Consejería en TB
Manuales
de Capacitación
para el Manejo de
la Tuberculosis
Ministra de Salud
Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER
Viceministro de Salud
Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA
Director General d...
La Tuberculosis: IntroducciónConsejería en TB
Primera Edición
El documento es de uso y reproducción libre,
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Consejería en TB
En el Perú, la Tuberculosis es
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Prólogo
Introducción
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Aspectos de la comunicación interpersonal
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Habilidades de comunicación útiles para informar y aconsejar a los pacientes
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Ejemplos de preguntas abiertas:
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“¿Sabes qué es la TB?”, porque el paciente responderá:
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1.2.3. Responder a las necesidades de la persona con TB
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¿Cuándo recolectará la flema o el esputo?
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2.3.3. Saber cómo preguntar: no influir en las
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3.2.2. ¿Qué es la TB resistente o TB MDR?
Una tuberculosis resistente o TB MDR significa que el mi-
crobio es ca...
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3.2.5. ¿Cuáles son los síntomas de la TB?
Los síntomas más frecuentes son:
• Tos con flema por más de 15 días
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3.2.7. ¿Por qué una persona llega a tener TB MDR?
Un paciente que esté recibiendo un tratamiento para TB MDR
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3.2.8. Necesidad de un tratamiento directamente observado
Los pacientes deben tomar todos sus medicamentos bajo ...
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3.2.10. Reacciones adversas al tratamiento y molestias
El tratamiento para TB puede causar algunas molestias. Es...
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3.2.13. ¿Cómo evitar el contagio de la TB?
Para evitar el contagio de TB a otros miembros de la familia y
la com...
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3.2.15. La importancia del apoyo familiar para salir adelante
La tuberculosis tiene cura, pero el tratamiento es...
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Sesión 4 Comunicación durante
el tratamiento
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Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las sigu...
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•	La TB y las formas de contagio.
•	Los exámenes y pruebas de control según el tipo de
paciente y el esquema de ...
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Después de la entrevista de enfermería y en cada visita, conti-
núe brindando información apropiada sobre la TB....
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En cada visita pregunte a la persona con TB: “¿Cómo se
siente?”, o haga otra pregunta general, como por ejemplo:...
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Tabla 1
RAFAS leves y moderadas de algunos medicamentos
MEDICAMENTOS
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambut...
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Tabla 2
Calificación de RAFA
RAFA LEVE
No suspender los fár-
macos.
• Náuseas
• Cefalea
• Dolor abdominal
• Male...
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Hasta que la persona con TB se familiarice con los medica-
mentos que va a tomar, describa los medicamentos a me...
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El tratamiento de TB implica mucho más que tomar los me-
dicamentos. Existen muchos exámenes y pruebas que el pa...
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Controles médicos
Los controles médicos son consultas con el médico tratante
con el fin de determinar la evoluci...
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4.5.1. Alta del paciente
Justo antes de terminar el tratamiento, el paciente debe reali-
zar varias pruebas y ex...
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Sesión 5 Herramientas que ayudan
a la comunicación en TB
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Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las sigu...
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Rotafolios
Es una herramienta muy útil que se puede emplear en una
variedad de situaciones. Los rotafolios prese...
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Folletos
Los folletos son muy buenos
para que el paciente los lleve
consigo a su casa o trabajo
y los tenga como...
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Dípticos/Trípticos
Los dípticos y trípticos son
hojas dobladas en dos o tres
partes, respectivamente, para
dar i...
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Afiches
Los afiches se presentan en una sola hoja, y pueden ser de di-
versos tamaños, de acuerdo al contenido q...
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Videos
Los videos se pueden presentar en VHS, CD o DVD. Normalmente son de alto
costo tanto para realizarlos com...
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Módulos de capacitación para pacientes promotores de TB
Son libros que ayudan a formar a los pacientes
en el tem...
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Pasacalles, teatros, sociodramas
Son presentaciones con contenido educativo sobre un tema
específico. Son entret...
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Promover grupos de apoyo mutuo entre los pacientes
Es muy importante que el paciente no se sienta solo, por
lo q...
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Concursos de afiches cuando hay pocos recursos
En muchos establecimientos de salud existen pocos recursos
para p...
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•	Se requieren habilidades de comunicación adecuadas
para brindar información sobre la TB y su tratamiento e
inc...
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- Actitud y preparación profesional.
- Durante la entrevista médica:
Saber escuchar y ser capaz de dirigir la en...
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–	Qué se debe esperar; qué se debe hacer después.
–	La importancia del apoyo familiar para salir adelante.
–	Der...
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Actividades
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Ejercicio A
Juego de Roles – Información inicial sobre la TB para el paciente
Para este ejercicio, el facilitado...
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Información para el Paciente – Juego de Roles Ejercicio A
Su nombre es Jorge Sánchez Vallejo y tiene 40 años. Es...
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Ejercicio B
Juego de Roles – Continuación de la información sobre la TB durante el tratamiento
Así como en el ej...
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Información para el Paciente– Juego de Roles Ejercicio B
Su nombre es Luisa Hinostroza. Usted ha sido hospitaliz...
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Ejercicios C
Ejercicios Escritos y Discusión – Solución de problemas
Para cada situación consignada en la column...
página 79
Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje.
Luego compare sus respues...
página 80
5. 	 Existen RAFAS leves por las cuales se asegura al paciente y remedios simples que
se pueden brindar. Existen...
página 81
1. 	 Listar 5 habilidades de comunicación que se pueden usar cuando se brinda conseje-
ría sobre la TB a un paci...
página 82
4. 	 Marque con un visto bueno la información que debe brindar al paciente durante la
entrevista de enfermería:
...
página 83
página 84
• Management of Tuberculosis: Training for Health
Facility Staff. Inform Patients about TB. Geneva,
World Health...
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  1. 1. Consejería en TB Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis
  2. 2. Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006. Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros públicos. También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisión inicial de los manuales: • Dra. Lily Bustamante Rufino. • Dr. Jimy Barreda Cuba • Dr. Nickolas DeLuca • Lic. Ita Marcos Saciga • Dra. Julia Torero Chang • Hna. Maria van der Linde, MSc • Dr. Martín Yagui Moscoso • Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validación de los módulos: • Dra. Jehny Almonte Laura • Lic. Elvia Álvarez Muñoz • Lic. Rula Aylas • Dr. César Bonilla Asalde • Dr. José Luis Cabrera • Lic. Marilú Caso Huamani • Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti • Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez • Lic. Angélica Chuchón Calle • Dr. Hugo Cubas Camacho • Dr. Mario Danilla Dávila • Dra. Yanet De Sosa Márquez • Lic. Gladyz Díaz Quispe • Lic. Magaly Espinoza Arone • Lic. Mayra Hernández Carbajo • Dr. César Herrera Vidal • Lic. Lizbeth Hidalgo Romero • Dra. Janett Julve Caballero • Tec. Enf. Juana Llanos Robles • Tec. Enf. Alicia Méndez García • Lic. Tatiana Pardo Núñez • Lic. Verónica Perez Sánchez • Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez • Dr. Jesús Rojas Lázaro • Dr. Epifanio Sánchez Garavito • Lic. Yajaira Sotomayor Rojas • Hna Maria Van der Linde • Dr. Martín Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans- ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada. Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano Diseño Gráfico y fotografía: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Cortés Producción Gráfica: Abel Castellanos Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso Huamaní Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamán Ávila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Sánchez Garavito Dra. Rocío Sapag Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martín Yagui Moscoso
  3. 3. La Tuberculosis: IntroducciónConsejería en TB Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 7: CONSEJERÍA EN TUBERCULOSIS Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.
  4. 4. 123456789 Consejería en TB
  5. 5. En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad. En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis. El “Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis”, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud PRÓLOGO
  6. 6. página Prólogo Introducción Objetivos por competencia Sesión 1 Aspectos de la comunicación interpersonal 1.1. Comunicación interpersonal 1.2. Estrategias de comunicación efectiva Sesión 2 La comunicación entre el médico y el paciente 2.1. La relación médico-paciente 2.2. Aspectos generales 2.3. La entrevista médica 2.4. El examen físico 2.5. La despedida también es importante Sesión 3 La entrevista de enfermería 3.1. Generalidades sobre la entrevista de enfermería 3.2. La entrevista de enfermería con pacientes con TB MDR 3.3. Información importante para el paciente y la familia Índice MÓDULO 7: Consejería en TB 5 9 11 13 15 16 27 28 29 30 25 26 35 36 37 38
  7. 7. Sesión 4 Comunicación durante el tratamiento 4.1. Mensajes generales para la persona con TB durante su tratamiento 4.2. Las reacciones adversas a los medicamentos (en caso de reportarse u observarse) 4.3. Las características de los medicamentos 4.4. Importancia de continuar con el tratamiento 4.5. Los exámenes y pruebas de control y del alta Sesión 5 Herramientas que ayudan a la comunicación en TB 5.1. Material audiovisual 5.2. Otras ideas y actividades para mejorar la comunicación y educación Resumen Ejercicios Ejercicio A: Información inicial sobre la TB para el paciente Ejercicio B: Continuación de la información sobre la TB durante el tratamiento Ejercicio C: Solución de problemas Preguntas de autoevaluación Respuestas de autoevaluación Referencias bibliográficas 47 49 50 53 53 54 59 60 67 70 73 74 76 79 81 84
  8. 8. página
  9. 9. página El consejo y la información sobre la TB, tanto a las personas con TB como a sus familias, es una parte decisiva del tratamiento. El trabajador de salud debe co- municarse con las personas con TB y sus familiares de manera clara, empleando estrategias de comunicación efectivas y debe brindarles apoyo desde el momento del diagnóstico, durante todo el proceso de tratamiento, hasta que el paciente se cure y salga de alta. Introducción Al momento del diagnóstico, los pacientes requieren información básica sobre la TB y sobre cómo se contagia. Los pacientes van a estar asustados y se les debe decir la verdad sobre su enfermedad y su pronóstico. Para un mayor entendi- miento y comprensión de la situación de su enfermedad necesitamos de varias sesiones o entrevistas con la persona con TB y su familia. Una ayuda valiosa en este proceso de información-educación son los Gurpos Organizados de Enfermos de TB (GOET), quienes interactúan entre pares y aportan su testimonio. Por otro lado, es necesario el compromiso del paciente para el cambio de sus estilos de vida. Los trabajadores de salud deben informar al paciente sobre el tratamiento y explicar que es largo y tedioso, pero que ellos le van a acompañar y animar a continuar con todo el proceso. Durante el tratamiento, las visitas para el tratamiento directamente observado ofrecen muchas oportunidades para brindar información y apoyar a las personas con TB a prevenir el abandono. En estas visitas los trabajadores de salud deben estar preparados para escuchar, comunicar, informar a los pacientes sobre cómo manejar las reacciones adversas y otros problemas que puedan presentarse. En algunas visitas, los trabajadores de salud pueden repreguntar la información dada sobre la TB o brindar mayores detalles acerca de su tratamiento. En otras visitas, pueden explicar la necesidad de exámenes de esputo para propósitos de seguimiento. Lo más importante es que en cada visita los trabajadores de salud muestren una actitud de acogimiento y apoyo para que los pacientes tengan deseos de volver para continuar con el siguiente tratamiento.
  10. 10. página 10 Objetivos por competencia
  11. 11. página 11 Habilidades de comunicación útiles para informar y aconsejar a los pacientes Sobre aspectos importantes de comunicación durante las consultas médicas Cómo informar a los pacientes con TB y a sus familias sobre la TB y el tratamiento (entrevista de enfermería) Cómo continuar proporcionando información durante todo el tratamiento Herramientas que ayudan a mejorar la comunicación en TB con los pacientes 1 2 3 4 5 Los participantes aprenderán Sesión
  12. 12. página 12 Sesión 1 Aspectos de la comunicación interpersonal
  13. 13. página 13 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Describir diferentes técnicas de comunicación efectiva. Sesión 1. Aspectos de la comunicación interpersonal Sesión 2. La comunicación entre el médico y el paciente Sesión 3. La entrevista de enfermería Sesión 4. Comunicación durante el tratamiento Sesión 5. Herramientas que ayudan a la comunicación en TB
  14. 14. página 14 La buena comunicación es necesaria porque permite obtener información direc- ta de las personas con TB para llegar a un diagnóstico correcto y brindarle infor- mación importante sobre la TB y su tratamiento. Esto es fundamental porque da al personal de salud una oportunidad para reducir la incertidumbre de la persona con TB, educarla para actuar en su propio beneficio y for- talecer las relaciones entre ambas partes. En la comunicación inter- personal debe regir la be- neficencia, el respeto y la veracidad de la información para, de este modo, permitir que el paciente crea y confíe en lo que se le informa, así como ayudar en la toma de decisiones respecto del cui- dado de su salud. A través de la comunicación inter- personal podemos llegar a establecer una empatía con el paciente y su familia y, en consecuencia, brindar y reci- bir información oportuna, la cual influirá en la prevención, diagnóstico acertado, trata- miento y seguimiento para la recuperación de su salud.
  15. 15. página 15 1.1. Comunicación interpersonal La comunicación interpersonal es la que se realiza cara a cara entre dos individuos o con un grupo reducido de personas. Normalmente durante el tratamiento de la TB, esta comunica- ción se realiza mediante la conversación y nos permite esta- blecer relaciones de tipo interpersonal y mantener un diálogo entre la persona con TB y el trabajador de salud. 1.1.1. Elementos esenciales de la comunicación interpersonal Los tres elementos esenciales de la comunicación interper- sonal son los siguientes: El mensaje que la persona quiere transmitir. La forma cómo se dice (tono de voz, gestos etc.). Lo que la otra persona entiende del mensaje. El personal de salud debe conocer bien el tema de TB para que el paciente tenga confianza en el mensaje transmitido y pueda hacer las preguntas necesarias para aclarar sus du- das. Es necesario que el personal que trabaja en TB conozca sobre la problemática de la TB para que brinde mensajes claros y concretos. La forma cómo se expresa el trabajador de salud, con un tono de voz y gestos amables, permitirá al paciente darse cuenta de que el personal quiere brindarle apoyo y ayudarle a enten- der la problemática de su enfermedad. Por otro lado, es importante confirmar el mensaje que se quiso transmitir, porque muchas veces es una cosa lo que queremos expresar y es otra lo que las demás personas en- tienden; de este hecho surgen muchas veces las barreras de la comunicación.
  16. 16. página 16 1.1.2. Barreras más comunes en la comunicación interpersonal AMBIENTALES Son barreras que nos rodean, son impersonales y tienen un efecto negativo en la comunicación. Pueden ser las siguien- tes: incomodidad física (calor en la sala o una silla incómo- da), distracciones visuales, interrupciones o ruidos (timbre, teléfono o ruidos de construcción). VERBALES O EXPRESIVAS Son, por ejemplo: una forma de hablar que se interpone en la comunicación, gestos inadecuados, expresión corpo- ral negativa, idioma o lenguaje diferente. Se pueden dar también en las siguientes situaciones: cuando el personal de salud habla muy rápido o no explica bien las cosas; se toman posiciones de indiferencia; se usan tonos de voz o gestos acusativos. Una barrera que es obvia se da en el caso de las personas con TB que hablan otro idioma que no sea el castellano (quechua, aimara u otros). Pero incluso, a veces, nuestro propio idioma es incomprensible por noso- tros mismos, ya sea por diferencia de edad, clases sociales, nivel de educación o por utilizar palabras muy técnicas. El no escuchar bien es otro tipo de barrera verbal, es decir, cuando no se presta atención. PREJUICIOS Algunas veces el trabajador de salud puede tener prejuicios sobre la situación de salud del paciente, los cuales impiden una buena comunicación. Si el trabajador de salud supone cosas sobre el paciente que pueden no ser ciertas, estos prejuicios van a hacer que el paciente no tenga confianza en el trabajador de salud. Por ejemplo: pensar que todas las mujeres adolescentes se enferman de TB por hacer dieta o que los pacientes, en general, se enferman con TB por no tener dinero para comer, cuando la realidad es que no tienen tiempo para comer por trabajar y estudiar o, tal vez, nadie les enseñó cuáles son los alimentos adecuados de bajo costo y que se pueden comprar fácilmente. Para superar las diferentes barreras es importante utilizar téc- nicas o algunas herramientas de comunicación efectiva. A veces, nuestro propio idioma es incomprensible por nosotros mismos, ya sea por diferencia de edad, clases sociales, nivel de educación o por utilizar palabras muy técnicas. El no escuchar bien es otro tipo de barrera verbal, es decir, cuando no se presta atención.
  17. 17. página 17 La comunicación efectiva implica más que simplemente dar y recibir información; implica escuchar bien, entender las nece- sidades del paciente, demostrar una actitud positiva y ayudar a resolver los problemas. La buena comunicación con la per- sona con TB comienza desde el momento en que se le reci- be, saludándole, llamándole por su nombre y ofreciéndole un lugar cómodo para sentarse. Continúa cuando el trabajador de salud tiene contacto visual con el paciente, habla o emplea un tono de voz respetuoso y lo alienta a hacer preguntas. Esta sesión describe algunas técnicas o estrategias que se pueden utilizar cuando se brinda educación y atención a los pacientes y sus familiares. La puesta en práctica de estas técnicas o estrategias de co- municación efectiva debe constituirse como la forma de co- municación cotidiana de los trabajadores de salud. Éstas son las siguientes: 1. Establecer una relación cordial y garantizar discreción. 2. Identificar las necesidades del paciente. 3. Responder a las necesidades del paciente. 4. Verificar el entendimiento del paciente. 5. Mantener la cordialidad en la relación. 1.2. Estrategias de comunicación efectiva
  18. 18. página 18 1.2.1. Establecer una relación cordial y garantizar discreción El primer contacto es vital para establecer un vínculo y una re- lación cordial con la persona con TB. Cuando ingresa al con- sultorio debe saludarle amablemente, llamarle por su nombre y darle el suyo. Hacer que se sienta bien recibido y cómodo. Los aspectos que demuestran al paciente que usted se inte- resa por él son la comprensión, el respeto y la sinceridad. Éstas se pueden reflejar en las siguientes acciones: • Ofrecerle un lugar para sentarse. • Dirigirse al paciente por su nombre. • Saludarlo amablemente. • Presentarse dándole su nombre completo. • Atender al paciente tan pronto como sea posible, sin ha- cer que espere. • Recuerde que el tiempo del paciente es tan valioso como el suyo. • Puede demostrar una actitud comprensiva y discreta a través de sus acciones, palabras, tono de voz y contacto visual. 1.2.2. Identificar las necesidades de la persona con TB Para identificar las necesidades del paciente se le debe ha- cer preguntas y escuchar con atención las respuestas. Cada persona con TB requiere información diferente. En vez de dar a cada uno exactamente la misma información, primero haga preguntas para determinar qué es lo que cada paciente ya sabe o piensa acerca de la TB. Tantas veces como sea posible, haga preguntas que sean de interpretación abierta. Éstas son preguntas que no pueden responderse simplemente con un “sí” o “no”. Por lo general, obtendrá más información si hace preguntas que comienzan con palabras como: “Qué..., Por qué..., Cómo..., y Cuándo...”. En vez de dar a cada uno exactamente la misma información, primero haga preguntas para determinar qué es lo que cada persona con TB ya sabe o piensa acerca de la TB.
  19. 19. página 19 Este tipo de preguntas requiere que el paciente piense en las respuestas y las explique con mayor detalle. Escuche con atención cada respuesta: si la persona con TB es lenta para responder, no se sienta tentado a “llenar el si- lencio” sugiriéndole una respuesta. Déle al paciente el tiem- po necesario para pensar. • Converse con la persona con TB. • Escúchelo atentamente. • Pregunte cómo se siente, atienda sus necesidades. • Despeje sus dudas y temores. • Motívelo a que haga preguntas. • Invítelo a que lo visite cada vez que sea necesario para despejar sus dudas o inquietudes. La consejería debe considerar la realidad y necesidades de las personas, familias y comunidades. Cada individuo tiene preocupaciones y sentimientos que pueden necesitar distin- tas formas de apoyo. Cuando ingresa al consultorio debe saludarle amablemente, llamarle por su nombre y darle el suyo. Hacer que se sienta bien recibido y cómodo.
  20. 20. página 20 Ejemplos de preguntas abiertas: No pregunte: “¿Sabes qué es la TB?”, porque el paciente responderá: Sí (es una respuesta cerrada) y no le dará opción a usted para saber qué es lo que sabe realmente. Es mejor preguntar: • ¿Qué cree que es la tuberculosis o TB? • ¿Qué cree que causa la TB? ¿Cómo se contagia? • ¿Ha conocido a alguien que haya tenido TB? ¿Qué le sucedió a esa persona? • ¿Qué ha escuchado acerca de la cura de la TB? Hacer este tipo de preguntas le ayudará a adaptar su infor- mación a las necesidades de un paciente en particular. Pue- de basarse en información exacta que la persona con TB ya conoce y cree. Puede concentrarse en brindar información nueva y corregir las creencias equivocadas. Por ejemplo: un paciente puede creer que la TB es causada por el “mal de ojo” y que por eso no puede curarse. Su mensaje inicial para esta persona debe centrarse en las causas de la TB y en el hecho que puede curarse con medicamentos. Una vez que usted identificó en la persona con TB la información que tiene sobre la tuberculosis, qué información adicional es necesaria y las dudas que debe aclarar, es necesario responder a estas necesidades.
  21. 21. página 21 1.2.3. Responder a las necesidades de la persona con TB Una vez que usted identificó en la persona con TB la informa- ción que tiene sobre la tuberculosis, qué información adicio- nal es necesaria y las dudas que debe aclarar, es necesario responder a estas necesidades. Para ello realice lo siguiente: • Escúchelo atentamente. Antes de empezar con el mensa- je educativo, muchos pacientes requieren hablar de sus miedos, preocupaciones, impotencia o cólera frente a la situación que están pasando. Permítale expresarse y de- muéstrele una actitud comprensiva y discreta. • Converse y hable con palabras sencillas, conceptos cla- ros y ordenados, utilizando palabras que el paciente en- tienda. Por ejemplo, muchos pacientes no entenderían el siguiente enunciado: “Eres esputo positivo de TB pulmonar. Estos fármacos son agentes bactericidas y bacteriostáticos, muy efica- ces contra el mycobacterium tuberculosis.” Sería mejor utilizar palabras simples como las siguientes: “Las pruebas de su esputo muestran que tiene tuber- culosis o TB en sus pulmones. Los medicamentos que le vamos a dar van a permitir que se cure porque ma- tan a los microbios de la TB.” • Exprese palabras y gestos gratificantes. • Utilice de apoyo material educativo como rotafolios, afi- ches, folletos o dibujos que tengan disponibles, haciendo las explicaciones necesarias antes de entregar dicho ma- terial (si es el caso) y sugiriéndole que lo comparta con su familia. (Vea sesión 5). • En una tarjeta escriba el nombre y describa las medicinas y sus indicaciones con letra legible para entregar a la per- sona con TB. • Pregúntele qué más desea conocer acerca de la TB. • Elogie a las personas con TB para que hagan preguntas y respóndalas luego con amabilidad y esmero: “Me da gus- to que haya hecho esa pregunta”; “buena pregunta”. Antes de empezar con el mensaje educativo, muchos pacientes requieren hablar de sus miedos, preocupaciones, impotencia o cólera frente a la situación que están pasando.
  22. 22. página 22 • Cerciórese de que la per- sona con TB se sienta lo su- ficientemente cómoda para hacer preguntas. Después de darle instrucciones o una explicación, deténgase y pregunte: “¿Tiene alguna pregunta? Sé que es bas- tante información para una sola sesión”. • Exprésele su apoyo para comunicar a la familia sobre su diagnóstico y el proceso del tratamiento a seguir. La familia del paciente también requiere educación sobre la TB y su tratamiento, porque son los que en primer lugar deben apoyar al paciente. 1.2.4. Verificar el entendimiento del paciente Solicite a la persona con TB que repita la información o las indicaciones que le expli- có. Otra forma es solicitarle que demuestre cualquier ha- bilidad o procedimiento que se le haya enseñado. Así sabrá si ha comprendido el mensaje. Tenga en mente que puede haber una serie de barreras en el entendimiento por el nivel de educación, edad, lugar de procedencia u otros. Si el paciente no entiende es el momento de aclarar sus dudas. Las preguntas de comprobación son preguntas que pretenden descubrir lo que el pa- ciente ha aprendido, con el fin de proporcionarle más información o especificar sus instruc- ciones, en caso sea necesario. Después de proporcionar información, haga preguntas de comprobación para asegurarse de que haya comprendido la información dada. Supongamos que le ha informado al paciente que regrese con una muestra de esputo de las primeras horas de la mañana para un examen con fines de seguimiento. Para asegurarse de que el paciente sabe lo que va a hacer y comprende su importancia, puede hacer las siguien- tes preguntas de comprobación:
  23. 23. página 23 Ejemplos de preguntas de comprobación: ¿Cuándo recolectará la flema o el esputo? ¿Qué envase utilizará? ¿Cuándo me traerá la muestra? ¿Por qué es esto tan importante? Cuando haga una pregunta de comprobación, trate de formularla de tal manera que la respuesta sea más que un simple “sí” o “no”. Por ejemplo, no preguntaría: “¿Recuerda cuándo y dónde ir para recibir el tratamiento? ”. El paciente puede responder “sí” a esta pregunta para evitar parecer olvidadizo. Sería mejor preguntar:“¿A dónde va a ir para su tratamiento? ¿Cuándo va a ir? ¿A qué hora debe ir a tomar sus medicamentos? ”. Hacer preguntas de comprobación requiere paciencia. Dé tiem- po al paciente para pensar y responder. Si el paciente perma- nece en silencio, su impulso puede ser responder la pregunta o hacer rápidamente una pregunta diferente. El paciente puede saber la respuesta, pero es lento para responder por diferen- tes razones: puede ser tímido, puede estar sorprendido de que usted esté realmente esperando una respuesta, o puede tener miedo de responder incorrectamente. Espere la respuesta y déle ánimo. Dé tiempo al paciente para pensar y responder. Si el paciente permanece en silencio, su impulso puede ser responder la pregunta o hacer rápidamente una pregunta diferente.
  24. 24. página 24 1.2.5. Mantener una relación cordial en todo momento El personal de salud debe ser cordial con el paciente, así fortalecerá su confianza y asegurará su participación en todo el proceso de tratamiento y ayudará a disminuir el riesgo de abandono. Dígale que puede hacer preguntas cada vez que lo necesite y cuándo debe regresar para su próximo control. Acuerde la fecha y hora más convenientes para el paciente, guardando siempre los tiempos establecidos. Déle la con- fianza suficiente para que exprese sus sentimientos, en caso de sentir malestar o tener reacciones inesperadas y que soli- cite consulta, si es necesario. Pregúntele si conoce a más personas que padecen del mis- mo problema de salud. De ser así, pídale que lo mencione para que sean atendidas. • Elógielo y aliéntelo en cada visita: “Me da gusto verlo. Está haciendo lo correcto al venir todos los días al tratamiento”. • Informe al paciente sobre cómo será su proceso de re- cuperación en relación a los siguientes aspectos: a sus síntomas (cuánto disminuirá su tos); al peso que ganará; al mejoramiento de su estado de ánimo. Y finalmente in- fórmele que luego podrá realizar otra vez sus actividades cotidianas, pero poco a poco. • Indague en el paciente algunos signos y/o síntomas de RAFA. • Anímelo, comentándole de sus avances en el tratamiento y remarque la importancia de continuar con el mismo. Es importante que en cada visita los trabajadores de salud muestren una actitud de calidez y apoyo para que los pacientes puedan expresarse libremente y tengan deseos de participar en su recuperación. La aplicación de estas estrategias de comunicación efectiva debe realizarse du- rante todas las interacciones con el paciente: la consulta médica, la entrevista de enfermería, durante la atención diaria del paciente, al darle sus medicinas, en la visita domiciliaria y durante todo el proceso de tratamiento del paciente. Es importante que en cada visita los trabajadores de salud muestren una actitud de calidez y apoyo para que los pacientes puedan expresarse libremente y tengan deseos de participar en su recuperación. Las causas principales para el rechazo al tratamiento son el maltrato al paciente y la falta de comunicación y de información acerca de su estado de salud. Causas que podrían conllevar a que el paciente deje de asistir al establecimiento de salud o no de- cida iniciar su tratamiento.
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  26. 26. página 26 Sesión 2 La comunicación entre el médico y el paciente
  27. 27. página 27 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Describir diferentes aspectos de la buena comunicación entre el médico y el paciente. La forma cómo el médico interactúa con la persona con TB y su grupo familiar es muy im- portante. Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interacción, empleando siempre las estrategias de comunicación efectiva. Sesión 1. Aspectos de la comunicación interpersonal Sesión 2. La comunicación entre el médico y el paciente Sesión 3. La entrevista de enfermería Sesión 4. Comunicación durante el tratamiento Sesión 5. Herramientas que ayudan a la comunicación en TB
  28. 28. página 28 Muchas veces el médico es la primera persona con quien la persona con TB se relaciona en el establecimiento de sa- lud, por lo que es importante iniciar bien la comunicación y relación. El médico se relaciona con la persona con TB en diferentes etapas. Durante la consulta médica se comunica con el paciente y le examina para llegar a un diagnóstico o para controlar la enfermedad. Después, le debe brindar infor- mación sobre su situación. La consulta médica tiene varias etapas. Estas se agruparán de la siguiente manera: 1. Entrevista médica 2. Examen físico 3. Información al paciente 4. La despedida Durante todas estas etapas se deben tener en cuen- ta las estrategias de comunicación efectiva descri- tas en la sección 1.2. de este Módulo y además las que se presentan a continuación. 2.1. La relación médico-paciente 1. 2. El médico se relaciona con el paciente en diferentes etapas. Durante la consulta médica se comunica con el paciente y le examina para llegar a un diagnóstico o para controlar la enfermedad. Después, le debe brindar información sobre su situación.
  29. 29. página 29 2.2.1. El manejo del tiempo Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo tal que se le pueda conocer y dar las indicaciones necesarias, sobretodo si son las primeras consultas, en caso sean pacientes con sospecha o confirma- ción de TB MDR, con riesgo de abandono o con reacciones adversas. Lo normal es que el tiempo se haga escaso. Por ello, es muy importante saber dirigir la entrevista, que el pa- ciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico y saber en todo momento qué preguntar. 2.2.2. Actitud y preparación profesional Si por algún motivo el médico no se siente en condiciones de ayudar a la persona con TB en su problema (por ejemplo: paciente con esquema individualizado), debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un consultor o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de po- der aconsejarle. 2.2. Aspectos generales 3. 4.
  30. 30. página 30 Durante la entrevista el médico debe saber escuchar y dirigir la entrevista, preguntar y no influir en las respuestas. 2.3.1. Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista Es fundamental saber escuchar. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensando: “Este doctor ni me escuchó”. Los primeros minutos deben ser dejados para que la persona con TB exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Esto no significa dejar hablar al pacien- te libremente, sin ninguna limitación porque aportaría poca información útil para el diagnóstico. El médico debe llevar el control de la entrevista para precisar mejor las molestias y ganarse la confianza del paciente. 2.3.2. Saber qué preguntar Además de las preguntas relacionadas con la determinación del diagnóstico clínico del paciente, es importante que el mé- dico pueda realizar preguntas sobre sus antecedentes epide- miológicos para detectar TB MDR, antecedentes patológicos que puedan influenciar en el proceso del tratamiento (vea el Módulo 2: Detección de Casos de TB ) y factores de riesgo de irregularidad o abandono (vea el Módulo 6: Garantizar la Continuación del Tratamiento de TB). 2.3. La entrevista médica Es fundamental saber escuchar. Es muy frustrante para una persona salir de la consulta pensando: “Este doctor ni me escuchó”. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta.
  31. 31. página 31 2.3.3. Saber cómo preguntar: no influir en las respuestas Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya en la respuesta. Por ejemplo: si se está analizando la evolución de la tos, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos tos?”, con- vendría dejar abierta la respuesta: “¿Desde la última vez que nos vimos, la tos está igual, ha aumentado o ha disminuido?”. No debe influirse sobre el paciente, en relación a las respues- tas que dará, por el tipo de pregunta que se le formula. 2.3.4. El lenguaje no hablado Puede fallarse con facilidad en la aplicación de este aspecto. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capa- cidad de mantener contacto visual, etc. son elementos que deben ser usados para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve que el médi- co está distraído, desinteresado, se muestra apurado, es in- terrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, todo esto constituye una falta de respeto. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto visual, etc. son elementos que deben ser usados para enriquecer la relación.
  32. 32. página 32 Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente te- ner presente los siguientes aspectos: 2.4.1. Respetar el pudor de la persona Éste es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad, que incluya un espacio o rincón ade- cuados para que la persona se sienta cómoda al ser exami- nada, respetando su pudor. Para lograr esto se debe explicar al paciente cómo, qué y por qué se le va a examinar. Se exa- mina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor una sabanilla puede ser muy útil. 2.4.2. Ser cuidadoso al momento de examinar Ésta debe ser una condición básica. La persona con TB ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinarlo, se debe ser cuidadoso de no producir dolor o malestar más allá de lo estrictamente necesario. Por ejemplo: en un cuadro respiratorio agudo es necesario auscultar y hacer ejercicios respiratorios; esto producirá dolor o sensación de frío al reti- rar la ropa, pero hay formas y “formas” de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fríos, especialmente en el invierno. 2.4.3. Respetar y explicar las medidas de control de infecciones Esto actúa en dos sentidos. Primero, se trata de un paciente in- feccioso. Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: habitación bien ventilada, posición de los muebles, usar respiradores N95, etc. Si está empleando una de las medidas de control de infecciones como el colocarse un respirador N95, debe explicar al paciente el porqué debe utilizarlo; de esta manera evitamos malas interpretaciones. Por otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmu- nológico que están propensos a contraer infecciones (TB- VIH/SIDA). Las personas que los atienden deben respetar las medidas que eviten la transmisión de alguna infección. 2.4. El examen físico Al examinarlo, se debe ser cuidadoso de no producir dolor o malestar más allá de lo estrictamente necesario.
  33. 33. página 33 Para esto es muy importante lavarse las manos antes y des- pués de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (mandil, mascarilla, etc.). Esto es más importante incluso en los hospitales donde exis- ten gérmenes de mayor virulencia. Para mayor detalle sobre las medidas de control de infeccio- nes vea el Módulo 5: Control de Infecciones. 2.4.4. Informar a la persona con TB Se debe explicar a la persona con TB lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que más le interesa. Después de haber efectuado la entrevista y el examen físico, es necesario explicar al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado y lo que debe hacer con sus ventajas y desventajas. Las recetas deben ser claras. El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente en el caso de diag- nósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad su- ficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es ne- cesario comunicarle todo en una sola sesión, algo así como echarle un “baldazo de agua fría”. Hay formas y “formas” de entregar la información y, eventualmente, se puede ir prepa- rando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones con la familia en su conjunto, pero respetando la privacidad del paciente. Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trató de una consulta, se debe informar a la persona con TB quién le atenderá posteriormente, dónde se realizará su tratamiento y cuándo volverá a una nueva con- sulta médica. 2.5. La despedida también es importante Después de haber efectuado la entrevista y el examen físico, es necesario explicar al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer con sus ventajas y desventajas. Las recetas deben ser claras.
  34. 34. página 34 Sesión 3 La entrevista de enfermería
  35. 35. página 35 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Comunicar efectivamente los diferentes mensajes que se utilizan durante la entrevista de enfermería. Sesión 1. Aspectos de la comunicación interpersonal Sesión 2. La comunicación entre el médico y el paciente Sesión 3. La entrevista de enfermería Sesión 4. Comunicación durante el tratamiento Sesión 5. Herramientas que ayudan a la comunicación en TB La entrevista con la enfermera es el momento para comunicarse con la persona con TB con la finalidad de conocer cómo, dónde y cuándo se produjo el contagio (antecedentes epidemiológicos); quienes son sus contactos intra y extrafamiliares, cuáles son las proba- bles causas que facilitaron la adquisición de la enfermedad (condiciones y hábitos de vida, enfermedades paralelas y otros); sobretodo es el momento de escuchar sus necesidades (dudas, temores, angustias) así como de brindarle información sobre la enfermedad y expli- carle cómo se va a trabajar en conjunto para llegar al éxito de su tratamiento.
  36. 36. página 36 La entrevista es un proceso que tiene las siguientes finali- dades: • Conocer a la persona con TB, establecer su perfil. • Escuchar y obtener información específica y necesaria para completar la información obtenida por el médico y planificar, en base a ello, los cuidados del paciente. • Facilitar la relación enfermera-persona con TB. • Informar a la persona con TB y a su familia sobre la TB y todo el proceso de su tratamiento. • Permitir a la persona con TB participar en la identificación de sus problemas y en la forma de resolverlos en conjunto. • Ayudar a la enfermera a determinar las otras áreas a las que se derivará a la persona con TB (asistencia social, nutrición, psicología y otros) de acuerdo a las necesida- des del paciente. La reunión inicial marca el inicio de la relación del trabajador de salud con un paciente y, por ello, requiere de cierta planifi- cación. Para que la entrevista inicial sea un éxito, la enfermera deberá tener en cuenta lo siguiente: o Conocer claramente los objetivos de la reunión. o Planificar adecuadamente la reunión, con el fin de asig- nar el tiempo suficiente para cada asunto a tratar. o Escuchar las preocupaciones del paciente concernientes a la TB y su tratamiento. o Compartir toda la información necesaria con la persona con TB. Durante la entrevista de enfermería deberá tener en cuenta las estrategias de comunicación efecti- va descritas en la sección 1.2. de este Módulo. 3.1. Generalidades sobre la entrevista de enfermería
  37. 37. página 37 La TB MDR es mucho más complicada y presenta diferentes y mayores obstáculos, tanto para el paciente como para el personal de salud. Personas que están empezando un esque- ma de tratamiento para TB MDR pueden ser nuevos ingre- sos a La Estrategia de TB, pero muchos habrán recibido un tratamiento previo. Cada persona habrá tenido experiencias y reacciones diferentes al empezar el tratamiento. Muchos tendrán preguntas y dudas al empezar otro tratamiento más largo y difícil; ante ello, el personal de salud tendrá que saber contestar y aliviar a los pacientes para que el tratamiento sea exitoso. Algunos pacientes recibirán el tratamiento para TB MDR des- pués de haber cumplido o fracasado un tratamiento previo porque se habían infectado con una cepa resistente. Otros pacientes habrán sido irregulares con su tratamiento por va- rias razones y habrán desarrollado resistencia durante el tra- tamiento previo. Y otros pacientes pueden ser identificados como contactos de pacientes con TB MDR o de otro factor de riesgo y empe- zarán un tratamiento empírico para TB MDR. La entrevista inicial para las personas con TB MDR es aun más importante, porque ahora el tratamiento es mucho más complicado y se requiere mucho más esfuerzo para cumplir bien con dicho tratamiento. Además si el tratamiento fracasa, el paciente podrá transmitir, incluso, una cepa más resisten- te y también puede morir. El personal de salud debe dar un tiempo de por lo menos cuarenta y cinco (45) minutos a una (01) hora para hablar con la persona con TB (y su familia) sobre el tratamiento y lo que todos tendrán que hacer. Se requiere que el paciente firme una forma de consentimien- to informado antes de iniciar un tratamiento y durante este proceso, varios temas necesitarán ser explicados. Es importante la presencia de miembros de la familia del pa- ciente. Esta presencia debe obtenerse siempre que sea po- sible, debido a que la familia tiene un papel importante en la ayuda al paciente a lo largo de su tratamiento. Se presenta a continuación la relación de temas a tratar du- rante el contacto inicial, sea con paciente con TB o TB MDR (lo que no significa que sean los únicos). 3.2. La entrevista de enfermería con pacientes con TB MDR
  38. 38. página 38 Es de suma importancia para la persona con TB (y la familia que esté presente) entender la información que se presenta a continuación. Los siguientes puntos sirven como una guía de mensajes para desarrollar con el paciente. 3.2.1. ¿Qué es la tuberculosis (TB)? La tuberculosis, o TB, es una enfermedad provocada por un mi- crobio llamado bacilo de Koch que es inhalado hacia los pulmo- nes. Los microbios de la TB pueden depositarse en cualquier parte del organismo, aunque a menudo escuchamos acerca de la TB que se concentra en los pulmones. Cuando los pulmones están dañados por la TB, una persona tose esputo (moco de los pulmones) y no puede respirar con facilidad. Sin un tratamiento adecuado, una persona puede morir a causa de la TB. 3.2. Información importante para el paciente y la familia
  39. 39. página 39 3.2.2. ¿Qué es la TB resistente o TB MDR? Una tuberculosis resistente o TB MDR significa que el mi- crobio es capaz de combatir los medicamentos que se usan para tratar la TB, por lo que tenemos que usar otros medica- mentos. El microbio de la TB Resistente es más peligroso y más difícil de combatir que el microbio de la TB. Pero en sí, es el mismo microbio. Sin embargo, la TB Resistente se pue- de curar si se trata a tiempo con un tratamiento completo. 3.2.3. ¿Cómo se contagia la TB? La TB se contagia cuando una persona infectada tose o es- tornuda, eliminando microbios de TB al aire. Otras personas pueden respirar estos microbios e infectarse. La TB y TB Re- sistente se contagian de la misma manera. Es fácil transmitir los microbios a los miembros de la fami- lia cuando muchas personas viven juntas. Cualquiera puede tener TB. Sin embargo, no toda persona que esté infectada con TB se enfermará. La TB Resistente no es más contagio- sa que la TB. 3.2.4. ¿Cómo no se contagia? La TB sea resistente o no, sólo se transmite por el aire. • No se trasmite usando los cubiertos de una persona enferma. • No es necesario separar los cubiertos para cuidar a su familia o amigos. • No es necesario lavar los cubiertos aparte. • No se contagia al saludar (dar la mano, besar la mejilla o abrazar). • No se contagia al usar ropa o sábanas de otra persona. • No se transmite por transfusión de san- gre o leche materna.
  40. 40. página 40 3.2.5. ¿Cuáles son los síntomas de la TB? Los síntomas más frecuentes son: • Tos con flema por más de 15 días • Sudores nocturnos • Fiebre • Dolor de espalda • Pérdida de peso • Cansancio No todas las personas tendrán los mismos síntomas ni todos los síntomas. La TB y la TB Resistente tienen los mismos síntomas. 3.2.5. ¿Cómo se diagnostica? El paciente con sospecha de TB entrega dos muestras de esputo (flema) y pasa a consulta con el médico. En el laboratorio se podrá ver con un microscopio la cantidad de microbios que hay en la flema; esta prueba se llama baci- loscopía o BK. De ser necesario, explique al paciente que se le puede solici- tar el cultivo de la flema. Esta prueba hace crecer los micro- bios en el laboratorio para confirmar el diagnóstico de TB y para poder realizar la prueba de sensibilidad. La prueba de sensibilidad se realiza para saber qué medica- mentos matan al microbio y cuáles no tienen efecto sobre él. 3.2.6. La TB se puede curar La TB puede curarse con un adecuado tratamiento con me- dicamentos. Para que pueda curarse, el paciente debe tomar todos los medicamentos recomendados para todo el periodo de tratamiento. Los medicamentos para el tratamiento de TB se proporcionan sin costo alguno. El tratamiento se puede realizar sin interrumpir o alterar el curso normal de la vida y el trabajo.
  41. 41. página 41 3.2.7. ¿Por qué una persona llega a tener TB MDR? Un paciente que esté recibiendo un tratamiento para TB MDR va a querer saber por qué tiene la enfermedad. Pacientes que han recibido un tratamiento previo para TB y lo han cumplido pueden tener menos confianza en el personal de salud y los mensajes que se les brindan. Esto suele suceder cuando el paciente ha pasado por varios tratamientos con fracasos o recaídas. El personal de salud debe explicar al paciente las razones posibles. Hay dos razones principales por las que una persona podría tener TB Resistente: 1. Un paciente se pudo haber contagiado de otra persona enferma con el microbio de la TB Resis- tente. Es imposible saber cuándo nos contagió el microbio; puede ser en el micro, en la escuela o en el hogar porque el microbio se transmite por el aire. 2. El microbio se hizo resistente durante un trata- miento previo. • Si un paciente recibió un tratamiento previo, éste pudo no ser suficientemente fuerte para matar completamente al microbio y los microbios que sobrevivieron se pudieron hacer resistentes. • En un tratamiento previo, si un paciente no cum- ple con tomar todos los medicamentos cada día, el microbio se pudo hacer resistente (no culpe al paciente, simplemente explique las posibles razo- nes). • Si el personal de salud no supervisó la toma de medicamentos para asegu- rarse de que el paciente los había to- mado; al no haber toma, el microbio pudo hacerse resistente. La TB puede curarse con un adecuado tratamiento con medicamentos. Para que pueda curarse, el paciente debe tomar todos los medicamentos recomendados para todo el periodo de tratamiento.
  42. 42. página 42 3.2.8. Necesidad de un tratamiento directamente observado Los pacientes deben tomar todos sus medicamentos bajo la supervisión del trabajador de salud. Esto se llama tratamiento directamente observado o DOT. El DOT asegurará que el pa- ciente tome los medicamentos correctos regularmente durante el periodo requerido. Al ver al paciente regularmente, el trabaja- dor de salud notará si tiene reacciones adversas u otros proble- mas y el paciente podrá aclarar dudas sobre su tratamiento. Un paciente que no toma todos sus medicamentos continuará contagiando TB a otros en su familia o comunidad y, por lo tanto, no se curará de la TB. Es peligroso detener o interrumpir el tratamiento ya que luego la enfermedad puede volverse in- curable o más difícil de curar. Con el tratamiento directamente observado, el trabajador de salud sabrá si se ha omitido una dosis e investigará rápidamente el problema. Si el paciente debe viajar o planea mudarse, es importante que el trabajador de salud lo sepa para que disponga lo convenien- te para la continuación del tratamiento sin interrupciones. 3.2.9. Detalles del tratamiento Explique a cada paciente los siguientes aspectos del esquema que le corresponde: • El nombre del esquema, de los medicamentos y la cantidad de pastillas que recibirá (en caso de iniciar un tratamiento empírico, se debe comunicar que el esquema cambiará en base a los resultados de la prueba de sensibilidad). •A dónde acudir para el tratamiento. •A qué hora acudir para recibir el tratamiento. • Cómo debe tomar los medicamentos indica- dos. •La duración del tratamiento. •La frecuencia de visitas para recibir el tratamiento. •Las otras pruebas y exámenes que tendrá que cum- plir. Al ver al paciente regularmente, el trabajador de salud notará si el paciente tiene reacciones adversas u otros problemas y el paciente puede aclarar dudas sobre su tratamiento.
  43. 43. página 43 3.2.10. Reacciones adversas al tratamiento y molestias El tratamiento para TB puede causar algunas molestias. Es muy importante que el paciente alerte al personal de salud/promotor si tuviera alguna molestia. Explique al paciente que, por lo general, las molestias no son un motivo para dejar el tratamiento y que si el personal de salud es alertado, se pueden tomar las medidas necesarias oportunamente. Explíquele los efectos secundarios comunes de los medicamentos que tomará. Por ejemplo: si el paciente está tomando rifampicina, la orina puede tomar una coloración entre anaranjada y roja como resultado del medica- mento. Esto es lo que se espera y no es dañino. 3.2.11. Control de contactos Todos las personas que conviven con el paciente (denominadas contactos), sobretodo los niños me- nores de 5 años, deben pasar por un examen para determinar si tienen síntomas de TB, ya que ellos están en gran riesgo de contraer formas severas de la enfermedad. Los niños menores de 19 años pueden requerir quimio- profilaxis o pueden pasar sólo por consulta médica. Si otros miembros de la casa tienen tos u otros síntomas, deben so- meterse a una prueba de esputo. Preste atención a los síntomas que puedan presentar la familia y amistades del paciente. Si el paciente tiene TB MDR, sus contactos de- ben avisarle al trabajador de salud de este he- cho o situación. 3.2.12. Necesidad de evaluación por otros especialistas De ser necesario, comunique al pacien- te la necesidad de derivarlo a una con- sulta con las áreas de nutrición, servicio so- cial y psicología, las cuales pueden contribuir a un mejor manejo de la enfermedad.
  44. 44. página 44 3.2.13. ¿Cómo evitar el contagio de la TB? Para evitar el contagio de TB a otros miembros de la familia y la comunidad, debe hacerse lo siguiente: - Seguir un tratamiento regular para curarse. - Cubrirse la boca y la nariz cuando tosa o estornude. - Abrir las ventanas y puertas para dejar que el aire fresco fluya por la casa. - No hay necesidad de esterilizar platos o artículos de la casa. - Siguiendo el esquema indicado, el paciente dejará de contagiar en pocas semanas. 3.2.14. Situaciones especiales a considerar Debemos tener en cuenta que si el paciente presen- ta una enfermedad concomitante (como el VIH/SIDA o diabetes) o hay embarazo, debe cumplir con las terapias o indicaciones médicas. Si descuida estas indicaciones, la evolución del tratamiento de TB no va a ser satisfactoria. Por otro lado, en el caso de la paciente embarazada, se deben tomar medidas al momen- to de nacer el bebé, las mismas que están descritas en el Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB, sesión 3.
  45. 45. página 45 3.2.15. La importancia del apoyo familiar para salir adelante La tuberculosis tiene cura, pero el tratamiento es largo y puede ser pesado. A los pocos días el paciente debe empezar a sentirse mejor y no debe descontinuar el tratamiento por ningún motivo (trabajo, estudios u otros) por lo que la familia debe apoyarlo. 3.2.16. Derechos y deberes de la persona con TB La persona con TB tiene los siguientes derechos: • Al respeto a su persona, dignidad, intimidad y confidencialidad. • A no ser sometido, sin permiso previo, a tratamientos experimentales. • A no ser rechazado o marginado por la enfermedad que padece. • A información verdadera, clara y oportuna sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad. • A opinar libremente sobre el servicio recibido, sin presiones ni futuras represalias. La persona con TB tiene los siguientes deberes: • Cumplir con todo el tratamiento indicado. • Cuidar su salud y buscar ayuda profesional oportuna. • Informar sobre su estado de salud, actual y pasado, así como de el o los tratamientos re- cibidos. • Brindar información sobre cambios inesperados en su estado de salud. • Informar sobre el total de sus contactos para examinarlos. 3.2.17. Programación de la visita domiciliaria Durante la entrevista de enfermería se debe programar con el paciente la visita domiciliaria, la cual permitirá: • Verificar el domicilio. • Conocer las condiciones en que vive el paciente. • Educar sobre la TB a la familia y resaltar su papel en la recuperación de la persona con TB.
  46. 46. página 46 Sesión 4 Comunicación durante el tratamiento
  47. 47. página 47 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Explicar la importancia de los diferentes aspectos a comunicar durante el tratamiento. Sesión 1. Aspectos de la comunicación interpersonal Sesión 2. La comunicación entre el médico y el paciente Sesión 3. La entrevista de enfermería Sesión 4. Comunicación durante el tratamiento Sesión 5. Herramientas que ayudan a la comunicación en TB La enfermera es el personal de salud que mayor contacto tendrá con el paciente durante todo el proceso de su tratamiento y, por ello, contará con la mejor oportunidad de conver- sar con él sobre su enfermedad, las reacciones adversas, los controles mensuales, el alta y seguimiento post alta. Se debe seguir brindando información al paciente, orientándolo durante todo su tratamiento.
  48. 48. página 48 • La TB y las formas de contagio. • Los exámenes y pruebas de control según el tipo de paciente y el esquema de tratamiento. • El buen manejo sobre las reacciones adversas. • La importancia de continuar con el tratamiento. Continuar proporcionando información durante todo el tratamiento A lo largo del tratamiento el personal de salud tiene varias oportunidades de aconsejar al paciente sobre diferentes aspectos de la enfermedad y su curación, los mismos que están delineados en la sesión anterior. Además, se debe brindar información sobre los siguientes aspectos:
  49. 49. página 49 Después de la entrevista de enfermería y en cada visita, conti- núe brindando información apropiada sobre la TB. Recuerde utilizar las estrategias de comunicación efectiva, tales como: formular preguntas, mostrar una actitud comprensiva, elogiar y alentar a la persona con TB y utilizar un lenguaje sencillo. En cada visita elija algunos mensajes apropiados para refor- zar una idea o para enseñar. No trate de enseñar demasiado en una sola visita. Durante el tratamiento el personal de salud debe hacer lo siguiente: • Durante las primeras visitas, reforzar información impor- tante sobre la TB y las formas de contagio. • Recordarle que traiga a los miembros de su familia para que se sometan al control de contactos. • Brindar información sobre el manejo de las reacciones ad- versas, debido a que es posible que el paciente necesite que le den seguridad para continuar tomando los medica- mentos. • Reforzar en el paciente la necesidad que el personal de salud observe todos los días la ingesta de sus medica- mentos, dado que después de poco tiempo el paciente puede cansarse de ir al establecimiento. • A medida que el tratamiento avance, explicar la necesidad de hacerse exámenes y pruebas de control para propósi- tos de seguimiento, así como señalar los peligros de dejar el tratamiento. • Reforzar las medidas que se deben tomar para evitar el contagio, pero informándole que no hay un riesgo de con- tagio a través de los cubiertos y que no debe tener miedo de comer con su familia y amigos. • Felicitar al paciente cuando deja de contagiar, siempre en- fatizando la importancia de terminar el tratamiento. • Avisarle que hay grupos de apoyo para pacientes con TB y otras alternativas para que no se sienta solo. • Si un paciente falta a un día de tratamiento, o parece des- alentado, hacerle preguntas para averiguar por qué está ocurriendo esto. • Darle ánimos y ayudarle a resolver problemas cuando sea necesario. Cada paciente tendrá diferentes necesidades de informa- ción. Por ello deberá individualizar los mensajes que le brin- de. Se enfatizarán los temas del conocimiento del esquema de tratamiento que recibirá, manejo de reacciones adver- sas, aseguramiento a la adherencia, exámenes y pruebas de control. 4.1. Mensajes generales para la persona con TB durante su tratamiento Después de la entrevista de enfermería y en cada visita, continúe brindando información apropiada sobre la TB.
  50. 50. página 50 En cada visita pregunte a la persona con TB: “¿Cómo se siente?”, o haga otra pregunta general, como por ejemplo: “¿Ha tenido algún problema después de tomar los medica- mentos?”. Luego escuche sus respuestas y obsérvelo para determinar si presenta alguna reacción adversa. Tome las medidas necesarias tal como se explican en la sesión 5 del Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB. Explíquele cómo se van a manejar estas reacciones para tranquilizarlo. (Nota: no trate de enseñarle la lista de RAFAS, reacciones adversas a fármacos antituberculosos, pues tomaría mucho tiempo y podría alarmarlo). Las tablas presentan información sobre al- gunos agentes causantes de RAFAS y su manejo. De todas maneras se debe tener en cuenta que será necesario la deri- vación al médico para aplicar los siguientes puntos, cuando se trata a un paciente con RAFA. • Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente o no de la dosificación, para hacer los ajustes necesarios. • Evaluar la suspensión de la medicación. • Establecer la relación causal entre el efecto adverso y el medicamento sospechoso de causarla. • En casos de RAFA grave, suspender de inmediato el trata- miento y hospitalizar al paciente. • Después de una mejoría clínica y de laboratorio, esperar cuatro (04) semanas antes de iniciar reto y/o desensibili- zación. 4.2. Las reacciones adversas a los medicamentos (en caso de reportarse u observarse)
  51. 51. página 51 Tabla 1 RAFAS leves y moderadas de algunos medicamentos MEDICAMENTOS Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Kanamicina Capreomicina Ciprofloxacina Etionamida Cicloserina PAS REACCIÓN ADVERSA Dolores abdominales, náuseas, Síndrome gripal Euforia, insomnio, gastritis Náuseas, anorexia Artralgias, síndrome gotoso Náuseas Vértigos Hipoacusia Anorexia, náuseas, vómitos, mareos, cefalea Anorexia, náuseas, vómitos Salivación profusa, sabor metálico, mareos, cefalea Síndrome-psiquiátrico, depresión Gastritis, diarreas. DECISIÓN Tratamiento sintomático Rifampicina diaria Ajustar dosis. Piridoxina 100 mg./día. Antagonistas H2 Disminución de la dosis Suspensión transitoria, aspirina Suspensión transitoria Reajustar dosis o retirar medicamento, evaluación, audiometría Retirar medicamento, evaluación, audiometría Tratamiento sintomático, reajustar dosis o suspensión transitoria Tratamiento sintomático Reajustar dosis o suspensión transitoria Disminución de la dosis o suspensión transitoria Fraccionar dosis, tratamiento sintomático
  52. 52. página 52 Tabla 2 Calificación de RAFA RAFA LEVE No suspender los fár- macos. • Náuseas • Cefalea • Dolor abdominal • Malestar general • Mareos • Anorexia • Insomnio • Dolor en el sitio de la inyección RAFA MODERADA Se pueden o no suspender los fármacos. • Erupción máculo y/o pa- pular • Vómitos • Prurito • Gastritis • Euforia • Cambios de conducta • Síndrome gripal • Artralgias • Hipoacusia • Transtornos vestibulares • Urticaria RAFA GRAVE Se suspenden los fárma- cos. • Dermatitis exfoliativa • Sindrome de Stevens-Jo- hnson • Ictericia • Ictericia + fenómeno he- morrágico • Ictericia + coma • Púrpura • Insuficiencia renal aguda • Convulsiones • Polineuropatía • Hemolisis • Síndrome gotoso • Anuria • Disminución de la agude- za visual • Visión borrosa • Neuritis óptica retrobulbar • Fotosensibilidad • Edema angioneurótico
  53. 53. página 53 Hasta que la persona con TB se familiarice con los medica- mentos que va a tomar, describa los medicamentos a medida que se los proporciona (por ejemplo: tres tabletas rosadas). Esto ayudará al paciente a reconocer los medicamentos co- rrectos. Recuerde al paciente la cantidad de tabletas o cáp- sulas que debe tomar, con qué frecuencia y por cuánto tiem- po. Por ejemplo: “Tendrá que tomar tres tabletas rosadas o blancas grandes llamadas Etambutol cada día, excepto los domingos, durante dos meses”. Garantice al paciente que todos los medicamentos para su tratamiento se encuentran en una caja rotulada con el nombre del paciente. Por lo tanto, no hay peligro de que se produzca un desabastecimiento de medicamentos para ese paciente en el centro de salud. De haber un cambio en el esquema, explique los detalles del nuevo esquema: color y tipo de medicamentos, cantidad que debe tomar, frecuencia y duración. 4.3. Las características de los medicamentos Enfatice la importancia de continuar con el tratamiento. El pa- ciente debe tomar todos los medicamentos recomendados durante el tiempo recomendado a fin de que se cure. Inclu- so después que el paciente comience a sentirse mejor, éste debe continuar tomando los medicamentos durante todo el periodo especificado. Muy importante: si planea viajar o mudarse a otra área, el paciente debe informarlo al establecimiento de salud para que se disponga la continuación del tratamiento. 4.4.1. Para pacientes irregulares o que quieren abandonar el tratamiento Tomar sólo algunos de los medicamentos o tomarlos irregu- larmente es peligroso y puede hacer que la enfermedad sea más difícil o imposible de curar. Un paciente que no toma to- dos los medicamentos continuará contagiando la TB a otros en su familia y la comunidad. Si el paciente se queja de que hay “demasiadas pastillas”, explíquele que, debido a que la TB es causada por un germen muy fuerte, se requieren mu- chos medicamentos para eliminarlo completamente. 4.4. Importancia de continuar con el tratamiento
  54. 54. página 54 El tratamiento de TB implica mucho más que tomar los me- dicamentos. Existen muchos exámenes y pruebas que el pa- ciente debe hacerse para cumplir con el tratamiento. Es esen- cial que el paciente no sólo conozca cuáles son las pruebas y exámenes necesarios, sino también por qué y cómo se reali- zan. Un paciente que mejor entiende la razón por la cual se le piden los exámenes estará en mayor capacidad de tomar la acción apropiada y sentirse en control de su situación. Se debe explicar a cada paciente que todos los meses, du- rante el curso del tratamiento de TB, se le pedirá toser y reco- lectar la flema en un envase para realizar diferentes pruebas de laboratorio. Puesto que los microbios de la TB no pueden verse a simple vista, un técnico de laboratorio debe examinar el esputo utilizando un microscopio. El microscopio permitirá al técnico ver si hay microbios de la TB en el esputo y deter- minar si el paciente está mejorando. Esta prueba se llama baciloscopía, también conocida como BK. A medida que se aproxima el tiempo para cada examen de esputo, explique la necesidad del siguiente examen. Explique al paciente que no debe haber microbios de TB o pocos visibles al microscopio, a medida que avanza su trata- miento. Si después de la primera fase aún hay microbios de la TB visibles en el esputo, el paciente puede requerir otras pruebas para un cambio de esquema. Si no hay gérmenes de TB visibles, el paciente está mejorando. Para los pacientes que requieren cultivos (vea Módulo 3: Tra- tamiento de Personas con TB), explíqueles que se puede so- licitar el cultivo de la flema (esputo). Esta prueba hace crecer los microbios en el laboratorio para confirmar el diagnóstico de TB, para el seguimiento del tratamiento y para poder rea- lizar la prueba de sensibilidad. La prueba de sensibilidad se realiza para saber qué medica- mentos matan al microbio y cuáles no se pueden usar por- que no tienen efecto sobre él. Los resultados de esta prueba demoran sesenta (60) días. En base a los resultados de la prueba de sensibilidad, el médico puede armar un esque- ma individual para el paciente y, a la vez, lo solicitará a los seis meses durante el tratamiento de pacientes en esquemas para TB MDR o cuando sea necesario. 4.5. Los exámenes y pruebas de control y del alta Un paciente que mejor entiende la razón por la cual se le piden los exámenes estará en mayor capacidad de tomar la acción apropiada y sentirse en control de su situación.
  55. 55. página 55 Controles médicos Los controles médicos son consultas con el médico tratante con el fin de determinar la evolución y pronóstico del pacien- te y para pasar a la segunda fase del tratamiento. Además, brinda la oportunidad al paciente de comunicarse con el mé- dico sobre las dudas o inquietudes que tiene. Entrevista de enfermería La entrevista de enfermería es necesaria para hacer efectivo el pase a la segunda fase del tratamiento. También brinda la oportunidad al paciente de comunicarse con la enfermera sobre las dudas o inquietudes que tiene y, paralelamente, le permite a ella dar mayor información al paciente y enfatizar la importancia de continuar con su tratamiento hasta la últi- ma dosis. Identifica además posibles RAFAS. Controles radiológicos Los controles radiológicos permiten observar la evolución de la enfermedad a través de rayos X en el tórax. Control de peso El control de peso se realiza mensualmente para conocer ganancia o pérdida de peso y ajustar las dosis de los me- dicamentos. También es un indicador de la evolución de la enfermedad dado que, por lo general, el aumento de peso en el paciente es un indicador de mejoría. Otros exámenes Para algunos pacientes será necesario realizar otros exáme- nes tales como: pruebas hepáticas, renales, audiometrías, tomografías, entre otros. Éstos permitirán evaluar las condi- ciones específicas del paciente relacionadas a decisiones de seguir o ajustar las dosis de algún medicamento específico que pueda estar ocasionando reacciones adversas. También pueden ayudar a tomar otras decisiones, como en el caso de la tomografía, si el paciente debe pasar a cirugía. El cronograma de estas pruebas y exámenes se encuentra descrito en el Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB, sesión 6.
  56. 56. página 56 4.5.1. Alta del paciente Justo antes de terminar el tratamiento, el paciente debe reali- zar varias pruebas y exámenes para determinar su condición de egreso. Las pruebas y exámenes para cada paciente de- penderán del esquema de tratamiento indicado. Por lo tanto, es necesario explicarle claramente cómo y cuándo se reali- zarán. Estos últimos exámenes son importantes para que el paciente conozca, a través del médico, si se curó o no, y qué medidas posteriores debe tomar. Por ejemplo: al pacien- te que ha tomado la última dosis del Esquema I, se le debe explicar sobre el resultado de su prueba de baciloscopía y la consulta médica. “Si no se encuentran los microbios de la TB en este examen final, y no tiene ningún síntoma al pasar la consulta médica, estará considerado como curado.” Es muy importante tener todos los exámenes de esputo para saber que el paciente se curó. También se explicarán los exámenes de control que deben realizarse según el esquema indicado. Estos últimos exámenes son importantes para que el paciente conozca, a través del médico, si se curó o no, y qué medidas posteriores debe tomar.
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  58. 58. página 58 Sesión 5 Herramientas que ayudan a la comunicación en TB
  59. 59. página 59 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Describir las diferentes ventajas y desventajas del diverso material audiovisual. Sesión 1. Aspectos de la comunicación interpersonal Sesión 2. La comunicación entre el médico y el paciente Sesión 3. La entrevista de enfermería Sesión 4. Comunicación durante el tratamiento Sesión 5. Herramientas que ayudan a la comunicación en TB En esta sesión se presentan diferentes herramientas que pueden ser utilizadas para mejo- rar la comunicación entre el personal de salud y el paciente. Se describen las caracterís- ticas de varios productos, tanto sus ventajas como las desventajas y cómo son utilizados. También se ofrecen algunas ideas generales para mejorar la comunicación en el estableci- miento de salud y la educación de los pacientes y sus familias sobre la TB.
  60. 60. página 60 Rotafolios Es una herramienta muy útil que se puede emplear en una variedad de situaciones. Los rotafolios presentan información básica sobre la enfermedad y el proceso de tratamiento. Por un lado de la lámina se presenta información con fotos o di- bujos para el paciente; y por el otro lado, información escrita para el personal de salud. El lado de información para los pacientes tiene, generalmente, imágenes fáciles de compren- der y con poco texto, resaltando mensajes claves. El lado para el personal de salud tiene el texto de los mensajes que se deben brindar al paciente, asegurando que la información que se le da sea consistente y tenga el mismo mensaje para todos, y no dependa tanto de la persona que la está brindan- do. Los rotafolios pueden ser utilizados en la entrevista de enfermería, o en se- siones educativas con varios pacientes, siempre y cuando todos puedan llegar a ver las imágenes. Se pueden hacer los rotafolios de cartulina, papel o de tela para que sean más grandes y fáciles de llevar fuera del establecimiento por un promotor de salud u otro personal. Es importante tener en cuenta que los rotafolios son, generalmente, más caros de producir que otros materiales au- diovisuales y el paciente puede olvidar parte de la in- formación una vez que salga de la entrevis- ta o reunión. 5.1. Material audiovisual
  61. 61. página 61 Folletos Los folletos son muy buenos para que el paciente los lleve consigo a su casa o trabajo y los tenga como referencia para cualquier duda que ten- ga. Los folletos suelen ser li- britos chiquitos de varias pá- ginas. Contienen información general sobre la enfermedad o, en algunos casos, pueden tener mensajes directos so- bre un tema específico. Los folletos no son muy costo- sos para producir en com- paración con los rotafolios o videos, pero son más caros que los trípticos, dípticos y afiches. Además, a veces los pacientes no quieren llevarlos porque son una señal pública de que padecen de la TB. No podemos asegurar que el pa- ciente lo va a leer o lo va a compartir con su familia.
  62. 62. página 62 Dípticos/Trípticos Los dípticos y trípticos son hojas dobladas en dos o tres partes, respectivamente, para dar información más conci- sa, aprovechando el espacio de una sola hoja. Contienen poca información sobre algún aspecto de la enfermedad con ideas claves. Son muy útiles para transmitir mensa- jes cortos y simples a bajo costo. Son muy baratos de producir y fácilmente pueden ser fotocopiados para mayor producción a nivel local. De todas maneras, su promedio de ‘vida útil’ (el tiempo que el paciente lo guarda o usa) es bastante corto, y si no son bien diseñados, es muy pro- bable que no sean leídos. Comics Los comics pueden presentarse en una o varias hojas, de- pendiendo de la historia que se presente. Son entretenidos para presentar mensajes claves con más explicación y, tal vez, basados en situaciones de la vida real. Son fáciles y di- vertidos de leer pero deben ser adaptados por grupos etá- reos para que sean mejor aceptados.
  63. 63. página 63 Afiches Los afiches se presentan en una sola hoja, y pueden ser de di- versos tamaños, de acuerdo al contenido que se quiera mos- trar. Son buenos para comunicar mensajes muy cortos y es- pecíficos a través de ideas claves. Pueden llegar a un público mayor con menor cantidad de afiches. Es importante saber dónde colocarlos para tener mayor impacto. Generalmente los lugares ideales son: las puertas de entrada a ambientes o locales principales, marcadores, salas de espera; en sí, luga- res de mucha afluencia de público, considerando siempre cuál es el público al que quiero que llegue el mensaje. Son muy útiles para promover ideas o campañas (por ejemplo: cúbrete la boca al toser), pero no para temas engorro- sos(porejemplo: explicar sobre el tratamiento indivi- dualizado para un paciente con TB MDR).
  64. 64. página 64 Videos Los videos se pueden presentar en VHS, CD o DVD. Normalmente son de alto costo tanto para realizarlos como para reproducirlos. No requieren del trabajador de salud para dar el mensaje, pero debe verlos previamente para conocer el con- tenido y reforzar la información cuando sea necesario. Pueden ser utilizados para grupos o individuos. Son más entretenidos y fáciles de entender para todas las edades. Cubren muchos aspectos de la enfermedad y su tratamiento, y deben promover puntos de discusión. Se requiere de la disponibilidad de un televisor y del reproductor del VHS o DVD o de una computadora. Spots radiales y de televisión Definitivamente son muy caros para producir y difundir y, por ello, no son de uso amplio en el país. Sin embargo, en áreas locales y de provincias se utilizan cuñas radiales para llegar a un público más grande, utilizando un casette simple donde se graban mensajes cortos y específicos. Éstas se pueden transmitir a muy bajo costo en las emisoras locales o en vehículos con megáfono.
  65. 65. página 65 Módulos de capacitación para pacientes promotores de TB Son libros que ayudan a formar a los pacientes en el tema de la TB, como promotores y portavo- ces de la problemática y soluciones que se deben dar. Estos módulos tienen la finalidad de constituir un instrumento de apoyo que permita facilitar a los promotores educativos un proceso de interaprendizaje entre pares, para mantener- se constantes en su proceso de recuperación. Estos módulos de capacitación requieren de mucho tiempo y vo- luntad de la persona para leer y prepararse. Brindan mucha infor- mación detallada sobre diferentes aspectos de la TB y pueden servir como libros de consulta a los pro- pios pacientes.
  66. 66. página 66 Pasacalles, teatros, sociodramas Son presentaciones con contenido educativo sobre un tema específico. Son entretenidos, requieren la participación de grupos de personas, se promueve la creatividad. Pueden pre- sentarse en ambientes públicos como la calle, parques, salas de reuniones u otros. Son buenos para llegar al público en general. Pueden ser costosos pero también pueden utilizarse los pocos materiales que las personas tengan. No se requie- re de la participación del personal de salud. Juegos Los juegos se pueden presentar de diversas formas, como juego de naipes, ludo u otros. Pueden tener muchas formas y presentacio- nes. Generalmente tratan aspectos básicos de la enfermedad. Son entretenidos para to- das las edades. Promueven interacción entre pacientes. El contenido educativo expresa ideas muy generales, ideas fuerzas o res- puestas concretas, por lo que para ma- yor explicación podría estar presente el personal de salud para aclarar dudas. Pueden ser caros, pero también pueden ser elabora- dos por el personal de salud o los pacientes, promoviendo su creatividad.
  67. 67. página 67 Promover grupos de apoyo mutuo entre los pacientes Es muy importante que el paciente no se sienta solo, por lo que el personal de salud debe promover las reuniones, discusiones y acompañamiento entre los pacientes. Los pa- cientes se encuentran organizadas en la ASET (Asociación de Enfermos de Tuberculosis) o los GOET (Grupos Organi- zados de Enfermos de TB). Ellos permiten la educación entre pares convirtiéndose en un aliado muy importante para que los pacientes compartan y se sientan acompañados en todo el proceso del tratamiento. Los pacientes bien informados y apoyados van a tener más éxito en el tratamiento y menos riesgo de abandono o fraca- so, constituyendo dicho éxito la meta común, tanto del pa- ciente como del personal de salud. También los pacientes con buen conocimiento del proceso de tratamiento van a ser portavoces importantes para los de- más pacientes y más creíbles que el propio personal de sa- lud, porque han pasado la experiencia. Los pacientes pueden reunirse entre sí o agruparse como una asociación para compartir experiencias, apoyarse mutuamen- te, aprender de las experiencias de otros, difundir las leccio- nes aprendidas, promover y proteger sus derechos y deberes como personas y, sobretodo, para levantarse el ánimo entre sí para cumplir con todo el proceso del tratamiento. 5.2. Otras ideas y actividades para mejorar la comunicación y educación
  68. 68. página 68 Concursos de afiches cuando hay pocos recursos En muchos establecimientos de salud existen pocos recursos para producir material educativo. El promover concursos de afiches o de material audiovisual entre pacientes, colegios y público en general cumple dos metas principales. La primera: que las imágenes, lenguaje, ideas y partes del mensaje surjan de la misma población y, por lo tanto, sean más reconocidos por el público con quienes el personal de salud quiere comu- nicarse. Además ofrece cierto estímulo para los participantes y ganadores porque su trabajo será mostrado y presentado a un público más grande. Y la segunda: soluciona el problema de escasez de materiales porque los concursantes utilizan sus propios recursos. Involucrar a los pacientes con su participación y con- tribución en los mensajes Cada vez que se elaboren ma- teriales educativos o mensajes para pacientes, se debe involu- crar a los mismos en la formu- lación del mensaje y también en su validación. Esto se puede realizar a través de reuniones con grupos de pacientes, entrevistas individuales o utilizando cuestio- narios para saber qué mensajes son necesarios transmitir y que el mensaje que se ha escogido sea entendible y aceptado por ellos. Si el personal de salud no investiga las necesidades de los pacientes, puede producir mate- riales que no aportan a mejorar la falta de información existente. De igual manera, si los mensajes no son validados por los pacientes, las imágenes y textos pueden ser no entendibles y hasta rechaza- dos por los mismos. Además, al incluir a los pacientes en el pro- ceso, se van a sentir como parte de ello y el producto final tendrá mejor aceptación y llegada.
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  70. 70. página 70 • Se requieren habilidades de comunicación adecuadas para brindar información sobre la TB y su tratamiento e incentivar a los pacientes a que continúen con el trata- miento sin interrupción. Cuando brinde información sobre la TB a los pacientes, utilice las siguientes habilidades de comunicación: – Haga preguntas abiertas y escuche. – Demuestre una actitud comprensiva y respetuosa. – Elogie y aliente al paciente. – Hable de manera clara y sencilla. – Aliente al paciente a hacer preguntas. –Haga preguntas de comprobación (preguntas abiertas para verificar el grado de comprensión del paciente). • Formule preguntas para determinar el grado de conoci- mientos que tiene el paciente acerca de la TB. Luego, brin- de la información necesaria y corrija cualquier error. • Muchas veces el médico es la primera persona con quie- nel paciente se relaciona en el establecimiento de salud, por lo que es importante iniciar bien la comunicación y relación con el mismo. El médico se relaciona con el pa- ciente en diferentes etapas. Durante la entrevista médica el médico se comunica con el paciente y le examina para llegar a un diagnóstico o para controlar la enfermedad. Después, le debe brindar información sobre su situación. En estas etapas se debe considerar: - El manejo del tiempo. Resumen
  71. 71. página 71 - Actitud y preparación profesional. - Durante la entrevista médica: Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Saber qué preguntar. Saber cómo preguntar: no influir las respuestas. El lenguaje no hablado. - Durante el examen físico: Respetar el pudor del paciente. Ser cuidadoso al momento de examinar. Respetar y explicar las medidas de control de infecciones. Cómo informar al paciente. - La despedida. Durante todas estas etapas se deben tener en cuenta las estrategias de comunicación efectiva descritas en la sec- ción 1.2 de este Módulo • En la entrevista de enfermería, cuando comienza el tra- tamiento, discuta los siguientes temas importantes (en la sesión 3 se brinda información específica): – ¿Qué es la TB? – La TB se puede curar. – Cómo se contagia la TB. – Cómo se puede prevenir el contagio de la TB. – ¿Qué otra persona debe someterse a un examen o prueba de TB? – Necesidad del tratamiento directamente observado. – Detalles del esquema de tratamiento del paciente.
  72. 72. página 72 – Qué se debe esperar; qué se debe hacer después. – La importancia del apoyo familiar para salir adelante. – Derechos y deberes del paciente. – Programación de la visita domiciliaria. •Durante el tratamiento del paciente, refuerce la información inicial y trate los siguientes temas en caso sea pertinente (en la sesión 4 se brinda información específica): – Efectos secundarios (en caso que hayan sido repor- tados por el paciente u observados por algún traba- jador de salud). – Tipo, color, cantidad y frecuencia de medicamentos recomendados. – Importancia de continuar con el tratamiento. – Qué sucede si el paciente toma sólo algunos de los medicamentos o interrumpe el tratamiento. – Frecuencia e importancia de los exámenes de espu- to y significado de los resultados. •Existen diversos materiales audiovisuales para ayudar a la educación y comunicación en TB: rotafolios, folletos, díp- ticos/trípticos, comics, afiches, módulos de capacitación, videos y otros.
  73. 73. página 73 Actividades
  74. 74. página 74 Ejercicio A Juego de Roles – Información inicial sobre la TB para el paciente Para este ejercicio, el facilitador los dividirá en grupos de tres para representar un juego de roles, en el cual un paciente de 40 años, el Sr. J. Sánchez , ha venido al centro de salud para saber el resultado de sus exámenes de esputo. En el juego de roles una persona representará a la enfermera , otra será el paciente y otra actuará como observador. Luego intercambiarán los roles y repetirán el juego. Al repetirlo varias veces, cada persona finalmente representará todos los roles. Instrucciones para el trabajador de salud En este juego de roles el objetivo es utilizar buenas habilidades comunicativas al hacer lo siguiente: 1. Formular preguntas al paciente. 2. Cubrir temas relevantes sobre educación en materia de salud para la primera reunión con el paciente con TB. Para asegurarse de que está incluyendo todas las preguntas y los temas necesarios, remíta- se a la sesión 3 de este Módulo. El cuadro que aparece abajo muestra la información que Ud. ya conoce acerca del paciente. Información para el trabajador de salud – Juego de Roles Ejercicio A El nombre del paciente es Jorge Sánchez Vallejo y tiene 40 años de edad. Hace una semana vino al centro de salud a causa de una tos crónica. Se tomaron dos muestras de esputo y se enviaron al laboratorio. Las dos resultaron ser positivas para la TB (1º + y 2º ++). El Sr. Sánchez ha regresado para saber los resultados de las pruebas. Hoy cuando llegó al centro de salud se le pesó. Su peso es de 68 Kg. Instrucciones para el Paciente Como paciente, Ud. deberá responder con realismo al trabajador de salud. El cuadro de abajo le proporcionará información básica que incluye el nombre, edad, estado de ánimo y características circunstanciales. Ud. puede inventar información adicional (de acuerdo al rol) cuando se requiera.
  75. 75. página 75 Información para el Paciente – Juego de Roles Ejercicio A Su nombre es Jorge Sánchez Vallejo y tiene 40 años. Es un hombre ocupado con un empleo estable. Cuando supo que tenía TB, le pareció difícil de creer. Tenía un compadre mayor que usted que padecía de TB y murió. Usted tiene mucho miedo y no cree que exista una cura para la TB. Usted cree que comer alimentos contaminados con gérmenes causa la TB. Sin embargo, creía que siendo un hombre saludable de mediana edad , no tenía nin- guna probabilidad de contraer esta enfermedad. Ha tenido tos anteriormente pero nunca durante tanto tiempo como ahora. En el pasado ha tomado jarabes para la tos y nunca ha sido tratado por TB. Vive en un departamento con su esposa y sus dos hijos (de 4 y 6 años de edad). Su esposa también estuvo tosiendo. Instrucciones para el Observador Remítase a la sesión 3 a medida que observa el juego de roles. Observe las interacciones en- tre el paciente y el trabajador de salud. Asegúrese de que se discutan los siguientes puntos: • ¿Qué es la TB? • La TB se puede curar. • Cómo se contagia la TB. • Cómo se puede prevenir el contagio de la TB. • ¿Qué otra persona debe someterse a un examen o prueba de TB? • Necesidad del tratamiento directamente observado. • Detalles del esquema de tratamiento del paciente. • Qué se debe esperar; qué se debe hacer después. • La importancia del apoyo familiar para salir adelante. • Derechos y deberes del paciente. • Programación de la visita domiciliaria. Después del juego de roles, comentar lo que salió bien y lo que se podría mejorar.
  76. 76. página 76 Ejercicio B Juego de Roles – Continuación de la información sobre la TB durante el tratamiento Así como en el ejercicio anterior de juego de roles, se formarán grupos de tres y se inter- cambiarán los roles. El “paciente” en este juego de roles es una mujer, la Sra. L. Hinostroza que ha sido hospitalizada por presentar hemoptisis e inició la primera fase del tratamiento. Ella es una paciente frotis positivo, Esquema I. La Sra. Hinostroza tiene muchas preguntas acerca de sus medicamentos, sus efectos secundarios y el tiempo que necesita estar bajo tratamiento. El trabajador de salud tendrá que enfatizar los temas más relevantes para la Sra. Hinostroza. Instrucciones para el trabajador de salud Su objetivo es utilizar buenas habilidades de comunicación al hacer lo siguiente: 1. Formular preguntas al paciente. 2. Cubrir temas relevantes de educación en salud para este paciente en particular. Para asegurarse de que está incluyendo todas las preguntas y temas necesarios, remítase a la sesión 4 de este Módulo. El cuadro que aparece abajo muestra la información que usted ya conoce sobre el paciente Información para el Trabajador de Salud – Juego de Roles Ejercicio B La Sra. Luisa Hinostroza tiene 30 años de edad y ha sido hospitalizada por pre- sentar hemoptisis e inició la primera fase del tratamiento. Ella es frotis positivo, recibe esquema I. La Sra. Hinostroza todavía tiene muchas preguntas acerca de sus medicamentos, los efectos secundarios y cuánto tiempo necesita estar bajo tratamiento. Ella tiene dos hijos pequeños. Instrucciones para el paciente Como paciente deberá responder con realismo al trabajador de salud. El cuadro que apa- rece abajo proporciona información básica que incluye el nombre, edad, estado de ánimo y características circunstanciales. Puede elaborar información adicional (de acuerdo al rol que interpreta) cuando se requiera.
  77. 77. página 77 Información para el Paciente– Juego de Roles Ejercicio B Su nombre es Luisa Hinostroza. Usted ha sido hospitalizada por presentar he- moptisis e inició la primera fase del tratamiento. Ahora han transcurrido dos se- manas que está en el hospital. Tiene una orina color anaranjado rojizo y algo de dolor en las articulaciones. Cree que los medicamentos le causan estos síntomas y desea dejar de tomarlos. Además, está comenzando a sentirse mejor y no cree necesitar algún otro medi- camento. Quiere saber cuánto tiempo tiene que permanecer en el hospital y cuándo su doctor la dejará irse a casa. Tiene esposo y dos niños en casa (de 2 y de 3 años). Su esposo no tiene tos. Explica que tan pronto se sienta mejor se irá. Instrucciones para el observador Revise la sesión 4 al observar el juego de roles. Observe la interacción entre el paciente y el trabajador de salud. Asegúrese de que el trabajador de salud trate los puntos señalados a continuación, como se requiere: • Tipo y color de los medicamentos / inyecciones prescritos • Cantidad y frecuencia de los medicamentos / inyecciones • Efectos secundarios de los medicamentos / inyecciones • Tratamiento durante la fase inicial • Frecuencia e importancia de los exámenes de esputo y el significado de sus resulta- dos • Tratamiento durante la fase de continuación • ¿Qué sucede si el paciente toma sólo algunos de los medicamentos o abandona el tratamiento? • ¿Qué sucede si el paciente planea mudarse mientras está bajo tratamiento? Después del juego de roles, comente sobre lo que salió bien en la representación y lo que podría mejorarse.
  78. 78. página 78 Ejercicios C Ejercicios Escritos y Discusión – Solución de problemas Para cada situación consignada en la columna de la izquierda, describa brevemente lo que diría o haría. Cuando todos hayan terminado habrá un grupo de discusión para compartir ideas. Qué diría o haría si....? El paciente no se siente enfer- mo y desea dejar de tomar los medicamentos. Un paciente nuevo quiere tomar los medicamentos en casa sin supervisión. El paciente ha faltado un día al tratamiento. El paciente no quiere someterse a un examen de esputo después de 5 meses de tratamiento. La paciente dice que su espo- so, quien presenta tos, no tiene tiempo para pasar las pruebas de TB. Una paciente teme decirle a su familia que tiene TB. El paciente siente que los me- dicamentos le causan molestias que antes no tenía y quiere de- jar de tomarlos.
  79. 79. página 79 Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje. Luego compare sus respuestas con las de la página 81. Preguntas de autoevaluación 1. Listar 5 habilidades de comunicación que se pueden usar cuando se brinda conseje- ría sobre la TB a un paciente. 2. Escribir dos preguntas que podría utilizar para determinar el grado de conocimiento de un paciente sobre la TB. 3. El personal de salud acaba de describir lo siguiente a la Sra. Cortéz, una paciente nueva: Ella tendrá que venir al centro de salud cada día durante 2 meses, excepto los domingos, para tomar sus medicamentos. La ENTB en el centro de salud atiende a los pacientes desde las 08:00 hasta las 15:00 de lunes a sábado. Escriba dos preguntas de comprobación que puede hacer a la paciente para asegu- rarse de que comprendió la información. 4. Marque con un visto bueno o aspa la información que debe brindar al paciente duran- te la entrevista de enfermería (se puede marcar más de una respuesta): ____ ¿Qué es la tuberculosis? ____ Necesidad de DOT. ____ Cómo prevenir la transmisión de la TB a otros. ____ ¿Quién más debe someterse a un examen de esputo para la TB? ____ La frecuencia de los controles del tratamiento.
  80. 80. página 80 5. Existen RAFAS leves por las cuales se asegura al paciente y remedios simples que se pueden brindar. Existen RAFAS graves que requieren el paro del tratamiento y la consulta con un especialista. Al lado de cada RAFA, escriba “leve” o “grave.” _____ Náuseas _____ Mareos _____ Dermatitis exfoliativa _____ Cefalea _____ Convulsiones _____ Visión borrosa _____ Anorexia 6. Reescribir la frase siguiente en un lenguaje más fácil de entender: “Tratamiento continuo, como se prescribe, es necesario; de no ser así, la enfer- medad se volverá resistente.”
  81. 81. página 81 1. Listar 5 habilidades de comunicación que se pueden usar cuando se brinda conseje- ría sobre la TB a un paciente (sesión 1). – Haga preguntas abiertas y escuche. – Demuestre una actitud comprensiva y respetuosa. – Elogie y aliente al paciente. – Hable de manera clara y sencilla. – Aliente al paciente a hacer preguntas. – Haga preguntas de comprobación. 2. Escribir dos preguntas que podría utilizar para determinar el grado de conocimiento de un paciente sobre la TB (sesión 1). ¿Qué cree que es la tuberculosis o TB? ¿Qué cree que causa la TB? ¿Cómo se contagia? ¿Ha conocido a alguien que haya tenido TB? ¿Qué le sucedió a esa persona? ¿Qué ha escuchado acerca de la cura de la TB? 3. El personal de salud acaba de describir lo siguiente a la Sra. Cortéz, una paciente nueva: Ella tendrá que venir al centro de salud cada día durante 2 meses, excepto los do- mingos, para tomar sus medicamentos. La ENTB en el centro de salud atiende a los pacientes desde las 08:00 hasta las 15:00 de lunes a sábado. Escriba dos preguntas de comprobación que puede hacer a la paciente para asegu- rarse que comprendió la información: ¿A dónde va a ir para tomar sus medicamentos? ¿Cuándo va a venir al establecimiento a tomar sus medicamentos? ¿A qué hora debe ir a tomar sus medicamentos? Respuestas de autoevaluación Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res- pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el facilitador.
  82. 82. página 82 4. Marque con un visto bueno la información que debe brindar al paciente durante la entrevista de enfermería: X_ ¿Qué es la tuberculosis? _X__ Necesidad de DOT. _X__ Cómo prevenir la transmisión de la TB a otros. _X__ ¿Quién más debe someterse a un examen de esputo para la TB? ____ La frecuencia de los controles del tratamiento. 5. Existen RAFAS leves por las cuales se asegura al paciente y remedios simples que se pueden brindar. Existen RAFAS graves que requieren el paro del tratamiento y la consulta con un especialista. Al lado de cada RAFA, escriba “leve” o “grave.” leve _ Náuseas leve _ Mareos grave Dermatitis exfoliativa leve _ Cefalea grave Convulsiones grave Visión borrosa leve _ Anorexia 6. Reescribir la frase siguiente en un lenguaje más fácil de entender: “Tratamiento continuo, como se prescribe, es necesario; de no ser así, la enfer- medad se volverá resistente.” Es muy importante que tome todos sus medicamentos, cada dia. Si no lo hace, el microbio aprenderá a combatirlos y ya no podrá curarse.
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  84. 84. página 84 • Management of Tuberculosis: Training for Health Facility Staff. Inform Patients about TB. Geneva, World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/TB/ 2003.314d) • Managing TB at the RAION Level Module: # 11 Patient Education. Geneva, World Health Organiza- tion. 2003. (WHO/CDS/TB/2002.310) • Self-Study Modules on Tuberculosis. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, USA, 1995. • MINSA/DGSP. Norma Técnica de Salud para la Cosejería en la Tuberculosis. Lima, Peru. 2006. (en revision) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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