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  • 1. David Halfin, MD
  • 2. Terapia de Infusión IV Consideraciones Valoración local Selección del Terapia IV Sitio de inserción Profesional Inserción Objetivos Velocidad de infusión Limitaciones del acceso Prácticas comité IIH_ Dificuldad de inserción Prácticas de seguridad Caract. medicamento Auxiliar enfermería Vaso sanguíneo Aplicación torniquete Vis Irri 1. Completar la terapia Os pH dad Dilatación de la vena ta b co s mo Dis Técnico enfermería IV con éxito Tracción de la piel__ ili lari ida pon Con idad 2. Minimizar el número de Loc EU Generalista d da d T am ó n Angulo de inserción ibil Vá dic punciones por paciente aliz s l vu EU Especialista IV_ Velocidad de inserción i on añ o a ci Duración_______ 3. Reducir costos la es Avance del catéter__ 4. Reducir el tiempo de Propósito Médico_____ Dispositivos requeridos_______ Condiciones de la piel Remoción_ trabajo 5. Satisfacción del paciente Técnica aséptica 6. Reducir accidentes Fijación_______ 7. Reducir las . Integridad del apósito complicaciones Tipo_____________ Monitorización ______ relacionadas a la Edad Exigencias de la terapia Permeabilidad___ terapia de infusión IV Enfermedad base Duración___ Selección antiséptico Registros_________ Estado clínico Material del dispositivo Manutención protocolo Estado de la piel y red venosa Riesgo del acceso_ Aplicación apropiada a IV cia t os d Movilidad__ Costo_________ Anestesia local____ lida ne n ósi l í ne per po Estado psicológico Caract. de seguridad Ap rma a bi m bi o Remoción vello____ Ti e Apoyo educacional Acceso a entrenamiento me Cam Per Preferencia del paciente Valoración del Selección del Preparación del Manutención de la Paciente Dispositivo Sitio de Inserción Terapia IV
  • 3. Calibre de Catéteres Intravasculares 30 G Acupuntura 30 G 27 G 25 G 23 G 20 G 18 G 15 G Diálisis Repuesto de lápiz
  • 4. Determinantes patogénicos Material del Prácticas Catéter profesionales Factores de virulencia del organismo infectante
  • 5. Patogénesis de las ITS-RCI Antiséptico Contaminado Manos del Personal Médico Contaminación Externa Autoinfecci Infusión ón Microflora Contaminada (siembra del hematógena) Paciente Conexión Contaminada Catéter Tracto Percutáneo Biopelícula Vena
  • 6. Distribución flora bacteriana Yugular Subclavia Radial Periférico Femoral
  • 7. Epidemiología de USA (UCI) 5,3 ITS/1000 días de CVC 80.000 ITS-R CVC/año Mortalidad atribuible: 10% - 35% Costo/infección: US $34.000 - 56.000 Costo/año: US $296 millones - 2,3 billones CDC. Morb Mortal Weekly Rep. 2002; 51: 2-3
  • 8. Epidemiología de Chile 3,7 ITS/1000 días de CVC (adulto) 4,6 ITS/1000 días de CVC (pediátrico) Agente causal primario (adulto/pediátrico): Staphylococcus aureus Informe de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de Salud de Chile, 1999-2000
  • 9. Epidemiología en Perú 12 ITS/1000 días de CVC o umbilical en neonatología 4.66 ITS/1000 días de CVP en neonatología 3.1 ITS/1000 días de CVC en UCI adultos
  • 10. Factores de riesgo relacionados a catéteres centrales y periféricos Personal inexperto Barreras de protección Inserción en procedimientos de emergencia Material del catéter Manipulación excesiva Lugar de inserción Número de lúmenes Preparación de la piel Apósito utilizado
  • 11. Datos y Hechos de la Terapia IV 80-90% de los pacientes hospitalizados reciben algún tipo de terapia de infusión IV. El mayor riesgo de salud en la administración de la terapia de infusión IV son las complicaciones. Las complicaciones en la terapia de infusión IV aumentan: Días de permanencia en el hospital Duración de la terapia Responsabilidades de la enfermera/médico Riesgo del paciente a otros problemas médicos Incomodidad del paciente Costos totales
  • 12. Complicaciones Locales vs. Sistémicas Se observan cerca del Se observan dentro del sitio de inserción del sistema vascular, pero catéter. lejanas del sitio de Se deben a fallas inserción del catéter. mecánicas. Son poco frecuentes. Son más frecuentes Pueden llegar a ser una Generalmente, no amenaza para la vida representan un problema sino reciben intervención serio para el paciente. médica oportuna. Pero, pueden predisponer Son más fáciles de a condiciones sistémicas prevenir que de tratar. más complejas.
  • 13. Complicaciones Locales Son resultado de: Complicaciones: Problemas mecánicos Falla mecánica asociados con el sistema de infusión. Infiltración Irritación o trauma Extravasación ocasionada a la íntima Flebitis de la vena. Trombosis Tromboflebitis Equimosis o hematoma Oclusión del catéter Infección del sitio inserción
  • 14. Frecuencia de Complicaciones Locales Fuente: Adv. Neonate Care, 2003
  • 15. Fallas Mecánicas Falla en el sistema de administración intravenosa para entregar la terapia en forma adecuada y a la velocidad prescrita. Área a evaluar: Sitio intravenoso (inflamación) Cánula o catéter (posición, estructura) Contenedor de la solución (flujo, T°C) soluciones, puerto de acceso) Tubos (estructura, filtros) Paciente (constricción)
  • 16. Infiltración Administración inadvertida de una solución parenteral o medicamento no vesicante a los tejidos aledaños como resultado de la salida del catéter de la vena. Factores de riesgo: Prácticas precarias de cuidado Múltiples manipulaciones Tamaño y longitud del catéter Estabilización del catéter Edad y estado del paciente Experiencia y habilidad del profesional de enfermería
  • 17. Escala de Infiltración Grado Criterio Clínico No hay síntomas 0 Piel descolorida, edema < 2,5 cm en cualquier dirección, frío 1 al tacto, con o sin dolor Piel descolorida, edema 2,5 – 15 cm en cualquier dirección, 2 frío al tacto, con o sin dolor Piel descolorida, translucida, edema extenso >15 cm en 3 cualquier dirección, frío al tacto, dolor leve a moderado Piel descolorida, translucida, tirante, inflamada, magullada y con fuga de contenido. Edema extenso > 15 cm en cualquier 4 dirección. Alteración circulatoria. Dolor moderada a severo. Infiltración de cualquier cantidad de productos hemáticos, irritantes o vesicantes Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. (Suppl) Jan-Feb 2006; 29 (1S), Standard 54: Infiltration, p S60.
  • 18. Intervenciones de Enfermería Reconocida la Prevención: infiltración: No toda infiltración Descontinuar la infusión y puede ser prevenida. remover el catéter. Evitar áreas de flexión. Aplicar presión en el sitio Optimizar la fijación del para controlar la catéter y la línea. hemorragia. Uso de estabilizadores Aplicar compresa caliente o de antebrazo. fría según la solución Educación al paciente. infundida. Contener fuga del fluido con apósito estéril. Mantener la extremidad elevada. Documentar episodio.
  • 19. Extravasación Administración inadvertida de una solución parenteral o medicamento vesicante a los tejidos aledaños como resultado de la salida del catéter de la vena Factores de riesgo: Malas prácticas de cuidado Múltiples manipulaciones Calibre y longitud del catéter Estabilización del catéter Edad y estado del paciente Experiencia y habilidad del profesional de enfermería Propiedades de la solución de infusión (pH, Osm., veloc. infusión)
  • 20. Intervenciones de Enfermería • Reconocida la • Prevención: extravasación: – Anticipar la extravasación cuando se – Descontinuar la infusión administre un fármaco o solución inmediatamente vesicante – Dejar catéter en su lugar para – Conocer la farmacología del fármaco aspirar sangre y medicación vesicante residual – Considerar adm. vía CVC – Aplicar antídoto – Enfermera IV especializada – Remover catéter – Valoración antes, durante y después – Aplicar apósito estéril y presión adm. vesicante para la hemorragia – Optimizar la fijación del catéter y la – Aplicar compresa fría por 24-48 línea horas. (*) – Uso de estabilizadores de antebrazo – Mantener la extremidad elevada – Educación al paciente – Documentar episodio (+4) (*) Compresa caliente para Vincristina, Vinblastina
  • 21. Flebitis Irritación e inflamación de la íntima de la vena causada por daño mecánico, químico o bacteriano. Se caracteriza por dolor y sensibilidad a lo largo de la vena; edema, eritema, calor y cordón palpable. Factores de riesgo: Malas prácticas de cuidado Falta de educación y destreza del profesional Múltiples manipulaciones del sistema de infusión Selección anatómica incorrecta del sitio de inserción Material, longitud y calibre incorrectos del catéter Propiedades de la solución de infusión Baja frecuencia de cambio del apósito Duración prolongada de la cateterización Edad y estado del paciente
  • 22. Flebitis
  • 23. Escala de Flebitis Grado Criterio Clínico No hay síntomas 0 Eritema en el sitio de inserción con o sin dolor 1 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema 2 Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema 3 Formación de línea y cordón venoso palpable Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema 4 Formación de línea y cordón venoso palpable > 2,5 cm Drenaje purulento Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. (Suppl) Jan-Feb 2006; 29 (1S), Standard 53: Infiltration, p S59..
  • 24. Flebitis Mecánica o Traumática Se asocia con la ubicación y técnica de inserción del catéter Experiencia y habilidad del profesional de enfermería Catéter de gran calibre insertado en una vena de lumen pequeño Deficiente fijación y estabilización del catéter Zonas corporales de flexión Movimientos prolongados y no controlados de la extremidad
  • 25. Flebitis Química Respuesta irritativa e Factores inflamatoria de la íntima contribuyentes: de la vena a la Administración de medicamentos o soluciones administración de ciertas irritantes compuestos químicos Administración de (soluciones o medicamentos mal diluídos o mezclados medicamentos) Rápida velocidad de infusión Mientras más ácida es una Presencia de material solución, más flebitogénica. particulado en la solución de Mientras mayor osmolaridad infusión tiene la solución, más Material del catéter flebitogénica. Duración de la cateterización
  • 26. pH y Osmolaridad de Soluciones IV Solución pH Osmolaridad (mOsm/L) 5% dextrosa en agua 3-5 252 5% dextrosa en agua 4 365 con 0,33 de NaCl 5% dextrosa en agua 4 406 con 0,45 de NaCl 5% dextrosa en agua 5 524 con solución Ringer Lactato Solución Ringer 6,5 274 Lactato
  • 27. Flebitis Bacteriana Inflamación de la intima Factores contribuyentes: de la vena asociada a Pobre higiene de manos infección bacteriana Integridad comprometida del equipo IV Tipo de flebitis menos Técnica aséptica inapropiada frecuente Deficiente fijación y Puede llegar a ser grave y estabilización del catéter predisponer a complicaciones sistémicas Duración de la terapia (septicemia) Monitorización infrecuente del sitio de inserción
  • 28. Flebitis de Post Infusión Inflamación de la vena que se hace evidente luego, de 48-96 después de removido el catéter Factores contribuyentes: Técnica de inserción del catéter Condición del paciente Condición de la vena Naturaleza de la solución o medicamento de infusión Filtración inefectiva Material, espesor, longitud del catéter Tiempo de cateterización
  • 29. Intervenciones de Enfermería • Reconocida la flebitis: • Prevención: – Descontinuar la infusión – Valoración frecuente del sitio IV para – Remover el catéter en forma terapias específicas aséptica – Escoger catéter más corto y de menor – Limpiar y desinfectar sitio de calibre para la vena inserción – Preparación del sitio – Aplicar apósito estéril y presión – Usar un catéter por intento de para la hemorragia inserción (máx. 2) – Aplicar compresa húmeda o – Optimizar la fijación del catéter y la caliente durante 20 min.; 3-4 línea veces por día (*) – Preparación de soluciones (dilución, – Enviar catéter a cultivo filtros) – Insertar nuevo catéter en – Rotación de sitio IV extremidad opuesta – Poliuretano vs. Teflón – Documentar episodio – Educación al paciente (*) En ciertas ocasiones se requiere compresa fría
  • 30. Trombosis venosa Formación de fibrina a lo largo de la pared interna de la vena, que puede causar septicemia, Flujo sanguíneo obstrucción vascular, insuficiencia Válvula venosa crónica y embolismo pulmonar Factores contribuyentes: Técnica de inserción del catéter Coágulo Múltiples intentos de venopunción Catéter de mayor calibre que el lumen de la vena Catéteres trombogénicos Circulación comprometida Medicamentos incompatibles con soluciones Filtración inefectiva
  • 31. Intervenciones de Enfermería • Reconocida la trombosis: • Prevención: – Descontinuar la infusión – Enfermera IV especializada inmediatamente (minimizar trauma) – Rotar el sitio de inserción a la – Evitar canular venas de adultos extremidad opuesta en extremidades inferiores – Aplicar compresa fría al sitio para disminuir flujo sanguíneo – Evitar venas en zonas de flexión – Informar al médico – Escoger catéter más corto y de – Valorar necesidad de menor calibre para la vena intervención quirúrgica – Optimizar la fijación del catéter y – Monitorizar el sitio hasta la línea resolución completa de síntomas – Documentar episodio
  • 32. Tromboflebitis Condición que implica 2 tipos de daño: presencia de trombo e inflamación de la vena. Factores contribuyentes: Vena Técnica de inserción del catéter Coágulo Múltiples intentos de venopunción Catéter de mayor calibre que el Catéter lumen de la vena Catéteres trombogénicos Inflamación y trombo Circulación comprometida Medicamentos incompatibles con soluciones Filtración inefectiva
  • 33. Intervenciones de Enfermería • Reconocida la • Prevención: tromboflebitis: – Se aplican los mismos conceptos – Descontinuar la infusión establecidos para la flebitis y inmediatamente trombosis – Informar al médico – Desinfectar piel alrededor del sitio IV – Remover catéter – Si hay sospecha de infección, tomar cultivo – Inicialmente aplicar compresa fría y luego, caliente – Elevar la extremidad – Monitorizar el sitio
  • 34. Equimosis y Hematoma Equimosis, es la infiltración de sangre a los tejidos, mientras que hematoma se refiere a una hemorragia no controlada en el sitio de venopunción. Factores contribuyentes: Técnica de inserción del catéter deficiente. Paciente susceptible a hemorragia en las venas. Varios intentos de inserción del catéter en venas poco visibles o que no pueden palparse.
  • 35. Intervenciones de Enfermería • Reconocida la Equimosis: • Prevención: – Remover el catéter – No siempre puede prevenirse – Aplicar presión suave sobre la – Enfermera IV especializada zona – Evitar aplicar presión excesiva – Rotar el sitio de inserción a la luego, de remover el catéter extremidad opuesta – Cubrir sitio con apósito estéril – Elevar la extremidad, bajo – Aplicar compresa fría al sitio presión leve 1-2 min. Ayuda a para disminuir flujo sanguíneo disminuir hemorragia – Monitorizar el sitio y la extremidad (función circulatoria, neurológica y motora)
  • 36. Oclusión del Catéter • Tanto CVP como CVC pueden ocluirse si no hay adecuada monitorización o cuidado del sitio. • Oclusión trombótica – Fibrina o coágulo sanguíneo • Oclusión no trombótica – Migración de catéter, daño mecánico, precipitado o emulsión grasa Acumulación de fibrina y plaquetas • Inhabilidad para mantener una velocidad de flujo adecuada a las necesidades clínicas. • Peligro de tromboflebitis y embolismo pulmonar.
  • 37. Intervenciones de Enfermería • Reconocida la Oclusión: • Prevención: – Nunca haga una irrigación del – Retire el contenedor de la catéter para remover la solución de infusión cuando oclusión menos de 100 mL queden en su – Remueva el catéter interior – Examinar la integridad del – Evaluar compatibilidad de catéter soluciones al ser mezcladas – Cubrir sitio con un apósito – Uso de filtros en la línea estéril – Mantener despejado la luz del – Rotar el sitio de inserción a la catéter haciendo flushing con extremidad opuesta solución salina
  • 38. Infección del Sitio de Salida Las infecciones relacionadas a catéteres son potencialmente una complicación que amenaza la vida del paciente. Locales y sistémicas. Factores contribuyentes: Duración de la cateterización Técnica de inserción Material, calibre y configuración del catéter Manipulación excesiva del catéter Condición general del paciente Infección hematógena a distancia
  • 39. QUE HACER??????????? ALTERNATIVAS….. UNA BUENA PRACTICA!!!!!!!!!
  • 40. Catéteres recubiertos o impregnados Innovación tecnológica de gran impacto en la reducción de las ITS-RCI Costo efectiva Recomendada para pacientes de alto riesgo
  • 41. Catéteres recubiertos o impregnados CVC con cuff de colágeno-Ag+ Maki, et al. Am J Med, 1988 CVC de poliuretano impregnado c/Clorhexidina/Sulfadiazina Ag Maki, et al. Ann Int Med, 1997 Veenstra, et al. JAMA, 1999 CVC impregnado con Minoclina y Rifampicina Darouiche, et al. N Engl J Med, 1999
  • 42. Evidencia de trasmision de las manos Patógeno presente en la piel del paciente o presente en un objeto inanimado usado para el paciente Profesional en contacto directo o objeto de un determinado paciente Los patogenos sobreviven en las manos del profesional El profesional no se lava las manos o lo realiza en forma inadecuada Profesional que entra en contacto con varios pacientes u objetos
  • 43. Higiene de manos Antiséptico de gel alcohólico para descontaminar las manos en seco; sin necesidad de usar agua. Mejor cumplimiento.
  • 44. Antisepsia de la piel •Cateter venoso central o arterial - Clorhexidin al 2% menor tasa de septicemia que PVP-I a 10% + alcohol al 70%. - PVP-I a 10% mas efetivo o eficácia equivalente que clorhexidina alcohólico al 0,5% en adultos. •Cateter venoso periférico - Clorhexidina alcohólica al 0,5 % más efetiva en reducción de colonización en neonatos. O’Grady,NP, MMWR, 51:Aug 9, 2002
  • 45. Antisépsia cutánea Efectividad de las soluciones antisépticas en uso actualmente: Alcohol isopropílico 70% + Povidona yodada 10% ++ Tintura de yodo 2% +++ Clorhexidina ac. 2-4 % ++++
  • 46. Antisépsia cutánea Tintura de Clorhexidina 2% fue aprobada por la FDA (USA). Mejor desempeño que alcohol y yodóforos. Maki, et al. Lancet, 1991 No aplicar en niños menores de 2 meses.
  • 47. Estabilización y Aseguramiento ¿Porqué debemos poner atención a la estabilización y aseguramiento de los catéteres intravasculares? Visualizar permanentemente el sitio Minimizar el movimiento del catéter Prevenir la contaminación del sitio Evitar problemas durante la remoción
  • 48. Protección del sitio de inserción
  • 49. Recomendaciones Internacionales • Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2002) Centers for Disease Control and Prevention, USA – “Los apósitos transparentes de poliuretano son confiables en la fijación de los catéteres IV, permiten la inspección visual continua del sitio de inserción, permiten que el paciente se bañe o duche sin saturar el apósito, y requieren de una frecuencia menor de cambio que los apósitos estándares de gasa y cinta. Por lo tanto, ahorran tiempo del personal de enfermería”
  • 50. Recomendaciones Internacionales • Consenso nacional sobre infecciones asociadas a catéteres intravasculares. Rev Chil Infect (2003); (1): 39-75 – Se debe proteger el sitio de inserción con un apósito estéril (IA). – En la protección del sitio de inserción se puede utilizar un apósito transparente semi-permeable, permeable o gasa seca (IB).
  • 51. Recomendaciones Internacionales Infusion Nursing Society (2006): La estabilización del catéter debe ser usada para preservar la integridad del acceso vascular y para prevenir la migración del catéter y la pérdida del acceso. La estabilización del catéter debe realizarse con un método que no interfiera con la valoración o visualización del sitio IV o que impida la circulación vascular o la infusión de la terapia
  • 52. Recomendaciones Internacionales Infusion Nursing Society (2007): Utilice gasa estéril o apósito transparente No use gasa cuando exista contaminación exterior Apósito de gasa debe cambiarse cada 48 hrs. Cambie el apósito transparente cuando se comprometa su integridad. En catéteres periféricos c/3 días, en todo otro catéter c/3- 7días
  • 53. Metodos utilizados - Gasa y Cinta quirúrgica - Apósito transparente
  • 54. Protección del sitio de inserción Gasa y cinta consideraciones: - Manipulación excesiva del sitio de inserción - Cambios diarios - Sitio de inserción permeables a agentes externos - Dificultades para visualizar y monitorear el sitio de inserción. - Riesgo de traccionamiento del catéter en curaciones continuos - Curaciones diariamente - Horas de Enfermería
  • 55. Protección del sitio de inserción Apósito transparente adhesivo (AT): Seguridad clínica probada Barrera de protección contra virus, bacterias, contaminantes y agua Mejor fijación y estabilidad Visibilidad permanente Permite intercambio gaseoso Menor frecuencia de cambios Costo efectivo
  • 56. Protección del sitio de inserción Catéteres Centrales Catéteres Periféricos
  • 57. Protección del sitio de inserción Catéter Venoso Central (multi-lúmen)
  • 58. Protección del sitio de inserción Catéter Arterio Pulmonar Catéter PICC (Swan-Ganz) (percutáneo)
  • 59. Dispositivo de fijación Mejora la fijación de distintos tipos de catéteres No requiere de suturas Compatible con AT Mejora confort del paciente Reduce complicaciones Catéter central no tunelizado
  • 60. Dispositivo de fijación Catéter periférico arterial Catéter periférico venoso
  • 61. Disco antimicrobiano Disco de espuma con Clorhexidina (CHG) Liberación x 7días Requiere humedad para activarse Compatible con AT Pacientes con alto riesgo de infección
  • 62. Apósito Transparente c/ CHG Gel CHG 2% Absorbe 8x su peso en volumen Visibilidad Diseño mejorado: tiras de sujeción estériles, corte superior, borde adhesivo, etiqueta de registro
  • 63. Protector de piel aledaña al sitio de inserción Polímeros sintéticos biodegradables. Forma película uniforme protectora contra el trauma adhesivo y los fluidos corporales. No produce ardor. 72 horas de protección continuada (FDA).
  • 64. Reflexión Final “Un mejor conocimiento de la patogénesis y epidemiología de las ITS-RCI, sin duda, será el determinante que sirva de base para futuras estrategias de prevención” Leonard Mermel. MD
  • 65. Las cosa obvias de la vida: - ESPOSA: alo, mi amor, mi carro ha sufrido un desperfecto - ESPOSO: llamaste al mecanico para que haga su diagnostico? - ESPOSA: definitivamente es agua en el motor…… - ESPOSO: Mi reina, mejor deja a los especialistas……… - ESPOSA: Estoy muy segura, no me contradigas, es agua en el carburador………