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  • 1. Detección de Casos de Tuberculosis Manuales de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis
  • 2. Ministra de Salud Dra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER Viceministro de Salud Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA Director General de Salud de las Personas Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Dr. CÉSAR BONILLA ASALDE Dra. IVONNE CORTEZ JARA Dr. OSWALDO JAVE CASTILLO Lic. RULA AYLAS SALCEDO Lic. ELADIA QUISPE YATACO Lic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS Agradecimientos: Estos Módulos fueron desarrollados para servir de apoyo a la capacitación del personal de salud en el manejo de personas con TB y a la aplicación de la nueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006. Los editores quieren resaltar el trabajo previo de Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del CDC por los manuales que ellos han desarrollado para otros públicos. También queremos agradecer el gran esfuerzo puesto por muchas personas para la publicación de estos documentos. Las siguientes personas participaron en la revisión inicial de los manuales: • Dra. Lily Bustamante Rufino. • Dr. Jimy Barreda Cuba • Dr. Nickolas DeLuca • Lic. Ita Marcos Saciga • Dra. Julia Torero Chang • Hna. Maria van der Linde, MSc • Dr. Martín Yagui Moscoso • Lic. Raquel Zapata Echegaray Las siguientes personas participaron en la validación de los módulos: • Dra. Jehny Almonte Laura • Lic. Elvia Álvarez Muñoz • Lic. Rula Aylas • Dr. César Bonilla Asalde • Dr. José Luis Cabrera • Lic. Marilú Caso Huamani • Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti • Tec. Enf. Elena Choquevilca Ramírez • Lic. Angélica Chuchón Calle • Dr. Hugo Cubas Camacho • Dr. Mario Danilla Dávila • Dra. Yanet De Sosa Márquez • Lic. Gladyz Díaz Quispe • Lic. Magaly Espinoza Arone • Lic. Mayra Hernández Carbajo • Dr. César Herrera Vidal • Lic. Lizbeth Hidalgo Romero • Dra. Janett Julve Caballero • Tec. Enf. Juana Llanos Robles • Tec. Enf. Alicia Méndez García • Lic. Tatiana Pardo Núñez • Lic. Verónica Perez Sánchez • Tec. Enf. Marianela Rayme Pérez • Dr. Jesús Rojas Lázaro • Dr. Epifanio Sánchez Garavito • Lic. Yajaira Sotomayor Rojas • Hna Maria Van der Linde • Dr. Martín Yagui Moscoso A los siguientes establecimientos de salud: Hospital Sergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S. Milagro de la Fraternidad, C.S. Infantas, C.S. El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital 2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos los pacientes y personal de los diferentes establecimientos de salud que colaboraron en la producción fotográfica. Al Dr. Wilfredo Salinas Castro de la Oficina de Trans- ferencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo su apoyo y aporte durante el largo proceso. Además, queremos agradecer a las siguientes personas por sus variados aportes para la publicación de estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales, Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada. Corrección de Estilo: Iván Bernal Quijano Diseño Gráfico y fotografía: Lic. Miguel Bernal Lic. Ximena Barra Cortés Producción Gráfica: Abel Castellanos Editores Jacob Creswell, MPH Lic. Teresa Castilla Vicente Comité de Revisión: Lic. Edith Alarcón Arrascue Lic. Elvia Álvarez Muñoz Dr. César Bonilla Asalde Lic. Marilú Caso Huamaní Dr. Peter Cegielski Dr. Nickolas DeLuca Lic. Edith Huamán Ávila Dr. Oswaldo Jave Castillo Dr. Epifanio Sánchez Garavito Dra. Rocío Sapag Hna. Maria van der Linde, MSc Dr. Martín Yagui Moscoso
  • 3. Detección de Casos de Tuberculosis Primera Edición El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD. MÓDULO 2: DETECCIÓN DE CASOS DE TB Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y financiero del Centers for Disease and Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos de Norteamérica como parte del proyecto PARTNERS TB CONTROL.
  • 4. 123456789 Detección de Casos de Tuberculosis
  • 5. En el Perú, la Tuberculosis es considerada una de las principales enfermedades de salud pública. Durante las dos últimas décadas el Ministerio de Salud ha implementado una de las mejores Estrategias para la Prevención y Control de la Tuberculosis reconocida y premiada a nivel internacional por la Organización Mundial de la Salud. La aplicación de la estrategia DOTS y DOTS Plus ha permitido obtener buenos resultados en la prevención y control de la TB sensible y multidrogorresistente en nuestro país. Para mantener la excelencia que se ha logrado durante años anteriores, es necesario planificar acciones concretas y aplicar medidas técnicas y científicamente fundamentadas que consoliden la prevención y control de esta enfermedad. En países como el nuestro donde la Tuberculosis es aún un problema de salud pública, la capacitación y entrenamiento constante del personal de salud desempeñan un rol gravitante para garantizar la calidad en la atención de los pacientes con TB o con sospecha de TB. Esta búsqueda constante de la excelencia de los servicios, motiva la elaboración de normas, guías y módulos que sirvan para la capacitación del personal de salud en el Control y Prevención de la Tuberculosis. El “Manual de Capacitación para el Manejo de la Tuberculosis”, tiene como objetivo el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, que contribuirá a la eficiencia de las acciones para el abordaje de la tuberculosis optimizando su detección, tratamiento y curación. Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que de una manera u otra enriquecieron este material educativo. Atentamente, Pilar Mazzetti Soler Ministra de Salud
  • 6. página
  • 7. Prólogo Introducción Objetivos por competencia Sesión 1. Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis 1.1. Procedimientos para detectar a los sintomáticos respiratorios (SR) 1.2. Otras formas de identificar pacientes con TB 1.3. Identificación de personas menores de15 años con TB 1.4. Identificación de personas con TB en pacientes con VIH /SIDA 1.5. Identificación de los grupos de personas de alto riesgo con sospecha de TB MDR Sesión 2. Recolección de muestras 2.1. Procedimiento para recolectar la muestra de esputo 2.2. Otras formas de obtener muestras de esputo 2.3. Obtención muestras en pacientes con sospecha de tener TB extrapulmonar Sesión 3. Exámenes de diagnóstico de la TB 3.1. Exámenes bacteriológicos que realiza el laboratorista con la muestra de esputo 3.2. Examen radiológico 3.3. Examen Inmunológico Índice MÓDULO 2: Detección de Casos de Tuberculosis 5 11 13 15 16 19 20 21 21 21 22 30 34 37 39 40 48 49
  • 8. Sesión 4 Interpretación del resultado y del diagnóstico 4.1 Identifique qué tipo de resultados puede encontrar y tome la acción apropiada al momento de recibir los resultados del laboratorio 4.2. Resultados en pacientes con VIH/SIDA 4.3. Diagnóstico de la TB en pacientes menores de 15 años Sesión 5 Informe del diagnóstico y del control de contactos 5.1. Informe a las personas sobre el diagnóstico 5.2. Control de los Contactos 5.3. Examen de contactos en los menores de 15 años Sesion 6 Llenar los registros que se usan en la detección de la TB 6.1. Registros que se utilizan en la detección de las personas con sospecha de tener TB 6.2. Importancia de los registros y de su uso 6.3. Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios 6.4. Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB 6.5. Libro de Registro de Muestras de Investigación Bacteriológica 6.6. Solicitud de Investigación Bacteriológica por el personal de laboratorio 6.7. Tarjeta de Paciente Bacteriológicamente Positivo 6.8 El personal de enfermería anota los resultados de la baciloscopía en el Libro de Sintomáticos Respiratorios 6.9. Hoja de Derivación de Pacientes 6.10. Tarjeta de Control: Control de Contactos 51 52 56 61 63 64 66 68 71 72 73 74 76 78 80 82 84 85 43
  • 9. Resumen Actividades Ejercicio A: Anotar en el Libro de Registro de Síntomáticos Respiratorios Ejercicio B: Recolección de esputo para examen de frotis Ejercicio C: Registro e interpretación de los resultados de los exámenes bacterioló- gicos Preguntas de autoevaluación respuestas de autoevaluación Referencias bibliográficas 90 93 94 96 98 100 102 108
  • 10. página 10
  • 11. página 11 La detección oportuna es una de las actividades más importantes para controlar la tuberculosis, ya que a través de ella podemos conocer quién o quiénes han desarrollado la enfermedad y, por lo tanto, saber con qué pacientes iniciar el trata- miento antituberculosis para cortar la cadena epidemiológica de transmisión de la enfermedad y recuperar la salud de las personas afectadas. La TB pulmonar es la forma más común de la enfermedad a nivel mundial. En el Perú, el 2005 se trataron 34.884 personas (según cifras reportadas por la Estrate- gia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud, conocida por las siglas ENTB), aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la cifra real es de 55.000 casos. En el Perú el 2005, aproximadamente el 85% de los casos de tuberculosis era pul- monar, y la manera más apropiada para detectarla era a través de la búsqueda activa de las personas que acuden a los establecimientos de salud y que presentan tos con expectoración por más de 15 días, conocidas como “Sintomáticos Respiratorios”. El diagnóstico de la TB se realiza a través de pruebas de laboratorio, tales como la baciloscopía y, algunas veces, por medio del cultivo. Para diagnosticar la TB multidro- gorresistente (TB MDR) se utiliza otra prueba denominada prueba de sensibilidad. Es muy importante realizar todos los días, durante todas las horas de atención y con todas las personas que acuden para cualquier tipo de atención (en todos los establecimientos de salud públicos y privados del país) la búsqueda activa de per- sonas con TB para el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado, de manera que reduzca el riesgo de transmisión de la TB al interior de los establecimientos de salud y se incremente la detección de personas con TB. Introducción
  • 12. página 12 Objetivos por competencia
  • 13. página 13 Cómo identificar las personas con sospecha de tener tuberculosis A decidir qué examen pedir para cada paciente Las diferentes maneras de recolectar muestras para diagnosticar la TB Cúales son los diferentes exámenes de diagnóstico de la TB y para qué se los usan Cómo interpretar los resultados de los exámenes Cómo informar el diagnóstico y realizar el control de contactos Cómo llenar los registros que se usan en la detección de la TB 1 1 2 3 4 5 6 Los participantes aprenderán Sesión
  • 14. página 14 Sesión 1 Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis
  • 15. página 15 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Explicar como se debe identificar personas con sospecha de tener TB • Enumerar los factores de riesgo para tener TB MDR El primer paso de la detección de casos de TB es identificar a las personas sobre las cuales existe la sospecha de tener tuberculosis, para así iniciar el proceso de diagnóstico. Sesión 1. Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis Sesión 2. Recolección de muestras Sesión 3. Exámenes de diagnóstico de la TB Sesión 4. Interpretación de resultados y diagnóstico Sesión 5. Informe del diagnóstico y del control de contactos Sesión 6. Llenar los registros que se usan en la detección de la TB Para detectar personas con TB es necesario reconocer los signos y síntomas más frecuen- tes en los pacientes que acuden al establecimiento de salud y, además, realizar una serie de procedimientos de ayuda diagnóstica. La manera más eficiente para detectar casos de TB es la búsqueda de personas Sintomáticas Respiratorias (SR). Sin embargo, es importante detectar también a las personas que pudieran tener otros síntomas de TB.
  • 16. página 16 1.1.1 Identificación del SR La persona con tuberculosis puede presentar diversos signos y síntomas para manifestar la presencia de la enfermedad. En el Perú la prioridad es captar al SR, el cual es: “Toda persona que presenta tos con expectoración por más de 15 días.” Es responsabilidad del equipo capacitar a los trabajadores del establecimiento de salud en la identificación y detección oportuna de las personas con sospecha de TB. En un establecimiento de salud todos los trabajadores de- ben detectar a las personas SR, es decir, aquellas que pudieran tener TB entre todos los pacientes que asistan al establecimiento.Un método de identificación de los SR consiste en pre- guntar a todas los personas que lleguen al establecimiento si han tosido o no du- rante dos semanas o más: ¿Tiene usted tos? ¿Hace cuánto tiempo tiene tos? ¿Ha tenido usted tos antes? 1.1 Procedimientos para detectar a los sintomáticos respiratorios (SR) Un adulto que ha tosido por dos semanas o más es un “paciente Sintomático Respiratorio” sospechoso de tener tuberculosis pulmonar y deberá realizarse dos exámenes de esputo.
  • 17. página 17 La identificación de los Sintomáticos Respiratorios debe efectuarse: 1. En todos los establecimientos de salud del país como hos- pitales, centros y puestos de salud. Se deberá realizar la identificación y la detección de los SR en admisión y en todas las otras áreas de trabajo (triaje, consulta externa, salas de hospitalización, emergencia y otros) durante to- das las horas de atención. 2. En las Áreas de Elevado Riesgo de TB (AERT); es decir, en la comunidad o en lugares de donde procede la mayo- ría de las personas con TB. 3. En asilos, cárceles, centros de rehabilitación para fármaco- dependientes, para pacientes psiquiátricos y otros, debi- do a que las condiciones de vida, hacinamiento y servicios cerrados en estos lugares favorecen la rápida propaga- ción de la TB. “La búsqueda activa de Sintomáticos Respiratorios y la recepción de muestras se realizarán durante todo el horario de atención del establecimiento de salud.” Una vez identificado el SR proceda a registrarlo en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios, tal como se ex- plicará en la sesión 6. En un establecimiento de salud todos los trabajadores deben identificar a los pacientes Sintomáticos Respiratorios de entre todos los pacientes que asistan al establecimiento.
  • 18. página 18 Detección del Sintomático Respiratorio por todo el personal de salud Recolección de 1° Muestra (inmediato) No regresa con la 2º muestra Visita domiciliaria para recolectar 2º muestra Procesamiento en el Laboratorio 2° Muestra (Paciente recolecta en casa) (al Día Siguiente) Resultados de ambas muestras (antes de las 48 horas) Ver Algoritmo para Resultado de Baciloscopía de Diagnóstico, Paciente Nuevo Flujograma 1 Detección de Sintomáticos Respiratorios
  • 19. página 19 La identificación de personas con TB también puede incluir a otras personas que no son SR, pero que tienen signos y síntomas tales como: • Tos seca • Cansancio • Pérdida de peso • Fiebre por las tardes • Sudores nocturnos • Hemoptisis (sangre en la flema) Las personas con TB pueden tener o no síntomas, pero la mayoría de los pacientes con TB padecen de uno o más sín- tomas que los han llevado a buscar la consulta médica. Algu- nas veces una persona con sospecha de TB es identificada durante un examen para una condición no relacionada (por ejemplo: cuando un paciente se realiza una radiografía antes de ingresar a una cirugía o cuando adquiere un certificado de salud; o también en el caso del trabajador de salud en su chequeo anual). Generalmente, cuando las personas tienen síntomas los han tenido durante semanas o meses. Los pacientes con TB pulmonar (TBP) usualmente tendrán síntomas como: • Tos • Dolor del pecho o espalda al respirar o toser • Hemoptisis (sangre en la flema) Los síntomas de la TB extrapulmonar dependen de la parte afectada del cuerpo. Por ejemplo: la TB del riñón puede cau- sar sangre en la orina e infecciones urinarias frecuentes y la TB pleural puede causar dolor fuerte en la espalda. Recuerde que siempre se debe pedir baciloscopía de esputo para des- cartar la posibilidad de TBP como foco inicial. Todos los síntomas de la TB también pueden ser causados por otras enfermedades, pero debemos pensar en una sos- pecha de TB y realizar seguimiento clínico. El médico siem- pre hace el diagnóstico de TB, pero el personal de salud debe estar atento a los diferentes signos y síntomas que un paciente puede presentar. Una vez identificados estos pacientes, deben ser registrados en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios, de acuerdo con lo especificado en la sesión 6. 1.2. Otras formas de identificar pacientes con TB Todos los síntomas de la TB pueden ser causados por otras enfermedades, pero debemos pensar en una sospecha de TB y realizar seguimiento clínico.
  • 20. página 20 La identificación y detección oportuna de personas con tu- berculosis se centra más en los adultos, pero también debe realizarse en niños menores de 15 años. En este grupo se debe, sobretodo, buscar a personas con TB si son contactos con pacientes con TB, ya que tienen mayor posibilidad de desarrollar la enfermedad. Además, por ser niños y no ser tan fácil realizar un diagnóstico (no expectoran, y la sinto- matología se puede confundir con otras enfermedades res- piratorias), pueden tener mayores complicaciones al no ser detectados y tratados a tiempo. Se debe prestar más atención a la detección de persona con sospecha de TB en los siguientes casos: • Recién nacidos, contacto con madre con TB. • Niños menores de 5 años, contacto con personas con TB. • Niños de 5 a 14 años, contacto con personas que tienen TB o TB extrapulmonar. • Niños menores de 15 años con síntomas respiratorios o con otras patologías que acuden a los establecimientos de salud para cualquier atención. Una vez identificados estos pacientes, deben ser registra- dos en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios de acuerdo con lo especificado en la sesión 6. 1.3. Identificación de personas menores de 15 años con TB Además, por ser niños y no ser tan fácil realizar un diagnóstico (no expectoran, y la sintomatología se puede confundir con otras enfermedades respiratorias), pueden tener mayores complicaciones al no ser detectados y tratados a tiempo.
  • 21. página 21 La detección de personas con sospecha de TB se debe rea- lizar en pacientes con VIH/SIDA u otras formas de inmunosu- presión (defensas bajas) ya que en ellas se puede desarrollar, con mayor posibilidad, la tuberculosis. Se debe considerar la detección de personas con sospecha de TB: • En adultos y niños mayores de 18 meses con una prue- ba confirmatoria para VIH, tales como la Inmunofluores- cencia (IFI) o Western Blot positiva o, en tal caso, que cumpla con los criterios de caso de SIDA. • En niños menores de 18 meses, si es seropositivo o su madre está infectada con el VIH y tiene resultados positi- vos o cumple los criterios de un caso de SIDA. Es muy importante detectar oportunamente la infección o la enfermedad de tuberculosis en este grupo de pacientes para tratarlas, dado que la influencia de infección por M. tu- berculosis sobre la infección por VIH produce más rápida progresión hacia el SIDA si la enfermedad por M. tubercu- losis no es tratada. Por ende, debe haber una coordinación estrecha entre la ENTB y la Estrategia Sanitaria Nacional de ITS-VIH/SIDA (ESN-ITS). Una vez identificados estos pacientes, deben ser registra- dos en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios y deben llenar la solicitud de investigación bacteriológica con indicación de cultivo, de acuerdo con lo especficado en la sesión 6. 1.4. Identificación de personas con TB en pacientes con VIH/SIDA Es importante identificar a los posibles pacientes con TB MDR lo antes posible, para poder evitar la amplificación de la resistencia, aparición de lesiones extensas y curar más rá- pido al paciente. Para identificar casos de TB MDR más oportunamente, la ENTB ha identificado grupos de riesgo para TB MDR. Los pacientes que se encuentren en estos grupos de riesgo tienen que ser evaluados prioritariamente por el médico con- sultor para llegar a un diagnóstico definitivo. 1.5. Identificación de los grupos de personas de alto riesgo con sospecha de TB MDR
  • 22. página 22 1.5.1. Identificar grupos de alto riesgo de tener TB MDR Es muy importante reconocer eficazmente en las personas que acuden a los establecimientos de salud los factores de riesgo que hacen sospechar que pueda haber adquirido una cepa de TB MDR. De ser así, su detección oportuna nos permitirá: a. Solicitar la baciloscopía, el cultivo y la prueba de sensibili- dad en el momento de la captación o identificación como SR, ganando tiempo para conocer el resultado. b. Iniciar un tratamiento oportuno y adecuado para disminuir el tiempo de contagio con bacilos resistentes. c. Disminuir el riesgo de transmisión de TB con sus contactos. d. Evitar el deterioro físico, psicológico y social del paciente y de su familia. En el Perú, los grupos de alto riesgo considerados por la ENTB son los siguientes: • Con VIH/SIDA. • Con diabetes mellitus. • Con tratamiento crónico con corticoides. • Con otras condiciones de inmunosupresión. • Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. • Estudiantes de ciencias de la salud que realizan ac- tividades en áreas clínicas, de laboratorio y/o salas de necropsia. • Trabajadores de establecimientos penitenciarios. • Actual o anteriormente encarcelada en los últimos 2 años. Pacientes Personas con riesgo ocupacional Población encarcelada TABLA 1 En pacientes nuevos Es muy importante reconocer eficazmente en las personas que acuden a los establecimientos de salud los factores de riesgo que hacen sospechar que pueda haber adquirido una cepa de TB MDR. Si encontramos personas con sospecha de TB que se encuentran dentro de este grupo, es necesario no sólo recolectar la muestra de esputo sino también elevar el caso al médico tratante para poder detectar casos de TB MDR.
  • 23. página 23 • Coinfección VIH. • Diabetes Mellitus. • Tratamiento crónico con corticoides. • Otras condiciones de inmunosupresión. • Antecedente de hospitalización previa por cualquier motivo en los últimos dos años, por más de 15 días. • Con tratamiento previo que manifiesta presencia de reacción ad- versa a fármacos antituberculosos (RAFA), lo que obligó a modi- ficar dosis y/o cambiar y/o suprimir algún medicamento. • Esquema I: persistencia de baciloscopía directa positiva por más de 60 días de tratamiento con o sin evolución clínica radiológica desfavorable. • Esquema II: persistencia de baciloscopía directa positiva al se- gundo mes de tratamiento con o sin evolución clinica radiológica desfavorable. • Esquema de retratamiento para TB MDR: persistencia de baci- loscopías positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopías positivas en dos contro- les sucesivos, después de un periodo de negativización de dos meses con evolución clínico radiológica desfavorable. • Fracaso al Esquema I (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien- to es positivo o persistencia de BK positiva al terminar). • Recaída a Esquema I o II. • Abandono recuperado Esquema I. • Fracaso al Esquema II (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien- to es positivo o persistencia de BK positiva al terminar). • Con antecedente de abandono de Esquema II. • Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. • Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia. • Trabajador de establecimientos penitenciarios. • Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con paciente fa- llecido por tuberculosis, en los últimos 2 años. • Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con paciente MDR u otro tipo de TB drogorresistente. • Población encarcelada o población excarcelada en los últimos 2 años. • Antecedente de tratamiento previo particular y/o autoadministrado en los últimos 2 años. Paciente BK positivo con factor de riesgo médico Paciente con sospecha de fracaso a tratamiento TABLA 2 Personas con TB confirmada Paciente con tratamiento anterior o multitratado Paciente BK positivo con factor de riesgo ocupacional Según Norma Técnica Nº 025 MINSA/DGSP V. 01 Paciente BK positivo con otro factor de riesgo
  • 24. página 24 Todoelpersonaldesaluddebeconocer que los pacientes que se encuentran en este grupo necesitan ser evaluados por el médico tratante, debido a que tienen alto riesgo de haber adquirido TB MDR. Se deben iniciar los pasos para confirmar si el paciente tiene TB MDR. El médico debe aplicar el Cues- tionario de Factores de Riesgo para TB MDR cuando indique el ingreso al tratamiento. Si al realizar la entrevista detecta por lo menos un factor de ries- go, solicitará inmediatamente cultivo y prueba de sensibilidad (ver Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB). Una vez identificadas estas personas, deben ser registradas en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios y deben llenar la Solicitud de Investiga- ción Bacteriológica, de acuerdo con lo especificado en la sesión 6. El diagnóstico de TB MDR sólo se realiza a través del cultivo del M. tuberculosis y la prueba de sensibilidad para fármacos de primera línea. Considerando estos grupos de alto riesgo para sospechar de tuberculosis MDR en las personas que acuden a los establecimientos de salud, es muy importante tomar en cuenta que se les debe solicitar al momento de la detec- ción el cultivo y la prueba de sensibilidad para fármacos de primera línea, debiendo señalarse claramente en la Solicitud de Investigación Bacteriológica el motivo por que solicitan la prueba de sensibilidad. De lo contrario, su solicitud no será aceptada. Para que una persona con sospecha de TB MDR ingrese a tratamiento, es necesario que siga una serie de pasos y que tenga la aprobación del Comité de Evaluación de Re- tratamiento Intermedio (CERI), el cual evaluará y aproba- rá el inicio de tratamiento con fármacos de segunda línea. Asimismo, evaluará y aprobará expedientes de pacientes que requieren ingresar a Retratamiento Estandarizado para TB MDR. Si es necesario, remitirán el expediente al Comité de Evaluación de Retratamientos Nacional (CERN) para su evaluación e inicio de Retratamiento para TB MDR indivi- dualizado. 1.5.2. Actividades que se realizan frente a una persona con sospecha de tener TB MDR Para que una persona sea diagnosticada con TB MDR e ingrese a tratamiento, es necesario que siga una serie de pasos y que tenga la aprobación del Comité de Evaluación de Retratamiento Intermedio (CERI).
  • 25. página 25 Se debe enviar al paciente acompañado de un personal de salud a interconsulta con el médico consultor de su jurisdic- ción. En el caso que el médico consultor considere estar frente a un paciente con TB MDR, indicará al médico tratante la elaboración del expediente técnico que contenga los docu- mentos del paciente que van a permitir al comité de evalua- ción a nivel de DISA o DIRESA de su jurisdicción, conocer la historia de la enfermedad del paciente y lo que actualmente está sucediendo con su salud. Con todo ello, se podrá tomar una decisión que permita la curación del paciente. El expediente técnico debe llevar: 1.1. Lista de chequeo de lo contenido en el expediente. 1.2. Resumen de historia clínica, especialmente antece- dentes. 1.3. Hoja de resumen de tratamiento. 1.4. Fotocopias de Tarjeta de Control de Asistencia y Admi- nistración de Medicamentos. 1.5. Fotocopia de los resultados de las baciloscopías (tres últimos). 1.6. Fotocopia de los resul- tados de los cultivos (tres últimos). 1.7. Fotocopia de resul- tados de prueba de sensibilidad del caso índice o contacto. 1.8. Radiografía(s) de pul- mones (se incluirán todas las realizadas al paciente, la última con una antigüedad no mayor a cuatro sema- nas). 1.9. Informe de atención de enfermería. 1.10. Informe psicológico. 1.11. Informe de evaluación social. Se debe enviar al paciente acompañado de un personal de salud a interconsulta con el médico consultor de su jurisdicción.
  • 26. página 26 Todo este procedimiento no debe durar más de dos (02) se- manas desde que el médico tratante evalúa al paciente hasta que éste inicie el tratamiento. Una vez realizada la solicitud de cultivo y prueba de sensibili- dad, se debe hacer seguimiento del resultado de las pruebas para conocer en el tiempo mínimo la respuesta y, de esta manera, brindar al paciente un esquema terapéutico más óp- timo y apropiado. Vea el Algoritmo 1 para una explicación de cómo decidir qué pruebas solicitar. Recuerde: Solicitar el cultivo de esputo. Solicitar la prueba de sensibilidad. Preparar y presentar el expediente técnico del paciente. Iniciar lo antes posible el tratamiento adecuado. Derivar para evaluación por el médico consultor. Una vez realizada la solicitud de cultivo y prueba de sensibilidad, se debe hacer seguimiento del resultado de las pruebas para conocer en el tiempo mínimo la respuesta.
  • 27. página 27 Paciente con sospecha de tener TB ¿PACIENTE NUEVO? ¿Factor de Riesgo para TB MDR? ¿Sospecha de TB Pulmonar? ¿Sospecha de TB Pulmonar? BK de Esputo, Cultivo y PS BK de Esputo, Cultivo y PS BK de EsputoBK según localización, Cultivo y PS BK según localización y Cultivo ¿Sospecha de TB Pulmonar? SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO NOSÍ NO NO Algoritmo 1 Algoritmo para decidir cúales pruebas de diagnóstico solicitar A los pacientes que han recibido fármacos de segunda línea o que son contactos de un paciente que recibe o recibió fármacos de segunda línea se les debe pedir prueba de sensibilidad de primera y segunda línea.
  • 28. página 28 Sesión 2 Recolección de muestras
  • 29. página 29 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Explicar los pasos para recolectar una muestra de esputo. • Listar otras maneras de recolectar una muestra para baciloscopía. Una vez que la persona con sospecha de TB ha sido identificada, el siguiente paso será ob- tener muestras, generalmente de esputo, para enviarlas al laboratorio. Sesión 1. Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis Sesión 2. Recolección de muestras Sesión 3. Exámenes de diagnóstico de la TB Sesión 4. Interpretación de resultados y diagnóstico Sesión 5. Informe del diagnóstico y del control de contactos Sesión 6. Llenar los registros que se usan en la detección de la TB
  • 30. página 30 De la mayoría de las personas con sospecha de TB pul- monar, el personal de salud podrá obtener una muestra de esputo a través de la expectoración en un envase de boca ancha proporcionado por la ENTB para ser examinada en el laboratorio. La recolección de una buena muestra de esputo permitirá que el laboratorista realice la baciloscopía, por me- dio de la cual podrá o no visualizar a través del microscopio el M. tuberculosis y determinar si el paciente ha desarrollado la enfermedad. Todas las personas Sintomáticas Respiratorias de- ben hacerse dos baciloscopías para determinar la presencia de bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) en sus pulmones. El M. tuberculosis (el bacilo de Koch) es un tipo de BAAR. Un diagnóstico con baciloscopía es más preciso si se hace con dos muestras de esputo. Se deben recolectar dos muestras de esputo durante un período de dos días: la primera muestra se recolecta inmediatamente después de identificar al paciente y la se- gunda muestra el día siguiente. Para recolectar la muestra de esputo, el personal de salud debe realizar los siguientes pasos: 2.1. Procedimiento para recolectar la muestra de esputo En forma clara y sencilla describa la importancia de ha- cer una baciloscopía para determinar la presencia de BAAR en sus pulmones. • La importancia de una buena muestra de esputo es necesaria. • El nombre y la dirección domiciliaria del paciente SR en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. • El nombre del paciente en el envase para esputo (no en la tapa). Pasos Explique Anote Etiquete Descripción 1 2 3 Tabla 3
  • 31. página 31 Pasos Descripción • La Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB (ver sesión 6). • Cómo abrir y cerrar el contenedor. • Cómo se logra toser para obtener una muestra adecua- da de esputo y no sólo saliva. • Cómo expectorar (debe respirar profundamente para producir tos y eliminar el esputo), y así recoger el esputo en el frasco. • Envíe a la persona SR a la unidad recolectora de mues- tra (URM) o a un lugar con suficiente ventilación y pri- vacidad. • Observe y dirija a la persona SR durante la recolección de la muestra si es posible. • Cuando la persona SR regrese con la muestra de es- puto: • Asegúrese de que hay suficiente cantidad de es- puto (3 a 5 ml. o una cuchara sopera) y no sólo saliva. - Si no hay suficiente cantidad de esputo, pida a la persona SR que añada algo más. - Si la persona responde que en ese momento no le sale más, reciba la muestra y edúquele sobre cómo recolectar la segunda muestra de mejor calidad. La persona debe tomar bastante líquido ese día. En la mañana, antes de levan- tarse, dígale que incline todo el cuerpo hacia el piso y que procure expectorar. Si es necesario debe realizar ejercicios respiratorios. • Explique a la persona SR que debe recolectar la segunda muestra el siguiente día al momento de levantarse de la cama. • Entregue a la persona SR otro envase etiqueta- do para que lo lleve a casa y lo use la mañana siguiente. Muestre y explique Recolecte 5 6 Complete 4
  • 32. página 32 Pasos Descripción • La segunda muestra la recolecta el SR a la mañana siguiente al despertarse. La persona SR debe entre- garle al técnico de la Estrategia la segunda muestra en el establecimiento de salud. • Indique al SR la fecha en la que debe regresar por los resultados para conocer si se confirma o no que tiene TB. • Si el SR no trajo la segunda muestra el perso- nal de salud realizará la visita domiciliaria • Verifique que la tapa esté bien cerrada. • Coloque el envase con esputo en el contenedor de envases para esputo. • Almacene el contenedor de muestras en un lugar fresco. • Lávese las manos. • Que todas las muestras tengan la orden de BK y ano- te en un cuaderno de cargo las muestras entregadas, si es necesario. • Las muestras desde el establecimiento de salud al laboratorio todos los días, de preferencia a una hora previamente coordinada con el laboratorio, de lo con- trario las muestras se hidrolizan (se vuelven líquidas) y puede no obtenerse el resultado adecuado. Verifique Almacene Envíe 7 8 9 El tiempo total, desde la recolección de las muestras hasta su llegada al laboratorio, no de- berá ser mayor de 6 horas. La entrega de las muestras de esputo al laboratorio debe realizarse inmediata- mente después de su recolección. Recuerde: • Etiquete los envases (no las tapas) antes de recolectar las muestras de esputo. • Recolecte el esputo en la unidad recolectora de muestras (URM) o dentro de un espacio con suficiente ventilación, de preferencia en exteriores. • Verifique que la muestra contenga suficiente esputo (3 a 5 ml. o una cuchara sopera), no sólo saliva. Si no contiene suficiente esputo, pida al paciente SR que añada más esputo. • Después de recolectar el esputo, asegúrese de que la tapa esté bien cerrada. • Lávese cuidadosamente las manos con agua y jabón. • Limpie diariamente el portaenvase de esputo donde se trasladan las muestras.
  • 33. página 33 Pasos para recolectar la muestra de esputo Verifique Explique Anote Etiquete Llene Explique y Realice Recolecte Almacene Envíe Figura 1
  • 34. página 34 Algunos pacientes no pueden expectorar para obtener la muestra de esputo. En estos casos es necesario realizar dife- rentes procedimientos como: • Esputo inducido (en ancianos o en personas que no pueden expectorar). • Aspirado gástrico (en niños menores de 5 años). • Broncoscopía (en pacientes adultos BK negativos para definir diagnóstico). 2.2. Otras formas de obtener muestras de esputo 2.2.1. Esputo inducido Es un procedimiento sencillo para obtener una muestra de es- puto a través de la inhalación profunda de un aerosol de suero fisiológico (agua con sal) que provoca en el paciente una tos profunda (por irritación bronquial), lo cual permite eliminar se- creciones pulmonares. Estas muestras suelen ser diluidas o acuosas y deben estar marcadas como ‘inducidas’ para que no se confundan con saliva en el laboratorio. Indicación: • En ancianos o pacientes que no pueden expectorar. • En personas con VIH/SIDA, asintomáticos o sintomáti- cos. Consideraciones: • Es un método seguro y efectivo para el diagnóstico de TBP. • La inhalación de suero fisiológico en algunas personas puede producir broncoconstricción. • Se requiere colaboración del paciente. • Se debe realizar en un lugar acondicionado para ello (bue- na ventilación). • Todo el personal que se halle en la sala debe utilizar un respirador N95 para evitar el contagio de enfermedades como la tuberculosis. • El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de lo cual no debe ser desechado. Es una prueba o procedimiento sencillo para obtener una muestra de esputo a través de la inhalación profunda de un aerosol de suero fisiológico... que provoca en el paciente una tos profunda.
  • 35. página 35 2.2.2. Aspirado gástrico por sondaje nasogástrico El aspirado gástrico por sondaje nasogástrico (SNG) se realiza insertando un tubo por la nariz del paciente y pasán- dolo dentro del estómago. La idea es obtener una muestra del esputo que ha sido expectorado y después tragado. El SNG permite extraer secreción gástrica a través del aspira- do por sonda nasogástrica. El SNG suele hacerse durante la mañana debido a que el paciente tiende a tragar espu- to durante la noche. Generalmente el SNG se realiza sólo cuando no se puede obtener una muestra por inducción o broncoscopía. Muchas veces se usa para obtener una muestra de niños. Indicación: • En niños menores de 5 años que no pueden expectorar. • En adultos y ancianos que no pueden expectorar. • En aquellos casos en los que no se consigue muestra a pesar de inducirla. Consideraciones: • El paciente debe estar en ayunas. • Verificar si la SNG se encuentra en el estómago del pa- ciente. • Debe realizarse en las mañanas, cuando el paciente está todavía en posición acostado. • Por su complejidad, suele reservarse a los hospitalizados. El aspirado gástrico por sondaje nasogástrico (SNG) se realiza insertando un tubo por la nariz del paciente y pasándolo dentro del estómago.
  • 36. página 36 2.2.3. Aspirado bronquial por broncofibroscopía Es la recolección de secreciones bronquiales por aspiración, a través del canal del broncofibroscopio (que es el instru- mento para realizar este procedimiento). Esta muestra es vá- lida para el estudio citológico de neoplasias y bacteriológico de algunos gérmenes como el M. tuberculosis. Indicación: • Pacientes de los cuales no se puede extraer muestras por inducción o aspirado gástrico. • Para realizar diagnóstico diferencial con otras patologías pulmonares tipo cáncer. Consideraciones: • Deben realizarse en condiciones de máxima asepsia del personal médico y del propio enfermo y evitando contami- naciones ambientales,. • No se debe estar en contacto con sustancias desinfec- tantes. • Se debe realizar en ambientes que tengan presión negati- va y recambios de aire. • Todo el personal que se halle en la sala debe utilizar un respirador N95 para evitar el contagio de enfermedades como la tuberculosis. • El paciente debe estar en ayunas entre 6 a 8 horas ante- riores a la exploración. • El paciente debe colaborar. Es muy importante que el personal de salud tome precau- ciones para controlar la transmisión del M. tuberculosis du- rante estos procedimientos u otros que provocan tos en las personas con sospecha de TB. (Vea el Módulo 5: Control de Infecciones). Es la recolección de secreciones bronquiales por aspiración, a través del canal del broncofibroscopio.
  • 37. página 37 En el caso de personas sobre las que existe sospecha de te- ner TB extrapulmonar, se obtendrán muestras que no son de esputo. La muestra obtenida de estas personas depende de cuál es la parte del cuerpo afectada. Por ejemplo, se obtie- nen muestras de orina de personas con sospecha de TB del riñón y se obtienen muestras de fluido a través de punción lumbar del área alrededor de la columna en personas con sospecha de meningitis TB (TB de las membranas situadas alrededor del cerebro). Todo material biológico obtenido (líquido o biopsia) se remiti- rá a laboratorio en 2 muestras de cada una. Las muestras del líquido se remitirán para estudio bacterio- lógico (baciloscopía y cultivo) y las muestras de biopsia se enviarán de la siguiente manera: una muestra conservada en suero fisiológico, para el estudio bacteriológico (bacteriolo- gía y cultivo) y la segunda muestra conservada en formol para estudio anatomopatológico. A todos los pacientes con TB extrapulmonar se les debe soli- citar además baciloscopía y cultivo de esputo para descartar TB pulmonar. 2.3. Obteniendo muestras en pacientes con sospecha de tener TB extrapulmonar Tipo de TB TB pulmonar TB ganglionar TB meníngea TB piel TB pleural TB intestinal TB renal TB ósea Tipo de muestra Esputo Tejido ganglionar o líquido Liquido Cefaloraquídeo (LCR) Tejido o muestra de piel Líquido pleural Tejido intestinal Orina Líquido sinovial Procedimiento Expectorar Biopsia Punción lumbar Biopsia Punción Torácica Biopsia Recolección de orina estéril Punción en articulación Tabla 4 Obtención de muestras para el diagnóstico de TB pulmonar y extrapulmonar Para toda muestra extrapulmonar se debe solicitar cultivo
  • 38. página 38 Sesión 3 Exámenes de diagnóstico de la TB
  • 39. página 39 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Describir por qué se debe usar una baciloscopia para detectar la TB. • Describir cuándo se debe usar un cultivo en el diagnóstico de la TB. • Describir cuándo se usa la prueba de sensibilidad en una persona con TB. El tercer paso para detectar un caso de TB es la realización de exámenes para llegar a un diagnóstico. Sesión 1. Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis Sesión 2. Recolección de muestras Sesión 3. Exámenes de diagnóstico de la TB Sesión 4. Interpretación de resultados y diagnóstico Sesión 5. Informe del diagnóstico y del control de contactos Sesión 6. Llenar los registros que se usan en la detección de la TB Existen diferentes exámenes para diagnosticar la TB. El examen más utilizado es la bacilosco- pía. Sin embargo, existen otros exámenes que pueden ayudar a diagnosticar un caso de TB: • Exámenes bacteriológicos (baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad) • Examen radiológico (radiografía de tórax) • Examen inmunológico (PPD)
  • 40. página 40 Una vez que se obtiene la muestra de la persona con sos- pecha de TB, el laboratorio realiza diferentes pruebas para buscar el M. tuberculosis en la muestra. En la mayoría de pacientes, se realizará una baciloscopía para detectar la TB, pero en unos casos se usa el cultivo. Para definir si es una persona con TB MDR es necesario realizar el cultivo, para después realizar la prueba de sensibilidad. Si se utiliza el mé- todo rápido (Griess), al ser un método directo, se usa el es- puto y la prueba de sensibilidad. 3.1. Exámenes bacteriológicos que realiza el laboratorista con la muestra de esputo 3.1.1. Baciloscopía Para diagnosticar TB se realizan dos baciloscopías de las dos muestras (de origen pulmonar o extrapulmonar según el caso). La baciloscopía consiste en examinar la muestra bajo un microscopio para buscar bacilos ácido-alcohol resisten- tes (BAAR). El bacilo de Koch (o M. tuberculosis) es un tipo de BAAR. Habitualmente la baciloscopía se realiza en una muestra de esputo, debido a que la mayoría de los casos de TB son pulmonares y por eso se suele entender la bacilosco- pía como sinónimo de “examen de esputo”. Cuando las muestras lleguen al laboratorio, el laboratorista realizará los pasos correspondientes para completar el exa- men de baciloscopia tal como se describe en la Tabla 5. Para diagnosticar tuberculosis en una persona, el laboratorio realiza la baciloscopía
  • 41. página 41 Registra Rotula Extiende Examina Escribe Abre Escribe Deriva Pasos Cada Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB en el Libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica en TB y coloca el número de registro de la muestra que corres- ponde (ver sesión 6). Los envases de esputo, dándoles un número generalmente corre- lativo que sirve como número de registro de baciloscopía. Cada muestra en una lámina portaobjeto, la fija y la tíñe. Cada muestra con el microscopio. Examina sistemáticamente cien (100) campos microscópicos en búsqueda de BAAR. Si los BAAR están presentes, los cuenta y la cantidad es clasificada de acuerdo a la escala que se muestra en la Figura 6. Si algún BAAR está presente, el resultado es positivo. Los resultados en el Libro de Registro de Muestras para Investi- gación Bacteriológica en TB (carga bacilar y calidad de muestra, ver sesión 6). La Tarjeta de BK Positiva si el resultado es positivo y es para diagnóstico. Si es de control, ubica la Tarjeta del paciente y anota el resultado para su seguimiento y monitoreo (ver sesión 6). Los resultados en la parte final del formulario de Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB (ver sesión 6) y devuelve ésta al establecimiento de salud o al servicio que ha solicitado el exa- men (puede ser consultorio externo, hospitalización, emergencia o un puesto de salud que no tiene laboratorio). Las muestras de esputo para cultivo y prueba de sensibilidad de acuerdo a los criterios establecidos en la sección 3.1.4. de este Módulo. Descripción Tabla 5 Pasos para completar el examen de Baciloscopía
  • 42. página 42 Dado que procesar una baciloscopía sólo demora unas ho- ras, los resultados deben estar listos dentro de las 24 horas. • No se rechazarán las muestras que correspondan a saliva o que son hemoptoicas. • Las muestras de esputo se deberán examinar de inmediato por microscopio, antes de cumplirse 48 horas de haberse recolectado. Una vez realizado el procedimiento de la baciloscopía, el la- boratorista hará lo siguiente: - Registra el resultado (lo que encuentra) con firma y sello en la parte inferior de la Solicitud para Investi- gación Bacteriológica en TB (ver sesión 6). - Luego, registra los resultados de la baciloscopía en el Libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica en TB, como se explica en la sesión 6. - Evalua las indicaciones o condición del paciente que está anotada en la solicitud (HIV, diabético, rayos X anormal, etc.) y de acuerdo a ello derivará la muestra para cultivo y/o prueba de sensibilidad según corresponda. - En caso de tener que derivar la muestra, tratar de hacerlo lo más pronto posible, en caso contrario, refrigerar la muestra y derivarla antes de las 48 horas. Lectura de la Baciloscopía Cuando el laboratorista vea los BAAR en el microscopio, los cuenta. Existe un sistema para recordar los resultados de lo que ve. Dependiendo de la cantidad de BAAR vis- tos, los resultados se clasificarán como +++, ++, + o un número. Si no se ve BAAR en 100 campos revisados, el resultado es negativo. Si al leer 100 campos microscópicos se observa de 1 a 9 BAAR el laboratorista debe leer otros 100. Si persiste el resultado, entonces realizará otro exten- dido con una porción diferente de la muestra. De encontrar el mismo resultado se anotará la cantidad de BAAR en el Libro y registrará el resultado como negativo. Se procederá a mandar la muestra para cultivo. Dado que procesar una baciloscopía sólo demora unas horas, los resultados deben estar listos dentro de las 24 horas.
  • 43. página 43 Número de BAAR en los campos observados No se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes(BAAR) en 100 campos microscópicos observados 1 a 9 BAAR en 100 campos Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10–99 bacilos en 100 campos) De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados Resultados registrados Negativo Paucibacilar y registre el número exacto de BAAR observado. Por ejemplo: 5 BAAR y envíe la muestra para cultivo Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) Registros para anotar los resultados -Libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica en TB -Parte inferior de Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB -Libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica en TB -Parte inferior de Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB -Tarjeta de BK Positiva Tabla 6 Interpretación Microscópica En las baciloscopías con el resultado de +++, el laboratoris- ta vio 10 veces más BAAR que en las de ++. En las de ++ el laboratorista vio 10 veces más BAAR que en las de +. A continuación se presenta la Tabla 6 que explica la manera de calificar los resultados de la baciloscopía.
  • 44. página 44 3.1.2. El Cultivo Para detectar la TB en algunos pacientes es necesario rea- lizar el cultivo de la muestra. El cultivo es una prueba que se usa para lo siguiente: 1. Identificar que el BAAR es M.tuberculosis. 2. Detectar TB de muestras paucibacilares (por ejemplo: un resultado de BK de 1 a 9 BAAR). 3. Confirmar TB en muestras extrapulmonares. 4. Poder realizar la prueba de sensibilidad de proporciones (por ejemplo: persona con factor de riesgo de tener TB MDR). Un cultivo significa hacer crecer la micobacteria en medios de cultivo (substancias que contienen nutrientes) (Figura 1). Cuando el mycobacterium ha formado colonias (grupos), éste puede ser identificado para saber si es M. tuberculosis u otro tipo de mycobacterium. El cultivo consta de dos partes: Cuando se identifica M. tuberculosis en el cultivo del pacien- te, se dice que el paciente es cultivo positivo para M. tuber- culosis. Cuando NO se identifica M. tuberculosis en el cul- tivo del paciente, se dice que el paciente es cultivo negativo para M. tuberculosis (un cultivo negativo no necesarimente significa que el paciente no tenga TB; unos pocos pacientes con cultivo negativo son diagnosticados con TB basados en sus signos y síntomas). Se usa el cultivo positivo para realizar la prueba de sensibii- dad. Detectar el crecimiento del mycobacterium. El mycobacterium crece lentamente. Cuando se usa medio sólido para cultivar la muestra, se puede demorar hasta 8 semanas para detectar el crecimiento. Crecimientos rápidos hacen pensar en otros tipos de microbacterias. Identificar el organismo que ha crecido. Puede crecer todo tipo de mycobacterium, por ende, se hacen pruebas del laboratorio para de- terminar si el organismo es M. tuberculosis u otro tipo de mycobacte- rium (tipificación). Generalmente estas pruebas demoran de 3 a 6 semanas después de haber detectado el crecimiento. Primera parte Segunda parte
  • 45. página 45 Cultivo Figura 1
  • 46. página 46 3.1.3. La Prueba de Sensibilidad La prueba de sensibilidad (PS) es la parte final de las pruebas que hace el laboratorio para detectar y diagnosticar pacientes que puedan tener TB MDR. Cuando se sospecha la exis- tencia de TB MDR, el médico solicitará una prueba de sensibilidad para saber si los bacilos que tiene el paciente son resistentes o no a los medicamentos antituberculosis. El laborato- rista usará el cultivo positivo del paciente para determinar qué medicamentos matarán a los bacilos causantes de la TB del paciente. Los bacilos que mueran frente a un medicamento son llamados sensibles a ese medicamento. En cambio, los que pueden crecer frente a un medicamento son llamados resistentes a ese medicamento. El patrón de resistencia de una cepa de M. tuberculosis es una lista de medicamentos a los cuales el bacilo es resistente y a los cuales es sensible. Los resultados de la PS ayudan a los médicos a decidir qué medicamentos deben incluir en el esquema de tratamiento de cada paciente. Esto es muy importante porque las personas con TB que reciben medicamentos a los que el bacilo tiene resistencia pueden no curarse y, además, su cepa de TB puede volverse resistente a más medicamentos; por lo tanto, no se sanará y continuará contagiando a los demás. El laboratorista derivará muestras para cultivo y sensibilidad ha pedido y bajo responsabilidad del médico tratante o médico consultor, quien deberá marcar en la parte posterior de la Solici- tud de Investigación Bacteriológica en Tuberculosis el o los factores de riesgo (ver sesión 6). El coordinador de la DISA, conjuntamente con el médico tratante, serán los responsables del seguimiento de la prueba de sensibilidad. El laboratorio regional derivará la cepa para sensibilidad a drogas de segunda línea, por ejemplo, cuando encuentre que la cepa es resistente a isoniacida y rifampicina, o sólo a Ri- fampicina. Es importante esta derivación de la cepa porque si la cepa es resistente a esos fármacos, será necesario conocer el patrón de resistencia de 1º y 2º línea para poder armar un esquema terapéutico adecuado para el paciente. 3.1.4. Tipos de pruebas de sensibilidad Hay diferentes tipos de PS. A continucacion se describen diferentes tipos que se pueden usar. Pruebas convencionales: • La prueba de sensibilidad a drogas de primera línea en medio sólido Lowestein Jensen. • La prueba de sensibilidad a drogas de primera y segunda línea (método de proporciones Agar en placa) y el desarrollo de pruebas de sensibilidad a micobacterias no tuberculosas.
  • 47. página 47 Prueba de sensibilidad en medios sólidos. Organismos son resistentes al fármaco en el compartimiento de arriba a la de- recha y sensibles a farmacos en los compartimientos abajo. El compartamiento arriba a la izquiera no tiene fármacos. (El M. tuberculosis crece libremente). Prueba de sensibilidad Figura 2 Pruebas rápidas de sensibilidad: • BACTEC 460 TB. • GRIESS es una prueba directa a partir de muestras de esputo, detecta resistencia a iso- niacida y rifampicina. Tambien hay diferentes maneras de realizar la PS. Purebas directas: Son pruebas que se puede realizar con la muestra de esputo, sin tener que realizar cultivo. Pruebas indirectas: Son pruebas que se realizan con el resultado del cultivo positivo.
  • 48. página 48 La radiografía de tórax es útil para ayudar a diagnosticar TB porque el 85% de los pacientes tiene TBP. Generalmente cuando una persona tiene TBP la radiografía de tórax es anormal y puede mostrar infiltrados (colección de fluidos y células en el tejido del pulmón) o cavidades o cavernas (hue- cos dentro del pulmón que pueden tener M. tuberculosis). El propósito de la radiografía de tórax es el siguiente: • Ver si hay anormalidades en el pulmón en pacientes que tuvieran síntomas de TB. Sin embargo, los resultados de la radiografía de tórax no pueden confirmar que una persona tenga TB ya que existen varias enfermedades que pueden producir anormalidades en una radiografía de tórax y que podrían ser parecidas a las anormalidades de la TB. Una radiografía anormal puede hacer sospechar al clínico sobre la TB, pero las pruebas de laboratorio son la única manera de confirmar esta sospecha. En pacientes que son infectados con VIH, la enfermedad de TBP puede tener una apariencia inusual en la radiografía de tórax o puede aparecer una radiografía normal. 3.2. Examen Radiológico 3.1.5. Indicaciones para las pruebas bacteriológicas de diagnóstico Cada paciente que se identifica con sospecha de tener TB puede requerir diferentes pruebas bacteriológicas para el diagnóstico. Las tres pruebas bacteriológicas mencionadas tienen dis- tinta complejidad en términos de su realización y por ello no todos se realizan en los laborato- rios. La baciloscopía es una prueba simple que se realiza en la mayoría de los laboratorios de los establecimientos de salud del país. En cambio, la prueba de sensibilidad, por ser la más compleja, sólo se realiza en muy pocos laboratorios. Por ejemplo: la mayoría de los pacientes es nuevo, sin factor de riesgo para TB MDR, y con sospecha de tener TB pulmonar. A ellos se les solicitará sólo la baciloscopía de esputo. Ver Algoritmo 1 (pag 27)
  • 49. página 49 Prueba de Mantoux Es una prueba cutánea que se realiza para conocer si el or- ganismo de la persona presenta reaccion frente a las pro- teínas del M. tuberculosis, que se adquiere después de una infección producida por el mismo. En menores de 15 años se utiliza como apoyo al diagnóstico de la TB. Se aplica en el tercio superior, cara externa del antebrazo, in- yectando 0,1 ml. de tuberculina vía intradérmica. La tuberculi- na es conocida como “derivado proteínico purificado” o PPD. En los establecimientos de salud se aplica: • Al personal de salud nuevo que ingresa a trabajar. • A menores de 15 años, como apoyo al diagnóstico de la TB. Prueba de QuantiFERON Gold La prueba de Quantiferon®-TB Gold test (QFT) es una prue- ba de sangre que mide la respuesta inmunológica al M. tu- berculosis. La muestra de sangre se mezcla con antígenos y son incubados de 16 a 24 horas. En una persona infectada con M. tuberculosis, las células de la sangre reconocen el antígeno tuberculino y sueltan interferon-gamma (IFN-y); los resultados son basados en la proporción de IFN-y que se suelta. Esta prueba de segunda generación (Quantiferon®- TB Gold test) fue aprobada por la FDA en 2005. 3.3. Examen Inmunológico
  • 50. página 50 Sesión 4 Interpretación del resultado y del diagnóstico
  • 51. página 51 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Identificar los pasos a seguir cuando el resultado de baciloscopía es positivo. • Identificar los pasos a seguir cuando el resultado de baciloscopía es negativo. • Identificar los pasos a seguir cuando la calidad de la muestra no es buena. Una vez que se reciben los resultados de los exámenes de laboratorio, es necesario interpre- tar estos resultados y, así, tomar la decisión de iniciar o no el tratamiento. Sesión 1. Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis Sesión 2. Recolección de muestras Sesión 3. Exámenes de diagnóstico de la TB Sesión 4. Interpretación del resultados y diagnóstico Sesión 5. Informe del diagnóstico y del control de contactos Sesión 6. Llenar los registros que se usan en la detección de la TB
  • 52. página 52 Recordemos que para diagnósticos en una persona con sos- pecha de TB el personal de salud debe solicitar una bacilos- copía, en algunos casos cultivo y, en otros, cultivo y prueba de sensibilidad, como se presentó en la sesión 3. Por lo tan- to, al recibir los resultados el médico tratante deberá inter- pretarlos para realizar diversas actividades. Debe tener en cuenta también el tiempo de demora del procesamiento de cada prueba para hacer el seguimiento respectivo. 4.1. Identifique qué tipo de resultados puede encontrar y tome la acción apropiada al momento de recibir los resultados del laboratorio 4.1.1. Resultados de la baciloscopía Los posibles resultados de la baciloscopía son: a) Positivo b) Negativo a) Si uno o dos especímenes son positivos • Si los resultados son de una persona con sospecha de TB pulmonar y el paciente es frotis positivo, estos resultados significan que el paciente tiene TBP FP; por ello, necesita iniciar su tratamiento de forma inmediata (ver Módulo 3: Tratamiento de las Personas con TB). Si el paciente no regresa al establecimiento de salud por sus resultados, alguien de dicho establecimiento debe visitar la casa del paciente. En el Algoritmo 2 se describe cómo interpretar los resultados de las baciloscopías. • Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB MDR, solicite el cultivo y prueba de sensibilidad y transfiéralo al médico consultor para que determine qué conducta seguir mientras llegan los resultados del cul- tivo y de la prueba de sensibilidad. • Si los resultados son de una persona con sospecha de TB extrapulmonar, transfiéralo al médico especialista para que determine qué conducta seguir mientras llegan los resulta- dos del cultivo y prueba de sensibilidad e indique el esque- ma terapéutico en coordinación con el médico tratante. En el caso de tener un resultado positivo y otro negativo, se deben recolectar dos muestras más para confirmar que la persona es frotis positivo e iniciar tratamiento.
  • 53. página 53 b) Si las dos muestras son negativas • Si los resultados son de una persona con sospecha de TB Pulmonar, el primer paso es verificar la calidad de la muestra registrada en la Solicitud de Investigación Bacteriológica. Si el resultado negativo se debe a una muestra de mala calidad (hidrolizada, saliva, hemoptoica), solicite dos muestras más. Si la calidad de las muestras es buena (mucosa y mucu- purulenta) y no tiene otros síntomas ni factor de riesgo (por ejemplo: inmunosupresión o contacto de un paciente con TB MDR), el paciente es frotis de esputo negativo para TBP y se debe registrar como tal en el Libro de Re- gistro de SR y educar al paciente sobre la TB. Si los dos resultados son negativos, pero se sospecha de tuberculosis por una imagen radiológica sugestiva de TB (resultado anormal de rayos X), otros síntomas clínicos y/o por un factor de riesgo, se solicitarán dos baciloscopías más, marcando “Rayos X anormal” en la Solicitud de Investiga- ción Bacteriológica en TB. En estos pacientes, de persistir la baciloscopía negativa en la 3º y 4º muestras, el laboratorista procederá a enviar inmediatamente la 4º muestra negativa al laboratorio intermedio de su ámbito jurisdiccional, para el cultivo de M. tuberculosis. El médico deben verificar que la 4º muestra sea enviada a cultivo o pedir cultivo. Mientras se espera el resultado del cultivo, se debe solicitar dos baci- loscopías de diagnóstico cada dos semanas. Además, se debe considerar que en este período se pueden presentar infecciones sobreagregadas y otros síntomas, para lo cual debe indicarse tratamiento antibiótico para gérmenes co- munes y tratar los síntomas (tos, fiebre, entre otros). Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras enferme- dades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis, etc.) de acuerdo a los recursos tecnológicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizará la intercon- sulta al médico consultor de la estrategia. • Si los resultados son de una persona con sospecha de TB MDR, solicite el cultivo y transfiéralo al médico consultor para que determine qué conducta seguir mientras llegan los resultados del cultivo y de la prueba de sensibilidad. • Si los resultados son de una persona con sospecha de TB extrapulmolnar, transfiéralo al médico especialista para que determine qué conducta seguir mientras llegan los resulta- dos del cultivo e indique el esquema terapéutico en coordi- nación con el médico de la estrategia. Vea el Algoritmo 2.
  • 54. página 54 Algoritmo 2 Algoritmo para interpretar resultados de BK en pacientes nuevos 2 BK Positivas 1 BK Positiva 1 BK Negativa Iniciar Tratamiento para TB Solicitar 2 BK más y pedir cultivo de la 4º muestra Cultivo Negativo Cultivo Positvo o BK Positiva Solicitar 2 BK más mientras espera resultados de cultivo y 2 más cada 2 semanas Paciente sin TB Solicitar 2 BK más 2 BK Negativas Buena calidad Mala calidad Evaluación con médico consultor Rayos X anormal o alta sospecha de TB RESULTADOS DIAGNÓSTICO TB EMPEZAR TRATAMIENTO SÍ NO Resultados del laboratorio Calidad de la Muestra
  • 55. página 55 4.1.2. Resultados de cultivo Los posibles resultados de cultivo son: a) Positivo b) Negativo a) Si es positivo • Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB Pul- monar el diagnóstico será tuberculosis pulmonar frotis negativo, cultivo positivo, y se iniciará el tratamiento respectivo, registrando el diagnóstico en el Libro de SR (vea la sesión 6). • Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB extra- pulmolnar, transfiéralo al médico especialista para que determine qué conducta seguir con el resultado del cultivo. • Si los resultados son de una persona con sospecha de TB MDR, solicite una PS o verifique que la tengan luego al realizar la inter- consulta; transfiéralo al médico consultor con el expediente téc- nico para que determine qué conducta seguir mientras llegan los resultados de la prueba de sensibilidad. Se requieren por lo menos 10 colonias en el cultivo para poder realizar la PS. b) Si es negativo • Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB Pul- monar y la radiografía de tórax es anormal para tuberculosis pul- monar y el diagnóstico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el médico tratante con el médico consultor de la Estrategia de la jurisdicción determinará el diagnóstico del paciente. • Si se considera TB, se calificará el caso como tuberculosis pulmonar frotis negativo y cultivo negativo e iniciará el tra- tamiento respectivo, registrando el diagnóstico en el Libro de SR. • Si no se considera TB, el médico debe educar al pacien- te sobre la TB e indicar seguimiento baciloscópico en un mes. • Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB extra- pulmolnar, transfiéralo al médico especialista para que determine qué conducta seguir con el resultado del cultivo. • Si los resultados son de un paciente con sospecha de TB MDR, transfiéralo al médico consultor con el expediente técnico para que determine qué conducta seguir. Sin un cultivo positivo, no se puede realizar la PS.
  • 56. página 56 Los pasos que se deben seguir al recibir los resultados de las baciloscopías de los pacientes con VIH/SIDA son dife- rentes, por lo que debemos seguir procedimientos que se explican líneas abajo. 4.2.1. Pacientes con infección de VIH asintomático Recuerde que a todas las personas con VIH/SIDA se les debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad • Si ambas baciloscopías son negativas y la radiografía de pulmones es normal, se iniciará la quimioprofilaxis con iso- niacida. • Si ambas baciloscopías son negativas y la radiografía de pulmones es anormal, el médico tratante, en un período no mayor de 7 días, realizará el diagnóstico diferencial y determinará si existe enfermedad tuberculosa pulmonar (iniciando tratamiento antituberculosis en la Estrategia) o en caso contrario, se iniciará quimioprofilaxis. (Ver Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB). • Si el resultado de la baciloscopía es positivo (1 ó 2 mues- tras) pudiendo ser la radiografía de pulmones normal o anormal, se diagnosticará tuberculosis pulmonar frotis po- sitivo y el paciente deberá recibir tratamiento bajo la res- ponsabilidad del establecimiento de salud correspondien- te (ver Flujograma 2). 4.2. Resultados en pacientes con VIH/SIDA El resultado de la prueba de sensibilidad puede mostrar que la cepa de M. tuberculosis es resistente o sensible. 4.1.3. Resultados de la prueba de sensibilidad El resultado de la prueba de sensibilidad indica a cuál de los medicamentos probados es resistente o sensible la cepa de M. tuberculosis. Los resultados de la prueba de sensibilidad deben ser revisados por el médico consultor con el expedien- te técnico para que determine qué conducta seguir. Lo que se debe tener en cuenta es que, en base a estos re- sultados, el médico consultor y el CERI o CERN modificarán el esquema terapéutico que el paciente estuviera recibiendo y armará un esquema de acuerdo con las necesidades y con- diciones del paciente. Los diferentes esquemas se describen en el Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB.
  • 57. página 57 Flujograma 2 Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes con infección VIH - Asintomáticos PACIENTE VIH ASINTOMÁTICO Solicitar - 2 Baciloscopías en esputo inducido - Cultivo M. tuberculosis - Prueba de sensibilidad QUIMIOPROFILAXIS INICIAR TRATAMIENTO, Y solicitar cultivo, prueba de sensibili- dad y tipificación de la micobacteria. BK y cultivo negativos. Radiografía normal No tuberculosis Sí tuberculosis BK y cultivo negativos. Radiografías normal o anormal Diagnóstico diferencial BK y cultivo positivos. Radiografía normal Nota: Si durante la quimioprofilaxis se obtiene el resultado de cultivo positivo, se administrará tratamiento antituberculosis en la Estrategia. La Estrategia a solicitud del ESN-ITS, brindará apoyo, mediante la modalidad de interconsulta, para realizar un oportuno diagnóstico diferencial.
  • 58. página 58 4.2.2. Paciente con infección VIH con síntomas respiratorios • Si el paciente VIH es sintomático respiratorio, realizar dos baciloscopías y solicitar prueba de sensibilidad. • Si ambas baciloscopías son negativas y la radiografía de pulmones es normal, se iniciará quimioprofilaxis con iso- niacida. • Si ambas baciloscopías son negativas y la radiografía de pulmones es anormal, el médico tratante, en un período no mayor de 7 días, realizará el diagnóstico diferencial y determinará si existe enfermedad tuberculosa pulmonar (iniciando tratamiento antituberculosis en la Estrategia) o, en caso contrario, se iniciará quimioprofilaxis. • Si el resultado de la baciloscopía es positivo (1 ó 2 mues- tras) pudiendo ser la radiografía de pulmones normal o anormal, se diagnosticará TBP FP y el paciente deberá recibir tratamiento bajo la responsabilidad de la Estrategia del establecimiento de salud correspondiente (ver Flujo- grama 3). 4.2.3. Paciente con infección VIH con síntomas constitucionales • Si el paciente VIH tiene síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos, baja de peso), o presencia de adenopatías en especial cervicales o axilares, o sospecha de tuberculosis de otra localización, y en ausencia de síntomas respiratorios (no sintomático respiratorio), se deberá realizar lo siguiente: • Baciloscopías en esputo inducido y cultivo, radio- grafía de pulmones, baciloscopías y cultivos de las siguientes muestras, según corresponda: orina, san- gre, punción, aspiración de adenopatía, biopsia gan- glionar (solicitar además estudio histopatológico), otros fluidos corporales y/o tejidos de acuerdo al cuadro clínico.
  • 59. página 59 PACIENTE VIH SINTOMÁTICO RESPIRATORIO Solicitar: - 2 Baciloscopías en esputo - Cultivo M. tuberculosis - Radiografía de tórax QUIMIOPROFILAXIS (en ausencia de TB Activa) BK y cultivo negativos Radiografía normal BK y cultivo negativos Radiografías normal y anormal Negativos PositivosDiagnóstico Diferencial Fuerte evidencia clínica y de laboratorio de TB activa. Según opinión del especialista Solicitar baciloscopías y cultivo en esputo inducido INICIAR TRATAMIENTO Y solicitar cultivo, prueba de sensibilidad y tipificación de la micobacteria. BK y cultivo positivos Radiografía normal y anormal SI NO Flujograma 3 Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH Sintomáticos respiratorios Nota: si durante la quimioprofilaxis se obtiene el resultado de cultivo positi- vo, se administrará tratamiento antituberculosis. La Estrategia a solicitud de la ESN-ITS, brindará apoyo, mediante la modali- dad de interconsulta, para realizar un oportuno diagnóstico diferencial.
  • 60. página 60 Flujograma 4 Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar en pacientes con síndrome constitucional o de otra localización - Si ambas baciloscopías y la histopatología son negativas y la radiografía de pul- mones es normal o anormal, el médico tratante realizará un diagnóstico diferencial y decidirá si se inicia quimioprofilaxis o se hace el diagnóstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en un período no mayor de 7 días. - Si el paciente tiene baciloscopía y/o histopatología positiva y radiografía normal o anormal, se diagnosticará tuberculosis pulmonar o extrapulmonar frotis positivo y el paciente deberá recibir tratamiento bajo la responsabilidad de la ESTRATEGIA LOCAL DE TB del establecimiento de salud correspondiente (ver Flujograma 4). PACIENTE VIH CON SÍNDROME CONSTITUCIONAL O DE OTRA LOCALIZACIÓN EL ESN-ITS solicitará: - 2 Baciloscopías en esputo inducido - Cultivo M. tuberculosis - Prueba de Sensibilidad - Radiografía de tórax - Baciloscopía en otros fluidos o biopsia según cuadro clínico Baciloscopías, cultivos, histopatología negativa y radiografía normal o anormal Algunas de las baciloscopías, cultivos, histopa- tología positiva y radiografía normal o anormal QUIMIOPROFILAXIS (En ausencia de TB activa) INICIAR TRATAMIENTO Diagnóstico Diferencial Fuerte evidencia clínica y de laboratorio de TB activa. Según opinión del especialista Positivo Tuberculosis Activa Y solicitar cultivo, prueba de sensibilidad y tipificación de la micobacteria. Nota: si durante la quimioprofilaxis se obtiene el resultado de cultivo positivo, se administrará tratamiento antituberculosis. La Estrategia a solicitud de la ESN-ITS, brindará apoyo, mediante la modalidad de interconsulta, para realizar un oportuno diagnóstico diferencial.
  • 61. página 61 Los criterios conocidos como de “Stegen y Toledo” (Tabla 7) sirven de guía para el diagnóstico de la tuberculosis infantil, debiéndose tomar en cuenta que, en los niños menores de 5 años, es difícil la verificación del puntaje. 4.3. Diagnóstico de la TB en pacientes menores de 15 años La suma de los puntajes obtenidos por los criterios deberá evaluarse de la siguiente manera: - Hasta 2 puntos: No es TB. - De 3 a 4 puntos: El diagnóstico es posible y amerita un estudio más profundo. - De 5 a 6 puntos: El diagnóstico es factible y amerita iniciar el tratamiento. - De 7 a más puntos: El diagnóstico es de certeza. Debe iniciarse el tratamiento. Por otro lado, debe tenerse en consideración que para detectar la TB MDR en niños, estos criterios no encajan totalmente por existir otros criterios muy especiales. Por ello, es impor- tante en estos casos la evaluación por el médico tratante, consultor o pediatra. El diagnóstico es responsabilidad exclusiva del médico-cirujano del establecimiento de sa- lud, quien debe realizar, además, una interconsulta con el médico pediatra para descartar otras patologías pulmonares o confirmar el diagnóstico de TB infantil. Si se puede recolectar esputo en menores de 15 años, se debe procesar el cultivo inmediatamente. Para todos los contactos menores de 15 años, si se hace el diagnóstico de tuberculosis pulmo- nar, deberá iniciarse el tratamiento antituberculosis, de acuerdo con la norma nacional vigente. Si no se diagnostica la enfermedad tuberculosa, se debe administrar quimioprofilaxis. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Presencia del Bacilo de Koch en esputo Granuloma específico en pulmón (tumoración caseosa) PPD positivo Antecedente epidemiológico de contacto con caso de tuberculosis Cuadro clínico sugestivo Radiografía sugestiva 7 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos Criterio de Stegen y Toledo Puntaje Tabla 7 Criterio de Stegen y Toledo
  • 62. página 62 Sesión 5 Informe del diagnóstico y del control de contactos
  • 63. página 63 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Enumerar los pasos para informar a una persona que tiene tuberculosis. • Explicar quién debe ser considerado como contacto de una persona con TB. El último paso en la detección de casos de TB es informar al paciente sobre su diagnóstico y, en caso que tuviera la TB, realizar el control de los contactos. Sesión 1. Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis Sesión 2. Recolección de muestras Sesión 3. Exámenes de diagnóstico de la TB Sesión 4. Interpretación de resultados y diagnóstico Sesión 5. Informe del diagnóstico y del control de contactos Sesión 6. Llenar los registros que se usan en la detección de la TB
  • 64. página 64 Una vez obtenido el resultado, se debe informar a la persona sobre el mismo de manera inmediata. 5.1.1. Informe a las personas que son frotis positivo que tienen TB Si la persona tiene TB con frotis positivo: 5.1. Informe a las personas sobre el diagnóstico Informe Eduque Explique Pregunte Dialogue • De manera clara y confidencial al paciente sobre el resultado de la ba- ciloscopía y responden a todas sus preguntas e interrogantes en forma comprensible y veraz. • La necesidad de pasar a consulta médica. • La determinación por parte del médico del esquema de tratamiento apro- piado para el paciente. • La necesidad de iniciar el tratamiento en forma inmediata. • Sobre el tratamiento (Esquema, DOTS, reacciones adversas o efectos secundarios). • La transmisión de TB. • Cómo evitar el contagio a su familia y amigos. • Recomendaciones sobre su alimentación, trabajo. • Los exámenes de laboratorio de control. • La radiografía de tórax. • Los controles médicos que se realizarán en el transcurso de su tratamiento. • Las posibilidades de presentar reacciones adversas y que debe informar al personal de salud si se presentara alguna. • Qué otras personas en su casa pueden ser SR. • Quiénes más viven en su casa y pida al paciente que lleve al estableci- miento de salud a los contactos domiciliarios para examinarlos. • Sobre las preocupaciones o dudas principales y responda cualquier pre- gunta. • Tome en cuenta la situación humana y psicológica que producirá el resul- tado y genere un clima de confianza y seguridad para el paciente, para que pueda hablar de sus temores y preocupaciones.
  • 65. página 65 Éste es un encuentro muy importante con el paciente. En esta conversación inicial podrá comenzar el tratamiento y le pro- porcionará información importante y apoyo. Éste es el inicio de una larga relación con el paciente, algo que es esencial para el éxito del tratamiento de la enfermedad. Toda comuni- cación deberá ser amable, de apoyo y médicamente correcta (vea el Módulo 7: Consejería en TB). Seguimiento de los pacientes frotis positivos que no regresen por sus resultados. Si un paciente que pertenece a la jurisdicción del estableci- miento de salud no regresa para averiguar los resultados en el día programado, y los resultados del examen de esputo son po- sitivos, el personal de la estrategia debe realizar lo siguiente: Ubicar Realizar Informar Al paciente. Una visita domiciliaria. Al paciente que debe pasar consulta médica e iniciar tratamiento inmediatamente. Si el paciente no pertenece a la jurisdicción del establecimien- to de salud, el personal de la estrategia hará lo siguiente: Llenar Comunicarse Confirmar Registrar La hoja de derivación (ver sesión 6). Con el establecimiento de salud correspondiente si el paciente no pertenece a su jurisdicción, para que ellos ubiquen al paciente. Que se ubicó e inició tratamiento al paciente. En el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios en la columna de “Observaciones” con qué establecimiento de salud se comunicó y la fecha en que lo hizo. Dialogue • Bríndele apoyo emocional y dígale que puede consultar en cualquier momento sus dudas
  • 66. página 66 5.1.2. Informe a los pacientes que son frotis negativo la accion a seguir. Si los resultados de esputo son negativos, proceda como sigue: Informe Explique Registre • Al paciente SR que no se encontró bacilo alguno durante la baci- loscopía. • Al paciente que no sigue tosiendo que no tiene TB, bríndele infor- mación sobre las medidas de prevención de la TB (estilos de vida adecuada). • Al paciente que aún sigue tosiendo y/o tiene otros síntomas que hacen necesario tener dos (02) muestras más de esputo, transfiéra- lo a consulta médica con el médico consultor para descartar otras patologías pulmonares. • En el Registro de Pacientes Sintomáticos Respiratorios de acuer- do a lo explicado en la sesión 6. Es de alta prioridad examinar a los contactos de todas las personas con tuberculosis pulmonar porque son las perso- nas que han estado expuestas a la micobacteria y son las que tienen mayor riesgo de infectarse y, por lo tanto, de de- sarrollar la enfermedad. También se debe realizar el control de contactos en pacientes con TB extrapulmonar, esto de- bido a que existe la posibilidad de encontrar el caso índice (caso inicial) entre ellos. El examen debe incluir los siguientes contactos: • Intradomiciliarios: residen en el domicilio del pa- ciente con TB (los contactos habituales). Se realiza la entrevista de enfermería y se cita a los contactos al establecimiento de salud. • Extradomiciliarios: es aquella persona que no resi- de en el domicilio sin embargo comparte ambientes comunes. En el caso de los contactos extradomicilia- rios se coordina una entrevista de enfermería con la ayuda del paciente. 5.2. Control de los Contactos
  • 67. página 67 Los pasos a seguir para un adecuado estudio de los contac- tos son los siguientes: • Censo de contactos y visita domiciliaria: son responsabili- dades de enfermería. Durante la primera entrevista de en- fermería se realiza el censo de contactos, se pregunta al paciente por los nombres y edad de las personas que viven o frecuentan con él y si recibieron quimioprofilaxis anterior- mente. Además, si actualmente o antes estuvieron con TB y, sobretodo, si son SR (seguir pasos de la sesión 1). •Consulta médica o entrevista de enfermería, según corres- ponda. El control de contactos se debe realizar tres veces mientras dure el tratamiento del paciente: - Al inicio del tratamiento - Al pasar a la segunda fase y -Al terminar el tratamiento Se registrarán todos los contactos en la parte posterior de la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medi- camentos (ver sesión 6). Es de alta prioridad examinar a los contactos de todas las personas con tuberculosis pulmonar porque son las personas que han estado expuestas a la micobacteria y son los que tienen mayor riesgo de infectarse.
  • 68. página 68 Para descartar la enfermedad activa e iniciar quimioprofilaxis o para determinar si ha desarrollado la TB e iniciar un trata- miento a todos los contactos menores de 15 años se debe realizar. • Evaluación clínica • PPD • Rx • Baciloscopía • Cultivo del BK Para mayor referencia vea sección 4.3. y el Módulo 3: Trata- miento de Personas con TB . 5.3. Examen de contactos en los menores de 15 años 5.3.1. Contactos de un paciente con TB MDR Si la persona está recibiendo tratamiento para TB MDR o fa- lleció de la TB, se debe realizar una baciloscopía a todos sus contactos SR y solicitar un cultivo y una prueba de sensibi- lidad, asegurándose de llenar correctamente la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB (vea sesión 6) y colocan- do en la parte de “Observaciones” lo siguiente: “Contacto de paciente TB MDR”, para que así el personal de laboratorio procese y envíe a cultivo esta muestra de esputo con prefe- rencia y prioridad. A los contactos de un paciente con TB MDR que no son SR, se les debe evaluar con examen clínico, epidemiológico, ra- diológico, inmunológico y bacteriológico en forma exhaustiva y regular para, de esta manera, descartar la posibilidad de otros casos de TB en la familia. El control de contactos debe ser más exhaustivo y repetido mientras dure el tratamiento del paciente, ya que existe la posi- bilidad que el contacto se haya infectado con bacilos resisten- tes. Recuerde: un diagnóstico tardío implica mayores compli- caciones y una disminución en la posibilidad de curación. A fin de permitir un mejor seguimiento en este grupo de con- tactos por ser el de mayor riesgo para adquirir TB, siempre debe preguntársele al paciente sobre cómo se encuentra el estado de salud de su familia. Si se detecta que alguien tie- ne tos u otros síntomas respiratorios, estas personas deben ser evaluadas inmediatamente. Si la persona está recibiendo tratamiento para TB MDR, o falleció de la TB, se debe realizar una baciloscopía a todos sus contactos SR y solicitar un cultivo y una prueba de sensibilidad.
  • 69. página 69
  • 70. página 70 Sesión 6 Llenar los registros que se usan en la detección de la TB
  • 71. página 71 Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientes acciones: • Llenar correctamente y completamente los registros que se usan para la detección de la TB. Sesión 1. Identificación de las personas con sospecha de tener tuberculosis Sesión 2. Recolección de muestras Sesión 3. Exámenes de diagnóstico de la TB Sesión 4. Interpretación de resultados y diagnóstico Sesión 5. Informe el diagnóstico y del control de contactos Sesión 6. Llenar los registros que se usan en la detección de la TB
  • 72. página 72 En el Perú existe una serie de registros que se utiliza para registrar las actividades de detección de personas con sospe- cha de tener TB. Estos registros son los siguientes: 1. Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios 2. Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB 3. Libro de Registro de Muestras de Investigación Bacteriológica 4. Tarjeta de Registro de Laboratorio de BK positivo 5. Hoja de Derivación de Paciente 6. Control de Contactos (reverso de la Tarjeta de Control) 6.1. Registros que se utilizan en la detección de las personas con sospecha de tener TB
  • 73. página 73 Cuando se realizan las actividades de detección de personas con sospecha de tener TB, se recopila una serie de datos que, en conjunto, nos permite tener información que requiere estar organizada para poder realizar lo siguiente: 1. Observar la información rápidamente. 2. Conocer si se cumplen las actividades de identificación, recolección de muestras, examen baciloscópico, resulta- dos y diagnóstico en forma parcial o total. 3. Facilitar la búsqueda de información de los pacientes que se requiera, en forma individual. 4. Realizar un seguimiento y monitoreo de las actividades de detección de personas con sospecha de tener TB. 5. Conocer dónde están nuestros puntos críticos y propor- cionar alternativas de solución. 6. Conocer los tiempos de demora, desde la identificación del paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo. Esta información registrada de personas con sospecha de tener TB nos permitirá hacer una selección, consolidación, análisis local y evaluación de las actividades de detección de pacientes con sospecha de tener la TB. En base a ello, po- dremos conocer cómo y hacia dónde vamos. De este modo, replantearemos la forma de mejorar o fortalecer dichas acti- vidades, en bienestar de la población que acude a nuestros servicios de atención. Por lo tanto, es muy importante que en estos regis- tros se escriba con letra clara y legible, y que sean llenados correcta y completamente. 6.2. Importancia de los registros y de su uso Cuando se realizan las actividades de detección de personas con sospecha de tener TB, se recopila una serie de datos que, en conjunto, nos permite tener información que requiere estar organizada...
  • 74. página 74 El Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios es un re- gistro donde se anota lo siguiente: • A todas las personas identificadas como SR y examinados en el establecimiento de salud. • Los resultados de todas las muestras de esputo de diag- nóstico recibidos del laboratorio. El Libro de Registro es particularmente útil para estas activi- dades: • Conocer qué proporción de las personas que acuden al establecimiento de salud por servicios son SR: - De ellos, cuántos son positivos y/o diagnosticados con tuberculosis. • Controlar si todos las personas identificadas como SR de- jaron sus dos muestras de esputo y a quiénes se les con- sidera como “examinados”. • Conocer si los resultados de todas las muestras de esputo que se enviaron al laboratorio están regresando. • Conocer el tiempo de demora, desde la identificación del SR hasta el diagnóstico. • Realizar el seguimiento de las actividades de detección de casos del establecimiento de salud. Para mayor información sobre cómo analizar los datos reco- pilados en los registros, vea el Módulo 8: Indicadores para Monitorizar el Manejo de la TB. Procedimiento. Siempre que identifique a una persona sintomática respirato- ria se la considerará como sintomática respiratoria identifica- da (SRI), definiéndosela como sigue: Es la persona SR detectada por el personal de sa- lud e inscrita en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. Anote: • El numero de orden de acuerdo a la identificación de los SR. • La fecha de la identificación del SR . • Apellidos y nombres completos. • La edad de acuerdo al grupo etáreo y según sexo. • La HCL o ficha familiar si lo tuviera. • La dirección completa del SR si es necesario especificar referencia. 6.3. Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios
  • 75. página 75 La Figura 3 muestra un ejemplo de una Hoja de un Libro de Registro de Sintomáticos Res- piratorios. Cuando el paciente sintomático respiratorio deja una muestra de esputo para el examen ba- ciloscópico, se le considera sintomático respiratorio examinado (SRE), definido como: El SRI al que se le realiza una o más baciloscopías. Una vez identificado el SR y obtenida su muestra de esputo, se llenará correctamente la Solicitud de Investigación Bac- teriológica en TB para pedir que el personal de laboratorio pueda realizar la baciloscopía. El personal del establecimiento de salud que identifica al pa- ciente llena la Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB como se muestra en la Figura 4. Anote: • El Nº de registro de SR. • Los apellidos y nombres completos, edad , sexo, HC o ficha familiar si lo tuviera y la dirección domiciliaria del SR. • El tipo de muestra (esputo y si es otra especificar cual orina, liquido pleural, etc.). • En “antecedentes de tratamiento”: nunca tratado o antes tratado ( recaída, abandono recuperado o fracaso). • En el ítem “Para Diagnóstico”, si se considera que es SR, en Seguimiento diagnóstico o por Rx anormal. Si es SR marcar 1º o 2º muestra y si es seguimiento diagnóstico colocar en “Nº” el número de la muestra. • Si se solicita cultivo o prueba de sensibilidad (1º línea y/o 2º línea). • En Fecha de recolección la fecha en que se recolecta la muestra. • En Observaciones si tiene alguna enfermedad adicional o el código correspondiente. • El motivo por el que se soli- cita el cultivo y/o la prueba de sensibilidad. Envíe: Este formulario con cada muestra de esputo al labora- torio de microscopía. 6.4. Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB
  • 76. página 76 JorgeFernandezdicequehatosido pordossemanas,porelloesuna SR.Elpersonaldesaludescribesu nombreydirecciónenelRegistroy recolectaráunamuestradeesputo. Elestablecimientodesalud asignaunnúmeropara cadaSRidentificado Elresultadodeeste pacienteerapositivo.El personaldesaludanotóel resultadoenrojo. Elresultadodelaprimera muestradeestepacientefue recibidoel17defebrero. Figura 3 - Cómo llenar el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios Estepacientefue diagnosticadoconTB.
  • 77. página 77 Esta Solictud es para la primera muestra de diagnóstico. El personal de salud debe marcar el tipo de paciente. El personal de salud marca el tipo de muestra que envía a laboratorio. Figura 4 - Cómo llenar la Solicitud para Investigación Bacteriológica en TB Cuando se usa la Solicitud para el control del tratamiento se marca en el casillero de control.
  • 78. página 78 El laboratorista llenará el Libro de Registro de Muestras de Investigación Bacteriológica en la columna “Sint. Resp” el número de muestra (1º y 2º) y el resultado. Si es BK poritiva, anote el número de cruces con làpices de tinta roja, así como la calidad de la muestra cuando procece las baciloscopías lo que le permitirá: • Saber cuántas baciloscopías está realizando su laboratorio. • Cuáles son los resultados de esas baciloscopías. • Cuál es la proporción de las baciloscopías que resultan positivas. • Cuál es la proporción de las muestras que son esputo. • Cuáles y cuántas se derivan a cultivo y cuáles y cuán- tas se derivan para prueba de sensibilidad. • Cuál es la calidad de las muestras. • Tiempos de demora de procesamiento de las muestras. El laboratorista que procesa las muestras llena el Libro de Registro, tal como se muestra en la Figura 5. Anote: • El Nº de orden correlativo de acuerdo al orden en que se procesan las muestras • Fecha de procesamiento de la muestra para baciloscopía o cultivo • Los apellidos y nombres completos, edad, sexo, HC o ficha familiar si lo tuviera. • Lugar de procedencia del establecimiento de salud donde fue identificado el SR • El tipo de muestra especificando si es esputo, liquido pleu- ral, orina, otro. • En SR el Nº de muestra 1º ó 2º y el resultado. Si es BK po- sitivo anotar el número de cruces con lapicero de tinta roja y la calidad de la muestra. • En seguimiento diagnóstico el número de muestra 3º o más y el resultado con la calidad de la muestra. • En extrapulmonar se registrará el resultado de las muestras extrapulmonares según corresponda con la calidad de la muestra. • En cultivo la fecha de siembra y fecha de lectura final con su resultado. • En prueba de sensibilidad la fecha de envío de la cepa y de recepción del resultado. • En observaciones, si derivo la muestra para cultivo, si fue muestra contaminada u otro dato importante. 6.5. Libro de Registro de Muestras de Investigación Bacteriológica
  • 79. página 79 Ellaboratoristaanotael tipodelamuestra. ElisaCubillasfue identificadocomoSRysu 2ºmuestradeesputosalió negativa. Cadaresultadodeprueba bacteriológicallevasu númerodeidentificación. Figura 5 - Cómo llenar el Libro de Muestras para Investigación Bacteriológica en TB ElresultadodelBKdecontrol del2ºmesdeAlexSoriofue negativoperosucultivofue positivo.
  • 80. página 80 Una vez realizado el procedimiento de la baciloscopía, el la- boratorista llena la parte final de la Solicitud de Investigación Bacteriológica, lo que le permitirá: • Conocer cuáles son los resultados de las baciloscopías realizadas en el laboratorio. • Dar a conocer al personal que solicitó la BK los resultados del paciente. • Dar a conocer al personal que solicitó la BK la calidad de la muestra. El laboratorista que procesa las muestras llena la parte final de la Solicitud, tal como se muestra en la Figura 6. Cada prueba bacteriológica lleva su número de identificación o registro. Anote: Baciloscopía • La fecha de procesamiento de la baciloscopía. • En procedimiento, baciloscopía. • El número de registro de laboratorio que se encuentra en el numero de orden del registro de laboratorio. • En aspecto macroscópico la calidad de la muestra. • El resultado obtenido en el casillero que correspon- da (según se muestra en la Figura 4 y 6). Cultivo • Registrar la fecha de siembra de la muestra, el nú- mero de registro del cultivo asignado y el resultado según corresponda. Además el nombre del laboratorista responsable de la infor- mación del resultado y la fecha de entrega del resultado a la Estrategia. Devuelve el formulario al establecimiento de salud. “El resultado de laboratorio debe archivarse en la historia clínica del paciente, sobretodo si es frotis positivo.” 6.6. Solicitud de Investigación Bacteriológica por el personal de laboratorio
  • 81. página 81 El laboratorista anota la fecha del resultado y la fecha de entrega. La calidad de la muestra fue mucosa. El resultado de la BK de diagnóstico fue positivo de dos cruces. Figura 6 - Cómo llenar la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB Todo este conocimiento de la información registrada permitirá al laboratorista realizar una serie de acciones de coordinación con el personal de enfermería, médico o con los laboratorios de refe- rencia local, regional o nacional para que el paciente diagnostica- do con tuberculosis pueda ser tratado oportunamente y con un adecuado tratamiento, de acuerdo a los resultados que reporte el laboratorio.
  • 82. página 82 Si el resultado de la baciloscopía del paciente salió positivo, el laboratorista debe abrir la Tarjeta de Paciente Bacterioló- gicamente Positivo (Figura 7), la cual permitirá: • Realizar seguimiento baciloscópico a dicho paciente. • Reconocer a pacientes ya diagnosticados en el laboratorio. • Realizar control de calidad de las solicitudes de investiga- ción bacteriológica cuando marcan para diagnóstico o para pacientes en tratamiento. Por lo tanto el laboratorista registrará los siguientes datos del paciente y la muestra: • Los apellidos y nombres completos, edad , sexo, HC o ficha familiar si lo tuviera y la dirección domiciliaria de la persona con TB. • Tratamiento anterior. • Fecha del registro de la muestra en que se realizó la baciloscopía o cultivo. • Tipo de muestra (esputo, li- quido pleural, orina). • En “motivo”, por diagnóstico o por control de tratamiento. • En “baciloscopía”, el número de registro y el resultado. • En “cultivo”, fecha de siem- bra, motivo, el número de re- gistro y el resultado positivo o negativo. • En “prueba de sensibilidad”, la fecha de envío de la mues- tra o cepa a estudio, Nº de cepa que es el mismo que el Nº de cultivo, motivo, fecha de recepción del resultado y los resultados (Resistente R o Sensible S) en el recuadro de los medicamentos respec- tivos. 6.7. Tarjeta de paciente bacteriológicamente positivo
  • 83. página 83 Figura 7 - Cómo llenar la Tarjeta del Paciente Bacteriológicamente Positivo MiriamRojasfue identificadacomopaciente contactodeMDR Posteriormentellagronlos resultadosdelapruebade sensibilidadquesepidióal momentodediagnóstico. Susresultadosde diagnósticodeBKy cultivosalieronpositivos.
  • 84. página 84 Una vez que recibe el resultado de laboratorio, el personal de enfermería hará lo siguiente: • Leerá los resultados del formulario de Solicitud para Inves- tigación Bacteriológica en TB, donde se indica si la mues- tra (o espécimen) para BAAR fue positiva o negativa. • Deberá encontrar la línea del paciente SR en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios. •Registrará los resultados de cada una de las muestras en la columna de “Fechas y Resultados” (vea Figura 8). • Para cada muestra registrará: • Fecha del resultado según corresponda 1º o 2º muestra de esputo. • El numero de registro de la muestra. Respecto del resultado: - Si es negativo, escribirá la calidad de la muestra y registrará el símbolo “(-)” o escribirá la palabra “ne- gativo”. - Si es positivo, registrará el grado (+, ++, o +++) (con lapicero rojo). - Si el resultado fue de “1 a 9 BAAR,” registrará el nú- mero de BAAR escrito por el técnico del laboratorio La calidad de la muestra se registra de la siguiente manera: si es Mucosa (M), si es Mucupurulenta (MP), si es Saliva (S), si es Hemoptoica (Hp) o si es Hidrolizada (H). En las siguientes columnas haga lo siguiente: - SR diagnosticado con TB : marcar caso TB si el SR será registrado en el establecimiento. - Caso derivado: marcar con “X” si el SR es derivado a otro ES. - Observaciones : anotar datos como Seguimiento diagnós- tico, nombre del ES derivado, número de caso con el que ingresa, visita domiciliaria para seguimiento de 2º muestra. 6.8. El personal de enfermería anota los resultados de la baciloscopía en el Libro de Sintomáticos Respiratorios Figura 8 Columna de “Fechas y Resultados” del Libro de Sintomáticos Respiratorios
  • 85. página 85 Si la persona con resultado frotis positivo y diagnosticado con TB pulmonar no vive en la jurisdicción del establecimien- to de salud donde se le diagnosticó la enfermedad, se reali- zarán las siguientes acciones: • El personal de salud deberá identificar y localizar el esta- blecimiento de salud más cercano al domicilio del paciente. • Coordinar con el personal del establecimiento de salud para la derivación del paciente. • Llenar la hoja de Derivación de Pacientes (vea Figura 9). Escriba: • El nombre de la dirección de salud. • El número de la derivación. • El número de Historia Clínica. • El nombre exacto del establecimiento de salud que diagnosticó al paciente. • El nombre exacto del establecimiento de salud donde será derivado el paciente. • Los apellidos y nombres completos del paciente, edad, sexo, peso, DNI. • La dirección domiciliaria exacta del paciente. • La fecha y resultado de laboratorio con numero de registro. • El diagnóstico médico. • Marcar el esquema terapéutico indicado. • En observaciones, alguna información relevante. • Fecha de la derivación. Se debe anexar copia de los análisis o exámenes realizados. Además, debe informar al paciente que el establecimiento de salud que lo recibe tiene las siguientes obligaciones: • Llenar la parte final de la hoja, y • Devolverla al establecimiento de salud que lo diagnosticó para asegurar el inicio de su tratamiento en ese establecimiento de salud. 6.9. Hoja de Derivación de Pacientes
  • 86. página 86 La parte de abajo es enviada al CS inicial confirmando la derivación. La paciente fue diagnósticado en el CS Santa Fé e iniciará en el CS El Progreso El Resultado de BK inicial de Ximena Barra fue de dos cruces. La paciente va a recibir el Esquema I. Ximena se presentó al CS el Progreso el 5 de enero y se reportó su presencia el 7 de enero. El CS Santa Fe llena la parte superior de la hoja y el paciente la lleva al nuevo establecimiento Figura 9 - Cómo llenar la Hoja de Derivación de Pacientes
  • 87. página 87 Cuando el personal de salud realiza el control de los contac- tos de un paciente con TB, es necesario registrar la informa- ción de los contactos. En la parte posterior de la Tarjeta de Control de Asistencia y Control de Medicamentos (vea Figura 10) se encuentra la parte que corresponde al registro de los contactos del pa- ciente. Este registro nos permite conocer cómo se desarrolla el control de contactos para tomar acciones inmediatas, por el riesgo mayor que tienen ellos de contraer la enfermedad de TB. La información registrada nos permite: • Conocer el número de personas que es considerado como “contactos del paciente”. • Conocer cuántos de ellos son mayores y menores de 15 años. • Conocer si se evaluaron a todos los contactos. • Conocer cuántos de los contactos son SR y cuántos de ellos son diagnosticados con TB. • Conocer cuántos del total de contactos son diagnostica- dos con TB. • Conocer cuántos inician quimioprofilaxis. • Cuántas veces y cómo se evaluaron los contactos. Para llenar la parte de control de contactos será necesario registrar: - El número de orden de los contactos. - Apellidos y nombres completos y edades según sexo. - Si fueron vacunados contra la BCG (si se observa la huella en el hombro derecho). - El parentesco con el caso. - Si es primer o segundo control, la fecha y el resultado de la baciloscopía. - Si se realizó examen médico o alguna prueba de ayuda diagnóstica (BK, PPD, rayos x tórax, ADA, y otros). - Tipo de contacto: intradomiciliario o extradomiciliario. Con este registro podemos conocer cómo se realizó la eva- luacion de los contactos y, en base a ello, tomar acciones inmediatas para prevenir la TB en este grupo de alto riesgo a enfermarse. 6.10. Tarjeta de Control: Control de Contactos
  • 88. página 88 El personal de salud anota el nombre y la relación con el paciente del contacto. En este lugar, se registran los resultados de las muestras de esputo de los contactos. El paciente vivía con su hermano, hija y esposa. Todos son contactos domiciliarios. Adriana Diaz trabajaba para la familia dos veces a la semana. Figura 10 - Cómo llenar la Hoja de Control de Contactos
  • 89. página 89
  • 90. página 90 •Para identificar a los pacientes con sospecha de tener TB, los trabajadores de salud deberán preguntarles a todos los que asistan al establecimiento de salud lo siguiente: - ¿Tiene tos? - ¿Hace cuánto tiempo que está con tos? •Una persona que ha tosido por dos semanas o más es un “Sintomático Respiratorio” (SR). Se debe hacer una baci- loscopía a todo SR para determinar si tiene TB. • Anote el nombre completo y la dirección domiciliaria de todos los pacientes SR en el Libro de Registro de Sintomá- ticos Respiratorios. • Los factores de riesgo para tener TB MDR considerados por La Estrategia son los siguientes: - Pacientes con VIH u otro tipo de inmunosupresión - Personas con riesgo ocupacional (trabajadores y estu- diantes de salud y trabajadores penitenciarios) - Personas encarceladas - Pacientes con sospecha fracaso o fracaso confirmado de un esquema para la TB - Contacto de paciente con TB MDR o fallecido por TB Es muy importante reconocer los factores de riesgo en los pacientes que hacen sospechar que pueda haber adquirido una cepa de TB MDR. De ser así, su diagnóstico oportuno nos permitirá: a. Indicar el cultivo y la prueba de sensibilidad en el momento de la captación o identificación como SR, ganando tiempo para conocer el resultado. b. Iniciar un tratamiento oportuno y adecuado para dis- minuir la transmisión con bacilos resistentes. • Llene la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB con nombre completo y dirección domiciliaria exacta, si se solicita una baciloscopía por ser SR o por una radiografía anormal. •Recolecte dos muestras de esputo de todos los pacientes SR para su diagnóstico. Resumen
  • 91. página 91 •Son tres las pruebas de laboratorio que se pueden realizar: baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad. - Baciloscopía: consiste en examinar la muestra de esputo bajo un microscopio para buscar bacilos ácido-alcohol re- sistentes (BAAR). El bacilo de Koch (o M. tuberculosis) es un tipo de BAAR. - Cultivo: significa hacer crecer la micobacteria en medios de cultivo (substancias que contienen nutrientes). Cuando el mycobacterium ha formado colonias (grupos), éste pue- de ser identificado para saber si es M. tuberculosis u otro tipo de micobacteria. - La prueba de sensibilidad: se realiza utilizando el cultivo del paciente para determinar qué medicamentos matarán a los bacilos causantes de la TB del paciente. Los baci- los que mueran frente a un medicamento son llamados sensibles a ese medicamento. En cambio, los que pueden crecer frente a un medicamento son llamados resistentes a ese medicamento. • El personal de laboratorio procesará la muestra de espu- to y anotará los resultados y el número de registro de la muestra en la parte inferior de la Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB. Luego, llenará el Libro de Registro de Muestras para Investigación Bacteriológica en TB. • Cuando se reciban los resultados del laboratorio, registre los resultados de las dos muestras en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios.
  • 92. página 92 - Si dos especímenes son positivos, el paciente tiene TB pulmonar frotis positivo. - Si sólo un espécimen es positivo, solicite dos (02) mues- tras más de esputo y transfiera al paciente a un médico consultor para que éste determine si el paciente tiene o no TB. - Si todos los especímenes son negativos, entonces el pa- ciente es frotis negativo para TB pulmonar. Sin embargo, si el paciente aún tose y tiene síntomas clínicos, solicite dos muestras más de esputo, enfatizando la recolección de una muestra de buena calidad (mucosa o mucopuru- lenta). Transfiera al paciente a un médico consultor de- signado por la red u hospital para que determine el trata- miento a seguir. - Solicite un cultivo del esputo de un paciente frotis nega- tivo a la cuarta muestra, y que continúa con signos de sospecha de TB. - Si es contacto o tiene factores de riesgo para TB MDR, debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad para que, en base a ello, se determine el esquema terapéutico que recibirá el paciente. • Un paciente que tiene TB pulmonar frotis positivo es con- tagioso. Localice al paciente e infórmele sobre la TB tan pronto como sea posible. Inicie el tratamiento inmediata- mente para prevenir la propagación de la enfermedad a otros miembros del hogar y de la comunidad, así como para mejorar la condición del paciente. • Pida a los pacientes frotis positivo que lleven al estableci- miento de salud a todas las personas con quienes conviven para el control de contactos. • Si el contacto es menor de 15 años y se ha descartado la posibilidad de TB infantil, debe iniciarse la quimioprofilaxis con isoniacida por 6 meses. • Si el paciente no vive cerca del establecimiento de salud donde se le diagnosticó TB, utilice la Hoja de Derivación de Paciente y derívelo al establecimiento de salud más cercano a su casa para asegurar el cumplimiento del tratamiento.
  • 93. página 93 Actividades
  • 94. página 94 Ejercicio A Ejercicio Escrito – Anotar en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios Trabaje individualmente en este ejercicio. Pida al tutor que lo ayude si no comprende qué hacer. 1. Use una hoja, del Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios en blanco y seis (06) hojas de Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB que el tutor le entregará. Llene la fecha y el nombre del establecimiento (Centro de Salud Huaycán). 2. Se identificó en el Centro de Salud Huaycán, en un periodo de tres días, que en las seis (06) personas que se indican más abajo hay sospecha de tener TB. Para cada paciente: • Anote a cada paciente SR en el Registro de SR. • Asigne a cada uno en secuencia, un número que determina el orden del registro del pa- ciente SR. • Decida qué pruebas hay que pedir. • Llene la Solicitud Bacteriológica para cada paciente. Ana Pardo Perez: identificada el 13 de noviembre. Sexo femenino, edad 27 años. Su di- rección es Los Naranjos 123, Huaycán, Lima. Tiene 2 semanas tosiendo. Vive con su familia en una casa pequena. Dice que tiene temor a tener TB y no sabe si se puede curar o no; y no quiere contagiar a sus cuatro hijos. Dice que nunca se ha enfermado salvo cuando tuvo rubéola de niña. Elías Sedano Saravia: identificado el 13 de noviembre. Sexo masculino, edad 40 años. Su dirección es Los Petroleros 356, Huaycán, Lima. Se asustó mucho cuando empezó a toser y sangró hace 3 semanas. Dice que tiene mucho miedo a la TB porque hace un año su her- mano murió durante un tratamiento para una TBC-Resistente. No está muy seguro de que la TB se puede curar, pero dice que es una persona muy cumplida y por eso quiere saber qué hacer. Pedro Yucra Sanchez: identificado el de 14 noviembre. Sexo masculino, edad 31 años. Su dirección es Mariscal Nieto 476, Huaycán, Lima. Paciente con hemoptisis. Hace 3 meses estaba recibiendo tratamiento para la TB de Esquema I, pero como al segundo mes se sintió muy bien dejó de ir para tomar sus pastillas. Ahora ha regresado porque volvieron los sínto- mas y no puede ir a su trabajo. Dice que no quiere estar en tratamiento por mucho tiempo porque es muy difícil ir al centro de salud todos los días.
  • 95. página 95 Marco Roncal Patruco: identificado el 14 de noviembre. Sexo masculino, edad 65 años. Su dirección es Calle Margarita 323, Huaycán, Lima. Llegó al establecimiento después de quejarse mucho tiempo de dolor de la espalda, cansancio y pérdida de peso. El médico del establecimiento dice que hay una sospecha de TB renal. Él nunca ha tenido TB anteriormen- te y quiere saber cómo se ha contagiado, dice que debe ser por comer en la calle. Elena García Garcia: identificada el 14 de noviembre. Sexo femenino, edad 54 años. Su dirección es Av. El Sol 1456, Huaycán, Lima. Paciente con una historia de problemas médi- cos, pero dice que nunca se ha enfermado de TB ni padece mucho de los pulmones. Dice que con una enfermedad más va a ser muy difícil que cumpla porque con tantas pastillas y cuidados es mucho lo que tiene que hacer. Además, no está muy segura que tiene TB porque dice que se cuida muy bien al comer dado que tiene azúcar en la sangre. Juan Montes Carpio: identificado el 15 de noviembre. Sexo masculino, edad 34 años. Su dirección es Calle Paz 765, Huaycán, Lima. Paciente contacto de su hermano menor que empezó tratamiento para TB hace 2 meses. Su hermano está recibiendo Esquema I y le va bien. Tiene tos con flema y fue identificado como contacto por la técnica de enfermería del establecimiento. Dice que ahora tiene que llevar a toda la familia que vive en su casa porque no quiere que les pase nada a ellos.
  • 96. página 96 Ejercicio B Representación de roles – Recolección de esputo para examen de frotis Para este ejercicio su tutor dividirá a los participantes en grupos de tres. En cada grupo, una persona hará la representación del trabajador de salud, otra la del paciente SR y la otra la de observador. La representación de roles se hará tres veces, de manera que cada participante haga la representación del trabajador de salud. Su grupo necesitará copias del Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios y de la So- licitud de Investigación Bacteriológica, envases para esputo y un lapicero que su tutor les entregará. En la sesión 2 de este Módulo, examine la tabla de cómo recolectar la muestra de esputo. Conserve esta tabla para consulta durante la representación de roles. Instrucciones para el trabajador de salud Use el Registro de Sintomáticos Respiratorios y la Solicitud Investigación Bacteriologica proporcionado para este ejercicio. Se acaba de enterar de que este paciente sintomático respiratorio ha tosido por más de un mes. Su tarea ahora es recolectar el esputo para el examen, lo cual está incluido en los pasos indicados más abajo. Hablará con el paciente SR para conseguir su cooperación y captar la información que usted necesita. • Explique al paciente SR que necesita un examen de esputo y consiga su cooperación. • En el Registro de SR, escriba el número de orden, indique la fecha, el nombre completo, edad, sexo y dirección del paciente SR. • Etiquete los envases de esputo. • Llene un formulario de Solicitud de Investigación Bacteriológica en TB. • Explique al paciente SR cómo recolectar esputo. • Recolecte una muestra de esputo. • Pida al paciente SR que recolecte otra muestra en la mañana siguiente y luego que se la entregue.
  • 97. página 97 Instrucciones para el paciente SR Paciente 1 Su tarea es representar a un paciente SR típico. Usted ha tosido por más de un mes. Cuando el trabajador de salud le pregunte su nombre y dirección, usted puede inventar ambas cosas. Usted no sabe mucho sobre la TB o el examen de esputo y se puede sorprender cuando el trabajador de salud le pida una muestra de esputo. Cuando el trabajador de salud le explique qué hacer, haga preguntas si las instrucciones no son claras. Cuando le pidan que suelte esputo, tosa y simule escupir dentro del contenedor. Paciente 2 Su tarea es representar a un paciente SR que al momento de producir la muestra tiene difi- cultades para expectorar. Usted ha tosido por más de un mes. Cuando el trabajador de salud le pregunte su nombre y dirección, usted puede inventar ambas cosas. Usted está un poco preocupado porque ha tenido TB anteriormente, hace poco tiempo (3 meses) y le dijeron que se había curado. Recibió tratamiento cuando vivía en otra ciudad. Cuando el trabajador de salud le explique qué hacer, haga preguntas si las instrucciones no son claras. Cuando le pidan que suelte esputo, tosa y simule escupir y dígale al personal de salud que no puede producir esputo. Cuando le da otras ideas o posiciones para tratar de producirlo, dígale que logró hacerlo. Instrucciones para el observador Su tarea es observar cuidadosamente durante la representación de roles, de manera que pueda comentar sobre lo que se hizo bien y lo que se podría mejorar. Use la tabla de cómo recolectar la muestra de esputo como lista de verificación en la sesión 2 de este Módulo, y marque cada punto en la medida en que el trabajador de salud va desarrollando el proceso. Haga otras anotaciones en el margen con respecto a los puntos bien hechos o a los que faltan mejorar. Al final de la representación de roles, diga al trabajador de salud si se omitió o no alguno de los pasos. Comente los pasos bien hechos y las posibles mejoras. Sus comentarios deberán ser breves. Después que el observador ha hecho su comentario, cambie los roles y repita la representa- ción de los mismos con el paciente diferente. La repetición de la representación de roles lo ayudará a familiarizarse más y a sentirse más cómodo con los pasos. Cuando todos los parti- cipantes hayan practicado el rol del trabajador de salud, el tutor dirigirá un breve diálogo. Informe a un tutor cuando usted esté listo para el diálogo de grupo.
  • 98. página 98 Ejercicio C Ejercicio Escrito – Registro e interpretación de los resultados de los exámenes bacteriológicos Trabaje individualmente en este ejercicio. Pida al tutor que lo ayude si no comprende qué hacer. Use la información presentada en el ejercicio A para completar este ejercicio 1. En las siguiente página aparecen los resultados de cinco formularios de Solicitud de Investigación Bacteriologica que se devolvieron al establecimiento de salud, con los resulta- dos del examen de esputo de los pacientes con sospecha de tener TB que se indican más abajo. El formulario del señor Pedro Yucra no fue devuelto. OJO: para este Ejercicio, se supone que el resultado de la segunda muestra del paciente fue igual que de la primera muestra. Anote por cada paciente en el Registro de Pacientes Sintomáticos Respiratorios, la fecha en que se recibieron los resultados. Luego anote los resultados del examen de esputo en la columna de la primera muestra. 2. Al costado del nombre de cada paciente SR que se enumera más abajo, escriba la si- guiente acción que debería realizar con el paciente SR (por ejemplo: informar al paciente y derivarlo a un médico para evaluación). Base su respuesta en los resultados del laboratorio y en otra información dada. • Con Ana Pardo: ( no ha tosido por días y se siente completamente bien ). • Con Elías Sedano: • Con Pedro Yucra: • Con Marco Roncal: • Con Elena García: • Con Juan Montes: ( aún está tosiendo y no se ve bien ). Cuando haya terminado este ejercicio, se discutirán sus respuestas con el grupo.
  • 99. página 99
  • 100. página 100 Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para verificar su aprendizaje. Luego compare sus respuestas con las de la página 102. Preguntas de autoevaluación 1. ¿Cómo identifica un trabajador de salud a los pacientes Sintomáticos Respiratorios entre todas las personas que asisten a los establecimientos de salud? 2. ¿Cuántas muestras de esputo se necesitan para el examen de diagnóstico de TB? ¿Cuándo y dónde se recolectan estas muestras? 3. Enumere tres (03) acciones de seguridad que hay que tener en cuenta al momento de recolectar el esputo. 4. ¿Qué información se consigna en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios al momento de la detección? 5. ¿Qué información se consigna en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios al recibir el resultado de baciloscopía? 6. Si los resultados baciloscópicos de un paciente Sintomático Respiratorio son los siguientes:
  • 101. página 101 ¿Qué deberá hacer el trabajador de salud por este paciente? 7. Si los resultados baciloscópicos de un paciente Sintomático Respiratorio, con fiebre y pérdida de peso son los siguientes: S S ¿Qué deberá hacer el trabajador de salud por este paciente? 8. Si los resultados de la baciloscopía muestran que un paciente Sintomático Respira- torio es frotis positivo, pero el paciente no regresa al establecimiento de salud, ¿qué debe hacer el trabajador de salud? ¿Por qué es importante que el trabajador de salud tome esta acción? 9. Si un paciente Sintomático Respiratorio es contacto de un paciente TB MDR, ¿qué debe hacer el trabajador de salud? 10. ¿Para qué pacientes se debe pedir un cultivo de la baciloscopía? 11. ¿Cuáles son los factores de riesgo para detectar TB MDR? Enumere 7 de ellos. 12. Existe la posibilidad que un paciente frotis positivo haya infectado con TB a otras per- sonas. ¿A quiénes debe llevar el paciente al establecimiento de salud para un examen de contactos? 13. Si el contacto es menor de 15 años, ¿qué debe realizar el trabajador de salud? 14. Si el paciente vive lejos del establecimiento de salud que lo diagnosticó con TB, ¿qué debe hacer el trabajador de salud?
  • 102. página 102 Respuestas de autoevaluación Si tuvo dificultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res- pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el facilitador. 1. ¿Cómo identifica un trabajador de salud a los pacientes Sintomáticos Respiratorios entre todas las personas que asisten a los establecimientos de salud? El trabajador de salud pregunta a todos los pacientes si tienen o no tos. Si la respues- ta es sí, el trabajador de salud les pregunta hace cuánto tiempo. Un paciente que ha tosido por dos semanas o más es un paciente Sintomático Respiratorio con sospecha de TB (vea la sección 1). 2. ¿Cuántas muestras de esputo se necesitan para el examen de diagnóstico de TB? ¿Cuándo y dónde se recolectan estas muestras? Se necesitan dos muestras. Se recolectan de la siguiente manera: • La primera muestra: el primer día (día 1) en el establecimiento de salud. • La segunda muestra: el segundo día (día 2) en la casa del paciente Sintomático Respiratorio, apenas despierte. 3. Enumere tres (03) acciones de seguridad que hay que tener en cuenta al momento de recolectar el esputo. Usted debió enumerar tres de los siguientes puntos: • Recolectar el esputo al aire libre o en un lugar bien ventilado. • Asegurarse de que la tapa esté herméticamente cerrada. • Colocar el contenedor de esputo en una caja de metal diseñada para recolectar y transportar las muestras de esputo de todos los pacientes. • Lavarse las manos (ver el punto 2.1.). 4. ¿Qué información se consigna en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios al momento de la detección? La fecha, el número de historia clínica si la tuviera, nombre, dirección domiciliaria com- pleta, edad y sexo del paciente Sintomático Respiratorio y la fecha en que la muestra de esputo se envió al laboratorio (vea la sesión 6).
  • 103. página 103 5. ¿Qué información se consigna en el Libro de Registro de Sintomáticos Respiratorios al recibir el resultado de baciloscopía? Se ubica al paciente en el Libro de Registro de SR y se anotan los resultados del examen de esputo (de cada una de las muestras) y la fecha, la calidad de la muestra y el número de registro de la baciloscopía en el laboratorio. Si se diagnosticó TB, se anota qué tipo de TB, y en el lugar donde se lee “Observación”, se anota si inició el tratamiento en el establecimiento de salud o fue derivado a otro centro de salud (vea la sesión 6). 6. Si los resultados baciloscópicos de un paciente Sintomático Respiratorio son los siguientes: ¿Qué deberá hacer el trabajador de salud por este paciente? El trabajador de salud debe informar al paciente Sintomático Respiratorio examinado que el resultado de su baciloscopía fue positivo y que debe realizar otras dos bacilos- copías y derivarlo al médico para comenzar su tratamiento (vea la sesión 4).
  • 104. página 104 7. Si los resultados baciloscópicos de un paciente Sintomático Respiratorio, con fiebre y pérdida de peso son los siguientes: S S ¿Qué debe hacer el trabajador de salud por este paciente? Debido a que los dos resultados fueron negativos, el trabajador de salud no puede decidir el diagnóstico y debe solicitar dos muestras más de esputo, recalcando que la recolección de la muestra sea de buena calidad. El trabajador de salud debe trans- ferir al paciente a un médico consultor para una evaluación clínica, epidemiológica, radiológica e inmunológica (vea la sesión 4). 8. Si los resultados de la baciloscopía muestran que un paciente Sintomático Respira- torio es frotis positivo, pero el paciente no regresa al establecimiento de salud, ¿qué debe hacer el trabajador de salud? El trabajador de salud debe hacer todo lo posible para ubicar al paciente Sintomático Respiratorio frotis positivo. Debe realizar una visita domiciliaria si el paciente pertene- ce a la jurisdicción del establecimiento de salud. Si no pertenece, se debe comunicar con el establecimiento de salud correspondiente para que ellos lo ubiquen. Luego, el trabajador debe confirmar que el paciente haya iniciado el tratamiento. ¿Por qué es importante que el trabajador de salud tome esta acción? Es importante encontrar al paciente rápidamente y empezar el tratamiento para evitar que otros en la casa y en la comunidad se infecten. El tratamiento también mejorará la condición del paciente.
  • 105. página 105 9. Si un paciente Sintomático Respiratorio es contacto de un paciente TB MDR, ¿qué debe hacer el trabajador de salud? Derivarlo al médico de la ENTB para la indicación del cultivo y la prueba de sensibili- dad, donde se debe indicar en la orden de laboratorio que es contacto de TB MDR. Ademas, el médico debe preparar el expediente técnico y derivarlo al CERI. 10. ¿Para qué pacientes se debe pedir un cultivo de la baciloscopía? • Paciente con factor de riesgo para tener TB MDR • Abandono Recuperado y Recaída de Esquema I • Paciente con TB extrapulmonar • Paciente menor de 15 años • Paciente SR con dos BK negativas 11. ¿Cuáles son los factores de riesgo para detectar TB MDR? Enumere 7 de ellos. Los factores de riesgo para TB MDR son: • Con VIH/SIDA. • Con diabetes mellitus. • Con tratamiento crónico con corticoides. • Con otras condiciones de inmunosupresión. • Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. • Estudiantes de ciencias de la salud que realizan ac- tividades en áreas clínicas, de laboratorio y/o salas de necropsia. • Trabajadores de establecimientos penitenciarios. • Actual o anteriormente encarcelada en los últimos 2 años. Pacientes Personas con riesgo ocupacional Población encarcelada Pacientes nuevos
  • 106. página 106 • Coinfección VIH. • Diabetes Mellitus. • Tratamiento crónico con corticoides. • Otras condiciones de inmunosupresión. • Antecedente de hospitalización previa por cualquier motivo en los últimos dos años, por más de 15 días. • Con tratamiento previo que manifiesta presencia de reacción ad- versa a fármacos antituberculosos (RAFA), lo que obligó a modi- ficar dosis y/o cambiar y/o suprimir algún medicamento. • Esquema I: persistencia de baciloscopía directa positiva por más de 60 días de tratamiento con o sin evolución clínica radiologica desfavorable. • Esquema II: persistencia de baciloscopía directa positiva al se- gundo mes de tratamiento con o sin evolución clinica radiologica desfavorable. • Esquema de retratamiento para TB MDR: persistencia de baci- loscopías positivas hasta el cuarto mes de tratamiento o en los pacientes que presenten baciloscopias positivas en dos contro- les sucesivos, después de un periodo de negativización de dos meses con evolución clínico radiológica desfavorable. • Fracaso al Esquema I (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien- to es positivo o persistencia de BK positiva al terminar). • Recaída a Esquema I o II. • Abandono recuperado Esquema I. • Fracaso al Esquema II (cultivo de BK del cuarto mes de tratamien- to es positivo o persistencia de BK positivo al terminar). • Con antecedente de abandono de Esquema II. • Personal de salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. • Estudiantes de ciencias de la salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o de laboratorio y/o salas de necropsia. • Trabajador de establecimientos penitenciarios. • Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con paciente fa- llecido por tuberculosis, en los últimos 2 años. • Contacto domiciliario y extradomiciliario frecuente con paciente MDR u otro tipo de TB drogorresistente. • Población encarcelada o población excarcelada en los últimos 2 años. • Antecedente de tratamiento previo particular y/o autoadministrado en los últimos 2 años. Paciente BK positivo con factor de riesgo médico Paciente con sospecha de fracaso a tratamiento Personas con TB confirmada Paciente con tratamiento anterior o multitratado Paciente BK positivo con factor de riesgo ocupacional Paciente BK positivo con otro factor de riesgo
  • 107. página 107 Si encontramos personas con sospecha de TB que se encuentran dentro de este grupo, es necesario no sólo recolectar la muestra de esputo sino también elevar el caso al médico consultor para poder detectar casos de TB MDR. 12. Existe la posibilidad que un paciente frotis positivo haya infectado con TB a otras personas. ¿A quiénes debe llevar el paciente al establecimiento de salud para un examen de contactos? Deberá llevar al establecimiento de salud a todos los contactos intra y extradomici- liarios para evaluación de contactos (vea la sesión 5) y los registrará en la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración de Medicamentos del Paciente. 13. Si el contacto es menor de 15 años, ¿qué debe realizar el trabajador de salud? Debe remitir al familiar a evaluación médica lo antes posible para descartar TB in- fantil. 14. Si el paciente vive lejos del establecimiento de salud que lo diagnosticó con TB, ¿qué debe hacer el trabajador de salud? Debe localizar un establecimiento de salud cercano al domicilio del paciente y deri- varlo utilizando la Hoja de Derivación de Paciente, asegurándose de que el estable- cimiento confirme la llegada del paciente para garantizar el inicio de su tratamiento.
  • 108. página 108 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis. MINSA/DGSP. Lima, Peru. 2006. • Guidelines for the Management of Drug-Resis- tant Tuberculosis. Geneva, World Health Organiza- tion 2006. (WHO/HTM/TB/2006.361) • Treatment Of Tuberculosis: Guidelines For National Programmes - Third Edition. Geneva , World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/ TB/2003.313). • Manejo de la Tuberculosis: Guia para los Paises con Escasos Recursos Economicos. IUATLD. Paris, Francia. • Technical Guide: Sputum Examination for Tuber- culosis by Direct Microscopy in Low Income Coun- tries. IUATLD. Paris, Francia. • Management of Tuberculosis: Training for Heal- th Facility Staff. Detect Cases Of TB. Geneva , World Health Organization. 2003. (WHO/CDS/TB/ 2003.314b)

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