Guia de operativizacion del manual de atencion integral

Guía Nacional de Operativización del
Modelo de Atención Integral de Salud

Lima, 2004

Ministerio de Salud
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ESQUEMA DE LA GUIA NACIONAL DE OPERATIVIZACIÓN DEL MAIS

1. Introducción
2. Contextualización
3. Concepto Actual
4. Principios
5. Dimensiones
6. Objetivos
7. Los Componentes del Modelo Atención Integral de Salud
7.1. Consideraciones Generales para la operativización del Modelo de Atención
Integral
7.2. El componente de Organización
7.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión
persona
7.2.2. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión familia
comunidad y entorno saludable
7.3. El componente de Provisión
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Niño
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adolescente
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto mayor
- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Gestante y al niño por
nacer
- Paquete de Atención Integral a la familia
- Paquete de Comunidad y entorno saludable
7.4. El componente de Gestión
7.4.1. Proceso de planeamiento, programación, supervisión y desarrollo de
recursos humanos
7.4.2. Proceso de monitoreo y evaluación para el seguimiento e impacto del
7.5. El componente de Financiamiento
8. Instrumentos de atención y seguimiento
a. Ficha Familiar
b. Historias Clínicas por etapa de vida
c. Formatos de registro y seguimiento
9. Bibliografía

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1. INTRODUCCION

La presente Guía está dirigido a las Direcciones Regionales de Salud y a todas
aquellas personas involucradas en la gestión de las prestaciones de salud con la
finalidad de direccionar, orientar, facilitar y mejorar la calidad, eficiencia y velocidad
del proceso regional y local en la aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud
(MAIS), a nivel Nacional, en congruencia con la Resolución Normativa RM 729/2003,
Modelo de Atención Integral de Salud: Compromiso de Todos

La Guía recoge el aporte del personal de salud, en un esfuerzo por integrar las
diversas acciones de salud en el contexto de la familia y su comunidad. Las Regiones
de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martín y Tumbes, contribuyeron directa y
ampliamente con sus experiencias y recomendaciones, gracias al especial desarrollo
de la Atención Integral en sus ámbitos, fruto de varios años de trabajo.

La Organización Panamericana de la Salud ha brindado aportes valiosos y con su
orientación permitió canalizar los esfuerzos para la elaboración de esta guía.
Asimismo, CARE Perú a través de su valiosa experiencia en la sistematización e
implementación de Vigilancia a cargo de Agentes Comunitarios ha permitido
complementar el Modelo de Atención Integral de Salud.

Para continuar el camino es vital el compromiso político y de gestión de los líderes de
las diferentes dependencias del Ministerio de Salud, que en el marco de la
descentralización permitirá involucrar a los demás actores en la tarea de mejorar la
salud de la población.

2. CONTEXTUALIZACION

Desde la década de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que
el abordaje de las prestaciones de salud sea integral: diferentes proyectos y programas
como el Programa Salud Básica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y
Nutrición Básica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas.

Como producto de este esfuerzo continuado, algunas Direcciones de Salud ya tienen
años de experiencia y desarrollo, en diferente intensidad, como es el caso de La
Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martín, Tumbes, Piura, etc. Y otras han iniciado el
proceso de la implementación del MAIS, como es el caso de Lima Ciudad y el Callao,
está última inclusive ha levantado una línea de base.

En todos estos lugares se han introducido y desarrollado en forma similar los
elementos básicos y centrales del MAIS con diferencias de carácter cultural,
epidemiológicas o relativas a enfoques de problemas específicos. El modelo ha
tenido tal apropiación local que el mismo conforma el quehacer diario de los
Establecimientos de Salud.

Algunas redes ya han realizado esfuerzos por medir y sistematizar los efectos e
impacto de la aplicación del MAIS, como es el caso de Moche (La Libertad), en donde
las coberturas de atención se han incrementado sosteniblemente y las muertes
maternas e infantiles se han reducido sustantivamente.

A nivel mundial, en el año 2004 se celebra el vigésimo quinto aniversario de la
formulación de la Atención Primaria de Salud como la estrategia más importante para
conseguir la tan ansiada salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de
la Salud (mayo 2004, Ginebra). El Perú también ratificó este consenso, prueba de ello
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es que el Ministerio de Salud ha tomado la Atención Primaria de Salud como base del
Modelo de Atención Integral de Salud, oficializado con la RM 729/2003.

El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es el Sexto Lineamiento de Política del
Sector Salud 2002-2012 determinándose como marco técnico conceptual de la reforma
para transformar la realidad de salud pública del país.

La implementación del MAIS se constituye en uno de los Lineamientos más
importantes, en la medida que instrumentaliza otros Lineamientos, define un conjunto
de políticas, componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que
operando coherentemente mejoran la calidad de los servicios, incrementan la
participación ciudadana e introduce su corresponsabilidad, optimiza la utilización de los
recursos y satisface en mayor medida las necesidades de salud.

El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar
los problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los
problemas futuros (enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de
los énfasis es trabajar en los determinantes de la salud y no sólo en la enfermedad.
Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades
nacionales y regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutrición, HIV/SIDA,
Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente
y articuladamente con las intervenciones por etapas de vida, familia y comunidad, se
puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio, compromiso del Perú para el año
2015.

El Modelo de Atención Integral de Salud se articula perfectamente con los otros
lineamientos de política del sector facilitando sus implementaciones y aplicaciones:

• El MAIS integra reconoce y prioriza la Promoción de la Salud y la Prevención de la
Enfermedad como los pasos más importantes para conseguir el mejoramiento del
nivel de salud de la población.
• La Atención Integral desarrollada en los servicios de salud, permite mayor
eficiencia y eficacia de los procesos y resultados sanitarios, logrando una inclusión
sanitaria fase previa de la inclusión social, garantizando la protección de las
poblaciones marginadas y en pobreza.
• El MAIS prepara y se convierte en un elemento indispensable para el desarrollo del
Aseguramiento Universal en Salud, en tal sentido integra el aseguramiento básico
esencial para los ciudadanos más pobres mediante el Seguro Integral de Salud
(SIS).
• El Nivel Nacional del Ministerio de Salud es el conductor del Modelo de Atención
Integral de Salud y fortalece el rol de los niveles regionales y locales para su
aplicación.
• El proceso de descentralización y el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud, al permitir la participación de la comunidad en las
decisiones de salud, fortalece el MAIS y favorece su implementación a nivel
Nacional.
• La implementación del Modelo de Atención Integral de Salud requiere de la
participación activa del personal de salud y de la comunidad organizada, creándose
así una oportunidad para el fortalecimiento y desarrollo de nuevas habilidades y
competencias de los recursos humanos del sector.
• El MAIS considera el enfoque de calidad como una prioridad
• El MAIS favorece la Democratización en salud al reconocer a la persona, familia y
comunidad como actores centrales y corresponsales del cuidado de la salud.

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El MAIS nos permitirá lograr que nuestra generación y las futuras adopten prácticas y
estilos saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el
bienestar integral que les permitirá contribuir activamente al desarrollo sostenible de
nuestra población, con mejores herramientas y al menor costo.

3. CONCEPTO ACTUAL

El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud
tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de
la familia y de la comunidad, antes que a los daños o enfermedades específicas. El
Modelo de Atención Integral establece la visión multidimensional y biosicosocial de las
personas e implica la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al
individuo, a su familia y a su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el
sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de
salud para el desarrollo sostenible.

4. PRINCIPIOS

Los principios del Modelo de Atención Integral que están descritos en la RM 729/2003
son:
1. La Integralidad
2. Universalidad al acceso
3. Equidad
4. Calidad
5. Eficiencia
6. Respeto a los derechos de las personas
7. Participación y promoción de la ciudadanía
8. Descentralización

La integralidad es el principio fundamental, está ampliamente explicitada en el
documento: La Salud Integral Compromiso de Todos, quedando claro que no es la
suma de acciones de los antiguos Programas de salud y que corresponde a un cambio
cualitativo. La integralidad es un cambio de concepción de cómo “mirar” a las personas
para que los servicios que le sean entregados logren mejor impacto sobre su estado de
salud asegurando su oportunidad y continuidad .Esta “mirada” reconoce que la
situación de salud de la persona es consecuencia de su carácter multidimensional y
biopsicosocial: la persona tiene una carga biológica y sicológica que se desarrolla
dentro de un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-
biológicas del entorno familiar y de la comunidad. A su vez la familia está en constante
interacción entre sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno
comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer las necesidades de salud
de las personas y que su resolución requiere que las acciones de salud se amplíen
hacia su entorno: familia y comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la vida y
cada etapa personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques..

La integralidad incluye la priorización de problemas específicos de salud por su alta
prevalencia y/o externalización, que requieren se aborden por estrategias
sistematizadas con enfoque de Salud Pública. La mayoría de dichas prioridades
(riesgos y daños) son las Estrategias Sanitarias Nacionales.

El respeto a los derechos de las personas, en un país de tanta diversidad cultural, tiene
implícito la adecuación por género e interculturalidad en la gestión y prestación de los
servicios. Estas consideraciones son indispensables para que, en materia de salud, se

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dé un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de los
Establecimientos de Salud, a la población.

5. DIMENSIONES

El Modelo de Atención Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y
comunidad. Como están correlacionados entre sí, influyéndose unos a otros, la
Atención Integral sólo está completa cuando actúa en las tres dimensiones.

Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atención
Integral, no así los daños o enfermedades. La persona tiene un carácter
multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de
relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Su atención aborda las
diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida
(niñez, adolescencia, adultez y adulto mayor), considerando la igualdad de
oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de género y aspectos culturales.

Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactúan entre sí
y con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es sólo la suma de sus miembros,
y su abordaje requiere un enfoque a la “familia”.

Comunidad: como organismo social vivo y dinámico está conformado por el conjunto
de familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el
escenario político, económico y social. También se desarrolla en un Medio ambiente o
entorno: flora, fauna, agua, clima, composición química, microambiente (vivienda).
Forma parte intrínseca de la realidad de las personas y la familia. Es la dimensión
privilegiada para la interacción y la integración de las personas y de las familias y por
tanto en él se debe de actuar con acciones de promoción y prevención. Debe
entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la
participación coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores
(públicos, privados, sociedad civil, salud, educación, trabajo, etc).

6. OBJETIVOS

EL Objetivo de la Guía es la de operativizar el proceso de implementación del MAIS, en
todos sus componentes, dimensiones y ejes, a cargo de las Direcciones Regionales
de Salud.

El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar salud, dando énfasis
a la prevención y promoción con el fin de mejorar el estado de salud de las personas,
familias y comunidades para el desarrollo sostenible de la población peruana.

7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
Los componentes del MAIS hacen viable la operación y desarrollo del Modelo de
Atención Integral. Son los siguientes: Organización, Provisión, Gestión, Financiamiento

7.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA OPERATIVIZACION DEL
MODELO DE ATENCION INTEGRAL

1. El Modelo de Atención Integral de Salud tiene experiencia nacional de más de 10
años en los distintos escenarios del país.

2. No existe fórmula única para lograr implementar y/o mantener el Modelo de
Atención Integral. Su logro dependerá de la decisión política y de la capacidad de
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gestión nacional, regional y local en función de los componentes: provisión,
organización, gestión y financiamiento

3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de implementar y hacer avanzar
el Modelo de Atención Integral en los distintos niveles de atención. El Nivel Central
tiene la responsabilidad de conducción, decisión política, asistencia y/o cooperación
técnica, monitoreo-evaluación nacional y de ajustar los mecanismos nacionales de
soporte y financiamiento para facilitar el desarrollo del MAIS en cada uno de sus
componentes. El MAIS debe implementarse, mantenerse y ajustarse al contexto
político, social, económico, cultural y epidemiológico de cada ámbito.

4. El MAIS es el marco para la nueva provisión y gestión de la atención en salud, por
tanto requiere reformular la articulación de todos los órganos estructurados en los
diferentes niveles, sin excepción.

5. La implementación es un proceso gradual, dinámico, flexible y participativo
con los diferentes actores. Es Flexible porque el modelo debe adecuarse a las
diferentes realidades de salud de cada región, departamento, provincia y distrito;
realidades expresadas en el perfil epidemiológico, en el grado de desarrollo de los
componentes en organización, financiamiento, gestión y prestación, y expresada en
el grado de avance en la atención a las personas, familia y comunidad. Por tanto se
debe aplicar un modelo estándar pero con adecuaciones al contexto en el cual se
aplica. El Modelo es único e incluye que sea flexible.

6. El Modelo de Atención Integral se fortalece con las iniciativas y actitudes positivas
del personal de salud, debiendo valorarse la creatividad e innovación. El pilar
fundamental para la implementación es el apostar por el desarrollo del potencial
humano generándole capacidades y competencias. El perfil del profesional de
salud debe responder al marco del MAIS.

7. Las personas, en función a sus derechos y considerando sus necesidades de
salud, tienen que recibir cuidados esenciales sanitarios a lo largo de su vida, en
forma individual, familiar y comunitario, tomando siempre en cuenta los principios
del Modelo de Atención Integral. Por lo tanto, los servicios indistintamente de su
nivel y complejidad son responsables de la readecuación intercultural, de género y
de derechos de la prestación en los aspectos de infraestructura, prácticas y
organización.

8. Las ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES son parte del Modelo de Atención
Integral, conforman uno de los ejes brindando los contenidos de la mayoría de los
cuidados esenciales, resolviendo el “qué y cómo lograr la meta”.

9. La oportunidad y continuidad de la atención para la resolución de los daños se
garantiza utilizando las diferentes capacidades resolutivas de la red de servicios de
salud.

10. Los hospitales que no tienen ámbito cumplen un rol dentro del MAIS en la parte
recuperativa y de rehabilitación especializada bajo el sistema de referencia y
Contrarreferencia.

11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y externos,
fomentando la corresponsabilidad en salud.

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12. El enfoque de género, derecho e interculturalidad debe conformar parte de las
prestaciones en salud: fluxograma, ambientes de los servicios de salud,
señalización, comportamiento del personal de salud, entrega de los servicios, etc.

13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud deben de cumplir
las normas y procedimientos de los estándares de la calidad a través de la
implementación de mejora continua de la calidad.

14. A nivel Nacional existe un mínimo de indicadores, los cuales serán monitoreados
según corresponda, Así mismo el nivel regional puede incorporar indicadores
propios de acuerdo a su realidad de salud.

7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION

La organización de la atención y del proceso de producir salud es uno de los
componentes del MAIS, comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que
permite reordenar la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de atención de
salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad.

La organización, según la RM 729/2003 está estructurada en dos niveles: el Nivel
Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos
niveles, el nivel Regional (Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y sus
Establecimientos de Salud). Las funciones del Nivel Central y del Nivel Regional han
sido descrito en el item 3 punto 7.1

Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de ellos puede
implementarse gradualmente:

1. La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso y más
importante. Implica la división del territorio, asignación de población, asignación
de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo, y
planificación de actividades integrales por responsables de sector. La división
del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos.
2. La identificación de las viviendas y de la población, al menos de las zonas de
mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar que incluye el registro de los
miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones.
3. El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la comunidad y
organizaciones existentes, basado en la situación de salud local, las
necesidades de salud y los recursos comunitarios institucionales e
intersectoriales. El Plan se convierte en el Instrumento de gestión.
4. Consultorios de atención integral organizados de tal forma que en él se pueda
brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida. Un consultorio puede
funcionalmente servir a más de una etapa de vida.
5. Implementación del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a través
de:
a) Registro diario
b) La Historia Clínica: es familiar para todo establecimiento de salud que
sea responsable de un ámbito geográfico. Para facilitar la atención,
calificar el riesgo personal/familiar/comunitario, y facilitar el análisis
epidemiológico, la Historia Clínica debe tener las siguientes
características especiales:
ii. Contar con la Ficha Familiar.
iii. Historias Clínicas individuales por etapa de vida
iv. Será archivada por sectores.
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v. En caso de pacientes transeúntes se utilizará sólo la Historia
Clínica Individual
c) Tarjeteros para seguimiento de casos individuales: gestantes, niños para
inmunización, Adolescentes, etc
d) Ficha de seguimiento a las familias
e) Otros registros necesarios para seguimiento de familias y comunidad
6. La calificación del riesgo en tres niveles: personal, familiar y comunal. La
calificación del riesgo permitirá un mapeo de cada nivel, facilitando el análisis y
la dirección de los esfuerzos a los grupos de mayor riesgo.

Los criterios para calificar riesgo deberán construirse regionalmente y deberán
tomar en cuenta:
a) El perfil epidemiológico de la región
b) Categorízación en bajo, mediano y alto riesgo.
c) Los datos de los criterios deberán encontrarse registrados en los diferentes
instrumentos según los niveles correspondientes persona, familia,
comunidad: Historia Clínica por Etapa de Vida, Ficha Famliar, Libro
Extramural.
d) En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de vida
e) Los criterios deberán revisarse con la periodicidad indicada por la región
f) El nivel nacional puede establecer criterios de carácter nacional.

Ejemplo: en la red II de la Dirección de Salud de Cajamarca I utilizan los
siguientes criterios de riesgo:

Riesgo en Gestante y su RN Sí No Calificación
Gestante ARO Bajo Riesgo: todos los
Mujer con 3 gestaciones anteriores y no factores negativos
usa método anticonceptivo Mediano Riesgo: un factor
Vacuna Antitetánica incompleta positivo
Toma de muestra PAP con resultado Alto Riesgo: dos o más
positivo factores positivos

Riesgo en Niño Sí No Calificación
Desnutrición aguda global (I, II o III) o Bajo Riesgo: todos los
crónica factores negativos
Esquema de vacunación incompleta Mediano Riesgo: un factor
Uno o más episodios de EDA moderada o positivo
grave o neumonía, NG, EMG Alto Riesgo: dos o más
Lactancia materna menor de 6 meses factores positivos

Riesgo Familiar Sí No Calificación
Existe algún caso de TBC, ETS Bajo Riesgo: todos los
Consume agua sin cloro factores negativos
Letrina sucia y sin uso Mediano Riesgo: un factor
Existe gestante ARO positivo
Casos de enfermedades endémicas Alto Riesgo: dos o más
factores positivos

Riesgo Puntaje
Comunal 1 2 3 4 5
Accesibilidad Menos de 30 A una hora A dos horas A tres horas Más de
al E.S. minutos tres
horas
% de familias Más del 80% de Entre el 50 Entre el 30 Menos del El 10% o
que dispone familias dispone a 80% de y 50% de 30% de menos de
de agua de agua potable familias familias familias familias
potable en su domicilio
% de familias Más del 70% de Entre el 50 Entre rl 30 y Menos del El 10% o
que cuentan familias cuentan y 70% de 50% de 30% de menos de
con letrinas con letrinas familias familias familias familias

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Asimismo la organización del Establecimiento de Salud debe considerar:

1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la responsabilidad y el
compromiso en la ejecución y desarrollo del MAIS, respetando la estructura
jerárquica existente. Así mismo participa en la generación de ciclos de
conocimiento basado en evidencias y experiencias.
2. La responsabilidad de la más alta autoridad del Establecimiento de Salud para
incorporar a los líderes comunales como cogestores del desarrollo en salud.
3. La identificación de la Capacidad Resolutiva de los Establecimientos de Salud
desde el primer nivel de atención, utilizando los instrumentos y normas de
Categorización, y definiendo la cartera local de servicios
4. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia por niveles, desde la comunidad a
los niveles de mayor complejidad, que permita una adecuada oportunidad,
continuidad y resolutividad de los problemas de salud
5. La recolección de datos, registro, procesamiento análisis, supervisión,
monitoreo y evaluación permanente, permitirán tomar decisiones adecuadas.

7.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Persona

La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia se efectuará
considerando las necesidades y cartera de servicios esenciales según las etapas de
la vida y los siguientes procesos flexibles que deben de adecuarse al contexto del
establecimiento de salud:

1. Captación: Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud
(consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o
pueden ser captados en la comunidad.

En tal sentido, para la captación es necesario:
Planificar actividades de mercadeo social de servicios
Participación de todo el personal, agentes comunitarios y otros actores
sociales.

2. Admisión integral: Es un momento clave de la atención, porque adicionalmente
a los procesos que habitualmente se desarrollan en ésta, se incorpora la
identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud
individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud.

Se realiza:
Reconocimiento de emergencias. En cuyo caso el paciente debe ser
derivado inmediatamente para la atención respectiva.
Apertura o búsqueda de la historia clínica.
Identificación del financiamiento: Sistema Integral de Salud (SIS),
subvenciones, exoneraciones o pagos particulares
Identificación y priorización de necesidades de salud (parcial o
completamente)
Sensibilización e información sobre los beneficios del Plan / Paquete de
Atención Integral.
Triaje. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión
Arterial se efectuará durante la consulta. Para otras etapas de vida se
evaluará el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta.
Se derivará al paciente a la consulta que le corresponde.

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3. Atención Integral: En respuesta al problema de salud, se le ofrece el Cuidados
Esenciales específico, teniendo en cuenta las guías clínicas, normas y
protocolos respectivos.

Atención del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios
Identificación de otras necesidades y riesgos de salud
Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo personal
(individual)
Orientación sobre el Plan de Atención Integral y reforzar la importancia de
su cumplimiento.
Entrega de los cuidados esenciales correspondientes según plan
establecido con el usuario. En este momento la técnica de “Acciones
Negociadas” apoyan el cumplimiento a las recomendaciones otorgadas por
el personal de salud: identificadas las necesidades de salud, se personaliza
la entrega de los cuidados esenciales. Primero se reconoce cuál es el
patrón de conducta respecto a la necesidad de salud y luego se brinda las
recomendaciones apropiadas “negociando” las acciones que el usuario
debe de tomar en beneficio de su salud. De preferencia deberá registrarse
en la Historia Clínica cuáles son las acciones que el usuario se compromete
a realizar.
Se citará para control del problema actual de salud y continuación del Plan
de Atención Integral.
Derivación a otros servicios según necesidad
Se realizará la transferencia: referencia o contrarreferencia según el caso.

4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se asegura
la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete de
Atención Integral, luego de la identificación y priorización de necesidades.
Se concerta el cumplimiento del Plan de atención elaborado de acuerdo a
las necesidades de la persona identificadas dentro y fuera del
Establecimiento de salud.
Se continúa con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de ser
necesarias.

Atención de
Emergencias Referencia

Paquete de
Cuidados
Esenciales del
ADMISION INTEGRAL Niño
Recepción
Triaje Paquete de
Cuidados Aten-
Identificación y ción de
registro de Esenciales del
Captación otros
usuarios Adolescente
de la motivos
Identificación de Paquetes
Persona Paquete de de con- Seguimiento
necesidades de de Atención
Cuidados sulta y Vigilancia
salud individual y Integral
Ingreso Esenciales del
familiar
al Adulto
Información y
1 sistema
Orientación
Paquete de
Oferta del Plan
Cuidados
para la Atención
Esenciales del
Integral a la
Adulto Mayor
persona

ADMISIÓN INTEGRAL ATENCIÓN INTEGRAL SEGUIMIENTO

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7.2.2. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Familia

Debemos considerar que la familia es la unidad fundamental del gran sistema social
que representa la comunidad, y se encuentra en constante interacción con el medio
natural, cultural y social. En el campo de la salud, la familia debe constituirse en la
unidad básica de intervención, ya que dado que sus miembros “tienen el compromiso
de nutrirse emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y
dinero”, es en esta unidad donde se debe enfocar la atención para mejorar la salud de
la población del país.

Para las acciones la familia se considera constituida por los siguientes componentes:

Miembros Individuales: Las familias están constituidas por personas, y para
que la familia se considere saludable se requiere que las necesidades de salud
de cada una de ellas hayan sido abordadas y cubiertas por el Sistema de
Salud.

Grupo Familiar: La familia no es sólo la suma de sus miembros. La dinámica al
interior de la familia, que se traduce por las relaciones entre los miembros, es el
gran determinante de los desempeños positivos o negativos de los miembros
individuales y de la familia como un todo.

Vivienda y Entorno físico: Las familias desarrollan sus actividades cotidianas
en el contexto de una vivienda y entorno, los cuales pueden funcionar como
elementos protectores de la salud familiar, o por el contrario representar riesgos
para el mantenimiento y desarrollo de su salud.

Una familia saludable es la que consigue construir un entorno físico y de relaciones del
grupo familiar que favorezca el desarrollo humano de sus miembros individuales y les
permita alcanzar su óptimo potencial, respetando su dignidad y de acuerdo a sus
expectativas y necesidades. Asimismo identificar los riesgos que esta pudiera tener
para realizar intervenciones inmediatas.

Para abordar a la familia, además de las consideraciones generales, la organización
del Establecimiento debe de considerar al menos:

• Tener presente el abordaje de la Familia en todos los escenarios: hogar,
escuela, comunidad, establecimientos de salud y otros.
• La identificación de la organización comunal. De preferencia, el abordaje de la
familia en su hogar debe de efectuarse junto con el Promotor de Salud.
• El empleo de metodologías educativas para adultos y niños para incorporar los
temas de Promoción y prevención

Procesos para la atención a la Familia:

Dentro de los procesos considerados para la atención integral de la familia existen
momentos en los que las acciones de promoción de la salud son preponderantes así
como también las acciones de prevención.

En el PROCESO 1: Identificación y Captación de la Familia

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Proceso por el cual las familias son captadas por el personal de salud en los
servicios de salud o en la comunidad, adscribiéndolas a sectores o agrupaciones
familiares.

Sub-Procesos más importantes:
• Planificación
• Sectorización
• Identificación (criterios de selección de riesgo)
• Priorización poblacional (sectores, agrupaciones familiares u
organizaciones sociales de base).

En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar

Proceso por el cual a las familias previamente identificadas y adscritas en sectores
o agrupaciones familiares se les aplica la ficha familiar.

El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupación familiar o en servicio
implicando un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo de salud.
Se sensibiliza a la familia para el llenado de la ficha familiar.

Sub-Procesos más importantes en la comunidad:
• Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la comunidad a
reuniones específicas para el llenado de la ficha familiar.
• Visita a las viviendas y/o agrupaciones familiares para llenado de ficha
familiar. Llenado de la ficha familiar.

En el PROCESO 3: Diagnóstico Básico de Necesidades de Salud

Proceso por el cual se delimita con precisión los contenidos a recibir por las familias
captadas, según sus necesidades de salud, es realizado a partir de la información
proveniente de la ficha familiar, y de acuerdo a las características de los sub-grupos
de familias y de sus miembros individuales por etapas de vida.

Que la familia identifique las Necesidades de Desarrollo, Mantenimiento,
recuperación de la salud para cada uno de sus integrantes así como los datos de
su vivienda.


Revisión de datos levantados en la ficha familiar
Tipificación de los riesgos
Listado de necesidades de salud identificadas:
Individuales
Del grupo familiar
De la vivienda y el entorno
Priorización de las necesidades sobre las cuales se iniciará el trabajo
con los instrumentos y metodologías aplicables a cada necesidad

En el PROCESO 4: Formulación del Plan de Atención Familiar

Proceso por el cual se formula el plan de atención familiar que congrega los
diferentes Cuidados Esenciales de Salud (CES) específicos para la Familia,
necesarios en función a las necesidades identificadas en el diagnóstico respectivo.
Los CES están listados en el paquete de Atención Integral a la Familia.

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Estos planes tendrán una periodicidad más espaciada o más frecuente en función a
riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar.


Revisión de necesidades de salud priorizadas en el diagnóstico de
necesidades.
Listado de cuidados esenciales (CES) para cubrir las necesidades de
salud priorizadas
Anotación de los CES en la ficha familiar
Programación de la oferta de CES en función a las necesidades,
considerando el riesgo familiar inicialmente y complementando con
acciones que promuevan comportamientos saludables para el desarrollo
integral de la familia posteriormente.

En el PROCESO 5: Ejecución del Plan de Atención Familiar

Proceso por el cual la familia recibe los cuidados esenciales (CES) de acuerdo al
plan de atención familiar formulado.

Los CES y acciones para la vivienda se realizarán respetando los acuerdos en
cuanto a las visitas y acciones de acuerdo al Plan de Atención Familiar,
incorporando el saneamiento básico, espacios físicos limpios y estructuralmente
adecuados y redes de apoyo para lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros.


Permanente interacción de la programación de la oferta de CES con las
familias, acordando fechas de visitas y acciones.
Evaluación de avances en la cobertura de las necesidades de salud
abordadas y reajuste de la programación de CES si amerita.
Registro permanente en la Programación de CES de la familia y del
grupo de familias por el equipo de salud o la los agentes comunitarios de
salud capacitados.

En el PROCESO 6: Seguimiento y monitoreo de Familias
Proceso por el cual la familia es acompañada hasta que alcanzan criterios
preestablecidos para una familia saludable


Evaluación de avances en la oferta de los CES para verificar si se ajusta
a la programación de CES.
Visita a las familias que no están siguiendo con los CES programados
Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la programación
de CES.
Evaluación de criterios para ser una familia saludable

Comunidades y Entornos saludables:

Para la construcción social de las estrategias comunitarias en el marco del Modelo de
Atención Integral de salud es necesario lineamientos técnicos para la generación de
comunidades y entornos saludables a través de guías metodológicas, que contienen
mecanismos de abogacía, negociación y herramientas de participación comunitaria.
Ministerio de Salud
14

Las estrategias a trabajar en esta dimensión son las siguientes:

a. Municipios Saludables: ejecución a cargo de las Direcciones de Salud
b. Comunidades Saludables: ejecución a cargo de los Establecimientos de
Salud
• Desarrollo Comunal
• Concertación Local para la Salud
• Trabajo con Agentes Comunales
• Escuelas Promotoras de Salud
• Sistema de Vigilancia Comunal en Salud
• Salud Ambiental
• Vigilancia y Control de Riesgos

A. MUNICIPIOS SALUDABLES

Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de
coordinación entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover
entornos saludables a través de la generación de políticas públicas saludables
que propicien la participación ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud.

El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad, la
concertación y la generación de políticas públicas saludables desde el nivel
decidor en el nivel regional en concordancia con las políticas de salud,
nacionales, regionales y locales. La Dirección Regional de Salud es quien
ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos de Salud
involucrados.

Los Procesos identificados son:

1° Fase: Convocatoria Y Sensibilización

1º Momento: Identificación de escenario municipal
Directorio de municipios por tipo en la jurisdicción de la Dirección de Salud
(DISA)
Definición y Aplicación de criterios para la implementación de Municipios
Identificación instancias Municipales de coordinación con salud

2º Momento: Arranque
Conformación oficial de Comité de de MYCS en DISA/Red
Acciones de abogacía ante equipo de gestión
Búsqueda de información Cualitativa y Cuantitativa de realidad sanitaria
Taller: Identificación de problemas y necesidades locales

3º Momento: Desarrollo de capacidades locales
Talleres de capacitación a directivos y técnicos
Aplicación de pre-test y post-test
Procesamiento de información
Análisis de resultados

4º Momento: Compromiso municipal
Abogacía a alcaldes y autoridades municipales
Aplicación de fichas técnica de municipios

Ministerio de Salud
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Envío oficial y procesamiento de información
Firma del acta del compromiso para desarrollar municipios y comunidades
saludables

5º Momento: Capacitación municipal
Identificación de instancias municipales
Taller de capacitación a directores y técnicos municipales
Aplicación de pre-test y post-test
Procesamiento de información
Análisis de resultados

6º Momento: Municipio calificado o certificado en la primera fase.
Identificación de actores sociales que trabajan la temática
Abogacía e identificación de líneas de acción recursos y experiencias
Evento de socialización y extensión de compromisos
Firma de convenio marco y emisión de ordenanza municipal de declaración
de Municipio Saludable.

2da Fase: Organización

1. Culminada la fase de sensibilización, se establece un Comité Intersectorial
integrado por el municipio involucrado representado por su alcalde, equipo
de Promoción de la Salud del sector salud (Dirección de Salud, Red,
Establecimiento según sea el caso) actores sociales y/o instituciones de la
sociedad civil para establecer responsabilidades y compromisos
institucionales; así como definir roles y competencias del grupo de trabajo.

2. Confeccionar un directorio de las instituciones que trabajan la temática e
identificar las contrapartes en cada institución que permitirá saber los
recursos comunitarios con los que se cuenta.

3. Identificar instituciones colaboradoras o aliados estratégicos, como
universidades e institutos especializados, entre otros que apoyan el
desarrollo de proyectos.

4. Considerar oportunidades de capacitación para desarrollar competencias en
el personal de salud en relación a la gestión municipal, considerando
personal de las redes y microrredes.

3ra Fase: Planificación

1. Desarrollo de un Plan de Acción conjunto, cuyo Diagnóstico y planificación
debe ser participativo de la realidad local con representantes del municipio,
ONG’s que trabajan la temática, universidad e Institutos superiores locales,
asociación de agentes comunitarios o similar, mesa de concertación,
representantes del sector educación, agricultura, y otros actores sociales; a
fin de determinar la situación de salud y desarrollo, y para la construcción
colectiva de una misión y visión compartida.

2. Con el insumo recogido en el diagnóstico situacional de salud local, se
elaboran objetivos y metas precisas, actividades, responsabilidades y
funciones específicas. Cada actividad y tarea será desarrollado por las
instituciones comprometidas en el marco del desarrollo de sus Planes
Institucionales. Igualmente, se propiciará que el Plan de Acción sea
incorporado en el Plan de Desarrollo Local del Municipio.
Ministerio de Salud
16

3. El Ministerio de Salud de la local brindará asesoría técnica para la
elaboración del plan y su aprobación ante el Comité Intersectorial de
Municipios y Comunidades Saludables.

4. Apoyar la difusión del plan aprobado en todos los espacios de comunicación
de la DISA, medios de comunicación, sociedad civil y el Municipio.

5. Comprometer a todas las Direcciones de la DISA para conformar equipo
técnicos de asesoría hasta el primer nivel de atención.

4ta Fase: Ejecución

1. Trabajar coordinadamente con el municipio para adoptar las acciones que
tengan repercusión en la promoción de la salud y realizar seguimiento.

2. Definir ámbitos de aplicación, población objetivo y plazos para la ejecución
de las iniciativas. Pueden iniciarse con un piloto.

3. Mantener una coordinación intersectorial con los sectores involucrados para
la asesoría técnica y adecuación de estrategias locales.

4. Generar espacios de escucha a la comunidad y propuesta de estrategias y
acciones que conduzcan a políticas públicas saludables.

5. Promover políticas públicas desde cada sector en cada uno de los sectores
que participan, y acciones intersectoriales a nivel provincial, distrital y en
comunidades involucradas.

5ta Fase: Seguimiento Y Evaluación

1. Proponer un cronograma de reuniones y de recojo de información para el
seguimiento y evaluación periódica de las acciones del plan.

2. Realizar una evaluación cuantitativa y cualitativa de resultados según la
naturaleza del programa aplicado; para lo cual habrá que diseñar instrumentos
para el monitoreo de las acciones intersectoriales y las de acción en la
comunidad, investigando qué actores participan de la estrategia, qué actores no
participan y porqué; en qué y cómo participan; mecanismos de fortalecimientos
de capacidades locales para la implementación de la estrategia y la
participación ciudadana.

3. Para consolidar la estrategia, se puede desarrollar encuentros para intercambiar
experiencias exitosas.

4. Conformar una red de municipios y comunidades saludables a nivel regional o
distrital.

5. Analizar la experiencia demostrativa más relevante y analizar la posibilidad de
extensión en el ámbito de la jurisdicción de la DISA, red o microrred y
sistematizar dichas experiencias.

B. COMUNIDADES SALUDABLES

Ministerio de Salud
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Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los Establecimientos de Salud, de
actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad.

B.1. Desarrollo Comunal:

El Desarrollo Comunal está dirigido a fomentar localmente la participación de
los ciudadanos, en corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la
salud. A través de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud.

Las actividades principales:

Conformación de equipos Comunales de Salud, con participación de las
autoridades e instituciones locales de la comunidad, autoridades del
establecimiento de salud y representaciones de la sociedad civil.
Elaboración de Análisis Comunitario de Salud
Elaboración anual del Plan Local de Salud
Calificación periódica del Riesgo comunal
Elaboración, negociación y ejecución de proyectos
Calificación periódica de comunidades saludables

B.2. Concertación Local para la Salud:

La Concertación Local para la Salud es el espacio de alianzas
interinstitucionales e intersectoriales, con la participación activa y organizada de
la comunidad, para formular y ejecutar políticas locales para el desarrollo
comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadanía y sus derechos.

Las actividades principales son:

Concertación Local e Interinstitucional para la Salud
Plan de Trabajo

B.3. Trabajo con Agentes Comunales

El trabajo con Agentes Comunales está basado en el trabajo colaborativo y
voluntario de miembros de la comunidad. Requiere que el personal de salud
promocione su organización, los capacite e incorpore a las acciones de salud.
La integración de los agentes comunales involucra seguimiento y evaluación de
los resultados. El trabajo de los Agentes Comunales puede expresarse de
diversas formas: colaboración en acciones específicas de las Estrategias
Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control
vectorial, detección de casos de malaria, etc), manejo de botiquines comunales,
manejo de centros de estimulación temprana basada en la comunidad,
acompañamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc. El Sistema de
Vigilancia Comunal está basado en el trabajo de los agentes comunitarios, sin
embargo, para fines metodológicos su concepto y procesos se desarrollarán en
la estrategia de Vigilancia de Control de Riesgos y Daños.

Las actividades a realizar son:
Selección, capacitación, educación continua, seguimiento de agentes
comunales
Implementación con materiales, equipos e insumos

B.4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de Promoción de la Salud
en Centros Educativos
Ministerio de Salud
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El Programa de Promoción de la Salud en Centros Educativos involucra a
alumnos, padres de familia y docentes (comunidad educativa) así como a los
servicios de salud y la comunidad, con el fin de Incorporar y fortalecer las
prácticas de los escolares peruanos.
Se considera un Centro Educativo Saludable a la institución educativa que ha
alcanzado estándares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya comunidad
educativa realiza prácticas saludables en su vida cotidiana; por lo que es
necesario incorporar el enfoque de promoción de la salud en el Proyecto
Educativo Institucional, es decir en la Currícula Educativa.

El programa contempla cuatro líneas de acción:

1. Fortalecimiento de Comportamientos para una Vida Sana

Plantea experiencias de aprendizaje intencionadas valiéndose de procesos
pedagógicos participativos y significativos, en todas las oportunidades
educativas y recreativas del plan curricular.

Para lograr esta línea de acción el programa propone una intervención a partir
del trabajo con temas prioritarios de salud tales como higiene, alimentación y
nutrición, actividad física (Deportes, recreación) habilidades para la vida
(comportamientos sexuales saludables, cultura de paz, prevención de
consumo de drogas, alcohol, y tabaco) entre otros.

2. Desarrollo de Ambientes Favorables

Cuando hablamos de ambiente, hacemos referencia a la estructura física del
centro educativo y a las relaciones interpersonales entre todos los actores de
la comunidad educativa. Para que un ambiente sea favorable y sea propicio
para el aprendizaje, es deseable que el centro educativo cuente con
instalaciones en buenas condiciones, aulas espaciosas, áreas de recreación,
instalaciones sanitarias completas y en funcionamiento, etc.

Para trabajar esta línea, el programa contempla la elaboración y ejecución
de un plan de actividades de mejoramiento físico por parte del Centro
Educativo en los temas de: manejo de agua, residuos sólidos y salud
ambiental.

3. Fortalecimiento del Trabajo Intersectorial e Interinstitucional
Para lograr el propósito de esta línea, se trabajará conjuntamente con el
Establecimiento de Salud de la jurisdicción, en la programación y ejecución de
actividades. Para ello el Comité de Promoción de la Salud Escolar será
responsable para convocar, elaborar, difundir y ejecutar las actividades. Se
promoverá la formación de promotores escolares de salud y la
implementación de botiquines de aula con la asesoría y capacitación del
Centro de Salud.

4. Implementación de Políticas Saludables en el ámbito Escolar

Esta línea de acción pretende difundir el conocimiento de los principales
problemas que afectan la salud de la comunidad educativa y comunidad y
apoya la adopción de medidas que favorecen la salud.

Las políticas saludables en el ámbito escolar deben ser una manifestación
explícita y objetiva de la voluntad y el compromiso de la comunidad educativa

Ministerio de Salud
19

con el mejoramiento de las condiciones de salud y aprendizaje. Debe focalizar
las acciones en los problemas que afectan su salud y que la comunidad
educativa priorice.
PROCESO PARA INTERVENCION DEL PROGRAMA DE PROMOCION DE LA
SALUD EN CENTROS EDUCATIVOS
Firma de Acta de compromiso por el director
del C.E. y el Personal de Salud

Formación del Comité del Centro Educativo

CAPACITACION
Ejem: Higiene, Habilidades
a. Desarrollo de temas de salud para la vida
Ejecución
Ejem: Planes anuales de
de las b. Fortalecimiento interinstitucional salud y coord. Act. sociales.
líneas de
acción del c. Mejoramiento del ambiente Ejem: Mejoramiento de
programa: baños, salones, otros.

d. Implementación de politicas Ejem: Espacio libre de humo
saludables de tabaco, otros.

1º Sensibilización
Seguimiento Centro
y educativo 2º Fortalecimiento
monitoreo acreditado.
3º Consolidación

Las actividades principales:

Selección de escuelas anualmente
Ejecución de las líneas de acción para Escuelas Promotoras de Salud
Calificación de escuelas saludables según criterios cada año.

B.5. Salud Ambiental:

Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno
familiar y comunal con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales para
proteger la salud de la población


Vigilancia periódica de la calidad del agua
Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
Vigilancia periódica de excretas
Vigilancia periódica de residuos sólidos
Vigilancia y control vectorial

B.6. Vigilancia de Riesgos y Daños

La vigilancia de riesgos y daños está dirigida a identificar riesgos reales y
potenciales que afectan a la salud de la población.


Ministerio de Salud
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Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de
notificación obligatoria y factores de riesgo
Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción)
Vigilancia de micronutrientes
Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población y
autoridades locales.
Atención de brotes

B.6.1. Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO)

Es una estrategia que promueve la participación activa de la población a través
del compromiso de la comunidad y de los actores de los diferentes sectores en
forma organizada para el cuidado de la salud. Comprende un conjunto de pasos
que permiten identificación, planificación, información, acción, monitoreo y
evaluación de las intervenciones de salud en una comunidad.

El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los miembros de la
comunidad elegidos. El personal de salud impulsa su organización, apoya su
estabilidad, lo retroalimenta, capacita y monitorea.

El propósito de contar con esta estrategia SIVICO es influir oportunamente en
los factores de riesgo y en algunos determinantes que afectan la salud de la
población, estos pueden ser de carácter biológicos, sociales, culturales,
políticos, ambientales o económicos. El elemento central es la participación de
la población en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas
comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. La salud en este caso
se constituye como un eje integrador para lograr el desarrollo sostenible de la
comunidad (individuo, familia y población).

PROCESO PARA LA IMPLEMENTACION DEL SIVICO

A. Organización comunitaria.-

La primera condición o primer paso para implementar una vigilancia comunal es
fortalecer la organización comunitaria existente. Respetando las formas de
organización natural de la comunidad (Promotor de salud y/o comité de salud).

B. Plan de vigilancia comunal.-

Es importante que la intervención comunal contemple variables para la
observación sistemática de hechos, situaciones o comportamientos que deriven
de las necesidades o problemas identificados en la comunidad. Referidas a la
promoción de la salud y a la prevención de enfermedades.

C. Censo comunal.-

El censo de las viviendas y de la población, al menos de las zonas de mayor
riesgo, con la identificación y llenado de la ficha familiar que incluye la
identificación de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos,
problemas y condiciones, tanto individualmente como a las familias. al menos
de las zonas de mayor riesgo.

D. Mapeo de la comunidad.-

Ministerio de Salud
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Los mapas son herramientas visuales, útiles y comunes para tomar decisiones
en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o caserío cuente con
un mapa de su ámbito donde pueden dibujarse datos, según la necesidad de
intervención definida en el plan de vigilancia.

E. Sectorización de las zonas.-

La Sectorización del ámbito de intervención, es el primer paso y más
importante. Implica la división del territorio, asignación de población y un
personal responsable por sector y comunidad, al menos en las zonas de mayor
riesgo. La división del territorio se define por manzanas, comunidades o
caseríos. De preferencia, la suma de varios sectores para el SIVICO debe
resultar en la misma sectorización efectuada para el Personal de Salud.

F. Organización comunal para la vigilancia y movilización.-

Este componente hace referencia a la parte central de la estrategia, consiste en
cómo la comunidad contando con uno o más componentes descritos
anteriormente, se organiza para realizar las acciones de prevención y
promoción, a nivel individual y colectivo.

El Establecimiento de salud y la comunidad organizada determinarán sus
problemas de salud más importantes, de acuerdo al perfil epidemiológico de su
ámbito para elaborar un listado de los signos de alarma y/o factores de riesgo
que los agentes comunitarios deben de identificar en una persona para su
atención y/o referencia.

G. Referencia y contrarreferencia.-

Un elemento importante de articulación entre los Agentes Comunitarios de
Salud (ACS) y/o comités de salud y el personal de los establecimientos de salud
es la implementación y fortalecimiento del sistema de referencia y
contrarreferencia efectiva.

La norma técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los
Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud contiene una propuesta de
formato para la referencia y contrarreferencia

H. Organización y/o incorporación en redes.-

Tanto en las zonas urbanas como rurales es importante promover la
organización en redes o incorporación de los ACS en las ya existentes, este
mecanismo facilita la interlocución y participación de estas redes en mesas
distritales de concertación. Generalmente es difícil lograr que representantes de
todas las comunidades y barrios participen en estos espacios, por ello es
recomendable que tengan quien los represente, tales como APROMSAS,
COPROMSAS, Comités de desarrollo comunal - CODECOs (JDC + OSB + ACS
+ Comités de Salud + JASS etcétera), entre otros.

- Organización comunitaria: Comité de salud y/o ACS u
otros.
Ministerio de Salud - Plan de vigilancia comunal: . Variables de vigilancia. 22
Guía Nacional de Operativización del - Censo comunal: Indicadores
Modelo de Atención Integral de Salud - Mapa comunal: Acceso a los EESS.
- Sectorización.
- Organización comunal para la vigilancia y movilización:
.Medios de comunicación

COMUNIDAD
LOCAL

7.3. EL COMPONENTE DE PROVISION

Las necesidades de salud previamente identificadas serán abordadas a través de los
Cuidados Esenciales. Los Cuidados Esenciales conforman el componente de
Provisión.

Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o familia
debe recibir para mantener y proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud.
Al ofrecerse de manera integral, los Cuidados Esenciales permiten que la salud de cada
persona, familia y comunidad esté protegida. También son llamados Atenciones
Programáticas

Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa:

Auto cuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas.
Cuidados ofrecidos por la familia que confirma la corresponsabilidad de la
población en mantener y conservar la salud.
Atenciones de salud, que incluyen acciones de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación, en los ámbitos intramuros y extramuros

Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no sólo por los profesionales de la
salud, sino que las mismas personas son responsables de su salud. Igualmente, los
cuidados no se ofrecen sólo en los establecimientos de salud, sino en otros escenarios,
tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participación
de la comunidad.

Los Paquetes de Atención Integral de Salud:

El Paquete de Atención Integral de Salud, es un conjunto articulado de cuidados
esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud,
brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los
agentes comunitarios y otros actores sociales de la comunidad.

Los Paquetes de Atención Integral serán ofrecidos de manera continua y permanente
por lo que requieren la organización de un Plan de Atención para su oferta gradual, a

Ministerio de Salud
23

lo largo de un periodo de tiempo, siendo necesario la adecuada organización de
servicios intra y extramural.

El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisión integral y
posteriormente reajustado en el propio proceso de la Atención Integral, y ser negociado
en el seguimiento, donde se verifica el avance del plan.

La combinación de todos los tipos de acciones es la que asegurará el mantenimiento o
recuperación de la salud y la promoción de lo saludable.

Construcción de los Paquetes.-

Los Paquetes de Atención Integral se construyen a partir de la identificación de las
necesidades de salud de las personas (en sus diferentes etapas de vida), y de los
cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas; de la familia y el entorno, teniendo
en cuenta las prioridades sanitarias nacionales y regionales.

Los paquetes no son estáticos, se irán mejorando con el tiempo articulando cada vez,
más cuidados esenciales.

Los paquetes de atención integral por etapas de vida pueden tener diferentes
coberturas de población, las cuales deben ser determinadas a nivel regional teniendo
en cuenta los grupos etáreos prioritarios (p. ej. menores de 1 año: 100%, gestantes :
80% , adulto mayor: 100% de la demanda).

Los cuidados que brindan los agentes comunitarios de salud y otros actores sociales
de la comunidad, cruzan todas las etapas de vida y pueden considerarse dentro del
Sistema de Vigilancia Comunal.

Los cuidados esenciales brindados se correlacionarán directamente con las
necesidades que se van a satisfacer:
• acciones de promoción de la salud
• acciones de prevención de la salud (identificación de riesgo e intervención de
los mismos)
• atención de daños según protocolo
• atención de discapacidades según protocolo

Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de Salud
(Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales referenciales) de
acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa.

Clasificación De Paquetes De Atención Integral De Salud
1. Por Etapas de Vida
2. Familia
3. Comunidad y Entornos Saludables

PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA

ETAPA NIÑO:

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS

Ministerio de Salud
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PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO

1. Atención del recién nacido según Atención Integral de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
2. Inmunizaciones con BCG /HVB,
3. Temas Educativos a los padres
• Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI
4. Visita Domiciliaria
• Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario
• Niños nacidos en su domicilio
• Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr)
• Recién Nacidos con Malformaciones congénita
• Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis
• Otros de acuerdo a región
5. Atención a daños prevalentes según protocolo:
• Asfixia al nacer
• Sepsis neonatal
• Prematuridad
• Otras según área o región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 Días A 11
MESES 29 Días
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional
2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de
riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente
4. Tema Educativo a los padres
• Vacunas (no acudió a su cita)
• Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
• Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, desnutrición)
• Otros de acuerdo de cada Región
6. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:
• Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
• Otras según área o región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 AÑO A 4 AÑOS

NIÑOS 1 AÑO
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de
riesgo, protocolos y programación.
3. Inmunizaciones: Sarampión, rubéola y parotiditis (SPR). Antiamarílica según
área o región

Ministerio de Salud
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4. Tema Educativo a los padres
• Higiene Bucal
• Cuidados del medio ambiente
5. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización opcional
(según criterio de riesgo)

• Vacunas (no acudió a su cita)
• Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita)
• Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, Disentéricas, desnutrición )
• Otros de acuerdo a región
7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:
• Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI)
• Caries dental
• Otros depende de cada región

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 AÑOS A 9 AÑOS
1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Tema educativo:
• Alimentación y Nutrición saludable
• Prevención de accidentes
• Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia
• Prevención de enfermedades prevalentes del niño
• Prevención del maltrato infantil o comunicación con los hijos
• Salud Bucal
• Cuidados del medio ambiente
3. Visita Domiciliaria :
• A niños con problemas de salud
• Niños que no acuden a control de crecimiento y desarrollo
4. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización (según
criterio de riesgo)
5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según protocolo:
• IRA
• EDA
• Malnutrición.
• SOBA-Asma.
• Caries dental.
• Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADOLESCENTE
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE
10 A 14 AÑOS
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE
15 A 19 AÑOS

Ministerio de Salud
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PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14
AÑOS
1. Atención de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)
- evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades
- evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva
- evaluación del desarrollo sexual según Tanner
3. Tema educativos
- Deberes y derechos de los adolescentes
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes,
Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación.
- Importancia de la Higiene General, genital y bucal.
3. Visita domiciliaria (que no acude a)
- Tratamiento de algún daño prevalente transmisible
- Vacunas
4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutrición: Riesgo a desnutrición y riesgo a sobrepeso
- Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio,
pandillaje, otros.
- Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC,
Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
5. Consejería Integral :
- Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad
- Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad.
- Nutrición, Salud bucal, etc.
6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según
protocolos y según región
- Faringitis aguda, asma
- Malnutrición y envenenamiento
- Caries, enfermedades de las encías y otros de la cavidad bucal.
- Otros según área o región.

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19
AÑOS
1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Incluye:
- evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)
- evaluación del desarrollo psicosocial
- examen bucal y detección de placa bacteriana
- evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva
2. Inmunizaciones : Aplicación de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR

3. Tema educativos
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes,
Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación.
- Sexualidad y Paternidad responsable
- Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo
de conflictos.

Ministerio de Salud
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- Vacuna
5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso
- Problemas psicosociales Depresión, ansiedad, intento de suicidio,
pandillaje, drogas.
- Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC,
Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
6. Consejería integral :
- Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y puerperio;
ITS, VIH/SIDA
- Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima.
Asertividad. Toma de decisiones y comunicación.
- Alimentación y Nutrición saludable, Salud bucal, etc.
7. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según
protocolos:
- ETS.
- Faringitis Aguda, Asma
- Malnutrición y Trastornos del comportamiento: Anorexia, Bulimia
- Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresión.
- Atención o referencia de problemas odontológicos
- Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADULTO
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
1. Evaluación general de Adulto Varón:
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles:
neoplasias, cardiovasculares y lesiones por causas externas.
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles:
metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda para el área o región.
- Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.
- Identificación de problemas odontológicos.
2. Consejería:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación
Familiar, ITS)
- Nutrición
- Maltrato y violencia
3. Atención preventiva
- Salud Sexual y reproductiva
- Inmunización antiamarílica según prioridad regional
- Vacuna antiamarílica según prioridad regional
5. Tema educativo
- Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene)
- Derechos y deberes en salud
- Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen
uso del tiempo libre, valores)
6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos

Ministerio de Salud
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- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER
1.Evaluación general de Adulto Mujer:
cánceres priorizados (mama y cervix), diabetes, hipertensión,
malnutrición, osteoporosis.
metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda.
- Identificación de factores de riesgo en salud mental.

2. Consejería:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación
Familiar, ITS, climaterio)
- Nutrición, salud bucal, etc
- Maltrato y violencia
- Inmunización antitetánica. Inmunización antiamarílica según prioridad
regional
- Planificación Familiar
4. Tema educativo
- Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen
uso del tiempo libre, valores)
- - Vacuna antiamarílica según prioridad regional
- - Vacuna antitetánica
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros

ETAPA ADULTO MAYOR

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
1. Evaluación integral del adulto mayor:
neoplasias, hipertensión, diabetes, dislipidemias, depresión, osteoartritis
y demencia
metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda.
- Identificación de síndromes y principales problemas geriátricos

Ministerio de Salud
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(deprivación visual, auditiva, malnutrición, Incontinencia urinaria,
caídas),
- Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato)
- Determinar funcionalidad
2. Tema educativo (informar y educar en)
- Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre)
- Vacunación antiamarílica según prioridad regional
4. Visita domiciliaria
- Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al
establecimiento de salud
- Cuando no acude a tratamiento de daño prevalerte transmisible
- Cuando no acude a vacunación antiamarílica según prioridad regional
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros

GESTANTE Y EL NIÑO POR NACER

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE EL NIÑO
POR NACER
1. Atención Prenatal:
Vigilancia nutricional
Administración de suplementos de: hierro, ácido fólico.
Planificación del Parto: Plan de Parto.
Despistaje de cáncer ginecológico
Inmunización con DT
Evaluación del bienestar fetal Ecografía
Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor
Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina.
Otros exámenes según patologías o complicaciones
Examen bucal, detección y eliminación de placa bacteriana
2. Consejería Nutricional
3. Consejería en salud reproductiva -PF
4. Detección y eliminación de placa bacteriana
5. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo ( incluye cesárea)
- Incluye monitoreo clínico fetal
6. Atención del puerperio según protocolo:
Administración de Hierro y Vitamina A
Entrega de método anticonceptivo si lo solicita
7. Paquete educativo:
Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio
Higiene personal e higiene bucal
Actividad física
Lactancia Materna
Cuidados del Recién Nacido
8. Atención de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio según

Ministerio de Salud
30

protocolo:
Aborto
Enfermedad Hipertensiva del embarazo
Hemorragia Obstétrica
Infecciones obstétricas ( endometritis y otras)
Parto obstruido
Otras
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxénicas
- Otros

2. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA
Nutrición y alimentación saludable
Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda)
Cultura de paz y buen trato
Pautas de crianza
Habilidades para la vida
Salud Sexual y reproductiva
Seguridad vial (donde corresponda)
Prevención de enfermedades prevalentes

3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y
ENTORNOS SALUDABLES
Municipios Saludables. Ejecutado por la Dirección Regional de Salud
Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de Salud
Desarrollo Comunal
Concertación Local para la Salud
Trabajo con Agentes Comunales
Escuelas Promotoras de Salud
Salud Ambiental:
Vigilancia periódica de la calidad del agua
Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos
Vigilancia periódica de excretas
Vigilancia periódica de residuos sólidos
Vigilancia y control vectorial
Vigilancia y Control de Riesgos y Daños
Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas
de notificación obligatoria y factores de riesgo
Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción)
Vigilancia de micronutrientes
Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población
y autoridades locales.
Atención de brotes

7.4. EL COMPONENTE DE GESTION

Ministerio de Salud
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El componente de gestión comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte
a la provisión y organización de los servicios de salud para el logro de resultados
sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.

Se debe considerar que es posible realizar una gestión basada en resultados, así por
ejemplo el MAIS puede ser incorporado en los acuerdos de gestión

7.4.1. Proceso de Planeamiento, Programación, Supervisión y Desarrollo de
Recursos Humanos

Estos procesos están descritos en la RM 729/2003.

La gestión integra los procesos de planeamiento, programación, supervisión,
monitoreo, evaluación y desarrollo de recursos humanos, así pues cada red, micro red
y establecimiento deberá tener su propio programa local de desarrollo de sus RRHH
orientado a facilitar la apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el
MAIS incluyendo sus especificidades locales

El perfil de los Recursos Humanos debe ser readecuado en función de las necesidades
operativas del MAIS.

El programa de incentivos debe organizarse en función de los resultados obtenidos en
la aplicación del MAIS

El plan local de salud es la herramienta de gestión principal para el Establecimiento de
Salud y es el resultado del planeamiento y programación.

7.4.2. Proceso de Monitoreo y Evaluación para el Seguimiento e Impacto de la
Aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud

Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación de los procesos
y resultados de la Aplicación del MAIS en su respectivo ámbito. Por ello es
imprescindible identificar un conjunto de indicadores que faciliten esta tarea.

A partir de estos indicadores deberá elaborarse una línea de base que sirva para
comparar y medir los avances y resultados, además que les permitan identificar las
señales de alarma y ajuste por ello se recomienda:

Los indicadores deben de elaborarse como línea de base y posteriormente medirlos
para el monitoreo y evaluación.

A considerar:

1. La implementación del Modelo de atención integral es un proceso dinámico
y progresivo, que envuelve a todo el personal local, a las distintas
instancias de gestión regionales y las supervisoras y reguladoras del
MINSA.
2. La implementación implica cambios en los contenidos de la oferta, su
organización, los roles, las prácticas, procesos. tareas y rutinas de
atención, subsecuentemente, cambios en la gestión y asignación de los
recursos.
3. Estos cambios están dirigidos a modificar los desempeños y roles del
personal, nuevas prácticas que requieren nuevas destrezas y
conocimientos.

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