1. Esclerosis Múltiple
Dr. Rodrigo Rivas Sanhueza
Neurólogo Universidad de Chile
Neurólogo Cerebro Vascular UDD-CAS
Universidad de La Frontera
Coordinador Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebro Vascular
Clínica Alemana de Temuco
3. Epidemiología
La EM es más común en mujeres (3-2,1-1).
Esclerosis Múltiple
Es rara en niños
La mayor incidencia se da entre los 30-33
años y disminuye a los 40 años.
La mayor prevalencia alcanza a 30/100.000
habitantes entre las latitudes 45° y 65° norte
y sur (Europa, sur de Canadá, Norte de
USA, Nv Zelanda y Australia)
4. Estas áreas están rodeadas de zonas medias
Esclerosis Múltiple
(25/100 mil).
Asia, África y Sudamérica tienen tasas
menores a 5/100 mil ( Salvo Uruguay
22/100 mil, Argentina: 17/100 mil, Chile:
12/100 mil)
Riesgo familiar: 20%, en un hermano: 25
veces más riesgo.
5. Definición
Enfermedad
autoinmunitaria
Esclerosis Múltiple
Recurrente (brotes y
mejoría parcial)
Afecta a la mielina
central
Cerebro
Médula espinal
En múltiples lugares
6. Clasificación
Recaída y remisiones
Esclerosis Múltiple
Progresivamente primaria
Progresivamente secundaria
Progresivamente maligna
Forma espinal
Neuromielitis optica (Enfermedad de Devic)
Variante de Marburg
7. Características Clínicas:
múltiples niveles
Síntomas Sensitivos: (mayor frecuencia):
Esclerosis Múltiple
Hiperestesia, parestesias, disestesias.
Síntomas motores:
paresia, monoparesia, paraparesia,
cuadriparesia o plejias. Podría haber signos
de compromiso de motoneurona superior
(sd. piramidal), en etapas más tardías.
8. Clínica II
Síntomas visuales:
neuritis óptica se presenta con la perdida
Esclerosis Múltiple
súbita de la visión junto con dolor en los
movimiento oculares y cefalea unilateral.
Puede acompañarse con la amaurosis
progresiva o súbita del ojo afectado. (Sólo
el 50% de estos pacientes llegan a la EM)
Diplopia (3°-6° par comprometidos en el
tronco, el 4° raramente está afectado en
forma solitaria.
9. Clínica III
Oftalmoplejia
Esclerosis Múltiple
internuclear
11. Clínica V
Síntomas de Tronco Cerebral:
Esclerosis Múltiple
Diplopia, OIN, hipoestesia facial ( V par,
puente), paresia facial (VII par, puente),
disartria y disfagia episodica (n. vago,
glosofaringeo, hipogloso, bulbar),
cuadriplejia (decusación de vías
piramidales), ataxia.
12. Clínica VI
Síntomas de la médula espinal:
Esclerosis Múltiple
Paraparesia espástica, clonus bilateral, ROT
>>>, CP extensores.
Síntomas de la función vesical:
Constipación/ incontinencia
Trastorno de la Memoria
Demencia (50%; menor en las RR, que en
las formas progresivas)
13. Clínica VII
Trastorno del ánimo:
Esclerosis Múltiple
Disfunción sexual
Crisis epilépticas (1-5%)
Síntomas Psiquiátricos
Otros:
Fatiga (lo que aumenta con el calor)
Dolor
Cefalea ( no son raras, en especial dolor
retroorbitario)
14. Sintomatología
Síndromes de afectación de sustancia blanca
Lesiones diseminadas en espacio
Esclerosis Múltiple
Neuritis óptica
Hemiparesia
Ataxia
Alteraciones de
movimientos oculares
Paraparesia
Alteración de esfínteres
17. DIAGNÓSTICO DE EM
RNM
Esclerosis Múltiple
DISEMINACION
ESPACIAL
DISEMINACION LCR
TEMPORAL
INFLAMACIÓN
CRÓNICA DEL POTENCIALES
SNC EVOCADOS
18. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
BROTES LESIONES REQUERIMIENTOS ADICIONALES
CLINICAS
OBJETIVAS
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≥2 ≥2 NINGUNO
≥2 1 DISEM ESPACIAL EN RM O LCR(+) Y
≥2LESIONES CONSISTENTES CON EM O
FUTUROS BROTES EN ≠ SITIOS
1 ≥2 DISEM TEMPORAL EN LA RM O APARICION
DE 2º BROTE
1 1 LOS DOS ANTERIORES SUMADOS
0 1 LCR(+) Y DISEM ESPACIAL EN RM O PEV (+)
CON LESIONES EN RM Y DISEN TEMPORAL
O PROGRESION CONTINUA 1 AÑO
19. RESONANCIA MAGNETICA
DISEMINACION ESPACIAL: 3 DE 4
Esclerosis Múltiple
I. 1 lesión que refuerza con Gd o 9 hiperintensas en
T2
II. ≥1 lesión infratentorial
III. ≥1 1 lesión yuxtacortical
IV. 3 lesiones o mas periventriculares
20. Resonancia Magnética Cerebral
Mujer de 28 Años
Esclerosis Múltiple
Base 4 semanas 7 semanas 9 semanas
11 semanas 8 meses 9 meses 10 meses
21. Resonancia Magnética Cerebral
Mujer de 28 Años
Esclerosis Múltiple
Anillo de
inflamación en
nueva placa
Degeneración
Walleriana por
lesión antigua
9 meses
25. Histología
Inflamación perivascular
Predomina en vénulas
Esclerosis Múltiple
26. Histología
Destrucción de mielina por macrófagos
Relativa preservación de axones
Esclerosis Múltiple
Amputación axonal
Mielina Axones
Microscopia confocal
Luxol FB/PAS N-F plata
27. Anatomía Patológica
Placas de desmielinización
Esclerosis Múltiple
Cerebro normal Esclerosis Múltiple
28. Diagnóstico Clínico Definitivo
Lesiones diseminadas en espacio
Esclerosis Múltiple
Lesiones diseminadas en tiempo
Base 4 semanas 7 semanas 9 semanas
29. Diagnóstico Diferencial (I)
Enfermedades autoinmunitarias
Esclerosis Múltiple
Síndrome de Sjögren
Lupus eritematoso diseminado
Enfermedad de Behçet
Sarcoidosis
Síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos
Síndromes paraneoplásicos
CIDP con desmielinización central
30. Diagnóstico Diferencial (II)
Enfermedades vasculares
Esclerosis Múltiple
Hemangioma cavernoso
Vasculitis del sistema nervioso central
Vasculitis cerebral retino-coclear (Síndrome de Susac)
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy
with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
Síndromes genéticos
Atrofia óptica de Leber
Otras citopatías mitocondriales
31. Pronóstico (I)
Brote aislado
Neuritis óptica
Esclerosis Múltiple
Tronco-encefalitis
Cerebelitis
más probabilidades de recurrir
peor pronóstico a los 10 años si
acompañado por lesiones cerebrales en resonancia magnética
cerebral
hay bandas oligoclonales en el LCR
32. Pronóstico (II)
Forma benigna (normales > 20 años): 10 %
Esclerosis Múltiple
Forma fulminante (mueren en unos meses): 3 %
Resto, empeoramiento entrecortado lento
Promedio de vida se acorta por unos 8 años
Pronóstico es peor si:
Género masculino
Brotes frecuentes
Déficit neurológico permanente desde el principio
Forma progresiva primaria
33. Evolución: Empeoramiento Progresivo
20 % - forma benigna, no empeoran
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70 % - forma recurrente o en brotes
10 % - forma progresiva primaria
50% - requieren ayuda para caminar a los 15 años de
evolución de la enfermedad
35. Tratamiento (I)
Interferón beta
Esclerosis Múltiple
Reduce frecuencia de brotes por un 30 %
Reduce incidencia de placas en la resonancia magnética
Causa un síndrome gripal
1-a (Avonex)
30 µg intramuscular semanal
1-b
8 (Betaseron) o 22-44 (Rebif) millones de UI subcutáneas un día
si y otro no (reacción local en sitio de inyección)
36. Tratamiento (II)
Acetatato de glatiramero (no en España)
Esclerosis Múltiple
Péptidos de aminoácidos abundantes en mielina
Reduce algo la frecuencia de brotes
Reduce algo la incidencia de placas en la resonancia
magnética
20 µg subcutáneos diarios
Pocos efectos secundarios
37. Tratamiento (III)
Inmunoglobulina intravenosa
Esclerosis Múltiple
Reduce frecuencia de brotes
No parece reducir la progresión de la enfermedad
0.15-0.2 g/kg de peso intravenoso cada mes durante
dos años
38. Tratamiento de Empeoramiento
Progresivo
Hidroclorato de mitoxantrona (no en España)
Esclerosis Múltiple
Reduce frecuencia de brotes
Reduce incidencia de placas en la resonancia
magnética
Reduce la progresión de la enfermedad
5 o 12 mg/m2 de superficie corporal intravenoso cada
3 meses durante 2 años
39. Tratamiento del Brote Agudo
No se utiliza para brotes leves o puramente
Esclerosis Múltiple
sensoriales
Metilprednisolona intravenosa
Acelera la mejoría
Probablemente no cambia el curso de la enfermedad
1 gm intravenoso cada mañana, tres a cinco días
40. Etiología (I)
Predisposición genética
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Más frecuente en gemelos monozigóticos
Concordancia monozigóticos: 31 %
Concordancia en dizigóticos: 5 %
Aumento de riesgo con el alele HLA-DR2
Factores ambientales
48. Formas Atípicas
Progresiva primaria (8%)
Esclerosis Múltiple
Forma pseudo-tumoral (0.7 %)
Síndrome de Devic (neuromielitis óptica) (0.7 %)
Afectación topográfica aislada
Neuritis óptica
Encefalitis de troncoencéfalo
Cerebelitis
49. Progresiva Primaria
Progresión sin brotes
Esclerosis Múltiple
De más de 6 meses de duración
Afecta a menudo la médula espinal
Tan frecuente en hombres como en mujeres
Aparición a edad más avanzada
50. Progresiva Primaria
Diagnóstico Diferencial (I)
Esclerosis Múltiple
Enfermedades metabólicas
Trastornos del metabolismo de la vit. B12
Infecciones
Mielopatía por HIV o HTLV-1
Sífilis
Lyme
51. Progresiva Primaria
Diagnóstico Diferencial (II)
Esclerosis Múltiple
Fístula arteriovenosa dural espinal
Ataxias y paraplegias hereditarias
Mielopatía espondilótica
Tumores de la médula espinal
53. Forma Pseudo-tumoral
Esclerosis Múltiple
• El realze por gadolinio respeta córtex
• Hombre de 42 años. Afasia de Wernicke progresiva sobre 2 semanas
• Lóbulo temporal izquierdo inflamado (D = 4.8 cm; I = 5.3 cm)
54. CPC, N Engl J Med, Aug 20, 1998
Chica de 15 años con hemiparesis, disartria y
una lesión cerebral
Esclerosis Múltiple
Diagnóstico Clínico: Tumor cerebral
Servicio del Massachusetts General Hospital
Ponente de la conferencia clínico-patológica
55. Forma Pseudo-tumoral
Last week, the Supreme Court of Israel upheld a
Esclerosis Múltiple
lower district court conviction of malpractice.
The ruling was maint ained against a
neurosurgeon and a pathologist for
misdiagnosing multiple sclerosis as a malignant
tumour and unnecessarily removing part of t he
pat ient's brain and subjecting the pat ient t o
radiation t reat ment.
The Lancet, Vol. 352 Nov 28, 1998
En esta clase vamos a estudiar una enfermedad neurológica bastante frecuente, que afecta a personas jóvenes y puede durar muchos años: la esclerosis múltiple. Vamos a estudiarla siguiendo el esquema de esta diapositiva.
