06 administracionseguros

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  • From: HSKN – Key Themes and Evidence-base P. 6

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  • 1. ADMINISTRACION DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO Rafael Urriola Urbina [email_address] Santiago, marzo 2009 Conferencia Internacional Aseguramiento Universal en Salud: Construyendo el financiamiento sostenible Lima, 11 y 12 de noviembre 2010  
  • 2. Los seguros públicos o la seguridad social tiene por rol principal asegurar e incrementar la protección social de la salud PSS Recaudar y distribuir con eficiencia y equidad
  • 3. “ es la garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a través del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”. OPS-OMS 2002 PROTECCION SOCIAL DE LA SALUD
  • 4. VIEJOS PROBLEMAS: El gasto en salud aumenta más que el PIB (%) ¿Podrán las economías soportar aun mayores gastos en salud, por ejemplo 30% del PIB en los próximos 50 años?
  • 5.
    • EN UN CONTEXTO ESPECIAL: EL MERCADO DE LA SALUD NO ES PERFECTO
    • Consumidores (pacientes) mal informados
    • Resultados clínicos suelen ser (producto) inciertos
    • Prestadores (Oferentes) con poder asimétrico
    • A menudo la demanda es cuasi monopólica
    • Los costos pueden ser compartidos
    • Bienes públicos sectoriales (investigación, enseñanza)
    • Objetivos de eficacia o rentabilidad mercantiles no son similares a los de equidad y solidaridad
  • 6. Y NUEVOS PROBLEMAS
    • Cambio epidemiológico: Ej. obesidad es causa del 12% del gasto en salud en EE. UU. entre 1987-2001.
    • Cambio técnico: escasos instrumentos validados que midan o capturen los cambios de calidad en bienes y servicios de salud, esencialmente por la heterogeneidad del “cliente”.
    • “ Demanda inducida”: ¿hay suficiente regulación que asegure que la cobertura de las innovaciones técnicas – incluidos los medicamentos- corresponda con la eficacia de los resultados?
  • 7. QUE CAMBIAN SEGUN PERIODOS Y PAÍSES. Causas de muerte en países según ingresos CVD CVD CVD
  • 8.
    • Se ha desarrollado el concepto y un sistema de indicadores a través de tres dimensiones principales (Fonasa 2007; Urriola 2009):
    • Cobertura Horizontal: la proporción de la población que tiene cobertura de la seguridad social en salud;
    • Cobertura Vertical : a qué prestaciones tienen derecho efectivo, oportuno y razonablemente garantizado tales afiliados; y,
    • Cobertura de Protección Financiera : en qué medida los gastos totales o complementarios en salud no exacerban la desigualdad en ingresos o estados de salud.
    • Dimensión de impacto: satisfacción usuaria
    Dimensiones operativas para la gestión de la PSS
  • 9. QUÉ ES UN INDICADOR Y POR QUÉ ES IMPORTANTE?
    • Los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un sistema con los menos aspectos posibles
    • • Nos ayudan a comprender un sistema, compararlo y mejorarlo
    • ROLES CLAVES
    • 1. Para comprender como funciona el sistema y cómo puede ser mejorado
    • 2. Para evaluar desempeño: monitoreando y seguimiento de cómo se comporta el sistema en relación a estandares acordados
    • 3. Para dar cuenta (accountability): nos permite a los funcionarios, los usuarios el gobierno y los contribuyentes tener información de lo que se hace con los recursos destinados a la organización
  • 10. Población con seguro Quiénes son Dónde están Condiciones de Acceso al Seguro Población sin seguro Inaccesibilidad a la atención en salud Grado de utilización de los Servicios de Salud Pago de la atención Pago Medicamentos Accesibilidad al seguro de salud Accesibilidad a la atención en salud Utilización de Servicios de Salud COBERTURA FORMAL COBERTURA EFECTIVA PROTECCION HORIZONTAL EN SALUD Razones de no consultar Utilización
  • 11. Modelos de Inclusión y Financiación de la protección de la salud
    • Sistemas nacionales de salud – principalmente financiados con los ingresos fiscales generales, con servicios prestados en general por las instituciones públicas.
    • Sistemas de seguro social de salud – generalmente financiados con impuestos sobre la nómina, pueden funcionar como una organización nacional única o como varias organizaciones, y puede contar con la participación del sector público y privado en la prestación de servicios.
    • Planes de seguro de salud – se trata de seguros privados de enfermedad normalmente financiados mediante primas individuales y voluntarias evaluadas en función del riesgo, con servicios prestados por prestatarios contratados.
    • Seguro social de salud de tipo comunitario – organizado por comunidades o pequeños grupos de personas como medio
    • para cubrir conjuntamente los riesgos, financiado con cotizaciones
    • voluntarias y, a veces, con subvenciones públicas.
  • 12.
    • Cobertura Sistema previsional en Chile
  • 13. Asegurados en Perú
  • 14. Exclusión económica, administrativa y geográfica
  • 15. Plan de Salud A qué da derecho? Explícito o implícito? Seguro de Salud Universal garantizado Parcial Sin garantía Según capacidad Cuál es la cobertura? Derecho a reclamo por el asegurado A quiénes: características de los derechohabientes COMPREHENSIVIDAD DEL PLAN DE BENEFICIOS PROTECCION VERTICAL EN SALUD Cuánta necesidad resuelve? Cómo se define? Fijo o incremental? EXTENSION Componente Preventivo Componente Curativo A qué: paquete de beneficios Toda la población Mujeres en edad fértil Niños Prevención primaria Detección precoz Acceso a diagnóstico Acceso a tratamiento Acceso a seguimiento Portadores de patología Sintomáticos Hay desigualdad en el ejercicio del derecho? Cuáles son los factores de desigualdad? Son injustos y evitables?
  • 16. PROTECCION FINANCIERA EN SALUD Fuentes de Financiamiento Intermediación y Gestión Financiera Proveedores Recaudación Pool de Recursos Compra Préstamos, donaciones Impuestos Ministerio de Salud Ministerio de Hacienda Agencias Gubernamentales Seguro Público/ Fondos de enfermedad Aseguradoras privadas Ministerio de Salud y otras entidades del sector público. ONGs Instituciones privadas con fines de lucro Farmacias Donaciones Contribuciones Obligatorias Impuestos Asignación presupuestaria Gasto de bolsillo Gasto de bolsillo, primas Gasto de bolsillo, contratos, primas Donaciones, contratos, gasto de bolsillo, primas Presupuesto Ministerio de Salud, donaciones, gasto de bolsillo, primas. Farmacias Primas Primas Contribuciones Obligatorias Gobiernos extranjeros, organizaciones multilaterales y otros donadores externos Sector Privado / Empleadores Individuos / Hogares
  • 17. INDICADORES MACROFINANCIEROS DE SALUD
    • 1. Gasto en salud como proporción del PIB
        • 1 a. Gasto Per capita total en salud
    • 2 Gasto público en salud
        • 2.a. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos gubernamentales
        • 2.b. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud
        • 2.c.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales
    • 3 Distribución del gasto público en Salud
      • 3 a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria / la atención hospitalaria.
      • 3.b) Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno en zonas rurales o urbanas
    • 4.- Inversiones como proporción del gasto en salud
    • 5. Proporción del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto total en salud
    • 6. Gasto Privado de salud
    • 7a Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud
    • 7b Gasto en medicamentos
  • 18. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES / REDUCCIÓN DE DEUDA EXTERNA IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS FONDOS INTEGRADOS Y SOLIDARIOS MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO CONTRIBUTIVOS Y NO CONTRIBUTIVOS TRANSFERENCIAS CONDICIONADAS, ESTRATEGIAS DE LUCHA CONTRA LA POBREZA Organización Panamericana de la Salud
  • 19. ¿Cómo se distribuye el gasto en salud? Fuente: OMS l. Prieto.
  • 20. CHILE: ESTADÍSTICAS BASICAS ECONOMICAS DE SALUD en proporción del gasto total de salud de cada año
  • 21. NO POR MUCHO GASTAR SE VIVE MÁS…
  • 22. LOS RESULTADOS EN SALUD ESTAN POSITIVAMENTE ASOCIADOS CON LA PROPORCION GASTO PUBLICO/GASTO TOTAL EN SALUD Source: Koivusalo & Mackintosh (eds) 2005
  • 23. GASTO PRIVADO Y EQUIDAD
    • Los paises europeos gastan entre 13 y 18% del presupuesto en salud
    • La proporción del gasto de bolsillo oscila entre 11.5% a 20.3% en Europa; 35% en América Latina
    • El consumo de medicamentos en el mundo crece a una tasa de 6 al 8% anual. El ritmo de crecimiento es mayor en los países ricos.
    • “ El gasto en medicamentos en 1998 em el mundo era 12% del gasto en salud” (Barrie James). Hoy no es inferior al 20% (Tobar 2008)
  • 24. ¿Cómo se distribuye el gasto privado en salud? Fuente: OMS L Prieto.
  • 25.