L;a salud del adulto mayor temas y debates
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  • Hola Ruth, soy Gloria trabajo en el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, soy comunciadora, sera interesante intercambiar experiencias sobre la temática del Adulto mayor
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    L;a salud del adulto mayor temas y debates L;a salud del adulto mayor temas y debates Document Transcript

    • •3• v La salud del adulto mayor w Temas y debatesOnofre Muñoz s Carmen García Peña s Luis Durán Editores
    • La salud del adulto mayor s Temas y debates
    • La salud del adulto mayor w Temas y debates Onofre Muñoz s Carmen García Peña Luis Durán Arenas Editores
    • La salud del adulto mayorPrimera edición, 2004D.R. © Instituto Mexicano del Seguro SocialReforma 476, 3er. pisoCol. Juárez, Deleg. Cuauhtémoc06698 México, D.F.Impreso en MéxicoPrinted in MexicoISBN 968-7346-93-0
    • IndicePresentación 9 Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán ArenasPrimera parte. Experiencias en países seleccionados La salud de los adultos mayores y el sistema médico en EUA: ¿modelo para seguir o evitar? 15 Steven Wallace Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra 27 Sandra Reyes, Peter Beaman, Bruce Stafford La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano del Seguro social 45 Héctor Gómez Dantés, José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina 63 Jorge Isaac D’Angelo, Ricardo Blanco La protección social de las personas mayores en España: hacia un modelo de atención sociosanitaria de las personas mayores dependientes 73 David Martínez Envejecimiento en México: perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social 87 Carlos Durán Muñoz, Carmen García Peña, Katia Gallegos Carrillo, Ricardo Pérez Cuevas, Héctor Gómez-Dantes, Luis Durán ArenasSegunda parte. Necesidades del adulto mayor Bases epidemiológicas y fuentes de información para el diseño de políticas de atención a la salud de los adultos mayores en México 103 Luis Miguel Gutiérrez Robledo
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Percepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 117 Peter Beaman, Sandra Reyes, Carmen García Peña, Alma Rosa Cortés, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 139 Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud 155 del adulto mayor en México Luis Durán Arenas, Guillermo Salinas Escudero, Katia Gallegos Carrillo Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social 191 Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS Depresión en el anciano: una perspectiva general 209 Carmen García Peña, Teresa Juárez Cedillo, Katia Gallegos-Carrillo, Carlos Durán Muñoz, Sergio Sánchez GarcíaTercera parte. Retos del sistema de salud Gasto en la atención a la salud y atención a largo plazo: estimados para el 2050 235 Mandeep Bains, Howard Oxley Ingresos por pensiones y condición de ocupación laboral de los adultos mayores de México 255 Jorge Meléndez, Francisco Zarco Envejecimiento y trabajo 267 Víctor Hugo Borja Aburto Cáncer en el adulto mayor 271 Laura L. Tirado-Gómez, Alejandro Mohar Betancourt 8
    • Presentación Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán ArenasE l presente libro es resultado del esfuerzo conjunto de la Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Comi- sión Americana de los Adultos Mayores de la Conferencia Interamericanade Seguridad Social. El objetivo del texto es presentar ante los tomadores de decisiones, el personalde atención a la salud y la comunidad científica americana, un panorama generaldel envejecimiento, entendido éste como el evento demográfico y epidemiológicoque representa uno de los más importantes retos para las sociedades en general, ylos servicios de salud en particular. En este sentido, el primer apartado se refiere al análisis de los esquemas deatención a los ancianos en diferentes países. Así, a pesar de que Estados Unidosdestina 13.6% del producto interno bruto (PIB) a salud, presenta importantes retospor resolver, semejantes a los que enfrentan otros muchos países americanos, talescomo el cuidado a largo plazo, la atención en el hogar, el costo de las casas dereposo y la discapacidad secundaria a problemas de dentición, audición y visión.La revisión que los autores hacen del sistema de salud en Inglaterra pone de ma-nifiesto los enormes avances en materia de apoyo social y de salud a la poblaciónanciana, pero también el eterno debate del papel de la familia en el cuidado de losviejos: cuidar de los ancianos ¿es una responsabilidad familiar, social o estatal?. Enel caso de España, la proporción de ancianos que viven solos es baja, posiblementedebido a que los patrones culturales de interacción familiar son distintos al restode los países europeos, pero lo que resulta verdaderamente aleccionador son losimpresionantes logros que en materia de protección social han alcanzado en tancorto periodo de tiempo. Se revisó también el caso de Argentina, siendo uno de lospaíses americanos con mayor proporción de ancianos, el reto para ellos será el demantener los niveles de atención sociomédica que se desarrollaron en los últimosaños a pesar de los cambios sufridos en el panorama económico del país. Esteapartado cierra con dos capítulos referentes al Instituto Mexicano del Seguro Social.Se analizan en ellos los retos que las instituciones de seguridad social no sólo en 9
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORMéxico sino en el resto de América deberán enfrentar en los próximos años. Lafinalización del llamado “bono demográfico” que dará paso a una tasa dedependencia cada vez más alta y a necesidades de salud más complejas y costosas.Esquemas de financiamiento innovadores y modelos de atención que trabajen paraconseguir un período libre de enfermedad más amplio, son algunas de las clavespara enfrentar los desafíos por venir. En el segundo apartado se analizan las necesidades de salud del anciano, serevisan aquellas más importantes, y se inicia con una descripción general de losesfuerzos en investigación que se han realizado para contar con fuentes de infor-mación confiables, que aunque resultan insuficientes, han sido muy importantespara atraer la atención hacia el tema y han dado los primeros datos sobre estado desalud, necesidades y uso de servicios, entre otros. El capítulo sobre percepción dela salud hace notar que para evaluar las necesidades de salud de los ancianos, estan importante saber “cómo se sienten de salud” como determinar el listado deenfermedades, por lo que la definición de las necesidades no será completa si no secuenta con la evaluación de la percepción de los ancianos hacia su nivel de salud.Otro importante tema es el que se refiere a la vida en familia en México, que descri-be la importancia que ésta mantiene como responsable moral en el cuidado delanciano; sin embargo, en el futuro inmediato este patrón podría modificarse, porlo que las instituciones de seguridad social, en particular el IMSS tendrá que definirla directriz de sus políticas en cuanto a la búsqueda de apoyo familiar para laatención de este grupo de edad. Actividad física, depresión y calidad de vida sontemas analizados en los siguientes capítulos: sus resultados confirman datos deotros estudios, tales como aquellos relativos a la importancia de la actividad, físicay/o intelectual, para mantener un estado mental saludable y un buen nivel decalidad de vida, o aquellos relacionados con el género femenino como factor deriesgo para una peor calidad de vida. También señalan que instituciones deseguridad social como el IMSS, tendrán que incluir entre sus prioridades la saludmental, la prevención de discapacidad en todos sus componentes y la medición dela calidad de vida.En lo relativo a padecimientos crónicos, se incluye el cáncer comoun claro ejemplo del impacto que ha tenido el cambio en el patrón demográficosobre el perfil epidemiológico del país. Además de la diabetes y la hipertensión,una mayor esperanza de vida tendrá como consecuencia una mayor posibilidadde presentar cáncer, siendo éste la segunda causa de muerte en la población anciana.Finalmente el libro cierra con una discusión de algunos de los aspectos financierosy económicos. Investigadores de la OCDE presentan un análisis del gasto en laatención a la salud y de largo plazo con proyecciones a 2050 en 18 países europeos;en principio, el proceso de envejecimiento incrementará el gasto público en laatención a la salud y a largo plazo en tres puntos porcentuales del PIB. Una 10
    • PRESENTACIÓNdiversidad de variables podría modificar estos datos, pero los resultados sugierenque promover una mejor salud entre los ancianos pudiera tener efectos importantesen los costos a largo plazo. Los temas de pensiones, retiro y ahorro cierran estelibro porque tocan puntos verdaderamente críticos, la inseguridad económica, unavejez empobrecida y sin posibilidades de desarrollo laboral constituyen realidadesque nuestros países deben transformar para tener ancianos productivos concertidumbre económica. Es nuestra intención que con estos trabajos estimulemos la discusión seria,sustentada, crítica e innovadora que se requiere para este campo. Los trabajos queaquí se presentan seguramente motivarán a nuestros lectores a continuar el análisisde las diferentes facetas que tiene el tema del envejecimiento y a participaractivamente en la respuesta que nuestros sistemas de salud deben de dar ante estaemergente necesidad. 11
    • Primera parteExperiencias en países seleccionados
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR 14
    • La salud de los adultos mayores y el sistema médico en Estados Unidos: ¿modelo para seguir o evitar?* Steven WallaceNivel de salud de los adultos mayores en Estados UnidosLos adultos mayores tienen una esperanza de vida más larga que nunca. Entre losaños 1900 y 1998 Estados Unidos aumentó la esperanza de vida al nacer desde 47.3hasta 76.7 años; para quienes llegaron a tener 65 años, su esperanza de vida aumentóde 11.9 a 17.8 años. En los últimos 20 años ha habido una disminución severa(-30%) en la mortalidad por enfermedades coronarias, aunque se mantiene comola causa más frecuente de muerte para adultos mayores en este país. La mortalidadpor tumores malignos ha aumentado levemente (+7.7%), posicionándose como lasegunda causa principal de mortalidad; su incremento es causado principalmentepor los cánceres de pulmón femeninos, los que están asociados con el aumento enel consumo de cigarrillos en mujeres. Por otro lado, la mortalidad por tumoresmalignos de mama ha disminuido por la utilización de la mamografía que identificalos tumores en etapas tempranas, cuando es posible extirparlos con buen pronóstico(U.S. NCHS 2000; U.S. Federal Interagency Forum 2000). Debido a la reducción de la mortalidad global los adultos mayores vivenmás años, pero frecuentemente en condiciones de morbilidad crónica. Una de estascondiciones es la artritis que padece 58% de los adultos mayores que tienen más de70 años y aunque no aparezca como una causa de muerte, es altamente significativapara ellos porque puede afectar la movilidad y la capacidad funcional, además deldolor que pueda infligir. La incontinencia tampoco es mortal, pero con unaprevalencia de 27% entre mujeres que tienen más de 65 años, es la tercera condicióncrónica más común después de la hipertensión y de la artritis, pudiendo afectarprofundamente la calidad de vida.* Este capítulo se publicó originalmente en: Kornfeld R, Mardones F, ed. Reto a la independencia del adulto mayor. Santiago: Imprenta Salesianos, 2001: 122-138. Se reproduce con autorización expresa de los editores.N.E. El sistema de citación de referencias bibliográficas que se utiliza en este libro es el de Vancouver;sin embargo, en este caso se respeta el de la versión original. 15
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Existen otras condiciones crónicas que tienen riesgo de muerte o de problemasfuncionales que además impiden la independencia. Entre ellas están las enferme-dades coronarias y la diabetes, reportadas para los adultos mayores con 70 y másaños con proporciones de 26 y 11%, respectivamente. (U.S. Federal InteragencyForum, 2000; U.S. HCFA 1996). La importancia que tienen las condiciones crónicas en las discapacidadesfuncionales se traducen en cifras de enfermedades que los adultos mayores notificancomo fuentes principales de tal discapacidad. Por ejemplo, alrededor de 10% delos adultos mayores de 70 años con limitaciones en sus actividades de la vida diaria,informan que la fuente de su limitación es la artritis. Otras enfermedades crónicascomo enfermedades coronarias, ataque cerebral, infecciones respiratorias y diabetestambién contribuyen como fuentes primarias de incapacidad (U.S. NCHS 1999). Cuando un país “envejece”, es decir, está presentando un incremento soste-nido de la proporción de personas de 60 y más años con respecto a la poblacióntotal, el problema de las dificultades en actividades de la vida diaria básicas (AVD)aumenta, porque la tasa de dificultades aumenta con la edad. El cuadro I muestrael incremento de las dificultades en la realización de AVD-B (vestirse, bañarse,comer, subir de una cama o silla, andar, salir afuera y usar el baño) y actividadesinstrumentales de la vida diaria (AVD-I: preparar comida, ir de compras, manejardinero, usar el teléfono, quehaceres domésticos ligeros como lavado de platos, yquehaceres domésticos pesados, como limpieza de pisos). Asimismo, el cuadro dacuenta de que las mujeres, que constituyen la mayor parte de los adultos mayores,tienen cifras más altas que los hombres en incapacidades. Las buenas noticias aquí son que casi la mitad de los adultos mayores enEstados Unidos con más de 85 años de edad, no tienen ninguna dificultad en AVD.Investigaciones recientes han detectado que el nivel de dificultades en AVD habajado levemente en los últimos 10 años en Estados Unidos (Manton y Gu, 2001),lo que sugiere que sí es posible aumentar los años sin discapacidad en la terceraedad. Otro problema crónico de salud que muchas veces pasamos por alto es ladentición, cuestión muy importante para la habilidad de ingerir alimentos y nutrirseen forma adecuada, para evitar el dolor que una mala dentición puede causar, ypor las consecuencias sociales que esto puede provocar. La falta total de dientes seincrementa desde 25% para adultos mayores entre 65 y 74 años de edad hasta 43%para adultos mayores con 85 y más años de edad, pero la tasa en cada edad estádisminuyendo cada década. Entre los años 1983 y 1993 la tasa cayó casi 10%,posiblemente por las siguientes causas: el mejoramiento en la atención dental, lafluoración del agua potable y el nuevo énfasis puesto en salvar los dientes en vezde sacarlos cuando presenten problemas (U.S. NCHS 1999). Las investigaciones 16
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA Cuadro I Porcentaje de adultos mayores con dificultades en AVD-B y AVD-I, según edad y sexo. Estados Unidos, 1994 AVD-B AVD-I Edad Mujeres Hombres Mujeres Hombres 70-74 24.5 17.7 28.5 13.8 75-79 27.5 22.7 32.6 18.9 80-84 35.7 30.1 40.6 27.7 85 y más 55.5 41.9 56.9 34.1 Fuente: NCHS 1999. AVD-B: actividades básicas de la vida diaria AVD-I: actividades instrumentales de la vida diariamuestran que la mayoría de los adultos mayores pueden mantener la mayoría desus dientes durante toda su vida. La calidad de vida en términos de salud puede ser mostrada en laautoevaluación de la misma. Frente a la pregunta global sobre el estado de salud,que pueden responder como excelente, muy buena, buena, regular o mala, losadultos mayores que responden regular o mala aumentan con la edad. Es decir,25% de los adultos mayores entre 65 y 74 años informan que su salud es regular omala, en comparación con 35% de aquellos con 85 años y más. Sin embargo, la cifratotal ha disminuido un poco (2-4%) en los últimos 20 años (U.S. NCHS 1999). La meta de una vejez saludable e independiente es complicada debido adiversas causas, como mortalidad prematura, enfermedades crónicas ydiscapacidades funcionales, representando todas un desafío a la calidad de vida.En este contexto, el sistema médico es la institución más importante en la vida delos adultos mayores. En la próxima sección se describe el sistema médico de EstadosUnidos y la forma en que enfrenta actualmente tal desafío.Medicare: Sistema Nacional de Seguro Médico para los Adultos MayoresEl sistema de seguro médico público en Estados Unidos no fue establecido sinohasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando la importancia del acceso amédicos y hospitales se incrementó rápidamente. En las décadas de los 40 y 50, la 17
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORcobertura de seguro privado aumentó vertiginosamente en Estados Unidos cuandola mayoría de los empleadores grandes y medianos comenzaron a ofrecer segurosmédicos gratis o subsidiados a sus trabajadores, hasta que la mayoría de la poblaciónde la clase media pudo acceder a uno. Sin embargo, la mayoría de los adultosmayores jubilados no tenía seguro médico, aunque lo necesitaran más que cualquierotro sector de la población. En 1965 fue creado un sistema universal de seguro médico público para losadultos de 65 y más años de edad. Este programa, llamado Medicare, tenía comofin ofrecer a los adultos mayores el mismo acceso a servicios médicos privados quetenían las personas que trabajaban. De esta manera, el sistema de Estados Unidoses diferente del que existe en Chile, porque el seguro médico para los adultosmayores es de carácter público y solidario. Medicare presta los mismos beneficios de seguro privado que tienen laspersonas que trabajan activamente, y por eso tiene amplios beneficios para lasenfermedades agudas. Incluye el pago casi total por cualquier hospital, consultasmédicas, instituciones de convalecencia después de hospitalización con un máximode 100 días, ayuda terapéutica en el hogar (por un corto plazo), cuidado paliativoen casos terminales, laboratorio, equipo de tratamiento a domicilio como oxígenoy sillas de ruedas, etc. En los últimos 10 años se han añadido algunos servicios deprevención como inmunizaciones, mamografías y educación sobre la diabetes. Por otro lado, en los últimos 35 años, algunos servicios han aumentado enimportancia para los adultos mayores, pero todavía no están incluidos en el segurode Medicare. Estos servicios, particularmente importantes en la vejez y para abordarenfermedades crónicas, se refieren a recetas médicas ambulatorias, serviciosdentales, lentes y prótesis de oído, y cuidadoras para los discapacitados. Medicare no es gratis para el adulto mayor. Ellos deben pagar deduciblespor cada período de atención en el hospital, equivalente a US $792 en el año 2001,y un deducible de US $100 por año por la atención por médicos. Además de losdeducibles, los usuarios tienen copagos equivalentes a 20% en las consultas médicas,aunque las tarifas que aplican los médicos adscritos a Medicare son fijadas por elgobierno. Asimismo, la cotización de Medicare es de US $50 por mes para adultosmayores, cualquiera que sea su edad. Como referencia, el ingreso medio de personas de edad de 65 años y más en1999 era de US $19 000 por persona por año. Por causa de las cotizaciones,deducibles, copagos, y servicios sin cobertura, los adultos mayores dedican unpromedio de 13% de sus ingresos totales para servicios de salud (U.S. FederalInteragency Forum 2000). Se dispone de mayor información –en español– acercade Medicare en el sitio: http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp. 18
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUACriterios para la evaluación de sistemas de saludLos criterios más usados en Estados Unidos para evaluar a los sistemas de saludson los gastos (desde la perspectiva del Estado en el caso de Medicare o tambiénpara en la totalidad en la sociedad), la calidad y el acceso. La Organización Mundialde la Salud está incluyendo también criterios de equidad y solidaridad (WHO 2000).Los siguientes aspectos que se analizan constituyen ejemplos de los criterios reciénseñalados.Criterio N° 1: GastosEs bien conocido que Estados Unidos tiene el sistema médico más caro del mundo,medido tanto en función de porcentaje del PIB, como en gastos por persona,considerándose a personas de todas las edades. En términos de porcentaje deltamaño de la economía medida por el producto interno bruto (PIB), en 1998 EstadosUnidos gastó 13.6% del PIB para servicios y productos médicos, esto es, 50% másque su vecino Canadá, que gastó 9.5% del PIB, y dobla el porcentaje de Gran Bretañaque gastó 6.7% del PIB. A pesar del alto nivel de gasto en Estados Unidos, sus tasasde salud no son mejores que en Canadá o Gran Bretaña. (Anderson y Hussey, 2001).Medicare cuenta con 22% de este gasto total en Estados Unidos para todas lasedades (NCHS 2000). Con gastos tan altos y resultados promedios, ¿puede haber algunas leccionesbuenas? En primer lugar, un éxito del sistema Medicare es el gasto mínimo en laadministración del sistema que se reduce a sólo 2%. Esto es menos de lo que losseguros médicos privados más grandes gastan y que equivale a 12% (U.S. HCFA2000), y mucho mejor que otros seguros médicos en Estados Unidos que gastanhasta 25% en administración. Esto se debe al sistema unitario que tiene solamente una oficina en cada regiónpara pagar a los médicos, pocos gastos para publicidad y reglas uniformes válidaspara todo el país. Asimismo, Medicare ha sido un líder en innovaciones de sistemaspara pagar hospitales y médicos, especialmente en la adopción temprana de gastosfijos prospectivos para cada admisión en el hospital, en vez del sistema antiguo depagar cualquier gasto del hospital. Por eso, la inflación en gastos totales de Medicareestá aumentando en la misma proporción que el sector privado. Es un buen ejemplode una empresa pública con administración eficiente y eficaz, y donde su monopolioevita muchos gastos que son requeridos en un mercado de empresas privadas. A pesar de la cantidad de dinero que percibe el sistema, existen variaslimitaciones en el área de los gastos, especialmente debidas al énfasis puesto encuidados hospitalarios con alta tecnología. Dicho énfasis hace que los gastos por 19
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORdía-cama en hospitales en Estados Unidos dupliquen los gastos promedio en lospaíses industrializados (Anderson y Hussey 2001). El cuadro II muestra el destinoque tienen los recursos de Medicare, estableciendo que casi la mitad de todos éstosson dedicados a hospitalización, con un cuarto más para médicos. La falta decobertura en ayuda con personal a domicilio por largo plazo obliga a muchosadultos mayores incapacitados, a institucionalizarse en lugares en donde no quierenpermanecer, generando problemas en los costos. Muchos de estos gastos vienen de una minoría de personas con enfermedadesmuy graves, que utilizan mucho equipo y personal especializado en hospitales.Únicamente 5% de los beneficiarios de Medicare reciben 45% de los gastos en unaño, muchas veces su último año de vida. A pesar de la importante cobertura de Medicare, el paciente todavía tieneque pagar mucho de su bolsillo por los copagos, deducibles, y servicios no incluidosen el sistema. Por lo mismo, la gran mayoría de adultos mayores compran un seguromédico privado extra para llenar las brechas de Medicare. Los más pobres obtienenun seguro extra por programas para indigentes existentes en cada estado y 18% delos adultos mayores tienen solamente Medicare. Estos últimos son en su granmayoría las personas que llamamos los “casi pobres” porque no son indigentes,pero no tienen suficientes recursos para comprar lo que necesitan. Para ellos, elacceso es el factor más problemático porque no tienen un seguro auxiliar ni cuentancon recursos propios para pagar lo que no cubre Medicare. Por la opción que hace Medicare en cuidados hospitalarios, no existen recursospara la asistencia con personal a domicilio. Cuando un adulto mayor llegaincapacitado y necesita ayuda en su casa, tiene que pagar por tal ayuda hasta quese agotan sus recursos. Es importante destacar que el seguro privado auxiliartampoco paga por esa ayuda. Sin embargo, cuando el adulto mayor se conviertaen un indigente, los programas del estado para indigentes pagan. En muchos casos,los discapacitados, por la rigidez del sistema, no obtienen ayuda a domicilio peroal institucionalizarse se empobrecen y entonces sí tienen este derecho. Sin embargo,la tasa de adultos mayores en casas de reposo (5.1%) es similar en Gran Bretaña(4.9%) y Canadá (6.1%) (Jacobzone 1999). Pese a que todos estos países tienen un sistema distinto de seguro médicopara adultos mayores, pareciera ser que enfrentan el mismo desafío respecto detener que darles apoyo suficiente a los que presentan una condición de discapacidaden sus propias casas. En resumen, la eficiencia global del sistema medicare para los adultos mayoresen Estados Unidos no parece muy alta. Ello se debe, por una parte, a los altoscostos que deben enfrentar tanto el gobierno como el adulto mayor, y por otra, amedianos resultados. 20
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA Cuadro II Distribución de gastos de Medicare, Estados Unidos, 1998 Destino Porcentaje Cuidado en hospitales 48.2 Médicos 27.2 Atención de hospital ambulatoria 9.8 Centros especializados de enfermería (no más de 100 días en instituciones de larga estancia) 7.3 Limitados servicios de salud en el hogar 6.2 Hospicio 1.2 Medicamentos ambulatorios 0.0 Servicios dentales 0.0 Fuente: HCFA 2000.Criterio N° 2: CalidadLos adultos mayores hablan de dos aspectos importantes cuando se refieren acalidad: uno interpersonal y otro técnico. En Estados Unidos, los adultos mayoresquieren a sus médicos: 95% informan que están satisfechos por la preocupaciónque tienen los médicos por su salud. Además, 99.4% tienen mucha confianza ensus médicos y 99.2% responden que sus médicos son competentes y bien preparados(U.S. HCFA 1996). Aunque la satisfacción en función de la relación interpersonal es un criteriomuy importante, los resultados en términos de la salud constituyen el criterio finalde calidad. Al respecto, Medicare depende en gran medida de los sistemas delegislación de cada estado y de las certificaciones de una organización indepen-diente, bajo condiciones establecidas por el mismo Medicare. Una situación que ha mejorado mucho por las regulaciones es la calidad quebrindan las instituciones de convalecencia de largo plazo. Por ejemplo, es notableel cambio que ha operado el uso de contenciones físicas y químicas que se utilizabanfrecuentemente para mantener a los pacientes más “manejables”, pero sin necesidadmédica. A partir de una nueva ley, en 1987, se prohibieron estas prácticas sin mediaruna necesidad médica y una orden escrita por un médico, logrando descender lascifras del uso de ellas rápidamente. 21
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Un área que actualmente está recibiendo atención es la rapidez con la que seda de alta a los pacientes de los hospitales, a veces antes de que puedan tenerayuda suficiente en sus casas. Esto es el resultado de los pagos fijos prospectivos.Ellos cambiaron el sistema de los incentivos desde hacer tanto como sea posible,porque cada servicio tiene considerado el pago, a un sistema en que los incentivosson hacer lo mínimo, o incluso menos, porque se paga una cantidad fija porenfermedad o persona. Un tercer tema de gran importancia hoy es el tema de la “competenciacultural”. La población de Estados Unidos es muy diversa debido a su mezcla derazas y culturas, lo que supera con creces la variedad presente entre los profesionalesdel sistema médico. Por esta razón, Medicare y otros tienen el propósito de investigaracerca de las distintas normas culturales que aseguran una atención en la que elpaciente se sienta cómodo y respetando, o por lo menos, que haya miembros delpersonal en cada clínica que hablen los idiomas de origen de los pacientes. Las preocupaciones por los problemas de calidad en Medicare hoy en día serefieren especialmente al uso apropiado de pruebas médicas e intervenciones.Además, están los problemas relativos a la falta de ciertos cuidados por parte delos médicos, basada en la reciente evidencia proporcionada por una agencia federalque ha publicado Evidence based practice guidelines (ver http://www.ahrq.gov/clinic/epcix.htm). En resumen, la calidad de la medicina en Estados Unidos esbuena, aunque hay áreas en las cuales todavía existen problemas.Criterio N° 3: AccesoAcceso implica que un adulto pueda acceder a los servicios cuando lo requiera.Respecto de este criterio es posible señalar que todos los hospitales y casi todos losmédicos y otros servicios aceptan Medicare, facilitando con ello el acceso de losadultos mayores a casi todo el sistema médico estadounidense, en su mayor parteprivada. La caída de barreras en la demanda de médicos y hospitales se muestra poruna baja tasa (6%) de adultos mayores que notifican haber demorado en pediratención medica por razones económicas. Antes de la existencia de Medicare, 44%de los adultos mayores no tenían seguro médico por gastos hospitalarios y por esoenfrentaban barreras financieras cuando necesitaban dicha atención. La inclusión de servicios preventivos es un ejemplo de los efectos de coberturay publicidad de los beneficios de los servicios. El uso de mamografías einmunizaciones contra influenza y neumonía se dobló en pocos años desde queMedicare las incorporó en su cobertura desde comienzos de los 90. Si bien los nivelesdel uso de mamografía e inmunizaciones por parte de los adultos mayores no estánen el nivel ideal, las barreras financieras son escasas ahora, gracias a Medicare. 22
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA Sin embargo, los problemas de acceso siguen para la población de los “casipobres” mencionados antes, los cuales presentan problemas especialmente al tenerque pagar por los servicios no incluidos en Medicare como medicamentos, serviciosdentales y ayuda custodial. También existen problemas de acceso a los servicios enmuchas áreas rurales donde el transporte es escaso y difícil, y en áreas urbanaspobres donde existe una carencia de recursos médicos.Criterio N° 4: Equidad y solidaridadLa Organización Mundial de Salud (WHO, 2000) distingue entre la eficiencia, queimplica el mejor nivel de salud, calidad y acceso por una cantidad de dinero, y laequidad que se refiere a una distribución justa de salud, calidad de servicios, accesoy gastos. Una distribución justa significa que los servicios médicos llegan a las personascon mayor necesidad médica y los gastos se corresponden con los recursosdisponibles de los pacientes, lo que equivale a decir que la salud es una necesidaduniversal y no una mercancía del mercado donde la distribución de bienes reflejala distribución de ingresos. Actualmente, Medicare abarca a casi todos los adultos mayores (96%) coneste seguro, siendo un programa universal y solidario –para los adultos mayores ydiscapacitados. Esto contrasta, sin embargo, con la población de Estados Unidosque no puede ingresar a Medicare por su juventud, es decir, aquella menor de 65años, 18% de quienes no tienen seguro médico. Asimismo, Medicare no es únicamente para los indigentes, puesto que al serun derecho social, es utilizado también por las clases medias y alta. Por lo mismo,es uno de los programas más populares del gobierno y la opinión popular –y unaprioridad de los políticos – es mantenerlo y mejorarlo. Todavía existen problemas con la equidad en Medicare. En los últimos 10años se han realizado muchas investigaciones que muestran que razas minoritarias–especialmente negros– tienen peor salud, pero reciben menos y peores serviciosque sus equivalentes euroamericanos. Además existen inequidades por clase en elámbito de la salud, atención médica y gastos. El cuadro III, por ejemplo, muestra que los adultos mayores con menosrecursos (23.2% de los adultos mayores) pagan 26.8% de sus ingresos por atenciónmédica y, en contraste, los más ricos (4% de los adultos mayores) pagan menos de5% de sus ingresos, cuando en promedio los adultos mayores pagan 18% de susingresos por atención médica. Este es el resultado de las brechas en la cobertura deMedicare, más los copagos y deducibles, a pesar de ser un seguro universal ysolidario. 23
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro III Hogares encabezados por adultos mayores según ingresos anuales, distribución de población y gastos médicos. Estados Unidos, 1998 Ingresos de hogar anual Porcentaje de hogares con Gastos médicos como (US$) adultos mayores con este ingreso porcentaje de ingresos $10 000 23.2 26.8 $10 000-$19 999 36.3 20.3 $20 000-$39 999 26.7 13.1 $40 000-$69 999 9.8 8.2 $70 000 y más 4.0 4.6 Todos ingresos 100.0 18.1 Fuente: HCFA 2000.ConclusionesEn resumen, ¿cuáles son las lecciones de Medicare en cuanto a costos, calidad,acceso, y equidad y solidaridad? Basándose en la experiencia mundial, no esnecesario gastar tanto dinero como ocurre en Estados Unidos para asegurar unavejez saludable. El sistema estadounidense gasta demasiado por la tecnología másnueva y costosa, en vez de poner un énfasis adecuado en la prevención deenfermedades crónicas y tratamiento básico, como el control de incontinencia, asícomo el cuidado no técnico de otras condiciones crónicas y discapacidades. El desafío que Estados Unidos enfrenta en el futuro, junto con todos los paísesdel mundo, es mantener a los adultos mayores en sus propias casas por el mayortiempo y en las mejores condiciones posibles. Asimismo, su experiencia muestraque los programas públicos pueden ser más eficientes en su administración, quelos privados. En calidad, la experiencia en Estados Unidos muestra que la regulación delgobierno es esencial para asegurar la calidad de los servicios, y que es importantemedirla tanto en los aspectos relación médico-paciente como en los resultadostécnicos. Respecto del acceso, el seguro médico es tan importante para los serviciosprimarios y de prevención como para la hospitalización. Por ello, si queremos 24
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUAasegurar que todos los adultos mayores reciban los servicios necesarios deprevención, deben ser incluidos en el seguro médico. Finalmente, en cuanto a la equidad y solidaridad, los programas universalestienen el máximo apoyo público y, por lo tanto, el apoyo político que impulsa lacalidad y el acceso de servicios. Pero si no se toman en cuenta las diferencias deingresos y necesidades de las diferentes clases, etnias y géneros pueden permanecerlas desigualdades en los sistemas universales. La experiencia de Estados Unidos nos enseña que el país que gasta más enservicios de salud ofrece buen seguro a los adultos mayores para condicionesagudas, pero todavía tiene una tarea pendiente en relación con ofrecer serviciosadecuados de prevención y cuidado de enfermedades crónicas y ayuda a losdiscapacitados. En estas áreas, países como Chile pueden construir sistemas mejoresque los países más ricos que tienen sistemas basados en enfermedades del siglopasado, y no en el siglo presente.Referencias1. Anderson G; Hussey PS. Comparing health system performance in OECD countries. Health Affairs 2001;20(3):219-232. Disponible en: http://www.catchword.com/titles/ phope/02782715/v20n3/2. Jacobzone S. Ageing and care for frail elderly persons: An overview of international perspectives. Paris, France: OECD Directorate for Education, Employment, Labour and Social Affairs; 1999 (Report N° DEELSA/ELSA/WD (99)1). Disponible en: http:// www.oecd.org//els/social/docs.htm3. Manton KG, Gu X. Changes in the prevalence of chronic disability in the United States black and nonblack population above age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2001; 98(11):6354-6359. Disponible en: http://intl.pnas.org/cgi/reprint/98/11/63544. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2010. 2nd edition. With understanding and improving health and objectives for improving health. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://www.hcfa.gov/ healthypeople/5. U.S. Health Care Financing Administration. Health and health care of the Medicare Population: Data from the 1996 Medicare current beneficiary survey. Baltimore, MD: HCFA. Disponible en: http://www.hcfa.gov/surveys/mcbs/PubHHC96.htm6. U.S. Health Care Financing Administration. Medicare 2000: 35 years of improving Americans’ health and security. Baltimore, MD: HCFA, 2000. Disponible en: http:// www.hcfa.gov/stats/35chartbk.pdf7. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 1999. Health and aging chartbook. Hyattsville, MD: NCHS, 1999. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/ data/hus99cht.pdf 25
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR8. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 2000. Hyattsville, MD: NCHS, 2000. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hus/ hus.htm9. U.S. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Older Americans 2000: Key Indicators of Well-Being. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://www.agingstats.gov/10. Organización Mundial de Salud. 2000. World Health Report 2000. Geneva: OMS, 2000. Disponible en: http://www.who..int/whr/2000/en/report.htm 26
    • Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Bruce Stafford3IntroducciónLa atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra comparte muchas delas características de la atención a la población en general. El Sistema Nacional deSalud de Inglaterra proporciona atención universal gratuita financiada por el go-bierno central a través de los impuestos generales de la población. Sin embargo, laatención a los adultos mayores tiene algunas particularidades que se han hechomás evidentes después de la introducción del Marco de Referencia para la atenciónde los adultos mayores en 2001. En este capítulo describiremos primero esas características particularescontenidas en el Marco de Referencia, después se hará una descripción general delsistema de salud inglés, seguido por una descripción más detallada de los nivelesy servicios disponibles para los adultos mayores. Al final se presentan algunasconclusiones.Marco de Referencia Nacional para los Servicios de Salud para los Ancianosen Inglaterra (Older People National Service Framework)La atención a las necesidades de salud de los ancianos en Inglaterra ha sido, desdesu creación, responsabilidad directa del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sussiglas en inglés). Con algunas variaciones definidas por políticas de salud espe-cíficas, los adultos mayores comparten los mismos tipos de servicios y organizaciónque el resto de la población. Sin embargo, una vez que el gobierno actual tomó elpoder en 1997, se ordenó la evaluación de la forma en que los adultos mayoreseran atendidos en el NHS. Una vez que se recibió el informe, el ministro de salud,1 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido.2 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.3 Centro de Investigación en Políticas Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido. 27
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORFrank Dobson, anunció el establecimiento del Marco de Referencia Nacional paralos Servicios para los Ancianos en Inglaterra (NSF, por sus siglas en inglés) cuyodocumento final fue publicado en 2001.1 Este Marco de Referencia es parte de una iniciativa más general de marcosde referencia. En términos generales éstos establecen los estándares nacionales,identifican intervenciones clave para un servicio o para un grupo de poblacióndefinido, y ayudan al establecimiento de la estrategia en un periodo de tiempotambién definido. Con ellos se pretende mejorar la calidad de los servicios que seproporcionan y disminuir las variaciones en el ámbito nacional.2 El NSF para los adultos mayores es la primera estrategia integral con la quese pretende garantizar que este grupo de población reciba servicios justos y de altacalidad, integrando las áreas de servicios sociales y las de salud. Esta iniciativa quedurará 10 años, es aplicable a todos los adultos mayores independientemente de siviven en su hogar, en casas de atención o en el hospital, e incluye ocho estándares:1. Eliminar la discriminación en contra de los adultos mayores.2. Atención centrada en la persona.3. Cuidados intermedios.4. Atención en hospitales generales.5. Enfermedad vascular cerebral.6. Caídas.7. Salud mental.8. Promoción del envejecimiento activo y saludable. Las metas para los servicios sociales y de salud para los adultos mayores,respaldadas por £1.4 billones extras cada año, son:• Garantizar la calidad de la atención y del tratamiento con decisiones clínicas fundamentadas en la necesidad y no en la edad.• Tratar a todos los adultos mayores con respeto y dignidad.• Disponer de recursos suficientes para las condiciones que afectan a los adultos mayores y para disminuir los tiempos de espera para operaciones por fractura de cadera y cataratas.• Disminuir la carga financiera de las casas de atención de largo plazo (long term care).• Incrementar el personal con 200 especialistas, 7 800 enfermeras, 2 500 terapeutas, y otros profesionales involucrados en la atención de los ancianos.• Hacer énfasis en la prevención y tratamiento de enfermedades vasculares cerebrales para acelerar la recuperación. 28
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA• Invertir £120 millones para modernizar los pabellones y proveer áreas separadas para mujeres y hombres, reducir el ruido, mejorar la privacidad, y proveer de equipo de rehabilitación.• Establecer el servicio gratuito de enfermeras especializadas para la atención domiciliaria en casas de asistencia o en el domicilio de los adultos mayores.• Invertir £105 millones en los siguientes tres años para mejorar el equipo de atención en la comunidad (barandales, sillas elevador), y otro equipo esencial para proveer atención domiciliaria.• Incrementar la coordinación y cooperación entre el Servicio Nacional de Salud y los servicios sociales. Cada anciano que lo requiera será evaluado una sola vez y tendrá su plan de atención individualizado compartido entre las dos áreas.• Extender y mejorar los servicios de rehabilitación con la provisión de 5 000 camas más de cuidados intermedios.• Apoyar a los cuidadores con periodos de descanso durante los cuales los adultos mayores serán atendidos en instituciones.• Mejorar la coordinación para proporcionar mejor atención y apoyo a los adultos mayores que padecen enfermedades mentales, así como a sus familiares.• Mejorar los servicios de atención mental con énfasis en el diagnóstico y trata- miento oportuno.• Hacer énfasis en la promoción de la salud, especialmente en estilos de vida saludables que puedan ayudar a disfrutar más años de vida activa e independiente.• Incrementar esfuerzos para prevenir problemas de salud, por ejemplo utilizando la vacunación contra la influenza, o con orientación para evitar las caídas en el hogar.Debido a que el manejo de medicamentos es uno de los problemas más críticos enel sistema, como parte de la misma iniciativa, pero como una propuesta paralela seemitió un documento “The Medicines Management Booklet” (Folleto para el manejode medicinas)3 con el que se pretende asegurar que los adultos mayores obtenganel máximo beneficio de los medicamentos y con ello se mantenga o incremente lacalidad y duración de su vida. Se espera que para abril de 2004, todas las autoridadeslocales tendrán esquemas donde las farmacias locales apoyarán a los adultosmayores en el uso correcto de los medicamentos. Entre 1998, año en que se realizó el diagnóstico, y 2001, año en que se publicóel NFS, y entre 2001 y 2003, los servicios para los adultos mayores se han mejoradoen diferentes aspectos:4 29
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR• Se ha hecho una evaluación de todas las políticas y programas de salud en las áreas locales para detectar y, en su caso, corregir cualquier indicio de discrimi- nación directa.• Se continúa capacitando al personal para evitar cualquier intento de discrimi- nación indirecta en contra de los adultos mayores.• Acceso a servicios: los exámenes de la vista son gratis para todos los adultos mayores de 60 años; se ha incrementado el acceso a los servicios de cataratas, angioplastías y corrección de fracturas; el programa de detección de cáncer mamario se amplió a las mujeres de hasta 70 años; el NHS es responsable de cubrir las necesidades particulares de los pacientes incontinentes que en el pasa- do tenían que adquirir los materiales por sí mismos en las casas de atención. Aunque el programa se iniciará en 2004, se espera que en 2005 todos los adultos mayores puedan recibir aparatos, en forma gratuita, para mejorar la audición.• Se ha asegurado que los cuidadores tengan acceso a los servicios que requieren a través del Acta para los Cuidadores y los Niños Discapacitados 2000.• Se hizo la evaluación y se está tratando de asegurar el financiamiento justo de los cuidados de largo plazo, por ejemplo, los cuidados de enfermería son gratis para las personas que se encuentran en casas de asistencia de enfermería (nursing homes).*• Se ofrecen nuevos servicios de cuidados intermedios para ayudar a las personas a evitar admisión hospitalaria innecesaria y acelerar la recuperación y la rehabilitación. Los Fondos para la Promoción de la Independencia son apoyos a los gobiernos locales para ayudar a más gente a mantener su independencia por un periodo más largo.• Se han organizado acciones para ayudar a los adultos mayores a permanecer saludables: la vacuna contra la influenza es gratis para todos los mayores de 64 años. Se están tomando acciones para mejorar la salud bucal de los adultos mayores e incrementar el acceso a los servicios dentales. Las campañas “Mantén- gase caliente, manténgase bien” (Keep Warm, Keep Well) están ayudando a preve- nir las muertes por frío cada invierno. Se han incrementado los programas para ayudar a los adultos mayores a dejar de fumar, a seguir estilos de vida saludables y controlar su tensión arterial cuando lo requieran. Asimismo se ha aumentado el número de adultos mayores a quienes se ha realizado la evaluación de salud de los 75 años.* Las casas de asistencia de enfermería están provistas con los recursos necesarios cuando se requiere atención médica o de enfermería más constante. 30
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA• Se ha incrementado el número de adultos mayores cuyos tratamientos con medicamentos ha sido re-evaluado. A pesar de que se reconoce que el NFS y otros programas paralelos hancontribuido a mejorar la atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra,una auditoría llevada a cabo recientemente ha revelado algunos obstáculos en laimplementación local.5 Los responsables de la auditoría proponen reforzar la par-ticipación de los adultos mayores para conocer sus puntos de vista y aspiraciones;generar un esquema que ayude a todos los involucrados a entender con detalle lossistemas locales de atención y cómo están interrelacionados; invertir en la capaci-tación de personal responsable específico; promover la innovación en los procesosde atención específicos; y asegurar que en cada parte del sistema haya una personaclave con el entusiasmo necesario para el desarrollo de los programas. A continuación se explica con más detalle cómo se organiza y financia elSistema de Salud en Inglaterra, poniendo énfasis en la atención a la salud de losadultos mayores.Breve reseña del NHSEl Servicio Nacional de Salud (NHS) hoy se da por hecho en Inglaterra, pero hace50 años la atención a la salud era un lujo, de tal manera que los pobres utilizabanremedios caseros o los servicios médicos de caridad. Los ancianos que no erancapaces de cuidarse por sí mismos terminaban sus vidas en la “workhouse” unainstitución Victoriana temida por todos ya que la comida y el sitio para dormir serecibía a cambio de trabajo.6 El NHS fue creado en 1948 y con ello los hospitales y el personal de salud seintegraron en una sola organización. La idea original detrás del NHS fue propor-cionar servicios de salud integrales y universales gratuitos financiados a través delsistema de impuestos. Sin embargo algunos años después de su creación se introdu-jeron cuotas para algunos de los servicios (medicamentos, tratamiento dental, etc.). Con el paso de los años la institución sufrió algunos cambios en la organi-zación aunque no en el financiamiento, el presupuesto anual para los servicios desalud en el NHS proviene en su mayoría del sistema general de impuestos. De 1988 a 1997 el NHS sufrió uno de los cambios más drásticos durante elgobierno conservador. Se estableció el mercado interno de servicios de salud dondeun número considerable de entidades privadas comenzaron a competir por venderservicios de salud a los compradores (autoridades de salud). En 1997, el nuevogobierno eliminó el mercado interno y trató de regresar a los principios originalesdel NHS. 31
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOREl Plan de Salud 2000 establece que el NHS tiene que:• Proporcionar servicios de salud universales para todos, con base en la necesi- dad clínica y no en la capacidad para pagar.• Proporcionar un amplio rango de servicios integrales de salud.• Moldear los servicios con base en las necesidades y preferencias de los pacien- tes, sus familias y cuidadores.• Responder a las necesidades de diferentes poblaciones.• Trabajar continuamente para mejorar la calidad de los servicios y minimizar los errores.• Trabajar junto con otros para asegurar excelencia en el servicio a los pacientes.• Ayudar a mantener a la gente saludable y trabajar para reducir las desigual- dades. El financiamiento continúa realizándose por medio de los impuestos gene-rales, lo cual significa que la población no tiene que hacer ningún desembolso porservicios de salud (con algunas excepciones explicadas más adelante) e implicaque el NHS tiene que rendir cuentas al Parlamento. Los adultos mayores, como toda la población residente en Inglaterra, tienederecho a recibir la mayoría de los servicios en forma gratuita. Sin embargo, existenun número mayor de servicios que se proporcionan gratuitos solamente a ellos o aotros grupos vulnerables. A continuación describiremos brevemente el sistema de salud con los serviciosorganizados para toda la población en conjunto.Organización y servicios proporcionados por el NHSEl Departamento de Salud es el área de gobierno responsable de proporcionarservicios sociales y de salud a toda la población de Inglaterra. Tiene la responsabi-lidad de manejar el sistema, desarrollar las políticas, regular e inspeccionar al NHS,e intervenir cuando existen problemas en el sistema. Ese departamento tiene cuatro directores de salud y servicios sociales quetrabajan directamente con el NHS y evalúan el desempeño de las AutoridadesEstratégicas de la Salud.Las autoridades estratégicas de la saludEstas autoridades son las responsables de desarrollar los servicios locales de salud,asegurar un desempeño de alta calidad y garantizar que las prioridades nacionales 32
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAson integradas en los planes locales. En el caso de los adultos mayores, estas auto-ridades regionales tienen que asegurar que el Marco Nacional de Referencia paralos Servicios para los Adultos Mayores en Inglaterra y otras políticas más generaleso específicas, sean instrumentadas localmente en los Entidades o Consorcios deAtención Primaria.Entidades o consorcios de atención primaria (PCT, por sus siglas en inglés)Fueron establecidas en 2002 para manejar el presupuesto y proveer y comisionarlos servicios de salud en una área geográficamente definida. Se considera que estasautoridades locales son los cimientos del NHS actual ya que son las responsablesde asegurar que la población reciba los servicios de salud (incluyendo hospitales,dentistas, servicios de salud mental, centros de salud de acceso directo, NHS directo,transporte para los pacientes, farmacias, oculistas, etc.); de integrar los serviciossociales y de salud de manera que los dos sistemas trabajen juntos para la población;y de mejorar la salud de la población local. Esto significa que las decisiones conrespecto a los costos y la organización de servicios se tomarán en el nivel local enlas 303 PCT existentes en Inglaterra. Los servicios que se proporcionan a nivel local pueden ser divididos en lossiguiente niveles: salud comunitaria, práctica general y atención secundaria.Salud ComunitariaNHS directo. Es un servicio telefónico disponible las 24 horas del día, donde unaenfermera proporciona consejos de salud de manera confidencial, así como infor-mación sobre qué hacer si la persona que llama no se siente bien, está preocupadapor su salud o la de su familia, o requiere de algún grupo de autoayuda. Si laenfermera necesita consultar un caso, tiene el apoyo de un médico para tomar ladecisión acerca de los consejos o la referencia hacia al hospital o el médico general.NHS directo en línea. Es el acceso a consejo o información relacionada con la saludpor medio del internet. Incluye orientación para tratar los síntomas comunes encasa y enlace a otras fuentes de información.Centros NHS de acceso directo. En estos centros una enfermera capacitada proporcionatratamiento para lesiones y enfermedades menores, los siete días de la semana.Este servicio es gratuito para toda la población. 33
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORCentros dentales de acceso directo y servicios dentales. Proporcionan todo tipo de servi-cios, incluyendo los de emergencia dental. No se requiere registro para recibir con-sulta de un dentista en este sitio, aunque idealmente toda la población debe estarregistrada con uno de los dentistas privados que vende sus servicios al NHS. Lapoblación en general tiene que pagar una cuota previamente establecida (la mismapara el dentista privado o para los centros de acceso) que depende de los serviciosque se reciben. Los adultos mayores también tienen que pagar por los serviciosdentales a menos que estén recibiendo un beneficio denominado Garantía de IngresoMínimo (Minimum Income Guarantee), en cuyo caso pueden recibir serviciosgratuitos. Si los adultos mayores están registrado con un dentista y requierenservicios en su domicilio (por problemas de salud o movilidad), el costo de losservicios no se incrementa. Cuando los adultos mayores no pueden seguir recibiendo atención de sudentista general debido a lo específico, complicado, o grave de su problema de salud,entonces los Servicios Dentales Comunitarios les atienden. Cuando los adultos mayores viven en casas de asistencia, los servicios dentalestienen que ser tramitados por medio del gerente de la casa que, de acuerdo con losestándares, es el responsable de promover la salud dental de sus residentes.Cuidado de la vista. La población en general tiene que pagar por los exámenes anualesde la vista. Sin embargo, los adultos mayores reciben este servicio en forma gratuita.Asimismo si los adultos mayores reciben el beneficio Garantía de Ingreso Mínimomencionado arriba, también pueden recibir bonos para comprar sus lentes. Hastala fecha, los adultos mayores con problemas de movilidad tienen que asistir a suexamen de la vista en los establecimientos privados, sin embargo se está buscandola forma para que en el futuro puedan recibir estos servicios en su domicilio. Cuando existen problemas graves o de mayor complejidad, los adultosmayores, como el resto de la población, pueden ser referidos directamente a losservicios de oftalmología del hospital donde todos los servicios son gratuitos. Comose menciono antes, una de las mejorías recientes en el sistema para la atención delos ancianos es la reducción de los tiempos de espera para resolver o mejorar losproblemas de cataratas.Primer nivel de contacto con el médicoEn este nivel se proporcionan los servicios de salud familiar. La formación ydesempeño son equivalentes a los de los médicos familiares en el Instituto Mexicanodel Seguro Social (IMSS). Normalmente tienen un consultorio o forman parte depequeñas clínicas propiedad de uno o varios de los médicos. Estos médicos son por 34
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAlo regular el primer contacto con el sistema de salud y dependiendo de las necesi-dades, tratan o refieren a los pacientes para recibir atención en las diferentes especia-lidades. Los médicos generales tienen la responsabilidad de la educación para la salud,dar consejos acerca del tabaquismo o la dieta, aplicar vacunas y llevar a cabo cirugíassimples. Para ello trabajan en equipos integrados por enfermeras, visitadores desalud, parteras, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales. Los servicios del médico general son gratuitos para los pacientes registradoscon ellos. Todos los residentes (por seis meses o más) en el país tienen derecho aestar registrados, independientemente de su nacionalidad. Por lo regular la pobla-ción registrada vive a una distancia mínima del consultorio que elige. Los pacientes en general reciben la receta de estos médicos y tienen que ir ala farmacia a comprar sus medicamentos por los cuales tienen que pagar una cuotafija, independientemente del tipo de medicamento. Los adultos mayores junto conotros grupos vulnerables están excluidos del pago. Los médicos en práctica general proporcionan servicios de lunes a viernes ytienen arreglos para que su población registrada pueda tener acceso a consultatelefónica o personal en otros consultorios fuera de los horarios normales de servicio.La consulta con el médico general puede ser telefónica o personal, en el consultorioo en el domicilio, según el paciente lo considere pertinente con cita previa hechapor teléfono o en el consultorio. De acuerdo con los estándares, toda la poblacióntiene derecho a recibir la consulta en las siguientes 48 horas a partir de la solicitud.Si los adultos mayores requieren de atención domiciliaria inmediata, el equipo derespuesta inmediata los visita en el curso de las siguientes cuatro horas. Si tienenuna emergencia pueden asistir a los servicios de urgencias de los hospitales y /osolicitar una ambulancia. Es en este ámbito que los adultos reciben la consulta de primer nivel y encaso necesario son referidos con los especialistas en los hospitales. En este mismositio se toman las muestras de los pacientes que requieren exámenes de laboratorio,se aplican vacunas, se hacen intervenciones de promoción de la salud y se propor-cionan algunos servicios generales de salud mental.Consorcios de Hospitales NHS (NHS trusts)Los consorcios de hospitales se localizan por lo regular en las ciudades y ofrecenservicios en todas las especialidades médicas. Algunos consorcios también actúancomo centros nacionales o regionales de referencia para proporcionar atención másespecializada, mientras que otros trabajan conjuntamente con las universidadespara capacitar a los profesionales de la salud. Excepto en el caso de emergencias, el 35
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORtratamiento en el hospital sólo puede lograrse a través de la referencia del médicogeneral una vez que el problema de salud no pudo ser resuelto. La consulta ytratamiento en los hospitales son gratuitos. Todos los hospitales cuentan con servicios de geriatría donde los adultosmayores reciben atención especializada de acuerdo con sus necesidades y, en sucaso, son referidos a otras especialidades. El personal del hospital trabaja con el médico general y los servicios sociales,cuando sea necesario, para satisfacer las necesidades de los adultos mayores en unaforma planeada y de acuerdo con los estándares escritos de trato digno y respetuoso. El hospital proporciona información escrita a los adultos mayores acerca decómo está organizado el pabellón y quiénes son los miembros del equipo de enfer-mería. Las enfermeras directamente a cargo de un paciente se presentan y ellas sonlas responsables del cuidado de enfermería en el hospital y de planear los procedi-mientos al alta. Algunos hospitales tienen servicio de restaurante y se pretende establecer elmenú del NHS. Cuando los adultos mayores son admitidos en el hospital se haceuna evaluación de los requerimientos nutricionales y de dieta, tomando en cuentalas necesidades médicas, religiosas y culturales. Los adultos mayores pueden elegirde una variedad de comida, porciones, tipo de carne. Si los adultos mayores están en el hospital por una intervención quirúrgica yésta es cancelada por razones no clínicas, el hospital tiene que ofrecer otra fecha enlos siguientes 28 días, o pagar el tratamiento en el momento y el hospital que losadultos mayores decidan. Cuando los adultos mayores van a ser dados de alta, tienen que ser evaluadospor un equipo que determinará la elegibilidad para todos los servicios de atencióncomunitaria.7 Esta evaluación está basada en las necesidades individuales y losfactores de riesgo que pueden afectar la independencia, e incluye cuatro bandas degrupos elegibles: crítico, sustancial, moderado y bajo.Crítico: es el riesgo más alto de daño a la persona o a su independencia y se establececuando: la vida está en riesgo; hay problemas significativos de salud que se handesarrollado o se pueden desarrollar; hay o habrá poco control sobre aspectos vitalesdel ambiente inmediato; hay evidencia o riesgo de maltrato grave; hay o podríahaber incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal o las rutinas domésticas;los sistemas de apoyo social no pueden sostenerse; y/o las responsabilidades vitalesfamiliares y otros roles sociales no pueden mantenerse.Sustancial: hay riesgo significativo de deterioro de la salud y bienestar de unapersona, o riesgo significativo a la independencia. Este riesgo se define cuando: 36
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAhay o habrá control parcial sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; haocurrido o podría ocurrir un cierto nivel de maltrato; hay o podría haber incapacidadpara llevar a cabo la mayoría de las rutinas de cuidado personal o domésticas; nopueden mantenerse la mayoría de los sistemas de apoyo social; o no pueden man-tenerse la mayoría de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.Moderado: existe riesgo de algún deterioro a la salud y bienestar de la persona o asu independencia. Se establece cuando: hay o podría haber incapacidad para llevara cabo varias de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no se pueden man-tener varios de los sistemas de apoyo social; y/o no pueden mantenerse varias delas responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales.Bajo: cuando se pretende la promoción de la calidad de vida de la persona o haybajo riesgo a la independencia. Este nivel se establece cuando: hay o habría inca-pacidad para llevar a cabo una o dos de las rutinas de cuidado personal o domés-ticas; uno a dos de los sistemas de apoyo social no pueden mantenerse; o una o dosresponsabilidades vitales familiares y otros roles sociales, no pueden mantenerse. Una vez determinado el nivel de riesgo, se toma la decisión de si la personapuede ser dada de alta a su casa y con qué tipo de apoyos, si requiere de cuidadosintermedios, o si requiere alta a casas de asistencia o a casas de atención de enfer-mería. En particular se hace énfasis para que ninguna persona admitida desde sucasa al hospital sea dada de alta directamente a atención de largo plazo en casas deasistencia o casas de atención de enfermería.8 Después de esta evaluación multidisciplinaria e integral, el tipo de atencióncontinua que el paciente recibirá, puede caer en las siguientes categorías de finan-ciamiento:1. Totalmente financiado por el NHS. Este tipo de atención no requiere de la evaluación de medios para pagar. Es arreglado por el NHS debido a la intensidad, la complejidad, la naturaleza o la falta de predicción de las necesidades de atención.2. Financiado conjuntamente por el NHS y los Servicios Sociales. Estos últimos arreglarán un lugar (en una casa de asistencia o en casas de atención de enfermería) o un paquete de atención domiciliaria, quienes llevarán a cabo la evaluación financiera para ver si el individuo tiene que contribuir al costo. Si la persona vive en una casa de asistencia con servicios de enfermería, se hará una evaluación para recibir atención de enfermería financiada por el NHS. 37
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR3. Atención social. Esto es para las personas con el nivel más bajo de necesidad de atención continua. La atención será proporcionada por los Servicios Sociales solamente, y se evaluarán las posibilidades de pago. Este tipo de atención puede proporcionarse en casas de asistencia, o en la casa del adulto mayor. Los adultos mayores pueden utilizar los servicios generales de salud, tales como médicos generales, enfermeras de distrito, en la misma forma que la población general hace uso de estos servicios. Dos días después del alta, el médico general recibe una carta explicando lasrazones de la hospitalización y las indicaciones para el alta. El adulto mayor recibeuna copia, junto con medicamentos para una semana, por lo menos, junto conequipo de curación si éste es necesario. A partir de este año, los adultos mayores (y otras poblaciones) reciben trestipos de servicios gratuitos: cuidados intermedios por un periodo de hasta seissemanas; atención de enfermería, independientemente de si viven en su casa o encasas de asistencia; y/o un equipo de servicio comunitario (adaptaciones menoreso equipo) de hasta £1000 para ayudar con los cuidados de enfermería o con lasactividades de la vida diaria.9,10 Si el alta es al domicilio y el adulto mayor requiere de algunos servicios socialespara continuar viviendo de manera independiente, además de las adaptacionesmencionadas arriba, o si requiere de atención de largo plazo (casas de asistencia ocasas con atención de enfermería), tiene que pagar por esos servicios. El pago quehagan los adultos mayores dependerá de sus medios. La evaluación de estos mediosalgunas veces incluye sólo el ingreso y otras veces el ingreso junto con los bienesde capital disponibles. Aun después de la clasificación del nivel de pago hay algunasnecesidades que podrían ser cubiertas en forma gratuita, si esto puede ayudar aprevenir otros problemas o complicaciones.Apoyo de servicios sociales para regresar a su domicilioSi los adultos mayores no pueden permanecer en su domicilio, pueden solicitardiscutir sus necesidades con el personal del hospital. Los servicios sociales y desalud pueden ayudar a los adultos mayores a:1. Permanecer en su casa haciendo trámites para reparaciones, adaptaciones, equipo, servicio de enfermería, asistencia, atención de día u otro tipo de apoyos. Los adultos mayores pueden ser elegibles para: 38
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA • Recibir ayuda para adaptar su casa, por ejemplo instalando una rampa, rega- dera, elevador. • Recibir dinero para hacer adaptaciones por discapacidad. • Recibir apoyo para hacer reparaciones o mejorías a la casa, por ejemplo un préstamo para renovación. • Ayuda para calentar o aislar la casa a través del esquema de Hogar con uso de energía eficiente.2. Mudarse a otro tipo de vivienda, esto puede ser: • Una vivienda más apropiada (con adaptaciones). • Una casa con apoyo. • Una casa de asistencia o de cuidados de enfermería.3. Pagos directos en efectivo para los adultos mayores (o sus cuidadores) en lugar de arreglar por los servicios que, de acuerdo con la evaluación, son necesarios. Con el dinero en efectivo los adultos mayores tienen la posibilidad de comprar sus servicios o apoyo directamente, incluyendo la contratación de asistencia personal. Este tipo de pago directo siempre será considerado como una alter- nativa. Al final del proceso de evaluación, los individuos elegibles recibirán el costo detallado de los servicios que ellos recibirían para satisfacer sus nece- sidades. Entonces se les da la opción de recibir los servicios o el valor de éstos como pago directo. Cuando los adultos mayores tienen cuidadores, también hay ayuda para ellos.La trabajadora social realiza una evaluación de necesidades y discute con loscuidadores la forma como se pueden satisfacer sus necesidades, cómo el papel decuidador ha cambiado su vida y aspiraciones, y qué tipo de apoyo se puede obtenersi se desea continuar como cuidador.El tipo de apoyo disponible para los cuidadores incluye:11• Atención del adulto mayor en un centro de día para que el cuidador tenga tiempo para sí mismo.• Atención del adulto mayor por unas horas durante el día o la noche para que el cuidador tenga tiempo para ir de compras o realizar otras actividades.• Ayuda con el quehacer como apoyo al papel del cuidador.• Reuniones con otros cuidadores para recibir apoyo o consejos. 39
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR• Vacaciones por unos días en los cuales el adulto mayor será atendido en una casa de asistencia.• Atención del adulto mayor hasta por 72 horas si el cuidador requiere estar fuera de la casa.Cuidados intermediosEstos servicios intermedios se establecieron ya que muchas de las altas que seretrasaban en los hospitales tenían que ver con adultos mayores débiles y vulne-rables, y con un futuro de atención incierto. Se considera que los hospitales no sonun buen lugar de espera ya que los adultos mayores se vuelven más dependientes,además de que tienen mayor riesgo de adquirir infecciones. Asimismo, se consideraque los adultos mayores que se encuentran lejos de su casa, pierden sus redessociales de atención y entre más tiempo pasa, es más difícil recuperarlas. Cuidados intermedios es un programa de atención proporcionado por unperiodo limitado de tiempo para ayudar a la persona a mantener o recuperar lacapacidad para vivir en su propia casa. Aunque existen variaciones en la provisión,los servicios cumplen con todos los siguientes criterios:12• Son dirigidos a adultos mayores que de otra forma tendrían que enfrentar estancias hospitalarias prolongadas, admisión inapropiada, o alta a casas de asistencia para recibir cuidados de largo plazo.• Se proporcionan como parte del plan de atención continua después de la evaluación integral.• El objetivo es la maximización de la independencia y deberían de ayudar a los adultos mayores a regresar a vivir a su casa.• Tienen un tiempo limitado de no más de seis semanas.• Involucra el trabajo multidisciplinario bajo un solo marco de referencia y con protocolos y expedientes compartidos.Atención de largo plazo en casas de asistenciacon y sin cuidados de enfermeríaCuando los adultos mayores no pueden continuar desarrollando sus actividadesbásicas de la vida diaria y no hay familiares o redes de apoyo que puedan ayudarles,no pueden seguir viviendo independientemente en su domicilio, entonces se hacenlos arreglos necesarios para que sean aceptados en las casas de atención. Hay bási-camente dos tipos, las casas de asistencia y las casas de asistencia con atención deenfermería. 40
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA Las casas de asistencia además de habitación, proporcionan ayuda con lasactividades de la vida diaria, tales como ayuda para ir al baño, para vestirse, paradesvestirse, o para comer. También pueden cubrir consejo, motivación y supervisiónpara llevar a cabo esas actividades.10 Las casas de asistencia con atención de enfermería cuentan por lo menos conuna enfermera registrada que se encarga de planear, proporcionar y/o supervisarla atención que reciben los adultos mayores. Los residentes o sus familiares reciben un documento con las condicionesdel servicio13 que tiene que incluir el tipo de cuarto que se les destinará, todos losservicios incluidos en la cuota, quién y cómo se paga la cuota, los servicios adicio-nales, los derechos y obligaciones, y los términos del contrato. Cuando los adultos mayores llegan después del alta del hospital, traen consigoel plan de atención continua que se debe seguir en la casa de atención. Cuandollegan en forma voluntaria y sin un plan de manejo, la persona responsable tieneque llevar a cabo la evaluación de las necesidades. Esta evaluación incluye: cuidadopersonal, bienestar físico, dieta, peso, vista, oído, comunicación, salud oral, cuidadode los pies, movilidad, historia de caídas, continencia, uso de medicamentos, estadomental y cognitivo, intereses sociales, necesidades culturales y religiosas, seguridadpersonal, así como relaciones y contactos sociales y familiares.13 Durante la estancia, los responsables de la atención tienen que monitorear lasalud, física y mental de los adultos mayores en todas sus esferas y tienen queestar pendientes de sus evaluaciones, ya sea con el médico general o con los espe-cialistas. Además tienen que tener un control muy detallado y registrado del manejode los medicamentos y de otras indicaciones médicas que se estén siguiendo. En la evaluación realizada de los cuidados de largo plazo en Inglaterra, elsistema fue calificado como complejo e injusto con una serie de proveedores yorganizaciones de financiamiento, que tienen diferentes intereses financieros ygerenciales que podrían afectar los intereses de los clientes. Por otra parte, losindividuos se quejan de sentirse atrapados en un sistema del cual no saben quéesperar y piensan no estar obteniendo nada que valga la pena.14 Por otro lado hahabido recientemente algunos programas donde se muestra que algunas casas deatención no sólo no siguen las regulaciones generales, sino que además maltratany no respetan a los adultos mayores, y la familia y los cuidadores no se habíandado cuenta. A pesar de los problemas con que funciona esta parte del sistema de atencióna los adultos mayores, no parece haber soluciones sencillas ya que las familias noestán dispuestas a asumir su atención aun cuando las casas de asistencia son muycaras y escasas. 41
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORConclusionesEl sistema de salud inglés, además de ser uno de los poco ejemplos de sistemas desalud universales financiados a través del presupuesto central del gobierno pormedio de los impuestos generales, es también uno de los primeros en haber reco-nocido la existencia de discriminación directa o indirecta en la provisión de serviciosen contra de los adultos mayores. Este sistema de salud puede tener muchos as-pectos criticables desde el punto de vista de su organización, oportunidad y calidad,pero se mantiene a la vanguardia en lo que se refiere a la preocupación social porlas necesidades de salud de sus ciudadanos, independientemente de la edad. La atención y el cuidado de los ancianos en forma gratuita (en la mayoría delos servicios) es una de las características más importantes de este sistema de salud,como lo es la definición de una política nacional que incremente la calidad ydisminuya las diferencias locales en la atención de los adultos mayores. Hay sin duda muchos aspectos que se pueden mejorar con la participacióndirecta de los adultos mayores, hay otros que han sido sujetos de cuestionamientoy discusión, como el costo de los cuidados intermedios y el de atención de largoplazo, pero sin duda hay aspectos de los que podemos aprender. En ese país existeuna verdadera responsabilidad social por la atención de las necesidades de TODOSlos adultos mayores. No requieren tener la nacionalidad inglesa, ni ser ricos o pobres,todos ellos están protegidos en contra de las contingencias más importantes en lospresupuestos nacionales. Por otro lado, hay aspectos negativos que también podría-mos aprender a evitar; en nuestra opinión el más importante en este sentido es lasustitución del papel de la familia por el Estado. Los adultos mayores en este paístambién tienen una familia, pero la mayoría de ellos no vive con su familia, sino demanera “independiente” en su casa o en casas de asistencia, dependiendo del nivelde independencia física y mental (la excepción son los adultos mayores que emigra-ron a este país con costumbres y culturas diferentes). La familia tiene un papelsecundario y muchas veces sólo son tomadores de decisiones u observadores delestado de salud y de los servicios que sus viejos reciben. Esta falta de involucra-miento directo por parte de la familia extensa ha generado la creación, por el Estado,de todas las otras alternativas costosas de atención, tales como cuidados interme-dios o atención de largo plazo en casas de asistencia. La experiencia y la lógica nosdicen que los países en desarrollo no están en condiciones de financiar esos servicios,ya que de hecho en muchos de ellos no puede aún financiarse la atención universalde los adultos mayores. Quizás en el futuro los países desarrollados den vuelta para aprender de laexperiencia de los países en desarrollo, y en particular puedan entender más cómo,a pesar de algunas desventajas, la promoción de la participación de las familias 42
    • SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRAdirectamente en la atención de los adultos mayores tendría muchas ventajas en elahorro en los gastos de la atención a la salud, en la satisfacción de las familias y, loque es más importante, en el mejoramiento del estado de salud de los adultosmayores.Referencias1. DoH. National Service Framework for Older People. Londres: Department of Health, 2001:1-202. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/ nsfolderpeople.pdf. Consultado en octubre de 2003.2. DoH. National Service Frameworks (NSFs). Londres: Department of Health. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/nsf/index.htm. Consultado en octubre de 2003.3. DoH. Medicines and older people. Implementing medicines-related aspects of the NSF for older people. Londres: Department of Health, 2001:1.42. Disponible en: http:// www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/pdfs/medicinesbooklet.pdf. Consultado en octubre de 2003.4. DoH. National Service Framework for Older People. A report of progress and future challenges, 2003. pp.1-22. Londres: Department of Health, 2003. Disponible en: http:// www.doh.gov.uk/nsf/olderpeople/olderpeople-updatemar03.pdf. Consultado en octubre de 2003.5. Audit Comission. Public Sector National report. Building a whole system approach in England. Integrated services for older people. Pontypool: MWL Printers, 2002. Disponible en: http://www.audit-commission.gov.uk/Products/NATIONAL- REPORT/0CDFF060-E76E-11d6-B1E3-0060085F8572/OlderPeopleNationalReport.pdf. Consultado en octubre de 2003.6. DoH. The NHS explained. Department of Health Web Site. Disponible en: http:// www.nhs.uk/thenhsexplained/default.asp. Consultado en octubre de 2003.7. DoH. Fair access to care services. Guidance on eligibility criteria for adult social care. Londres: Department of Health. pp.1-16. Disponible en: http://www.doh.gov.uk/scg/ facs/facsguidance.pdf. Consultado en octubre de 2003.8. DoH. Changing places. Report on the work of the Health and Social Care. Change Agent Team 2002/03. July 2003. Londres: Department of Health. Disponible en: http:// www.doh.gov.uk/changeagentteam/changingplaces.pdf. Consultado en octubre de 2003.9. Social Services. The Community Care (Delayed Discharges etc.) Act (Qualifying Services) Regulations 2003. Statutory Instrument 2003 No. 1196. Londres: Disponible en: The Stationery Office. http://www.hmso.gov.uk/si/si2003/20031196.htm. Consultado en octubre de 2003.10. DoH. NHS Funded Nursing Care in Nursing Homes. What it means for you. A Guide for People Living in or Going Into Nursing Homes, their Families and their Carers. Londres: Department of Health, Pp. 1-28. 2001. Disponible en:http://www.doh.gov.uk/ jointunit/nhsfundednursingcare/residentscarersguide.pdf. Consultado en octubre de 2003. 43
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR11. Lewisham NHS. Better care, higher standards. Lewishams Long Term Care Charter 2003-2004. Londres: Web Document, 2003. Disponible en: http:// www.lewisham.gov.uk/socialcare/pdfs/long_term_care_charter_2003_2004.pdf. Consultado en octubre de 2003.12. DoH. Intermediate Care. Health Service Circular. Local Authority Circular. HSC 2001/ 01: LAC (2001)1. Londres: Department of Health. pp. :1-13. Disponible en: http:// www.info.doh.gov.uk/doh/coin4.nsf/12d101b4f7b73d020025693c005488a9/ 400f405478893ad0002569f500329782/$FILE/001hsc2001.pdf. Consultado en octubre de 2003.13. DoH. Care Homes for Older People. National Minimum Standards. London: The Stationery Office, 2003: 1-63.Disponible en: http://www.doh.gov.uk/ncsc/ carehomesolderpeople.pdf. Consultado en octubre de 2003.14. The Royal Commission on Long Term Care. With respect to old age: Long Term Care Rights and Responsibilities Presented to Parliament by Command of Her Majesty. Londres: The Stationery Office, 1999. Disponible en: http://www.archive.official- documents.co.uk/document/cm41/4192/4192.htm. Consultado en octubre de 2003. 44
    • La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano del Seguro Social Héctor Gómez Dantés,1 José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón1 1Reflexiones inicialesNo obstante que desde hace muchos años se preveía el giro en la estructura de lapoblación y sus repercusiones sobre la vida cotidiana y el perfil de salud de la pobla-ción mexicana, el envejecimiento es un fenómeno demográfico reciente y una nuevaexperiencia para las familias, la sociedad y las instituciones de seguridad social yde salud, tanto públicas como privadas. Hoy estamos acompañados de nuestrospadres y abuelos durante más tiempo que en décadas pasadas y el grueso de losintegrantes de las familias son jóvenes y adultos en lugar de niños. Este fenómenode remplazo demográfico tiene múltiples significados para las familias pues mien-tras se disfruta de una mayor seguridad e integridad familiar, el incremento en laesperanza de vida de los adultos mayores impone demandas de cuidado y/o atenciónmédica que impactan sobre diversos aspectos de la dinámica familiar, como son suorganización, sus necesidades, las responsabilidades, grados de dependenciaeconómica y asistencial. Por otro lado, la gran mayoría de las instituciones públicasde carácter social y económico fueron fundadas bajo principios y objetivos que yano son vigentes, por ejemplo, que el número de niños y adolescentes es significati-vamente mayor que el de los adultos mayores,1 por lo que las políticas públicas y,en particular, la orientación de los servicios de salud requiere de una adecuaciónpara afrontar este inevitable proceso de transición demográfica. Para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el envejecimiento de lapoblación representa un desafío mayúsculo para la esencia de su misión comoinstitución de seguridad social y de atención médica. Los principios de universali-dad, suficiencia, uniformidad y solidaridad deben cubrir y otorgarle un mínimode beneficios y prestaciones que le permita a esta creciente población, satisfacersus necesidades fundamentales.2 En los años por venir, las mayores preocupaciones1 División Técnica de Información Estadística en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social. 45
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORgeneradas por el envejecimiento están ligadas al impacto sobre las finanzas insti-tucionales, que hoy se reflejan en el pago de pensiones y jubilaciones para unaamplia generación de mexicanos que abandona el escenario productivo, y a la co-bertura de la amplia diversidad de servicios preventivos, asistenciales, curativos yde rehabilitación necesarios para la atención médica de las personas en edad avan-zada.3 En cuanto a la demanda de servicios de salud, la institución hoy se ve saturadapor el número creciente de consultas y los egresos de adultos mayores con diabetesmellitus, tumores malignos, enfermedades cardiovasculares y, en general, por pa-decimientos de carácter crónico degenerativo que inciden sobre las finanzas delInstituto por el elevado costo de las intervenciones y el continuo gasto otorgadospara su atención. Por otro lado, la comorbilidad asociada con la vejez y la discapa-cidad derivada de un largo proceso de deterioro físico y mental, repercuten sobrelas diferentes prestaciones otorgadas, así como sobre la demanda de un nuevo tipode servicios de salud para apoyar a los adultos mayores. Este contexto nos obliga a reflexionar sobre las condiciones de salud de lapoblación, ya que hoy absorben una enorme cantidad de recursos y, en un breveplazo, concentrarán la mayor carga de enfermedad y gasto en salud de la institución.Adicional al diagnóstico, deseamos mencionar algunas de las estrategias y progra-mas que intentan paliar, contener e inclusive prevenir los problemas de salud queafectan a los adultos mayores derechohabientes del IMSS.Algunas cifras sobre el envejecimientoLa población mayor de 65 años en México aumenta su volumen a un ritmo muyacelerado. A los 4.1 millones existentes en 1996 se agregaron cerca de 800 mil en2001. Su rápido crecimiento implica que entre 1996 y 2014 se duplicará su tamaño,prácticamente se habrá quintuplicado en 2035 y se habrá multiplicado hasta casiocho veces para el año 2050, cuando su monto supere los 32 millones de habitantes.La proporción de la población anciana en México pasará de 4.8% en 2000 a 24.6%en 2050. Como consecuencia directa de ese envejecimiento, la edad media de lapoblación aumentará de 26.7 años en 2000 a 45.1 años en 2050. La esperanza devida en los próximos años habrá aumentado de 73.9 años en la mujer (1990) a 79.9en 2010, mientras que en los hombres pasará de 67.7 años a 73.8.4 En el IMSS, lapoblación mayor de 60 años adscrita a médico familiar pasó de 2.5 millones en1990 a 3.8 millones en 2000, es decir de 6.4 a 12.4% del total de la población en lainstitución, lo cual significa una proporción mayor a la notificada en el ámbitonacional.5 En 2003, los 4.2 millones de adultos mayores ya significaban 13% de lapoblación adscrita a médico familiar. El fenómeno del envejecimiento representaun doble desafío para el IMSS, ya que la población bajo su responsabilidad aspira 46
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSSa una vida más prolongada y la proporción de adultos mayores será muy superiora la atendida por el resto de las instituciones de salud. Las tendencias del envejeci-miento en el IMSS se presentan de forma más precisa en este mismo volumen.6¿Quienes son los adultos mayores del IMSS?Las características sociodemográficas de los adultos mayores en el IMSS difierenun poco del resto de la población nacional (no IMSS o no derechohabiente). Deacuerdo con la información desprendida de la ENSA 20007 (cuadro I), podemosconstatar que los adultos mayores derechohabientes del IMSS cuentan con menoresíndices de analfabetismo y tienen mejores niveles de escolaridad media e intermediaque los no derechohabientes. En cuanto a su educación superior, ambos gruposson muy parecidos. En lo relativo a su estado destaca que en ambos grupos haymás mujeres viudas y que los hombres están casados en mayor proporción que lasmujeres, indistintamente de su condición de derechohabiencia. En cuanto a suactividad laboral, la población no derechohabiente permanece trabajando mástiempo que los adultos mayores del IMSS, por lo mismo existen más jubilados enel IMSS que en los no derechohabientes. En cuanto a la utilización de servicios de salud, los adultos mayores derecho-habientes acuden con mayor frecuencia a los institucionales, aunque una proporciónconsiderable de hombres (10%) y mujeres (13%) recibe atención en los serviciosmédicos privados. Esto contrasta con el resto de la población ya que pocos tienenacceso a otras instituciones de seguridad social y una proporción mayor acude alos servicios médicos privados, 36 y 39%, respectivamente. La percepción de suestado de salud apenas alcanza a distinguir ciertas diferencias ya que los derecho-habientes refieren una mejor percepción de su estado de salud en contraste con lamala o muy mala percepción que refieren los no derechohabientes.¿De qué se enferman los adultos mayores del IMSS?El envejecimiento en un individuo corresponde a un deterioro fisiológico generali-zado que se ve acelerado por la aparición de diversas enfermedades. La fragilidadante la salud, tan característica de la vejez, toma modalidades muy heterogéneasya que sus manifestaciones se alejan de las enfermedades agudas e infecciosas,para ser sustituidas por las condiciones crónicas, degenerativas y discapacitantes.Para la población envejecida, estos estados mórbidos y sus consecuencias no letalesson más graves debido a que sus inicios no están marcados por eventos precisos yaislados, sino por un proceso gradual y difuso de deterioro de la salud física y men-tal que caracteriza al envejecimiento. Se trata de la conjunción de diversas condi- 47
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro I Características sociodemográficas de la población adulta mayor. por sexo y derechohabiencia. ENSA 2000 IMSS Resto de la población Hombres Mujeres Hombres MujeresEscolaridad 968 188 1 084 432 1 227 351 1 232 514 Ninguna 5.3 6.2 7.7 10.2 Preescolar 0.4 0.4 0.5 0.5 Primaria 70.1 72.9 72.8 74.3 Media 13.0 7.6 8.2 5.5 Normal o técnica 5.3 10.8 4.7 7.2 Superior 5.9 2.1 6.2 2.2 Total 100 100 100 100Estado conyugal 1 180 760 1 368 004 1 858 233 1 986 251 Unión libre 6.6 3.0 13.1 6.1 Separado / divorciado 2.3 5.5 3.3 7.2 Viudo 12.5 39.9 12.8 41.2 Casado 76.2 46.2 65.4 38.1 Soltero 2.5 5.4 5.4 7.4 Total 100 100 100 100Condición de actividad 1 181 728 1 370 281 1 858 347 1 994 557 Trabajó 37.5 7.5 58.2 10.8 No trabaja 21.3 10.1 28.7 12.7 Hogar 1.1 72.0 1.9 71.9 Jubilado 37.9 9.3 7.9 3.0 Incapacitado 2.2 1.0 3.3 1.6 Total 100 100 100 100Preferencia de servicios de salud 1 167 497 1 360 674 1 822 912 1 954 335 IMSS 82.6 77.6 1.1 1.2 SSA 3.2 4.6 37.6 34.6 Privado 10.3 13.5 36.1 39.0 No se atiende 1.4 0.9 5.4 4.0 Otros 2.5 3.3 19.8 21.3 Total 100 100 100 100Percepción del estado de salud 1 178 305 1 370 543 1 841 677 1 983 987 Buena y muy buena 41.4 34.8 39.5 33.0 Regular 44.3 46.9 44.0 46.3 Mala y muy mala 14.3 18.2 16.4 20.8 Total 100 100 100 100 48
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSSciones (comorbilidad) cuya naturaleza progresiva va modelando la magnitud y laforma de los daños que ocasionan tanto sufrimiento personal y familiar, incrementanlos costos de la atención y generan nuevas necesidades de apoyo, tanto comunitariascomo institucionales.8,9Servicios de salud ambulatoriosNo obstante que la población adulta mayor representa una proporción menor deltotal de la población bajo responsabilidad del IMSS, su nivel de demanda de servi-cios de salud es cada vez más importante y sólo rebasada por los grupos infantiles.De acuerdo con la ENSA-2000, entre 20 y 25% de los adultos mayores solicitaronatención en las últimas dos semanas previas a la encuesta por motivos que requi-rieron atención ambulatoria. Este nivel de demanda estuvo cinco puntos porcen-tuales en promedio por arriba de la demanda de la población abierta (figura 1). Una conclusión muy clara en cuanto al uso de servicios de salud ambulatorioses que la tendencia de utilización se incrementa en la medida que lo hace la edad,por lo que ese patrón de utilización sólo puede intensificarse en el corto y medianoplazo. Por la magnitud de la demanda durante 2002, una de cada cinco consultas(22%) en Medicina Familiar se otorgó a población adulta mayor, comparado con17% de los hombres de 20 a 59 años, 15% de los niños de 0 a 9 años de edad y 7% delos adolescentes. Sólo las mujeres de 20 a 59 años (38%) rebasaron el nivel de de-manda de la población envejecida debido a las consultas derivadas por razonesobstétricas. Por ocasión de servicio y de 1991 a 2002, la población adulta mayormantuvo un nivel de demanda de 10% del total de las consultas de primera vez, peroduplicó la demanda de consultas subsecuentes de 10 a 20% en el mismo periodo. Para conocer las causas de demanda en Medicina Familiar se analizaron los10 principales motivos, excluyendo la atención del embarazo. En esta lista se in-cluyeron problemas tan diversos como las infecciones respiratorias agudas (35%),la enfermedad hipertensiva (23%), la diabetes mellitus (19%), la cistitis (6%), lasdorsalgias (4%), los problemas articulares de cadera y rodilla (4%), la cérvico-va-ginitis (3%), la gastritis (3%), traumatismos de mano (2%) y tuberculosis pulmonar(1%) (cuadro II). Esta gama de motivos fue responsable de 48% del total de consultas otorgadasdurante 2002; 30% de los 32.2 millones de consultas otorgadas durante ese añofueron solicitadas por los adultos mayores, aunque para ellos estos motivos signi-ficaron 65% del total de las consultas otorgadas a dicho grupo de edad. Dependiendodel motivo de consulta, la contribución de los adultos mayores varió en importancia.Por ejemplo, 35% de las consultas por diabetes mellitus, 59% de la enfermedadcardiaca hipertensiva y 43% de las osteoartrosis de cadera y rodilla fueron solicitadas 49
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 1 Tasa de utilización (%) de servicios ambulatorios por grupos de edad según derechohabiencia, ENSA 2000 30 Tasa de utilización por 100 en las últimas dos semanas 25 F F F F F 20 B F B F F B B 15 F F F B B B F F B B B B 10 B F F F B B F F B B B B 5 0 0-4 5-9 85 y más 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Grupos de edad B Sin derechohabiencia F IMSSpor los adultos mayores de 65 años.10 Este perfil de demanda coincide con las eviden-cias informadas en el ámbito internacional que ubican a la tuberculosis pulmonary a las infecciones respiratorias como las enfermedades transmisibles que másafectan la salud y la calidad de vida en la vejez, mientras que las mayores cargas delas patologías no transmisibles provienen de los problemas neuropsiquiátricos, ladiabetes mellitus, las condiciones cardiacas y los padecimientos músculo-esque-léticos.11 En México, la Encuesta Nacional de Salud II (1998) y la Encuesta Nacionalde Enfermedades Crónicas (ENEC) también coinciden en señalar que las enfer-medades crónicas notificadas con mayor frecuencia por las personas mayores de60 años fueron la hipertensión arterial (9.9%), la diabetes mellitus (9.0%), las cardio-patías (3.3%), y la discapacidad provocada por la ceguera, la sordera o la parálisis(2.8%).12,13 50
    • Cuadro II Principales diagnósticos y demandas de atención en Medicina Familiar del IMSS, por grupos de edad, 2002 Total de Total Total Niños Adoles- Hombres Mujeres Adultos % consultas primera subsecuente 0 a 9 años centes 20 a 59 20 a 59 60 y más del otorgadas vez 10 a 19 total IRAs 11 398 743 9 398 388 2 000 355 4 945 483 1 463 470 1 404 985 2 667 457 917 348 35 Hipertensión arterial 7 353 990 140 040 7 213 950 2 790 13 058 870 502 2 335 055 4 132 585 23 Diabetes mellitus 6 181 374 93 824 6 087 550 3 093 17 590 1 070 395 1 961 534 3 128 762 19 Tuberculosis pulmonar 27 598 3 662 23 936 627 1 268 11 688 7 269 6 746 0 Gastritis y duodenitis 1 028 899 584 923 443 976 32 148 72 711 233 832 441 427 248 781 3 Cérvico-vaginitis 855 610 592 833 262 777 21 827 40 073 0 747 099 46 611 351 Cistitis 1 834 180 1 284 555 549 625 170 223 127 097 273 972 951 718 311 170 6 Dorsalgias 1 435 271 804 917 630 354 6 639 61 208 534 153 628 750 204 521 4 Gonartrosis de cadera/rodilla 1 389 170 341 472 1 047 698 5 150 12 076 170 791 422 260 778 893 4 Traumatismos de la mano 743 892 292 061 451 831 26 259 78 953 429 026 162 935 46 719 2 Total 32 248 727 13 536 675 18 712 052 5 214 239 1 887 504 4 999 344 10 325 504 9 822 136 100 LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSS % del total 100 42 58 16 6 16 32 30 Total de consultas en MF 67 413 834 30 679 351 36 734 483 10 172 019 4 948 741 11 577 116 25 563 149 15 152 809 Principales motivos 32 248 727 13 536 675 18 712 052 5 214 239 1 887 504 4 999 344 10 325 504 9 822 136 % del total 47.8 44.1 50.9 51.3 38.1 43.2 40.4 64.8 Fuente: Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000)
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORUtilización de servicios hospitalariosHistóricamente, las necesidades de salud de los adultos mayores se han contem-plado desde la perspectiva de la atención del daño como si invariablemente eladulto mayor no pudiera mantenerse sano y en buenas condiciones físicas y men-tales. Esta visión ha provocado que las respuestas institucionales hacia el ancianogiren en torno a la curación de sus problemas de salud y casi siempre desde laperspectiva hospitalaria.14 La atención de la población adulta mayor en el segundoy tercer nivel recae sustantivamente sobre la infraestructura y personal del IMSS,ya que la tasa de utilización de los servicios hospitalarios es mucho mayor en elIMSS que en el resto de las instituciones de salud; esa demanda se triplica de los 40a los 60 años y se duplica de los 65 a los 80 años de edad (figura 2). Esto significaque el IMSS hoy en día atiende la mayor carga de enfermedad que afecta a estapoblación y su perfil de morbilidad demanda más servicios especializados, cuyaoperación y mantenimiento son cada vez más costosos. El peso de la atención de lapoblación adulta mayor es básicamente una responsabilidad del IMSS. Por sexo, las dos mayores instituciones proveedoras de servicios de salud, elIMSS y la SSA, enfrentan diferentes retos en cuanto al volumen y tipo de demandade los servicios hospitalarios. En el caso de las mujeres existe un pico en la tasa deutilización entre los 15 y 30 años de edad en ambas instituciones, aunque ese picosucede a edades mayores en las mujeres derechohabientes (20 y 35 años) y esdiscretamente más bajo (350 x 1 000 000) que el notificado por la Secretaría de Salud(SSA) (400 x 100 000). Esta diferencia obedece a la mayor proporción de eventosobstétricos atendidos por la SSA (64%) que por el IMSS (40%). Sin embargo, la tasade utilización de los 45 a los 65 años de edad es tres veces mayor por parte de lasmujeres derechohabientes y casi del doble a partir de los 70 años de edad. En elcaso de los hombres, la tasa de utilización hasta los 35 años de edad se mantienealrededor de 50 por 100 000 en ambas instituciones y a partir de los 40 años de edadse inicia una mayor utilización por los hombres derechohabientes, que llega a serhasta tres veces mayor a los 65 años (150 vs. 49 x 100 000) y desciende paulatinamentehasta los 85 años de edad.15 Los problemas de salud que afectan a los adultos mayores fueron responsablesde 12 a 17% de la demanda hospitalaria institucional de 1990 a 2000 (cuadro III).Los principales diagnósticos de egreso hospitalario concentraron alrededor de 30%del total de la demanda por este grupo. Existen patologías que los afectan casi demanera exclusiva, mientras que otras sólo los afectan tangencialmente. Por ejemplo,durante 2000, 74% de los egresos por enfermedades pulmonares obstructivascrónicas (EPOC), 70.6% de las hiperplasias de próstata y 64% de las cataratas y lasenfermedades cerebrovasculares, ocurrieron en este grupo. Por otro lado, la mitad 52
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSS Figura 2 Tasa de egresos hospitalarios por grupos de edad y según derechohabiencia, ENSA 2000 140 F 120 F 100 F F Tasa por 1 000 egresos 80 F B B F F F 60 F F F F B B F B B 40 F B F F B B B B B B B B 20 B F B F B 0 0-4 5-9 85 y más 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Grupos de edad B Sin derechohabiencia F IMSSde los egresos por enfermedades cardiovasculares, las fracturas de fémur ehipertensión arterial suceden en la población en cuestión. Las neumonías, las herniasy las colelitiasis son importantes en magnitud, pero son padecimientos que afectanmás a otros grupos de edad. Los principales motivos de egresos hospitalarios ilustran un complejo perfilde morbilidad, pues incluye patologías con diferentes impactos en el bienestar deladulto mayor. En algunas existen posibilidades de prevención, sobre todo en laspatologías vinculadas al consumo del tabaco como son las enfermedades cardio-vasculares, la hipertensión, EPOC, etc. En otras existen garantías de curación, comola extracción de cataratas y las hernias, mientras que hay otras que definen necesi-dades muy específicas de tratamiento (fracturas, colelitiasis, hernias) y/o rehabili-tación (enfermedad cerebrovascular). Este espectro de daños nos obliga a pensaren un abanico de servicios de detección oportuna, intervenciones preventivaseficaces, tratamientos precoces y servicios de rehabilitación y apoyo en diferentesesferas de acción. 53
    • Cuadro III Principales causas de egresos hospitalarios en los mayores de 65 años de edad, IMSS, 1990-2000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Total de egresos* 1 274 582 1 225 393 1 342 665 1 522 123 1 670 844 1 854 264 1 923 028 1 966 411 1 949 919 1 999 151 1 955 498 Egresos en > 65 años 153 299 164 350 184 745 212 308 234 021 271 184 293 524 305 323 202 735 324 327 335 083 % del total de egresos 12.0 13.4 13.8 13.9 14.0 14.6 15.3 15.5 10.4 16,2 17.1 Enf. cardiovasculares 8 606 8 672 9 427 10 508 10 741 10 166 14 599 15 527 18 312 19 500 20 575 % ** 50.4 50.9 50.8 50.7 50.4 49.4 51.7 52.7 52.1 53,3 53.9 Insuficiencia renal crónica 6 727 7 659 10 036 11 992 15 060 17 296 17 612 18 467 17 961 17 511 19 472 % ** 16.8 18.4 20.3 21.1 22.0 23.3 23.1 23.7 24.8 24,9 29.0 Cataratas 6662 6 750 7 668 8 742 10 717 12 239 14 760 15 777 17 422 18 643 19 333 % ** 59.5 64.5 64.9 65.3 65.5 66.9 60.8 61.2 62.1 62,6 63.8 EPOC 5200 5 764 6 261 7 255 7 300 8 295 9 514 9 864 10 211 10 850 10 117 % ** 71.0 70.6 71.8 72.1 72.7 72.6 74.4 74.7 74.2 74,7 74.1 Hiperplasia de próstata 6 298 6 845 6 965 7 764 8 382 9 921 10 805 10 321 10 075 9 731 8 82954 % ** 67.6 68.4 68.5 68.6 66.2 68.0 67.7 69.4 69.8 69,8 70.6 Fractura de fémur 4 136 4 186 4 584 4 876 5 295 6 161 6 806 7 237 8 357 8 575 8 647 % ** 67.1 68.1 69.0 69.8 67.5 69.5 72.1 71.6 56.0 56,6 56.4 Colelitiasis 2827 1 735 2 009 2 457 2 545 3 027 5 524 5 997 6 382 6 734 7 000 LA SALUD DEL ADULTO MAYOR % ** 11.9 12.0 12.1 13.0 13.0 13.6 14.3 14.5 14.9 14,8 15.0 Hernia inguinal 2 243 3 743 4 056 4 520 4 942 5 750 6 597 6 810 7 099 7 043 6 791 % ** 10.5 16.9 17.2 18.0 17.9 19.1 19.5 19.8 19.9 19,7 19.3 Neumonía no esp. 1 015 1 052 1 174 1 518 1 877 2 304 2 943 3 160 6 393 6 868 6 381 % ** 22.7 25.3 26.5 28.4 30.3 31.2 32.9 33.3 21.8 19,3 21.4 Enf. cerebrovasculares 1 089 1 228 1 436 1 655 1 938 2 633 4 162 4 100 5 117 5 502 5 738 % ** 62.6 64.3 62.5 60.9 61.7 63.4 59.2 60.1 62.1 64,7 64.4 Hipertensión esencial 1 467 1 681 2 172 2 758 3 766 4 192 4 816 4846 4 593 5 075 5 419 % ** 31.9 33.4 34.9 35.8 36.9 38.6 40.0 41.6 40.8 43,2 44.5 Fuente: Sistema Único de Información, Subsistema 13 Egresos hospitalarios del Instituto Mexicano del Seguro Social * se excluyen partos % ** se refiere al porcentaje de los egresos por esa causa que ocurrieron en los adultos mayores de 65 años
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSSLa discapacidad en los derechohabientesUn evento que no sólo mide el daño a la salud, sino la calidad de vida que se tienea razón de vivir más tiempo y expuesto a mayores riesgos, nos lo ilustra la dis-capacidad. Este indicador de bienestar interpreta más claramente el impacto a largoplazo de los problemas de salud y sus consecuencias en la definición de una mayoresperanza de vida. Es decir, la misma enfermedad o lesión tiene efectos diferentessobre un joven que sobre un viejo, y la recuperación de la función es mucho másexpedita y completa en los primeros que en los últimos. Es por eso que la discapa-cidad asociada a la enfermedad, a los accidentes o a la misma edad avanzada, esmucho más severa en los adultos mayores que en el resto de la población. Losdatos vertidos por la ENSA 2000 nos dicen que la prevalencia de cualquier tipo dediscapacidad se mantiene por debajo de 5% en la población menor de 60 años y seincrementa hasta 35% en el grupo mayor de 80 años de edad (figura 3). El tipo de discapacidad más frecuente fue la motriz (18%) y la pérdida dealguno de los sentidos (13%). En este rubro destaca la similitud en la magnitud deldaño entre los sexos, ya que entre ellos existen diferencias en los motivos y la edadde aparición de la discapacidad. Este efecto también está señalado por los resultadosde la Encuesta Nacional sobre la Sociodemografía del Envejecimiento en México(1994) en donde se identificaron prevalencias de incapacidad de 10.4% en los hom-bres y 18.7% en las mujeres de 60 años, que se incrementaron hasta 38.7 y 48.2% enlos hombres y mujeres de 80 años, para elevarse hasta 60 y 66%, respectivamente,en el grupo de 90 años.16 El impacto de la discapacidad en el perfil de salud de losadultos mayores no puede pasar desapercibido. La tendencia nos habla de unnúmero ascendente de adultos mayores; la transición nos indica que habrá másadultos mayores dependientes de cada vez menos jóvenes, mientras que el perfilepidemiológico nos señala que la discapacidad asociada con la edad avanzadaserá uno de los principales motivos de atención de la población bajo responsabilidaddel IMSS. Esto impone serios desafíos a la capacidad de adaptación institucional,pues demanda nuevas estrategias de atención y programas preventivos pararesolver y enfrentar las nuevas necesidades de atención que se aproximan.La mortalidad en el IMSSEl IMSS pierde anualmente alrededor de 160,000 derechohabientes por causas demuerte de diversa naturaleza. Si algunas de ellas son prevenibles por serprematuras, en el caso de los adultos mayores pareciera que son inevitables. Elpatrón de la mortalidad en la población derechohabiente se concentra, de maneranatural, en las edades avanzadas. Si en 1976 apenas 20% de las defunciones ocurrían 55
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 3 Prevalencia de la discapacidad en población derechohabiente del IMSS por grupos de edad y sexo, ENSA 2000 40 F 35 B 30 25 Prevalencia 20 B F 15 10 B F 5 B B B F F 0 F B F B B F F 0 a 09 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más Grupos de edad B Hombres F Mujeresen los mayores de 65 años de edad, en 2002 esa proporción se incrementó a 50%(figura 4). Para 2003 esa proporción ya había aumentado a 55.5% Sistema de Mortalidaddel IMSS (SISMOR). Las condiciones de desarrollo económico que vive el paístambién se expresan en diferencias en el patrón de mortalidad. Por ejemplo, 72%de las defunciones en población derechohabiente en el Distrito Federal ocurren enlos adultos mayores a diferencia de Quintana Roo, donde sólo 48% de las defun-ciones suceden en este grupo. Sin duda esto puede deberse a diferencias en laestructura de la población y a los patrones de aseguramiento de grupos más jóvenesen Quintana Roo, comparados con los del Distrito Federal, pero también nos señalaque las razones de muerte cambian de una región a otra. Esta transición en el patrón de la mortalidad está más asociada al impactosobre la mortalidad infantil y escolar que a lo que se hace para prevenir las muertesprematuras en las etapas productivas y posproductivas de la vida. Esto significaque la institución no puede mantenerse indiferente frente a esta realidad que pareceineludible, porque si observamos las causas de muerte con mayor detalle, podemosidentificar espacios y acciones que nos permitirán reducir las muertes prematuras 56
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSSy los años con discapacidad, además de contribuir a mejorar la esperanza y lacalidad de vida de los adultos mayores. Por ejemplo, entre las principales causasde defunción en los adultos mayores en 2003 encontramos enfermedades vinculadasal consumo de tabaco, como son las enfermedades del corazón, algunos tumoresmalignos, las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades pulmonaresobstructivas crónicas y el enfisema (cuadro IV). Por otro lado, destacan algunos padecimientos vinculados al sobrepeso, laobesidad y malos hábitos alimenticios, como la diabetes mellitus, la colelitiasis, lasúlceras, las gastritis, la desnutrición y la pancreatitis. Por último, tenemos otrasmuy asociadas al consumo del alcohol (enfermedades del hígado) y una menorproporción asociadas a problemas infecciosos prevenibles (tuberculosis, influenzay neumonía). Sin lugar a dudas, al interior de cada uno de estos grupos de pade-cimientos se pueden desplegar acciones que permitan extender los años de vida yreducir los años con discapacidad. El enfoque preventivo sobre el cual se basan los Figura 4 Contribución de los grupos de edad a la mortalidad en el IMSS, 1976-2002 100 80 60 Porcentaje 40 20 0 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 0-4 años 5 a 14 años 15 a 44 años 45 a 64 años 65 y más 57
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro IV Principales causas de mortalidad de los adultos mayores (65 años y más), IMSS, 2003Causas de mortalidad Número Tasa % x 100 000Total 54 453 1718.8 100.00Enfermedades del corazón 10 707 338.0 19.66Enfermedades isquémicas del corazón 6 751 213.1 12.40Diabetes mellitus 10 676 337.0 19.61Tumores malignos 7 807 246.4 14.34de la tráquea, de los bronquios y del pulmón 1 115 35.2 2.05de la próstata 866 27.3 1.59del hígado, de las vías biliares intrahepáticas 605 19.1 1.11Enfermedades cerebrovasculares 5 293 167.1 9.72Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 3 321 104.8 6.10Enfermedades del hígado 2 676 84.5 4.91Influenza y neumonía 1 809 57.1 3.32Insuficiencia renal 1 331 42.0 2.44Accidentes 1 257 39.7 2.31Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 541 17.1 0.99Ulcera gástrica y duodenal 502 15.8 0.92Bronquitis crónica y la no especificada, enfisema y asma 446 14.1 0.82Ileo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia 318 10.0 0.58Colelitiasis y colecistitis 283 8.9 0.52Enfermedades infecciosas intestinales 260 8.2 0.48Septicemia 213 6.7 0.39Infecciones respiratorias agudas 212 6.7 0.39Pancreatitis aguda y otras enfermedades del páncreas 192 6.1 0.35Tuberculosis respiratoria 179 5.7 0.33Gastritis y duodenitis 178 5.6 0.33Paro cardíaco 0 0.0 0.00Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicosy de laboratorio no clasificados en otra parte 278 8.8 0.51Las demás causas 5 974 188.6 10.97Habitantes ambos sexos Población: 3 168 086Fuente: Sistema de Mortalidad del IMSS (SISMOR), 2003 58
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSSprogramas de atención integrada PREVENIMSS, busca detener el incremento deestas patologías pero a partir de las edades jóvenes, con esto se espera reducir lasmuertes prematuras, la discapacidad temprana y mejorar la calidad de vida de losderechohabientes adultos mayores.Reflexiones finalesLa población mexicana hoy tiene la esperanza de vivir por arriba de los 75 años,pero padece la incertidumbre de no saber en qué condiciones vivirá los últimosaños de su vida. Aquí radica la función esencial del IMSS como institución deseguridad social y protectora de la salud de la población derechohabiente. Adiferencia del resto de las instituciones públicas y de salud, el IMSS está obligadoa responder por las necesidades de la población bajo su responsabilidad y no sóloresolver sus demandas puntuales de atención médica. El amplio espectro deservicios y prestaciones sociales a los que está obligado el IMSS, requiere que suorganización y funcionamiento estén acordes a la realidad que hoy viven susderechohabientes. Adaptarse a esa realidad demanda que se prepare para hacerfrente a lo que hoy en día parece ser su mayor desafío: el envejecimiento de lapoblación derechohabiente. La dinámica demográfica nos demostró que los cambios son inevitables ymuy acelerados, y estas características los vuelven ineludibles. De ahí que la ins-titución deba orientar sus esfuerzos para garantizar que los servicios que hoy proveeno se vean rebasados en el futuro. El IMSS ya sabe que los adultos mayores confor-man un grupo poblacional de enorme presión a los servicios de salud y a los estadosfinancieros de la institución. El impacto de su demanda de servicios de salud en elnivel ambulatorio y hospitalario está claramente ilustrado en el perfil epidemio-lógico descrito en este capítulo. Si bien no es nuestra intención analizar cuáles fueronlas razones por las que el IMSS enfrenta este desafío; sí haremos un esfuerzo pordescribir las herramientas implementadas para detener y diluir su efecto sobre lasalud de la población derechohabiente. El desarrollo institucional se caracterizó por su enfoque curativo y especiali-zado de la atención médica y ello motivó un enorme empuje a la infraestructurahospitalaria y una diversificación y especialización de los servicios de salud. Adiferencia de lo que hizo el IMSS en el pasado, la estrategia en la que hoy funda-menta su función esencial como institución de seguridad social es la prevención, ylos programas implantados para convertirla en realidad se encuentran cimentadosen el primer nivel de atención. Los servicios de medicina familiar se ven fortalecidosa través de su programa de mejora continua, el sistema de información nominal(SIAIS y expediente electrónico) y los Programas de Atención Integrada PREVE- 59
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORNIMSS. Las acciones están encaminadas a intensificar las acciones de detecciónoportuna, diagnóstico precoz, prevención, tratamiento eficaz y rehabilitación delos principales problemas de salud de toda la población derechohabiente. Estoscomponentes de atención están reforzados por acciones educativas y de promociónde la salud, así como por la implantación de grupos de autoayuda y apoyo paramejorar el impacto de las intervenciones. Como estrategia paralela existen proyectos enfocados a la atención de losprincipales problemas que aquejan a los adultos mayores, entre los que destacan elPlan Gerontológico Institucional 2004-2024, los lineamientos para la atenciónintegrada de la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial y el proyectopara la evaluación de las necesidades y demandas de atención social a la salud delos adultos mayores. Todas estas iniciativas señalan la prioridad otorgada a la saludde este grupo en el IMSS y su impacto se podrá evaluar gracias al sistema deinformación nominal. El gran desafío será diversificar sus servicios para englobarlas complejas necesidades de los adultos mayores. En primer lugar tendrá quefortalecer su capacidad humana, incorporando los servicios de geriatría a las uni-dades médicas, y capacitando a su personal para motivar una atención integral yde calidad. Un componente importante para la atención de este grupo será promoverlos servicios de atención domiciliaria, así como la creación de unidades geriátricasen las unidades de tercer nivel. En paralelo al fortalecimiento de los servicios de atención médica viene uncompromiso adicional e igualmente complejo, como lo es el otorgamiento de presta-ciones sociales adecuadas a las necesidades de los adultos mayores. En este rubro,el IMSS, como ninguna otra institución de salud, tiene la responsabilidad de otorgarun amplio espectro de acciones complementarias a las médicas que dignifican ybenefician la salud de la población bajo su responsabilidad. En el caso de los adultosmayores, el IMSS tendrá que movilizar sus recursos para organizar centros de díaasistenciales, estancias diurnas, temporales, alojamientos y residencias donde seofrezcan actividades y servicios que protejan y promuevan la salud, además dealentar la integración grupal. El desafío para los próximos años pondrá a prueba lafortaleza e integridad de la institución, los resultados hablarán por ella.Referencias1. Tuirán R. Desafíos del envejecimiento demográfico en México. En: Envejecimiento demográfico de México: retos y perspectivas. México, DF: CONAPO, 1999:19-22.2. Kroepfly SM. El envejecimiento demográfico y los sistemas de pensiones. En: La población de México, situación actual y desafíos futuros. México, DF: CONAPO, 2000: 373-384. 60
    • LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL IMSS3. Lozano R, Frenk J, González Block MA. El peso de la enfermedad en adultos mayores, México. 1994. Salud Publica Mex 1996; 38 (6): 419-437.4. www. Conapo.gob.mx/indsociodemo/ Proyecciones de población en México. Conteo de población 1995.5. García-Peña MC, Thorogood M, Armostrong B, et al. Evaluación de la efectividad de esquemas de prevención primaria en el manejo de la hipertensión en ancianos. En: Muñoz O, Durán L, ed. Retos de la seguridad social en salud en el siglo XXI. Evaluación y gestión tecnológica. México, DF: 2002: 51-62.6. Durán-Muñoz C, García-Peña MC, Gallegos-Carrillo K, Pérez-Cuevas R, Gómez-Dantés H, Durán-Arenas L. Envejecimiento en México: perspectivas del Instituto Mexicano del Seguro Social. En: Muñoz O, García-Peña C, Durán-Arenas L, ed. La salud del adulto mayor. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2004: 87-102.7. Instituto Nacional de Salud Pública-Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000), México, DF: INSP-SSA, 2000.8. Puentes-Markides C, Castellanos J. Informe final. Reunión de Consulta sobre Políticas de Salud para los Ancianos de América Latina y el Caribe. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 1992.9. Ors Montenegro A, Laguna Pérez A. Reflexiones sobre el envejecimiento y la calidad de vida. Alicante: Universidad de Alicante, 2000.10. División Técnica de Información Estadística en Salud. Tendencias y distribución de los principales motivos de consulta en medicina familiar, por edad, sexo y delegación, 1991- 2002. Rev Med IMSS 2003;41 (Supl):131-152.11. Murray C, López AD. The Global Burden of Disease. Cambridge: Harvard School of Public Health, 1996.12. Borges YA, Gómez-Dantés H. Uso de los servicios de salud por la población de 60 años y más en México. Resultados de la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA II). Salud Publica Mex 1998; 40:13-23.13. Castro V, Gómez-Dantés H, Negrete J, Tapia CR. Las enfermedades crónicas en las personas de 60-69 años. Salud Publica Mex 1996;38:438-447.14. Borges-Yáñez SA, Gómez-Dantés H. Uso de los Servicios de Salud por la Población de 60 años y más en México. Salud Publica Mex 1998; 1:13-23.15. Datos y Género: Egresos hospitalarios del IMSS y la SSA durante 2001. En Género y Salud en Cifras, Vol.1 No. 2, 2003: 28-30.16. Ham-Chande R. Envejecimiento y esperanza de vida activa.En: La población de México, situación actual y desafíos futuros. México, DF: CONAPO, 2000: 359-370. 61
    • La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina Jorge Isaac D’Angelo,1 Ricardo Blanco2Hace muchos años se decía que salud era la ausencia de enfermedad, luego se dijoque salud era el equilibrio biopsicosocial, y desde no hace mucho tiempo se utilizael término “calidad de vida”. Podemos decir que la calidad de vida, incluye losaspectos de la salud física, la salud mental, los aspectos sociales, el hábitat y lainfraestructura, los aspectos económicos, los espirituales, la justicia y la seguridad.El derecho a una mejor calidad de vida para los ancianos es el más fácilmentedeclamado y también el más fácilmente olvidado y postergado, sobre todo cuandopasan los eventos declamatorios, como son: congresos, jornadas, simposios, ytambién, las elecciones. Esto es lamentable porque este derecho se vincula direc-tamente con la dignidad del ser humano, e incluye una buena atención médica,una mejor vida social, una vivienda digna y percibir una jubilación económicamentejusta y suficiente. Sólo de esta manera se les permitirá a las personas de la terceraedad, llegar sin esfuerzo a tener una vida digna. En la medida en que exista una política social y económica al servicio delpueblo, existirá una mejor calidad de vida de la comunidad y, por ende, de losancianos. Nunca puede haber buena calidad de vida sin contenido social, por lotanto no puede haber una política integral para los ancianos sin seguridad socialeficiente. Se debe prolongar y mejorar la calidad de vida de las personas de la terceraedad, para que mantengan una vida digna y socialmente independiente, pero paraeso se debe actuar tanto en la persona sana, como en la enferma. La independenciasocial, será posible, a partir de la independencia económica, y de una política deseguridad social al servicio de los ancianos.1 Presidente de la Comisión Americana de los Adultos Mayores de la CISS. Conferencia Internacional de Seguridad Social. Secretario de Administración de la Unión Personal Civil de la Nación.2 Médico Geriatra y Gerontólogo. Asesor de la Dirección Ejecutiva del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. 63
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORLa gerontología en ArgentinaHace más de 50 años, en la segunda mitad de la década de los 40, no existía en elmundo ningún organismo oficial que se ocupara de la temática de la tercera edad.Fue la República Argentina, al crear en 1948 ”Los derechos de la ancianidad”, elpaís pionero que se encargó de llevar al concierto de las naciones, la preocupaciónpor este grupo. Estos derechos fueron proclamados por el Tercer periodo de sesionesde la Tercera comisión de la Asamblea General de las Naciones Unidas, el 18 denoviembre de 1948, por una distribución dual, dada en París en septiembre delmismo año. Así, los derechos de la ancianidad son los siguientes:Derecho a la asistencia; derecho a la vivienda; derecho a la alimentación; derechoal vestido; derecho al cuidado de la salud física; derecho al cuidado de la saludmoral; derecho al esparcimiento; derecho al trabajo; derecho a la tranquilidad;derecho al respeto. En 1951 se creó la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (SAGG),posteriormente se crearon las unidades de Geriatría en algunos hospitalesmunicipales; hoy, la única con sala de internación para ancianos es la del hospitalCarlos Durand, de la ciudad de Buenos Aires. El 13 de Mayo de 1971 se creó el Instituto Nacional de Servicios Sociales paraJubilados y Pensionados (PAMI), obra social específica y única para las personasde la tercera edad.Propuesta de acciones a realizar en el area de la salud,dentro del plan gerontológico nacional a sancionarse como ley en 2004Salud y Asistencia Sanitaria1. Realizar la promoción de la salud y la prevención primaria de la enfermedad (física y mental).2. Garantizar la prevención secundaria asistencial y la prevención terciaria rehabilitadora (física y mental).3. Garantizar la atención primaria de la salud física y mental.4. Garantizar la adecuada atención especializada.5. Propiciar la permanencia en su domicilio de las personas mayores enfermas, a través de programas de adecuada atención en el mismo, y reducir la institucio- nalización. 64
    • LA SALUD EN LA TERCERA EDAD: LA EXPERIENCIA EN ARGENTINA Cuadro I Información general sobre la atención al adulto mayor en Argentina Distribución porcentual, por grupos de edad 60 - 64 años: 65 - 79 años Más de 80 años 14% 10.4% 1.72% Esperanza de vida (en años) Al nacer En hombres En mujeres 73.1 69.7 76.8 Gasto público en salud – porcentaje del PIB Atención al público Obras sociales INSSJP (PAMI) Total 1.9% 2.05% 0.69% 4.64% Establecimientos asistenciales Tipo de establecimiento Sin internación Con internación Total Públicos 5 740 1 231 6 971 Privados 7 035 2 079 9 114 Total de establecimientos 12 775 3 310 16 085 Camas disponibles Públicas Privadas Total (internación) 57 924 97 826 155 7506. Integrar y coordinar los servicios sanitarios entre sí y con los servicios sociales, jurídicos, del hábitat, y de la economía, para lograr una visión holística del envejecimiento.7. Fomentar el ejercicio físico en los mayores.8. Realizar la atención integral del anciano con enfermedad terminal.Se ha dicho que la asistencia para los ancianos es cara, pero no se tiene en cuentaque lo que encarece la prestación, son los recursos desaprovechados al no considerarcriterios que la hagan racional y poder ofrecer eficacia, eficiencia, efectividad yequidad. Es por esto que se ha caído en las sobreprestaciones, los gastos innecesarios,las hospitalizaciones prolongadas (a veces por causas sociales), la invalidez norehabilitada, etc. 65
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Los ancianos representan aproximadamente 14% de la población del país, yutilizan 25% del gasto total de salud, no obstante se debe tener en cuenta que debidoa la edad del grupo que estamos tratando y las patologías que padecen, esto es loque se debe esperar. La calidad de vida en la salud física no se debe buscar sólo en la ancianidad;es una consecuencia de algo que se logra a través de los años, por un proceso deeducación permanente sobre la promoción de la salud, mediante la implementaciónde políticas de salud para todos, desde el mismo momento de la concepción delindividuo. Esto debe estar apoyado por campañas publicitarias sanitarias en losmedios masivos de comunicación, en las escuelas primaria y secundaria, bajo lasupervisión constante de profesionales capacitados y haciendo hincapié en lapromoción de la salud, la importancia de una buena alimentación, y la prevenciónde enfermedades, accidentes laborales, viales, etc. Se deben implementar campañas de vacunación permanente para todas lasedades, de acuerdo con las necesidades del momento y las regionales; se debefomentar la gimnasia y el deporte en todas sus manifestaciones y en toda la pobla-ción. La calidad de vida en la salud física, es un aspecto importante en la planifica-ción sanitaria dentro de la comunidad, y una medida clínica significativa sobre elcuidado de la salud de los ancianos. Al respecto, se realizó una investigación con pacientes no hospitalizados,con padecimientos crónicos (enfermedades cardiovasculares, artrosis, diabetes,enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, etc.). La conclusión fue que sucalidad de vida presentaba serias dificultades de tipo económico principalmente,así como sociales y psicológicas, además de falta de apoyo familiar y carecer de lainformación necesaria para el cuidado de su patología. Es decir, que la calidad devida no es solamente la salud física, sino que depende de un conjunto de factoresmultidimensionales. Se calcula que para el año 2025, habrá en el mundo más de 1 200 millones depersonas mayores de 60 años, de los cuales 50% pertenecerán a países desarrollados.Este aumento sostenido de la población de la tercera edad se debe a los avancesmédicos, mejoras económicas, sociales, de información pública, etc. Estas cifrasmuestran un desafío muy grande para toda la sociedad, ya que es necesario man-tener una buena calidad de vida para este grupo de personas, mayores de 60 años. Hoy el promedio de vida en países desarrollados es de 75 años aproxi-madamente y muchas más personas tienen posibilidades de llegar y superar los 85años de edad. En los países desarrollados la mayoría de los ancianos goza de buenasalud y vive con cierta independencia en el seno de sus hogares; sin embargo enlos países más pobres eso es menos frecuente. No obstante, 80% de ellos padecenpor lo menos, una enfermedad crónica; además, 6% de los mayores de 65 años y 66
    • LA SALUD EN LA TERCERA EDAD: LA EXPERIENCIA EN ARGENTINA20% de los mayores de 85 años, padecen algún grado significativo de demencia.Estas cifras seguirán aumentando, y hará falta más personal especializado destinadoa la atención del adulto mayor, según los datos demográficos y epidemiológicos.Por lo anterior, existen varios aspectos hacia los cuales debemos encaminar lainvestigación y los servicios. En materia de investigación básica, es necesario quelleguemos a conocer mejor las consecuencias del envejecimiento biológico, distin-guiéndolo de las consecuencias de las enfermedades. En cuanto a la investigaciónclínica, se requiere saber de qué modo podemos reconocer y seguir los cambiosque se producen paulatinamente y que no están determinados por factores externos,tales como el ambiente, la nutrición o la enfermedad. Con el fin de examinar estostemas, el Centro de investigaciones gerontológicas del Instituto Nacional sobre elEnvejecimiento de Baltimore (Maryland, EUA), ha realizado una investigación alargo plazo sobre el envejecimiento humano normal. En los 30 años que lleva el estudio longitudinal, ha permitido examinar lasfunciones fisiológicas y psicológicas de 1 000 voluntarios a medida que envejecen.Los investigadores han obtenido así un perfil biológico de cada participante a lolargo de su vida adulta. Uno de los descubrimientos importantes es que el funcio-namiento cardíaco de un anciano puede ser tan bueno como el de un joven. Se hacomprobado que toda pérdida de intensidad de bombeo cardíaco obedece a unaenfermedad y no a la vejez en sí, ya que cuando el músculo envejece se agranda afin de contrarrestar cierta disminución de ritmo que se produce con la edad, paramantener de este modo, un ritmo constante de bombeo. Otra de las conclusiones se refiere a la psicología del envejecimiento; seestableció que la personalidad se mantiene realmente estable a lo largo del tiempoy que el envejecimiento no la altera, por tanto cualquier cambio de la misma debehacer sospechar a los profesionales y familiares, sobre la posibilidad de una enfer-medad o un desequilibrio psicológico. Entre las patologías que contribuyen a lapérdida de funciones y de independencia del anciano, las demencias son las querepresentan el principal desafío. Otro problema clínico común en los ancianos, es la reducción de la movilidad,con sus consecuencias: caídas y fracturas. Es necesario evitar las caídas, imple-mentando medidas de seguridad, para disminuir las secuelas graves o la invalidez.También se requiere que los investigadores hallen medidas para reducir la incidenciade la osteoartritis y de la osteoporosis, verdaderos flagelos de la ancianidad. La incontinencia urinaria es otro problema importante y muy corriente quesufren muchos ancianos y que ocasiona problemas médicos y psicológicos. Soncomunes las sensaciones de vergüenza y aislamiento, pero es posible controlaresta condición entre 70 y 80% de los casos, no sólo con medicación, sino con enseñan-za y programas de recuperación biológica. 67
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Debemos dar a conocer en el ámbito general, lo que es la nutrición adecuadaa las necesidades del anciano, para una mejor salud física, y también sobre losbeneficios y riesgos potenciales de las personas ancianas, al hacer ejercicios físicos.Estudios recientes revelan, por ejemplo, que las personas sedentarias de más de 60años, que participan en un programa regular de ejercicios físicos, tienen un mejorrendimiento cardíaco y la sangre alcanza niveles de lípidos más favorables. Como parte de la planificación para el futuro tenemos que encontrar losmedios para que los ancianos reciban el tipo de cuidados que necesitan. Es precisoevaluar con exactitud sus necesidades específicas, evitando caer en exceso o defectoen el tratamiento. Cuando surjan problemas complejos de carácter biopsicosocial,deben ser evaluados por un equipo interdisciplinario, para su mejor orientación.Este debe estar integrado por la mayor cantidad de profesionistas posibles, todosellos capacitados en el campo de la gerontología. Se requiere en primer lugar, que la atención primaria de la salud sea eficaz,aceptable y de cobertura universal. En otras palabras, la eficacia constituye el prin-cipal objetivo, y sus fines son: promocionar, prevenir, curar y rehabilitar. La dife-rencia entre promoción y prevención consiste principalmente en que, la primera,tiene que ver con la salud y la segunda, con la enfermedad. Lo que hace falta es la participación activa de la comunidad en la toma dedecisiones, promoviendo el concepto de autosuficiencia, y así sus miembros no selimiten a recibir pasivamente lo que se les entrega, para reducir la situación dedependencia. Asimismo, es necesario tomar en cuenta las actitudes desfavorables que tienela sociedad hacia la vejez. En algunos trabajos de investigación se muestra que24% de la población tiene una actitud desfavorable, 31% neutra y el restante 45%,favorable. La imagen general en una sociedad de consumo, es que los adultosmayores son improductivos. Para este grupo de personas de la tercera edad que consumen, pero que su-puestamente no producen, en la sociedad industrial aparece la Seguridad SocialSistematizada, que apunta básicamente a la supervivencia física, sin considerar alanciano como un ser humano integral. Se debe trabajar en equipo con una modalidad de trabajo psicodinámico,buscando la independencia del anciano, pensando que es una persona con uncuerpo, una psique, una vida social, un hábitat, etc. Se debe desarrollar la gericulturaa través de charlas, cuyos temas sean propuestos y elegidos por los mismos ancianos;así también se logrará su mejor vinculación con su grupo social y su medio familiar.Es de fundamental importancia el trabajo intergeneracional. Por otra parte, se debe evaluar el grado de salud física, entendiéndose queesa salud no pasa por las partes anatómicas sanas, sino por lo que queda de vitalidad 68
    • LA SALUD EN LA TERCERA EDAD: LA EXPERIENCIA EN ARGENTINAen el paciente, para que a través del trabajo pueda aprovechar al máximo sucapacidad funcional residual, entendiendo que eso es lo que realmente estimula alpaciente a seguir viviendo. Se estima que 2% de las personas mayores de 60 años, practican al menosuna vez por semana una actividad física. El objetivo general es la preservación dela autonomía completa de las personas, tanto física como psíquica. Los ancianos tienen distintos niveles de autonomía, lo que nos lleva a adaptarnuestros objetivos en función de esos niveles1. Existen ancianos totalmente independientes que viven en sus hogares y son o no socios de algún club. En este caso el objetivo es mantener la actividad física que ya existió.2. Debemos agrupar a los ancianos, buscando a través de estas estructuras romper un cierto aislamiento; mediante las actividades físicas se pueden difundir las nociones de relación, comunicación, juego, placer, etc.3. Cuando los impedimentos físicos y psíquicos ganan terreno, las personas al no poder salir, acuden a los auxiliares domiciliarios, enfermeras, kinesiólogos, etc., tratando de recuperar parte de la autonomía perdida.4. El último paso es el ingreso a una institución. En este caso los objetivos son los mismos que en el punto anterior.Referentes internacionales para la atención del adulto mayorLa Organización Mundial de la Salud (OMS), se había fijado una meta ambiciosa:Salud para todos en el año 2000. El entonces Director General, doctor HalfdamMahler, dijo al respecto en 1975: “Si la cuestión de la salud no comienza a nivel delindividuo, del hogar, del lugar de trabajo, de la escuela, nunca alcanzaremos la meta desalud para todos”… En la Asamblea de la OMS en 1977, se definió una política de salud aceptadapor todos los países y denominada “Salud para todos en el año 2000”. En 1978 enla reunión de Alma Ata, quedó establecido que para lograr ese objetivo era necesariauna estrategia específica distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia sedefinió como: “Atención Primaria a la Salud” (APS). Posteriormente se definieronpara la región de las Américas las metas mínimas que debían ser alcanzadas através de la APS. La declaración de Alma Ata señala que: “La APS es la asistencia sanitariaesencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundadas ysocialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de lacomunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el 69
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORpaís puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, conespíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación. La APS forma parteintegrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función centraly núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidadcon el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención en saludal lugar de residencia y trabajo, y constituye el primer elemento de un procesopermanente de asistencia sanitaria. Como se vio, no se utilizó la estrategia de Atención Primaria de Salud y nohubo salud para todos en el año 2000. Todo aumento significativo del bienestarfísico, psíquico o social, dependerá en gran medida de la determinación delindividuo y de la comunidad de ocuparse de sí mismo. La OMS considera importante la auto-atención de la salud. Esta consiste enlo siguiente:• La persona cuida de sí misma.• Las familias se asisten unas a otras.• Los vecinos y amigos proporcionan servicios a quienes los necesitan.• Las sociedades elaboran políticas de mejoramiento de la salud, para reducir las causas de las enfermedades.Reflexiones finalesSe debe debatir sobre los tipos de servicios más adecuados para el anciano, antesde llegar a un acuerdo acerca de la naturaleza del problema que hay que resolver.Los cambios que se producen no se deben exclusivamente al proceso biológiconormal del envejecimiento, sino a la combinación de cuatro procesos interrelacio-nados, que son: a) el envejecimiento biológico normal; b) las enfermedades; c) lapérdida de aptitudes; y d) los cambios sociales que acompañan al envejecimiento(por ejemplo, disminución de los ingresos como consecuencia de la jubilación). Por tanto, los objetivos de los servicios deben apuntar a:1. Prevenir la pérdida de aptitudes funcionales.2. Mantener la calidad de vida.3. Mantener al anciano en su hogar.4. Brindar respaldo a la familia del anciano.5. Proporcionar asistencia de buena calidad a largo plazo. 70
    • LA SALUD EN LA TERCERA EDAD: LA EXPERIENCIA EN ARGENTINA6. Ayudarlo a ayudarse.7. Contribuir a que el anciano tenga una vida digna como así también una muerte digna. Para cumplir con lo anterior es necesario llevar a cabo un conjunto de pautasinterrelacionadas entre sí: autoatención; atención informal (amigos, vecinos y fami-liares); atención domiciliaria y atención institucional (hospitales, clínicas, etc.). Para lograr una mejor calidad de vida en la salud física de las personas quehan entrado en la tercera edad es imprescindible tener en cuenta que es necesario:• Crear más unidades de geriatría en los hospitales.• Crear más centros sanitarios barriales de atención primaria con horarios amplios.• Fomentar el cuidado de la salud y prevención de los accidentes y enfermedades a través de controles periódicos, vacunación, etc., organizando charlas sanitarias, sobre la salud de los ancianos.• Fomentar la recreación al aire libre, paseos por plazas y parques habilitando baños públicos (muchas de ellas no salen de sus hogares por no contar con un baño disponible en la vía pública).• Fomentar la gimnasia y el deporte (como una verdadera fábrica de generar salud), mediante los clubes, sociedades de fomento, centros de jubilados, etc.• Eliminar las barreras arquitectónicas y viales para no entorpecer la deambulación de los ancianos.• Realizar un programa de salud física, manteniendo la educación permanente a través de los medios de comunicación. Para finalizar, es importante señalar que debemos conocer algo más acercade las actitudes hacia la vejez y de aquellas variables sociodemográficas y psicoso-ciales que puedan estar relacionadas con dichas actitudes. Este conocimiento consti-tuye el paso previo para mejorar la postura de la gente hacia la vejez, dado que, losesfuerzos de la medicina para prolongar la vida no tienen sentido por sí solos si nonos esforzamos para mejorar la calidad de vida total al anciano. El doctor Ramón Carrillo, primer ministro de salud de la República Argentinay el más grande sanitarista de nuestro país, dijo:“No basta con dar más años a la vida, es necesario también dar más vida a los años.”“La salud es demasiado importante como para dejarla sólo en manos de los médicos.”“Frente a la miseria, el hambre y la marginación, pobres causas de enfermedad sonlas bacterias y los virus”. 71
    • La protección social de las personas mayores en España: hacia un modelo de atención socio- sanitaria de las personas mayores dependientes David MartínezLa situación actual de las personas mayores en EspañaPara describir más adelante el sistema público de protección social de las personasmayores en España, en primer lugar parece conveniente presentar, aunque sea deuna forma básica, algunos datos relacionados con la actual situación del procesode transición demográfica en este país, así como las actuales condiciones, necesi-dades y percepciones que presenta este grupo de población. Los datos e información expuestos tienen como referencia el documento“Envejecer en España”1 elaborado por el Instituto de Migraciones y ServiciosSociales (IMSERSO) con motivo de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento(AME II), organizada por la Organización de las Naciones Unidas y celebrada enMadrid, España en el mes de abril de 2002. Esta publicación presenta, con base endiferentes fuentes de información e investigaciones solventes, una síntesis de losdatos, análisis y conclusiones más relevantes, en el ámbito nacional, sobre la realidadde las personas mayores en España.Datos demográficos más importantesLa población española envejece y seguirá envejeciendo en las próximas décadas,así en el siglo XX el crecimiento del grupo de personas de 65 y más años ha sidomás rápido que el resto de grupos; en el año 2002 este colectivo representaba el16.8% sobre un total nacional de 40 202 158 habitantes. Esta situación se producecomo consecuencia de las denominadas generaciones del baby-boom, surgidas enlas décadas de los 60 y 70 del siglo XX, han retrasado 10 años la transición demo-gráfica en España respecto al resto de los países europeos. Entre la población de adultos mayores ha aumentado la diferencia numéricapor cuestiones de género, con casi un millón de mujeres más respecto a los hombresen 1999; a partir de los 80 y más años, esta relación aumenta en mayor medida,siendo de dos hombres por cada tres mujeres. 73
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR La población española de edad avanzada es básicamente urbana y las zonasrurales presentan índices de envejecimiento más elevados (una persona mayor porcada 4 habitantes). Cabe destacar como fenómeno particular el que se está produ-ciendo en las costas españolas, especialmente mediterráneas, como consecuenciadel bienestar climático de la zona que en los últimos años está recibiendo a nume-rosos jubilados europeos. La esperanza de vida aumentó de forma considerable durante el siglo XX,situándose en 1997 en 74.7 y 81.9 años para hombres y mujeres, respectivamente;además a partir de los 65 años, es la más alta del mundo, con 16.1 y 20.0 añosadicionales para hombres y mujeres.Estado de salud, percepción de la salud y utilización de servicios sanitariosEntre las personas mayores españolas se está produciendo una transformación delas causas de enfermedad más frecuentes, destacando por su relevancia, y en esteorden, las enfermedades circulatorias, los tumores, los padecimientos respiratoriosy los trastornos mentales/nerviosos. Por lo tanto, aumentan las enfermedadescrónico-degenerativas y los padecimientos relacionados con los problemasmentales; respecto a estos últimos, el número de fallecidos por esta causa se duplicóen el período comprendido entre los años 1997 y 2002. En general, las personas mayores consideran su estado de salud como bueno(40% de las personas de 65 y más años), únicamente uno de cada cinco perciben susalud como mala o muy mala, percibiéndola peor las mujeres respecto a los hombres.En España, las personas de edad avanzada utilizan de forma mayoritaria losservicios sanitarios públicos (92.6% en 2002 acudió en su última visita médica a laseguridad social), pues son de cobertura universal y gratuita; además la mitad delas personas mayores consideran que estos servicios están próximos a susdomicilios, son confiables y la satisfacción con la consulta médica general suele sermuy alta.Situación de dependencia y perfil de los cuidados informalesLas personas mayores con más riesgos de ser dependientes son básicamente lasmujeres, las personas de más edad y las viudas. De los mayores de 65 años, 13%presentan un grado de dependencia severa, además, incluyendo la dependenciamoderada y leve, 33% necesita ayuda de una tercera persona para realizaractividades cotidianas. Por último, a partir de los 75 años, la mitad de la poblaciónpresenta alguna dificultad en sus actividades básicas o instrumentales de la vidadiaria. 74
    • PROTECCIÓN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA El perfil de la persona o cuidador principal de las personas mayores es el deuna cuidadora, normalmente la esposa o hija para los cuidados del hombre, esposoo padre, siendo los motivos más frecuentes del cuidado los siguientes: la obligaciónmoral, la consideración de que la ayuda dignifica al cuidador y que los allegadosla valoran muy positiva. Sin embargo, alrededor de 40% de los cuidadores princi-pales confiesa que no les queda más remedio (mezcla de obligación, reciprocidady fatalismo).Condiciones de vivienda y situación económicaLas personas mayores en general, residen en viviendas propias y grandes, aunquecon algunas deficiencias en equipamientos e instalaciones, fundamentalmente enrelación a calefacciones adecuadas. Debido a la mejora en el sistema de pensiones (contributivas y no contributi-vas), la posición económica de las personas mayores ha mejorado en los últimosaños, especialmente entre los que viven solos. Sin embargo, con informacionesconfusas en relación con el tema de la pobreza, se estima que aproximadamenteentre 14.6 y 23.4% podrían estar en España en una situación de pobreza. Por último, otra información destacada consiste en que la inmensa mayoríade las personas de edad avanzada no participan en el mercado laboral; su tasa deactividad es tan sólo de 1.6%, la mayor parte son hombres y casi la mitad están enlas posiciones más altas de la escala ocupacional.Indicadores sociales: formas de convivencia, relaciones sociales e imagensocial de las personas mayoresRespecto a la formas de convivencia, cabe señalar que la proporción de personasmayores que viven solos es baja (16%) y que una gran mayoría (67.7%) viven conel/la cónyuge y/o con hijos no emancipados; casi uno de cada nueve reside en supropia casa. También respecto a estos indicadores, el género y la edad son doscondicionantes, pues la vida en solitario o sólo en compañía de los hijos es funda-mentalmente femenina y los hombres suelen vivir en pareja. Las relaciones familiares son frecuentes y consideradas satisfactorias,definiendo el concepto de “intimidad a distancia”. Respecto a las relaciones socialescon personas fuera de la familia son también frecuentes y valoradas como un buenapoyo social, la mitad de las personas mayores realizan actividades de interacciónsocial todos los días, especialmente con vecinos, y en menor medida, con amigos.En general las personas mayores se encuentran bastante satisfechos con su vida, ysus preocupaciones más importantes son la enfermedad, la pérdida de memoria y 75
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORla dependencia de otros; aunque no manifiestan estar muy afectados por elsentimiento de soledad, en el año 2002 había más de un millón de mayores viviendosolos, la mitad rebasan los 75 años y ocho de cada 10 son mujeres. Finalmente, en esta sección destaca que las propias personas mayores consi-deran como injusta la imagen social negativa que el conjunto de la sociedad españolatiene respecto a ellos; frente a las connotaciones negativas como enfermos, inactivos,molestos y tristes, las personas mayores se consideran divertidos y sabios.Actividades de ocio, culturales y participativas: actitudes y valoresDebido a que las actuales generaciones de personas mayores no alcanzaron larevolución educativa que se ha producido en España durante las últimas décadas,su nivel de instrucción es muy inferior al resto de grupos de edad. Por tanto, segu-ramente esta condición sea la que más influya en que su principal actividad sea laexposición a medios de comunicación, fundamentalmente la televisión y la radio. Una gran mayoría de las personas mayores quieren realizar aportacionesactivas a la sociedad, especialmente trabajar, transmitir conocimientos a otros ocuidar a personas que los necesiten; más de 625 000 personas mayores en 2002 sededicaban al cuidado diario, y no remunerado, de niños y de otros adultos. En España las personas mayores presentan una importante religiosidad,puesto que son mayoritariamente creyentes y, además, muy practicantes; por tanto,muestran valores tradicionales como los relacionados con la familia. Para finalizar, su participación electoral es más alta respecto a otros gruposde edad y mantienen una mayor fidelidad con sus decisiones; sin embargo, cual-quier otra forma de participación política es menos frecuente que en otros gruposde edad, se asocian poco y es escasa su colaboración en actividades de voluntariado.El sistema público de protección social de las personas mayores en EspañaCon un origen en el modelo alemán del seguro social, a principios del siglo XX seinstauran diversos seguros sociales en España, cuya evolución ha transitado desdela previsión social frente al riesgo ante contingencias por enfermedad de lostrabajadores y sus familias, hacia un modelo nacional de protección social de laspersonas mayores, con muchas similitudes al modelo británico, especialmente enrelación con el sistema de salud. Con la llegada de la democracia, la promulgación de la constitución y eldesarrollo de las leyes de seguridad social y sanidad, durante las décadas de los70, 80 y 90, se producen las grandes reformas del sistema de seguridad social vigentehasta entonces. La principal consecuencia de estos cambios consiste en una división 76
    • PROTECCIÓN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAÑAentre “un Sistema de Seguridad Social y un Sistema Nacional de Salud que exigen,para todo el Estado, unos mismos requisitos de acceso a un catálogo homogéneode prestaciones sin perjuicio, en el caso de la Sanidad, de la asunción de competen-cias por las comunidades autónomas”.2 Por tanto, en la actualidad se puede considerar que en España coexisten tressistemas de protección social de las personas mayores: el Sistema de SeguridadSocial, el Sistema Nacional de Salud y el Sistema de Servicios Sociales. Los dosprimeros son considerados como verdaderos sistemas nacionales de protecciónsocial de las personas de 65 y más años, mientras que el segundo necesita de unmayor desarrollo para alcanzar los niveles de acceso y cobertura existentes paralos dos anteriores. Para finalizar, hay que mencionar que en los últimos años la gestión de algunascompetencias en materia de seguridad social, así como la gran mayoría de las com-petencias en salud y en servicios sociales, han sido transferidas a las ComunidadesAutónomas, según sus correspondientes estatutos de autonomía, y a las propiasCorporaciones Locales (Ayuntamientos y Municipios).Protección económica de las personas mayoresEl Sistema de Seguridad Social español administra y gestiona una serie deprestaciones económicas periódicas, consideradas como la mayor fuente de ingresospara las personas mayores en el país. Las principales de estas prestaciones económicas, según las leyes nacionalesde Seguridad Social vigentes en el año 2002, son las que se exponen en el cuadro I,y que aparecen clasificadas según la administración pública gestora.Protección de la salud de las personas mayores: la sanidad públicaEl Sistema Nacional de Salud español está financiado mediante los impuestosgenerales, ofrece una cobertura universal a los ciudadanos, entre los que seencuentran las personas mayores, presenta una provisión de servicios gratuita,facilita el acceso en el punto de demanda y tiene una fuerte descentralización afavor de las Comunidades Autónomas. En el cuadro II se realiza una exposición de las principales prestaciones delSistema Nacional de Salud,3 muchas de ellas dirigidas al conjunto de la poblaciónespañola, aunque se han destacado aquellas que tienen una mayor especificidadpara las necesidades de atención de la salud de las personas mayores. A pesar de que el Sistema Nacional de Salud en España incluye una serie deservicios e intervenciones especializadas para personas de edad avanzada, según 77
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro I Principales prestaciones económicas periódicas de las personas mayores en España Tipo de prestación Administración gestora 1) Jubilación/Invalidez contributivas 1) Administración General del Estado – Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) 2) Prestaciones de muerte y supervivencia 2) Administración General del Estado – INSS 3) Jubilación/Invalidez no contributivas 3) Administraciones de las Comunidades Autónomas 4) Pensiones de clases pasivas 4) Administración General del Estado – Ministerio de Hacienda 5) Subsidios integración minusválidos 5) Administraciones de las Comunidades Autónomas 6) Pensiones asistenciales 6) Administraciones de las Comunidades Autónomasun informe del Defensor del Pueblo,4 existen limitaciones constatadas en el alcancede la Atención Primaria de las personas mayores que vienen dadas, en resumen,por la escasez del tiempo del que disponen los profesionales sanitarios para cadausuario, por la escasa formación geriátrica y gerontológica de esos profesionales ypor la inexistencia de servicios geriátricos que pudieran servir como referencia. En relación con los servicios de atención especializada, según un estudio5del año 1997, en España sólo existían 12 servicios hospitalarios acreditados dedocencia geriátrica, 17 más sin acreditación docente y 14 equipos de valoracióngeriátrica, es decir, la especialidad sólo aparecía en 43 hospitales, para un total decerca de 800.El sistema de Servicios Sociales con personas mayoresComo consecuencia de los motivos generales que se señalan a continuación, losServicios Sociales como Sistema Nacional comienzan a desarrollarse en España apartir de los años 80 del siglo XX, con un fuerte avance en la década de los 90.• Los planteamientos constitucionales relacionados con la descentralización de la administración general del Estado.• La transferencia de competencias en esta materia hacia las Comunidades Autónomas y la Administración Local. 78
    • PROTECCIÓN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA Cuadro II Catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud español para personas mayores Servicios Tipo de prestaciónAtención primaria • Programas y actividades de prevención, promoción y educación para la saludde la salud • Atención en centros y en el domicilio y utilización de medios diagnósticos básicos • Atención a las complicaciones patológicas de la menopausia • Atención domiciliaria a enfermos crónicos, inmovilizados o terminales • Atención de urgencia por parte del personal médico y de enfermería • Curas de cirugía menor • Vacunaciones con calendarios específicos recomendados para personas mayores • Tratamientos parenterales • Prevención y detección de problemas en personas mayores • Valoración geriátricaAtención especializada • Consultas externas: exámenes y pruebas diagnósticas, tratamientos o procedimientos • Tratamientos e intervenciones quirúrgicas • Tratamientos de las complicaciones • Rehabilitación • Hospital de día • Hospitalización por procesos agudos, agudización de procesos crónicos o realización de pruebas que necesiten internamiento • Atención de la salud mental: diagnóstico y seguimiento clínico, farmacoterapia, psicoterapia y hospitalización • Atención de urgencias • Diagnóstico por imagen, laboratorio, radiología intervencionista, trasplantes de órganos y tejidos • Alimentación y servicios hoteleros básicos • Nutrición enteral y parenteral • Estancia en habitación compartidaAcceso a los • El usuario general paga 40% de los fármacos; los jubilados y otras personas estánmedicamentos exentos de este copago y las personas con enfermedades crónicas pagan 10% de los fármacosBeneficios • Prótesis, productos ortopédicos, sillas de ruedas, transporte sanitario, dietascomplementarios especiales, oxígenos a domicilio. Existen copagos para algunas prótesisServicios especialmente • Psicoanálisis e hipnosis, tratamientos en balnearios, cirugía plástica noexcluidos reconstructiva y atención dental (con excepción de las extracciones y la educación de salud buco-dental) 79
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR• El inicio de la transición demográfica en España, con un claro proceso de envejecimiento poblacional que todavía, como se ha mencionado con anterioridad, continuará por varias décadas.• La sensibilización de la sociedad en su conjunto respecto al envejecimiento y la situación de la vejez, tanto en el ámbito internacional como nacional, especialmente entre los formuladores de las políticas sociales y los expertos en el ámbito académico y de la investigación social y de la salud.Desde el punto de vista de las políticas sociales, el hecho más importante se produceen el año 1993 cuando el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO),dependiente en la actualidad del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, elaborae implementa el primer Plan Gerontológico Nacional. Este plan se convertirá en eleje rector de las políticas de protección económica, social y de la salud dirigidas alas personas mayores en el conjunto del país y, además de definir un sistema deservicios y prestaciones, será la base para los planes de personas mayoresdesarrollados en el ámbito regional y local en el conjunto del país. Después de dos décadas de desarrollo de los servicios sociales para personasmayores, se puede decir que actualmente la realidad de este sistema presenta lossiguientes inconvenientes para su desarrollo:• Falta de una cobertura universal y gratuita, a diferencia con el Sistema Nacio- nal de Salud, aunque con esquemas de copago, según tramos del patrimonio económico individual y familiar de la persona mayores, así como en relación con sus situaciones de dependencia/autonomía personal.• Dificultades de acceso debido a una insuficiencia financiera para la extensión de los programas y servicios sociales especializados con personas mayores, y diferente desarrollo, según las diversas Comunidades Autónomas y Ayun- tamientos.• Escaso desarrollo de instrumentos de control, seguimiento y evaluación de resultados e impactos sociales de los servicios e intervenciones. Derivado de este Plan Gerontológico Nacional, y teniendo en cuenta que enlos últimos años se ha producido una transferencia del conjunto de las competenciasen materia de Servicios Sociales a las Comunidades Autónomas, y de éstas, enalgunos apartados, a las Corporaciones Locales. Con el propósito de ofrecer unaperspectiva del ámbito regional y local, el cuadro III ha sido elaborado a partir dela información disponible en el Plan de Mayores de Comunidad de Madrid6 delaño 1998. 80
    • PROTECCIÓN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA Cuadro III Principales centros, programas y servicios sociales de personas mayores Programas y Tipo de prestación servicios • Información, valoración y orientaciónCentros de • Divulgación y sensibilización sobre la vejez y el envejecimientoServicios Sociales • Intervención de apoyo y tratamiento social de la unidad convivencial (familia) • Apoyo y fomento de la organización y participación de la comunidad • Animación-dinamización comunitaria y grupal de personas mayores • Realización de actividades domésticas habituales: lavado y planchado de ropa, aseo e higiene personal y limpieza del hogarAyuda a domicilio • Acompañamiento a personas mayores con dificultades de movilidad física, tanto en el hogar como en desplazamientos a consultas médicas, gestiones, lugares de ocio • Teleasistencia domiciliaria y comida a domicilio • Ayudas técnicas en el hogar con adaptaciones geriátricas de la viviendaHogares y clubes • Promoción de convivencia entre personas mayores • Participación en actividades sociales, recreativas y culturales • Atención especializada no residencial de tipo sociorehabilitadora para personas mayoresCentros de atención dependientesdiurna - Centros de día • Transporte de usuarios al Centro, asistencia médica preventiva, intervención psicosocial, terapia ocupacional, actividad física y rehabilitadora, servicio de comedor, higiene personal y actividades de tiempo libre • Atención social especializada con alojamiento permanente o temporal para personas mayores Atención residencial con problemas de soledad, de vivienda, dificultades económicas y pérdida de autonomía- residencias para personal física o psicológicapersonas mayores • Atención integral y continuada por medio de una amplia gama de servicios: asistencia médica, fisioterapia, salón de juegos, transporte, gimnasio, peluquería, biblioteca y actividades recreativas y culturales • Servicios de información telefónica y atención de emergencias • Instalación gratuita de teléfonosProgramas y servicios • Bonificaciones en medios de transporte públicoscomplementarios • Programa de vacaciones y termalismo social del IMSERSO • Viajes, visitas a museos y cursos de formación • Instalaciones deportivas y actividades culturales dirigidas a la persona mayor • Subvenciones institucionales a entidades civiles de personas mayores o que trabajan para este colectivo 81
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORConclusiones generales sobre la situación de la protección social para laspersonas mayores en EspañaA partir de la referencia del Plan de Acción para las Personas Mayores 2003-20077del IMSERSO, cuya elaboración toma como referencia la situación de las personasmayores en España, la revisión de los resultados del Plan Gerontológico Nacionaly las últimas recomendaciones sobre el envejecimiento de los organismos interna-cionales más importantes (ONU, OMS, UE, el Foro Mundial de ONGs, etc.), sepresentan los nuevos retos para el sistema de protección social de las personasmayores en España.• Nueva realidad de organización de las Administraciones Públicas en España: Administración Central, Comunidades Autónomas y Corporaciones Locales• Acentuación de la dependencia de las personas mayores• Importante extensión de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias• Cambios en las relaciones familiares y en los modos de convivencia• Deficitaria coordinación entre el sistema de salud y el de servicios sociales• Insuficiente apoyo a las familias cuidadoras• Escaso aprovechamiento de la iniciativa social• Situación de soledad y aislamiento social de algunas personas mayores• Crecimiento de la inseguridad ciudadana con una afectación en particular de las personas mayores más vulnerables• Desequilibrios territoriales con un desarrollo distinto de centros y servicios de protección social de las personas mayores, especialmente en zonas con población mayor muy dispersa y/o rural.• Importancia del nuevo fenómeno social de las migraciones, con una necesidad de realizar estudios e investigaciones sobre las personas mayores en España, procedentes de otros países• Necesidad de secundar y desarrollar las últimas orientaciones y directrices de los organismos internacionales sobre el envejecimiento poblacionalBase conceptual para la planificación estratégica de un sistema de protecciónsocial de las personas mayores en el Instituto Mexicano del Seguro SocialPara finalizar este artículo, y después de la revisión realizada respecto al sistemade protección social de las personas mayores en España, parece apropiado estableceralgún tipo de relación entre los programas, servicios y prestaciones que han sidoplanteados y desarrollados por el sistema español, con el propósito de analizar suposible aplicación, factibilidad y viabilidad financiera en el Instituto Mexicano delSeguro Social (IMSS). 82
    • PROTECCIÓN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA El Área Sociosanitaria de la Coordinación de Asesores de la Dirección dePrestaciones Médicas del IMSS, en colaboración con otras áreas institucionales, hatrabajado en el análisis de los retos que para el Instituto tendrá la actual transicióndemográfica en México, especialmente con el inicio de una clara fase de envejeci-miento poblacional de sus derechohabientes. Como resultado de estos trabajos, además de definir una serie de proyectos,cuya finalidad consiste en apoyar la toma de decisiones de los principales formula-dores de las políticas institucionales para el diseño de un futuro Plan GerontológicoInstitucional, también se ha elaborado un marco conceptual para la planificaciónestratégica de nuevas políticas, medidas y programas de protección social de laspersonas mayores. En su elaboración se han tomado como punto de partida los sistemas euro-peos, especialmente el español, con una perspectiva enfocada al nuevo modelo deatención sociosanitaria de las personas mayores dependientes, cuyos planteamientosestán generando numerosos consensos entre expertos y formuladores de las políticaspúblicas de seguridad social, salud y servicios sociales. De los componentes técnicosde este marco conceptual, para finalizar este artículo, en las figuras 1, 2 y 3, se Figura 1 Atención integral de la salud, envejecimiento activo y sistemas de protección social de las personas mayores Sistema de servicios sociales w y ra Há ltu ión bito e vida Cu ucac w ed sy d est Atención Integral il os Salud: física, mental Sistema y social de salud w w ENVEJECIMIENTO ico Fam unida ACTIVO con o ioe ext com óm ilia d soc Cont w y w Protección social y económica Fuente: véase referencia 8 83
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 2 Concepto de dependencia/autonomía personal en la población de personas mayores derechohabientes del IMSS - Autonomía + E Población abierta y s Población derechohabiente: solidariohabiente t asegurados y beneficiarios a d Población mayor Población Población o Excluida mayor mayor Vulnerable Normalizada d e w w w Dependencia Dependencia Autonomía b grave o aguda moderada o plena o i leve relativa e n e Prestaciones médicas s IMSS Prestaciones económicas y sociales t a r + Dependencia - Fuente: véase referencia 9presentan los tres referentes de mayor contenido con este modelo de atención sociosa-nitaria de las personas mayores en situación de dependencia, así como su posibleadaptación y aplicación en el IMSS.Referencias1. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Envejecer en España: II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento Abril 2002. Madrid, España: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales, 2002.2. Miguel Pozo JA. Envejecer en España: II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento Abril 2002. Madrid, España: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales, 2002:101.3. European Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition: Spain. European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark. 2000.4. Defensor del Pueblo. ( La atención Sociosanitaria en España: perspectiva gerontológica y otros aspectos conexos. Defensor del Pueblo, Madrid, 2000. 84
    • PROTECCIÓN SOCIAL DE PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA Figura 3 Propuesta para el diseño de un sistema institucional de atención sociosanitaria de las personas mayores en situación de dependencia Atención P sociosanitaria P r Centros de ocio y Prevención y promoción tiempo libre de la salud r - e s e - s t t Atención de primer nivel D a Servicio de atención a a Centros de salud e c domicilio ABVD-AIVD c p i Envejecer en casa i e o C Atención de la salud o o n n Teleasistencia n e domiciliaria Bienestar domiciliaria: enfermería s d e e s y atención médica t Seguridad s o n Estancias diurnas c s Centros de día asistenciales Redes de apoyo social Hospitales de segundo i s m a o nivel: media Estancias temporales Autonomía personal, y larga estancia é c d i Residencias familiar y comunitaria Hospitales de tercer i + a l Continuidad de nivel c + Alojamiento alternativo permanente los servicios Unidades geriátricas a e s s Residencias y pisos tutelados sociosanitarios Fuente: véase referencia 105. Guillén F, Ribera JM. Situación y perspectivas de la asistencia geriátrica hospitalaria en España.Revista Española de Geriatría y Gerontología 1997; 32.6. Comunidad de Madrid. Plan de Mayores. Madrid, España: Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Dirección General de Servicios Sociales, 1998.7. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Plan de Acción para las Personas Mayores 2003-2007. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2003.8. Síntesis adaptada de: Organización Mundial de la Salud. Envejecimiento Activo: Un marco para las políticas. Noncommunicable disease and mental health cluster. Noncommunicable Diseases Prevention and Health Promotion Department.Ageing and Life Course. Ginebra: OMS, 2002.9. Síntesis adaptada de: Comunidad de Madrid. Plan de Mayores. Madrid, España: Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, Dirección General de Servicios Sociales, 1998.10. Síntesis adaptada de: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO). Modelos de Atención Socio-sanitaria: una aproximación a los costes de la dependencia. Madrid, España: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Secretaría General de Asuntos Sociales, 2002. 85
    • Envejecimiento en México: perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social Carlos Durán-Muñoz,1 Carmen García-Peña,1 Katia Gallegos-Carrillo,1 Ricardo Pérez-Cuevas,2 Héctor Goméz-Dantes,3 Luis Durán-Arenas2El envejecimiento de la población es un proceso influenciado exitosamente por laspolíticas de salud pública instrumentadas durante el siglo XX. En los paísesdesarrollados, la población de ancianos se ha incrementado gradualmente comoresultado de una temprana y paulatina disminución de la fertilidad, acompañadade adecuadas condiciones de vida bajo el marco de un desarrollo social, político yeconómico. Los avances tecnológicos en el campo de la medicina, tales como laaplicación de nuevas técnicas diagnóstico-terapéuticas y de prevención, contribu-yeron mucho tiempo después. En los países en desarrollo, el envejecimiento poblacional es un proceso taninevitable como ineludible que ocurre aceleradamente debido a la rápida dismi-nución en la fecundidad y al incremento en la esperanza de vida. Esto se da comoresultado de la implementación de intervenciones en salud basadas en los avancescientífico–tecnológicos que se convirtieron en medidas efectivas para prevenir ytratar muchas enfermedades que provocaban la muerte prematura de las personasantes de que llegasen a ser ancianos. Una característica del envejecimiento en lospaíses en desarrollo es el incremento en la esperanza de vida sin que exista uncambio de las condiciones generales de vida. A diferencia de lo que sucedió en lospaíses industrializados, el envejecimiento se genera en paralelo a los problemassociales tales como la pobreza y las distintas expresiones de discriminación social. A inicios del siglo XX la población mexicana apenas aglutinaba a 13.6 millonesde habitantes. Entre 1900 y 1930, la tasa de crecimiento fue de 0.7%, mientras quedurante las dos décadas siguientes llegó a ser de 2.2% con lo cual, hacia mediadosdel siglo anterior, la población ascendió a 25.8 millones. En 1970 la población1 Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área envejecimiento. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).2 Coordinación de Asesores- Dirección de Prestaciones Médicas, IMSS3 División Técnica de Información Estadística en Salud, IMSS 87
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORmexicana alcanzó 48. 2 millones de habitantes, casi el doble de la existente en 1950.El ritmo de crecimiento de la población durante dicho periodo aumentó a 3%,favorecido por la disminución sostenida de la mortalidad y el aumento en la fecun-didad que se observó hasta mediados de los 60. Los resultados del XII Censo dePoblación y Vivienda 2000, mostraron que la población mexicana ascendió a 97.4millones de habitantes a finales del siglo. La población existente en 1970 tardó másde 30 años en duplicarse, lo que también se refleja en una disminución de la tasa decrecimiento. Como resultado del notable descenso de la fecundidad y la pérdidade la población por migración, el crecimiento bajó a 2.6% de 1970 – 1990, y a 1.8%durante la última década del siglo pasado. El descenso de la mortalidad también refleja los avances en políticas públicasen salud que México alcanzó durante el siglo anterior. Los niveles de mortalidaddisminuyeron en forma constante desde los años 30, y ese descenso se reflejó en laestructura por edad de la población y en su ritmo de crecimiento. El análisis de lamortalidad por causas presenta un cambio importante en el patrón epidemiológiconacional ya que se pasó de un patrón de mortalidad dominado por las enfermedadesinfecto-contagiosas, a otro donde destacan las enfermedades crónico-degenerativas,mismas que se aglutinan en los grupos en edades avanzadas. Así, en 1930 la mitadde las defunciones registradas eran originadas por enfermedades infecciosas yparasitarias (47%), y a medida que se intensificaron los programas sanitarios y lascampañas de vacunación, la presencia de estas enfermedades disminuyó; en 1999,sólo 4.4% de los decesos fueron causados por este tipo de enfermedades. Por otrolado, los tumores pasaron de 0.7% en 1930 a 12.7% en 1999; de manera similar lasdefunciones por accidentes y violencias se triplicaron durante ese periodo, alrepresentar 12.3% en 2001. La esperanza de vida al nacer es uno de los indicadores más importantes quedemuestra las condiciones de salud en las que vive la población. Entre 1930 y elaño 2000, este indicador pasó de 34 a 75 años; con una ganancia de 40 años para loshombres y 43 años para las mujeres en el periodo. Debido al incremento en laesperanza de vida y a las características propias de la patología emergente, aspectostales como la morbilidad y las consecuencias no letales de la enfermedad deberánser los elementos centrales en el estudio del envejecimiento. El importante descenso de la fecundidad y de la mortalidad transformó elvolumen y el ritmo de crecimiento de la población, favoreciendo los cambios de laestructura poblacional por grupos de edad. Lo anterior se observa en la reducciónde la población menor de 15 años y se traduce en un aumento del volumen y por-centaje de población que supera los 60 años de edad. Estos cambios evidenciaronque la población mexicana, a pesar de presentar una estructura joven, habíacomenzado un proceso de envejecimiento. 88
    • ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSS En México, tradicionalmente se han propuesto las edades de 65 a 74 años yde 75 años y más, para establecer las diferencias entre los grupos de tercera y cuartaedad, respectivamente. El grupo de 65 a 74 años representa a las edades avanzadaspero aún con oportunidades para una vida en condiciones aceptables defuncionalidad y salud. El límite de inicio a los 65 años de edad se determina enmucho por los parámetros de la seguridad social, los cuales definen este momentocomo la edad normal de la jubilación. Dentro del grupo de 75 años y más, la granmayoría de la población sufre pérdidas en su capacidad para realizar actividadesde la vida diaria, frecuentemente derivadas de problemas físicos serios y deenfermedades crónico-degenerativas. Esto ocasiona una creciente dependencia delresto de los integrantes de la familia para el sostén y el cuidado de sus necesidadesmás básicas. En la Asamblea Mundial del Envejecimiento de la Organización de lasNaciones Unidas celebrada en Viena, Austria en 1982, se decidió adoptar la edadde 60 años como inicio de la vejez, basándose en tres criterios:• La edad promedio de expectativa de vida en el ámbito mundial• La edad promedio de jubilación mundial• La edad promedio de aparición de padecimientos geriátricos En México, el grupo de ancianos (60 años y más) es el que ha crecido másrápidamente desde hace 15 años. Representan un total de 7.5 millones de personasy, abarcan 7.3% del total de la población. Su crecimiento anual es de 3.75%, lo quesignifica que duplicará su tamaño actual cada 18.7 años. Esto se debe a que elincremento poblacional se ha concentrado en las personas en edad de trabajar cuyomonto asciende actualmente a 63.2 millones de individuos, el equivalente a casidos terceras partes (62.6%) de la población. Las personas que integran este grupo,continuarán aumentando su número en las próximas décadas y con ello tambiénlo hará el potencial productivo y de creación de riqueza de nuestro país. De esta forma, con la disminución de la fecundidad se establece una relacióncada vez más favorable entre la población en edades dependientes y la poblaciónen edades laborales, ha generado el llamado bono o dividendo demográfico. Estadisminución en la razón de dependencia general ocurrirá durante las siguientestres décadas, no obstante que el aumento de la población de la tercera edad seráconsiderable. Ello abre una ventana de oportunidad transitoria que el país podríaaprovechar para estimular el ahorro interno, efectuar inversiones en salud,educación y capacitación laboral, promover la creación de puestos de trabajoproductivos y adecuadamente remunerados, y prepararse tanto para aprovecharlas oportunidades creadas por la nueva realidad demográfica, como para enfrentar 89
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORlos desafíos demográficos futuros. Esta ventana permanecerá abierta hasta que ladinámica de crecimiento de la población de adultos mayores incida sobre la razónde dependencia. La razón de dependencia refleja los cambios en la estructura por edad de lapoblación. Este indicador puede descomponerse en dos: la dependencia juvenil yla de los ancianos, que en el primer caso se obtiene del cociente que resulta aldividir la población menor de 15 años entre la población en edades laborales, y enel segundo, a la población de 60 años ó más entre la que se encuentra en edad detrabajar. La razón de dependencia total deriva de la suma de ambos indicadores. La razón de dependencia juvenil, que ascendía en 1950 a 75.8 menores de 15años por cada 100 personas en edad laboral, mantuvo un crecimiento continuohasta 1970, cuando alcanzó su nivel máximo (98.9 por 100). En las tres siguientesdécadas, como resultado del descenso pronunciado de la fecundidad, la dependen-cia juvenil se redujo significativamente hasta registrar un valor de 53.5 en el año2000. La proyección de esta razón hacia los años 2025 y 2050 es de 34.3 y 31.1,respectivamente. Por su parte, la razón de dependencia de los ancianos se mantuvoen niveles relativamente bajos, al pasar de 7.3 en 1950 a 8.2 en el año 2000. Sinembargo, de mantenerse su aumento, se estima que la razón será de 13.8 en 2025 yse elevará a 30.0 para el 2050. Como resultado de la trayectoria seguida por ambosindicadores, la razón total de dependencia aumentó de 83 dependientes por cada100 en edad productiva en 1950 a casi 108 en 1970. Con el descenso en la fecundidad,la razón de dependencia invirtió su tendencia y disminuyó de manera significativaa 96.2 en 1980 y a 61.3 en 2000. Las proyecciones indican que el bono demográficose agotará entre 2025 y 2050, al pasar la razón de dependencia general de 48.1 a61.1, respectivamente. Una vez culminado el periodo del bono demográfico, el envejecimiento de lapoblación provocará en el largo plazo un creciente desbalance entre la poblacióntrabajadora y la de edades avanzadas, lo que impondrá fuertes presiones a lossistemas de jubilación e implicará una cuantiosa reasignación de recursos hacia losservicios de salud y de seguridad social. De manera paralela, demandará importan-tes transformaciones en la organización y estructura interna de las familias, ya quemuchos de los problemas que acompañan al envejecimiento serán trasladados aeste ámbito como única salida para su solución. Este proceso de cambio demográfico también se reflejará en la composicióndel electorado, con lo cual la agenda del gobierno y de las plataformas de las orga-nizaciones y partidos políticos se verá profundamente modificada. Todos estosaspectos sugieren la necesidad de explorar las consecuencias e implicaciones delenvejecimiento demográfico, reconocer los costos y beneficios sociales que le acom-pañan y preparar propuestas legislativas, así como planes y programas institucio- 90
    • ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSSnales para hacerle frente a sus manifestaciones y atenuar sus consecuencias a corto,mediano y largo plazos. Esto es más relevante aún, si tomamos en cuenta que lasproyecciones sugieren que al país y a la mayoría de las entidades federativas lestomará la mitad del tiempo alcanzar una estructura demográfica similar a la quetienen hoy en día los países más envejecidos. La dinámica del envejecimiento demográfico tendrá profundas consecuenciaseconómicas, sociales, políticas y culturales e incidirán en la formación de un amplioespectro de comportamientos, demandas y necesidades que giran en torno a lasegmentación por edades de la población. Los Sistemas de Salud deberán adaptarsetomando en cuenta estas transformaciones. Esta acumulación colectiva de deteriorosde salud asociados a la vejez, tendrá manifestaciones y características propias. Estoscambios tenderán a cuestionar la organización actual de muchas de nuestras insti-tuciones, dando pie a nuevas pautas de necesidades y demandas que favorezcansu reorganización. Por ejemplo, en el ámbito económico, la población activa deberámantener, a través de mecanismos diversos de transferencia de recursos, a unnúmero creciente de adultos mayores dependientes y suministrarles los satisfactoresbásicos para que tengan una vida digna. En los servicios se requerirán menosguarderías, menos maestros y escuelas de educación básica, menos servicios obsté-tricos y pediátricos y, en contraparte, seguramente más geriatras, gerontólogos yespecialistas en la atención de enfermedades crónico-degenerativas, más casas dedía y servicios de recreación para ancianos. La transformación de la estructura etárea de nuestra población de un problemademográfico a uno social no sólo surge al incrementarse el número de ancianos,sino al rebasarse la respuesta social organizada para dar respuestas a nuevasnecesidades y demandas. Más aún, el envejecimiento se agudiza como problemasocial cuando se acompaña de pobreza, enfermedad, discapacidad y aislamientosocial acompañado por la intersección de distintas expresiones de la desigualdadtales como la clase social, la etnicidad y el género. Así nos encontramos con unescenario que lleva a plantear innumerables objetivos de interés para la adecuaciónde políticas sociales, de salud y de población. Las consideraciones que transforman al envejecimiento en un problema, sedan cuando en las últimas etapas del curso de una vida se incrementan ciertosriesgos, tales como:• Disminución en capacidad física y mental• Disminución de la autonomía y la adaptabilidad• Menoscabo de roles familiares y sociales• Retiro del trabajo• Pérdida de capacidad económica 91
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR• Cese de otras actividades• Deterioro en la salud de consecuencias incurables y progresivas Es claro que no todas las personas ancianas llegan a desarrollar dependenciade sus familias y del entorno social. Incluso algunas guardan un alto grado defuncionalidad e independencia, cuya actividad aporta a la sociedad. De hecho, sitodas las personas mantuvieran esta condición, el envejecimiento no se enfrentaríacomo un problema. El objetivo es minimizar los riesgos que acompañan a la vejez,aminorar sus consecuencias y aumentar las posibilidades para una vejez en elmáximo bienestar, no sólo para el anciano, sino para todo el entorno familiar, socialy económico que lo rodea. Entre los determinantes del perfil epidemiológico de los ancianos, tenemos:i) la mayor expectativa de vida;ii) los cambios biológicos asociados con la edad;iii) el capital genético heredado y moldeado en el transcurso de la vida;iv) la acumulación de riesgos, en particular los asociados con los estilos de vida y los ocupacionales;v) la oportunidad de expresión de los periodos de latencia de las enfermedades;vi) el contexto ecológico y las características socioeconómicas; yvii) el acceso y uso de los servicios de salud.Aun cuando el envejecimiento es un proceso que afecta por igual a todos losorganismos vivos, en el caso de las poblaciones humanas, no todos los individuosenvejecen homogéneamente en razón de la distribución de los factores enunciadosanteriormente. El estudio de dichas diferencias nos permitirá conocer aquellospatrones de envejecimiento exitoso al que debiéramos aspirar como sociedad. El Buen envejecimiento propuesto por Rohan y Kant en 1997, incluye:• Minimizar las incidencias y prevalencias de enfermedades crónicas, degenera- tivas e incapacitantes• Mantener altas tasas de funcionalidad física y mental• Disponer de recursos materiales con independencia en su disposición y manejo• Desarrollar una sociedad y estructura familiar que permitan contactos e intercambios de ayuda material y apoyo emocional• Realizar actividades productivas y satisfactorias, no necesariamente remu- neradas 92
    • ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSS México se ha sumado a los esfuerzos internacionales para lograr bienestar ala población de ancianos, ha participado en diversas reuniones y foros internacio-nales sobre el tema, y ha signado compromisos internacionales. En 1982 asistió a laAsamblea Mundial sobre Envejecimiento en Viena, en 1994 participó en la Cumbre dePoblación de El Cairo y en 1995 en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social enCopenhague, en las cuales se comprometió a desarrollar instrumentos jurídicos,económicos, sociales y culturales que favorezcan el desarrollo de las personas deedad avanzada. Desde 1991, la Organización de las Naciones Unidas aprobó laresolución 46/91 sobre los Principios en favor de las personas de edad, exhortando alos gobiernos a que los incorporasen en sus programas nacionales en la medida desus posibilidades, a fin de dar más vida a los años que se han agregado a la vida.Igualmente, la Asamblea General de la ONU, en sus Resoluciones 46/91, 46/94 y45/106, recomendó que se definiera un conjunto de objetivos mundiales relativosal envejecimiento para el año 2001, que sirvieran de orientación paradigmática alas metas amplias del Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento; tambiénrecomendó que se acelerara la ejecución de dicho plan. La finalidad fundamentalde los objetivos mundiales es apoyar la labor que despliegan los países en relacióncon el envejecimiento de las poblaciones, así como crear un entorno en el que eltalento de las personas de edad avanzada encuentre plena expresión y quedencubiertas sus necesidades de atención. El envejecimiento y la enfermedad son dos procesos del mismo individuoque no necesariamente resultan sinónimos; ya que existen ancianos que no estánenfermos y muchos enfermos crónicos que no son ancianos. Es evidente la relaciónestrecha entre estas dos características, y que la probabilidad de presentar enfer-medades crónicas se incrementa con la edad, independientemente de otros factores;sin embargo, también sabemos que es posible “comprimir el periodo de enferme-dad” hasta los últimos años de la vida. Este último fenómeno requiere que lossistemas de salud instrumenten políticas adaptando el objetivo propuesto pororganismos internacionales donde se vislumbra al envejecimiento como saludable,activo y productivo. Para lograr este tipo de envejecimiento, la Organización Mundial de la Saludha propuesto utilizar la perspectiva del ciclo de vida, donde se plantea que las accio-nes de prevención y promoción de la salud deben instrumentarse en etapas tem-pranas de la vida, de tal forma que, a través de múltiples etapas, el objetivo fueramejorar las condiciones de vida y salud para los ancianos del futuro. Idea congruentecon el beneficio que otorga el llamado “bono demográfico”, antes enunciado. Ahora, la atención de la salud de los ancianos no debería reducir un problemacomplejo hacia acciones puntuales dirigidas a un problema de salud, aislado de suentorno, ya que en consecuencia, se dificultará el mejoramiento de las condiciones 93
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORde salud en este grupo de población. Atender la salud de los ancianos implicainstrumentar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria que permitanevitar o restringir todos los daños posibles a la salud potenciados durante el procesofisiológico del envejecimiento. Así los programas de salud, dirigidos a los ancianos,deberían incluir la vigilancia y corrección de las pérdidas sensoriales, de la saludoral, de la incontinencia y de la capacidad física y mental. Debe incluir accionespara la prevención y el control de problemas crónicos de salud producidos por lacarga genética y los factores ambientales a los que el individuo ha estado expuesto.Es necesario analizar cuáles son las mejores formas de tratamiento de los problemasagudos de salud más comunes entre los ancianos, como son las diarreas y las infec-ciones respiratorias, ya que aún en el plano internacional existe controversia acercade su presentación y de sus formas de tratamiento. Se debe hacer un análisis ymanejo cuidadoso de los medicamentos que se suministran a los ancianos, dadaslas características fisiológicas del envejecimiento, a fin de establecer guías que permi-tan un adecuado manejo farmacológico de la patología común del anciano. De estaforma, la intervención del Sistema de Salud, a través de la prestación de serviciosde salud, se involucra ante la población anciana con una visión horizontal, dandosatisfacción a las necesidades y demandas en materia de salud, brindando atencióna lo largo de la historia natural de las enfermedades propias de los ancianos (pre-vención, diagnóstico, tratamiento, control, rehabilitación y paliación), sin descuidarlos ambientes modificables que influencian positiva o negativamente el procesosalud enfermedad. Con este motivo, las acciones enunciadas se deberán apoyar enla exploración de recursos externos al Sistema de Salud, a fin de orientar esfuerzosy potencializar el efecto de las intervenciones; entre los recursos mencionados resul-tan importantes los recursos familiares, financiero-económicos, redes de apoyosociales e interinstitucionales. El IMSS, a través de la Unidad de Investigación sobre Envejecimiento, haplanteado un proyecto de investigación, con objetivos encaminados a proporcionarel conocimiento necesario para implantar ese tipo de políticas en la institución; así,se propone determinar las necesidades sociales y de salud de los derechohabientesmayores de 60 años, y establecer el perfil de utilización de servicios de salud por partede éstos. En el IMSS la proporción de afiliados mayores de 60 años es muy superior alpromedio de la población mexicana. La explicación la encontramos en las caracterís-ticas propias de la seguridad social y en el tiempo de evolución que ésta tiene ennuestro país. Las cohortes de trabajadores asegurados paulatinamente han envejeci-do; por otra parte, se trata de un problema económico, es decir, el costo de la atenciónmédica que requiere un individuo de este grupo de edad, que padece de uno o másproblemas crónicos, hace que la población busque y aproveche las mejores alter-nativas posibles para adquirir cobertura por la seguridad social en el IMSS, al 94
    • ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSSidentificarla como una alternativa “barata” (para el individuo y su familia) y geográ-ficamente accesible. El análisis demográfico está basado en la población derechohabiente adscritaa médico familiar, es decir, las cifras absolutas notificadas son menores a las de lapoblación afiliada. Se decidió utilizar esta base poblacional porque representa aque-lla demandante de servicios, sobre la que se deberán definir las futuras estrategiasde atención y las respectivas políticas de salud. El cuadro I señala la población en números absolutos y por grupos de edadpor quinquenios hasta 2010 para el caso de la población del IMSS y hasta 2050 parala población notificada por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informá-tica (INEGI). La proporción de la población asegurada con respecto al total de lapoblación nacional notificada se incrementó de 25.19% en 1995 a 31.24% en 2000 yse prevé que para 2010 este incremento será del 38.9%. La población del IMSS tuvoun incremento de 30.31% entre 1991 y 2000. Para el año 2010 se espera un incrementode 82.91%.Distribución de la población de ancianosEl incremento en la proporción de población anciana es profundo y como es fácilpredecir, tendrá serias implicaciones en la organización de los servicios de salud.La población nacional notificó 6.3% de ancianos mayores de 60 años en 1995, elincremento para el 2050 será de 31.48%, es decir, el ritmo de envejecimiento serámás acelerado que en otros países y se alcanzarán proporciones similares a las delos países desarrollados en un número menor de años. En el caso del IMSS, habrá13.91% de ancianos en 2010 pero esa cifra superará la que el país alcanzará en 2020que será de 12.83%. Si se analiza el cambio por grupos de edad, es de llamar laatención que el grupo de 80 y más crecerá aceleradamente. La figura 1 presenta la comparación en la distribución poblacional por grupode edad y sexo, entre la población nacional y la del IMSS. A diferencia del panoramanacional, que replica la situación de otros países y donde la razón de hombres por100 mujeres se mantiene por debajo de 100 y disminuye aún más en los mayoresde 80 años, el IMSS presenta razones de sexo invertidas que se incrementan en elgrupo de 80 años y más.Índice de envejecimientoEn los últimos 25 años el índice de envejecimiento, entendido como la razón depersonas de 60 y más sobre los niños menores de 15 años se ha incrementado de12.2 a 20.9. Si se analiza la población notificada por el INEGI, el índice se incremen-tará a 215.27 para 2050, es decir habrá dos ancianos por cada menor de 15 años. En 95
    • Cuadro I Evolución de la población general en México (1995-2050) y de la adscrita a médico familiar en el IMSS (1991-2010) Población adscrita a médico familiar en el IMSS Población general en México Indicador Edad 1991 1995 2000 2005 2010 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Población 23 876 361 23 179 760 31 113 793 37 105 367 43 674 577 91 992 164 99 582 251 106 306 438 112 230 723 117 494 347 122 106 672 125 956 996 128 926 906 131 000 099 132 178 593 132 392 222 131 576 077 total 0-14 8 072 059 7 417 012 8 773 558 10 120 746 11 438 798 33 373 604 33 057 526 31 761 867 29 953 471 28 238 374 26 786 777 25 466 738 24 105 350 22 722 090 21 430 973 20 286 819 19 238 913 15-59 13 604 535 13 217 316 18 491 727 22 060 002 26 157 992 52 802 087 59 604 672 66 238 240 72 172 321 76 736 093 79 653 674 80 903 039 80 732 197 79 384 655 77 307 252 74 430 643 70 920 640 60-64 636 637 727 294 986 071 1 174 067 1 355 173 1 818 675 2 149 095 2 540 766 3 106 969 3 918 607 4 910 671 6 033 462 7 064 005 7 906 700 8 278 912 8 686 471 8 983 509 65-69 531 800 611 061 853 006 1 073 649 1 286 153 1 400 452 1 678 469 1 999 499 2 379 600 2 928 871 3 714 211 4 674 130 5 758 068 6 759 130 7 582 206 7 952 447 8 358 161 70-74 374 295 478 144 677 412 847 152 1 025 733 1 022 495 1 239 024 1 501 275 1 804 511 2 166 428 2 687 123 3 427 459 4 332 575 5 355 980 6 308 957 7 095 773 7 456 722 75-79 274 000 300 814 493 500 652 260 816 750 676 845 848 549 1 043 794 1 280 540 1 557 908 1 890 283 2 364 173 3 034 670 3 857 565 4 791 987 5 667 184 6 393 125 80-84 195 426 218 688 297 038 396 840 507 890 468 218 509 885 652 793 817 153 1 019 638 1 258 841 1 545 004 1 950 055 2 523 371 3 231 637 4 037 345 4 796 030 85 y + 187 609 209 431 541 481 780 651 1 086 088 429 788 495 031 568 204 716 158 928 428 1 205 092 1 542 991 1 949 986 2 490 608 3 246 669 4 235 540 5 428 977 Hombres 11 508 910 10 998 633 15 433 591 18 220 644 21 642 183 45 600 353 49 357 321 49 357 321 55 576 517 58 156 275 60 416 342 62 301 467 63 750 548 64 754 821 65 316 150 65 400 839 64 978 704 total96 0-14 4 074 463 3 740 136 4 470 280 5 160 905 5 836 285 16 926 747 16 778 584 16 778 584 15 218 060 14 352 759 13 619 864 12 952 471 12 262 767 11 561 056 10 905 723 10 324 790 9 792 470 15-59 6 398 363 6 064 429 8 790 500 10 619 393 12 762 580 25 962 939 29 340 975 29 340 975 35 611 657 37 918 665 39 431 468 40 116 507 40 101 465 39 491 270 38 502 982 37 107 959 35 389 837 60-64 292 415 330 185 460 397 551 792 641 894 872 442 1 030 521 1 030 521 1 490 027 1 876 000 2 348 402 2 908 221 3 418 571 3 851 074 4 054 981 4 269 932 4 428 600 65-69 253 549 284 658 412 737 523 088 632 271 663 367 798 260 798 260 1 133 129 1 395 261 1 767 573 2 223 430 2 761 273 3 255 272 3 675 806 3 877 397 4 090 746 LA SALUD DEL ADULTO MAYOR 70-74 176 748 232 661 335 553 416 113 503 993 475 818 580 192 580 192 849 608 1 021 760 1 268 652 1 617 462 2 044 795 2 548 929 3 016 322 3 415 534 3 610 320 75-79 132 026 145 656 256 211 336 846 424 113 307 487 389 087 389 087 594 027 723 727 880 079 1 102 344 1 414 940 1 799 590 2 254 822 2 679 652 3 043 970 80-84 94 212 104 145 147 510 211 536 276 992 207 413 227 459 227 459 370 176 464 273 574 083 706 270 892 924 1 155 658 1 481 245 1 866 945 2 228 949 85 y + 87 134 96 763 273 908 400 971 564 055 184 140 212 243 212 243 309 833 403 830 526 221 674 762 853 813 1 091 972 1 424 269 1 858 630 2 393 812 Mujeres 12 367 451 12 181 127 16 346 793 18 884 723 22 032 394 46 391 811 50 224 930 53 637 692 56 654 206 59 338 072 61 690 330 63 655 529 65 176 358 66 245 278 66 862 443 66 991 383 66 597 373 total 0-14 3 997 596 3 676 876 4 303 2578 4 959 841 5 602 513 16 446 857 16 278 942 15 632 494 14 735 411 13 885 615 13 166 913 12 514 267 11 842 583 11 161 034 10 525 250 9 962 029 9 446 443 15-59 7 206 172 7 152 887 9 701 227 11 440 609 13 395 412 26 839 148 30 263 697 33 594 810 36 560 664 38 817 428 40 222 206 40 786 532 40 630 732 39 893 385 38 804 270 37 322 684 35 530 803 60-64 344 222 397 109 525 674 622 275 713 279 946 233 1 118 574 1 321 928 1 616 942 2 042 607 2 562 269 3 125 241 3 645 434 4 055 626 4 223 931 4 416 539 4 554 909 65-69 278 251 326 403 440 269 550 561 653 882 737 085 880 209 1 048 382 1 246 471 1 533 610 1 946 638 2 450 700 2 996 795 3 503 858 3 906 400 4 075 050 4 267 415 70-74 197 547 245 483 341 859 431 039 521 740 546 677 658 832 795 061 954 903 1 144 668 1 418 471 1 809 997 2 287 780 2 807 051 3 292 635 3 680 239 3 846 402 75-79 141 974 155 158 237 289 315 414 392 637 369 358 459 462 562 034 686 513 834 181 1 010 204 1 261 829 1 619 730 2 057 975 2 537 165 2 987 532 3 349 155 80-84 101 214 114 543 149 528 185 304 230 898 260 805 282 426 358 981 446 977 555 365 684 758 838 734 1 057 131 1 367 713 1 750 392 2 170 400 2 567 081 85 y + 100 475 112 668 267 573 379 680 522 033 245 648 282 788 324 002 406 325 524 598 678 871 868 229 1 096 173 1 398 636 1 822 400 2 376 910 3 035 165 Fuentes: 1) Sistema único de información, subsistema 14, IMSS; 2) XI Censo Nacional de Población y Vivienda. INEGI; 3) Proyecciones poblacionales, CONAPO.
    • ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSS Figura 1 Comparación de la distribución por grandes grupos de edad, de la población adscrita a médico familiar, respecto a la población nacional 70 60 50 40 Porcentaje 30 H H 20 H H H H H F F F F H 10 F H H H H B B J J J B B B B 0 J J B B B B B B 1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 B 80 y + nacional H 60-79 nacional 0-14 nacional 15-59 nacional J 80 y + IMSS F 60-79 IMSS 0-14 IMSS 15-59 IMSSel caso de la población del IMSS, los índices de envejecimiento son siempresuperiores a los de la población nacional. Por ejemplo, en el año 2000 el índice en elIMSS fue de 43.86, una cifra similar (44.34) será alcanzada por la población nacionalhasta el año 2015 (figura 2). Estos índices sin embargo, son menores a los de Europaque permanecerán como los más altos, ya que para el año 2050 el índice será de 263.Razón de dependenciaEsta medición frecuentemente se usa como una medida para determinar lasnecesidades potenciales de apoyo social. Se basa fundamentalmente en la idea deque los menores de 15 años y los mayores de 65 dependen de aquellos en edadesde 15 a 64 años. Habrá que considerar que esta medida es un acercamiento muygeneral, ya que no todos los menores de edad o los ancianos requieren de apoyo, ya la inversa, no todos los adultos están en posibilidad de proveerlo. 97
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 2 Comparación de la evolución del índice de envejecimiento en la población adscrita a médico familiar, respecto a la población general en México, 1991-2020 70 H 60 F J B 50 F H F J J B Porcentaje 40 F H J B 30 F H J B H 20 H B B 10 0 1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 B Hombres nacional H Mujeres nacional Total nacional J Hombres IMSS F Mujeres IMSS Total IMSS La razón de dependencia para el IMSS sigue un comportamiento similar alpanorama nacional, pero a partir de 2005 la razón total y la juvenil se elevan porarriba de la nacional. La razón de dependencia de ancianos se mantiene con cifraspor arriba de la nacional y la cifra que se proyecta para el IMSS en el año 2010(17.16) se alcanza para la nacional hasta el 2030 (figura 3).Razón de soporte potencialLa razón de soporte potencial es una alternativa para expresar la relación entre lapoblación en edad laboral de 15 a 64 años por cada persona de 65 años y más y dauna imagen complementaria a la razón de dependencia. Se esperan importantesdescensos de las cifras, no sólo en los países menos desarrollados, sino también enlas regiones desarrolladas. En Europa por ejemplo, para 2050 se espera que sea de2.2 personas en edad laboral por cada persona de 65 años y más (un decrementosuperior a 56% comparado con el año 2000). 98
    • ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSS Figura 3 Comparación de la proyección de las tasas de dependencia en la población adscrita a médico familiar en el IMSS, respecto a la población general en México, 1991-2050 70 60 H F F H 50 F H F F H B Porcentaje 40 H B 30 H H B H H H B H H 20 J B J J B J J B B 10 B B B B 0 1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 B Ancianos nacional H Jóvenes nacional Total nacional J Ancianos IMSS F Jóvenes IMSS Total IMSS En 1995, la razón de soporte de la población nacional era de 13.66 comparadacon 9.11 en el IMSS. Para ambas poblaciones las proyecciones auguran un impor-tante descenso, aunque para el IMSS el decremento será aún más serio. La razónalcanzada en 2010 será de 5.82 y la población nacional alcanzará esa cifra (5.16)hasta 2030. Es importante señalar, por las implicaciones de apoyo social y económico,que la razón de soporte se mantiene ligeramente mayor en el caso de las mujeresancianas (figura 4).Razón de soporte de los padresLa razón de soporte de los padres es una medida relacionada con el apoyo quedebe dar la familia a los miembros más ancianos. Es la relación de las personas de85 años y más por cada 100 personas de 50 a 64 años. Ya que las personas en elnumerador y denominador no necesariamente se encuentran relacionadas, estarazón debe ser tomada sólo como un indicador general de los cambios en el sistema 99
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 4 Comparación de la proyección del soporte potencial en la población adscrita a médico familiar en el IMSS, respecto a la población general en México, 1991-2030 17 15 B B 13 H B H 11 H B H B 9 F J H F B J F H 7 J F B J F H J B 5 H 1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 B Hombres nacional H Mujeres nacional Total nacional J Hombres IMSS F Mujeres IMSS Total IMSSde apoyo familiar que se requiere para aquellos más ancianos, dado que el número depersonas de 85 y más se incrementará de manera acelerada en las próximas décadas. Las cifras para el nivel nacional se mantienen relativamente constantes hasta2035, cuando se incrementan a 9.79, pero las cifras de la población adscrita al IMSSse asemejan a las de países desarrollados, para el año 2000 la razón de soporte delos padres fue de 16.31 y en 2010 alcanzará una cifra de 22.44. Italia, por ejemplo,tendrá una cifra de 15.4 y España de 13.3 en 2025. Igual que la razón de soportepotencial, los ancianos mayores de 85 años tendrán, posiblemente, menos posibi-lidad de apoyo que las mujeres, dado que las razones son mayores (figura 5). Ante este escenario, el IMSS se ha dado a la tarea de abordar la problemáticaque representa el envejecimiento de su población asegurada con el propósito deofrecer una respuesta estructurada y ordenada ante las nuevas necesidades ydemandas de atención que se han generado como consecuencia de la transicióndemográfica de la población derechohabiente; destacando la problemática en saludde este grupo de edad, así como la necesidad de instrumentar intervenciones conel propósito de comprimir la morbilidad y de reorientar las políticas y programas 100
    • ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO: PERSPECTIVA DEL IMSS Figura 5 Comparación de la proyección del soporte de los padres en la población adscrita al médico familiar en el IMSS, respecto a la población general en México, 1991-2050 25 J H J F 20 J F H B 15 F H B 10 H B J F J F H B H H H B H H H H B B 5 B B B B B 0 1991 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 B Hombres nacional H Mujeres nacional Total nacional J Hombres IMSS F Mujeres IMSS Total IMSSinstitucionales para satisfacer la demanda actual y la futura, tanto en el medianocomo en el largo plazo. En este sentido, gran parte de las políticas institucionalesen salud se sustentan en el conocimiento del entorno de la institución y de las–condiciones económicas y demográficas– de la población a la que atiende,asimismo incorporan la evidencia de los resultados de la investigación en salud enel diseño de planes y programas institucionales. Así, las Direcciones de Prestaciones Médicas y de Prestaciones Económicas ySociales del IMSS participan conjuntamente en la definición de políticas, reformasy estrategias que contribuirán a mejorar la actual capacidad institucional deprotección económica, social y de la salud de las personas mayores aseguradas.ConclusionesDe la información presentada se desprenden dos conclusiones mayores. Primero,el problema del envejecimiento ciertamente es uno de los retos que el sistema de 101
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORsalud en su conjunto debe atender con una política sectorial, mediante estrategiasy programas que enfrenten las nuevas necesidades de atención de este grupopoblacional. Segundo, en el momento actual en el IMSS existe ya una presión importantesobre el financiamiento de los servicios de salud y los programas de seguridadsocial, que demandan una respuesta no sólo de los aspectos médicos, sino de laatención social y económica de los problemas del envejecimiento. Las iniciativas que el instituto está poniendo en marcha para responder aesta problemática incluyen los programas integrados de salud (PREVENIMSS),cuyo propósito es contener el crecimiento de los problemas crónico degenerativosy de discapacidad que afectarán en el mediano y largo plazo a la poblaciónderechohabiente. Asimismo se encuentra en desarrollo el plan gerontológico parael IMSS, que considera la amalgama entre el tratamiento médico, los enfoquespreventivos y la atención social de los problemas del adulto mayor, para que sirvacomo plataforma para los nuevos programas de salud dirigidos a esta población. Esta realidad demográfica pondrá a prueba al sector salud ante el que esseguramente el mayor reto que enfrentará durante el siglo XXI.Bibliografía1. Consejo Nacional de Población. El envejecimiento demográfico de México: retos y perspectivas. México, DF: CONAPO, 1999.2. Consejo Nacional de Población. La población de México en el nuevo siglo. México, DF: CONAPO, 2001.3. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. United Nations: World population ageing 1950 – 2050. United Nations Publication, 2002.4. International Labour Organization. Looking beyond the burden. Ageing Development 1998;2: 4.5. Reyes S. Necesidades de salud y utilización de servicios por los derechohabientes del IMSS mayores de sesenta años. En: García-Peña C, Reyes-Morales H, Viniegra L, ed. Las múltiples facetas de la investigación en Salud: Proyectos Estratégicos del Instituto Mexicano del Seguro Social. México, DF: IMSS, 2001:277–92.6. Reyes S. Population ageing in the Mexican Institute of Social Security; health policy and economic implications. México, DF: IMSS - FUNSALUD, 2001. Disponible en: http://www.funsalud.org.mx/quehacer/publicaciones/popageing/popageing.htm7. World Bank. World population projections. Estimates and projections with related demographic statistics. 1994-1995. Washington, DC: The John Hopkins University Press, 1994: 1-521.8. World Health Organization. Population Ageing - A Public Health Challenge. Fact Sheet No. 135, 1990 septiembre. Disponible en: http://www.who.org/inf-fs/en/fact135.html. 102
    • Segunda parte Necesidadesdel adulto mayor
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR 104
    • Bases epidemiológicas y fuentes de información para el diseño de políticas de atención a la salud de los adultos mayores en México Luis Miguel Gutiérrez Robledo1IntroducciónLas reflexiones que siguen parten de una constatación: lo esencial de la informaciónepidemiológica relativa a la salud del adulto mayor en México no se ha tomadoaún en consideración para la planeación de políticas y servicios específicos. El objetivo principal de este texto es dar al lector una nueva perspectiva frenteal reto que representa el envejecimiento de la población mexicana para nuestrosistema de salud, a través de una evaluación crítica de la información disponible yde una rápida aproximación a las fuentes de información recientemente generadas,y aún poco difundidas en nuestro país. La relevancia del tema de la salud del adulto mayor en la actualidad esinsoslayable. Ello se desprende de su presencia en los medios de comunicación, enel discurso político y más importante aún, en las estadísticas de los indicadores desalud y de la utilización de servicios. De ahí, la necesidad de una aproximaciónsistemática, basada en la evidencia y sólidamente fundamentada para su adecuadoanálisis y eventual resolución a través de la generación de programas de acciónorientados a necesidades específicas detectadas, y susceptibles de evaluación, me-diante la medición de indicadores específicos y fidedignos.Las características de la información disponibleHasta la fecha el estudio epidemiológico del envejecimiento se ha abordado deuna manera más bien convencional, haciendo uso en primer término, de la infor-mación de mortalidad y en segundo, también de la información de morbilidadhospitalaria pero con un enfoque limitado a un ámbito de conocimiento relativa-1 Jefe del Departamento de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México D. F. 105
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORmente reducido y que no permite tener una idea clara e integral de las necesidadesde salud de las personas mayores. Las limitaciones del enfoque son de diversa índole, así por ejemplo el reporteoficial de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000)1 no se refiere sino colateral-mente a la población de mayor edad y con particular énfasis en lo referente a tansólo algunas afecciones crónico-degenerativas como diabetes, hipertensión arteriale hipercolesterolemia. El sector de la población está presente en el análisis, pero suproblemática es vista sólo desde la perspectiva de la morbi-mortalidad y deja fuerael aspecto de la repercusión funcional de la enfermedad, que constituye uno de loselementos clave para la estimación de los costos asistenciales. En la encuesta hayinformación acerca del estado funcional pero ésta es limitada y no ha sido analizada. Las insuficiencias provienen también, en otros casos, de limitaciones en eldiseño muestral de las encuestas; por ejemplo en el caso de la Encuesta Nacionalde Salud Mental, donde los datos se limitan a las personas menores de 65 años deedad. Tal es el caso también de la Encuesta Nacional de Nutrición.2 Otro caso sonlas encuestas efectuadas por entidades del sector salud en particular, como es elcaso del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que proveen de informacióna la población derechohabiente pero no consideran a los sujetos que no son benefi-ciarios de sus servicios. Al aproximarse al estudio de los estados de salud del anciano, hay que tenerpresente que éstos se entienden mejor en términos de la repercusión funcional dela enfermedad. Para entender la epidemiología del envejecimiento y apreciar mejorlas consecuencias que para la planificación tiene la transición epidemiológica y elpeso de la enfermedad en esta etapa de la vida, no basta con enumerar las patologíasde las que es víctima la población anciana o aquellas por las cuales ocurre unamortalidad precoz, es necesario también contar con la medida de la repercusiónque un cúmulo de afecciones tienen sobre un sujeto en particular, y es necesariosaber de qué manera esto influye en la utilización de servicios, qué costos genera,y en qué niveles. Es así que resulta necesario introducir nuevos conceptos para laobservación epidemiológica de la población adulta mayor: la observación del estadofuncional y del fenómeno de la dependencia, así como la consideración de las causasde morbilidad actualmente “ocultas” por ser peculiares de este grupo de edad, yque hasta ahora han merecido sólo una modesta e insuficiente consideración.3 En los últimos 10 años se ha venido generando en nuestro país un cúmulo deinformación relativo al tema del envejecimiento. Por razones diversas, estas fuentesde información han permanecido al margen de la corriente principal del análisisestadístico de la epidemiología nacional, en parte quizás por una mala difusión, obien por insuficiencias metodológicas, en parte también porque algunas no tienenuna representatividad nacional o porque no han sido suficientemente publicitadas 106
    • POLÍTICAS DE ATENCIÓN EN MÉXICOni explotadas; esto último en buena medida por carencia de recursos suficientespara ese propósito. Influye también la carencia de epidemiólogos especializadosen envejecimiento y la ausencia de un organismo que pudiera ser repositorio parala concentración y análisis de este tipo de información: un observatorio nacionalde la epidemiología del envejecimiento. En consecuencia, por una variedad derazones, esta información no ha sido tomada en cuenta para la planificación de losservicios de salud. Hay pues, fuentes de información asequibles, insuficientemente explotadasy susceptibles de un análisis más profundo. Estas fuentes de información quecontienen datos acerca de la funcionalidad y la dependencia, sobre la morbilidadespecífica de los adultos mayores y acerca de la utilización de servicios de salud,brindan una serie de datos esenciales para una adecuada planeación. Su considera-ción abre una ventana de oportunidad. A continuación veremos cuál es esa información y cómo se le puede utilizaraproximándonos a ella mediante la demostración de datos básicos de las fuentesde información y sus implicaciones.Un recuento de la información generada en los últimos 10 añosEstos últimos años se han caracterizado por la emergencia de un gran número deesfuerzos de investigación epidemiológica dirigidos al esclarecimiento del fenóme-no del envejecimiento poblacional y sus consecuencias sobre la salud. A continua-ción se hace una breve enumeración en orden cronológico de algunos de los mássignificativos, sus principales productos y las fuentes donde pueden ser consultados.Encuesta nacional sociodemográfica sobre el envejecimiento (ENSE 94)En 1994 el Consejo Nacional de Población llevo a cabo una primera encuestanacional sobre el envejecimiento sociodemográfico en México. La encuesta compren-de una muestra de 5 000 individuos con representatividad nacional. Por primeravez incluye datos, que han sido publicados,4 y que permiten una estimación de lacapacidad funcional de la población de adultos mayores.5 La base de datos ha sidoexplotada también en cuanto a la información social y demográfica que contiene.Cross-cultural Research on Nutrition of the Elderly Study Group (CRONOS)Como parte de un estudio colaborativo multinacional, en 1995 se efectuó una en-cuesta transversal sobre el estado nutricio de personas mayores en comparacióncon un grupo de individuos de edad media en tres comunidades: urbana, sub- 107
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORurbana y rural. La información se centra en el estado nutricio y sus relaciones conla salud en general, con el estado funcional y con la situación socioeconómica. Losresultados han sido publicados parcialmente en relación con incidencia de diabetes,obesidad y factores de riesgo coronarios en tres poblaciones diversas.6 El protocolo7puede consultarse en el sitio: www.unu.edu/unupress/food/V183e/ch11.htm.Encuesta sobre la salud y el bienestar en el envejecimiento (SABE)La encuesta SABE, llevada a cabo por un grupo colaborativo conducido por laOrganización Panamericana de la Salud (OPS) representa el mayor esfuerzoconjunto efectuado en el ámbito de la epidemiología del envejecimiento en la región.Comprende siete zonas urbanas de siete países latinoamericanos. La encuesta ser-virá sobre todo para la descripción de los estados de salud y la funcionalidad delos ancianos; comprende a un total de más de 8 000 individuos –la informaciónpuede consultarse en el sitio de la OPS: www.paho.org, o en: www.ssc.wisc.edu/sabe/–, tiene como objetivos describir los estados de salud, evaluar los niveles delimitación funcional y evaluar el uso y accesibilidad de los servicios de salud. Elinforme nacional se encuentra en prensa.8Estudio nacional de salud y envejecimiento en México (ENASEM)Es un estudio prospectivo de panel sobre salud y envejecimiento en México. ElENASEM está apoyado por una beca de investigación del Instituto Nacional deEnvejecimiento/Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos de América(EUA). El estudio se realiza con la colaboración de varios investigadores de lasuniversidades de Pennsylvania, Maryland, y Wisconsin en EUA, y el InstitutoNacional de Estadística, Geografia e Informática (INEGI) en México. La salud enlas personas de edades media y avanzada en México se encuentra afectada poruna interacción poco usual entre enfermedades crónicas actuales y los efectosresiduales de enfermedades infecciosas durante la niñez. La encuesta inicial abarcauna muestra en el ámbito nacional de la población mexicana de 50 y más años ysus cónyuges o compañeros, sin importar su edad. Se llevó a cabo una entrevistadirecta individual, y se obtuvieron entrevistas por sustituto en los casos que pormotivos de salud o ausencia temporal, no permitieron una entrevista directa. ElENASEM es representativo en el ámbito nacional de los 13 millones de mexicanosnacidos antes de 1951, así como de dos estratos de residencia: urbano y rural. Losinformantes del ENASEM fueron identificados a partir de la Encuesta Nacional deEmpleo (ENE). Se llevaron a cabo entrevistas en-persona por entrevistadores detiempo completo, con duración promedio de 82 minutos. Los cónyuges o compa- 108
    • POLÍTICAS DE ATENCIÓN EN MÉXICOñeros de los informantes elegibles fueron entrevistados también, aun cuando elcónyuge hubiese nacido después de 1951. Se sobre-muestrearon seis entidades delas que provienen aproximadamente 40% de los migrantes a Estados Unidos, conuna tasa de un poco menos de 2:1. Se llevaron a cabo re-entrevistas en el año 2003con los informantes sobrevivientes, así como entrevistas a familiares de losinformantes fallecidos. La encuesta incluye:Medidas de salud: auto-reportes de condiciones, síntomas, estado funcional,comportamientos de salud (por ejemplo historia de tabaquismo y consumo dealcohol), uso/proveedor/gastos de servicios de salud, depresión, dolor y desem-peño de lectura y cognoscitivo. Antecedentes: salud y condiciones de vida en laniñez, educación, alfabetismo, historia migratoria, historia marital. Familia: listadosde todos los hijos (incluyendo los ya fallecidos); para cada uno, sus atributos demo-gráficos, indicadores resumen de salud actual y en la niñez, educación, actividadeconómica actual y migración. Experiencias migratorias de los padres y hermanos.Transferencias: ayuda financiera y de tiempo proporcionada a, y recibida por elinformante por parte de sus hijos, indexado a cada hijo; ayuda financiera y detiempo a los padres. Económico: fuentes y cantidades de ingreso incluyendo sala-rios, pensiones, y ayudas del gobierno; tipo y valor de bienes. Se usaron preguntasde rescate para reducir la no-respuesta en todas las variables sobre cantidades.Ambiente de la vivienda: tipo, ubicación, materiales de construcción, otrosindicadores de calidad de la vivienda y disponibilidad de bienes de consumoduradero. Antropometría: en aproximadamente 20% de la muestra se midieronpeso, estatura, circunferencia de cintura, cadera y pantorrilla, altura de la rodilla, ybalance sobre una pierna. La información está disponibleen: www.ssc.upenn.edu/mhas/espanol/inicio.htm.Envejecimiento poblacional en el Instituto Mexicano del Seguro SocialEn 1995 fue efectuada en la Ciudad de México una encuesta en 5 500 individuosderechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social con una estructura yfinalidad semejante a la de la ENASEM y SABE y cuyos resultados han sidopublicados en conjunto con la Fundación Mexicana para la Salud.9Encuesta sobre envejecimiento cognoscitivo en la Ciudad de México (ESEC1999)Tiene un diseño metodológico equiparable al estudio Canadiense de Salud yEnvejecimiento en su primera vuelta. Esta encuesta sobre 4 047 individuos en 109
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORcomunidad, residentes de la Ciudad de México, describe la epidemiología deldeterioro cognoscitivo, la depresión y sus implicaciones funcionales.10 Ha sidopublicada parcialmente en forma de resúmenes11 y enviada a publicación. Lainformación que provee es invaluable pues contiene datos que permiten detallar lanaturaleza de los padecimientos demenciales, sus implicaciones funcionales y surelación con el estado de salud, así como algunos factores sociodemográficos.Evaluación de la calidad de vida en las instituciones de alberguepara las personas de edad avanzada en el Distrito FederalEn 1995 y bajo el auspicio de la OPS, se efectuó en la Ciudad de México una primeraobservación acerca de la calidad de la atención brindada en las instituciones decuidados prolongados para ancianos.12 En aquel entonces se puso ya de manifiestola existencia de importantes carencias en algunas áreas de este importante sectorde servicios. Quizás las carencias más agudas fueron manifiestas en algunas insti-tuciones gubernamentales y, muy particularmente, en el ámbito de las institucionesque prestan sus servicios con fines lucrativos. En general se observó una ausenciade correlación entre los servicios ofrecidos y las necesidades de los residentes, laoferta por lo regular se quedó por debajo de las necesidades expresadas por elnivel de dependencia de la población albergada. El segundo estudio fue diseñadocon base en la experiencia obtenida del previo, y constituye un nuevo esfuerzo pormejorar nuestra comprensión del fenómeno a través de la aportación de informaciónsustantiva, basada en la observación sistemática y objetiva de una muestra aleatoriade las instituciones de albergue para adultos mayores en el Distrito Federal (DF),así como de sus moradores. La metodología adoptada para este propósito fuemodificada a partir del método propuesto por el grupo de estudio y de investigaciónsobre la invalidez en la edad avanzada de la Fundación Nacional de Gerontologíafrancesa.13 El método permite analizar la política institucional efectiva y los mediosy recursos puestos en juego por la institución, además de ponderarlos. Identificalas fortalezas y las debilidades y abre vías de investigación para la mejora de lasinstituciones. Los resultados están disponibles bajo la forma de un informe para elGobierno del DF.14Algunos aportes significativos a partir de las fuentes de informaciónenumeradasLa insuficiente disponibilidad de información conduce a desperdicio de recursos,inadecuación de servicios y, en consecuencia, a desenlaces desfavorables. El acerca-miento a las fuentes de información enumeradas abre una nueva perspectiva 110
    • POLÍTICAS DE ATENCIÓN EN MÉXICOrespecto a las consecuencias que el envejecimiento poblacional tiene para la saludde los adultos mayores. Tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados, lasenfermedades crónicas son una costosa e importante causa de discapacidad y deuna calidad de vida inferior. Es así que por ejemplo, en la actualidad hay claridadacerca de la relevancia que afecciones como la diabetes mellitus y la hipertensiónarterial tienen como causas de morbi-mortalidad entre los adultos mayores. No sediscute la necesidad de programas e intervenciones específicas a este respecto. Encambio, siguiendo la misma línea de pensamiento, poca atención se ha prestado aotras enfermedades con prevalencia equiparable y repercusión funcional igual omayor sobre la autonomía. La autonomía de una persona mayor se ve comprometida cuando lasdiscapacidades físicas o mentales dificultan el desarrollo de las “actividades de lavida diaria básicas” (AVDB), como bañarse, comer, ir al baño y pasear por la ha-bitación y las “actividades de la vida diaria instrumentales” (AVDI), como ir decompras y preparar la comida. La posibilidad de sufrir discapacidades importantesaumenta espectacularmente a partir de los 70-7515 años. Es un dato significativoque estos adultos sean el grupo de edad que más está creciendo entre la poblaciónque supera los 60 años de edad. El deterioro del estado funcional, la salud mental, el estado nutricio, lostrastornos de la marcha y las caídas, las alteraciones del afecto y de la cognición, lafragilidad y la accesibilidad y utilización de servicios por los ancianos en Méxicoson áreas poco conocidas y por ello no se les da la relevancia que merecen en laplaneación. Tal es el caso en particular de la depresión, los padecimientos demen-ciales, la osteoporosis, los accidentes, las artropatías, la incontinencia urinaria y eldeterioro sensorial; afecciones todas que merman considerablemente la calidad devida y que tienen en común una repercusión desfavorable sobre la funcionalidad.Tanto la encuesta SABE como el ENASEM aportan información sustantiva a esterespecto en lo que a prevalencia auto-reportada de afecciones geriátricas se refiere.En el caso de la salud mental, por ejemplo, la depresión de acuerdo al informeSABE tiene una prevalencia mayor a 20% en los mayores de 65 años y el deteriorocognoscitivo tiene, según la misma fuente de información, prevalencias cercanas a12% en los individuos de la misma edad. La ESEC confirma y amplía esta informa-ción caracterizando además los tipos de demencia más frecuentes. No existe sinembargo, y a pesar de esta información, un programa específico de salud mentaldel anciano en la actual estructura de la Secretaría de Salud. El programa destinadoa abordar esta problemática sanitaria, el programa prioritario sobre padecimientosdemenciales, desapareció al cambiar recientemente (marzo 2004) la estructura delos servicios de salud mental de la Secretaría de Salud. 111
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Por otra parte, en este grupo etáreo se dio la mayor proporción de egresoshospitalarios según el Sistema Nacional de Información en Salud (17.4% en 2001)por traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causasexternas. Las fracturas vertebrales y de cadera representan una fracción significativade estos egresos y son consecuencia de la osteoporosis y de la propensión a lascaídas que sobrevienen al avanzar en edad. No existe un solo programa específicode prevención de accidentes, de detección y tratamiento oportuno de la osteoporosisni de reacondicionamiento físico para la prevención de caídas. Un rubro aparte, de especial significado, es el correspondiente al estadofuncional. El deterioro funcional representa con frecuencia una limitación para eldesplazamiento fuera del domicilio. En la encuesta SABE se notifica que 85% delos mayores de 65 años tienen limitaciones en su movilidad y sufren en consecuencia,de dificultades de adaptación para desplazarse en el entorno urbano y por endepara acceder a los servicios de salud. No existen facilidades para compensar estasdeficiencias. Además, algunos de los cambios funcionales como es el caso del deterioro dela movilidad, y particularmente el enlentecimiento de la velocidad de la marcha,medido en forma cronometrada, se ha reconocido como uno de los más fiablesmarcadores de incipiente fragilidad16 y puede servir para la identificación de sujetosen riesgo de ulterior deterioro funcional y muerte. Es fundamental centrar la atención en el fenómeno de la dependencia y elimpacto funcional de la enfermedad. El deterioro funcional tiene implicacionespara la planeación. La transición a una situación de dependencia funcional implicacambios en las condiciones de salud y funcionalidad de la persona de edad y unaredefinición de sus necesidades, que apunta al aumento de sus requerimientos deapoyo cotidiano en las actividades de la vida diaria. El creciente número de personasque en las próximas décadas entrará en esta situación representa un gran reto,tanto para el diseño de políticas de seguridad social, como para la implantación deprogramas que permitan prevenir los problemas de salud de este grupo poblacionaly brinden apoyo a las familias que tendrán un anciano en casa. El análisis de losdatos derivados de la ESEC nos permiten, en la Ciudad de México estimar estasproyecciones con el método de Sullivan.12 La misma información en el ámbitonacional se ha derivado del análisis de la ENASEM.17 La puesta en práctica desoluciones efectivas es, sin embargo, difícil dado que a los rezagos acumulados enel sistema de salud se suma el evidente decremento en el tamaño medio de lasfamilias que probablemente traerá consigo un debilitamiento de la institución quetradicionalmente y hasta la fecha se ha hecho cargo de los ancianos situados enuna condición de desventaja funcional. Sin embargo, las discapacidades relacionadas con el envejecimiento puedenevitarse o retrasarse. Por ejemplo, en los últimos 20 años han disminuido de manera 112
    • POLÍTICAS DE ATENCIÓN EN MÉXICOsignificativa las tasas de discapacidad asociadas con el envejecimiento en EUA,Inglaterra, Suecia y otros países desarrollados. La promoción de la salud y el for-talecimiento de la atención primaria deben, en el mediano plazo, permitirnos reduciro diferir el deterioro funcional, como ya ocurre en los países post-industriales.18Dado que la población vive más tiempo, se necesitan urgentemente políticas yprogramas que ayuden a evitar y a reducir la carga de la discapacidad en la vejezen nuestro país; entre tanto, de no ser así, experimentaremos una expansión de lamorbilidad y sus consecuencias funcionales. Hay pues un imperativo inmediato que nace de la constatación de la elevadaprevalencia del deterioro funcional y de las previsiones que permiten anticipar suincremento, en especial entre los más ancianos y particularmente en los del sexofemenino, que hace patente la necesidad de desarrollar la atención domiciliaria ylos servicios comunitarios. Aunado a ello, se hace evidente la necesidad de desarro-llar un sistema de vigilancia epidemiológica para el monitoreo de afeccionesgeriátricas e indicadores funcionales, y de trabajar en el desarrollo de una normati-vidad y un sistema de información, por ahora inexistentes, respecto a este tema.Una ventana de oportunidad se abre ahora con la introducción de la ClasificaciónInternacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF),19 quepermitirá en el mediano plazo adecuar la información relativa a la repercusiónfuncional de la enfermedad. Además, habría que enfrentar ya la resolución de las necesidades de los casosactuales mediante un mejor empleo y optimización de la infraestructura existente,promoviendo el mantenimiento a domicilio y tomando en cuenta no sólo las nece-sidades observadas, sino también las resentidas por la población objeto de estaatención, para una adecuación de los servicios. Es prioritario incluir indicadores funcionales en la vigilancia epidemiológicaasí como de salud mental, estado nutricio y movilidad y generar más informacióna este respecto por medio de la investigación y de la exhaustiva explotación de lasfuentes de información ya existentes y arriba enumeradas. Todo está por hacer en cuanto se refiere a la organización de los cuidados alargo plazo. La información disponible pone en evidencia la pobre calidad de losservicios existentes y la insuficiencia de la normatividad al respecto. Los datos anuestro alcance permiten ya el diseño de una estrategia para el desarrollo de estesector.13,14Una mirada al futuro: la nueva epidemiología del envejecimientoy la perspectiva de ciclo vitalUn acercamiento al fenómeno del envejecimiento, que tenga en cuenta el ciclo vital,reconoce que la diversidad individual tiende a aumentar con la edad y que las 113
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORpersonas mayores no son un grupo homogéneo. Las intervenciones que creenambientes que ayudan a las personas y que fomenten la toma de decisiones salu-dables son importantes en todas las etapas de la vida. La perspectiva del ciclo vitalenfatiza las actividades de los primeros años de la vida orientadas a mejorar elcrecimiento y el desarrollo, evitar las enfermedades y garantizar el mejor rendi-miento posible. En la vida adulta, las medidas tienen que estimular un funciona-miento óptimo, prevenir o retrasar el comienzo de la enfermedad. En los añosposteriores, las actividades deben centrarse en conservar la autonomía, evitar yretrasar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas mayores quevivan con algún grado de enfermedad o discapacidad. En los años por venir, nuevas investigaciones habrán de desarrollarse quetomen en cuenta los determinantes precoces de la calidad de vida y de las enfer-medades al envejecer. Tal enfoque permitirá un abordaje más racional de la pro-blemática, al diseñar estrategias de intervención temprana para la promoción de lasalud en la ancianidad.20Referencias1. Valdespino JL, Olaiz G, López-Barajas MP, Mendoza L, Palma O, Velázquez O, Tapia R, Sepúlveda J. Encuesta Nacional de Salud 2000. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública-Secretaría de Salud, 2003.2. Rivera-Dommarco J, Shamah Levy T, Villalpando-Hernández S, González de Cossío T, Hernández-Prado B, Sepúlveda J. Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública-Secretaría de Salud, 2001.3. Gutiérrez-Robledo LM. Perspectivas para el desarrollo de la Geriatría en México. Salud Publica Mex 1990; 32(6):693-701.4. Hernández H, Menkes C, ed. La población mexicana a finales del siglo XX. México, DF: SOMEDE-CRIM UNAM, 1998.5. Gutiérrez Robledo LM. Relación entre el deterioro funcional, el grado de dependencia y las necesidades asistenciales de la población envejecida en México. En: Hernández H, Menkes C, ed. La población mexicana a finales del siglo XX. México, DF. SOMEDE CRIM UNAM, 1998: 431-448.6. Aguilar-Salinas C, Villa A, Llaca C, Cervantes L, Gutiérrez Robledo L, Lerman I. Lipids, apoprotein B and associated coronary risk factors in urban and rural older Mexican populations. Metabolism 2001,50(3):311-318.7. Solomons N, Martinez I, Gutiérrez-Robledo L, Monteiro C. The development of a protocol to study the interactions of nutrition, ageing and urbanization in developing countries: CRONOS. Analysis of the reconnaissance project: The individual. Food and Nutrition Bulletin 1997;18(3):248-255.8. Ham R, Gutiérrez Robledo LM. Salud y bienestar en el envejecimiento en México (SABE). Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 2004 (en prensa). 114
    • POLÍTICAS DE ATENCIÓN EN MÉXICO9. Reyes Frausto S. Population ageing in the Mexican Institute of Social Security. Health policy and economic implications. Ciudad de México: Instituto Mexicano del Seguro Social-Fundación Mexicana para la Salud, 2001.10. Gutiérrez-Robledo LM. Prevalence of dementia and mild cognitive impairment in subjects 65 years and older in Mexico City. Trabajo presentado en la XVII World Congress of the International Association of Gerontology, Vancouver 2001, julio 1-6.11. Gutiérrez-Robledo LM. Active and cognitive impairment free life expectancies: results from an epidemiological survey in 65+ in Mexico City. Trabajo presentado en la XV Reunión Anual REVES, Guadalajara 2003, mayo 5-7.12. Gutiérrez-Robledo LM, Reyes G, Rocabado F, López Franchini J. Evaluación de instituciones de cuidados prolongados para ancianos en el D.F. Una visión crítica. Salud Publica Mex 1996;38(6):487-495.13. Dupont A, Hervy MP, Lyon N. Evaluation de la qualité de vie dans les structures d’hébergement pour persones agées. Fondation Nationale de Gérontologie, Groupe d’étude et de recherche sur les handicaps de la sénescence, 1990.14. Gutiérrez Robledo LM, Reyes J, Gonzalez R, Gonzalez M. Evaluación de la calidad de vida en las instituciones de albergue para las personas de edad avanzada en el Distrito Federal. México DF: Gobierno del Distrito Federal Secretaría de Desarrollo Social, 2000.15. Solís P. La transición a la alta dependencia funcional. En: La población mexicana a finales del siglo XX, Hernández H y Menkes C, ed. México, DF: SOMEDE-CRIM UNAM, 1998: 449-466.16. Fried LP, Kronmal LA, Newman AB, et al. Risk factors for 5 year mortality in older adults. The Cardiovascular Health study. JAMA 1998; 279:585-592.17. Ham R. Active and functional impairment free life expectancies: results from an epidemiological survey in 65+ in Mexico (ENASEM). Trabajo presentado en la XV Reunión Anual REVES, Guadalajara 2003, mayo 5-7.18. Freedman VA, Aykan H, Martin L. Another look at aggregate changes in severe cognitive impairment: Further investigation into the cumulative effects of three survey design issues. J Gerontol Series B: Psychol Sci 2002; 57:S126-S131.19. Organización Mundial de la salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. (CIF) Ginebra: OMS, 2000.20. World Health Organization. Active ageing: a policy framework. Ginebra: WHO/NMH/ NPHO, 2000. 115
    • Percepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social* Peter Beaman,1 Sandra Reyes,2 Carmen García-Peña,3 Alma Rosa Cortés,4 Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS5IntroducciónIndependientemente del concepto de salud que como profesionales o institucionesde salud queramos adoptar, este concepto ha probado tener un significado diferentepara los adultos mayores. Como otros autores han informado, salud para los adultosmayores significa no tener enfermedades, tener energía, ser capaz de hacer susactividades, sentirse bien, no tener complicaciones agudas de problemas crónicos,reunirse con sus amigos o familia, o ser independientes.1 Aunque dos de los con-ceptos podrían estar asociados con lo que las instituciones interpretan como salud,la mayoría de ellos no implica la ausencia de enfermedades, sino aún ante lapresencia de ellas poder cumplir con roles que ellos mismos u otros les imponen,ya sea en forma de actividad física, mental o social. Por lo anterior, en este grupo de población en particular, es tan importantesaber cómo se “sienten de salud”, como el tipo de enfermedades que tienen, asícomo la manera en que pueden tratarlas y controlarlas para que los problema desalud no alteren otras esferas de su vida. El concepto de autopercepció de la salud surge como respuesta a la preguntacómo se siente de salud. Este proceso subjetivo que involucra la evaluación basadaen los sentimientos, ideas, y creencias que los individuos tienen con respecto a su* Esta investigación fue realizada gracias a los fondos proporcionados por la Coordinación de Investigación Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dirigida en ese periodo por el doctor Onofre Muñoz.1 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.2 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido.3 Coordinación de Atención Médica. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Area Envejecimiento. IMSS.4 Unidad de Medicina Familiar No. 10. IMSS, Querétaro, Qro.5 Integrado por personal de las diferentes coordinaciones de la Dirección de Prestaciones Sociales y Económicas y la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS. 117
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORsalud, ha probado tener asociaciones significativas con otros indicadores másobjetivos, como son el número de enfermedades crónicas que los adultos mayorespadecen, el periodo de tiempo que han vivido con una enfermedad, la agudizaciónde problemas crónicos, la dependencia en actividades de la vida diaria, etc.,2,3 Estaasociación de ninguna manera significa que son indicadores que pueden sustituirseuno con otro, sino que son complementarios y exploran cómo en realidad lasenfermedades afectan la vida de los adultos mayores. Algunos autores han propuesto que la pregunta directa ¿cómo se siente desalud? proporciona suficiente información,4 además de ser muy sencilla de analizar,traducir y comparar en muy diferentes culturas. Otros autores, como nosotros,prefieren utilizar escalas compuestas por preguntas capaces de evaluar ciertosaspectos del concepto que, integrados, dan mayor claridad sobre cómo se auto-perciben los adultos mayores en cuestiones referentes a su salud. En este capítulo se notifican los resultados de la aplicación de la escala“Cuestionario de Percepciones de la Salud” (HPQ, por sus siglas en inglés) previa-mente validada,5 durante la Encuesta Nacional sobre el Envejecimiento en elInstituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se llevó a cabo con una muestrarepresentativa de 21 576 adultos mayores en 1998-1999. Más información acerca delos materiales y métodos se puede encontrar en publicaciones previas.6 La escala HPQ se creó en Estados Unidos como un instrumento para evaluarla percepción de la salud de la población.7 Las preguntas contenidas en esta escalapermiten comparar la percepción actual de los adultos mayores con la que teníanen el pasado y cómo piensan que se sentirán en el futuro. Asimismo es posibleevaluar cómo perciben ellos su salud en comparación con su percepción sobre lasalud de otros individuos del mismo grupo de edad. Este instrumento ha sidoutilizado como la base para escalas y cuestionarios más complejos que complemen-tan la historia clínica en muchos países.8 Además de esta introducción, el presente capítulo está dividido en cincosecciones. En primer lugar se presentan las diferencias regionales y delegacionalessobre la percepción de la salud, en segundo lugar se muestran las diferenciasencontradas en tal percepción, de acuerdo con ciertas características individualesy en tercer lugar, las diferencias de acuerdo con ciertas interacciones sociales. En lacuarta sección se presenta la asociación entre la autopercepció de la salud y otrosindicadores más objetivos de salud, y en la quinta, los resultados del análisismultivariado. Al final se exponen algunas conclusiones. 118
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORESAutopercepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientesdel IMSSComo se puede ver en la figura 1, 4% de los adultos mayores percibieron su saludcomo excelente, 44% como bien, 34% como pobre, y 18% como muy pobre. Casi50% de los adultos mayores clasificaron su salud indirectamente (porque se hizo através de 29 preguntas) como bien o excelente, a pesar de que, como se puederevisar en publicaciones previas, la mayoría de ellos padecían por lo menos unaenfermedad crónica, habían tenido problemas agudos de salud en los últimos dosmeses o habían estado en contacto, de una manera u otra, con los servicios desalud.9 En todas las secciones siguientes las categorías “excelente y bien” y “mal ymuy mal” se sumaron para crear las categorías autopercepción positiva y negativa. Como se muestra en el cuadro I, la proporción más alta de adultos mayorescon una autopercepción positiva de la salud se encontró en la Dirección RegionalCentro, seguida por la Norte. La Dirección Regional Sur presentó la autopercepciónde la salud más negativa en promedio. Figura 1 Autopercepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS en México. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 18% 4% 34% 44% Excelente Bien Pobre Muy pobre 119
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro I Autopercepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, por región y delegación. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Área Autopercepción de la salud Positiva (%) Negativa (%) Total Razón de mo- mios ajustadaDirección Regional Centro 51.4 48.6 7 714 1.00* Guerrero 53.6 46.4 440 1.82 México Oriente 52.7 47.3 419 1.89 México Toluca 42.9 57.1 1 054 2.81 Morelos 39.9 60.1 549 3.18 Querétaro 46.2 53.8 1 195 2.46 Uno DF 57.5 42.5 1 100 1.56 Dos DF 54.6 45.4 1 626 1.75 Tres DF 58.8 41.2 770 1.48 Cuatro DF 55.8 44.2 561 1.67Dirección Regional Norte 49.1 50.9 3 368 1.10 Aguascalientes 43.6 56.4 447 2.73 Coahuila 59.0 41.0 669 1.46** Chihuahua 51.5 48.5 517 1.99 Durango 53.1 46.9 456 1.87 Nuevo León 44.1 55.9 229 2.67 San Luis Potosí 44.6 55.4 484 2.62 Tamaulipas 67.9 32.1 140 1.00* Zacatecas 33.6 66.4 426 4.18Dirección Regional Occidente 45.7 54.3 3 677 1.26 Baja California 54.6 45.4 295 1.76 Baja California Sur 56.9 43.1 283 1.60 Colima 36.1 63.9 449 3.74 Guanajuato 39.6 60.4 333 3.21 Jalisco 39.2 60.8 753 3.28 Michoacán 35.5 64.5 341 3.84 Continúa 120
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Continuación Nayarit 30.4 69.6 326 4.84 Sinaloa 65.4 34.6 459 1.12** Sonora 57.1 42.9 438 1.59 Dirección Regional Sur 41.7 58.3 3 569 1.48 Campeche 39.5 60.5 367 3.23 Chiapas 38.0 62.0 216 3.45 Hidalgo 35.3 64.7 447 3.86 Oaxaca 35.3 64.7 448 3.87 Puebla 56.3 43.7 460 1.64 Quintana Roo 34.1 65.9 287 4.07 Tlaxcala 56.8 43.2 442 1.61 Veracruz N 40.1 59.9 461 3.15 Yucatán 34.7 65.3 441 3.97 Total 48.0 52.0 18 328 * Categorías de referencia ** No hubo diferencias significativas entre esta delegación y la de referencia La proporción de adultos mayores con una autopercepció más positiva de susalud fue mayor en Tamaulipas, Sinaloa, Coahuila y la delegación Tres del DistritoFederal (DF). El porcentaje más alto de adultos mayores con una autopercepciónnegativa se observó en Nayarit, Zacatecas, Quintana Roo y Yucatán. De acuerdocon la razón de momios ajustada, la probabilidad de observar una autopercepciónnegativa fue entre cuatro y cinco veces mayor en estas delegaciones, que enTamaulipas.Características individualesDiferencias por edad y sexoComo en otros grupos de población, la proporción de mujeres con una percepciónpositiva acerca de su salud fue significativamente menor que la de los hombres entodos los grupos de edad (figura 2). Asimismo, la proporción de adultos mayorescon una percepción positiva disminuye con la edad en mujeres y hombres. Esta 121
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 2 Proporción de adultos mayores derechohabientes del IMSS, con una percepción positiva de su salud. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 25 B B 20 B 15 B Porcentaje F F 10 F B F F B 5 F 0 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 o más Edad B Hombres F Mujeresdistribución por edad y sexo es parecida a la que se ha notificado previamentepara diferentes necesidades de salud y para la utilización de servicios de salud enlos derechohabientes del IMSS. Un aspecto que es importante destacar es que ladiferencia en los porcentajes entre mujeres y hombres disminuye con la edad, comose puede ver en la misma figura.Nivel de educaciónLa autopercepción de la salud fue más positiva entre mayor nivel educativo teníanlos adultos mayores. Esta asociación significativa se sostuvo aun después de ajustarpor sexo. Los hombres tuvieron una percepción más positiva, pero ésta se incre-mentó progresivamente con el nivel educativo, de la misma forma en que se in-crementó entre las mujeres. No es claro por qué la percepción parece empeorarentre las mujeres con nivel profesional o mayor. El número reducido de casos enesta última categoría podría estar afectando la tendencia observada (figura 3). 122
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Figura 3 Autopercepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, por escolaridad y sexo. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 60 58 B B B F 56 B F 54 52 B F Porcentaje 50 F 48 46 B F 44 F 42 40 No fueron a 1-3 primaria 4-6 primaria Secundaria Preparatoria Profesional o la escuela más Escolaridad B Hombres F MujeresNivel socioeconómicoDebido a la dificultad para obtener información precisa sobre los ingresos, una formade evaluar las diferencias en el nivel socioeconómico y su efecto sobre la percepciónde la salud, fue construir un indicador usando (como otros autores en México lo hanhecho) la posesión de algunos bienes en el hogar. Los bienes evaluados fueron:refrigerador, estufa, radio, TV, teléfono, videograbadora, y automóvil. Aquellosindividuos que poseían hasta tres de los bienes fueron comparados con aquellos queinformaron tener cuatro o más. Como se puede ver en la figura 4, los que poseíancuatro o más bienes tuvieron una autopercepció de salud más positiva. Esta asociaciónsignificativa se mantuvo aun después de ajustar por sexo, nivel educativo o edad.Actividad física y otro tipo de actividadesUno de los aspectos que más se ha promovido recientemente para mejorar elbienestar de los adultos mayores es la actividad física organizada. En esta muestra 123
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 4 Autopercepción positiva de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, según el número de bienes en el hogar. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 60 50 40 Porcentaje 30 20 10 0 0-3 4 o más Número de bienes Mujeres Hombresde derechohabientes, únicamente 15% de los adultos mayores realizaban este tipode actividades y 72% de ellos realizaban sólo una. En este grupo de adultos mayores, se encontró una asociación estadística-mente significativa entre el hecho de realizar actividades físicas programadas y laautopercepción de la salud. Así, 58% de los que realizaban actividades físicas tuvie-ron una autopercepción positiva de su salud, mientras sólo 46% de quienes no lasrealizaban. Esta asociación se mantuvo aun después de ajustar por edad, sexo,nivel educativo, y bienes en el hogar. Además, independientemente del númeropequeño de casos entre aquellos que realizaban más de una actividad física pro-gramada, se observó un incremento progresivo de la proporción de adultos mayorescon una autopercepción positiva desde 46% entre aquellos que no realizabanninguna actividad hasta 85% entre los que realizaban cuatro o más. 124
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES El porcentaje de adultos mayores con autopercepción positiva de la saludtambién fue significativamente mayor entre los que realizaban otras actividades(listadas en el cuadro II). Por ejemplo, 54% de los que notificaron dedicarse aaprender arte presentaron una autopercepción positiva de la salud, mientras sólo48% de los que no la realizaban. Diferencias menos marcadas se observaron enaquellos que realizaban quehaceres domésticos, asistían a actividades religiosas oveían TV, pero de cualquier forma las diferencias fueron significativas.Asociación entre la autopercepción y algunos aspectos sociales de la vidade los adultos mayoresEl tipo de familia y hasta dónde recibían algún tipo de ayuda de parte de los miem-bros de su familia no tuvieron ninguna influencia significativa en la autopercepciónde la salud. Sin embargo, como se puede observar en el cuadro III, aquellos queinformaron participar en las decisiones de la familia, poder decir lo que piensan,recibir muestras de cariño de su familia, tener amigos cercanos o pertenecer a grupossociales de apoyo, presentaron una autopercepción de la salud más positiva conmayor frecuencia que sus contrapartes.Asociación entre la autopercepción de la salud y otros indicadores delestado de saludIndicadores de saludLa frecuencia de adultos mayores con una autopercepción positiva de su salud essignificativamente más baja en aquellos que eran dependientes para realizar almenos una actividad de la vida diaria, estaban desnutridos, tenían deteriorocognitivo (evaluado a través de la Mini Evaluación Mental previamente validadaen derechohabientes del IMSS),10 tenían problemas con su visión, con su audicióno para mover brazos o piernas, o tenían incontinencia (fecal o urinaria). Asimismo, aquellos que usaban materiales o equipo especial de ayuda pararesolver sus necesidades de salud, tales como pañales, cánula para diálisis, aparatopara oír, silla de ruedas, muletas, andadera o bastón, presentaron unaautopercepción negativa de la salud con más frecuencia. Es importante destacarque aquellos que usaban anteojos para resolver su problema visual refirieron unapercepción positiva con más frecuencia. Esto tal vez se deba a que los anteojos sonun artículo de uso común en cualquier grupo de edad y el tenerlos ayuda a resolverlos problemas generados por uno de los deterioros más comunes entre los adultosmayores. El uso de otros materiales o equipo puede producir un cierto grado deincomodidad, sobre todo si no ha habido un periodo de adaptación largo (cuadro V). 125
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro II Relación* entre otras actividades y la autopercepción de la salud de los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepción de la salud TotalActividad Positiva (%) Negativa (%)Aprender arte o hacer artesanías Sí 53.5 46.5 762 No 47.7 52.3 17 565Actividades culturales Sí 58.2 41.8 1 532 No 47.0 53.0 16 795Asistir a pláticas Sí 55.5 44.5 2 221 No 46.9 53.1 16 106Asistir a otros cursos Sí 54.8 45.2 670 No 47.7 52.3 17 657Actividades remuneradas Sí 56.3 43.7 2 594 No 46.6 53.4 15 733Reunirse con gente de su edad Sí 54.4 45.6 4 872 No 45.6 54.4 13 455Oír el radio Sí 50.8 49.2 11 302 No 43.5 56.5 7 025Hablar con otras personas Sí 50.3 49.7 12 933 No 42.5 57.5 5 394Ir al campo Sí 55.2 44.8 2 676 No 46.7 53.3 15 651 Continúa 126
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Continuación...Hacer el quehacer Sí 49.8 50.2 12 932 No 43.5 56.5 5 395Ir a la playa Sí 56.6 43.4 680 No 47.6 52.4 17 647Tomar el sol Sí 53.2 46.8 5 880 No 45.5 54.5 12 447Rezar o asistir a reuniones religiosas Sí 49.2 50.8 10 676 No 46.2 53.8 7 651Andar en bicicleta Sí 60.1 39.9 990 No 47.3 52.7 17 337Caminar en la calle Sí 50.9 49.1 12 370 No 41.9 58.1 5 957Ver TV Sí 49.2 50.8 15 785 No 40.0 60.0 2 542Leer periódicos o revistas Sí 54.0 46.0 7 586 No 43.7 56.3 10 741Planear actividades Sí 54.9 45.1 4 969 No 45.4 54.6 13 358Visitar amigos Sí 54.0 46.0 8 125 No 43.1 56.9 10 202Cuidar nietos u otros niños Sí 50.4 49.6 4 718 No 47.1 52.9 13 609Total 48.0 52.0 18 327*Todas las asociaciones fueron significativas con p<0.001 127
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro III Asociación entre la autopercepción de la salud y algunos factores sociales entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepción de la salud Positiva (%) Negativa (%) Total pTipo de familia Vive solo 45.2 54.8 1 302 0.08 Nuclear 48.4 51.6 6 087 Extensa 48.2 51.8 10 413 Extensa compuesta 44.9 55.1 526Participa en las decisiones familiares Sí 49.6 50.4 14 863 <0.001 No 39.7 60.3 2 398Apoyo de la familia Sí 47.8 52.2 13 176 0.509 No 48.4 51.6 5 136Expresiones de cariño de la familia Sí 49.0 51.0 17 096 <0.001 No 33.3 66.7 1 232Puede decir lo que piensa acerca de la familia Sí 49.2 50.8 16 501 <0.001 No 37.2 62.8 1 827Pertenencia a grupos sociales Sí 52.4 47.6 3 371 <0.001 No 46.9 53.1 14 945Tiene amigos cercanos Sí 50.1 49.9 11 159 <0.001 No 44.6 55.4 7 156Total 48.0 52.0 18 328 128
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Cuadro IV Relación entre algunos indicadores de salud y la autopercepción de la salud de los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999Variables Autopercepción de la salud Positiva (%) Negativa (%) TotalActividades de la vida diaria (AVD) Independiente 49.6 50.4 14 864 Dependiente 29.2 70.8 744Nutrición Desnutridos 35.5 64.5 470 Bien nutridos 49.1 50.9 10 814 Obesos 48.3 51.7 6 390Deterioro cognitivo No 48.3 51.7 17 229 Sí 38.7 61.3 684Problemas de visión No 50.1 49.9 3 446 Parcial 47.5 52.5 14 316 Total 43.6 56.4 427Problemas de audición No 50.7 49.3 12 142 Parcial 41.8 58.2 5 465 Total 35.8 64.2 120Problema para mover brazos o piernas No 51.0 49.0 12 206 Parcial 41.2 58.8 5 275 Total 27.1 72.9 155Incontinencia urinaria No 49.0 51.0 15 932 Sí 37.3 62.7 1 532Incontinencia fecal No 48.5 51.5 16 906 Sí 33.1 66.9 550 129
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro V Relación entre el uso de equipo especial y la autopercepción de la salud entre adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepción de la salud Positiva (%) Negativa (%) TotalUsan pañales Sí 22.4 77.6 170 No 48.1 51.9 17 839Tienen cánula de diálisis Sí 31.4 68.6 35 No 47.9 52.1 17 967Usan aparato para oír Sí 41.1 58.9 674 No 48.1 51.9 17 351Usan anteojos Sí 48.6 51.4 11 604 No 46.6 53.4 6 592Usan silla de ruedas 27.1 72.9 251 Sí 48.6 51.4 11 604 No 48.2 51.8 17 752Usan muletas Sí 37.9 62.1 145 No 48.0 52.0 17 852Usan andadera Sí 35.7 64.3 249 No 48.0 52.0 17 761Usan bastón Sí 32.0 68.0 1 026 No 48.8 51.2 16 998Usan sonda urinaria Sí 31.8 68.2 66 No 47.9 52.1 17 939 130
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORESCondiciones de saludAdemás de la influencia de otros indicadores relacionados con la salud, se evaluóel efecto de la presencia o diagnóstico de problemas o condiciones de salud. En elcuadro VI se puede ver que aquellos que tuvieron enfermedades agudas, caídas oalgún otro tipo de lesión en los últimos dos meses, o el diagnóstico de al menosuna enfermedad crónica, presentaron una autopercepción negativa de la salud conmás frecuencia. La diferencia más marcada se observó entre aquellos que tenían diagnósticode al menos un problema crónico. Además, el porcentaje de adultos mayores quepresentaron una autopercepción positiva de la salud disminuyó progresivamentecon el incremento del número de problemas crónicos diagnosticados (figura 5). Como puede verse en el cuadro VII, los adultos mayores que tenían eldiagnóstico médico de Parkinson, pie diabético, o problemas para hablar, tuvieronla frecuencia más baja de autopercepción positiva de la salud, y menos de la mitadde la frecuencia notificada por los que no tenían esos diagnósticos. Por otro lado,aun cuando fueron estadísticamente diferentes, la frecuencia de adultos mayorescon una autopercepción positiva de la salud entre los que tenían o no diagnósticode cálculos en la vesícula, gastritis o cataratas fueron relativamente cercanas.Cambios en actividades por problemas de salud en los últimos dos mesesEste grupo de indicadores (dejar de realizar actividades pesadas, actividades diarias,permanecer en su domicilio, o haber estado en cama) normalmente es utilizadopara evaluar las necesidades y pérdidas cuando los adultos jóvenes sufren algunaenfermedad o lesión. Nosotros consideramos que aun cuando no hay pérdidasmonetarias directas, derivadas de los cambios en las rutinas diarias de los adultosmayores, es importante utilizar estos indicadores porque dan una idea del efectode un problema de salud, por un periodo determinado. Como se informa en otro capítulo de este mismo libro,11 13% de los adultosmayores estuvieron en cama y 32% de ellos tuvieron una autopercepción positivade la salud comparado con 50% de los que no estuvieron en cama. Asimismo senotificó que 32% dejaron de realizar actividades pesadas durante los últimos dosmeses. De ellos, 35% tuvieron una autopercepción positiva de la salud comparadocon 54% de los adultos mayores que no tuvieron que dejar actividades pesadas(cuadro VIII). 131
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro VI Relación entre la prevalencia de problemas de salud y la autopercepción de la salud entre adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepción de la salud Positiva (%) Negativa (%) Total Enfermedades agudas en los últimos dos meses Sí 41.4 58.6 4 271 No 50.0 50.0 14 053 Lesiones en los últimos dos meses 42.2 57.8 329 Sí 41.4 58.6 4 271 No 48.9 51.1 16 459 Caídas en los últimos dos meses Sí 43.7 56.3 2 474 No 48.6 51.4 15 850 Diagnóstico de al menos una enfermedad crónica Sí 45.9 54.1 15 488 No 59.0 41.0 2 840Factores que explican la autopercepción de la salud entre los adultos mayoresderechohabientes del IMSSComo se observó en los cuadros y figuras anteriores, hay un número importantede factores individuales, sociales y de salud que se asocian de manera independientecon la autopercepción de la salud en este grupo de población. Sin embargo, comoel efecto de estos factores raramente se observa de manera aislada, decidimos mo-delar los datos utilizando la regresión logística. La mayoría de los factores anterior-mente descritos fueron evaluados en el modelo. El mejor modelo ajustado se puede ver en el cuadro IX. Los adultos mayoresde sexo masculino, que tuvieron una mayor probabilidad de reportar una auto- 132
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Figura 5 Porcentaje de adultos mayores derechohabientes del IMSS, con auto- percepción positiva de la salud, según número de problemas crónicos. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 70 60 F F 50 F F F F F Porcentaje 40 30 F F F F F 20 10 F 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 o más Número de problemas crónicospercepción positiva de la salud son los hombres que realizaban actividadesremuneradas o actividades físicas programadas, con mejor nivel socioeconómico,que conviven con otras personas de su edad, oyen el radio, hablan por teléfono,hacen quehaceres domésticos, toman el sol, andan en bicicleta, leen el periódico,reciben visitas de amigos o familiares, reciben demostraciones de cariño de sufamilia, pueden decir lo que piensan con respecto a su familia, no tuvieronenfermedades agudas en los últimos dos meses, no tuvieron enfermedades crónicas(en particular diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, Parkinson, o asma), notuvieron problemas de visión o para mover brazos o piernas, no tenían que utilizarandadera, no tuvieron que estar en su domicilio o dejar sus actividades diarias oactividades pesadas por problemas de salud.ConclusionesComo se mencionó anteriormente, la autopercepción de la salud es un indicadorque complementa la evaluación clínica de los adultos mayores, ya que no sólo 133
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro VII Frecuencia de adultos mayores derechohabientes del IMSS con una autopercepción positiva de su salud, según la presencia del diagnóstico realizado por su médico. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepción de la saludEnfermedad crónica Positiva (%) Negativa (%)Alergia 40.9 48.4Anemia 34.9 48.2Angina de pecho 35.9 48.2Asma 31.9 48.4Bronquitis crónica 40.7 48.5Cálculos en la vesícula 43.4 48.3Cálculos riñones 42.8 48.1Cáncer 38.2 48.1Cataratas 45.8 48.2Cirrosis hepática 33.8 48.0Colesterol alto 41.4 48.6Depresión 31.0 48.8Diabetes mellitus 39.9 50.3Dificultad para caminar 32.3 49.0Enfisema pulmonar 34.6 48.2Estreñimiento 35.3 49.1Gastritis 44.0 48.7Glaucoma 41.7 48.0Hernias 41.2 48.5Hipertensión arterial 43.2 51.0Infarto al miocardio 41.0 48.1Insuficiencia cardiaca 32.4 48.7Insuficiencia renal crónica 35.1 48.2Otras del corazón 36.5 48.5Parálisis de un lado 31.1 48.2Parálisis piernas 36.8 48.0Parkinson 23.1 48.2Pie diabético 23.3 48.1Problemas de la piel 41.6 48.1Problemas para hablar 23.7 48.1Reumas 42.0 49.3Trombosis venosa 39.6 48.1Várices 40.0 48.7 134
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Cuadro VIII Relación entre la prevalencia de cambio de actividades por problemas de salud y la autopercepción de la salud entre adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Autopercepción de la salud Positiva (%) Negativa (%) Total Días promedio Estuvieron en cama Sí 31.6 68.4 2 203 11.1 No 50.2 49.8 16 117 12.9 Se quedaron en casa Sí 33.3 66.7 3 367 12.6 No 51.3 48.7 14 942 14.7 Dejaron de hacer actividades diarias Sí 32.2 67.8 3 467 13.3 No 51.7 48.3 14 840 15.3 Dejaron de hacer actividades pesadas Sí 35.2 64.8 5 910 --- No 54.1 45.9 12 366 ---expresa de manera indirecta su evaluación subjetiva del estado de salud, sino elefecto positivo o negativo que pueden tener otras características personales ysociales en esa evaluación. Algunos de los aspectos relacionados con una evaluación negativa de la saludno pueden cambiarse, como son el diagnóstico de enfermedades crónicas, el sexo,el nivel socioeconómico, etc. Sin embargo, existe un número mayor de factorescuya promoción (de expresiones de cariño de la familia, por ejemplo); sensibilización(hacia el uso de sillas de ruedas, por ejemplo); o prevención (de la aparición deenfermedades agudas, por ejemplo) pudieran contribuir a mejorar la autopercepciónde la salud de los adultos mayores. Una vez más se observó que estar involucrados no sólo en actividades físicasprogramadas, sino en cualquier tipo de actividad física, mental o social contribuye 135
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro IX Variables que explican la autopercepción de la salud en los adultos mayores derechohabientes del IMSS, según resultados del modelo de regresión logística. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Intervalos de confianza al 95%Variables Exp (B) Bajo Alto pSexo masculino 0.81 0.73 0.91 0.00025No realizan actividades remuneradas 1.30 1.16 1.46 0.00001Número de actividades físicas programadas 0.84 0.76 0.93 0.00061Nivel socioeconómico 0.81 0.72 0.92 0.00104No conviven con otras personas de su edad 1.14 1.04 1.25 0.00630No oyen el radio 1.15 1.06 1.25 0.00098No hablan por teléfono 1.15 1.05 1.25 0.00188No hacen quehaceres domésticos 1.38 1.25 1.53 0.00000No toman el sol 1.24 1.14 1.35 0.00000No andan en bicicleta 1.27 1.06 1.53 0.00941No leen el periódico 1.22 1.12 1.33 0.00000No recibe visitas de amigos o familiares 1.32 1.22 1.44 0.00000No recibe demostraciones de cariño de partede su familia 1.81 1.50 2.19 0.00000No puede decir lo que piensa con respecto a su familia 1.24 1.07 1.44 0.00507No tuvieron enfermedades aguda en los últimosdos meses 0.84 0.76 0.93 0.00040Diagnóstico de por lo menos una enfermedad crónica 1.20 1.06 1.36 0.00400Número de enfermedades crónicas 1.12 1.09 1.15 0.00000No tener diagnóstico de Diabetes mellitus 0.83 0.75 0.91 0.00012No tener diagnóstico de insuficiencia cardiaca 0.71 0.57 0.88 0.00177No tener diagnóstico de Parkinson 0.42 0.26 0.68 0.00043No tener diagnóstico de asma 0.70 0.53 0.92 0.01044Problemas de visión 1.25 1.15 1.36 0.00000Problemas para mover brazos o piernas 1.27 1.16 1.39 0.00000Tenían que utilizar andadera 1.66 1.11 2.47 0.01297No tuvieron que estar en su domicilio por problemasde salud 0.83 0.70 0.99 0.03586No tuvieron que dejar sus actividades diarias porproblemas de salud 0.84 0.70 1.00 0.04908No tuvieron que dejar actividades pesadas porproblemas de salud 0.64 0.58 0.71 0.00000Constant 0.05 0.00452 136
    • PERCEPCIÓN DE LA SALUD ENTRE LOS ADULTOS MAYORESa mejorar la percepción de la salud, independientemente de que los adultos mayorespadezcan de varias enfermedades crónicas. En este aspecto, la Dirección de ServiciosSociales del IMSS tiene un papel muy importante pues cuenta con la infraestructuranecesaria para promover la participación de los adultos mayores derechohabientesdel IMSS en estas actividades. Algunos directivos, profesionales de la salud y aun los adultos mayorespodrían pensar que la promoción de la salud o la prevención entre los adultosmayores es un asunto poco menos que imposible. Sin embargo, el hecho de que laautopercepción de la salud empeora en forma directa con el incremento del númerode problemas crónicos de salud y que la autopercepción negativa de la salud estásignificativamente asociada con la muerte,5 nos debiera hacer pensar en losmecanismos para prevenir la aparición de una segunda, tercera o cuarta enferme-dad, si es necesario. No se puede dar por hecho que la presencia de un problemacrónico necesariamente implica que en el futuro habrá seguramente otro. El trabajoconjunto de todos los niveles de atención, comenzando por los servicios sociales yhasta los hospitales de alta especialidad, puede ayudar a mejorar el estado de salud,el bienestar y la autopercepción de la salud de los adultos mayores.12Referencias1. Sidell M. Health in old age: myth, mystery and management. London, UK: Open University Press, 1995.2. Conelly JE. Philbrick JT. Kaiser DL. Wymer A. Health perceptions of primary care patients and the influence on health care utilisation. Medical Care 1989;27:s99-s109.3. Foley DJ. Branch LG. Madans JH. Brock DB. Guralnik JM. Williams TF. Physical function. En: Cornini-Huntley JC, Huntley RR, Feldman JJ, ed. Health status and well-being of the elderly: National health and nutrition examination survey: I. Epidemiological follow- up study. New York: Oxford University Press: 221-236.4. Krause NM. Jay GM. What do global self-rated items measure? Medical Care 1994;32:930- 942.5. Beaman P, Reyes S, García C. Validation of the HPQ in a Mexican elderly population. Psychological Reports 2003;92:723-734.6. Reyes-Frausto S, Beaman P, Paredes A, Cortes A, Cárdenas L, De León R. Opinión positiva acerca de los servicios de salud en el IMSS. Adultos de 60 años y más. Rev Med IMSS 2002; 40:145-152.7. Ware JE, Davies-Avery A, Donald CA. Conceptualization and measurement of health for adults in the health insurance study. Vol. V. General Health Perceptions. Santa Monica California: Rand, 1978 (Publication R-1987/5-HEW).8. Ware JE Jr. SF-36® Health Survey Update. Disponible en: http://www.sf-36.org/tools/ sf36.shtml 137
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR9. Reyes-Frausto S, Barranco G, Beaman P, Córdova Alejandro, Alvarado L, Argueta R, et al. Necesidades de salud y utilización de servicios por los derechohabientes del IMSS mayores de 60 años. En: Different alternatives of scientific medical research in IMSS. México, mencionar nombre de la editorial, 2001.10. Reyes S, García C, Córdova A, Villa MA, Heres J. Mini-mental state examination (MMSE): Translation and validation for a Mexican Elderly Population. Aceptado para su publicación en Aging, Neuropsychology and Cognition 2004;11(1):1-11.11. Reyes S, Beaman P, García-Peña C, Espinel C, et al. Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS. En: Muñoz O, García-Peña C, Durán-Arenas L, ed. La salud del adulto mayor. Cuernavaca, México: INSP,2004: 139-153.12. Reyes S. Population ageing in the Mexican Institute of Social Security: Health policy and economic implications. México, DF: IMSS-FunSalud / Grupo Edición, 2001: 1-298. ISBN. 968-5018-53-7. 138
    • Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social* Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Carmen García-Peña,3 Claudia Espinel,4 Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS5IntroducciónEl desarrollo científico y tecnológico, el desarrollo social y económico y las inter-venciones para reducir el crecimiento poblacional y la muerte prematura han tenidocomo consecuencia el incremento del número de años que la población esperaríavivir. Sin embargo, no sabemos si ese número de años seguirá incrementándose enel futuro o si hay un límite natural para la esperanza de vida.1,2 La mejoría en el estado de salud de la población, particularmente entre losniños y adultos jóvenes sin duda ha jugado un papel fundamental en los añosextras de vida ganados a lo largo del tiempo. Sin embargo, el envejecimiento indi-vidual junto con la larga exposición a numerosos factores de riesgo han provocadoun incremento en la prevalencia y aparición de nuevas enfermedades. La discusiónde hasta dónde hay un límite para el incremento en la esperanza de vida o hastadónde los años adicionales de vida serán saludables se inició hace más de dosdécadas, pero todavía hay evidencias contrarias acerca de uno y otro generadas enlos países desarrollados.3 La relación entre necesidades de salud, envejecimiento e incremento de laesperanza de vida se ha presentado en dos posibles escenarios: compresión de la* Esta investigación fue realizada gracias a los fondos proporcionados por la Coordinación de Investigación Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dirigida en ese periodo por el doctor Onofre Muñoz.1 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido.2 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough. Reino Unido3 Coordinación de Atención Médica. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. IMSS.4 Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS.5 Integrado por personal de las diferentes coordinaciones de la Dirección de Prestaciones Sociales y Económicas y la Dirección de Prestaciones Médicas. 139
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORmorbilidad y la dependencia4,5,6 y extensión del periodo de morbilidad y depen-dencia.7,8 La teoría de la compresión de la morbilidad9,10 establece que el periodo deenfermedad se puede comprimir hacia el final de la vida ya que los individuostienen un periodo de vida biológicamente determinado, que difícilmente se haincrementado en los últimos 100 000 años,11 por su parte, la capacidad física dis-minuye lentamente, en especial si se elimina la exposición a factores de riesgo. Enconsecuencia, los individuos podrían vivir un periodo de tiempo más largo con laenergía y autosuficiencia que ayudaría a disminuir la dependencia física y econó-mica. De acuerdo con esta teoría, la muerte natural ocurriría cuando alguno de losórganos del cuerpo humano esté estresado más allá de su capacidad, de maneraque resulte imposible preservar el equilibrio corporal. En contraste, la teoría de la extensión del periodo de enfermedad dice quelos seres humanos tienen un reloj biológico inalterable que podría agregar años devida sin ningún limite. Si la edad a la muerte se incrementara más rápido que laedad de inicio de la enfermedad o la discapacidad, la población crónicamenteenferma y dependiente y el periodo de enfermedad, se incrementarían.9,10 Aunque la investigación en este campo sigue desarrollándose,12 no hay con-senso con respecto a las teorías. En especial, no se tiene mucha información acercade los países en desarrollo donde las cohortes, los factores de riesgo, la esperanzade vida, la prevalencia de enfermedades agudas y crónicas y la edad a la muertetienen un comportamiento significativamente diferente a lo que ocurre en los paísesdesarrollados. Independientemente de cuál de las dos teorías pudiera acercarse más a laforma en que la población envejecerá y morirá en nuestro país, la prevalencia dediscapacidad o dependencia entre los adultos mayores, es afortunadamente todavíamuy baja si se compara con otros países. Es particularmente baja si sólo se consideracomo dependientes a aquellos que tienen dificultad o incapacidad de atender porsí mismos sus necesidades de atención básica personal y de higiene (actividadesbásicas de la vida diaria -AVD- de Katz).13 Efectivamente la dependencia en lasAVD es un indicador de la consecuencia final de la discapacidad cuando la depen-dencia es severa. Sin embargo, para hacer una evaluación más integral de otrasesferas, es necesario evaluar el deterioro mental, el deterioro de la agudeza auditivay visual, el estado de la dentadura, y qué tanto los adultos mayores son física ymentalmente activos, independientemente de algunas restricciones generadas porsus problemas de salud. Este capítulo es resultado del análisis de la Encuesta Nacional sobre el Enve-jecimiento en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Se puede revisar más 140
    • ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORESinformación sobre la metodología y la muestra en publicaciones previas.14 Estarádividido en seis secciones, la primera es la introducción que será seguida por lapresentación de las actividades en las que los adultos mayores participan. En latercera sección presentaremos la prevalencia de independencia en actividades ins-trumentales y la prevalencia de dependencia en las AVD; en la cuarta se mostrarála prevalencia de diversos tipos de deterioro que pueden causar discapacidad sino se logran corregir y en la quinta sección presentaremos la frecuencia con la quelos problemas de salud afectan las actividades de los adultos mayores. Al final seexpondrán algunas conclusiones.Actividades físicas organizadasCasi 15% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS refirieron realizaralguna actividad física organizada en forma regular. Como se puede ver en el cuadroI, la frecuencia en este tipo de actividad fue significativamente mayor en la DirecciónRegional Norte (18%), especialmente fue dos veces mayor que la frecuencianotificada en la Dirección Regional Occidente (9%). Más de dos quintas partes de los adultos mayores entrevistados refirieronrealizar caminatas, mientras que casi otra quinta parte mencionó participar en gim-nasia; practican natación 8% y cachibol 6.5% (cuadro I). Aun cuando la caminata fue el tipo de actividad física organizada másfrecuentemente referida por los adultos mayores en todas las direcciones regionales,la frecuencia fue superior a 60% en las direcciones Norte y Occidente, mientrasque sólo alcanzó 33% en la Centro. En esta última, la frecuencia de los que dijeronpracticar alguna forma de gimnasia fue significativamente mayor al resto de lasdirecciones regionales donde esta actividad tuvo una frecuencia entre 8 y 9%. Lanatación fue notificada por uno de cada 10 de los adultos mayores que dijeronrealizar actividades físicas en la Dirección Regional Centro, pero sólo entre 4% y5% en las otras regiones. En las direcciones Norte y Sur la frecuencia de los quedijeron practicar cachibol fue significativamente mayor (12%) que en la DirecciónCentro donde sólo 3% dijo practicarlo y 9% en la Occidente. La frecuencia baja de las actividades físicas programadas entre los derecho-habientes, independientemente de que el IMSS cuenta con la infraestructuranecesaria para la organización y práctica de estas actividades, cuestiona la formaen que las actividades se están organizando (lugares, horarios, costos), la promociónque se realiza de ellas entre los derechohabientes adultos mayores, y más aún lacercanía de los servicios para con una de las poblaciones prioritarias. 141
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro 1 Actividad física organizada entre los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Direcciones Regionales Centro Norte Occidente Sur Total Población base 9 698 3 730 4 154 3 994 21 576 Realizan alguna actividad física 18.1 9.1 14.6 11.7 14.7 Tenis 1.0 0.9 0.5 0.2 0.8 Fútbol 1.7 0.9 2.0 1.9 1.7 Cachibol 3.3 11.8 8.6 12.2 6.5 Gimnasia 30.7 7.7 8.7 8.1 20.7 Voleibol 0.5 3.3 2.1 1.3 1.2 Caminata 33.4 61.2 62.9 51.4 44.7 Ciclismo 5.5 8.0 5.0 7.1 5.9 Carreras 4.0 1.5 1.3 0.9 2.8 Bailan 1.6 2.1 8.4 6.4 3.7 Básquetbol 0.9 3.3 2.5 2.1 1.6 Natación 11.1 4.7 4.1 3.9 8.0 Van al gimnasio 1.2 2.1 1.8 0.6 1.3 Squash 0.2 0.3 0.2 0.2 Población base 1 757 338 606 467 3 168Otras actividades físicas, mentales y socialesTodos los adultos mayores entrevistados, de una u otra manera, realizaban algúntipo de actividad. Sin embargo, la mayoría de las actividades más frecuentementerealizadas implicaron actividades sociales y mentales, y sólo dos de las siete reali-zadas por más de 50% de los entrevistados, implicaban actividad física. Como sepuede ver en el cuadro II, la actividad más frecuente fue ver la televisión durantela semana (85% de los adultos mayores). Casi 70% de ellos dijeron hablar con otraspersonas y hacer el quehacer; 67% de los entrevistados refirieron caminar en lacalle y una proporción similar dijo ver televisión durante el fin de semana, mientrasque alrededor de 60% dijeron oír radio, rezar o reunirse con grupos religiosos. Laproporción más baja de entrevistados se observó entre los que asistieron a diferentestipos de cursos y pláticas (entre 4 y 12%). 142
    • ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Cuadro II Otras actividades físicas, mentales y sociales notificadas por los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Direcciones Regionales Centro Norte Occidente Sur Total Asisten a otros cursos 3.0 4.0 3.2 4.2 3.4 Asisten a curso de arte o artesanía 3.2 3.8 5.0 5.1 4.0 Van a la playa 1.4 2.3 6.3 7.1 3.6 Andan en bicicleta 2.8 7.3 6.8 7.3 5.2 Asisten a otras actividades culturales 5.4 9.3 8.8 12.0 8.0 Asisten a pláticas 7.4 14.2 15.2 15.4 11.7 Van al campo 6.8 21.0 17.6 21.3 14.2 Cuidan animales 22.1 23.6 19.4 24.9 22.4 Cuidan niños 21.3 30.4 24.8 27.6 24.8 Hacen llamadas telefónicas 42.5 36.9 32.8 27.9 36.9 Se reúnen con personas de su edad 18.7 32.8 31.2 28.2 25.5 Planean actividades 30.2 21.6 22.9 30.0 27.2 Toman el sol 34.2 32.7 27.8 31.2 32.1 Leen periódicos 40.6 46.4 36.3 40.6 40.8 Visitan a amigos o familiares 42.5 48.4 46.2 42.4 44.2 Toman siesta 39.9 44.3 49.4 45.3 43.6 Rezan o se reúnen con grupos religiosos 65.0 51.4 50.6 52.5 57.4 Ven TV el fin de semana 71.3 57.4 62.5 61.9 65.4 Hacen el quehacer 72.5 63.2 69.4 65.7 69.0 Escuchan radio 62.2 58.2 55.2 65.8 60.8 Caminan en la calle 63.7 70.4 67.1 70.1 66.8 Hablan con otras personas 63.4 74.3 79.2 70.5 69.8 Ven TV durante la semana 88.1 83.5 84.6 81.6 85.4 Población base 9 224 3 729 4 154 3 994 21 101 Aunque las actividades más frecuentes fueron similares al promedio nacional,hay algunas diferencias regionales que es importante destacar. Las tres actividadesmás frecuentes entre los adultos mayores de la Dirección Regional Centro fueronver TV durante la semana, hacer el quehacer y ver televisión durante el fin de 143
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORsemana (88, 72 y 71%, respectivamente), actividades que implican poco contactocon otras personas. Entre 62 y 65% de los adultos mayores notificaron rezar o reu-nirse con grupos religiosos, caminar en la calle o hablar con otras personas. En lasdirecciones regionales Norte y Sur las actividades más frecuentes fueron ver tele-visión durante la semana, hablar con otras personas y caminar en la calle (84, 74 y70%; y 82, 71 y 70%, respectivamente). Una proporción menor que en la DirecciónCentro refirieron hacer quehacer u oír la radio. En la Dirección Regional Occidentelas actividades más frecuentemente notificadas por los adultos mayores fueronver televisión durante la semana, hablar con otras personas y hacer el quehacer(85, 79 y 69%, respectivamente). La actividad menos referida entre los adultos mayores en las direccionesregionales Centro y Norte fue ir a la playa, lo cual no es sorprendente ya que sólouna delegación en cada una de esas direcciones tiene costa. Sin embargo, llama laatención que la asistencia a cursos sea tan baja en todas las regiones. La asistenciaa pláticas fue notificada un poco más frecuentemente en las regiones Norte, Occi-dente y Sur, pero en la dirección Centro la frecuencia alcanzó sólo la mitad de lainformada en las otras regiones. La proporción de los adultos mayores que men-cionaron cuidar niños fue significativamente mayor en la Dirección Regional Norte,mientras que la proporción de los que refirieron cuidar animales fue mayor en laDirección Regional Sur.Independencia en actividades instrumentales de la vida diariaEste grupo de actividades (AIVD) fueron propuestas por Lawton y Brody14 en 1969con el objetivo de evaluar la independencia funcional para desarrollar tareas simplesque son parte esencial de la vida adulta. Estas actividades son evaluadas en lossiguientes grupos: preparar alimentos, usar transporte público o manejar su propiomedio de transporte, manejar su dinero, comprar el mandado y objetos de cuidadopersonal, hacer quehacer ligero y pesado, tomar sus medicamentos correctamentey usar el teléfono. Esta clasificación de AIVD ha sido muy útil en Estados Unidos yen otros países desarrollados. Sin embargo, se han observado algunas dificultadescuando se trata de evaluar a adultos mayores con otra cultura y lenguaje, ya quealgunas de las actividades no tienen una aplicación directa y otras tienen orientaciónhacia un determinado sub-grupo. Por ejemplo, muchos de los adultos mayoresmasculinos no preparan comida o hacen quehacer no porque no puedan sino porqueno acostumbran hacerlo. Hay muchas adaptaciones en otros idiomas y aún en el idioma español; sinembargo, la diversidad cultural de nuestros adultos mayores en el ámbito nacionalnos permitió adecuar una lista suficientemente exhaustiva de actividades que 144
    • ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORESpudieran ser relevantes para los diversos grupos. Las mismas preguntas fueronutilizadas al entrevistar a todos los adultos mayores pero siempre hubo la alternativa“no acostumbra hacerlo”, para aquellos que podían hacerlo pero no lo hacían porno habituarlo; al realizar el análisis esa opción fue eliminada. Más de 90% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS en el paíspodían ir a la iglesia, subir y bajar escaleras, preparar sus comidas, caminar fuerade la casa, contestar el teléfono, hacer su cama, hacer quehacer ligero, recibir men-sajes para otras personas, controlar sus medicamentos y manejar su dinero sin laayuda de otras personas. Entre 80 y 90% podían ir al campo o la playa, ir al molino,cuidar sus animales, ir a la tintorería, cuidar de sus pies y uñas, lavar y planchar suropa, ir al banco, usar transporte, hacer su mandado y hacer sus pagos. Sólo 74%notificó poder realizar quehacer pesado. Como se puede ver, la mayoría de los adultos mayores fueron capaces derealizar las diversas actividades que no implicaban salir de su casa. Una proporciónmenor pero alta podía realizar las actividades que implicaban salir de la casa yseguir procesos físicos y mentales más complejos. La menor proporción de los queinformaron poder realizar quehacer pesado sin la ayuda de otros puede serexplicada por el esfuerzo físico requerido para llevar a cabo esas actividades. Enmayores o menores proporciones las distribuciones de aquellos capaces de realizarlas diversas actividades instrumentales fueron similares al comportamiento en elámbito nacional.Actividades básicas de la vida diariaComo se mencionó anteriormente, las AVD se usan con mucha frecuencia comoindicadores de independencia. En esta sección, se consideró como dependientes alos sujetos incapaces de realizar todas las actividades básicas de la vida diaria sinayuda, o dicho en otras palabras, a los que requerían de la ayuda de otra personaen por lo menos una de esas actividades. Reconocemos que este indicador sólomide un nivel de dependencia grave en el cual los adultos mayores necesitan ayudapara las tareas de sobrevivencia más elementales, como levantarse de la cama oalimentarse a sí mismos. Sin embargo, esta sección se complementa con las anterio-res para dar una imagen más clara de la actividad, inactividad y discapacidadentre los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Como puede verse en el cuadro IV, casi 5% de la población del estudio reque-rían de la ayuda de alguien más para bañarse, ya que no lo podían realizar por símismos aun con dificultad. Casi 4% requerían de ayuda para vestirse, 3.5% paramoverse de un lugar a otro dentro de la casa, 3.4% para ir al baño, 2.4% paraalimentarse a sí mismos y 0.8% tenían incontinencia urinaria y/o fecal. Se clasifi-caron como dependientes en actividades de la vida diaria 5.5%. 145
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro III Independencia en diversas actividades instrumentales de la vida diaria de los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Direcciones Regionales Centro Norte Occidente Sur Total Realizan quehacer pesado 79.1 64.9 73.9 74.1 73.8 Van al campo o la playa 85.0 76.3 81.7 82.1 81.5 Van al molino 82.7 79.2 86.7 87.5 83.9 Cuidan sus animales 90.2 80.7 85.2 86.9 86.3 Van a la tintorería 87.9 82.8 86.4 87.3 86.3 Cuidan de sus pies y uñas 84.3 89.1 87.1 89.4 86.5 Lavan y planchan su ropa 90.3 80.4 87.6 86.9 87.2 Van al banco 88.8 86.6 86.4 87.6 87.5 Usan transporte 87.7 86.6 86.6 89.5 87.6 Hacen su mandado 92.2 84.3 89.2 89.9 89.6 Realizan sus pagos 91.3 88.9 87.8 89.5 89.8 Van a la iglesia 93.1 86.8 91.1 91.6 91.3 Suben y bajan escaleras 93.6 86.9 90.8 90.9 91.5 Preparan su comida 93.9 87.0 91.5 91.2 91.6 Preparan el desayuno 94.2 87.8 92.0 91.7 92.1 Caminan fuera de la casa 93.5 90.7 92.8 91.6 92.5 Contestan el teléfono 95.8 93.3 93.2 92.9 94.5 Hacen su cama 95.2 93.5 94.1 94.4 94.5 Realizan quehacer ligero 96.7 93.3 94.0 94.3 95.1 Reciben mensajes para otras personas 96.7 94.8 94.2 94.5 95.5 Controlan sus medicamentos 95.9 95.2 95.4 95.5 95.6 Manejan su dinero 97.6 94.9 94.4 95.7 96.2 Población base 9 224 3 729 4 154 3 994 21 101 La prevalencia de dependencia en AVD fue mayor en la Dirección RegionalCentro (5.8%), seguida por la Sur (5.7%), la Norte (5.0%) y la Occidente (4.8%);estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Aunque se encontraronvariaciones en la frecuencia de dependencia en cada una de las actividades (cuadroIV), el orden notificado en el ámbito nacional, de acuerdo con el tipo de dependencia, 146
    • ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Cuadro IV Dependencia en actividades básicas de la vida diaria de los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en porcentajes por Direcciones Regionales. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Dirección Dependientes Se Se Se Van al Van de un Inconti- Total Regional en AVD bañan visten alimentan baño lugar a otro nencia en casa Centro 5.8 4.6 3.7 2.0 3.2 3.4 1.1 9 090 Norte 5.0 5.6 4.8 3.5 4.3 4.3 0.8 3 418 Occidente 4.8 3.5 3.2 2.3 2.8 2.8 0.6 3 847 Sur 5.7 4.2 3.7 2.3 3.3 3.4 0.5 3 800 Total 5.5 4.5 3.8 2.4 3.4 3.5 0.8 20 155fue estable en todas las regiones (de mayor a menor: vestirse, moverse, ir al baño,alimentarse e incontinencia).Deterioro cognitivoÚnicamente 3.9% de los adultos mayores presentaron deterioro cognitivo en lamuestra nacional, de acuerdo con los resultados de la aplicación de la versiónvalidada de la Mini Evaluación del Estado Mental (MMSE, por sus siglas en inglés).15Como se puede ver en la figura 1, la prevalencia de deterioro cognitivo fue signifi-cativamente mayor en la Delegación Regional Occidente (7%); 6% en la DirecciónRegional Norte, 3% en la Sur y 2% en la Centro. Debido a que la escala está ajustadapor el nivel de escolaridad, sabemos que esta variable no se está reflejando en losresultados. Sin embargo, algunos de los derechohabientes adultos mayores pudieranhaber estado deprimidos, y ello pudo haber afectado los resultados obtenidos enel MMSE. Independientemente de si hay un deterioro cognitivo real o hay unasobre-estimación generada por el estado de depresión, el IMSS debiera destinarmás recursos a los programas de salud mental para prevenir o mejorar ambosproblemas comunes y raramente diagnosticados entre los adultos mayores. 147
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 1 Prevalencia de deterioro cognitivo de acuerdo con los resultados de la MMSE. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 8 7 6 5 Porcentaje 4 3 2 1 0 Centro Norte Occidente Sur Total Dirección Regional MMSE: Mini evaluación del Estado MentalDeterioro de otras funcionesEl deterioro de las funciones auditivas y visuales, de la dentadura, de la capacidadpara realizar movimientos con brazos y piernas y la incontinencia, son aspectosrelacionados con el proceso de envejecimiento. Sin embargo, ello no quiere decirque este tipo de daño no deba corregirse en cualquiera de las formas existentesposibles. Cuando el deterioro de estas funciones está presente y no se corrige, algunosaspectos de la vida de los adultos mayores pueden afectarse y producir discapacidad. El 80% de los adultos mayores derechohabientes del IMSS en el país notifica-ron tener problemas con su agudeza visual (figura 2), pero sólo 63% de ellos dijeronusar lentes para corregir el problema. La diferencia de 17% podría tener su explica-ción en aquellos casos en los que pudieran estar presentes enfermedades ocularesrelacionadas con la edad, como degeneración macular, glaucoma o cataratas y endonde el uso de lentes no tendría ningún efecto, pero siempre existiría la posibilidad 148
    • ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Figura 2 Prevalencia de deterioro en diversas funciones de adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 90 80 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0 Visión Audición Dentadura Extremidades Incontinencia Incontinencia urinaria fecalde intervenciones quirúrgicas. Sólo en una minoría de los casos extremos tal vezfuera imposible llevar a cabo alguna acción. Aunque se observaron diferenciasentre las direcciones, sólo la prevalencia en la Dirección Regional Centro fue signifi-cativamente mayor que en la Sur. Siete de cada 10 adultos mayores informaron tener problemas con su denta-dura (figura 2). Estos problemas fueron “no corregidos” en una importante cantidadde casos; la mayor proporción fue notificada también en la Dirección RegionalCentro (76%), seguida por la Dirección Norte (68%), Occidente (67%) y Sur (63%).La importancia de tener una dentadura útil al final de la vida se justifica no sólo porlas molestias causadas entre los adultos mayores, sino también por la gran preva-lencia de problemas de nutrición, donde la salud dental juega un papel primordial. Casi una tercera parte de los adultos mayores (31%) notificaron problemasauditivos (figura 2), pero sólo 4% refirió usar un aparato para mejorar su capacidadauditiva. En las direcciones regionales Occidente y Sur los problemas auditivos seinformaron con una frecuencia ligeramente mayor, pero la diferencia no fue signi-ficativa. La disminución de la capacidad auditiva es uno de los problemas que con 149
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORmayor frecuencia se dan por hecho como parte del proceso de envejecimiento y enconsecuencia pasa inadvertido por los trabajadores de la salud, ya que los adultosmayores o sus familiares no lo notifican y a su vez los médicos y enfermeras no lopreguntan. Está por demás decir que los problemas auditivos, sobre todo si no soncorregidos, causan discapacidad, afectan la vida social y familiar de los adultosmayores generándoles problemas de comunicación y los lleva al aislamiento. Porotro lado, los problemas auditivos pueden incrementar el riesgo de accidentes sobretodo entre quienes realizan actividades fuera de la casa. De los entrevistados 30% notificó problemas para mover sus brazos o piernas(figura 2), ya sea por condiciones motoras o de dolor. Las variaciones regionalesfueron muy importantes, 39% de los adultos mayores en la Dirección RegionalCentro informaron tener estos problemas, mientras que sólo 31% en la Norte, 25%en la Occidente y 13% en la Sur. Sólo 1.6% de los que refirieron problemas conbrazos o piernas requerían de silla de ruedas, 0.8% muletas, 2.9% aparato ortopédico,1.5% andadera y 5.7% bastón. Casi uno de cada 10 adultos mayores informaron tener problemas de incon-tinencia urinaria (figura 2), con la frecuencia más alta de nuevo en la región Centro(12%), seguida por la Occidente con 8%, la Norte con 7% y la proporción más bajaobservada en la Sur (6.5%). La prevalencia de incontinencia fecal es afortunada-mente muy baja (3.7% de los adultos mayores entrevistados) y en la mayoría de loscasos la incontinencia es parcial. La direcciones regionales Norte y Occidentenotificaron prevalencias significativamente más altas (4.5%) que la Centro (3.2%) ySur (3.4%). Únicamente 1.2% de los adultos mayores notificaron usar pañales y 0.5%, eluso de sonda urinaria. Los adultos mayores que refirieron incontinencia tambiéncorren el riesgo de aislamiento debido al olor que despiden de su cuerpo y a lafalta de movilidad generada al querer evitar o reducir los incidentes generadospor la incontinencia. Existen informes acerca de la posibilidad de corregir la incon-tinencia con ejercicios una vez que ha sido detectada en forma temprana. Sin embar-go, al igual que los otros problemas expuestos en esta sección, la mayoría de lasocasiones la incontinencia pasa inadvertida pues no se pregunta y los adultosmayores no informan sobre ella por pena.Interferencia de los problemas de salud en las actividades diariasAunque se reconoce la importancia de estos indicadores en la evaluación integralde las necesidades de los adultos mayores, muy pocas veces se indaga al respectoen las encuestas nacionales entre los mayores de 60 años, ya que las preguntas en 150
    • ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORESotros grupos de población tienen la intención de evaluar las pérdidas económicasgeneradas por la incapacidad causada por problemas de salud. Como se puede ver en la figura 3, 32% de los adultos mayores entrevistadosinformaron haber dejado de hacer actividades pesadas por problemas de salud enlos últimos dos meses. La mayor frecuencia se observó en la Dirección RegionalCentro (37%) y la menor en la Occidente (27%). Casi dos quintas partes de los entrevistados notificaron haber dejado de hacersus actividades cotidianas o haberse quedado en casa por problemas de saluddurante los últimos dos meses, con un promedio de 15 días en cada caso en eseperiodo. La mayor frecuencia se observó en la Dirección Regional Centro en ambosindicadores (22%), pero el mayor número de días promedio por persona se observóen la Dirección Regional Norte (16.6 días y 15.6 días, respectivamente). Figura 3 Prevalencia de actividades afectadas por problemas de salud y número promedio de días en adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 35 30 25 Porcentaje 20 15 10 5 0 Estuvieron en cama Se quedaron Dejaron Dejaron en casa actividades actividades pesadas Efecto Porcentaje Días promedio 151
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Finalmente casi 13% de los adultos mayores entrevistados informaron haberestado en cama por problemas de salud, con un promedio de 13.5 días por persona.La Dirección Regional Centro mostró la prevalencia y número de días promediomás alto (15% con 14.4 días en promedio) comparado con la Norte con 10% y 13.8días, la Occidente con 12% y 12 días y la Sur con 11% y 12 días en promedio.ConclusionesLa mayoría de los adultos mayores derechohabientes del IMSS son independientesen actividades básicas de la vida diaria, sin embargo una proporción mayor requiereapoyo para el desarrollo de actividades instrumentales, sobre todo con aquellasque tienen que realizarse fuera de la casa. La proporción de adultos mayores que realizan actividades físicas programa-das y asisten a cursos y pláticas es todavía muy baja a pesar de que el IMSS tieneáreas específicamente diseñadas para las prestaciones sociales dirigidas a pobla-ciones vulnerables como los adultos mayores. Se tiene que evaluar detenidamentecuáles son las razones por las que los derechohabientes no hacen uso de sus serviciosmás frecuentemente y, en su caso, tratar de reducir las barreras y acercar más esosservicios a los derechohabientes. Es alta la prevalencia de deterioro sensorial, dental, motor y mental, sobretodo en aquellos casos en que el deterioro no ha sido detectado, mejorado o corre-gido. La falta de detección de estos problemas no es exclusiva del IMSS, pero comoen otros casos, el Instituto debe estar a la vanguardia en la detección y correcciónya que el deterioro puede generar discapacidad y aislamiento en esta poblaciónvulnerable. A pesar de que la proporción de adultos mayores que tuvieron que estar encama o modificar sus actividades por problemas de salud es relativamente baja, elnúmero de días promedio que los problemas de salud les afectaron, es alto.Especialmente porque en dos semanas de ocho en los dos meses, los adultos mayoresseguramente requirieron de atención de parte de sus familiares para poder satisfaceractividades básicas o instrumentales.Referencias1. Olshansky SJ. Mortality crossovers and selective survival in human and nonhuman populations. New developments in mortality. Gerontologist. 1995;35:583-7.2. Olshansky SJ, Carnes BA, Cassel C. The future of long life. Science. 1998; 281: 1612-3.3. Robine JM, Jagger J, Mathers CD, Crimmins E, Suzman R. Determining health expectancies. Chichester: Wiley Inc, 2003. 152
    • ACTIVIDAD, INACTIVIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES4. Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980; 303: 130-5.5. Kalache A, Aboderin I, Hoskins I. Compression of morbidity and active ageing: key priorities for public health policy in the 21st century. Bull World Health Organ 2002; 80:243-244.6. Hubert HB, Bloch DA, Oehlert JW, Fries JF. Lifestyle habits and compression of morbidity. J Gerontology: Medical Sciences 2002;57:347-351.7. Gruenberg EM. The failure of success. Milbank Memorial Fund Q 1977;55:3-24.8. Verbrugge LM. Longer life but worsening health? Trends in health and mortality of middle-aged and older persons. Milbank Q 1984;62:475-519.9. Moody H. Ageing, meaning and the allocation of resources. Ageing Society 1995;15:163- 18310. Cassel C, Neugarten B. The goals of medicine in an ageing society. En: Binstock R, Post S, ed. Too old for health care? Controversies in medicine, law, economics, and ethics. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1991: 75-91.11. Zweifel P, Ferrari M. Is there a Sisyphus syndrome in health care? Health Economics Worldwide 1992;311-330.12. Roos N, Havens B, Black C. Living longer but doing worse: assessing health status in elderly persons at two points in time in Manitoba, Canada, 1971 and 1983. Soc Sci Med1993;36:273-282.13. Lamb VL. Health expectancy research in North American countries. En: Robine JM, Jagger J, Mathers CD, Crimmins E, Suzman R, ed. Determining health expectancies. Chichester: Wiley Inc., 2003.14. Reyes-Frausto S, Beaman P, Paredes A, Cortes A, Cárdenas L, De León R. Opinión positiva acerca de los servicios de salud en el IMSS. Adultos de 60 años y más. Rev Med IMSS 2002;40:145-152.15. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179-86.16. Reyes S, Beaman PE, García-Peña C, Villa MA, Heres J, Córdova A, Jagger C. Validation of a modified version of the Mini-Mental State Examination (MMSE) in Spanish. (Aceptado para su publicación) Aging, Neuropsychology, and Cognition 2004;11(1):1- 11. 153
    • Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud del adulto mayor en México Luis Durán Arenas,1 Guillermo Salinas Escudero,1 Katia Gallegos-Carrillo2México es un país en transición y el campo de la salud no es una excepción. Laesperanza de vida se ha incrementado notablemente en los últimos 20 años1-3 comoresultado de múltiples factores, en general por el desarrollo económico y social delpaís, en particular por los logros de los programas preventivos y otras acciones delsistema de salud. Sin embargo, estos éxitos del pasado presentan una nueva situa-ción en la que las demandas al sistema de salud son de una naturaleza distinta alas que le dieron origen. En este nuevo contexto el objetivo ha cambiado, no es sóloincrementar los años de vida, sino incrementar la vida saludable de los habitantesde nuestro país. Dicha inquietud tiene una larga tradición, pero nunca como ahora se sentiránsus consecuencias. Aunque desde el lanzamiento del programa “Salud para todosen el año 2000” se incluía no solamente la prevención de muerte prematura, discapa-cidad y enfermedad, sino también aumentar la calidad de vida,4 dado que la vidade los individuos tendía a ser observada sólo de una manera cuantitativa, no eshasta los 80 que al componente de la cantidad se le ha adicionado el de la calidaden países desarrollados,5-7 al mismo tiempo que se incrementaron las investigacionessobre el tema.8Definición de la calidad de vidaLa calidad de vida se define como la percepción del individuo sobre su posición enla vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y conrespecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. Es un conceptoextenso y complejo que engloba la salud física, el estado psicológico, el nivel de1 Coordinación de Asesores-Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).2 Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área envejecimiento. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. 155
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORindependencia, las relaciones sociales, las creencias personales y la relación con lascaracterísticas sobresalientes del entorno.9 Un aspecto importante a considerar esque la calidad de vida depende de muchos otros factores además de la salud, porlo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término “Calidad devida relacionada a la salud” (CVRS) (Health-Related Quality of Life). En los últimos años la medición de la CVRS se ha convertido en la medidaestándar en ensayos clínicos para evaluar la efectividad de intervenciones que vayanmás allá de las medidas epidemiológicas tradicionales de mortalidad y morbilidad. La calidad de vida se ha entendido como el grado de satisfacción o insatis-facción que sienten las personas con varios aspectos de la vida, pues incluye unamplio rango de conceptos personales y sociales.10 Cuando se relaciona con la salud,la calidad de vida se refiere a las dimensiones física, psicológica y social de la salud,la cual puede ser influida por las experiencias de la persona, sus creencias, susexpectativas y sus percepciones.11 Por lo tanto, es un término multidimensional enel que se integran buen funcionamiento físico, adecuada existencia psicosocial yde roles, además de percepciones sobre el estado de salud.12 Estas definiciones dan los elementos por los que, en la salud pública, la calidadde vida puede ser considerada como un indicador útil para evaluar el resultado deintervenciones y programas de atención a la salud. Sin embargo, existen pocasinvestigaciones que se han dedicado al estudio de la calidad de vida, cuya mediciónse realice a nivel poblacional, dado que en la mayoría se han contrastado lascondiciones de algún grupo de pacientes o de sujetos de características específicasdentro de la población general.13-15 Los principales grupos de personas donde secentran estos estudios es en los adultos mayores,16-20 debido en parte a que es elgrupo de edad en el que se concentran las pérdidas cualitativas más que cuantita-tivas en el estado de salud. Asimismo, se ha tratado de determinar cuáles son losfactores que pueden estar asociados con la percepción de calidad de vida, porqueen este grupo de individuos es más factible encontrar resultados efectivos.21,22 En México existen muy pocos estudios dirigidos a investigar el efecto de losfactores sociales y económicos sobre la calidad de vida de los sujetos, y existetambién cierto desconocimiento sobre los factores que se encuentran asociadoscon la calidad de vida en adultos mayores; además, este grupo es un gran deman-dante de servicios de salud y de alto costo en su atención. Dado que conformaactualmente 6.54% de la población mexicana, se vuelve una prioridad estudiarlos.23,24 Un aspecto central en el desarrollo y utilización de estas medidas es evaluarla calidad de vida en grupos de pacientes con enfermedades específicas, en com-paración con el nivel promedio de estas medidas en la población (país, estado),ajustadas por edad y sexo. Si bien hay países, como Canadá y Estados Unidos de 156
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYORAmérica (EUA), en los cuales se han realizado este tipo de mediciones, hastarecientemente sólo existía un estudio con medidas poblacionales en México.Determinantes de la calidad de vida en el adulto mayorEn gran medida la CVRS ha sido estudiada como un indicador del resultado deintervenciones específicas en salud. Por lo tanto, las variables asociadas a la CVRSo sus determinantes, han sido estudiados en forma paralela, ya sea como factoresmodificadores de los efectos de las intervenciones evaluadas, o como factores acontrolar en los diseños. A pesar de los aspectos subjetivos y la gran variabilidad entre poblaciones,hay algunos factores que permanecen constantes en los estudios sobre calidad devida, destacan entre ellos:1. Soporte social, un elemento que con frecuencia aparece relacionado de forma positiva, independientemente del tipo de estudio o de la intervención médica de que se trate.2. Edad, sexo, condición de salud y residencia.3. Factores socioeconómicos y escolaridad (si bien tienen importancia, no son del todo determinantes).4. Finalmente, el estado de salud, ya que cualquier enfermedad en general afecta la calidad de vida, y en mayor medida los problemas de salud mental, como los desórdenes de ansiedad, depresivos y afectivos. En lo que resta de esta sección nos enfocaremos en las medidas de CVRS, quefueron desarrolladas tanto en Europa como en EUA y han generado una infinidadde trabajos que podríamos categorizar en dos grandes grupos, medidas genéricasy medidas específicas de calidad de vida.Medidas genéricas de calidad de vidaEntre éstas sin duda las dos que dominan el campo son el EuroQol y el formatocorto 36, mejor conocido como el SF-36.El EuroQol fue desarrollado bajo el liderazgo de Alan Williams por un grupomultidisciplinario de científicos europeos. Este instrumento analiza cinco dimen-siones de calidad de vida con una pregunta cada una y con una escala de trespuntos. Además se utiliza una escala analógica para evaluar la percepción generalde la calidad de vida.Fue diseñado para proveer una medida sumaria, de tal manera 157
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORque pudiera contar con una escala de 243 estados posibles de salud que permitieransu utilización como parte de la estimación del costo-utilidad de diferentes alterna-tivas de intervención. Las dimensiones que incluye son las siguientes:• Movilidad• Auto-cuidado• Actividades usuales• Dolor e incomodidad• Ansiedad y depresiónEl Formato Corto 36 (SF-36), a diferencia del anterior se desarrolló para proporcionarun perfil de la calidad de vida y no un índice o una medida sumaria; considera ochodimensiones con una batería de preguntas por cada dimensión que suman un totalde 36 preguntas en el instrumento. Las dimensiones que incluye son:• Funcionamiento físico• Limitaciones en el desempeño de sus roles debido a problemas físicos de salud• Dolor corporal• Funcionamiento social• Salud mental general, incluyendo estrés psicológico• Limitaciones en el desempeño de roles debido a problemas emocionales• Vitalidad, energía o fatiga• Percepciones de salud generalAños de vida ajustados por calidad de vidaComo se indicó anteriormente, el EuroQol fue diseñado como una medida sumariay como tal ha sido utilizado extensamente en estudios de costo-utilidad de inter-venciones y a partir de éste se han calculado los años de vida ajustados por calidadde vida o QALYs (por sus siglas en inglés). Recientemente se han hecho esfuerzosen la Universidad de Leeds en el Reino Unido para desarrollar una medida sumariaa partir de las respuestas al cuestionario SF 36.Estudios en MéxicoExisten pocos estudios en México sobre esquemas genéricos de medición de CVRS.De hecho la mayoría de las investigaciones que han medido calidad de vida, sehan hecho con escalas específicas para enfermedades específicas. Dado que el obje-tivo de este capítulo se enfoca en las medidas genéricas, no haremos una discusiónsobre las específicas. 158
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR A continuación revisaremos la experiencia en México con el uso de medidasgenéricas de CVRS y sus principales resultados. Presentaremos cinco estudios, cua-tro de ellos desarrollados por los autores de este capítulo en los últimos cinco años;en éstos se muestra la aplicación tanto del formato corto 36, como de su versiónabreviada, el formato corto 12.Estudios de validación de las escalas de medición de CVRSEvaluación del estado de salud con el cuestionario SF-36 en Mérida,YucatánZúñiga y Carrillo llevaron a cabo un estudio en 1996 sobre la aplicación delcuestionario SF-36 para la medición de la calidad de vida en una población abierta.Estos autores lo aplicaron a 257 personas, 87 fueron empleados usuarios de losservicios médicos institucionales del centro de educación superior ubicado en elsureste de México, y 170 adultos voluntarios que trabajaban en una instituciónpública; la selección de ambos grupos fue aleatoria. La mitad de los participantes(50.1%) pertenecía al sexo masculino, y el grupo de edad con mayor frecuencia fueel de 35.44 años (40.2%). El rango de edades fue de 18 a 64 años.25 Los promedios de las escalas de salud, funcionamiento físico y vitalidad fue-ron más altos en los hombres que en las mujeres; por otra parte, los de salud generalfueron más bajos en los hombres. Las medias de todas las escalas de salud en losgrupos de edad presentados mostraron variabilidad sin tendencias específicas. La escala de los participantes de servicios médicos estudiada con puntuaciónmás alta es salud general (63.2%). Los controles mostraron la puntuación más altaen funcionamiento físico (94.6) y la más baja en salud general (72.9).Validez del instrumentoLa principal contribución de este trabajo fue la validación del SF-36 en una poblaciónmexicana, aunque no representativa de ningún grupo en particular, por lo cual sepuede ver más como una prueba piloto, que como un ejercicio de validación en símismo. De cualquier manera los autores encontraron validez convergente de laspreguntas, comprobada con una correlación de 0.40 o mayor con su escalahipotetizada. La evaluación de la homoscedasticidad muestra que 35 de las 36 preguntasde cada escala contribuyen de manera similar a sus respectivas escalas. Se encontróun coeficiente de α de Cronbach con un rango de 0.56 a 0.84. Los coeficientes estuvie-ron entre 0.70 (valor mínimo recomendado para efectos comparativos) para todaslas escalas, excepto para el rol emocional, que mostró una correlación de 0.56. Las 159
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORcorrelaciones más altas se observaron en vitalidad, funcionamiento social y saludmental (rango 0.54-0.73). De las cuatro escalas de salud representativas del cons-tructo salud mental, el rol emocional tuvo las correlaciones más bajas. Tambiénfueron bajas las correlaciones entre función física y las demás escalas. En este estudio, se probó la viabilidad de aplicar el SF-36 en México. En generallos resultados sugieren que trabaja bien en las poblaciones en que fue probado,aunque se sugiere el cambio en la construcción y formato de tres preguntas, de las36 que conforman el cuestionario.Estudio de validación del SF-36 en los estados de Oaxaca y SonoraEl principal objetivo de este trabajo se orientó a presentar los resultados de laaplicación del cuestionario SF-36 en dos estados de México, contrastantes en sudesarrollo socioeconómico: Sonora y Oaxaca.26-30 Se aplicó dentro de una encuestamás amplia orientada a identificar los factores asociados con la utilización y lacalidad de los servicios de salud en esos estados, que fue llevada a cabo en 1999-2000. Un segundo objetivo del estudio fue presentar un contraste entre los nivelesde calidad de vida obtenidos en los estados de Sonora y Oaxaca, comparados conla variación encontrada en las provincias de Canadá y en EUA. El primer análisisofrece una referencia normativa en México, para que los investigadores que utilicenel SF-36 puedan comparar los resultados que obtengan en estudios específicos depacientes con normas apropiadas de género y edad en el ámbito poblacional. Elsegundo nos permite enfrentar la pregunta de si la variabilidad regional en Méxicorequiere o no del desarrollo de normas regionales específicas para el país.MétodosLos datos provienen de una encuesta que fue parte de un estudio más amplio quebuscaba relacionar el acceso, la utilización y la calidad de los servicios de saludcon la implantación de paquetes de ajuste macroeconómico en el país. La iniciativafue financiada por el Centro de Investigación para el Desarrollo Internacional deCanadá (IDRC MAP Health Project). Esta encuesta se basó en un muestreo polietápico que consideró cuatro etapas,abarcando tanto áreas rurales como urbanas. En estas unidades de muestreo seseleccionaron aleatoriamente un total de 1 200 viviendas en zonas rurales y 3 000en zonas urbanas. Tanto en unas como en otras se mantuvo una reserva de 10%para la muestra. Se elaboraron cuatro instrumentos: el primero incluyó variables en el ámbitode la familia; el segundo, información individual, incluyendo el SF-36; el tercero se 160
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYORorientó a aspectos de la salud materno-infantil; y el cuarto, a la utilización de servi-cios de salud.Método para las estimaciones normativas del SF-36. Se estimaron las calificaciones pro-medio para cada dimensión del SF-36 y se calcularon los datos normativos (pro-medio, desviaciones estándar, intervalos de confianza de 95% y porcentajes a nivelde piso y techo) para toda la muestra, por género y grupos de edad (con incrementosde 10 años), para cada uno de los estados estudiados.Método para la comparación de variabilidad regional. Para evaluar las diferenciasregionales se utilizó un análisis de diferencia de promedios. Los resultados se noti-fican con intervalos de confianza al 95%. Se analizaron en forma separada cadacombinación de género, grupo de edad y dimensión del SF-36, dando un total de2 x 6 x 8 = 96 análisis.ResultadosLos datos fueron recolectados entre junio y septiembre de 1999. Se obtuvo respuestade 98.5% de las 4 200 viviendas seleccionadas. El porcentaje de respuesta fue similaren Oaxaca y en Sonora (98.75 y 98.25%, respectivamente). Dentro de estas viviendas,respondieron el cuestionario SF-36 un total de 5 961 individuos mayores de 25años (al menos un individuo por vivienda). Se eliminaron del análisis 366 cues-tionarios que correspondían a individuos menores de 25 años. La edad promedio de los entrevistados fue de 46.6 años para mujeres (des-viación estándar [DE] = 13.4) y 47.9 años para hombres (DE = 13.8). La distribuciónpor edad y sexo fue tres años más joven en el estado de Oaxaca (Sonora, promediode edad mujeres 48.6 años y hombres 49.6 años, DE = 13.7 y 14.2, respectivamente;Oaxaca, promedio de edad mujeres 44.8 años y 46.9 años hombres, DE = 12.7 y13.5, respectivamente).Valores normativos del SF-36 en MéxicoLas calificaciones para las ocho dimensiones y los dos índices de resumen del SF-36 variaron claramente por edad, como se muestra en el cuadro I. Aunque es posible observar en varias de las dimensiones un efecto de techo(el porcentaje de sujetos que recibió la calificación máxima posible: papel físico ypapel emocional, 82.2 y 82.4%, respectivamente), no se encontró un efecto de pisofuerte (la proporción de individuos que calificaron en el nivel mínimo posible:desempeño físico y desempeño emocional = 6.3 y 6.0%, respectivamente). 161
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro I-A Resultados del SF-36 en Oaxaca y Sonora, por grupos de edad. México 1999-2000Grupo de edad Función Rol Dolor Percepción Vitalidad Función física físico corporal de salud social25-34 1175 1170 1167 1175 1174 1174Valor medio 9 630 382 93,50427 89,38303 54,94809 74,05309 77,12095DE 03 336 554 0,5696481 0,6452913 0,3594519 0,4940073 0,4621058IC 95% 95.64919 9 695 844 92.38663 94.62192 88.11697 90.6491 54.24285 55.65332 73.08386 75.02233 76.21431 78.0276% al piso 0,26 2,14 0,69 0 0 0,09% al techo 82,55 87,01 77,21 0 11,84 0,2635-44 1535 1528 1533 1535 1535 1534Valor medio 94,95621 93,60275 89,43575 53,64213 71,31053 76,45372DE 0,3480434 0,5190084 0,5435163 0,3008264 0,4547163 0,4020406IC 95% 94.27352 95.6389 92.5847 94.62079 88.36963 90.50186 53.05205 54.2322 70.4186 72.20246 75.66511 77.24232% al piso 0,13 2,62 0,33 0 0,13 0,33% al techo 79,09 88,29 75,47 0 10,03 0,2645-54 1566 1553 1560 1566 1563 1562Valor medio 92,64519 91,75789 86,97436 52,48978 71,89806 76,04994DE 0,4207999 0,6015358 0,588631 0,3172134 0,4357316 0,4135125IC 95% 91.81979 93.47058 90.57798 92.9378 85.81977 88.12895 51.86757 53.11199 71.04338 72.75274 75.23884 76.86103% al piso 0,45 4,38 0,71 0 0,06 0,06% al techo 70,69 86,16 70,19 0,06 9,53 0,3855-64 978 973 975 978 976 976Valor medio 84,88 84,67797 82,18462 49,92672 69,08641 74,47746DE 0,7261576 1,026193 0,8095978 0,3941404 0,5504417 0,5517879IC 95% 83.45499 86.30501 82.66416 86.69178 80.59586 83.77337 49.15326 50.70018 68.00622 70.16659 73.39463 75.56029% al piso 0,72 9,04 1,13 0,1 0,1 0,31% al techo 52,45 77,7 59,38 0,1 6,56 0,165-74 483 481 481 483 481 481Valor medio 70,28842 72,1587 73,09771 47,60455 65,27027 69,93763DE 1,361821 1,831979 1,395599 0,6064348 0,867287 0,8973138IC 95% 67.61258 72.96426 68.55901 75.75839 70.35547 75.83995 46.41297 48.79614 63.56612 66.97442 68.17448 71.70078% al piso 3,73 18,5 2,7 0,21 0 0,62% al techo 30,85 62,16 46,78 0,21 4,57 0,2175 + 204 203 204 204 204 204Valor medio 55,96541 58,53859 68,97059 45,38562 59,44444 62,59804DE 2,101743 3,100629 2,10836 0,9726656 1,400312 1,468651IC 95% 51.82137 60.10946 52.42484 64.65234 64.8135 73.12768 43.4678 47.30344 56.68342 62.20547 59.70227 65.49381% al piso 4,9 30,05 1,47 0 0,49 0,98% al techo 14,71 46,8 38,24 0 1,96 0Todas las edades 5950 5916 5928 5950 5941 5939Valor medio 89,61278 88,68041 85,54065 52,20297 70,73332 75,14733DE 0,2678601 0,3594889 0,3179138 0,1639146 0,2314162 0,2202887IC 95% 89.08767 90.13788 87.97569 89.38514 84.91743 86.16388 51.88164 52.5243 70.27966 71.18698 74.71549 75.57918% al piso 0,79 6,27 0,86 0,03 0,07 0,25% al techo 67,06 82,17 68,15 0,05 8,95 0,25* El % de piso y techo se refiere a la proporción de encuestados con la puntuación mínima (0) y máxima (100) posible, respectivamenteDE: Desviación EstándarIC: Intervalo de Confianza 162
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro I-B Resultados del SF-36 en Oaxaca y Sonora, por grupos de edad. México 1999-2000Grupo de edad Rol Salud Evolución Componente Componente emocional mental declarada de escala de escala de salud física mental25-34 1174 1174 1166 1175 1175Valor medio 93,18569 74,07496 60,09863 83,5111 79,62603DE 0,5598298 0,5399972 0,575861 0,3288664 0,388408IC 95% 92.08731 94.28407 73.01549 75.13443 58.96879 61.22847 82.86587 84.15633 78.86398 80.38808% al piso 1,96 0 0,86 0 0% al techo 86,03 12,27 12,52 0 0,1735-44 1533 1535 1524 1535 1535Valor medio 93,32464 72,20022 61,18766 82,89073 78,31846DE 0,5147306 0,4792097 0,521195 0,3120458 0,3467221IC 95% 92.31498 94.33429 71.26024 73.14019 60.16533 62.21 82.27865 83.50282 77.63836 78.99856% al piso 2,41 0 0,59 0 0% al techo 87,87 11,34 14,96 0 045-54 1563 1563 1560 1566 1564Valor medio 90,8296 72,37748 59,71154 80,89264 77,78607DE 0,6165304 0,4692359 0,5096155 0,3573647 0,3679882IC 95% 89.62029 92.03892 71.45708 73.29788 58.71193 60.71114 80.19168 81.59361 77.06427 78.50787% al piso 4,48 0,06 0,51 0 0% al techo 84,77 10,56 12,88 0 0,1355-64 976 976 973 978 976Valor medio 86,6291 71,15061 56,5776 75,41172 75,33589DE 0,9593391 0,5741734 0,6362899 0,5567795 0,497667IC 95% 84.74649 88.51171 70.02386 72.27737 55.32893 57.82626 74.3191 76.50434 74.35927 76.31252% al piso 8,2 0 1,23 0 0% al techo 80,12 6,97 9,35 0,1 065-74 483 481 479 483 483Valor medio 74,84472 70,28274 54,95825 65,77367 70,12871DE 1,788448 0,8827619 0,9377633 0,9871754 0,8638973IC 95% 71.3306 78.35884 68.54819 72.0173 53.1156 56.80089 63.83397 67.71336 68.43124 71.82618% al piso 17,81 0 1,25 0 0% al techo 66,87 6,65 8,98 0,21 0,2175 + 202 204 202 204 204Valor medio 61,13861 66,33333 50 57,2055 62,37459DE 3,084635 1,360743 1,509375 1,57401 1,43406IC 95% 55.05622 67.22101 63.65033 69.01634 47.02376 52.97624 54.10199 60.309 59.54702 65.20216% al piso 29,21 0 2,97 0 0% al techo 50 4,9 7,43 0 0Todas las edades 5939 5941 5913 5950 5945Valor medio 88,93473 72,06553 58,91257 78,97928 76,72321DE 0,3493577 0,242183 0,2637371 0,2103725 0,1989396IC 95% 88.24986 89.61959 71.59077 72.5403 58.39554 59.42959 78.56687 79.39169 76.33322 77.11321% al piso 0,25 5,98 0,02 0,86 0% al techo 82,39 9,98 12,24 0,03 0,08* El % de piso y techo se refiere a la proporción de encuestados con la puntuación mínima (0) y máxima (100) posible, respectivamenteDE: Desviación EstándarIC: Intervalo de Confianza 163
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR La figura 1 presenta la comparación en el puntaje de las ocho dimensiones ylos dos índices de resumen para México, Canadá y EUA. Como puede observarse,México en general presenta puntajes más altos en cinco de las dimensiones y en losdos índices de resumen, en tanto que Canadá presenta puntajes más altos en lastres dimensiones restantes (salud general, función social y salud mental). Es im-portante mencionar que en desempeño físico, dolor corporal y en los índices deresumen, la diferencia entre los puntajes promedio es superior a los 5 puntos, y losintervalos de confianza no se sobreponen. Esta diferencia es considerada, clínica ysocialmente, significativa. Los puntajes estandarizados de promedio por edad y sexo presentaron unpatrón semejante al observado en la población general. En cuanto a la puntuaciónmedia general por sexo, los hombres tuvieron mayores puntajes que las mujeres entodas las dimensiones y en los dos índices; esto es congruente con lo observado enCanadá y en otras poblaciones. Debemos reconocer que para que los datos normativos sean válidos, es nece-sario que provengan de una muestra representativa de la población de interés. Apesar de que la muestra en México se limitó a dos estados, por razones económicas,éstos representan dos extremos de desarrollo social y económico del país. Por lotanto, decidimos estudiarlos para valorar las diferencias regionales y poder reco-mendar estrategias de comparación más efectivas para los estudios sobre gruposespecíficos de pacientes. A continuación se presenta dicho análisis.Variabilidad regionalLa variación en tamaño de muestra y en porcentaje de respuesta fue mínima entrelos dos estados. También se encontró sólo una ligera diferencia en las distribucionespor edad y sexo, con una estructura poblacional ligeramente más joven en Oaxaca(tres años en general, y con la misma proporción tanto en hombres como en mujeres),y con una proporción mayor de mujeres entre los respondientes de Sonora encomparación con los de Oaxaca (53.7 y 63.7%, respectivamente). El cuadro II presenta el puntaje obtenido en los dos estados para cadadimensión del SF-36 y los dos índices de resumen, así como la diferencia entre losestados con los valores de edad y sexo combinados. Como se observa, estas diferen-cias rebasan nuestro estándar (más de 5 puntos para ser clínica y socialmente signifi-cativas) en cuatro dimensiones y uno de los componentes. Cuando observamossolamente a las mujeres, las diferencias se mantienen en valores similares. Sin embar-go, consideramos necesario analizar el efecto de la distribución por edad, ya quese podría esperar, como sucedió con los datos normativos canadienses, que existiera 164
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 1 Puntaje de las ocho escalas del SF-36 y los componentes de salud física y mental 100 90 80 70 Puntuación media 60 50 40 30 20 10 0 Rol físico Componente de salud física Salud general Vitalidad Componente de salud mental Dolor corporal Función social Rol emocional Salud mental Función física Escalas del SF-36 México Canadá Estados Unidosun fenómeno de cancelación cruzada de los efectos, esto es, que el efecto de edad ysexo observado en un grupo de edad cancelara el efecto en otro estrato. Por grupos de edad y sexo existe una gran variabilidad, tanto en hombrescomo en mujeres y en múltiples dimensiones. Llama la atención que, tanto enhombres como en mujeres, la mayor variación que se observa en los adultos hastade 64 años de edad tiende a concentrarse en tres dimensiones: salud general, funciónsocial y salud mental; en el grupo de 65 a 74 años se concentra en función social ysalud mental; y en mayores de 75 años, en salud mental. Es importante resaltar que existe un patrón inverso entre hombres y mujeresen el número de dimensiones en las que encontramos variaciones clínica y social-mente significativas. Así, se observa variación en un número mayor de dimensionesen los grupos de adultos jóvenes (25 a 44 años), mientras que en las mujeres se 165
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro II Dimensiones del SF-36 por estado (Oaxaca y Sonora) y diferencias por estado y en mujeres. México 1999-2000 Estado Función Rol Dolor Salud Vitalidad Función Rol Salud CEM CEF física físico corporal general social emocional mentalCategoría combinada de edad y sexo Oaxaca 87.91 87.85 86.04 56.61 75.59 79.44 89.51 79.18 80.93 77.71 Sonora 90.91 89.32 85.16 48.84 67.03 71.87 88.5 66.63 73.52 78.53 Diferencia máxima 3.0 1.5 0.9 7.8 8.6 7.6 1.0 12.5 7.4 0.8Categoría combinada de edad para mujeres Diferencia máxima 3.3 1.9 0.9 7.9 7.8 7.1 0.2 12.0 6.8 0.9 CEM: Componente de Escala Mental CEF: Componente de Escala Físicaobserva una mayor variación en los extremos, en los grupos de edad de 25 a 34años y de 75 años y más.DiscusiónLa necesidad de tener datos normativos de países específicos para comparar elefecto sobre la calidad de vida relacionada con la salud en grupos de pacientesespecíficos está sustentada en los hallazgos en Canadá, en EUA y, ahora, en México. En contraste con lo encontrado en otros países, en México parecen existirimportantes variaciones regionales, como lo sugieren nuestros resultados en el casode Sonora y Oaxaca. Aunque dentro de estos extremos se encuentra la realidadnacional, no podemos aceptar que el promedio de estos extremos refleje el promedioreal del país. Primero, sería necesaria la medición de CVRS en una encuesta repre-sentativa nacional, lo que permitiría generar datos normativos que resultaran másadecuados para hacer comparaciones generales. Aceptando la propuesta de que los datos presentados pueden ser tomadoscomo normativos para México, llama la atención que, en general, los puntajes 166
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYORpromedio son más altos en México que en Canadá y EUA. Esto puede deberse, enparte, a que el promedio de edad de la población que respondió el SF-36 en Méxicofue aproximadamente 14 años menor que la población canadiense y la estadounidense.Al mismo tiempo, este hallazgo es consistente con la variabilidad regional que seha encontrado en otros estudios, y señala la necesidad de utilizar datos normativospor país para las comparaciones de efectos en grupos de pacientes en paísesespecíficos. Sin duda las medidas de CVRS llegaron para quedarse, y seguramente expe-rimentarán un crecimiento explosivo dada la composición de nuestra población, lacual, en un lapso no mayor de 25 años, alcanzará la situación que se observa enpaíses europeos. En consecuencia, recomendamos apoyar este tipo de estudios,tanto para el SF-36 como para el Euroqol, otra de las medidas de CVRS que seutilizan en estudios de evaluación de tecnología, ensayos clínicos aleatorios yestudios de costo-efectividad.31-47Estudios poblacionales descriptivos y analíticosFactores asociados con la CVRS en el estado de MorelosEste estudio se basa en una encuesta transversal realizada durante marzo y sep-tiembre de 1997 en áreas urbanas y rurales de Morelos. Tuvo como meta identificary caracterizar el acceso, uso y calidad de los servicios desde la perspectiva de lapoblación, así como valorar la relación existente entre estos aspectos y la calidadde vida de los individuos. Se seleccionó una muestra aleatoria de 3 000 viviendas, 2 000 para el áreaurbana (Cuernavaca) y 1 000 para la zona rural (Miacatlán y Coatlán del Río). Encada una de las viviendas en las que había una persona mayor de 60 años se aplicabael cuestionario. El número total en Cuernavaca fue de 552, de los cuales fueronentrevistados 495 debido a que el resto no aceptó participar, por tanto la tasa derespuesta fue de 89.6%. En relación con el muestreo en zona rural en total fueron417 sujetos elegibles, debido a que no todos aceptaron participar se entrevistaronfinalmente a 374, siendo la tasa de respuesta de 89.68%. El principal instrumento utilizado fue un cuestionario aplicado de maneradirecta, en el cual la calidad de vida en adultos mayores de 60 años se analizó encuatro dimensiones: funcionamiento físico, social, emocional y percepción generalde salud, cuya forma de medición se modificó del cuestionario SF-36. Para evaluarla reproducibilidad del instrumento se utilizó el estadístico Kappa-Cohen, con elpropósito de determinar la concordancia de las variables categóricas. Los resultadosdel análisis de reproducibilidad indican que las variables que conforman las 167
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORdimensiones relacionadas con calidad de vida presentaron una concordancia debuena a moderada.48 Las variables independientes utilizadas en el análisis fueron género, edad,ingreso familiar, ubicación urbano/rural, morbilidad percibida, nivel de actividad,contacto con el médico, hospitalización en el último año y consumo de tabaco. En esta sección se presenta el análisis de regresión logística que permitióajustar por edad, con el propósito de evaluar la relación existente entre las variablesindependientes y la calidad de vida, así como su contribución independiente alriesgo de mala calidad en cada una de las dimensiones estudiadas. El análisis rea-lizado consistió en modelos multivariados de regresión logística no condicionadapor cada una de las dimensiones de calidad de vida consideradas.ResultadosEn los resultados obtenidos en los análisis de regresión logística, para determinarlos factores asociados con las dimensiones de calidad de vida, se encontró que lasmujeres tienen significativamente casi tres veces más riesgo de tener mala calidadde funcionamiento físico. Asimismo, morbilidad en el último año y aumento de laedad son variables que también lo incrementan. No obstante, realizar algún tipode actividad es un factor que favorece la función física de las personas mayores. En el cuadro III se puede observar que el único factor asociado con la dimen-sión de funcionamiento social, es el que los sujetos hayan tenido algún examenmédico en el último año, situación que, de acuerdo con los resultados obtenidos,favorece el funcionamiento social de los adultos mayores. En la dimensión emocional las mujeres tienen mayor posibilidad de tener unamala calidad emocional, al igual que los eventos de enfermedad y el aumento de laedad que impactan de manera negativa y significativa sobre esta dimensión. Porotra parte, un factor que podría ayudar a la buena calidad emocional de los ancianoses el examen médico que actúa como un elemento favorecedor (cuadro IV). En el cuadro V, se muestran los factores asociados con la percepción generalde salud en donde ser del sexo femenino, la morbilidad en el último año y la hos-pitalización, incrementan significativamente la percepción de un mal estado desalud. Realizar algún tipo de actividad de acuerdo con lo encontrado en este estudio,puede ayudar a una mejor percepción de la salud del grupo que nos ocupa. En todos los modelos de regresión se incluyó la variable de ingreso y ubicaciónurbano/rural, pero como no presentaron efecto alguno en todas las dimensionesanalizadas, no se presentan en los cuadros de resultados. 168
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro III Regresión logística de factores asociados a la dimensión de funcionamiento social de la calidad de vida en adultos mayores de 60 años en el estado de Morelos, México 1997Variables Mala calidad Buena calidad Modelo con mejor ajuste*independientes social social Razón Intervalo de n= 412 n= 457 de momios Confianza (95%)Chequeo médico en el último año No 175 153 1 - Sí 237 302 0,68 0.51, 0.90Edad 60-65 145 170 1 - 65-70 98 113 1,03 0.72, 1.47 70-75 65 75 1,02 0.67, 1.53 75 y mayores 104 99 1,22 0.85, 1.77Género Masculino 189 187 1 - Femenino 223 270 0,86 0.62, 1.19Enfermedad en el último año No 197 222 1 - Sí 214 233 1,24 0.93, 1.67Realiza alguna actividad No 78 74 1 - Sí 334 381 0,84 0.57, 1.21Hospitalización en el último año No 391 429 1 - Sí 21 28 0,85 0.47, 1.56Tabaquismo No fumador 263 301 1 - Fumador 56 46 1,23 0.77, 1.97 Ex fumador 93 110 0,84 0.58, 1.22NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que sólo las incluye a ellas, en tanto quelos datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables.* El modelo de donde provienen los datos de los variables no significativas está ajustado por edad continua y por lasdemás variables que incluye: chequeo médico, enfermedad y hospitalización en el último año, género, actividad ytabaquismo.El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas está ajustado por edad continua. 169
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro IV Regresión logística de factores asociados a la dimensión emocional de la calidad de vida en adultos mayores de 60 años en el estado de Morelos, México 1997Variables Mala calidad Buena calidad Modelo con mejor ajuste*independientes emocional emocional Razón de Intervalo de n= 325 n= 544 de momios Confianza (95%)Género Masculino 109 267 1 - Femenino 216 277 1,88 1.40-2.53Enfermedad en el último año No 122 297 1 Sí 203 244 2,1 1.55-2.87Chequeo médico en el último año No 123 205 1 - Sí 201 338 0,68 0.49-0.93Edad ** 60-65 104 211 1 - 65-70 81 130 1,21 0.83-1.77 70-75 48 92 1,07 0.69-1.66 75 y mayores 92 111 1,73 1.19-2.51Realiza alguna actividad No 67 85 1 - Sí 258 457 0,76 0.52-1.13Hospitalización en el último año No 299 521 1 - Sí 26 23 1,58 0.86-2.91Tabaquismo No fumador 217 347 1 - Fumador 36 66 1,53 0.92-2.55 Ex fumador 72 131 1,12 0.76-1.67NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que sólo las incluye a ellas, en tanto quelos datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables.* El modelo de donde provienen los datos de los variables no significativas está ajustado por edad continua y por lasdemás variables que incluye: género, enfermedad, chequeo médico y hospitalización en el último año, actividad ytabaquismo.El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas está ajustado por edad continua y por las demásvariables que incluye: género, enfermedad y chequeo médico en el último año.** Ajustado por las demás variables que incluyen género, enfermedad y chequeo médico en el último año. 170
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro V Regresión logística de factores asociados a la percepción General de Salud de la calidad de vida en adultos mayores de 60 años en el estado de Morelos, México 1997Variables Mala Buena Modelo con mejor ajuste*Independientes general general Razón de Intervalo de de salud de salud momios Confianza (95%) n= 108 n= 761Género Masculino 35 341 1 - Femenino 73 420 1,9 1.11-3.27Enfermedad en el último año No 13 406 1 - Sí 95 352 6,96 3.78-12.8Realiza alguna actividad No 39 113 1 - Sí 69 646 0,36 0.21-0.59Hospitalización en el último año No 92 728 1 - Sí 16 33 2,16 1.08-4.33Tabaquismo No fumador 68 496 1 - Fumador 11 91 1,93 0.86-4.31 Ex fumador 29 174 1,45 0.82-2.56Edad ** 60-65 31 284 1 - 65-70 26 185 1,1 0.61-1.98 70-75 19 121 1,11 0.57-2.18 75 y mayores 32 171 1,28 0.71-2.30Chequeo médico en el último año No 25 303 1 - Sí 83 456 1,04 0.61-1.75NOTA: Los valores de RM e IC de las variables significativas son las del modelo que sólo las incluye a ellas, en tantoque los datos de las no significativas son las del modelo con todas las variables* El modelo de donde provienen los datos de los variables no significativas está ajustado por edad continua y por lasdemás variables que incluye: género, enfermedad, hospitalización y chequeo médico en el último año, actividad ytabaquismo. El modelo de donde provienen los datos de los variables significativas está ajustado por edad continua y por lasdemás variables que incluye: género, enfermedad y hospitalización en el último año y actividad.** Ajustado por las demás variables que incluyen género, enfermedad, hospitalización en el último año y actividad. 171
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORDiscusión y conclusionesEl efecto de género y estado de salud. Ser mujer y haber tenido un problema de saluden el último año fueron las variables más estrechamente relacionadas con calidadde vida porque ambas aumentaron el riesgo de tener un mal funcionamiento físico,mala percepción general de salud o tener algún problema de tipo emocional. Estosresultados son consistentes con otros estudios específicamente relacionados conpercepción general de salud y funcionamiento físico en adultos mayores,49-52 en loscuales se muestra la existencia de relaciones entre estos factores y variables de tipodemográfico, social y funcional. Respecto a que el género femenino es propenso a tener una menor calidad devida que su contraparte masculina, en las dimensiones de funcionamiento físico,percepción general de salud y en el ámbito emocional, como se comprobó en estainvestigación, es un aspecto que puede ser motivo de constantes contradiccionesen los trabajos efectuados sobre el tema. Un estudio elaborado en México con elcuestionario SF-36,25 informa que hay algunas dimensiones en las cuales las mujeresobtuvieron puntuaciones más bajas que los hombres (funcionamiento físico yvitalidad); sin embargo, en salud general los resultados son más altos en las mujeres.No obstante, una investigación realizada en Japón sobre diferencias de género,calidad de vida y problemas de tipo emocional específicamente relacionado condepresión,53 concluye que en todas las dimensiones de calidad de vida los individuosdel género masculino tienen mejores resultados que los del femenino. Asimismo,otro estudio desarrollado en población de adultos mayores de zonas rural y urbanarefiere que las mujeres parecen mostrar tasas más altas de depresión que loshombres.54 En relación a la percepción del estado de salud, específicamente estudiosrealizados en países como Italia y Argentina, también notifican que los hombresperciben su salud mejor que las mujeres.55,56 Por otro lado, en un estudio donde seexaminaron los predictores de calidad de vida en pacientes con cáncer de una zonarural,59 concluyen que el género femenino tiene resultados significativamente másaltos que los obtenidos para los hombres.Factores que favorecen la calidad de vida. Uno de los principales resultados de esteestudio es el hecho de haber sugerido la existencia de algunos factores que favore-cieron la calidad de vida de los adultos mayores. Específicamente, en las dimensio-nes de funcionamiento físico y percepción general de salud se encontró que realizaralgún tipo de actividad puede ayudar a que los sujetos tengan un buen desarrollofísico, lo cual puede impactar directamente sobre su percepción de salud, elementosque podrían ser de importancia en el cuidado de los ancianos. El simple hecho de 172
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYORplanear actividades que los hagan sentirse útiles, realizando cualquier tipo deactividad ayuda en forma global a mejorar su calidad de vida. En la dimensión de funcionamiento social no se encontró, particularmente,ninguna variable que estuviera relacionada con un mal desempeño social. Noobstante, en las dimensiones tanto emocional como social se encontró que habertenido consulta en el último año estaba asociado con un buen funcionamiento socialy con una mejor percepción del estado emocional. Estos resultados coinciden conlo que notifica Schultz,57 en donde sujetos con diagnóstico de cáncer respondieronque la relación con el médico es el aspecto que tiene mayor impacto sobre su calidadde vida. La consistencia con las relaciones encontradas en nuestro estudio nospermite sugerir que, haber tenido contacto con los servicios de salud, ayuda en elámbito social y emocional de los sujetos incluidos en este análisis. Esta relación podríaser considerada cuando se atienda a los adultos mayores en los servicios de salud. Respecto a las demás variables asociadas a calidad de vida utilizadas en esteestudio se encontró que, conforme aumenta la edad, se incrementa el mal funcio-namiento físico y el mal estado emocional de los sujetos, resultados que no coincidencon lo que informan otras investigaciones en donde la edad no afecta la calidad devida de los individuos.57,58 Cabe mencionar que en esas investigaciones los sujetos bajo estudio estabanhospitalizados o tenían diagnóstico de alguna enfermedad, a diferencia del presente,con una base poblacional no institucionalizada que permite mayor variabilidad.Este es un aspecto que hace relevante a este estudio, pues una de las críticas a lasinvestigaciones sobre calidad de vida en grupos específicos de pacientes (ejemplo:diabéticos),17 es que no permiten ajustar por la posibilidad de que otros procesosmorbosos diferentes al estudiado afecten la calidad de vida. Para poder valorar lasganancias en calidad de vida en grupos de pacientes de enfermedades específicases necesario comparar los datos en poblaciones (como en nuestro estudio), comoreferente para estimar las ganancias ajustando por la posible presencia de otrosprocesos morbosos. Otro aspecto relevante es que en la dimensión de funcionamiento físico seencontró que el estatus de ex fumador influía directamente sobre la calidad devida, lo que concuerda con lo encontrado por otros autores en donde se concluyeque dejar de fumar, además de otros factores, tiene un impacto considerable sobrela calidad de vida y los costos de los servicios de salud.59 En resumen, existe un buen número de aspectos relacionados con calidad devida que deberán ser estudiados en futuras investigaciones, por ejemplo el que lasmujeres tengan un mayor riesgo de tener mala calidad de vida, así como tambiénla relación positiva entre actividad y chequeo médico con buen funcionamientosocial y mejor percepción emocional, los cuales podrán ser evaluados con mayor 173
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORdetalle en futuros estudios en donde se puedan incluir otras variables sociales yculturales que ayuden a entender estas diferencias. Los resultados presentes sugieren que existen factores que afectan la calidadde vida con importancia práctica para los servicios de salud. En particular, la ex-presión de éstos se da en forma diferencial sobre las dimensiones de calidad devida, de tal manera que este perfil nos permite identificar posibles áreas de interven-ción, que una medida sumaria ocultaría. En tanto el impacto de estos factores paramejorar la calidad de vida de los adultos mayores sean reconocidos y tomados encuenta en la planeación de servicios y actividades para este grupo de edad, sepodrá ofrecer una respuesta a las futuras demandas y presiones sobre el sistemade salud.Análisis de la distribución de la CVRS en la Encuesta Nacional de Coberturasdel PrevenimssUno de los aspectos que ha sido el centro de discusión en el uso de medidas deCVRS, es cómo valuar los niveles de calidad de vida obtenidos en intervencionessobre grupos de pacientes con enfermedades específicas, en comparación con elnivel promedio de estas medidas en la población general (derechohabientes en elpaís, delegación), ajustadas por edad y sexo. Si bien hay países, como Canadá y EUA, en los cuales se han realizado estetipo de mediciones, sólo existe un trabajo de estas medidas poblacionales en México,el cual se limita a dos estados del país y se ha descrito en una sección previa. En elestudio en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) nos dimos a la tarea deaplicar una medida de CVRS a una muestra nacional de la población derechoha-biente (Encuesta Nacional de Coberturas, PREVENIMSS, 2003). Para tal investigación se utilizó el instrumento SF-12 que incluye 12 preguntasque, una vez calificadas, generan siete dimensiones diferentes sobre la CVRS,incluyendo funcionamiento físico, rol físico, rol emocional, dolor corporal, vitalidad,funcionamiento social, y percepción general de salud. Todas las dimensiones soncalificadas en una escala que varía de 0 a 100, donde 100 representa el mejor estadoposible de salud. A partir de estas dimensiones, es posible estimar dos componentesde CVRS, uno físico y otro mental. Se utilizó el cuestionario versión española delSF-12 desarrollado por el grupo de Alonso, en Barcelona, España y validado en laregión de Morelos, México; los datos fueron calificados utilizando la metodologíadesarrollada en EUA por Ware, el autor original de este instrumento de medición. Se estimaron las calificaciones promedio para cada dimensión del SF-12 y secalcularon los datos normativos (promedios, desviaciones estándar, intervalos deconfianza de 95% y porcentajes a nivel de piso y techo) para toda la muestra, por 174
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 2 Puntuación de las escalas del instrumento SF-36 para Oaxaca y Sonora 100 90 80 70 60 Puntuación media 50 40 30 20 10 0 Rol físico Evolución declarada de salud Salud general Componente de salud física Vitalidad Componente de salud mental Dolor corporal Función social Rol emocional Salud mental Función física Escalas del SF-36 Oaxaca Sonoragénero y grupos de edad (con incrementos de 10 años), para cada una de las delega-ciones estudiadas. En este informe sólo se presentan los valores promedio.Diferencias en las dimensiones de la calidad de vida del grupo de adultos mayores,por delegaciónLa distribución de estas diferencias nos muestra un patrón heterogéneo. Sólo endos delegaciones, Guanajuato y Jalisco, se notifican valores en los dos niveles másbajos en más de dos dimensiones. Por otra parte las delegaciones de Tamaulipas,Hidalgo, Campeche, Puebla y Tlaxcala se mantienen en los dos niveles de valoresmás altos de calidad de vida en al menos cuatro dimensiones, pero éstas son dife-rentes entre las delegaciones (figuras 3-9): 175
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 3 Valores promedio de calidad de vida en la dimensión de salud general para derechohabientes del IMSS por delegación Hombres Mujeres Salud general Salud general 59.37 - 69.32 65.82 - 73.00 58.62 - 59.20 64.28 - 65.37 57.33 - 58.39 62.43 - 63.89 56.41 - 57.30 61.48 - 62.38 53.68 - 56.23 59.37 - 61.32 Adulto mayor Salud general 54.65 - 63.89 52.91 - 53.40 51.57 - 52.79 50.80 - 51.47 48.96 - 50.53• En las dimensiones de rol social y rol emocional es donde se encuentra el mayor número de delegaciones (nueve) con altos valores de calidad de vida.• Las dimensiones con menos delegaciones en los dos niveles más altos son salud general y vitalidad, con cuatro delegaciones cada una.• En la delegación de Guanajuato se notifican valores en los dos niveles más bajos de calidad de vida en cinco dimensiones (funcionamiento físico, rol físico, dolor 176
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 4 Valores promedio de calidad de vida en la dimensión funcionamiento físico para derechohabientes del IMSS por delegación Hombres MujeresFuncionamiento físico Funcionamiento físico 90.31 - 92.40 80.05 - 86.96 89.35 - 90.15 78.17 - 79.23 87.16 - 88.77 75.86 - 77.77 84.73 - 86.59 72.09 - 75.29 78.33 - 84.64 65.46 - 71.92 Adulto mayor Funcionamiento físico 59.35 - 69.73 57.10 - 58.53 54.09 - 57.07 49.49 - 52.92 46.68 - 49.41 corporal, vitalidad y rol emocional); sólo en otra delegación, Jalisco, se observan valores de calidad de vida en los dos niveles más bajos en tres dimensiones (rol físico, dolor corporal, y vitalidad).• Las dimensiones en las que se informan más delegaciones con valores en los dos niveles más bajos de calidad de vida son, funcionamiento físico con nueve delegaciones, salud general con seis y rol social también con seis. 177
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 5 Valores promedio de calidad de vida en la dimensión rol físico para derechohabientes del IMSS por delegación Hombres Mujeres Rol físico Rol físico 90.75 - 98.04 79.55 - 86.38 87.70 - 90.01 77.38 - 78.59 86.49 - 87.47 75.36 - 76.89 85.25 - 86.26 72.89 - 75.19 83.35 - 85.24 65.28 - 72.78 Adulto mayor Rol físico 63.31 - 69.00 59.67 - 63.00 56.95 - 58.92 54.79 - 56.62 43.09 - 54.31Dimensión de salud general. Se observó un patrón para este grupo de adultos mayoresque muestra los valores más bajos en las delegaciones de Coahuila, Veracruz, Jalisco,Morelos, Guerrero y Oaxaca (entre 49.0 y 50.5). Mientras que las delegaciones deQuintana Roo, Chiapas, Nuevo León, Sonora, Tamaulipas y Campeche presentanlos valores más altos (entre 53.6 y 54.7) (figura 3). 178
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 6 Valores promedio de calidad de vida en la dimensión rol social para derechohabientes del IMSS por delegación Hombres Mujeres Rol social Rol social 92.02 - 94.60 81.98 - 85.10 89.02 - 92.00 78.50 - 79.98 88.15 - 88.97 75.04 - 77.30 85.39 - 86.51 72.37 - 74.70 78.06 - 85.13 63.95 - 72.35 Adulto mayor Rol social 74.17 - 79.09 70.36 - 73.15 67.69 - 69.43 65.01 - 66.76 59.06 - 64.01Dimensión de funcionamiento físico. A pesar de que existen importantes variacionesentre las delegaciones, se observó un patrón en el cual las delegaciones que pre-sentaron las calificaciones más altas en esta dimensión fueron: Nuevo León, Oaxaca,Michoacán, Campeche, Tamaulipas e Hidalgo, con valores entre 46.6 y 49.4. Lasque obtuvieron las peores calificaciones fueron: Sinaloa, Guerrero, Chiapas, México,Durango y Guanajuato, con valores entre 59.3 y 69.7 (figura 4). 179
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 7 Valores promedio de calidad de vida en la dimensión dolor corporal para derechohabientes del IMSS por delegación Hombres Mujeres Dolor corporal Dolor corporal 91.72 - 95.86 86.61 - 91.80 91.06 - 91.50 84.57 - 86.41 90.55 - 90.93 83.69 - 84.53 89.18 - 90.21 83.02 - 83.67 83.32 - 88.85 77.72 - 82.86 Adulto mayor Dolor corporal 78.29 - 83.77 75.83 - 78.10 73.59 - 75.56 71.33 - 73.41 63.90 - 70.90Dimensión de rol físico. Las delegaciones que mantienen los valores más bajos son:Tabasco, Morelos, Durango, Coahuila, Guerrero y Veracruz (43.1-54.3). Mientrasque en Hidalgo, Nuevo León, Campeche, Tamaulipas, Puebla-Tlaxcala y Querétarose observan los valores más altos (63.3-69.0) (figura 5). 180
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 8 Valores promedio de calidad de vida en la dimensión vitalidad para derechohabientes del IMSS por delegación Hombres Mujeres Vitalidad Vitalidad 85.42 - 91.03 73.14 - 83.00 83.04 - 85.21 71.45 - 72.98 80.83 - 82.77 69.97 - 71.39 79.98 - 80.78 67.41 - 69.16 75.11 - 79.64 64.17 - 66.87 Adulto mayor Vitalidad 82.14 - 87.73 79.26 - 81.55 76.90 - 78.89 73.30 - 76.33 67.09 - 73.19Dimensión de rol social. Se observó un patrón que muestra los valores más bajos enlas delegaciones de Morelos, Yucatán, Durango, Guerrero, Colima y Oaxaca (67.1-73.2), mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Sonora, San Luis Potosíy Nuevo León presentan los valores más altos (82.1-87.7) (figura 6). 181
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 9 Valores promedio de calidad de vida en la dimensión rol emocional para derechohabientes del IMSS por delegación Hombres Mujeres Rol emocional Rol emocional 94.01 - 96.03 87.92 - 90.55 91.01 - 93.81 85.34 - 87.74 89.74 - 90.99 82.61 - 84.32 88.57 - 89.59 81.13 - 82.49 84.14 - 88.23 75.81 - 81.12 Adulto mayor Rol emocional 82.14 - 87.73 79.26 - 81.55 76.90 - 78.89 73.30 - 75.33 67.09 - 73.19Dimensión de dolor corporal. Se observaron los valores más bajos en las delegacionesde Aguascalientes, Tabasco, Coahuila, Michoacán, Colima y Morelos (63.9-70.9),mientras que Campeche, Puebla-Tlaxcala, Tamaulipas, Hidalgo, Oaxaca y NuevoLeón presentaron los mejores valores (78.3-83.8) (figura 7). 182
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYORDimensión de vitalidad. Se observó que los valores más bajos en esta dimensióncorresponden a las delegaciones de Morelos, Yucatán, Durango, Guerrero, Colimay Oaxaca (67.1-73.2), mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Sonora,San Luis Potosí y Nuevo León presentan los mejores valores (82.1-87.7) (figura 8).Dimensión de rol emocional. Se observaron los valores más bajos en las delegacionesde Morelos, Guanajuato, Tabasco, Coahuila, Durango y Quintana Roo (59.0-64.0),mientras que Puebla-Tlaxcala, Hidalgo, Tamaulipas, Campeche, Chihuahua y Que-rétaro presentan los mejores valores (74.2-79.1). (figura 9).Impacto de la utilización de los servicios de salud sobre la calidad de vida de losancianosSe realizó una encuesta domiciliaria a adultos de 60 años y mayores, derecho-habientes del IMSS, adscritos a la UMF No. 21 de la Delegación 4 del Distrito Federalcon el objetivo de determinar si la utilización de los servicios sociales y de saludque brinda esta institución puede influir sobre su percepción de su calidad de vida. Por medio de un muestreo aleatorio de todos los ancianos derechohabientesa la Unidad, se obtuvo una muestra representativa de 1 150 que fueron encuestados;42.4% de ellos del sexo masculino; 65% informaron estar casados y casi 30%, viudos;más de la mitad de los ancianos dijo vivir en familias extensas. Respecto a laocupación, casi 7% trabajan, más de 50% se dedica al hogar y 33.7% son pensionadoso jubilados (cuadro VI). En el cuadro VII se presentan los resultados que la población estudiada obtuvoen las ocho dimensiones que conforman el SF-36. La dimensión en la que losparticipantes notificaron mejor percepción fue función social, al contrario de rolfísico que fue en la que se presentaron las puntuaciones más bajas. En relación a ladescripción de las dimensiones, por sexo, se puede ver que existen variaciones, yaque en dimensiones como función física, dolor corporal, vitalidad y salud mentalson las mujeres ancianas las que presentan puntajes menores a los informados porlos hombres. Los resultados presentados hasta el momento pertenecen a uno de los obje-tivos específicos de la parte descriptiva del estudio, hace falta determinar la calidadde vida de los ancianos derechohabientes que hacen uso tanto de los servicios so-ciales, como de los de salud del IMSS y de aquellos que no los utilizan, para poderhacer el análisis comparativo. 183
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro VI Características sociodemográficas de adultos mayores derechohabientes del IMSS (n=1150) Características % (media) Edad (rango: 60-98) 77.20 (DE 71.4) Sexo Masculino 42.4 Femenino 57.6 Estado civil Casado 65 Soltero 3 Viudo 29.2 Divorciado y/o separado 1.8 Unión libre 1 Tipo de familia Hogar solitario 3.3 Nuclear 38.5 Extensa 58.1 Sabe leer 85.9 Sabe escribir 85 Ocupación Trabaja 6.7 Busca trabajo 3.2 Hogar 53.5 Jubilado o pensionado 33.7 Incapacitado permanente 1.1 No trabaja 1.5 Recibe ingresos 82.8Aplicaciones a los servicios de saludLa utilización de la CVRS como una de las medidas de evaluación de desempeñoes sin duda un aspecto que se volverá cada vez más importante en los servicios desalud. Baste con decir que la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas escada vez mayor; por lo tanto las acciones deberán ser evaluadas no en sus efectos 184
    • CALIDAD DE VIDA Y SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro VII Resultados del SF-36, de las dimensiones de calidad de vida de adultos mayores derechohabientes de la Delegación 4 DF, Instituto Mexicano del Seguro Social, por sexo Población total Hombres Mujeres n= 1 150 n= 488 n=662 Dimensiones SF-36 Media DE Media DE Media DE Función física (PF) 63.46 32.15 64.75 32.37 62.51 31.98 Rol físico (RP) 40.63 43.78 40.12 43.17 41.01 44.26 Dolor corporal (BP) 68.37 25.88 69.49 24.74 67.54 26.67 Salud general (GH) 48.26 20.45 48.29 20.49 48.24 20.44 Vitalidad (VT) 59.34 16.54 60.59 16.75 58.42 16.33 Función social (SF) 73.94 21.53 73.79 22.22 74.05 21.02 Rol emocional (RE) 47.59 42.67 47.19 42.63 47.88 42.74 Salud mental (MH) 62.59 16.81 64.47 16.81 61.21 16.68 (Siglas en inglés) DE: Desviación Estándarfinales (mortalidad), sino con resultados intermedios, como lo es la calidad de vidarelacionada con la salud. De hecho, las medidas de calidad de vida son utilizadas cada vez más en laevaluación de la efectividad y del costo-efectividad de intervenciones farmacoló-gicas para enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión arterial. Estocomo un reconocimiento de que la ventana del efecto sobre la enfermedad es delargo tiempo, que las enfermedades crónicas no pueden en general ser curadas,pero se puede medir el efecto de los fármacos sobre mejoras en la CVRS. Si esta es la pauta en la investigación, seguramente sucederá lo mismo en laoperación de los servicios. Es necesario contar con una medida de desempeño quenos permita oportunamente tomar decisiones sobre los diferentes caminosterapéuticos a seguir en el manejo de las enfermedades crónicas para poder evaluarlas intervenciones en los servicios. En resumen, podemos predecir que el campo de la medición de la CVRS nosólo es promisorio, sino necesario, y que en el futuro se deberán hacer esfuerzosmayores por incorporar este tipo de medidas en la planeación y evaluación de losservicios de salud. 185
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    • Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social* Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Carmen García-Peña,3 Claudia Espinel,4 Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS5IntroducciónEn los últimos años se han escuchado cada vez con más frecuencia, discusionesacerca de cómo los cambios sociales, económicos y demográficos han influido enlas características de lo que en México y en otros países se conoce como la familia.En términos generales, se ha llegado a pensar que ese grupo social está a punto dedesaparecer. Lo que no hemos analizado es que como fenómeno social, la familiaestá en constante evolución. Las características de lo que hoy conocemos comofamilia son diferentes en algunos aspectos al concepto que se tenía en el pasado.Asimismo, la familia de hoy continuará su evolución acorde con el desarrollo de lasociedad en general; sin embargo, no hay elementos claros para decir que la familiadesaparecerá o que por lo menos es un ente social en decadencia. Las prediccionesacerca de su desintegración como una institución social tienen una historia muylarga. Por otro lado, pero muy relacionado con la evolución de la familia, está elproceso de apoyo y atención intrafamiliar de los ancianos. Ciertamente aquellospesimistas que ven la desaparición de la familia como un hecho inevitable en elcorto o mediano plazo, auguran un futuro poco prometedor al apoyo y atenciónde los ancianos; en este aspecto la historia también es larga. Cicerón, en su estudiosobre el envejecimiento1 ya lamentaba que las familias no fueran lo que eran en elpasado en el sentido de la atención y el respeto de sus ancianos.2* Esta investigación fue realizada gracias a los fondos proporcionados por la Coordinación de Investigación Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dirigida en ese periodo por el doctor Onofre Muñoz.1 Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido.2 Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido3 Coordinación de Atención Médica. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. IMSS.4 Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. IMSS.5 Integrado por personal de las diferentes coordinaciones de la Dirección de Prestaciones Sociales y Económicas y la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS. 191
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR En México, es innegable el valor fundamental de la familia en la atención delos ancianos no sólo como una fuente de apoyo moral y emocional para los mismos,sino también como una fuente de ahorro para los sistemas de atención a la salud.La ausencia de la familia como sustituto de los sistemas de atención de largo plazopara los enfermos crónicos y los ancianos generaría un gasto en salud de tal nivelque no podría ser cubierto con los presupuestos gubernamentales actuales paralas instituciones. Sin embargo, los cambios demográficos como la migracióninternacional o la interna urbano-rural, la reducción en el tamaño y los cambios enla estructura de la familia, el incremento en la frecuencia del trabajo de la mujerfuera del hogar, la pobreza, y la reducción en el tamaño de las viviendas han tenidoy seguirán teniendo una influencia importante en las posibilidades de brindaratención al interior de la familia.3,4,5 Otro capítulo importante en la vida familiar de los adultos mayores es el dela dependencia. Muchas veces se ha pensado que las familias extensas son el lugarideal para la atención de los ancianos ya que en ella pueden recibir diferentes formasde atención y apoyo; en otras palabras, que los adultos mayores pueden dependerde su familia para satisfacer sus necesidades. Sin embargo, poca atención se hadado a la dependencia con dirección contraria, es decir a la dependencia que tene-mos los hijos y los nietos de los adultos mayores para satisfacer nuestras nece-sidades. La vida en familias extensas o en familias nucleares cercanas a los hogaresde nuestros adultos mayores no es una relación de dependencia, sino de interde-pendencia. En esta relación de interdependencia, los adultos mayores son una fuenteimportante de apoyo moral e instrumental para los hijos y los nietos, así como loshijos y los nietos son una parte fundamental en la vida de los ancianos.6 Este capítulo, es producto del análisis de la Encuesta Nacional sobre elEnvejecimiento en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que se llevó acabo con una muestra representativa de 21 576 adultos mayores en 1998-1999. Sepuede encontrar más información acerca de los materiales y métodos en publica-ciones previas.7 Inicialmente se presentarán algunas variables relacionadas con laestructura de la familia. En la segunda parte se revisará la contribución de los adultosmayores a la familia y el apoyo que éstos reciben de sus familias. Al final se revisaránotro tipo de interacciones sociales (amigos, pertenencia a grupos) que tienen lugaren la vida de los derechohabientes adultos mayores. Al final se exponen algunasconclusiones.Tipo de familiaEn esta encuesta nacional representativa de los adultos mayores derechohabientesdel IMSS (adscritos o no adscritos, usuarios o no usuarios), se encontró que lamayoría (57.4%) vivían en una familia extensa. Como se puede ver en la figura 1, 192
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Figura 1 Porcentaje de adultos mayores derechohabientes del IMSS, por tipo de familia. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 3 7,1 57,4 32,5 Adulto mayor solo Nuclear Extensa Extensa compuestaúnicamente 7% de los ancianos vivían solos y de éstos 65% eran viudos o viudas,siendo predominante este último sub-grupo en todos los grupos de edad . El restode los adultos mayores vivían en un hogar nuclear, de ellos 96% estaban casados yel resto vivía en unión libre con su pareja. Si se compara con la de países desarrollados, la proporción de adultos mayoresviviendo solos es significativamente menor. El 52% de los que vivían en una familiaextensa y casi 41% de los que vivían en una familia extensa compuesta estabancasados. El otro grupo predominante entre las familias extensas y extensascompuestas es el de los viudos o viudas (38y 39%, respectivamente). La proporción de personas viviendo solas fue más alta entre las mujeres (9%comparado con 5%) y esta relación se mantiene para todos los grupos a pesar deque se incrementa con la edad en ambos, mujeres y hombres. La proporción deadultos mayores viviendo en familias nucleares disminuye progresivamente conla edad mientras que la de los que viven en familias extensas se incrementa enambos, mujeres y hombres. Aunque no hubo diferencias en el país acerca del tipo de familia predominanteentre los adultos mayores, sí se observaron enormes variaciones en la distribuciónpor región y delegación (cuadro I). La proporción de adultos mayores viviendo solos fue significativamentemayor en la Dirección Regional Occidente, mientras que la más baja se observó enla Dirección Regional Centro. Específicamente en las delegaciones de Tlaxcala yEstado de México (Toluca) se observaron los porcentajes más bajos de adultos 193
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro I Tipo de familia al que pertenecen los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Dirección Adulto mayor Nuclear Extensa Extensa Total Regional solo compuesta Centro 6.6 28.5 62.1 2.8 9 698 Norte 7.8 37.9 49.2 5.1 3 730 Occidente 8.3 35.2 54.5 2.1 4 154 Sur 6.8 34.2 56.8 2.3 3 994 Total 7.1 32.5 57.4 3.0 21 576mayores viviendo solos (2.5 y 4.5%, respectivamente) mientras que en las dele-gaciones del Norte y en particular en Sonora y Tamaulipas se observó un númerosignificativamente mayor de hogares solitarios (13 y 12.3%, respectivamente). Huboun predominio de mujeres viviendo solas en casi todas las delegaciones y en lasdel norte y del Distrito Federal (DF) la diferencia fue más marcada. Sin embargo,hubo delegaciones en donde no se observaron diferencias significativas por sexo(Chiapas, Durango, Nuevo León, Puebla y Tamaulipas) y otras donde la proporciónde hombres solos fue significativamente mayor (Baja California Sur, Campeche yQuintana Roo). Contrario a lo que se hubiera podido esperar, la Dirección Regional Centro yen particular las delegaciones del DF mostraron las proporciones más altas deadultos mayores viviendo en familias extensas. Se ha dicho que la urbanización, eltamaño de las viviendas en las ciudades, la reducción en el tamaño de la familia, eltrabajo de la mujer fuera del hogar, son factores que influyen para la reducción enla frecuencia de la familia extensa. Sin embargo, en esta muestra representativa deadultos mayores del IMSS ese no parece ser el caso. La explicación podría encon-trarse en la activa participación de éstos en la vida de la familia, como se expondrámás adelante. La proporción de adultos mayores viviendo en familias extensas fue menoren la Dirección Regional Norte (donde las familias nucleares tuvieron una partici-pación alta) y en particular en las delegaciones Durango (donde la proporción deadultos mayores viviendo en familias extensas compuestas fue significativamentemayor, 17%) y Zacatecas, que presentaron la proporción mayor de adultos mayoresviviendo en familias nucleares de todo el país (44%). 194
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORESEstructura de la familiaUn aspecto importante en la dinámica de las familias es la definición del jefe defamilia. Aunque existen diferentes alternativas para tal definición, para nosotrosfue más importante conocer quién era reconocido como el jefe de la familia, inde-pendientemente de la contribución económica o la toma de decisiones. Como se puede ver en el cuadro II, casi 63% de los adultos mayores se consi-deraron a sí mismos como el jefe de la familia y casi 23% consideraron que sucónyuge lo era. Sumando ambos porcentajes, casi 86% de los jefes de familia eranadultos mayores en las familias de los entrevistados en nuestra muestra. Laproporción fue mayor en la Dirección Regional Norte y en las delegaciones Durangoy Tamaulipas, mientras que las proporciones más bajas se observaron en la DirecciónRegional Centro y en las delegaciones Quintana Roo, Querétaro y tres delegacionesdel DF (la Uno, la Dos y la Cuatro). Los hijos fueron los jefes de familia en 10% delos casos, los yernos en 2.5% y otros familiares o amigos en 1.5%. Como se presenta en el mismo cuadro II, las familias estuvieron integradaspor 3.6 personas en promedio, con familias significativamente más grandes en laDirección Regional Centro y en particular en las delegaciones del DF, Morelos yQuerétaro. Las familias más pequeñas se observaron en Guerrero, Baja California,Nayarit y Sonora (2.6 personas en promedio). La mayoría de los adultos mayores entrevistados se mostraron satisfechoscon el número de hijos que tuvieron (90%). El 4% de ellos no tuvieron hijos y elrestante 6% refirieron que no estaban satisfechos con el número, sin embargo no seespecificó si les hubiera gustado tener más o menos hijos. La proporción de adultosmayores satisfechos con la cantidad de hijos fue significativamente menor en lasdelegaciones del DF (de 81 a 87%). Las proporciones más altas se observaron enSinaloa (98%) y Tlaxcala (96%).Participación de los adultos mayores en la vida de la familiaLa participación de esta población en la vida familiar fue medida en tres aspectos:compartir sus experiencias y conocimientos con la familia, su participación conopinión o en la toma de decisiones en la familia y su contribución o apoyo hacia lafamilia. Casi 97% de los ancianos refirió compartir sus experiencias y conocimientoscon alguna persona dentro o fuera de la familia. En la mayoría de los casos, dijeroncompartir esas experiencias con sus esposos o hijos (45 y 57%, respectivamente). Como se muestra en el cuadro III, los adultos mayores en la Dirección Regio-nal Sur comparten con su esposo(a) casi con la misma frecuencia que con sus hijos, 195
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro II Jefe de familia en donde viven los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Dirección Jefe de Familia Regional El/ella Cónyuge Hijos Yerno/ Otros Total Promedio de misma Nuera familiares integrantes o amigos de la familia Centro 59.7 23.5 12.4 2.9 1.4 9 678 4.0 Norte 66.3 22.8 7.2 1.9 1.7 3 714 3.4 Occidente 66.7 21.7 8.2 1.7 1.7 4 129 3.2 Sur 62.9 22.8 10.0 3.0 1.4 3 977 3.4 Total 62.8 22.9 10.3 2.5 1.5 21 498 3.6mientras que en la Región Centro hay un predominio de aquellos que compartencon sus hijos (60%) alcanzando 70% en Morelos y en la Delegación Cuatro del DF.En ninguna de las direcciones regionales hubo predominio de los que informaroncompartir con más frecuencia con sus esposos(as). Sin embargo, Guerrero, Coahuila,Guanajuato, Campeche, Tlaxcala y Yucatán presentaron porcentajes significativa-mente más altos entre los cónyuges que entre los hijos. Únicamente 9% refirió compartir sus experiencias y conocimientos con susnietos, porcentaje similar al que se notificó con otros parientes y con los amigos.Sólo en delegaciones como México Oriente, Oaxaca, y Morelos, uno de cada cuatroadultos mayores informó compartir sus experiencias con sus nietos. Aunque eralógico esperar que los adultos mayores compartirían más con otros adultos sólopor afinidad en experiencias y temas, parecería ser que no se está promoviendo unmayor acercamiento que resultaría mutuamente productivo entre esas dos genera-ciones. Indiscutiblemente el desarrollo de la tecnología ha facilitado la transmisiónrápida y precisa del conocimiento hacia las nuevas generaciones y puede actuarcomo una barrera en la comunicación entre los adultos mayores y sus nietos. Sinembargo, la oportunidad de transmisión de valores y de conocimientos y culturasmuy locales pudiera estarse perdiendo y se perderá totalmente si no se promueveun mayor acercamiento. La alta prevalencia de las familias extensas entre losderechohabientes del IMSS, donde los abuelos son una figura importante, puede 196
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Cuadro III Personas con quienes comparten conocimientos y experiencias los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Cónyuge Hijos Nietos Otros Amigos Con Total parientes nadieDirección Regional Centro 39.7 60.0 7.3 7.2 5.7 3.6 9 698 Guerrero 52.4 46.8 5.6 6.9 6.7 3.6 496 México Oriente 64.8 68.4 24.6 16.5 11.8 3.3 491 México Toluca 39.9 45.7 3.4 6.0 3.4 2.9 1 139 Morelos 45.9 70.0 22.4 12.0 13.5 3.6 617 Querétaro 49.9 56.9 6.1 6.6 6.6 4.7 1 462 Uno DF 30.2 62.4 4.1 6.2 4.2 3.8 1 477 Dos DF 32.3 62.7 6.1 6.0 3.8 3.0 2 205 Tres DF 37.6 60.5 5.0 6.7 7.0 3.7 1 093 Cuatro DF 32.5 70.2 6.4 6.4 2.5 3.8 718Dirección Regional Norte 48.4 53.4 9.2 11.4 10.5 2.9 3 730 Aguascalientes 45.3 60.7 10.8 18.5 12.5 3.5 481 Coahuila 62.9 62.1 16.5 11.4 12.5 1.7 720 Chihuahua 45.4 55.5 14.0 14.6 14.9 3.1 584 Durango 44.1 55.5 5.0 9.0 8.8 1.4 499 Nuevo León 48.6 47.8 9.7 14.0 9.4 4.3 278 San Luis Potosí 44.5 42.3 1.8 5.8 3.0 2.8 497 Tamaulipas 48.0 52.0 9.9 12.9 16.4 2.9 171 Zacatecas 42.4 43.8 2.8 6.6 8.4 4.8 500Dirección Regional Occidente 48.6 55.3 10.1 9.2 10.6 3.6 4 154 Baja California 41.7 48.4 7.3 5.8 6.7 5.2 343 Baja California Sur 46.3 63.0 10.2 7.1 9.3 3.1 322 Colima 53.4 58.7 17.9 11.5 11.7 2.5 487 Guanajuato 56.4 49.0 10.9 8.9 8.7 5.4 404 Jalisco 42.9 51.1 5.9 10.1 14.3 5.0 861 Michoacán 45.2 56.4 8.4 9.7 11.5 3.4 383 Nayarit 39.4 50.7 10.1 14.9 12.7 2.3 355 Sinaloa 62.9 64.3 11.0 6.8 4.8 2.0 499 Sonora 48.2 57.6 11.6 7.4 12.2 2.6 500Dirección Regional Sur 51.6 52.8 12.7 9.3 8.5 2.7 3 994 Campeche 52.8 49.3 10.7 4.6 5.0 3.9 460 Chiapas 48.8 49.6 3.1 1.9 3.1 3.9 258 Hidalgo 54.9 61.9 16.0 15.6 12.8 3.0 494 Oaxaca 51.2 58.8 26.0 12.3 9.6 2.5 488 Puebla 49.0 52.6 9.6 5.6 8.8 3.0 500 Quintana Roo 47.7 62.9 11.6 4.2 5.2 0.6 310 Tlaxcala 50.8 43.9 4.7 5.9 3.7 3.1 488 Veracruz Norte 44.6 60.7 16.7 18.5 16.1 2.3 514 Yucatán 62.7 36.3 10.6 8.7 7.9 1.9 482 Total 45.1 56.6 9.2 8.7 8.0 3.3 21 576 197
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORdar oportunidad para investigar los efectos de vivir en una familia sin abuelos, devivir con abuelos sin aprender de sus experiencias y valores y de vivir y estar cercade ellos aprendiendo de sus experiencias. La mayoría de los adultos mayores (87%) notificó poder decir lo que piensaacerca de la familia. A pesar de que hubo diferencias por regiones, la frecuenciamás baja se observó en la Dirección Centro (85%) con las proporciones más bajasen las delegaciones del DF y las más altas en la Dirección Norte (90%), específica-mente en las delegaciones de Tamaulipas y Coahuila (97 y 93%, respectivamente). Ochenta y seis por ciento de los adultos mayores dijo participar en lasdecisiones familiares. Este porcentaje es muy parecido al de los que informaronpoder decir lo que piensan acerca de la familia, o a la suma de aquellos que seconsideraron a sí mismos o a sus cónyuges como los jefes de familia. Sin embargo,la distribución regional fue diferente;la proporción más baja de aquellos que par-ticipan en las decisiones familiares se observó en la Dirección Regional Sur (80%)seguida por la Dirección Regional Occidente (83%), y la Norte (86%). Los porcentajesmás altos se observaron en la Dirección Regional Centro. En particular llama laatención que en las delegaciones del DF la proporción de aquellos que participanen las decisiones familiares es significativamente mayor, cuando en estas mismasdelegaciones se observaron los porcentajes más bajos de los que dijeron poder decirlo que piensan acerca de la familia. Casi la mitad de los entrevistados dijeron participar en decisiones relacionadascon el uso del tiempo libre, el tipo de ropa que se usa o compra, o la educación delos hijos o nietos. Asimismo, 67% de los adultos mayores dijeron participar en deci-siones con respecto a la casa o el tipo de alimentos que se compran o preparan(figura 2). Las frecuencias con la que los adultos mayores informaron participar en losdiferentes tipos de decisiones familiares también presentaron diferencias regionales(cuadro IV). Los entrevistados en la Dirección Regional Centro mencionaron conmayor frecuencia participar en decisiones referentes al tipo y preparación de alimen-tos (70%), y en las decisiones sobre la vivienda (68%). En el resto de las regionesdijeron participar con mayor frecuencia en las decisiones relativas a la vivienda ydespués en aquellas sobre los alimentos. La menor participación se observó en lasdecisiones referentes al uso del tiempo libre, sin embargo los adultos mayores enla Dirección Regional Norte informaron por lo menos ocho puntos porcentualesmás que las otras regiones en esta variable. La menor proporción que participan enlas decisiones relacionadas con la educación de los hijos o nietos se observó en laDirección Regional Centro (por lo menos 15 puntos porcentuales más abajo que laregión inmediata superior). La mayoría de los adultos mayores dijeron apoyar de alguna forma a sufamilia (94%). Aquellos entrevistados en las Direcciones Regionales Norte y Sur 198
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Figura 2 Participación de los adultos mayores derechohabientes del IMSS, en las decisiones familiares. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 80 70 60 50 Porcentaje 40 30 20 10 0 Educación Vivienda Ropa Alimentación Uso del tiempo libre Tipo de decisiónnotificaron esto con mayor frecuencia (97% en cada una), mientras que la menorfrecuencia se observó en la Dirección Regional del Centro (91%). Nuevamente lasdelegaciones del DF presentaron las cifras más bajas en esta variable, mientras queen delegaciones como Durango, Chiapas, Puebla y Tlaxcala prácticamente todoslos adultos mayores dijeron apoyar de alguna forma a su familia (cuadro V). Como se puede ver en la figura 3, los tipos de apoyo más frecuentementenotificados fueron el apoyo moral (77%) y la compañía (68%). Sin embargo, unatercera parte cuida a los nietos o proporciona la vivienda para la familia, respecti-vamente; una cuarta parte prepara la comida y una quinta parte de los adultosmayores da dinero. La Dirección Regional Norte presentó las proporciones más altas de los quebrindan compañía (72%), cuidan a los nietos (46%), preparan la comida (36%),proporcionan vivienda (37%), dan apoyo moral (83%), o compran ropa (16%). Laproporción más grande de los que dijeron dar dinero se observó en la DirecciónRegional Occidente (28%). La delegación Durango presentó una proporción significativamente más altaque todas las delegaciones y regiones en diferentes aspectos. Casi 92% de los adultos 199
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro IV Tipo de decisiones en las que participan los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Dirección Participa en deci- Decisiones en las que participan Regional siones familiares Sí (%) Total Educación Vivienda Ropa Alimención Uso del Total tiempo libre Centro 90.1 9 419 41.9 67.8 47.2 70.7 45.5 7 400 Norte 85.5 3 426 60.1 68.9 57.8 65.3 57.3 2 035 Occidente 82.7 3 797 57.1 64.4 51.1 62.3 47.3 1 974 Sur 79.9 3 715 57.5 63.3 50.0 60.2 49.0 2 048 Total 86.1 20 357 49.7 66.6 49.8 66.7 48.1 13 457mayores dijeron brindar compañía a su familia, 56% cuidan a los nietos, 94% danapoyo moral y 61% manifestaron que proporcionan la vivienda para la familia. Los adultos mayores de la delegación México Toluca notificaron proporcionarcompañía con menor frecuencia (36%), mientras que en la Delegación Uno del DFinformaron cuidar nietos (17%) o dar dinero (10%) con menor frecuencia que enlas otras delegaciones. La menor proporción de adultos mayores que refirieronpreparar la comida se observó en la Delegación Tres del DF,y la menor proporciónde los que suministran ropa en la Delegación Cuatro del DF. Únicamente 13% enChiapas dijeron proporcionar la vivienda para la familia y sólo 48% de losentrevistados en Nuevo León mencionaron dar apoyo moral a su familia.Apoyo que reciben los adultos mayores de su familiaUna proporción menor de los adultos mayores que reportaron dar algún tipo deapoyo, dijeron recibirlo a su vez de la familia (72%) y en la mayoría de los casosmencionaron que este apoyo es espontáneo. La proporción más alta de quienesrefirieron recibir apoyo se observó en la Dirección Regional Norte (79%) y la másbaja en la Centro (68%). Las frecuencias más altas por delegación se observaron enNayarit y Sonora (88%) mientras que las más bajas se observaron en Campeche(55%) y la Delegación Cuatro del DF (57%). Casi 70% de los adultos mayores dijeron que el apoyo fue en forma de com-pañía u otro tipo de apoyo. Por otra parte, 60% manifestaron recibir dinero ya seaen efectivo o a través de la compra de alimentos o medicamentos, y pago de sirvienta 200
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Figura 3 Tipo de apoyo proporcionado a su familia por los adultos mayores derechohabientes del IMSS. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 90 80 70 60 Porcentaje 50 40 30 20 10 0 Da dinero Proporciona vivienda Da apoyo moral Cuida nietos Compra ropa Compañía Prepara comida Tipo de apoyoo de taxis. Asimismo 31% mencionaron recibir apoyo logístico, es decir que losacompañan al médico o al laboratorio, que les preparan las comidas o les hacen lalimpieza. La mitad de los adultos mayores dijeron recibir consejos de su familia.Las proporciones más grandes de los que refirieron este último tipo de apoyo,compañía u otro, se observaron en la Dirección Regional Norte (58, 74 y 89%,respectivamente). Las proporciones mayores de quienes mencionaron recibir apoyologístico o dinero se observaron en la Dirección Regional Centro. Las proporcionesmás bajas de todo tipo de apoyo, excepto por la categoría “otro”, se observó en laDirección Regional Sur (41%). La proporción más baja de adultos mayores querefirieron la categoría “otro” se observó en la Dirección Regional Centro (casi lamitad de la reportada en la Norte). Las proporciones de adultos mayores recibiendoconsejos, compañía o apoyo logísticos fueron más altas en Sonora, mientras quelas cifras más altas de los que recibían dinero se observaron en las delegacionesMéxico-Oriente y Cuatro del DF (cuadro VI). 201
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Nueve de cada 10 adultos mayores dijeron recibir expresiones de cariño departe de su familia, llegando a casi 97% en las delegaciones México Toluca, SanLuis Potosí, y Sinaloa. Los más bajos (entre 80 y 90%) se observaron en las delega-ciones del DF, Querétaro, Nuevo León, Baja California Sur, Jalisco y Oaxaca. El cuidado de los adultos mayores enfermos es uno de los aspectos másimportantes no sólo para ellos mismos sino para la institución, como mencionamosanteriormente (cuadro VII). Cuando están enfermos, 57% de los adultos mayores dijeron que los cuidansus hijos, 47%, que su cónyuge y 6%, que sus nietos. Únicamente 5% mencionó quenadie los cuida, o en otras palabras, que ellos mismos lo hacen. Los porcentajes deaquellos que se cuidan a sí mismos varió entre 1.8% en Coahuila y Tamaulipas,hasta 8% en Michoacán. Al mismo tiempo la participación de los hijos varió de38% en Yucatán –compensada por un porcentaje más alto de cuidados por sucónyuge– a 70% en Coahuila. En la Dirección Regional Sur se observó una mayorparticipación en el cuidado de los adultos mayores, de sus cónyuges y de los nietosque en las otras regiones. En la Dirección Regional Norte se observó una mayorparticipación de los hijos y de otros parientes, que en otras delegaciones. En términosgenerales y salvo ciertas excepciones (Guerrero, Guanajuato, Chiapas, Puebla yYucatán), la responsabilidad del cuidado de los adultos mayores cuando estánenfermos recae en los hijos. Es importante mencionar que la participación de amigos en el cuidado de losadultos mayores es muy limitada, sólo 1.5% de los casos a nivel nacional y hasta5% en las delegaciones con los porcentajes más altos (Tamaulipas y Coahuila). Laparticipación de otros parientes llegó casi a 15% en la Delegación Veracruz Nortecuando el promedio nacional fue de 7%, y hubo una sola delegación donde noalcanzó 2% (Quintana Roo).Amigos y grupos socialesCuarenta por ciento de los adultos mayores dijeron no tener amigos cercanos; sinembargo, este porcentaje alcanzó hasta 52% en la Dirección Regional Centro.Únicamente 11% o menos mencionaron no tener amigo cercanos en Tamaulipas yNayarit. La proporción de adultos mayores que dijeron no tener amigos cercanosfue mayor de 50% en las delegaciones Uno, Dos y Cuatro del DF; México Oriente yMéxico Toluca. No se observaron diferencias por edad, pero las mujeres indicaronno tener amigos con una frecuencia significativamente mayor que los hombres(43% comparado con 36%). El mayor número promedio de amigos cercanos se observó en la DirecciónRegional Occidente (4.1) mientras que el más bajo se observó en la Centro (2.9). 202
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Cuadro V Tipo de apoyo familiar que brindan los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Dirección Apoya a su familia Tipo de apoyo Regional Sí Total Com- Cuida Da Prepara Ropa Vivienda Apoyo Total pañia nietos dinero comida moral Centro 91.4 9 698 64.9 26.5 15.9 14.8 6.9 33.4 75.6 9 698 Norte 97.3 3 730 72.0 46.2 26.1 35.8 16.4 36.8 83.2 3 730 Occidente 96.2 4 154 72.3 43.8 28.2 33.4 14.5 30.6 76.5 4 154 Sur 97.3 3 994 69.4 44.0 26.6 30.9 15.1 33.7 76.9 3 994 Total 94.4 21 576 68.4 36.5 22.0 25.0 11.5 33.5 77.3 21 576Nayarit y Baja California Sur fueron las delegaciones con el promedio más alto (6.3y 5.1, respectivamente), mientras que México Toluca y la Delegación Dos del DFfueron las del promedio más bajo (2 y 2.3, respectivamente). La mayoría de losadultos mayores (97%) dijo llevarse bien con sus amigos, 2.5%, regular y 0.4%,mal. Sesenta y siete por ciento de los adultos mayores informó reunirse con susamigos por lo menos una vez a la semana, una cuarta parte, que una o dos veces almes y el resto, que se reúnen con sus amigos con menor periodicidad. La frecuenciade las reuniones fue menor en la Dirección Regional Centro (59%) comparado con77% que lo hacen por lo menos una vez a la semana en la Dirección RegionalOccidente. Menos de 54% de los adultos mayores se reunieron con sus amigos porlo menos una vez a la semana en las delegaciones Uno y Cuatro del D.F., Tamaulipasy Chiapas, y entre 86 y 92% en las delegaciones de Durango, Colima y Sinaloa. Únicamente 4% de los adultos mayores mencionaron que se comunican porcarta con sus amigos y en la mayoría de los casos tal comunicación era una vez pormes o más. Por otra parte 33% dijo comunicarse por teléfono y la mayoría de ellos(58%) fue una vez por semana o más. Dieciocho por ciento refirieron que pertenecen a grupos sociales de apoyo,con el porcentaje más bajo en la Dirección Regional Occidente (17%) y el más altoen la Norte (20%). Menos de 10% de los adultos mayores pertenecían a grupossociales de apoyo en las delegaciones de Morelos, San Luis Potosí, Sinaloa,Campeche, y Chiapas. Las frecuencias más altas (30% o más de los entrevistados)se observaron en Durango, Tamaulipas, y Oaxaca. 203
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro VI Tipo de apoyo familiar que reciben los adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Dirección Recibe El apoyo Tipo de apoyo Regional apoyo de es espon- familiares táneo Sí Sí Consejos Compañía Logístico Económico Otro Total Centro 67.6 97.4 54.2 66.4 35.2 62.5 45.7 6 555 Norte 78.7 97.8 58.4 73.8 28.1 60.2 88.9 2 929 Occidente 77.5 97.0 46.4 65.7 28.6 62.2 82.8 3 196 Sur 68.1 94.7 41.2 66.4 26.3 52.7 78.8 2 712 Total 71.5 96.9 51.1 67.7 30.9 60.3 67.4 15 392 Una proporción alta de los adultos mayores miembros de algún grupo socialde apoyo (61%) informó que asisten a reuniones una o dos veces por semana, 13%que todos los días y el resto, menos de una vez por semana (cuadro VIII).ConclusionesComo se puede ver en los resultados de la Encuesta Nacional de los adultos mayoresderechohabientes del IMSS, afortunadamente sólo una proporción pequeña vivesolo o aislado. La mayoría forma parte de una familia con la cual no sólo vive, sinointeractúa de manera cotidiana brindando y recibiendo apoyo, participando endecisiones y dando su opinión con respecto a la situación familiar. La relación de los derechohabientes con su familia o familiares no es dedependencia, sino de interdependencia,6 en donde los adultos mayores recibenayuda, apoyo, o consejos y en la mayoría de las ocasiones ellos a su vez proporcionanayuda, apoyo o consejos. Decir que viven en una relación de interdependencia nosignifica que viven una situación idealizada en donde todo funciona sin ningúnconflicto o problema, sino que no viven aislados, que participan en una vida defamilia en donde seguramente habrá algunos conflictos, fuentes de estrés, yambivalencia en sentimientos, pero donde se sienten apoyados, queridos y útiles. La familia, y en particular los hijos y cónyuges de los derechohabientes adultosmayores son la principal fuente de atención cuando éstos se encuentran enfermosy con necesidad de atención. De nuevo, ello no quiere decir que sea una situaciónideal pues se sabe que son las hijas quienes se convierten en sus cuidadores 204
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORES Cuadro VII Personas que cuidan a los adultos mayores derechohabientes del IMSS cuando están enfermos, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Dirección Cónyuge Hijos Nietos Otros Amigos Nadie Total Regional parientes Centro 41.5 57.8 4.1 6.4 1.1 4.8 9 698 Norte 50.2 58.4 6.8 9.0 2.2 4.1 3 730 Occidente 49.8 55.2 6.1 7.6 1.7 5.0 4 154 Sur 53.0 55.8 8.8 7.8 1.6 3.9 3 994 Total 46.8 57.0 5.9 7.3 1.5 4.6 21 576principales y en una proporción importante ellas mismas tienen otros miembrosde la familia a quien atender y algunas veces son la principal fuente de apoyoeconómico en la familia. Sin embargo, así es como ha funcionado y a diferencia delo que puede ocurrir en otros países,5 para los adultos mayores derechohabientesdel IMSS esta parece ser la mejor alternativa. Si la política del IMSS es seguirbuscando el apoyo de los cuidadores en las familias de los adultos mayores, lainstitución tendrá que promover la legislación que busque favorecerlos con recursoseconómicos, permisos para cuidados de sus adultos mayores, y capacitación en elcaso de cuidados especializados. La experiencia en otros países nos dice que nohay forma de que los Sistemas de Salud puedan financiar y organizar los serviciosde atención o cuidados de largo plazo. En el Reino Unido 1.5% del PIB en 1995 seutilizó para pagar cuidados de largo plazo y se predice que en el año 2031 se gastará1.9% del PIB. En ese país se ha iniciado ya la búsqueda de alternativas de atencióny financiamiento. El IMSS ha asumido la responsabilidad directa de los cuidados intermediospara los adultos mayores y los enfermos crónicos. Sin embargo, se empieza a oírcomo en otros países, que las camas de hospital están bloqueadas, que las inter-venciones quirúrgicas son canceladas pues no hay camas disponibles, que las listasde espera para algunos tipos de interconsultas se están haciendo cada vez máslargas. Todos estos problemas deben sonar sumamente familiares para algunospaíses desarrollados en donde el proceso de envejecimiento de la población estámás avanzado y donde la familia ha dejado de tener un papel fundamental y unaresponsabilidad moral en la atención de sus adultos mayores. 205
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro VIII Frecuencia de reuniones con amigos y grupos sociales, adultos mayores derechohabientes del IMSS, porcentajes por Dirección Regional. Encuesta Nacional sobre Envejecimiento, 1998-1999 Con amigos Frecuencia de las reuniones Una vez a la 1-2 veces 2-6 veces Un vez al año Total semana o más al mes al año Dirección Regional Centro 58.9 25.9 9.7 5.5 4 363 Dirección Regional Norte 72.9 21.3 3.2 2.6 2 569 Dirección Regional Occidente 77.4 17.5 2.8 2.2 2 768 Dirección Regional Sur 60.6 29.9 5.3 4.3 2 304 Total 66.5 23.7 5.9 3.9 12 004 Con grupos sociales Pertenece a Frecuencia de las reuniones grupos sociales Sí Total Todos Dos veces Una Dos Una vez Total los días a la vez a la veces al mes semana semana al mes Dirección Regional Centro 17.2 9 695 16.8 27.7 38.4 4.0 13.1 1 507 Dirección Regional Norte 19.8 3 727 6.8 15.0 34.4 6.8 36.9 720 Dirección Regional Occidente 16.9 4 145 12.2 16.8 40.5 7.4 23.1 672 Dirección Regional Sur 18.9 3 991 9.7 16.4 46.1 7.3 20.6 744 Total 17.9 21 558 12.5 20.9 39.6 5.9 21.2 3 643 Oír que adultos mayores murieron en Europa, en un país desarrollado, porla ola de calor sin que el gobierno respondiera de manera inmediata causó granconmoción mundial. Mayor conmoción debió producir el hecho de que loscadáveres de los que murieron no fueron reclamados en algunos casos y, en otros,pasaron varios días hasta que los familiares regresaron de vacaciones y se dieroncuenta de que su familiar había fallecido. La misma conmoción ha causado en elReino Unido saber que en 2002/2003, 24 000 personas murieron por el frío y que lamayoría eran adultos mayores, o que los adultos mayores en las casas de asistenciase encuentran desnutridos o son maltratados. En otros países se ha notificado que los adultos mayores rechazan la idea deque los miembros de la familia deban de proveer vivienda, atención o dinero.5Luego entonces, la responsabilidad tiene que ser personal o gubernamental. Siviviéramos en un país desarrollado, sin extrema pobreza o las enormes diferencias 206
    • VIDA EN FAMILIA ENTRE LOS ADULTOS MAYORESentre ricos y pobres, la responsabilidad de ahorrar para responder a los retos delenvejecimiento de manera efectiva recaerían en los individuos mismos. Unaalternativa es el presupuesto gubernamental que siempre es muy limitado yrestringido para las necesidades que es preciso atender. Entonces no parece haberotra alternativa sino seguir promoviendo las relaciones de interdependenciaintrafamiliar. La familia, en consecuencia es no sólo la respuesta social, sino laeconómica para muchas otras situaciones en México, pero en particular paraenfrentar nuestro proceso de envejecimiento. A nosotros los mexicanos, y sobre todo a los responsables de la organizaciónde servicios en nuestra institución, nos deben servir estas experiencias parareflexionar en dónde estamos, por cuál camino vamos andando y a dónde queremosllegar. ¿Acaso todos los que murieron de calor, o de frío, o están desnutridos o sonmaltratados son individuos solitarios sin ningún miembro de la familia nuclear,extensa o extensa compuesta que pueda reclamar o responder por ellos? En los países en desarrollo, el llamado bono demográfico nos ha dado laoportunidad de evaluar los errores de los otros y poder evitar algunos caminos. Lafamilia no es un ente estático, sino que está en constante evolución, así como loestán los valores que en cada país reconocemos como importantes. En nuestrasmanos está moldear la evolución, los valores y, en este caso en particular, la relacióny el papel de la familia en la atención de los adultos mayores. Esperemos que comosociedad seamos capaces de responder al proceso de envejecimiento en México, yen particular en el IMSS con nuestra propia experiencia en la organización deservicios y la participación activa de la familia.Referencias1. Ancient History Sourcebook: Marco Tulio Cicero (105-43 BCE): Old Age, c. 65 BCE. Disponible en: http://www.fordham.edu/halsall/ancient/cicero-oldage.html. Consultado en Octubre de 2003.2. Victor CR. Family and social networks. En: Victor CR. Old Age in Modern Society: A text of Social Gerontology. New York: Croom Helm, 1987: 213-239.3. World Bank. Averting the old age crisis. A World Bank Policy Research Report. Washington, DC: Oxford University Press, 1994: 1-402.4. Reyes-Frausto S. Population Ageing in the Mexican Institute of Social Security: Health policy and economic implications. Mexico, DF: IMSS-Fundación Mexicana para la Salud, 2001: 1-292.5. Kemp C, Denton M. The allocation of responsibility for later life: Canadian reflections on the role of individuals, government, employers and families. Ageing Society 2003;23:737-760.6. Formosa M. From dependence to interdependence. University of Malta. Disponible en: http://www.um.edu.mt/pub/formosam7.html. Consultado en octubre de 2003. 207
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR7. Reyes-Frausto S, Beaman P, Paredes A, Cortes A, Cárdenas L, De León R. Opinión positiva acerca de los servicios de salud en el IMSS. Adultos de 60 años y más. Rev Med IMSS 2002; 40:145-152.8. Daatland SO, Herlofson K. Lost solidarity or change solidarity: a comparative European view of normative family solidarity. Ageing Society 2003;23:537-60.9. Evandrou M, Glaser K. Combining work and family life: the pension penalty for caring. Ageing Society 2003;23:583-601.10. Sutherland S. With respect to old age: Long term care - rights and responsibilities. A Report by The Royal Commission on Long Term Care. The Stationery Office. Disponible en: http://www.archive.official-documents.co.uk/document/ cm41/4192/4192.htm. Consultado en octubre de 2003.11. El Universal. Cifra de víctimas por ola de calor en Francia podría superar los 15 mil muertos. Disponible en: http://www.eluniversal.com/2003/09/09/ 09092003_74845.html. Consultado en octubre de 2003.12. British Broadcasting Corporation. France buries its unclaimed dead. Disponible en: http://news.bbc.co.uk/2/hi/europe/3077464.stm. Consultado en octubre de 2003.13. Age Concern. Age Concern urges action following the announcement that there were 24,000 excess deaths during the winter of 2002/2003. Disponible en: http:// www.ageconcern.org.uk/AgeConcern/news_1542.htm. Consultado en noviembre de 2003.14. British Broadcasting Corporation. Doctors often miss malnutrition. Disponible en: http:/ /news.bbc.co.uk/1/hi/health/3257605.stm. Consultado en noviembre de 2003. 208
    • Depresión en el anciano: una perspectiva general Carmen García-Peña,1 Teresa Juárez Cedillo,1 Katia Gallegos-Carrillo,1 Carlos Durán-Muñoz,1 Sergio Sánchez-García1IntroducciónEl presente capítulo revisa algunos conceptos sobre la depresión en pacientes geriá-tricos. La depresión es una entidad clínica que se caracteriza por recurrencia yremisión de síntomas. Esta enfermedad en pacientes ancianos guarda relación conciertos factores biológicos y psicosociales. En México, como en el resto del mundo, las diversas formas de depresiónhan sido ampliamente documentadas e identificadas como uno de los problemas desalud mental más graves de este siglo.1,2 Este trastorno afectivo se ha convertido enun problema de salud pública por la magnitud y trascendencia con que se presenta.3Este padecimiento tiene y tendrá un peso cada vez mayor debido al envejecimientode la población y la transición epidemiológica en nuestro país. El episodio depresivo que se presenta en pacientes geriátricos puede ser larecurrencia de un trastorno depresivo de inicio temprano, es decir, antes de los 60-65 años, o aparecer por primera vez durante esta edad. Estos episodios se asociancon una serie de factores biológicos y socioculturales, unos establecidos en formaclara y otros comprendidos de manera incompleta.4,5 Los trastornos depresivos enpersonas ancianas, particularmente el trastorno depresivo mayor, tienen variasconnotaciones. En pacientes geriátricos deterioran en forma ostensible el funcio-namiento social, menoscaban en gran medida la calidad de vida, ensombrecennotablemente el pronóstico de algunos problemas médicos e incrementan en formadramática el riesgo de muerte por diversas causas poco comprendidas.6-8 Ahorabien, la depresión y la demencia no sólo ocasionan considerable sufrimiento y dis-capacidad a quienes las padecen, sino que también incrementan riesgos e impactode otras enfermedades, pueden acelerar la pérdida de capacidades funcionales, así1 Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud. Área Envejecimiento. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. 209
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORcomo causar demoras innecesarias en el proceso de recuperación de la salud. Sinembargo, frecuentemente la depresión no es diagnosticada ni tratada, incluso apesar de que la evidencia científica acumulada sugiere que la atención de estepadecimiento permite liberar importantes recursos para la atención de necesidadessociales y de salud.Vejez en MéxicoLas transiciones demográfica y epidemiológica provocan que México experimenteun proceso de envejecimiento demográfico que incrementa los números absolutosy porcentuales de la población en edad avanzada. En México –al igual que en el resto del mundo– ha aumentado el número deancianos, lo cual afectará los servicios sociales y de salud en los próximos años. Lapoblación mayor de 60 años se ha incrementado de 1 005 803 (5.1% del total de lapoblación) en 1940 a 4 988 158 (6.1%) en 1990. La tasa anual promedio de crecimientode esta población entre 1970-1990 fue de 3.1%, mientras que la tasa nacional fue de2.6%. La proporción de la población de 60 años y más alcanzará 24% en el 2050(cuadro I). La proporción de la población de 60 años y más se incrementará al doble, de3 a 6% entre 1980 y 2010. En números absolutos, el incremento será de más del Cuadro I México: evolución de la población de 60 años y más, 1950-2050 Año Absoluto Relativo 1950 1 419 683 5.50 1970 2 709 238 5.62 1990 4 988 158 6.14 1995 5 774 485 6.34 2000 6 843 969 6.92 2010 9 807 640 8.69 2030 21 267 900 15.76 2050 35 713 967 24.34 Fuente: INEGI, 1950, 1970,1990. CONAPO, 1994. 210
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANO Cuadro II Porcentaje de la población de 60 años y más, 1990-2150 País 1990 2000 2010 2020 2030 2050 2075 2100 2125 2150 Reino Unido 20.8 20.7 23.0 25.5 29.6 29.5 29.7 30.3 30.7 30.9 Estados Unidos 16.6 16.5 19.2 24.5 28.2 28.9 29.7 30.3 30.7 30.9 Argentina 13.1 13.7 15.1 17.2 19.3 25.9 28.6 29.7 30.4 30.8 Brasil 6.7 7.7 9.7 13.1 16.9 24.2 27.7 29.3 30.2 30.6 Chile 8.7 9.8 12.2 16.1 20.8 26.4 28.7 29.8 30.4 30.8 Japón 17.3 22.7 29.0 31.4 33.0 34.4 31.0 30.7 30.9 31.0 México 5.7 6.6 8.3 11.2 15.7 24.6 28.3 29.6 30.3 30.7 Fuente: World Bank. Policy Research Report. Averting the Old Age Crisis Policies to protect the old and promote growth. Washington DC. Oxford University Press, 1994.triple, de 2.3 millones en 1980 a 7.1 millones en 2010. Para 2150 los porcentajes depoblación de 60 años y más serán casi idénticos en México y en el Reino Unido,Estados Unidos o Japón, aun cuando esos países tuvieron proporciones muchomás altas que México en 1990.Depresión en adultos mayoresA lo largo de los años se han intentado diversas definiciones acerca de la depresión.Beck en 1970 lo expresaba en los siguientes términos: “Estado anormal delorganismo que se manifiesta, a través de señales y síntomas, como un estado deánimo subjetivo bajo, actitudes pesimistas, una pérdida de espontaneidad”.9 Onceaños más tarde Seligman decía: “Estado de intenso abatimiento que produce undesgaste de la motivación y una pérdida de interés por la realidad. La persona,además siente aversión por sí misma sintiéndose inútil y culpable”.10 Actualmente, la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 refierediferentes formas-categorías de depresión; de igual forma la cuarta versión delManual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV, por sus siglas en inglés) destaca las siguientes categorías diagnósticas: ladepresión mayor, el desorden distímico y el desorden de ajuste con ánimo depresivo. 211
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Así, los criterios para “depresión mayor” según el DSM-IV requieren lapresencia de al menos cinco síntomas en un mismo periodo de dos semanas. Estossíntomas deben de ser estado de ánimo deprimido o anhedonia; no deben ser atri-buibles a, o sobreimpuestos con síntomas de esquizofrenia, desórdenes ilusionaleso trastornos psicóticos no especificados; y debe excluirse que los cinco síntomas sedeban a intoxicación por uso de drogas o a alguna otra condición “orgánica”. El curso clínico del trastorno depresivo mayor por definición se considerarecurrente, de tal suerte que independientemente de la edad, la depresión se carac-teriza por recaídas, remisiones y recurrencias. Las investigaciones muestran que elcurso de la depresión en ancianos varía de un estudio a otro. Algunas investigacio-nes concluyen que es menos probable la remisión completa de síntomas depresivosen este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos síntomas residuales, apesar de la mejoría evidente del cuadro global.11,12 Las otras categorías diagnósticas comúnmente asociadas con la depresiónincluyen depresión menor y distimia y varían en el número de síntomas, suintensidad y duración. Sin embargo, la evidencia científica no brinda apoyo ine-quívoco respecto a si estas categorías son distintas y suficientes. Por ejemplo, datosde Kendler y Gardner13 muestran que ni el periodo de dos semanas, ni los cincosíntomas, ni la incapacidad clínica fueron criterios necesarios para predecirepisodios depresivos o el riesgo de depresión mayor en un estudio de gemelos. Encambio, otros estudios muestran que la presencia de algunos síntomas, a pesar deno satisfacer los criterios para el diagnóstico clínico de depresión mayor o distimia,sí están asociados con problemas muy serios de salud mental.14EpidemiologíaLa depresión constituye uno de los síndromes psiquiátricos más frecuentes eincapacitantes entre la población geriátrica. Los trastornos depresivos son unimportante problema de salud pública, ya que, entre otros factores, aumentan conla edad.7 Los trastornos del estado de ánimo y, fundamentalmente, la depresión tienenuna elevada prevalencia (con base en su alta incidencia, recurrencia aumentada ytendencia a la cronicidad) y conllevan alta morbilidad, tanto directa como indirecta.11 Los estudios epidemiológicos sobre prevalencia de las diferentes alteracionesdepresivas varían según el instrumento diagnóstico utilizado, sea la entrevistapsiquiátrica o la aplicación de escalas orientativas,15 así como según el grupo po-blacional al que se estudie: ancianos en la comunidad, ancianos institucionalizadosen residencias o ancianos hospitalizados. 212
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANO En lo que coinciden la mayoría de los estudios y autores es que los trastornosafectivos del anciano están infradiagnosticados e infratratados. Si se analizan losestudios sobre depresión mayor en ancianos en la comunidad que usan para eldiagnóstico instrumentos estructurados administrados por especialistas, suelenarrojar tasas de prevalencia significativamente menores (1-3%) que estudios queusan instrumentos dimensionales de tamizaje (screening), como la Escala deDepresión Geriátrica (GDS, por sus siglas en inglés), la Escala de Depresión delCentro para Estudios Epidemiológicos (CES-D, por sus siglas en inglés),16 o laescala de Koenig17 que se basa en la presencia de más o menos síntomas de losllamados “depresivos”. La prevalencia de depresión es mayor en las personas consideradas comoadultos mayores, de quienes se han notificado cifras de 40 a 70%.4,18 Un estudiorealizado en México en el 2002, en personas mayores de 59 años de la ciudad deVeracruz, refiere que 57.8% presentó depresión: 46.7% en grado leve y 11.1% enmoderado-severo.19 En México, existen pocos estudios representativos que permitan estimar laprevalencia de sintomatología depresiva entre la población de edad avanzada enla comunidad. Estimaciones preliminares permiten ubicar la prevalencia actual dedepresión mayor en alrededor de 11%, con niveles más elevados para los gruposetáreos mayores.20 Reyes21 estudió longitudinalmente una población de 5 492ancianos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mayoresde 60 años, representativos del Distrito Federal (DF). En el primer año se encontróuna prevalencia de 40% y en el último año, de 43%. Un estudio reciente, también con una muestra probabilística pero que sóloincluyó población entre 18 y 65 años de edad del DF, encontró una prevalencia detrastornos depresivos en esta población de 12%, correspondiendo 7.9% a losepisodios depresivos y 4.4% a la distimia.22 Se han realizado diversas investigaciones a fin de estimar la extensión y lascaracterísticas de los trastornos depresivos en México. Estos estudios se refieren adiversas poblaciones y han empleado diversas estrategias metodológicas einstrumentos.EtiopatogeniaLa depresión del anciano, independientemente de la forma clínica que adopte, hade considerarse como el resultado de la conjunción de varios factores que actúanen el terreno personal de cada paciente.23 La interacción biológica, psicológica y social ocurre simultáneamente, y estainteracción es altamente compleja.24,25 La depresión no es provocada por un solo 213
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORfactor; lo habitual es que en ella intervengan varios elementos. Tampoco hay unarespuesta clara que explique porqué unas personas se deprimen y otras no. Enalgunos casos sucede sin razón aparente y, en otros, se desencadena por un determi-nado acontecimiento, o por un hecho negativo. La etiología, por tanto se ha relacio-nado con diversos procesos tales como aspectos biológicos, experiencias tempranasde la vida, eventos estresantes, estilo cognitivo, y pérdida de apoyo. Sin embargo,no es posible explicar la depresión como un fenómeno biológico o psicológico puro. El apoyo social ha sido especialmente estudiado en relación con la depresión,parece estar relacionado con los trastornos psiquiátricos en general, así como conlas enfermedades somáticas. Las mediciones del apoyo social incluyen aspectoscomo las relaciones íntimas, el grado de integración social, la participación en lacomunidad, el tamaño de la red social y la disponibilidad de buenos amigos.26,27 Acerca de los factores predisponentes en la depresión, Brown y Harris28 losdividen en dificultades a largo plazo y factores de vulnerabilidad. Los primerosson circunstancias estresantes prolongadas que pueden, por sí mismas, causardepresión. Los segundos no la causan por sí mismos, pero actúan aumentando elefecto de los acontecimientos vitales. Los factores de vulnerabilidad pueden sercircunstancias vitales particulares de un individuo, o corresponder a algunascaracterísticas generales de la sociedad.29 Varios estudios sobre la familia confirman la base hereditaria de la depresión;las personas cuyos parientes cercanos la han sufrido, son más propensas a padeceresta enfermedad. Asimismo entre los gemelos idénticos, si uno de ellos tiene depre-sión, la probabilidad de que el otro la desarrolle igualmente es de 70%, mientrasque el riesgo desciende a 15% para los fraternos y otros hermanos, padres e hijos ysólo llega a 7% para los nietos, sobrinas y sobrinos. Cuando no hay depresión entrelos parientes cercanos de una persona, ésta tiene sólo de 2 a 3% de probabilidadesde sufrirla. Un mayor apoyo a la heredabilidad de los trastornos afectivos proviene deun reciente informe,30 según el cual se han localizado uno o más genes asociados ala depresión en un punto especifico del cromosoma 6; están localizados junto a ungrupo de genes que controla el sistema HLA (complejo mayor de histocom-patibilidad) una parte del sistema inmunológico corporal. Así pues, la depresiónpuede estar relacionada con el sistema inmunológico de un individuo afectado. Se atribuye la enfermedad a un mal funcionamiento de los neurotransmisores,sustancias químicas del cerebro que estimulan tanto como inhiben a otras células.Un grupo de neurotransmisores, en particular serotonina, dopamina y norepine-frina, conocidos como aminas biógenas, se consideran implicados en el origen dela depresión; la escasez de estas aminas enviadas a través del cerebro puede causardepresión, mientras que un exceso puede producir un estado maníaco. Las inves- 214
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANOtigaciones que apoyan esta teoría concuerdan con el descubrimiento de que si seestimulan con corriente eléctrica ciertas partes del cerebro de los animales y de losseres humanos, se puede producir una sensación muy placentera, mientras queextrayendo las aminas biógenas del cerebro se logran disminuir los efectos de estetipo de estimulación Otros cambios fisiológicos relacionados con la depresión sonun aumento de la tensión muscular y la aceleración de la tasa cardiaca y de larespiración, un desequilibrio de la carga eléctrica del sistema nervioso, fruto de unaumento de la retención de sal y aumentos en la producción de una hormona, elcortisol. Tanto la teoría cognitiva de Aaron Beck,9 como la teoría de la indefensiónaprendida de Martin EP Seligmann,10 se apoyan en la manera como interpretamoslas experiencias de la vida. En su opinión, el depresivo sufre un trastorno básico depensamiento: exagera los fallos, interpreta mal las afirmaciones sobre su ser parallegar a creer que es malo, ve el lado negativo de las experiencias ordinarias y vecon pesimismo el futuro. Según Beck, esto se debe a que sufre una disfuncióncognitiva y emocional.Formas clínicasDepresión de inicio tardío. A lo largo de diferentes estudios se ha ido distinguiendoentre una serie de procesos depresivos que han comenzado en edades tardías deaquellos que comenzaron en la edad adulta y cuyas recurrencias también puedenaparecer en edades tardías. Parecen ser procesos, etiopatogénicamente, distintos.La depresión de inicio tardío suele tener menor carga genética (menos historiafamiliar de depresión), pero una mayor prevalencia de déficits cognitivos,recurrencias, comorbilidad médica y mortalidad.31 El estudio de neuroimagen deestos pacientes suele mostrar mayor grado de atrofia córtico-subcortical y un excesode señales hiperintensas en sustancia blanca y ganglios basales, que son indicativosde patología vascular cerebral, de ahí que a esta forma de depresión se le conozcacomo depresión vascular,32 tiene peor respuesta al tratamiento antidepresivo, asícomo una peor evolución.Depresión menor. Como entidad clínica, es difícilmente encuadrable en lasclasificaciones actuales y podría situarse dentro de la depresión breve o trastornodepresivo breve recurrente (incluye síntomas depresivos moderadamente gravesque son coherentes con los criterios del DSM-IV, excepto por su duración),23 conremisión parcial o pródromos de depresión mayor, distimia, trastornos debidos aenfermedades somáticas o bien algunos de los antiguos diagnósticos CIE-9, comopersonalidad depresiva. En la última edición del DSM-IV ya aparece propuesto el 215
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORdiagnóstico de depresión menor. Para ser diagnosticado de depresión menor, elpaciente ha de sufrir un trastorno durante dos o más semanas, con tres de loscriterios de depresión mayor. Diversos estudios como el de Kivela,33 han encontradoen países norteuropeos grupos de pacientes de edad avanzada que podrían incluirseen criterios de depresión menor o distimia, cuya sintomatología y niveles deincapacidad eran comparables con los de los pacientes afectados por depresiónmayor.Depresión mayor. Por definición se considera recurrente, de tal suerte queindependiente de la edad, la depresión se caracteriza por recaídas, remisiones yrecurrencias.34 Las investigaciones muestran que el curso de la depresión en ancianosvaría de un estudio a otro. Algunas investigaciones concluyen que es menosprobable la remisión completa de síntomas depresivos en este grupo de pacientesy es frecuente observar algunos síntomas residuales, a pesar de la mejoría evidentedel cuadro global.35Características de la depresión en el ancianoLos cuatros síntomas cardinales de la depresión son: ansiedad, afecto deprimido,retardo psicomotriz y síntomas somáticos. Además suele haber un grado variablede alteración cognoscitiva y puede haber síntomas psicóticos. En los ancianos hayciertas peculiaridades:1. La ansiedad suele ser notificada por hasta 15% de los mayores, lo cual corresponde a la prevalencia de depresión en tal grupo de edad, hay una elevada prevalencia de ansiedad en los ancianos con depresión mayor, que es menos pronunciada en el joven.2. Las personas de edad, por otra parte, tienden a no informar sobre las alteraciones del afecto por considerarlas parte del proceso de envejecimiento.3. El retardo psicomotor usualmente flagrante en el joven, puede no ser tan obvio en alguien de mayor edad, y es así que los marcadores cardinales de la depresión pueden quedar enmascarados.4. Los síntomas somáticos suelen ser prominentes en la depresión geriátrica. Los más comúnmente referidos son: astenia, cefalea, palpitaciones, dolor generalizado, mareo, disnea y trastornos funcionales digestivos.5. Las alteraciones cognoscitivas suelen ser más obvias en el anciano, en particular si hay deterioro asociado. La pseudo-demencia depresiva debe ser cuidadosamente diferenciada de los pródromos de demencia, en donde el enfermo carece manifiestamente de insight.6. La ideación pesimista es común, y puede alcanzar niveles paranoicos. 216
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANO7. Asimismo la ocurrencia de hipocondriasis es frecuente y las alucinaciones pueden observarse en casos graves. En el cuadro III se pueden apreciar las diferencias entre una condicióndepresiva en población joven y la que presentan adultos mayores, de acuerdo comoGottfries las resume.36 Aunque algunas de ellas pueden explicarse en función deafecciones concomitantes, también su ocurrencia sugiere que en distintos gruposde edad pudiéramos estar en presencia de trastornos distintos, desde un punto devista patogénico.Factores asociadosComo resumen de los diferentes estudios epidemiológicos, podríamos señalar queentre 10 y 15% de los ancianos que viven en la comunidad tienen algún grado desintomatología depresiva en un momento determinado, pero sólo alrededor de 3%tienen enfermedad depresiva.37 Existen varios factores que hay que tener en cuenta al hablar de depresiónen el anciano,38 entre ellos:1. Edad. Aunque existen estudios que señalan que la depresión parece ser más importante en términos numéricos entre los ancianos más viejos, existen otros muchos estudios que señalan cifras similares de depresión entre ancianos mayores de 75 años y aquellos entre 65 y 74 años.2. Sexo. La sintomatología depresiva es mayor en mujeres que en hombres, aunque esta diferencia es menos marcada para las formas severas de depresión.3. Lugar. La mayor parte de los estudios de depresión en el anciano han sido realizados en la comunidad, no obstante la prevalencia de depresión varía en función de la localización del anciano.4. Existencia de patología concomitante. Muchas depresiones en el anciano se complican con otras enfermedades psiquiátricas y neurológicas subyacentes. Allen y Burns,39 en 1995, calcularon la prevalencia de depresión moderada y severa hasta en 20% de los enfermos con demencia tipo Alzheimer, cifra que es considerablemente mayor que la encontrada en sujetos ancianos en la comunidad cruzados para el mismo sexo y edad. La depresión es probable- mente más frecuente en enfermos con demencia vascular, que con Alzheimer.40 Así, los factores de riesgo para la depresión mencionados más a menudo enla bibliografía al respecto, son de naturaleza sociodemográfica. Entre los más im- 217
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro III Diferencias en condiciones depresivas en pacientes jóvenes y viejos Jóvenes Viejos Afecto deprimido +++ +(+) Ansiedad +(+) +++ Retardo psicomotor ++ ++ Síntomas somáticos + +++ Alteraciones cognoscitivas + +++ Síntomas psicóticos (+) ++ Hipocondriasis + ++ Las cruces indican la intensidad de los efectosportantes son: ser mujer, tener un nivel socioeconómico bajo y una baja escolaridad.Llama la atención el hecho de que, durante los últimos 30 años, en la bibliografíaespecializada se ha hecho mención constante a la tasas de incidencia y prevalenciade trastornos depresivos, las cuales son significativamente más altas entre lasmujeres que entre los hombres.2,3,41 Según algunos datos, los niños que sufren a una edad temprana la pérdidade personas importantes, sobre todo de sus padres, son a veces más propensos adesarrollar posteriormente una depresión. Las dificultades de relación, los proble-mas de comunicación y los conflictos con la familia, con los compañeros de trabajoo con otras personas pueden también contribuir, así como la soledad, la alienacióny consiguiente depresión. Las dificultades económicas y otros factores de estrés dela vida tienen igualmente un efecto importante. La cantidad y calidad del apoyo que la persona recibe de sus relacionespersonales puede protegerle del estrés y de los problemas de la vida cotidiana,limitando así las reacciones físicas y emocionales a los mismos, entre ellas la depre-sión. Por otro lado, la ausencia de una relación estrecha y de confianza, ya sea consu cónyuge, con una pareja o con una amistad, aumenta el peligro de depresión.Esta situación puede combinarse con factores como el maltrato. Está demostradoque el matrimonio, hasta cierto punto, protege de la depresión, tanto a las mujerescomo a los hombres. La tasa de depresión aumenta tras la pérdida del cónyuge.Abuso del alcohol. Este puede provenir del intento de una persona de «enmascarar»sus síntomas depresivos, y agravar un episodio de depresión. En todo caso, el abusodel alcohol puede desembocar en una depresión en personas vulnerables. Si se 218
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANOconsumen cantidades excesivas de alcohol en combinación con otras sustanciasadictivas, existe el riesgo de una interacción que acentúe la depresión o genereotros efectos nocivos.DiagnósticoEl diagnóstico del trastorno depresivo debe comenzar con una historia clínica yuna exploración concienzuda que incluya una valoración neurológica y del estadomental. Es importante destacar, de cara al diagnóstico, que la presentación de ladepresión en el anciano puede ser en forma de múltiples quejas somáticas. Para eldiagnóstico de la depresión se suele recurrir al empleo de pruebas de deteccióncomo instrumentos de valoración útiles, sin embargo, hemos de tener en cuentaque son herramientas de detección selectiva y no deben suplir la evaluación y lainteracción con el paciente y sus familiares. En la actualidad se cuenta con una buena cantidad de instrumentospsicológicos y psiquiátricos para evaluar la depresión, los cuales han sido validadosy utilizados extensamente en poblaciones diversas.Escala de depresión geriátrica de Yesavag. Es de las más usadas en el cribado dedepresión en pacientes mayores. Consiste en un cuestionario de preguntas derespuesta sí/no. Se valora con un punto tanto las respuestas afirmativas parasíntomas negativos, como las respuestas negativas para situaciones de normalidad.Existen dos versiones, una completa que consta de 30 ítems y una versión reducidacon 15. En la versión reducida las puntuaciones por encima de 5 deben hacer pensaren la posible existencia de depresión, mientras que puntuaciones de 10 o más sonmuy sugerentes de un proceso depresivo establecido.42Escala de Goldberg. Valora tanto síntomas depresivos como ansiosos. Se interroga alpaciente sobre la presencia o ausencia, en las dos semanas previas, de cuatrosíntomas en la subescala de ansiedad y otros cuatro en la de depresión. En caso deobtener una o más respuestas afirmativas en la subescala de depresión, existe laobligación de completar otro cuestionario con cinco preguntas más. En estasubescala el punto de corte se fija en 2, de forma que cifras superiores son indicativasde depresión y la intensidad será tanto más alta, cuanto mayor sea la puntuaciónobtenida.43Escala de Hamilton. Es una escala de valoración afectiva subjetiva que consta de 21ítems que valoran el estado anímico, la existencia de sentimientos de culpabilidad, 219
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORideación suicida, alteraciones del ritmo de sueño, influencia del estado anímico enel trabajo y actividades habituales, cambios en el comportamiento, posible apariciónde síntomas de afectación psicosomática y neuróticos. Cada respuesta positiva delos ítems explorados se valora con un punto; entre 8 y 14 puntos se orienta haciadepresiones menores, distimias, etc. Puntuaciones superiores a 14 son sugestivasde depresiones de moderadas a severas. Este test, de aplicación en atención primaria,más que como cribado de depresión en ancianos, podría usarse como segundaprueba (por ejemplo tras un test de Yesavage que sugiera depresión), para valorarla intensidad del trastorno depresivo, así como la evolución de los síntomas enrelación con el tratamiento.44Escala de depresión de Zung. Puede emplearse también como cribado. Hay una versiónvalidada en español con 20 preguntas autoaplicadas, cada una de las cuales tienecuatro posibles respuestas y a su vez, cada una de ellas tiene un valor determinadode 1 a 4. Las puntuaciones más altas se correlacionan con síntomas depresivos másintensos y presentes. Se considera una puntuación normal hasta 27 puntos; entre28 y 41 se considera indicativo de depresión leve, valores de 42 a 53 sugierendepresión moderada y, por encima de 43, depresión grave. Se debe tener enconsideración que en pacientes con trastornos cognitivos, incluso leves, estos testspsicométricos afectivos pueden dar resultados anormales. También ocurre alcontrario, un test de valoración cognitiva aplicado a sujetos con cognición normaly con estado depresivo, se pueden ver alterados.45TratamientoEn general, el abordaje terapéutico de la depresión del anciano no difiere del de unadulto joven. Por tanto, se dispone de técnicas de psicoterapia, psicosociales, yfármacos antidepresivos. La psicoterapia suele mostrarse muy útil en depresiones leves con poco tiempode evolución y cuando no hay síntomas melancólicos significativos.23 Cuando secombina con antidepresivos puede mejorar a pacientes con depresión grave. Seconsideran más efectivas las terapias conductual y cognitiva, que las de orientaciónno directiva o analítica, ya que ayudan a reintegrar al paciente a su ambiente socialy prevenir recaídas.46 La mayoría de los antidepresivos han demostrado su efectividad en lapoblación anciana. El antidepresivo ideal para usar en ancianos debiera no sercardiotóxico, carecer de efectos ortoestáticos, tener un bajo poder sedativo, nointerferir en la memoria y no provocar alteraciones funcionales.47 220
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANO La terapia electroconvulsiva es una forma de tratamiento eficaz, y es muyeficaz ante determinadas formas de depresión mayor y trastornos psicóticos. Conlos métodos actuales, uso bajo anestesia y aplicación de fármacos que actúan sobrela placa neuromuscular, se ha convertido en un método seguro; esto permite suutilización con ciertos pacientes ancianos. La terapia electroconvulsiva inducemejoría en aproximadamente 80% de los pacientes que no responden aantidepresivos. Los principales problemas del uso de esta terapia se asocian a laposibilidad de inducir alteraciones cardiacas y a la aparición de amnesia aguda,que suele mejorar y, a veces, sólo deja leves pérdidas.46Depresión y deterioro cognitivoDos estudios en poblaciones grandes notifican que la depresión explica cerca de1% de la varianza en el desempeño cognitivo,48,49 y en otro estudio50 se informa queentre 3 y 16% en adultos de 60 a 90 años. Recientemente, las investigaciones hanbuscado esclarecer si la relación entre depresión y diversas formas de demenciason independientes de problemas vasculares. Asimismo, se interesan por el papelespecífico de lesiones en la corteza, proponiendo que la depresión secundaria aesas lesiones constituiría una manifestación temprana del desarrollo de demencia.La evidencia aún es contradictoria y las investigaciones concluyen en la necesidadde realizar nuevos estudios que abarquen otras poblaciones, con enfoques diversosy con apoyo de técnicas avanzadas de neurodiagnóstico.51-54ComorbilidadLa evidencia científica donde se vincula a la depresión con otros problemas desalud es sorprendente. Ejemplos de problemas de salud que la investigación em-pírica encuentra asociados con la depresión incluyen trastornos de ansiedad, usode drogas, suicidio, enfermedades del corazón (especialmente, infarto al miocardio),pobre respuesta inmunológica, dolor crónico, así como problemas gastrointestinales,entre otros.55-57 La diabetes mellitus y la hipertensión arterial han sido identificadas comoprioridades nacionales para la atención en salud, por ocupar lugares preponderantesen la mortalidad, morbilidad e incapacidad.58-60 Su atención, además, se incluyeentre las de mayor costo para los sistemas de seguros del país.61,62 En este contexto,es importante hacer notar investigaciones que documentan las relaciones de esosproblemas de salud con la depresión y las que aportan evidencia empírica sobrelos beneficios de lograr reducciones en cuanto a la sintomatología depresiva de lospacientes.63-66 221
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORPronósticoEl pronóstico a largo plazo de la depresión en población geriátrica es favorablecuando se realiza un diagnóstico preciso y un manejo integral, considerando factoresbiológicos y psicosociales, así como cuando su duración es por un período de tiempoadecuado. Sin duda, se alcanzan mejores resultados cuando el paciente tiene unempleo, vive en comunidad con otros familiares, goza de un adecuado apoyo social,y durante el último año ha presentado pocos estresores vitales o cambios impor-tantes en su vida, además de no existir otra condición médica incapacitante asociaday se realiza un cuidadoso seguimiento.67 La edad en que se presenta el primer episodio depresivo puede ser unpredictor importante de pronóstico, lo mismo que la edad del adulto mayor parael episodio depresivo actual.68 En algunos estudios se ha observado que los pacientesadultos mayores presentan un pronóstico más favorable que los pacientes adultosjóvenes.68 Otros concluyen que la edad avanzada se asocia con síntomas depresivospersistentes. En tanto que otros investigadores muestran que el inicio temprano otardío de la depresión no guarda relación con el pronóstico. No obstante, las eviden-cias más recientes señalan que la depresión de inicio tardío guarda una asociaciónimportante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pro-nóstico de la depresión geriátrica.5 Algunos datos sugieren que las características del episodio depresivo puedenpredecir la evolución. Se ha observado en adultos jóvenes que la presencia desíntomas psicóticos, como ideación delirante, se asocia a un pronóstico menos favo-rable a corto plazo. Igualmente, el pronóstico es peor en aquellos cuadroscaracterizados por la presencia de agitación motora.69 En general, se considera quelos adultos mayores deprimidos con síntomas psicóticos, por definición, presentanun episodio más severo y tienen historia de un mayor número de episodiosdepresivos previos que los pacientes con depresión sin psicosis. Además, estospacientes con síntomas psicóticos presentan una respuesta más lenta a las interven-ciones farmacológicas y muestran un riesgo mayor de recaída o recurrencia.70 De la misma forma, en pacientes geriátricos se ha sugerido que la presenciade síntomas ansiosos importantes asociados al episodio depresivo se relaciona conun pronóstico menos favorable, debido a la menor respuesta a algunos antidepre-sivos. Asimismo, se ha documentado que los pacientes con marcada desesperanzamuestran un pronóstico menos favorable. Este grupo de pacientes es más dado aabandonar el tratamiento, a los intentos suicidas y a consumar el suicidio. Delmismo modo, se ha informado que el deterioro cognoscitivo asociado con un episo-dio depresivo se considera habitualmente como un indicador de mal pronósticoen adultos mayores.71 El episodio depresivo que se acompaña de importante deterio- 222
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANOro cognoscitivo, como compromiso importante de la memoria, explicado por unavariedad de cambios fisiológicos, puede ser el pródromo de una demencia ygeneralmente indica un pronóstico desfavorable.72 A su vez, los episodios depresivos en pacientes con diagnóstico de demenciaafectan en forma negativa el curso de esta última. Los pacientes con demencia tipoAlzheimer con depresión mayor asociada, muestran mayores limitaciones en sufuncionamiento global y en sus actividades de la vida cotidiana. Igualmente, elnúmero de episodios depresivos previos y la duración del episodio actual puedenser indicadores de pronóstico en adultos mayores. Se ha observado que a mayorduración del episodio depresivo al momento del diagnóstico y mayor número deepisodios previos, el pronóstico es menos favorable.73 El tratamiento es otro factor importante determinante del pronóstico de ladepresión en pacientes geriátricos. Los pacientes ancianos se benefician del trata-miento farmacológico al igual que los adultos de mediana edad. No obstante,algunos investigadores muestran que sólo una décima parte de los adultos mayoresdeprimidos residentes en comunidad reciben el manejo farmacológico indicado;además, de este grupo sólo una cuarta parte recibe dosis antidepresiva en el rangoterapéutico; y concluyen que el tratamiento antidepresivo con dosis sub-óptimasse asocia a un pobre pronóstico, es decir, presentan pobre repuesta o remisión in-completa de los síntomas.47 De igual forma, algunos investigadores concluyen que el pronóstico de ladepresión en pacientes geriátricos que reciben tratamiento en forma adecuada essimilar al observado en poblaciones jóvenes. Este pronóstico mejora en formaimportante cuando se combina farmacoterapia y psicoterapia. No obstante, espertinente tener presente la duración y la continuación del tratamiento. Los pacien-tes ancianos responden en forma más lenta al tratamiento farmacológico, siendonecesario esperar un tiempo prudente para observar la respuesta deseada.74 Algunos estudios informan que hay una relación directa entre la puntuaciónen síntomas depresivos y la condición de salud del evaluado. Se ha notificado quelos ancianos que describen su estado de salud como pobre tienen menoresprobabilidades de recuperarse totalmente de un episodio depresivo, a pesar de unadecuado tratamiento. Asimismo, las investigaciones muestran que el curso de ladepresión es más desfavorable en aquellos pacientes que presentan depresiónsecundaria a otra patología médica.67MortalidadLa depresión en geriatría ha sido asociada con una elevada mortalidad, es decir,incrementa de manera ostensible el riesgo de morir, por varios factores. Aún después 223
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORde controlar las muertes por suicidio esto no se explica satisfactoriamente por elalto porcentaje de enfermedades físicas entre los pacientes ancianos. Los ancianosdeprimidos tienen estancias hospitalarias más prolongadas y se adhieren con mayordificultad a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Por ejemplo, la presenciade depresión en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca o infartodel miocardio se asocia a una mayor morbimortalidad.75 Sin considerar la edad, los trastornos mentales son un factor de riesgo para laconsumación del suicidio. El riesgo de suicidio se incrementa en forma considerableen aquellas personas que presentan síntomas depresivos importantes o un francoepisodio depresivo mayor. No obstante, en ancianos es preciso considerar otrosfactores, entre otros, la existencia de pareja, el estado general de salud y la red deapoyo social. Habitualmente los pacientes geriátricos con historia de intentos desuicidio previos consultan con frecuencia los servicios de psiquiatría, ya que pre-sentan depresión de larga evolución. Además, un estudio informa que 60% de losancianos que se suicidaron estaban deprimidos, y sólo 25% de los mismos recibíatratamiento antidepresivo en el momento en que consumaron el suicidio.76La depresión como problema de salud públicaImpacto de la depresión en la población y en los servicios de saludEs importante también considerar que la depresión causa no sólo elevados costosen la atención, sino también considerable dolor, sufrimiento, e incapacidad entrequienes la padecen y entre sus familiares. Un estudio en 14 países y 25 916 pacientesmostró que el nivel de incapacidad asociado a la depresión era comparable, o mayor,al causado por otras condiciones médicas crónicas.77 Asimismo, las investigaciones han mostrado que las personas con depresióntienden a ser usuarios más frecuentes de los servicios de salud psiquiátricos y nopsiquiátricos. Por ejemplo, un estudio longitudinal encontró que los costos deatención a adultos mayores con sintomatología depresiva fueron aproximadamente50% mayores que los costos para pacientes sin sintomatología depresiva, y ladiferencia mantuvo significancia estadística aún después de controlar por diferen-cias de edad, sexo, y condiciones crónicas de salud.78Las rutas de acceso a los servicios de saludEn general, todo sistema de salud busca organizar la dotación de servicios de maneraeficiente. El modelo de Goldberg y Huxley79,80 ha sido empleado para describir elproceso a través del cual los individuos son identificados con “desórdenes mentales” 224
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANOy eventualmente utilizan servicios de salud mental. El modelo cuenta con cinconiveles y cuatro filtros que permean el cambio de un nivel inferior al siguiente, porlos que pasa la población. El primer nivel incluye a todos los individuos con un episodio de trastornomental en la comunidad; el filtro correspondiente para el paso al segundo nivel esla respuesta del individuo y la comunidad a los síntomas como tales (v.gr., siconsidera que los síntomas requieren de atención). El segundo nivel incluye a losindividuos con un episodio en el nivel primario de atención a la salud, que buscanayuda; el filtro para pasar al siguiente nivel es el reconocimiento del trastorno porel médico. El tercer nivel comprende a los pacientes en primer nivel de atención ala salud con trastorno reconocido por el médico; los pacientes pueden recibiratención médica en este nivel, sin embargo, es posible que pasen al siguiente nivelsi trascienden el filtro consistente en la referencia y admisión a servicios especia-lizados de salud mental. El cuarto nivel incluye pacientes que reciben serviciosespecializados de salud mental, pero aún es posible que algunos pacientes requieranenfrentar un último filtro al quinto nivel, que es la referencia y admisión en hospita-les psiquiátricos. Si es el caso, los pacientes accederán al quinto nivel, que incluyea los pacientes internados en hospitales psiquiátricos. En el caso de la presenteinvestigación, el mayor interés se concentra entre el segundo y el quinto nivel, consus respectivos filtros. La mayoría de las personas con problemas psicosociales jamás pasan de losprimeros dos niveles. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que la mayorparte de las discapacidades se observan en estos niveles, por el mayor volumenpoblacional incluido. Con respecto al filtro que permite el paso al tercer nivel en el modelo deGoldberg y Huxley, consistente en el reconocimiento de la problemática por partedel médico en la consulta general, lamentablemente las investigaciones indicanque se trata de un filtro poco permeable. Por ejemplo, el Estudio sobre trastornospsicológicos en el nivel primario de atención a la salud de la Organización Mundialde la Salud,81 encontró que, en promedio, aproximadamente uno de cada cuatropacientes que solicitó servicios en unidades de atención primaria tenía un trastornomental identificable. Los trastornos depresivos fueron los más comunes y cerca de13% presentó síntomas de ansiedad y/o depresión, pero insuficientes en númeropara calificar como caso, según los criterios clínicos prestablecidos. Sin embargo,casi uno de cada dos pacientes con trastornos de ansiedad o depresión no fueidentificado como caso por parte de los médicos, en todos los centros participantesdel mundo, y el diagnóstico clínico por otro lado, tampoco fue suficiente para quelos pacientes recibieran algún tratamiento farmacológico.82,83 225
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR A pesar del creciente interés por la depresión y la investigación en el área,persiste una baja frecuencia de diagnóstico y tratamiento adecuado, esto se puededeber a diferentes razones, por ejemplo a la creencia ampliamente difundida deque la depresión y la demencia son normales o esperadas con el envejecimiento.84 Por otra parte, la comorbilidad con problemas somáticos puede explicardirecta e indirectamente una parte importante de la subestimación de la depresión.Directamente, porque los criterios jerárquicos para trastornos psiquiátricos excluyenel diagnóstico de depresión si uno o más síntomas pueden atribuirse a algún otropadecimiento;85 indirectamente, porque los pacientes de edad avanzada puedenatribuir los síntomas depresivos a problemas somáticos, más que a un origenemocional, o porque el cuadro clínico puede ser confundido, o porque el uso demedicamentos para otros problemas puede afectar la presentación de la depresiónen ellos.86-91 Además, las diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad talescomo la depresión moderada persistente o la depresión recurrente, contribuyen ala baja frecuencia del diagnóstico y, por tanto, a la subestimación del problema.92-94 Asimismo, existen otros problemas de medición que es importante mencionar,como la tendencia entre la población de edad avanzada a informar menosfrecuentemente sobre la tristeza y anhedonia.95,96 Aunado a lo anterior, es posible que la intensa carga de trabajo que enfrentael personal médico y paramédico influya en la posibilidad de que aun cuando sereconozca sintomatología depresiva en los pacientes, no se dé inicio al tratamientocorrespondiente. Por último, es posible que el médico tratante considere a ladepresión como un mal menor, en comparación con posibles complicaciones en eltratamiento de otros problemas de salud por interacción farmacológica. Por todolo anterior, una evaluación exacta de la presencia de depresión en ancianos resultaun reto en la práctica diaria. La importancia de una detección oportuna y untratamiento eficaz radica en el hecho de que la depresión puede incrementar elriesgo de enfermar o bien retrasar la posibilidad de recuperación, además deincrementar la utilización de servicios de salud y, consecuentemente, los costos.Intervenciones de nivel primarioLa depresión afecta, más que ningún otro problema de salud mental, a un grannúmero de ancianos. La evidencia sugiere que el tratamiento de la depresión enpoblación anciana es efectivo, ya sea con fármacos, psicoterapia o ambos. Sin em-bargo, las personas ancianas frecuentemente no reciben tratamiento óptimo, o bien,no reciben ninguno. Diversos factores pueden influir en la probabilidad de que un paciente recibao no atención específica para hacer frente a síntomas depresivos. Por tanto, son 226
    • DEPRESIÓN EN EL ANCIANOnecesarias diversas intervenciones a fin de atender todos los factores en su comple-jidad. La literatura científica ofrece evidencia de que ciertas intervenciones puedenresultar favorables.97-102 Sin embargo, la literatura también abunda en cuanto aintervenciones, a veces muy similares a las comentadas anteriormente, para lasque la evidencia falló en brindar soporte sobre su eficacia.103-105 Más allá de reconocerla complejidad de la problemática, no debiera descartarse la posibilidad de que lafalla pueda deberse a deficiencias en el diseño de los estudios (grupos no compa-rables, muestras de tamaño insuficiente y bajo poder estadístico para detectar unadiferencia, en caso de que la hubiera), su implementación (falta de rigurosidadpara apegarse al diseño original, “contagio” entre grupos experimental y control),más allá de deficiencias en el diseño de la intervención (simplismo reduccionista,insuficiente «cantidad» de intervención, insuficiente duración, rechazo del personalpor razones ideosincráticas y jerárquicas). Además, no deben descartarse las posiblescomplicaciones que pueden aparecer secundarias a las intervenciones, especialmen-te farmacológicas.106,107 La presente propuesta se orienta a enfrentar dos problemas muy importantes:a) la dificultad para reconocer la depresión, tanto para el paciente como para elmédico; y, b) una vez que se reconoce la depresión, dar inicio a la respuesta médica.Esta puede incluir desde agregar una nota en el expediente clínico para posteriorseguimiento del paciente, la solicitud de nuevas entrevistas diagnósticas a fin deconfirmar o descartar la presencia de depresión, el inicio de alguna forma de trata-miento específico, así como la referencia a alguna otra instancia de diagnóstico y/o tratamiento.Referencias1. Aneshensel CS. The natural history of depression symptoms: Implications for psychiatric epidemiology. Res Commun Ment Health 1985;5: 45-75.2. Weissman MM, Sholomskas D, Pottenger M, Prusoff BA, Locke BZ. Assessing depressive symptoms in five psychiatric populations: A validation study. Am J Epidemiol 1977; 10(3):203-2143. Weissman MM, Klerman GL. The chronic depressive in the community: Unrecognized and poorly treated. Compr Psychiatry 1977;1(6):523-532.4. Alexopoulos GS, Young RC, Meyers BS, Abrams RC, Shamoia CA. Late-onset depression. Psychiatr Clin North Am 1988;11(1):101-15.5. Kennedy GJ, Kelman HR, Thomas C. Persistence and remission of depressive symptoms in late life. Am J Psychiatry 1991;148(2):174-8.6. Steiner D, Marcopulos B. Depression in the elderly. Characteristics and clinical management. Nurs Clin North Am. 1991;26(3):585-600.7. Meyers BS, Alexopoulos GS. Depresión geriátrica. Clin Med North Am 1998;(4): 901-23. 227
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    • Tercera parteRetos del sistema de salud
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR 236
    • Gasto en la atención a la salud y en la atención a largo plazo: estimados para el 2050* Mandeep Bains,1 Howard Oxley1IntroducciónEste documento describe los estimados del gasto público en la atención a la saludy en la atención a largo plazo durante el periodo comprendido entre el 2000 y el2050 utilizando un método de estimación similar en todos los países. ‡ Estedocumento recopila la labor por parte de los estados miembros de la Unión Europea(UE) con información similar para cuatro países adicionales (la República Checa,Japón, Nueva Zelanda y Noruega) que ha sido proporcionada a la Organizaciónpara la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Ha venido en aumento elinterés en los estimados de esta naturaleza ya que los miembros de la OCDE hanllegado a tomar más conciencia de las implicaciones de la generación queexperimentó una explosión en la natalidad después de la segunda guerra mundial(baby boom) la disminución consecuente en la tasa de fertilidad y una mayorlongevidad en la estructura de las edades de la población. Todos los países miembrosde la OCDE experimentarán un incremento en la edad, de manera particularmente* Este capítulo es una traducción de: OCDE. Towards High-Performing Health Systems: Policy Studies. Paris: OECD (Health Project series), 2004. Se reproduce con autorización expresa de los autores.1 Mandeep Bains trabaja en la Europe Aid Cooperation Office (Oficina de Cooperación para Ayuda a Europa), Programa de Seguridad Alimenticia en la Comisión Europea de la Unión Europea. Howard Oxley trabaja en el Departamento de Economía en la OCDE. Se agradece a sus diversos colegas los comentarios y, sobre todo, a los representantes de los estados miembros que han proporcionado los estimados subyacentes.‡ Este trabajo ha sido realizado por el Grupo de Trabajo de Expertos Ad hoc sobre la Implicación fiscal de las personas de la tercera edad en la OCDE y el Grupo de trabajo sobre la población de la tercera edad en la Unión Europea. Estos grupos examinaron el posible impacto de los cambios demográficos en la mayor parte del gasto público relacionado con la edad (pensiones a personas de la tercera edad, programas que permitan la jubilación anticipada de la fuerza laboral, atención a la salud y atención a largo plazo, así como compensaciones para menores y familiares). Estos estimados se interpretaron sobre los modelos nacionales utilizando los casos de antecedentes convenidos con respecto al ambiente económico. Véase la referencia 1 para resultados más detallados y la 2 para resultados más recientes de los países miembros de la UE. 237
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORimportante en Europa Continental y Japón. Por los resultados reflejados en la OCDE,en conjunto, (promedio no ponderado del país), la tasa de la población con edadesde 65 y mayores y para la población con edades de 15 a 64 se incrementará en20.6% en 2000, 37.9% en 2030 y 48.9% en 2050, a pesar de que el ritmo y el periododel incremento varía considerablemente de un país a otro. Debido también a quela población de mayor edad tiende a tener una condición más enfermiza y a hacermayor uso de los servicios de atención a la salud, existe una percepción general deque habrá una necesidad mayor de atención a la salud. Y, en la medida en la queestos servicios sean financiados o prestados, en mayor medida por el sector público,se pondrá mayor presión en las finanzas públicas. Así, el objetivo de este documento es brindar amplias medidas indicadorasde qué tan necesario puede llegar a ser dicho incremento. Sin embargo, el enfoqueutilizado y la gran incertidumbre que permea los estimados durante un periodotan largo, hace que el cuidadoso manejo de estos estimados sea algo importante.Las siguientes secciones describen la metodología, presentan los estimados centralesy analizan la sensibilidad de los resultados con respecto a diversos supuestos. Elensayo concluye con un análisis de algunos factores importantes que no han sidotomados en consideración en estos estimados y que pudieran afectar en formaimportante los productos. Los resultados sugieren que el incremento en la necesidadde la atención y el gasto público relacionado, pudiera representar un poco menosde dos puntos porcentuales del PIB para la atención de problemas serios de saludy un poco más de un punto porcentual para la atención a largo plazo durante lasiguiente mitad del siglo. Sin embargo, existe una variación considerable en todoslos países.El métodoDe acuerdo con el sistema de Contabilidad de la salud de la OCDE,3 la atención deproblemas (serios) de salud se define para que abarque la atención ambulatoriaprincipal, la atención de problemas serios de salud en hospitales, centros farmacéu-ticos y otros suministros relacionados con la atención a la salud (por ejemplo, pró-tesis).* La atención a largo plazo es una ayuda esencial para los discapacitados oaquellos que no pueden cuidar de sí mismos (por ejemplo, después del periodo deatención de problemas serios de salud). Esto incluye la atención a largo plazo enun ambiente institucional –que no sea la atención de enfermeros– y los serviciosque se han destinado a mantener a las personas en sus hogares la mayor parte deltiempo posible (véase el Anexo para mayores detalles).* Sin embargo, no todos los países están en posición de seguir estas definiciones. 238
    • GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD Los estimados se interpretaron sobre la base de los costos porcentuales deatención a la salud y de la atención a largo plazo por grupos de edad. Los estimadosmás recientes de los costos de la atención de la salud per cápita por grupos deedad, se multiplicaron por el número de personas en cada grupo de edad en 2000(año base). Estos resultados (por grupos de edad) se sumaron después hasta obtenerun estimado para el gasto total. Sin embargo, debido a que los datos de la atenciónde la salud per cápita en general no se derivaban, o no eran consistentes, con lainformación de contabilidad nacional, los estimados per cápita de los gastos deatención de la salud por grupos de edad fueron entonces ajustados en formaproporcional, para que los gastos totales para todos los grupos de edad fueranequivalentes al gasto real en 2000. Los estimados para los años futuros se calcularonutilizando los mismos costos base al año per cápita por grupos de edad, pero elnúmero de personas en cada grupo podía variar de conformidad con el cambio enla estructura de la población durante el periodo de estimación. Entonces estosresultados se ajustaron con un índice del PIB por trabajador (es decir, productividad)y el resultado era entonces obtenido como una participación del PIB estimado*(véase el Anexo para mayores detalles).Los estimados‡La información sobre la estructura por edades del costo de la atención de problemasserios de salud y de la atención a largo plazo (figuras 1 y 2) indica que los costos dela atención de la salud incrementan en forma importante con la edad, pero tiendena disminuir cuando las personas tienen una longevidad mayor a los 80 u 85 años.§Sin embargo, se compensa por los drásticos aumentos en los costos per cápita en laatención a largo plazo entre personas muy grandes. Suponiendo que estos patrones de costos se mantienen durante esos periodosy que el gasto no se ve afectado por otros factores, los estimados indican un incre-mento en el gasto total de atención a la salud durante el periodo 2000-2050 de* Un grupo de supuestos comunes se impuso a los países para calcular el PIB durante el periodo de la estimación. Estos supuestos incluían las tasas de participación, desempleo, productividad, precios e intereses. El índice del PIB por trabajador (o productividad) se toma como el resultado más probable mientras los salarios tiendan a seguir la productividad, véase, por ejemplo, Towse.4 Estimados adicionales con base en el índice del PIB per cápita pueden encontrarse en el documento del Comité de Políticas Económicas.2‡ Los resultados para países de la Unión Europea han sido proporcionados por la Comisión. Son los mismos que aquellos que se presentaron en el Comité de Políticas Económicas5 excepto para el caso de Italia, en donde se han proporcionado los estimados más recientes.§ Los datos sobre los costos por grupos de edad no están disponibles para los cuatro países adicionales. 239
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 1 Costos de la atención de la salud exactos per cápita, por grupos de edad en los países seleccionados.Gastos porcentuales por individuo como un grupo de PIB per cápita (%) Reino Unido Francia Alemania Austria Bélgica Promedio Finlandia Suecia Holanda Italia Dinamarca España Francia Austria a) Los perfiles relacionados con la edad, expresados con un grupo de PIB per cápita, fueron aquellos que se utilizaron para obtener los estimados del gasto de atención a la salud. El año base utilizado para los estimados varía ligeramente entre los estados miembros y para que los perfiles refieran diferentes años para diferentes estados miembros: 1997 para Francia; 1998 para Bélgica, Dinamarca, España y el Reino Unido; 1999 para Italia; y 2000 para Alemania, Finlandia, Holanda, Austria y Suecia. b) Los perfiles de gastos en este caso se relacionan al gasto público en atención a la salud únicamente. Excluyen notablemente el gasto privado y el gasto público en la atención a largo plazo. c) Cuando el perfil por edades es plano al término de la distribución por edades, esto generalmente se debe a un desglose en los grupos de edad que no están disponibles en las mayores edades en aquellos estados miembros. Fuente: Retos presupuestales presentados por poblaciones de personas de la tercera edad, EPC 2001. 240
    • GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD Figura 2 Costos de cuidados a largo plazo per cápita por grupos de edad en los países seleccionadosGastos promedio por persona como un grupo de PIB per cápita (%) Dinamarca Suecia Holanda Finlandia Promedio Bélgica Austria Italiaa) Los perfiles relacionados con la edad, expresados con un grupo de PIB per cápita, fueron aquellos que se utilizaronpara obtener los estimados de los gastos de cuidados a largo plazo. El año base utilizado varía en todos los estadosmiembros y por lo tanto los perfiles en la figura se refieren a los diferentes años para diferentes estados miembros:1998 para Bélgica y Dinamarca; 1999 para Italia; y 2000 para Austria, Finlandia, Holanda y Suecia.b) Los perfiles de gastos en este caso se relacionan al gasto público en cuidados a largo plazo únicamente.Notablemente, excluyen los gastos privados.c) Cuando el perfil etario es plano al término de la distribución por edades, esto generalmente se debe a un desgloseen los grupos etarios que no están disponibles en las mayores edades en aquellos estados miembros.Fuente: Retos presupuestales presentados por poblaciones de individuos de la tercera edad, EPC 2001. 241
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORaproximadamente tres puntos porcentuales del PIB promedio, con solamente dospuntos porcentuales por abajo atribuibles a la atención de problemas serios de saludy únicamente un punto por arriba atribuible a la atención a largo plazo (cuadro I). Los estimados para los incrementos del gasto en la atención a problemasserios de salud hasta 2050 varían de alguna forma en todos los países, siendo menoren Dinamarca, Portugal y Suecia y mayor en la República Checa y Japón. El rangode estimados es mayor para la atención a largo plazo, reflejando parcialmente losdiversos niveles de gasto público en el año inicial. Por ejemplo, en los países conmenores niveles de gastos en 2000 (España, Francia, Italia y Japón), los incrementosfueron relativamente modestos, mientras que tendían a ser mayores en los paísescon mayor gasto inicial (Holanda, Noruega y Suecia). Esto refleja parcialmente elhecho de que un incremento proporcional equivalente a una pequeña base darácomo resultado un cambio menor en el nivel de gasto que cuando fueron tomadosde una base mayor. Esto pudiera sugerir que, para los países con poco gasto, estosestimados pueden calcularse con base en probables tendencias a largo plazo, siexistiera una tendencia para alcanzar los niveles actuales de gasto en otros países.*Pruebas de sensibilidadLas pruebas de sensibilidad (que se describen en el Recuadro 1) se muestran en loscuadros II y III. Comparar estos estimados alternos es difícil, ya que con la posibleexcepción de mayor mortandad (véase el Recuadro), no existe información a priorisobre la probabilidad de que ocurran. Algunas veces una amplia variabilidad deresultados conforme a las diversas pruebas destaca la necesidad de la atención enla interpretación de los valores basales. Los cambios de los valores basalesgeneralmente son proporcionales al tamaño del incremento de la medición basalestimada –es decir, países con mayores incrementos estimados en la medición basaltambién tienden a tener mayores desviaciones absolutas de los valores basales enlas pruebas de sensibilidad.Diferencias en los supuestos de índices y desarrollos de poblaciónLos resultados clave son:• En el escenario que utiliza menores tasas de mortandad específicas por edad, el gasto es de aproximadamente 0.5 puntos porcentuales y de 0.5 a 0.7 puntos* De igual forma, el incremento puede ser más modesto en, por ejemplo, los países Nórdicos, si algunaparte del financiamiento de la atención a largo plazo se cambia al sector privado. 242
    • GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD Cuadro I Estimados de costos de la atención a la salud y a largo plazo: 2000-2050a Total de atención a la salud Atención a la salud Cuidados a largo plazo y a largo plazo Gastos Cambio en Gastos Cambio en Gastos Cambio en los 2000 los gastos 2000-2050 2000 los gastos 2000-2050 2000 gastos 2000-2050 indexados en indexados en productos indexados en productos por trabajador productos por trabajador por trabajadorAustria 5.8 3.1 5.1 2.0 0.7 1.1Bélgica 6.1 2.4 5.3 1.5 0.8 0.8Dinamarca 8.0 3.5 5.1 1.1 3.0 2.5Finlandia 6.2 3.9 4.6 1.8 1.6 2.1Francia 6.9 2.5 6.2 1.9 0.4 0.3Alemania 5.7 2.1Grecia 4.8 1.6Irlandab 6.6 2.5 5.9 2.3 0.7 0.2Italia 5.5 2.1 4.9 1.7 0.6 0.4Holanda 7.2 3.8 4.7 1.3 2.5 2.5Portugal 5.4 1.3España 5.0 1.5Suecia 8.8 3.3 6.0 1.2 2.8 2.1Reino Unido 6.3 2.5 4.6 1.4 1.7 1.0República Checa 6.6 3.2 5.6 2.5 0.9 0.7Japónc 5.4 5.0 5.3 4.5 0.1 0.5Nueva Zelanda 5.7 3.8 4.3 1.8 1.4 2.0Noruegad 8.6 4.7 3.9Promediode puntose 6.7 3.2 5.2 1.9 1.5 1.2Promediocomparablef 6.6 3.1 5.1 1.7 1.5 1.4a) Los estimados se basan en los índices por salidas por trabajador.b) Los resultados para Irlanda se expresan como un grupo de PIB.c) No está claro si los resultados para Japón son los índices para el PIB per cápita o PIB por trabajador, los datos proporcionadostambién son preliminares.d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje delPIB del continente.e) Promedio no ponderado. Incluye todos los países no disponibles en el punto correspondiente en tiempo.f) Promedio no ponderado. Incluye Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Italia, Holanda, Suecia, Reino Unido, la RepúblicaCheca y Nueva Zelanda.Fuente: EPC 2001; EPC 2003; Francia (datos LTC); y las respuestas de Italia al cuestionario EPC; respuestas al cuestionario delproyecto para estimación de la OCDE. 243
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Recuadro I Pruebas de sensibilidad Las siguientes pruebas de sensibilidad se realizaron tanto para la atención a la salud, como para atención a largo plazo. Población El escenario de expectativas de vida larga. En este escenario de población, se supuso que la tasa de mortandad se disminuyera en 30 y 20% para hombres y mujeres, respectivamente, de todos los grupos de edad. Esto corresponde aproximadamente a un incremento en las expectativas de vida al nacimiento de tres años y tres cuartos para los hombres y dos para las mujeres.* El escenario de alto crecimiento en la población utilizó altos estimados de población nacional, con base en mayores tasas de nacimiento e inmigración, así como menor mortandad. Crecimiento en los gastos Los escenarios de riesgo de crecimiento a la alza / a la baja, son pruebas mecánicas que suponen que el porcentaje en el gasto de la atención a la salud en todos los grupos de edad por sexo puede incrementarse en: a) 0.25% al año por arriba y b) 0.25% por año por debajo al crecimiento de PIB per cápita durante el periodo de estimación para el escenario demográfico central. porcentuales mayor para la atención a la salud y atención a largo plazo, respecti- vamente al término del periodo.• Las mayores tasas de natalidad e inmigración en el escenario de alto crecimiento demográfico, generaron un resultado mayor y más personas en la población en edad de trabajar (grupos de edad con menores costos de atención a la salud y a largo plazo per cápita). Estos efectos compensaron en forma importante el impacto de mayor longevidad y menor mortandad mostrado en el escenario anterior. Como resultado, el incremento en el gasto de este escenario es un poco diferente del de los valores basales.* Este escenario demográfico se basó en los supuestos que estimaron una probabilidad de aproximadamente dos terceras partes sobre una base de errores anteriores en los estimados de proyecciones demográficas. Véase Dang y colaboradores1 para mayores detalles. 244
    • Cuadro II Costos de la atención a la salud: prueba de sensibilidad de supuestos alternos. Puntos porcentuales de PIB Cambio en los gastos 2000-2050: diferencia de valores basales Gastos Valores basales Cambio Altas expecta- Alta población Ventajas Desventajas Escenario 2000 (nivel) demográficos 2000-2050 tivas de vida demográfica del riesgoa del riesgoa relacionado 2050 (nivel) demográfica indexada en con la mortandad productos por trabajador Austria 5.1 7.1 2.0 Bélgica 5.3 6.8 1.5 0.6 0.0 0.7 -1.0 Dinamarca 5.1 6.2 1.1 0.1 0.0 Finlandia 4.6 6.4 1.8 0.6 -0.1 0.1 -1.3 Francia 6.2 8.1 1.9 0.2 -0.3 Alemania 5.7 7.8 2.1 0.6 -0.4 Grecia 4.8 6.4 1.6 Irlandab 5.9 3.3 1.4 Italia 4.9 6.6 1.7 0.5 -0.2 0.6 -0.9 -0.4 Holanda 4.7 6.0 1.3 0.5 0.0 0.4 -1.0 -0.8245 Portugal 5.4 6.7 1.3 0.2 -0.1 0.3 -1.2 España 5.0 6.5 1.5 0.5 -0.1 1.2 -0.6 Suecia 6.0 7.2 1.2 0.4 -0.1 0.7 -1.1 -0.5 Reino Unido 4.6 6.0 1.4 0.6 0.1 0.3 -1.1 GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD República Checa 5.6 8.1 2.5 0.5 0.0 0.0 -1.8 Japónc 5.3 9.8 4.5 1.3 -1.2 Nueva Zelanda 4.3 6.1 1.8 0.4 -0.1 0.7 -0.9 Noruega d 4.7 Promedio de puntose 5.2 7.0 1.8 0.4 -0.1 0.8 -0.9 -0.6 Promedio comparable f 5.0 6.6 1.6 0.5 -0.1 0.5 -1.1 a) Los valores se calculan sobre la base de los estimados indexados en el PIB per cápita pero los resultados podrían ser similares a los resultados que utiliza el PIB por trabajador. b) Los resultados para Irlanda se expresan como un grupo de PIB. c) No está claro si los resultados para Japón son los índices para el PIB per cápita o PIB por trabajador, los datos proporcionados también son preliminares y deberán tratarse con precaución. d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del PIB del continente. e) Promedio no ponderado. Incluye todos los países no disponibles en el punto correspondiente en tiempo. f) Promedio no ponderado. Incluye Bélgica, Finlandia, Italia, Holanda, Portugal, España, Suecia, Reino Unido, la República Checa y Nueva Zelanda. Fuente: EPC 2001; Respuestas al cuestionario del proyecto para la estimación de la OCDE.
    • Cuadro III Costos de la atención a largo plazo: pruebas de sensibilidad de supuestos alternos. Puntos porcentuales de PIB Cambio en los gastos 2000-2050: diferencia de valores basales Gastos Valores basales Cambio Altas expecta- Alta población Ventajas Desventajas Escenario 2000 (nivel) demográficos 2000-2050 tivas de vida demográfica del riesgoa del riesgoa de mejor 2050 (nivel) demográfica indexada en saluda productos por trabajador Austria 0.7 1.8 1.1 Bélgica 0.8 1.6 0.8 0.4 0.1 0.2 -0.2 -0.5 Dinamarca 3.0 5.5 2.5 0.1 0.1 Finlandia 1.6 3.7 2.1 1.0 0.0 0.0 -0.8 -1.2 Irlandab 0.4 0.7 0.3 0.0 -0.1 Italia 0.7 0.3 0.1 Holanda 0.6 1.0 0.4 0.2 0.0 0.1 -0.1 -0.2 Suecia 2.5 5.0 2.5 1.1 0.2 0.4 -0.8246 Reino Unido 2.8 4.9 2.1 1.4 0.2 0.5 -0.7 1.7 2.7 1.0 0.5 0.1 0.2 -0.5 -0.9 República Checa 0.9 1.6 0.7 0.2 0.0 0.0 -0.4 -0.5 Japónc 0.1 0.6 0.5 0.1 -0.1 LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Nueva Zelanda 1.4 3.4 2.0 0.6 -0.1 0.3 -0.5 Noruegad 3.9 Promedio de puntose 1.5 2.7 1.3 0.5 0.1 0.2 -0.4 -0.7 Promedio comparablef 1.5 3.0 1.4 0.7 0.1 0.2 -0.5 a) Los valores se calculan sobre la base de los estimados indexados en el PIB per cápita pero los resultados podrían ser similares a los resultados que utiliza el PIB por trabajador. b) Los resultados para Irlanda se expresan como un grupo de PIB. c) No está claro si los resultados para Japón son los índices para el PIB per cápita o PIB por trabajador, los datos proporcionados también son preliminares y deberán tratarse con precaución. d) Los resultados para Noruega se indexan sobre la productividad en el sector no petrolero y se expresan como porcentaje del PIB del continente. e) Promedio no ponderado. Incluye todos los países no disponibles en el punto correspondiente en tiempo. f) Promedio no ponderado. Incluye Bélgica, Finlandia, Italia, Holanda, Suecia, Reino Unido, la República Checa y Nueva Zelanda. Fuente: EPC 2001; Respuesta de Francia al cuestionario EPC; respuestas al cuestionario del proyecto para la estimación de la OCDE.
    • GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD• El incremento o disminución del gasto –riesgos a la alza /a la baja– de un cuarto de punto porcentual al año (relativo a los valores basales) puede dar como resultado un incremento en el gasto aproximado al 0.8 de un punto porcentual mayor o menor que en los valores basales al término del periodo para la atención a la salud y 0.3 puntos porcentuales para la atención a largo plazo.Supuestos alternos con respecto a los costos de la atención de la salud apersonas de la tercera edadDiversos investigadores han sugerido que el enfoque utilizado (véase el Anexo)puede exagerar el efecto de personas de la edad en el gasto de la atención a lasalud como consecuencia de la longevidad.6-8 Ellos argumentan que los costos estánrelacionados con el número de años que viven hasta la muerte, con los costos quese incrementan considerablemente en el periodo justo antes de que una personafallezca. De tal forma, el incremento en los costos de la atención a la salud con laedad (según se utiliza en la estimación de valores basales) puede reflejar sim-plemente una mayor posibilidad de morir entre los grupos de mayor edad. Cuandola longevidad es mayor, estos costos relacionados con la defunción serán menoresy los gastos incrementarán más lentamente. No obstante, el cambio en la estructurademográfica implica que existirá una participación mayor de la población en susúltimos años de vida y, por lo tanto, habrá algún incremento en el gasto.* Tres países (Italia, Holanda y Suecia) proporcionaron estimados para esteefecto, aunque utilizaron métodos muy diferentes para obtenerlos.‡ Estos enfoques* Sin embargo, los estimados en esta base no realizan compensación alguna para un incremento en la demanda de atención a la salud en el periodo previo a la defunción, por ejemplo, a través de mayores posibilidades para tratar enfermedades crónicas.‡ Expertos en Holanda utilizaron la información con respecto a los costos relacionados con aquellas personas que fallecen (lo que se determinó ser muy estable entre los grupos de edad) para estimar los costos de la atención a la salud de los sobrevivientes en cada grupo de edad en cada año base. Después, calcularon los gastos totales por salud sobre la base de esta información de costos y de las defunciones esperadas en los sobrevivientes por grupos de edad para años futuros, dadas las posibilidades de mortandad por grupos de edad en periodos posteriores. Para Suecia, los perfiles de gastos porcentuales por edad, sexo y años restantes de vida se estimaron al observar los datos de la persona a partir de 1997. Los perfiles del gasto entonces se estimaron al multiplicarlos con los estimados de la población de 2000-2030, clasificados por edad, sexo y años restantes de vida. Para los cuidados de pacientes internos, los datos se dividen durante años de vida restantes. Para la atención de pacientes externos, los datos se dividen entre los sobrevivientes y los fallecidos. Los gastos para los sobrevivientes se ajustan en forma aproximada para los años restantes de vida. Para Italia, la división entre los costos de la atención de problemas serios de salud de los sobrevivientes y de los que fallecen se ha determinado sobre la base de un parámetro (K), distribuido por edad y sexo, que expresa cuántas veces se excede el consumo de atención a la salud de una persona cuya expectativa de vida es un año, en porcentaje, al de aquella que sobrevive. Los valores de los perfiles K se derivaron de un estudio en 1999 en los registros de alta de los hospitales por la Dependencia de Salud Regional de Tuscany, que abarcaba aproximadamente 6% de la población residente nacional. 247
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORdieron como resultado un incremento menor en el gasto: el incremento en el puntoporcentual durante el periodo comprendido entre el 2000 y el 2050 en estos escena-rios, es de la mitad a tres cuartos que el de los valores basales. Los resultados deotros estudios que permitieron estos efectos son ampliamente consistentes con estosresultados.* Para la atención a largo plazo, en los estimados de la atención a largo plazose hizo un aproximado de una disminución en la dependencia al suponer que para2050 las necesidades de grupos per cápita en cada grupo de edad fueran equivalen-tes a aquellas de una persona cinco años más joven que el caso base –es decir, quelas personas tenían una salud similar a las personas cinco años más jóvenes en2000.‡ Este cambio se interpoló linealmente durante el periodo, que correspondióen gran medida a un incremento en el promedio esperado de expectativas de vidasin necesidades durante un periodo de aproximadamente 4 a 5 años. Los resultadosde los cinco países (Bélgica, República Checa, Finlandia, Italia y Reino Unido)sugerían que una reducción en los costos per cápita en esta magnitud podría reducirel incremento en el costo de la atención a largo plazo en aproximadamente la mitad,en relación con el incremento de los valores basales, con efectos mayores sustancial-mente estimados para el Reino Unido.Factores adicionales que afectan los gastosPuede esperarse que el proceso de envejecimiento de la población incremente elgasto público en atención de la salud y a largo plazo, y para los 18 países de laOCDE que se consideran en este documento, podría ser del orden de tres puntosporcentuales del PIB entre la época actual y el año 2050. Las incertidumbres sonparticularmente grandes, cuando se amplia el método de estimación para incluirlos posibles efectos de mortandad que se da cada vez a más edad en el gasto deatención a la salud y se realiza una compensación para que las personas de la* Batljan y Lagergren6 determinan que los efectos de las expectativas de vida reducen el gasto, según se estima en un enfoque de valores basales, en 37% para 2030. Masden y colaboradores7 sugieren que un efecto similar para Dinamarca puede encontrarse en el rango de 25%. Paarkinien9 determina una disminución muy drástica de 75% para Finlandia en los estimados para 2050 si los costos para la atención de la salud de aquellas personas mayores de 60 años son aquellos de las personas cinco años menores al inicio del periodo. Schultz10 sugiere que este enfoque reduce el tamaño del impacto de las personas de la tercera edad en aproximadamente una tercera parte para Alemania. Stearns y Norton8 estiman que el impacto de los costos demorados relacionados con la defunción puede reducir los estimados de costos entre 10 y 15% para 2020 para los Estados Unidos.‡ Por ejemplo, los patrones de costos para la atención a largo plazo de, digamos, un grupo de entre 70 y 74 años en 2050 serían aquellos para el grupo de edad comprendido entre 65 y 69 años en 2000. 248
    • GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUDtercera edad gocen de una mejor salud con una atención a largo plazo. Aunque lasensibilidad de estos supuestos sólo ha sido aprobada para un pequeño númerode países, estos resultados sugieren que las medidas para promover una mejorsalud entre la gente de la tercera edad pudiera tener efectos importantes en loscostos a largo plazo. Sin embargo, es importante recordar que en estos cálculos se han ignoradoimportantes variables que afectan la demanda de servicio a largo plazo y la atención,lo que genera ciertas reservas adicionales con respecto a los patrones del gasto afuturo. En primer lugar, puede esperarse, de hecho, que los cambios en la tecnologíacontinúen siendo un detonador importante del gasto en la atención a la salud. Losavances en la tecnología médica han incrementado el bienestar, pero al mismotiempo han elevado los costos. Los recientes desarrollos en la reproducción deimágenes, biotecnología y farmacología, sugieren que estos desarrollos probable-mente continúen.11 Estos efectos pueden reforzarse si dichos incrementos en loscostos se concentran en los grupos de personas de edad mayor, como ha sido elcaso en las últimas décadas en algunos países (por ejemplo, Francia y EstadosUnidos). En segundo lugar, los estimados de la población y las tendencias estimadasen el desarrollo de participación laboral sugieren que la capacidad de las generacio-nes más jóvenes de cuidar a sus familiares a largo plazo podría ser mucho menorque en la actualidad:• El tamaño de la familia se ha reducido drásticamente durante los últimos años. A pesar de que los estimados demográficos se basan en cierta recuperación en la fertilidad, el número de menores que pueden cuidar de familiares mayores se reducirá en forma importante durante las décadas futuras. Y con la creciente movilidad, no hay garantía alguna de que los niños vivan a distancias lo suficien- temente cortas como para brindar ayuda.• La tasa de participación de la mujer –quien por lo general se ocupaba del cuidado de los mayores– es probable que se incremente en el futuro. Cada generación posterior de mujeres ha incrementado su tasa de participación, inclusive después de la formación de la familia (y en los estimados puede haber mucho mayor aumento en la participación).• Es probable que las reformas para los sistemas de pensión conlleven a un retiro posterior, además de restringir el tiempo disponible para la atención informal. Aunque cierta parte de la mayor demanda para la atención fuera de la familiapuede ser financiada en instituciones privadas ya que, en la práctica, las personasde la tercera edad en la actualidad son más acaudaladas que hace dos o tres déca- 249
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORdas,12 la mayoría de los gobiernos ha asumido, como mínimo, la responsabilidadde atender a aquellos con recursos insuficientes para pagar su atención médica.Sobre esta base, parece probable que el proceso de envejecimiento conlleve a por lomenos una expansión en la demanda de servicios gubernamentales y/o financia-miento. Probablemente estos problemas son particularmente importantes en paísestales como Grecia, Italia, España y Portugal en donde las personas de la terceraedad a menudo han vivido con sus hijos o un miembro de la familia se dedica acuidarlos. Particularmente, los bajos niveles de fertilidad en esos países acentuaránesas tendencias. Además, podría haber una mayor presión en los salarios relativos de sectoresde atención a la salud y a largo plazo. En la actualidad muchos países han enfrentadodificultades en la contratación de profesionistas de atención a la salud, particular-mente enfermeras. Con vistas al futuro, dos factores pueden conllevar a una restric-ción adicional en la prestación de esos servicios:• Se espera que el crecimiento laboral disminuya cuando las generaciones del baby boom se jubilen, momento en el que la demanda de atención probablemente se incremente y se amplíe el sector de atención a la salud.1• Una parte importante de los trabajadores dedicados a la atención a la salud pertenece a las generaciones del baby boom, lo que hace más marcado el impacto en la prestación de servicios por los profesionales de la atención de la salud.*AnexoDefiniciones de la atención de la salud y a largo plazoLos límites entre los gastos a menudo son difíciles de calcular. Sin embargo, debidoa que los factores que afectan estos dos componentes de la salud son muy diferentes,es importante considerar estimados individuales para ambos. Al definir el gasto enlos servicios de atención a problemas serios de salud y a largo plazo, se les pidió a lospaíses que cumplieran con las definiciones del Sistema de Contabilidad de la Salud(SHA, por sus siglas en inglés) de la OCDE. La atención de problemas serios de salud deberá incluir:* Estos aspectos se tratarán con mayor detalle en el estudio del Proyecto de la Salud de la OCDE sobre recursos humanos en la atención a la salud. 250
    • GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUD Servicios de atención curativa (HC1); Servicios de atención de rehabilitación(HC2); Servicios de atención de enfermería a largo plazo (HC3); Servicios secunda-rios para la atención a la salud (HC4); Productos médicos proporcionados a pacientesexternos (HC5); Servicios de prevención y salud pública (HC6); Administración dela salud y seguros de la salud (HC7), más inversión en instalaciones médicas. La atención a largo plazo deberá incluir: Atención para personas dependientes de la tercera edad; atención en casa;atención en instituciones que no sea hospitalización; asilos y servicios paradiscapacitados.Método de estimaciónEl método de estimación tiene tres pasos:Paso 1. Estimación de los perfiles del gasto actual relacionado con la edad tantopara hombres como para mujeres para el año base. El total del gasto de la atención a la salud (HH) en el año base b deberádistribuirse entre los géneros masculino (M) y femenino (F) en los diferentes grupospor edades de conformidad con la siguiente identificación:HHb =[∑i(hhib x Kb x Pib)]M + [∑i(hhib x Kb x Pib)]F (1)Donde HHb= gasto total de atención a la salud en el año base b;hhib = gasto de atención a la salud para un miembro promedio del grupo por edadesi en divisas nacionales en el año base b;Pib = población en cada grupo por edades i en el año base b;i = grupo de edad;b = año base;F, M = géneros femenino y masculino respectivamente; yKb= HHb / [∑i(hhib x Pib)]M + [∑i(hhib x Pib)]F= factor de escalación** En términos prácticos, una vez que los microperfiles del gasto hayan sido generados para el año base, éstos podrían relacionarse con los perfiles demográficos para el año base. Los costos promedio de la atención a la salud por grupos de edad es probable que provengan de diferentes fuentes y pueden no ser consistentes con el gasto público total en la atención a la salud. Los costos per cápita en cada grupo de edad /de sexo deberán multiplicarse por la población en cada grupo de edad/ de sexo y el producto sumado por dichos grupos. Esta suma deberá entonces compararse con los macro datos en el gasto general y un escalonado (Kb) calculó que esos microperfiles deberán escalarse o disminuirse para que den el grupo correspondiente de PIB en el año base. 251
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORPaso 2. Estimación de futuros gastos de la atención a la salud sobre la base de laestructura de cambios demográficosHHj= {[∑i(hhib x Kb x Pij)]M + [∑i(hhib x Kb x Pij)]F} ((GDPJ / PJ)/(GDPb/Pb)) (2)Donde HHj = estimación para gastos totales de la atención a la salud en el año j;hhib = gastos de la atención a la salud para un miembro promedio del grupo poredades i en divisas nacionales en el año base b;Pij = población en el grupo por edades i en el año j Los estimados se indexan en cada PIB per cápita o PIB por trabajador (pro-ductividad). En el último caso Pj se refiere al número de empleados en el año j.Únicamente los estimados basados en el PIB por trabajador se han mostrado con loque parece ser el resultado más probable: En el escenario de análisis de la sensibilidad con crecimiento en gastosmayores y menores, la ecuación (2) se convierte en:HHj = {[∑i(hhib x Kb x Pij)]M + [∑i(hhib x Kb x Pij)]F} ((GDPJ / PJ)/(GDPb/Pb)) x (1±.0025)(j-b) (2a) Los resultados con respecto a los valores basales no sufren cambio alguno siel método del índice utiliza el PIB por trabajador o PIB per cápita.Paso 3. La presentación de los resultados como un grupo del PIB nacional estimadopara cada año de estimación. Los resultados pueden entonces expresarse en lostérminos del PIB estimado para cada año de estimación al dividir los niveles delPIB estimados:HHSj = HHj GDPjDonde GDPj = PIB estimado en el año jy HHSj = estimación del gasto total de atención a la salud como un grupo del PIBnacional en el año j. Los resultados pueden interpretarse como los costos de atención a la saludcon un grupo del PIB en el periodo j si la estructura de los costos de la atención a lasalud por grupos de edad permanece sin modificación alguna durante el periodo, 252
    • GASTO EN LA ATENCIÓN A LA SALUDpero los costos en cada grupo de edad se incrementan en línea con el PIB portrabajador. Nótese que Noruega únicamente presentó información sobre las bases de lastendencias esperadas en la economía no petrolera, a pesar de que su gasto se tomacomo un grupo del PIB total para que se tome en cuenta el impacto del resultadoesperado del inventario petrolero.Referencias1. Dang T-T, Antolin P, Oxley H. Fiscal implication of ageing: projection of age-related spending. Documentos de trabajo del Departamento de Economía de la OCDE (No. 305), 2001.2. Comité de Políticas Económicas (EPC). El impacto de las poblaciones de las personas de la tercera edad en las finanzas públicas: descripción general del análisis realizado a nivel de la Unión Europea y las propuestas para un futuro programa laboral. Bruselas, Unión Europea: EPC/ECFIN/432/03 final. 2003.3. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Un Sistema de cuentas de salud. París: OCDE, 2000.4. Towse R, ed. Enfermedad de los costos de Baumol: El arte y otras víctimas. Elgar, 1997.5. Comité de Políticas Económicas (EPC). Retos presupuestales presentados por las poblaciones de individuos de la tercera edad: el impacto en el gasto público con respecto a las pensiones, atención a la salud y cuidados a largo plazo para los ancianos y posibles indicadores del mantenimiento a largo plazo de las finanzas públicas. Bruselas, Unión Europea: EPC/ECFIN/655/01-EN final, 2001.6. Batljan I, Lagergren M. Future costs of health and social care for the elderly - effect of postponed mortality. Documento no publicado, 2002.7. Madsen J, Serup-Hansen N, I Sonbo Kristiansen. Future health care costs -do health care costs during the last year of life matter?. Instituto de Salud Pública, Economía de la Salud y Centro de Investigación de Individuos de la Tercera Edad, University of Southern Denmark. Documento no publicado, 2000.8. Stearns S, Norton E. Time to include time to death? the future of health care expenditure predictions. La serie triangular de documentos de trabajo económico de la salud, 2002 (4).9. Parkkinen P. Care expenditure bomb can still be a myth. Tendencias económicas 2001; Vol. 6.10. Schultz E. Scenarios for health care systems in an ageing society. Documento presentado a la Conferencia CEPS/ENEPRI sobre Individuos de la Tercera Edad y Sistemas de Bienestar: ¿Qué debemos aprender? Una perspectiva comparativa entre Estados Unidos- Unión Europea. Bruselas 2003, enero 24-25.11. Aaron H. Should public policy seek to control the growth of health care spending?. Asuntos de salud 2003; January.12. Burniaux JM, Dang T-T, Fore D, Förster M, Mira Dercole M, Oxley H. Income distribution and poverty in selected OECD countries. Documentos de trabajo del Departamento de Economía de la OCDE (No. 189), 1998. 253
    • Ingresos por pensiones y condición de ocupación laboral de los adultos mayores de México Jorge Meléndez,1 Francisco Zarco1IntroducciónEn los próximos años la población mexicana envejecerá rápidamente. Como seaprecia en la figura 1, las proyecciones indican que en menos de 30 años el porcentajede personas con 65 años o más de edad de México superará al de Costa Rica, unpaís que tradicionalmente se ha considerado más envejecido, y dentro de 40 añoslos adultos mayores mexicanos serán proporcionalmente más numerosos que losde Estados Unidos. Este hecho sugiere que si no hubiera cambios en las tasas de participaciónlaboral por grupos de edad, en el futuro la oferta relativa de trabajadores con edadesavanzadas sería mayor, lo cual sería un factor que tendería a deprimir sus salariosrelativos, es decir, sus condiciones económicas de trabajo. Si además sucede que los adultos mayores no cuenten con ingresos prove-nientes de pensiones, o que éstos resulten insuficientes, es entonces probable quese vean obligados a incrementar su participación laboral, lo que al implicar unaumento en su oferta de trabajo, presionaría todavía más hacia la baja el nivel delos salarios a los que tendrían acceso. En un trabajo previo se presentó evidencia para México de que, efectivamente,el incremento en el número de adultos mayores puede provocar que se reduzcansus salarios.1 Estos resultados se resumen más adelante. En este capítulo se exploran los determinantes de que las personas con edadesde 65 años y más trabajen; en particular se estudia el efecto que sobre esta condicióntiene el hecho de que cuenten con una pensión, es decir, se analiza la posibilidadde que la ausencia o el bajo nivel de los ingresos provenientes de las pensionesinduzca una mayor oferta de trabajo entres los adultos mayores, lo cual agravaríala presión para que sus salarios se depriman.1 Director y Asesor, respectivamente, Dirección de Planeación y Finanzas del Instituto Mexicano del Seguro Social. Los resultados y opiniones de este trabajo son expresados a título personal. 255
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Figura 1 Porcentaje de población mayor a 65 años en países de la OCDE 80 70 G G H H F 60 G H F H G F 50 H H H F Porcentaje 40 H G F H F G F F G F F F F F 30 H F F G G F F H G G F F 20 F F F 10 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 F Estados Unidos H Japón Costa Rica G España F Grecia MéxicoPara ello, se utilizan los registros individuales de la Encuesta Nacional de Ingresosy Gastos de los Hogares 2002 (ENIGH 2002).2 Como se mencionó antes, a continuación se resumen algunas conclusionesacerca del posible impacto del envejecimiento poblacional sobre los salarios de losadultos mayores. En el siguiente apartado se describe de manera general a lapoblación con 65 años o más de edad, informándose sobre sus ingresos por pen-siones. Posteriormente se estudian las principales características laborales de losadultos mayores que trabajan y se estudian los determinantes de la condición laboralde este grupo demográfico. El trabajo concluye con algunos comentarios finales.La oferta de trabajo de los adultos mayores y sus salarios relativosEn la figura 2 se muestran las estimaciones del cambio esperado del perfil salarialde un trabajador promedio durante los próximos 25 años. Como se aprecia, seproyecta una reducción absoluta y relativa del salario de los trabajadores mayores,es decir, los que tienen más edad y experiencia. 256
    • INGRESOS Y CONDICIÓN DE OCUPACIÓN LABORAL Figura 2 Cambio proyectado en la estructura de salarios por edad-experiencia en México, 2003-2028 1,95 1,85 F F FF FF 1,75 FF 1,65 F FF F GGG FF FF GGGGG 1,55 FFFGGGGGGGG Indice del salario 1,45 FF G FFFGGGG G 1,35 G F GGFGG GGFFG GGGGGFF GGGGG FFF GGGGGG FFFFF 1,25 GGGG F 1,15 FFF FFF 1,05 FF FFF 0,95 0,85 0,75 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 Años de experiencia F 2003 G 2028 Fuente: referencia 1 En particular se estima que en el futuro el nivel salarial de los trabajadoresmás experimentados será 13.7% menor que en el presente, debido en buena parteal proceso de envejecimiento poblacional, pero también a un cambio en los patronesde la demanda de trabajo a favor del empleo de los más jóvenes.*Tamaño de la población mexicana de 65 años y más y sus ingresos porpensionesEn el cuadro I se contabiliza el número de personas de edad avanzada en México,de acuerdo con los datos de la ENIGH 2002. En ese año, en México había 6 076 453* El estudio citado encuentra, además del impacto por el incremento previsto del número de trabajadores adultos mayores, un cambio autónomo de la demanda de trabajo durante el periodo 1987-1999 a favor del empleo de los jóvenes, el cual, de continuar, podría tener en el largo plazo un impacto sobre los salarios de los trabajadores de edad avanzada de una magnitud similar al del envejecimiento poblacional 257
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro 1 Población de 65 años y más de edad en México, 2002 Tamaño de la localidad (habitantes) Nacional De 2 500 y más De menos de 2 500 Total % Total % Total % Total nacional de habitantes 101 855 729 76 748 640 75 .4 25 107 089 24.6 Adultos de 65 y más años 6 076 453 6.0 4 224 564 5.5 1 851 889 7.4 Hombres 2 839 618 46.7 1 875 527 44.4 964 091 52.1 Mujeres 3 236 835 53.3 2 349 037 55.6 887 798 47.9 Total nacional de hogares 24 650 169 18 829 954 76.4 5 820 215 23.6 Total de hogares con adultos de 65 y más 4 587 342 18.6 3 202 851 17.0 1 384 491 23.8 Con un adulto de 65 y más 3 130 196 68.2 2 208 256 68.9 921 940 66.6 Con dos adultos de 65 y más 1 428 244 31.1 970 110 30.3 458 134 33.1 Con más de dos adultos de 65 y más 28 902 0.6 24 485 0.8 4 417 0.3 Parentesco de los adultos de 65 y más en el hogar Jefe 3 709 353 61.0 2 524 419 59.8 1 184 934 64.0 Cónyuge 1 355 651 22.3 920 022 21.8 435 629 23.5 Otros 1 011 449 16.6 780 123 18.5 231 326 12.5 Fuente: Cálculos propios, con datos de la ENIGH 2002.personas con edades de 65 años o más, las cuales representaban 6% del totalpoblacional. Estos individuos vivían en 4 587 342 hogares, es decir, 18.6% del totalnacional: casi uno de cada cinco hogares mexicanos tenía un adulto mayor. En valor absoluto, hay un mayor número de adultos mayores que habitan encentros urbanos de 2 500 y más habitantes, aunque proporcionalmente, este grupode población tiene un peso superior en las localidades más pequeñas –7.4% .También es interesante notar que 61% de los adultos mayores son consideradoslos jefes de los hogares donde habitan. En el cuadro II se describen las condiciones de percepción de ingresos pro-venientes de una pensión de estas personas. Es de notar que 32.2% de los adultosmayores no perciben ingresos y que solamente 18.7% del total recibe una pensión.De los aproximadamente seis millones de personas de 65 años y más de edad, sóloun poco más de un millón recibe una pensión. El porcentaje de los que perciben una pensión es muy inferior en las locali-dades pequeñas, donde la cobertura de la seguridad social es baja. Otro elemento 258
    • INGRESOS Y CONDICIÓN DE OCUPACIÓN LABORAL Cuadro 1I Población de 65 años y más de edad en México por condición de percepción de una pensión, 2002 Tamaño de la localidad (habitantes) Nacional De 2,500 y más De menos de 2,500 Total % Total % Total % Adultos de 65 y más años 6 076 453 4 224 564 1 851 889 Adultos de 65 y más años que percibieron ingresos (últimos 6 meses) Sí 4 118 369 67.8 2 690 751 63.7 1 427 618 77.1 No 1 958 084 32.2 1 533 813 36.3 424 271 22.9 Adultos de 65 y más que reciben pensión 1 136 988 18.7 989 381 23.4 147 607 8.0 Hombres 743 392 65.4 641 627 64.9 101 765 68.9 Promedio de la pensión (mensual) $2 345.5 $2 480.4 $1 635.4 Mujeres 393 596 34.6 347 754 35.1 45 842 31.1 Promedio de la pensión (mensual) $1 891.2 $1 987.3 $1 322.5 Total de hogares con adultos de 65 y más 4 587 342 3 202 851 1 384 491 Hogares con ingreso monetario de adultos de 65 y más 3 620 970 78.9 2 417 718 75.5 1 203 252 86.9 Hogares con adultos de 65 y más como perceptores únicos 1 695 110 46.8 1 096 709 45.4 598 401 49.7 Hogares con adultos de 65 y más como perceptores complementarios 1 925 860 53.2 1 321 009 54.6 604 851 50.3 Hogares donde los adultos mayores son el mayor perceptor complementario 720 732 37.4 418 145 31.7 302 587 50.0 Fuente: Cálculos propios, con datos de la ENIGH 2002.a destacar es que los promedios de las pensiones recibidas son más reducidos paralas mujeres: la pensión promedio de los hombres es de $2 346 mensuales, mientrasque el promedio femenino es de $1 891. También es importante decir que 46.8%, esto es, casi la mitad de los hogarescon personas de 65 años y más los tienen a ellos como los únicos perceptores deingresos, lo cual se debe tomar en cuenta cuando se analicen los determinantes desu condición de trabajo. En definitiva, los adultos mayores se concentran de formamuy mayoritaria en hogares en los que el sustentador principal es, también, unapersona en edad de jubilación y sólo de forma residual en otros hogares. En el cuadro III se muestra que 55% de los adultos mayores tienen trans-ferencias, entre las que se incluyen las pensiones, como su fuente de ingresos, es 259
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro 1II Población de 65 años y más de edad en México por condición de percepción de ingresos monetarios, 2002 Tamaño de la localidad (habitantes) Nacional De 2,500 y más De menos de 2,500 Total % Total % Total %Adultos de 65 y más que perciben ingreso 4 118 369 2 690 751 1 427 618Principal fuente de ingreso de losadultos de 65 y más años A. Remuneraciones al trabajo 651 329 15.8 439 672 16.3 211 657 14.8 B. Ingresos por negocios propios 796 801 19.3 438 002 16.3 358 799 25.1 C. Ingresos por cooperativas 1 814 0.0 1 814 0.1 D. Ingresos de sociedades 5 811 0.1 5 811 0.2 E. Ingresos de empresas que funcionan como sociedades 148 912 3.6 135 630 5.0 13 282 0.9 F. Ingresos por renta de la propiedad 151 131 3.7 115 378 4.3 35 753 2.5 G. Transferencias 2 264 006 55.0 1 493 911 55.5 770 095 53.9 H. Otros ingresos 2 711 0.1 1 265 0.0 1 446 0.1 I. Percepciones financieras y de capital 90 242 2.2 56 644 2.1 33 598 2.4 No especificado 5 612 0.1 4 438 0.2 1 174 0.1Hogares con adultos de 65 y másque perciben ingreso 3 620 970 2 417 718 1 203 252Principal fuente de ingreso de loshogares con adultos de 65y más años jefe o cónyuge A. Remuneraciones al trabajo 641 716 17.7 434 383 18.0 207 333 17.2 B. Ingresos por negocios propios 661 808 18.3 355 006 14.7 306 802 25.5 C. Ingresos por cooperativas 1 814 0.1 1 814 0.2 D. Ingresos de sociedades 5 811 0.2 5 811 0.2 E. Ingresos de empresas que funcionan como sociedades 141 084 3.9 128 011 5.3 13 073 1.1 F. Ingresos por renta de la propiedad 138 410 3.8 103 087 4.3 35 323 2.9 G. Transferencias 1 942 645 53.6 1 335 299 55.2 607 346 50.5 H. Otros ingresos 2 628 0.1 1 265 0.1 1 363 0.1 I. Percepciones financieras y de capital 85 054 2.3 54 856 2.3 30 198 2.5 Fuente: Cálculos propios, con datos de la ENIGH 2002. 260
    • INGRESOS Y CONDICIÓN DE OCUPACIÓN LABORALdecir, 2 264 006 personas con edades de 65 años y más dependen económicamentede ellas. De cualquier forma, un porcentaje muy elevado, 35.1%, depende de ingresosderivados de actividades laborales, ya sea por salarios o por ingresos provenientesde negocios propios. En total, 1 448 130 personas en edad avanzada notifican remu-neraciones al trabajo o ingresos por negocios propios.Los adultos mayores que trabajanComo se puede apreciar en el cuadro IV, 35.9% de la población de 65 años y másedad trabaja, porcentaje que se incrementa a 52% en localidades de menosde 2 500 habitantes. Si la persona es el jefe del hogar, la probabilidad de que trabajees mucho mayor, alcanzando 81.5% en el ámbito nacional. La mayor proporción de los adultos mayores que trabaja lo hace por cuentapropia: 1 244 994 trabajadores de 65 años y más de los 1 777 097 que laboran estánen esa situación. También hay que destacar que un porcentaje muy elevado de losque trabajan, 43.7%, se emplea en la agricultura u otras actividades primarias. Ade-más tienen un peso importante los ocupados en los sectores de comercio y servicios.No debe olvidarse que la aptitud laboral del trabajador de edad avanzada, estádeterminada por el conjunto de sus modificaciones morfológicas y psico-fisiológicaspor una parte, y por las características del trabajo realizado, por la otra. Las remuneraciones promedio de los que son asalariados son similares a losniveles promedio de las pensiones de aquellos que las reciben, mientras que losingresos de las personas de edad avanzada que se ocupan por su cuenta son infe-riores a las pensiones promedio.*Determinantes de la condición de trabajo de los adultos mayoresEn esta sección se especifica un modelo de determinación de la probabilidad deque trabaje una persona con 65 años o más de edad. La relación principal que seestudia es cómo se afecta esta probabilidad dependiendo de los ingresos no laborales* Como se ha explicado, un gran porcentaje de los adultos mayores que trabajan lo hacen por cuenta propia, en actividades agrícolas. Es por ello que quizá para estos grupos estén subestimados sus ingresos efectivos, debido a que tienen un componente importante de autoconsumo. Por otro lado, ya se mostró en el cuadro II que los niveles promedio de las pensiones son inferiores en las localidades más pequeñas. Por estas razones, una hipótesis, a examinar en otra ocasión es que, una vez tomados en cuenta los elementos de autoconsumo que intervienen en las ganancias de las personas con edades avanzadas que trabajan, probablemente también sea cierto que sus ingresos efectivos tiendan a ser muy parecidos a los niveles promedio de las pensiones a las cuales podrían tener acceso. 261
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro 1V Población de 65 años y más de edad en México por condición de trabajo, 2002 Tamaño de la localidad (habitantes) Nacional De 2,500 y más De menos de 2,500 Total % Total % Total %Adultos de 65 y más años 6 076 453 4 224 564 1 851 889Condición laboral 2 180 917 35.9 1 217 404 28.8 963 513 52.0 Jefe 1 777 097 81.5 999 249 82.1 777 848 80.7 Cónyuge 268 708 12.3 136 301 11.2 132 407 13.7 Otros 135 112 6.2 81 854 6.7 53 258 5.5No trabaja 3 895 536 64.1 3 007 160 71.2 888 376 48.0Posición en el trabajo 1. Obrero o empleado no agropecuario 484 926 22.2 410 868 33.7 74 058 7.7 2. Jornalero rural o peón de campo 198 194 9.1 52 015 4.3 146 179 15.2 3. Trabajador sin retribución de negocio o empresa no hogar 11 818 0.5 5 909 0.5 5 909 0.6 4. Miembro de una cooperativa 1 814 0.1 0.0 1 814 0.2 5. Cuenta propia sin empleados asalariados 1 244 994 57.1 636 984 52.3 608 010 63.1 6. Patrón, empleador o propietario de negocio (1-5 trab.) 133 789 6.1 54 065 4.4 79 724 8.3 7. Patrón. empleador o propietario de negocio (6-más trabs) 21 670 1.0 18 853 1.5 2 817 0.3 8. Trabajador sin pago en un negocio del hogar 83 712 3.8 38 710 3.2 45 002 4.7Rama de actividad económica 2 180 917 100 1 217 404 100 963 513 100 Agricultura. ganadería. forestal. caza y pesca 953 874 43.7 261 881 21.5 691 993 71.8 Minería, electricidad, agua, y suministro de gas 1 161 0.1 1 161 0.1 00 Construcción 55 987 2.6 47 460 3.9 8 527 0.9 Industria manufacturera 221 125 10.1 149 346 12.3 71 779 7.4 Comercio 453 190 20.8 363 357 29.8 89 833 9.3 Servicios 434 774 19.9 340 280 28.0 94 494 9.8Actividades de gobiernoy de organismos internacionales 60 806 2.8 53 919 4.4 6 887 0.7Horas de trabajo a la semana promedio 36.2 39.0 33.4Ingresos promedio 1. Remuneraciones al trabajo $2 184.0 $2 891.9 $1 145.8 2. Ingresos netos de negocios propios $1 578.9 $2 165.7 $1 05.3 3. Ingresos netos por cooperativas $2 000.0 $0.0 $2 000.0 4. Ingresos netos por renta de la propiedad $1 945.1 $2 629.5 $900.5 5. Transferencias $1 153.4 $1 541.4 $894.7 6. Otros ingresos $699.4 $2 027.8 $300.8Fuente: Cálculos propios, con datos de la ENIGH 2002. 262
    • INGRESOS Y CONDICIÓN DE OCUPACIÓN LABORALdel individuo, entre los cuales se incluye el de una pensión, en caso de que lareciba. También se analiza el efecto que sobre la condición de trabajo puede tenerel salario al cual el adulto mayor tendría acceso. En el cuadro V se presenta un modelo de determinación del salario potencialde una persona con 65 años o más de edad y de la probabilidad de que ésta trabaje.La estimación es de máxima verosimilitud de una ecuación del salario de un adultomayor, condicionado en que sólo se observa el salario por hora de quien estétrabajando.*,3 En el panel inferior se presentan los resultados de la estimación de la proba-bilidad de que la persona trabaje, bajo el supuesto de que el error no observado sedistribuye de acuerdo a una Normal. En el panel superior, por otro lado, se muestranlos estimados de la ecuación del salario potencial ajustada por la autoselección dela muestra durante la determinación de la condición de trabajo. Los modelos seestiman por separado para hombres y mujeres. Como se aprecia en la parte inferior, influyen negativamente en la probabi-lidad de trabajar el monto del ingreso por pensiones que pueda tener el adultomayor y los ingresos del resto de su familia –incluyendo sus propios ingresos queprovengan de fuentes diferentes al trabajo. Es decir, si la persona tiene ingresosque no provienen de un esfuerzo laboral, entonces es menos probable que trabaje. Con la ecuación del panel superior se construye un estimado del salario po-tencial que podría obtener una persona de 65 años o más de edad en el caso de quetrabajara, dadas sus características de educación, experiencia y otras listadas entrelas variables explicativas. Se debe recordar que este estimado del salario está corre-gido por la autoselección de la muestra en la etapa de determinación de la condiciónde trabajo. En el cuadro VI se presenta un modelo de la probabilidad de que el adultomayor trabaje en el cual se incluye la estimación de su salario potencial como otramás de las variables explicativas, haciendo el supuesto de que el factor no observadoen la ecuación a estimar se distribuye de acuerdo a una Normal (modelo probit). De nueva cuenta, se encuentra que si la persona tiene otras fuentes de ingresoque no dependan de su participación laboral, como es el caso de la pensión, deingresos de otros familiares, o simplemente de otros propios no provenientes de sutrabajo —rentas, dividendos y otros—, entonces es menos probable que trabaje.* El modelo tiene la misma estructura que el clásico ejemplo de selectividad en la determinación de los salarios, sin embargo, no se estima mediante el procedimiento de dos etapas propuesto por Heckman, sino que se utiliza un método de máxima verosimilitud con información completa. Véase referencia 3. 263
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Cuadro V Determinantes del salario potencial de un adulto mayor y de la probabilidad de que éste trabaje, modelo de autoselección en dos etapas Hombres Mujeres Coeficiente Error Estándar Coeficiente Error EstándarEcuación del logaritmo del salarioPrimaria incompleta 0,358 0,190* 0,337 0,190 *Primaria 0,738 0,308 1,295 0,297Secundaria 1,370 0,453 1,444 0,417Preparatoria 0,709 0,852* 2,656 0,549Superior o más 1,951 0,661 3,350 0,650Experiencia potencial -0,128 0,141* 0,132 0,093 *Experiencia potencial al cuadrado 0,001 0,001* -0,001 0,001 *Horas semanales trabajadas -0,013 0,004 -0,023 0,003Minería, electricidad, agua 0,625 0,136Construcción 0,837 0,151Industria manufacturera 0,706 0,279 0,991 0,338Comercio 0,863 0,215 1,104 0,154Servicios 1,283 0,339 0,780 0,144Gobierno y organismos internacionales 1,146 0,466 0,807 0,168Asalariado 0,266 0,267* 0,410 0,123Patrón 1,683 0,295 1,232 0,244Constante 5,681 4,971* -3,083 3,159 *Lambda (selección) -0,416 0,387* -1,299 0,153Probabilidad de trabajarPrimaria incompleta -0,159 0,153* -0,232 0,106Primaria -0,619 0,255 -0,848 0,194Secundaria -1,360 0,330 -0,613 0,231Preparatoria -1,065 0,477 -0,700 0,524*Superior o más -0,547 0,446* -1,049 0,417Experiencia potencial -0,044 0,011 -0,059 0,010Jefe del hogar 0,564 0,158 0,815 0,111Tasa de crecimiento del empleo en la entidad 0,000 0,025* -0,007 0,015*Ingreso del resto del hogar más ingresono laboral de la persona -6,75E-06 4,22E-06* -5,94E-06 1,51E-06Monto de la pensión -0,0000354 0,0000136 -2,58E-05 7,45E-06Constante 2,001 0,787 3,582 0,678# Observaciones 2 099 1 849Prob > Chi cuadrado 0,000 0,000* No significativo al 5%Fuente: estimaciones propias, con datos de la ENIGH 2002 264
    • INGRESOS Y CONDICIÓN DE OCUPACIÓN LABORAL Cuadro VI Determinantes de la probabilidad de que un adulto mayor trabaje modelo probit con salario potencial como variable explicativa Hombres Mujeres Coeficiente Error Estándar Coeficiente Error Estándar Salario potencial 2,637 0,281 -0,310 0,130 Ingreso del resto del hogar más ingreso no laboral de la persona 2,90E-06 2,58E-06* -4,31E-06 2,91E-06* Monto de la pensión -3,92E-05 1,84E-05 -0,0000418 9,69E-06 Primaria incompleta -1,067 1,56E-01 -0,103 0,135* Primaria -2,902 0,266 -0,383 0,294* Secundaria -4,460 0,474 0,100 0,388* Preparatoria -3,742 0,690 0,226 0,513* Superior o más -6,807 0,832 0,056 0,685* Experiencia potencial 0,198 0,103* -0,034 0,075* Experiencia potencial al cuadrado -0,002 0,001 0,000 0,001* Tasa de crecimiento del empleo en la entidad -0,001 0,026* 0,003 0,015* Jefe del hogar 0,485 0,119 0,791 0,146 Constante -10,298 3,739 3,319 2,578* # Observaciones 2,162 1,944 Prob > Chi cuadrado 0,000 0,000 * No significativo al 5% Fuente: estimaciones propias, con datos de la ENIGH 2002 Nótese que el coeficiente del monto de la pensión en el cuadro VI es aproxima-damente igual a -0.00004, tanto para los hombres como para las mujeres. Por otrolado, se debe recordar que 35.9% de los adultos mayores trabajan. Entonces, si se deseara que únicamente 25% de ellos realizara trabajo remu-nerado, se requeriría incrementar el monto promedio de la pensión mensual a recibiren aproximadamente $2,725. Es decir, sería necesario prácticamente duplicar elpromedio de los ingresos de pensiones de las personas de 65 años o más en México,pues como se vio en el cuadro II, éste es apenas ligeramente superior a $2,200mensuales.ConclusionesSe han descrito algunas de las condiciones de trabajo más relevantes de las personasde 65 años y más de edad en México, con base en datos de una encuesta nacionalrealizada por INEGI (ENIGH 2002).2 265
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Se encontró que 35.9% trabaja y que la mayoría se ocupa por cuenta propia yen actividades agrícolas, o bien, en los sectores de comercio y servicios. El principal resultado es que se verificó que cuando un adulto mayor nocuenta con una pensión, o con otros ingresos no provenientes de un esfuerzo laboral,como puede ser el caso de ahorros o inversiones, se incrementa la probabilidad deque trabaje, es decir, la falta de cobertura de la seguridad social entre las personasde edad avanzada provoca un incremento en su oferta laboral. Esto da origen a un círculo vicioso en el cual se deterioran las condicioneseconómicas de empleo de aquellos en la tercera edad, pues también se presentaevidencia que indica que al aumentar la oferta laboral agregada de todos los adultosmayores, se reduce su salario relativo de equilibrio en el mercado. Para superar esta cadena de eventos que culmina con el empobrecimiento delas personas con 65 años o más de edad, es necesario expandir la cobertura de laseguridad social entre los trabajadores activos para asegurar que cuando alcancenlas edades más avanzadas puedan disfrutar de una pensión. El aspecto pensionalcontribuye en parte a mejorar la calidad de vida en cuanto al aseguramiento deingresos monetarios que disminuyan la dependencia del adulto mayor de sus fami-liares o de la sociedad. Por otro lado, también debe haber una preocupación por el nivel actual delos montos de las pensiones que reciben los adultos mayores, los cuales se sitúanen promedio entre $2 300 y $1 900 mensuales, aproximadamente, dependiendo desi la persona es hombre o mujer. Se ha estimado que para reducir en 30% la proporción de personas en edadavanzada que trabajan sería necesario incrementar este promedio a un poco másdel doble del monto de las pensiones actuales. De ahí que una vez más, se tenga que afirmar que la población adulta mayorconstituye un grupo social vulnerable. Su vulnerabilidad está fuertemente ancladaen su inseguridad económica.Referencias1. Meléndez J. El envejecimiento poblacional y el mercado laboral: temas relevantes para la seguridad social en México. Conferencia Interamericana de Seguridad Social. Revista Seguridad Social 2003; 241.2. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2002 (ENIGH 2002). México, DF: INEGI, 2002.3. Greene, WH. Econometric analysis. 4a. edición. New Jersey: Prentice-Hall, 2000. 266
    • Envejecimiento y trabajo Víctor Hugo Borja Aburto1El envejecimiento de la población es un reto para la mayor parte de los países.Cada vez habrá menos personas en edad de trabajar que deban sostener a cada vezmás personas mayores. No se tiene una respuesta única de cómo compensar estacreciente dependencia y aumento de la carga sobre el sistema de pensiones; pero eltema de la edad de retiro, evitando la jubilación temprana, es sin duda un tema dediscusión importante. La decisión de aumentar la edad de jubilación debe acompañarse de unaestrategia que mejore las perspectivas de empleo de los ancianos. Esta estrategia, asu vez, debe acompañarse de la eliminación de los incentivos para el retiro tem-prano, así como de acciones directas sobre los patrones y sobre las personas mayorespara mejorar sus oportunidades de trabajo. Se deben tomar provisiones en todo elsistema de pensiones y evitar lo sucedido en algunos países, que al aumentar laedad de retiro se ha aumentado la presión sobre el seguro de invalidez o incapaci-dades prolongadas. El retiro temprano, derecho adquirido durante los años en que la esperanzade vida era menor, se ha visto como una conquista laboral y se ha vuelto un objetivoprofesional por sí mismo, así que entre más temprano, mejor. Incluso algunos desus defensores mencionan argumentos económicos tales como que los jubiladosgastan más dinero y son una fuente importante para el turismo. El retiro temprano,argumentan, libera trabajos para los jóvenes e impulsa la productividad. El retirotemprano puede verse como un propósito del individuo pero es un objetivo socialcaro, y por lo que respecta al sistema de pensiones, es poco sostenible. El motivoprincipal es que más personas se retiran temprano y viven más tiempo. Después de un tiempo de políticas para incentivar el retiro temprano y evitardesempleo, los gobiernos de muchos países actualmente están tratando de persuadir1 Coordinador de Salud en el Trabajo, Instituto Mexicano del Seguro Social. 267
    • LA SALUD DEL ADULTO MAYORa las personas de mantenerse trabajando hasta ser mayores. El razonamiento esque actualmente somos más sanos, los trabajos son menos extenuantes y el desem-pleo ha disminuido. Sin embargo, desde el punto de vista médico, la relación entreenvejecimiento y la habilidad para trabajar sigue siendo motivo de debate. La discu-sión se centra principalmente en dos posiciones, una que hace énfasis en el procesobiológico de la disminución de la función con la edad y otra, la de quienes argumen-tan la ganancia de experiencia y conocimiento con la edad. El proceso de declinación biológica impone limitaciones a las funciones y eldesempeño. Estas son predominantemente dependientes de la fortaleza física, carac-terísticas que son vistas inversamente relacionadas con la edad. Esta noción contrastacon la bien conocida relación entre edad y capacidades mejoradas debido a la expe-riencia acumulada a lo largo de la vida. Los cambios en la capacidad física, sobre todo después de los 45 años, seconcentran en los sistemas cardiovascular y musculoesquelético, la estructura cor-poral y algunos sistemas sensoriales importantes. El consumo máximo de oxígeno,como medida de la ca