterios de admisión Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Edad mayor 60 años  Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia  Inestabilidad hemodinámica  Enfermedad hepática o antecedente de várices por hipertensión portal
  • 17. Rockall
  • 18. Rockall Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Pre-endoscópico  0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso  > 0: cálculo completo, endoscopía temprana  Post-endoscópico  >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso temprano y manejo ambulatorio GR D GR D
  • 19. Blatchford Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Predice  Mortalidad  Necesidad de tratamiento (endoscópico, transfusional, quirúrgico)  Variables identificadas al ingreso  Sensibilidad 99% Especificidad 32% Identificar pacientes que requieren tratamiento  <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad 0% NE 3 NE 3
  • 20. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
  • 21. Manejo Inicial Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94  Interrogatorio y anamnesis  Comorbilidades, cirugías, episodios previos  Medicamentos  Exploración  SNG (16%) y TR  Estigmas hepáticos, equimosis o petequias  Monitorización  Signos vitales
  • 22. Manejo Inicial Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49  Paraclínicos  Biometría hemática  Hb, Hto, Eritrocitos  Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)  Plaquetas  Urea plasmática  Incremento absorción, hipoperfusión  Cociente urea/creatinina  >90-100 diferencia HDA  Tiempos de coagulación  PFH
  • 23. Manejo Inicial Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49  Hipotensión supina y taquicardia  Pérdida del 20-25% volumen intravascular  Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal (compensador)  Taquicardia o hipotensión ortostática  Pérdida de 10-20% volumen intravascular  Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope  Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de 1000cc
  • 24. Manejo Inicial World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104  Hemorragia Digestiva Alta  Leve  PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm  Grave  PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm  Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)  Signos de hipoperfusión periférica  Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis, frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia
  • 25. Manejo Inicial Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346  Vía aérea  Oxígeno suplementario  Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de broncoaspiración  Resucitación  Cristaloides & coloides  TAS > 100 mmHg  Transfusión  Pérdida 30% volumen circulante  Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda NE 1, GR B GR D
  • 26. Manejo Inicial Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Inhibidores de la bomba de protones  Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y formación del coágulo  No se observaron diferencias en mortalidad, re-sangrado o necesidad e cirugía  6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%  Omeprazol 80mg + 8mg/hr  Aceleró signos de resolución del sangrado y redujo la necesidad de terapia endoscópica NE 1 NE 1 NE 1
  • 27. Manejo Inicial World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Procinéticos  Metoclopramida o eritromicina  Reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopía  OR 0.55  NO diferencia en la necesidad de hemoderivados, estancia hospitalaria, o cirugía  Várices  Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs  Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad NE 1
  • 28. Diagnóstico Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.  Endoscopía temprana  Angiografía  0.5ml/min  Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización  Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico transitorio 3%  Gamagrafía  0.4ml/min  Tasa global de diagnóstico 45%  Eficacia en la localización 78%
  • 29. Endoscopía  Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)  No influye en la mortalidad global  Identifica pacientes con alto riesgo (optimizar recursos)  Inestables, sangrado activo  <24hrs: reduce requerimientos transfusionales, re-sangrado, necesidad de cirugía  Estabilidad previa reduce las complicaciones cardiorespiratorias en el procedimiento NE 2 NE 2, 4 NE 4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 30. Clasificación Forrest Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62  IA  Úlceras con sangrado activo, pulsátil  IB  Sangrado en capa desde el lecho ulceroso
  • 31. Forrest Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62  IIA  Úlceras sin sangrado activo  Estigmas de sangrado reciente  Vaso visible  Protuberancia pigmentada, lisa, 3mm  Hemostasia inestable  IIB  Coágulo adherido  Lesión amorfa, roja, café o negra, >5mm, no se desprende con aspiración o lavado  Hemostasia estable
  • 32. Forrest Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62  IIC  Mácula plana  Mancha pigmentada plana, sin relieve  III  Úlceras pépticas con fondo fibrinoso limpio
  • 33. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 34. Tratamiento Endoscópico Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL  Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible  Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir  Forrest IB, 30% de riesgo  Forrest IIA, 50% de riesgo  El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo  Forrest IIB, 10-30% de riesgo  Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico. GR D
  • 35. Tratamiento Endoscópico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Inyección de epinefrina  1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%  Coagulación térmica  Argón, sonda multipolar  Perforación  Mecánica  Clips  Recurrencia menor 9.5%  Necesidad de cirugía 2.3% NE 1 NE 1 NE 1
  • 36. Tratamiento Endosópico Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Tratamiento COMBINADO  13 ml de adrenalina  Térmico ó Mecánico  Preferentemente sobre monoterapia  Várices esofágicas: ligadura  Várices gástricas: inyección de cianoacrilato GR A GR A GR B
  • 37. 2ª Endoscopía Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Endoscopía y tratamiento endoscópico  24hrs  Tratamiento inicial SUBÓPTIMO  Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas  Pacientes con re-sangrado GR B
  • 38. Terapia Farmacológica Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING  Prevención de Re-sangrado  Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori  Terapia de erradicación de H. pylori  Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la erradicación en pacientes no usuarios de AINES  Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad hepática crónica GR A GR A
  • 39. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94  Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de reanimación adecuada y tratamiento médico  Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y tratamiento endoscópico y re-endoscopía  Hemorragia persistente que requiere transfusión de más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios por día
  • 40. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING