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Abdomen agudoR. Brühl-Day, DVM (Hons), Ch.Dipl. S.A. Surgery; Dipl. CLOVE,Ed.D. St. George’s University-School of Veterina...
una peritonitis séptica a partir de una perforación intestinal o a una lesión del árbol biliar. Enoportunidades los perdig...
traumáticos. En algunos casos la agresiva terapia de resucitación con fluidos, puedeincrementar la presión sanguínea de ma...
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Abdomen agudo

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  1. 1. Abdomen Agudo1 al 3 de Diciembre de 2011 San Salvador, El Salvador
  2. 2. Abdomen agudoR. Brühl-Day, DVM (Hons), Ch.Dipl. S.A. Surgery; Dipl. CLOVE,Ed.D. St. George’s University-School of Veterinary MedicineSt. George’s, Grenada – WestIndies rbruhl-day@sgu.edu El abdomen agudo es definido como la aparición súbita de dolor abdominal. Unabdomen agudo desde el punto de vista de un cirujano puede dividirse en tres categorías:no quirúrgicas, urgentes y críticas. Las no quirúrgicas son tratadas médicamente concuidados de soporte/estabilización y analgesia. Las urgentes incluyen a todos aquellospacientes que necesitan cirugía abdominal como tratamiento definitivo, pero se beneficiancon el tratamiento medico por un periodo variable de hasta 12 horas (i.e. uroabdomen conla colocación temporaria de una catéter para diálisis, sangrado intra-abdominal). Lascríticas requieren cirugía tan pronto como el paciente puede ser anestesiado, luego de unacorta estabilización. Una adecuada comprensión de la fisiopatología del dolor abdominalasociado a un buen examen físico, el apropiado requerimiento de métodos auxiliares dediagnostico y una intervención terapéutica temprana van a maximizar la posibilidad deéxito. El trauma abdominal se observa con mayor frecuencia en pacientes pequeños. El detipo romo es el mas común y el que presenta mas desafíos desde los puntos de vistadiagnostico y terapéutico. El trauma penetrante, ya sea accidental o iatrogénico (i.e.biopsia) posee una mas clara indicación para realizar una cirugía exploradora. Esta estarárelacionada con el tipo de trauma inicial y su manifestación clínica. Una herida pormordedura puede necesitar solamente un debridado superficial, mientras que una heridapor arma de fuego con perdigones requerirá de una completa celiotomía exploradora. Lasheridas por perdigones producen lesiones directas e indirectas en los tejidos adyacentes.No será indispensable remover todos los proyectiles en esos caso pero si es necesaria laexploración a conciencia para determinar que tipo de lesiones han producido y si soncorregibles. Una exploración negativa siempre será mejor que esperar a que se manifieste
  3. 3. una peritonitis séptica a partir de una perforación intestinal o a una lesión del árbol biliar. Enoportunidades los perdigones pueden verse en radiografías de perros de caza comohallazgo incidental. El trauma romo, que produce lesiones en órganos parenquimatososcomo el bazo o el hígado por impacto directo o por movimientos de rebote, o en víscerashuecas como el intestino o vejiga, no brinda siempre claras indicaciones para laintervención quirúrgica. Es por ello que se debe recurrir a veces a la toma de decisionesentre el tratamiento quirúrgico y la terapia medica basadas en la experiencia clínica, losdatos recogidos/obtenidos del paciente a través del examen físico y la evolución indicada através del monitoreo del mismo. El examen físico debe incluir una buena exploración de laboca buscando cuerpos extraños lineales atrapados bajo la lengua, en especial si se tratade un paciente felino. También debe realizarse el examen rectal que permita identificar unapróstata dolorosa. A menudo el problema principal es la hemorragia o el sangrado profuso.La hemorragia puede ser una situación de emergencia con amenaza inminente de la vidadel paciente. El sangrado agudo demanda un control agresivo para prevenir la muerte delpaciente, ya que esta puede ocurrir cuando se ha producido la perdida de un 35-50% delvolumen sanguíneo. Debido a que no hay tests de laboratorio que diagnostiquen un severosangrado agudo o estimen el volumen del perdida de fluidos, se debe recoger una baseminima de datos para poder por comparación estimar la gravedad del cuadro. Entre lossignos clínicos de sangrado retroperitoneal o un hemoperitoneo se halla el signo de Cullen,que se manifiesta mediante un hematoma alrededor de la región umbilical. Entre los datosde laboratorio incluiremos el hematocrito (Ht) y las proteínas totales (PT). A pesar de queno se observara una disminución en el Ht por varias horas luego de un sangrado severo, esabsolutamente necesaria la obtención de un valor basal que servirá para una ulteriorcomparación y evaluar la respuesta a un tratamiento. Las PT serán bajas en comparaciónal Ht debido a la esplenocontracción auxiliadora que se produce, aunque esta no seobserva en forma rutinaria en el gato. Los tests de coagulación así como el recuento deplaquetas, servirán para definir rumbos ante problemas con la hemostasia o sangrados no
  4. 4. traumáticos. En algunos casos la agresiva terapia de resucitación con fluidos, puedeincrementar la presión sanguínea de manera tal que empeora el sangrado intra-abdominal.Esto realza la importancia de la reevaluación constante del paciente, así como determinarel punto de resucitación con fluidos (“resucitación hipotensiva”)También deben ser evaluados la urea y creatinina, así como la glucemia, sumados aundetallado recuento de GR , GB y plaquetas. La radiología y la ecografía son métodos auxiliares de reconocida importancia. Elhallazgo de aire libre en la cavidad abdominal es compatible con perforacióngastrointestinal y una buena indicación para la cirugía exploradora si no ha sido realizadarecientemente una centésis o cirugía. Un buen lugar adonde buscar aire libre en laradiografía simple se halla entre el hígado y el diafragma. Si bien la presencia de líquidoslibres en la cavidad abdominal pueden impedir una correcta evaluación radiológica, laecografía permite utilizar esa ventana para obtener un diagnostico. La aspiración guiadapor ecografía permitirá la comparación del Ht/PT así como la obtención de muestrascitológicas y bioquímicas que ponen en evidencia la rotura de órganos huecos. Pero aveces estos datos no son suficientes para determinar si un abdomen sangrante necesita ira cirugía o debe ser tratado conservadoramente. La abdominocentésis guiada porecografía puede brindar mejores resultados. Cuando se sospecha sangrado profuso en lacavidad abdominal se procede a realizar la centésis de la cavidad, colocando una aguja 20-22G guiada por ecografía por caudal al ombligo, o bien se procede a la centésis de los 4cuadrantes si la primera punción no es exitosa. La pared abdominal es tricotomizada ypreparada en forma aséptica para este procedimiento. Se inserta la aguja lentamente y sedeja “escurrir” el fluido de la cavidad en tubos para análisis de sangre (con y sinanticoagulante). La desventaja de este método esta en la alta incidencia de falsosnegativos (solo 47-62% de positividad debiendo haber 5-7 ml/kg de fluido en el abdomenpara un resultado positivo) y la necesidad de un alto volumen de fluido para obtener unresultado. No olvidar realizar citología del fluido para completar el cuadro diagnostico. Un
  5. 5. fluido de color verde sugiere contaminación biliar, uno seroso sugiere inflamación, unosanguíneo sugiere sangrado activo, uno turbio sugiere peritonitis, un valor de creatininamayor que en el suero sugiere ruptura del tracto urinario. Una citología que presentaneutrófilos tóxicos con o sin bacterias es sugerente de peritonitis séptica, o fibras vegetalessugieren perforación intestinal con la consiguiente indicación de realizar una exploraciónabdominal. En el caso de sospecha de hemoabdomen se deben comparar los valores de Htdel fluido recogido con los valores de Ht en sangre periférica. Esto permitirá saber en formaaproximada si el paciente esta respondiendo al tratamiento o si el sangrado continúa. Si elvalor de Ht del fluido se torna similar al del Ht de la sangre venosa, debe sospecharse unsangrado activo. La alternativa diagnostica a la centésis negativa la brinda el lavadoperitoneal diagnostico (LPD), adonde se inyectan en la cavidad abdominal un volumen de20-22ml/kg de solución fisiológica tibia y previo rolido del paciente se procede a recuperarentre un 30 y 50 % del liquido inyectado. El LPD es superior en positividad diagnostica a lacentésis (90% de certeza). Se pueden utilizar para el LPD catéteres comerciales (catéterespara diálisis) o preparados en forma casera. Estos últimos son catéteres endovenosos decalibre 14G o 16G a los que se les agregan nuevos orificios cercanos al extremo delcatéter. Entre las desventajas que presenta el método esta la potencial perforación de unórgano al penetrar en la cavidad abdominal, acumulo de fluido en el tejido subcutáneo ouna inadecuada cantidad de fluido drenado. Si se sospecha sangrado abdominal deberádejarse el catéter en el lugar y tomar muestras seriadas cada 10-15 minutos con el fin decomparar la evolución del mismo y poder determinar con mayor certeza si es necesaria laintervención quirúrgica. Con el uso mas frecuente de la ecografía guiada para la aspiraciónde fluido abdominal, el LPD ha pasado a un segundo lugar sin por ello perder su valorcomo herramienta diagnostica. Actualmente con la ecografía se esta aplicando el sistemaFAST para explorar el abdomen en cuatro puntos clave y determinar rápidamente en unexamen inicial la presencia de fluido libre. Se coloca el transductor en la región xifoidea,para-lumbares derecha e izquierda y en la región prepúbica alrededor de la vejiga. Por
  6. 6. medio de los métodos enunciados se puede llegar a tratar mas del 90% de pacientes condiagnostico de hemoabdomen sin necesidad de recurrir a la cirugía. Uno de los métodos noquirúrgicos clásicos consiste en envolver los miembros posteriores y el abdomen contoallas fijadas por medio de cinta para conductos/tubuladuras (Duct tape®) ejerciendo deesta manera una contrapresión sobre toda la región abdominal. Esta técnica estacontraindicada en pacientes con dificultad respiratoria o hernia diafragmática asociadas.Debe tenerse la precaución de colocar la cinta con una tensión suficiente como para ejerceruna contrapresión adecuada que no interfiera con la respiración del paciente, sobre todo sihay trauma toráxico asociado. La manera de probar que se esta con la tensión adecuadaconsiste en la posibilidad de pasar un par de dedos por debajo el vendaje sin sentirloextremadamente apretado. Luego de una adecuada estabilización del paciente se probarade remover lentamente el vendaje desde craneal hacia caudal monitoreando la presiónarterial sistémica. Si se produjera una caída de la presión en el intento se debe reaplicar elvendaje, mantener la terapia de fluidos y repetir la maniobra con ayuda de una transfusión,o decidir por una celiotomía exploratoria. Si el tratamiento medico no responde se deberealizar un rápido abordaje a la cavidad abdominal, preparando el área por medio de unagenerosa tricotomía abarcando las regiones abdominal y torácica, así como la inguinal conla adecuada antisepsia de la piel. El pack de cirugía debe incluir numerosos paños deborde absorbentes (lap sponges) como para colocar en la cavidad sangrante y ejercercompresión. La exploración del abdomen puede ser realizada de dos maneras básicas. Ambasdependen de la posibilidad o no de contar con un banco de sangre. Si no se cuenta con el,una vez en el abdomen el cirujano debe concentrarse en hallar el vaso sangrante y ligarlo.De no ser posible en este intento debe llenarse la cavidad con paños de borde y cerrarlapara intentar una nueva exploración en 24-48hs. Esto dará tiempo a tratar la posiblecoagulopatía y a una mejor respuesta a la fluidoterapia. Si hay banco de sangre elprocedimiento puede llevarse con mayor tranquilidad ya que se puede transfundir al
  7. 7. paciente mientra se logra determinar el origen del sangrado. En algunos casos la sangrelibre puede recogerse en un recipiente estéril apropiado y reutilizarse en una autotransfusión. Si se carece del elemento especializado puede recogerse la sangre en unabolsa estéril de suero y luego retransfundirla utilizando filtros millipore. La presencia de airelibre, citología positiva mostrando bacterias en la muestra, perdida urinaria o biliar sonindicaciones para una cirugía exploratoria. El diagnostico se basa fundamentalmente en elanálisis del fluido recogido por medio de alguno de los métodos anteriormente enunciados.Es importante saber que en aquellos casos en que se realiza tinción de muestras usando elmétodo Diff Quick, que estos líquidos pueden estar contaminados y brindar eventualmenteun resultado erróneo. La radiografía contrastada es de gran ayuda diagnostica cuando setrata de trauma del sistema urinario. Si bien la perdida intracavitaria de orina no debiera serconsiderada una cirugía de emergencia, el drenaje de la orina suelta en la cavidad debe serun procedimiento de emergencia. El potencial de una peritonitis química, que puedeasociarse a una bacteriana como consecuencia de la irritación serosa, podría poner en unasituación de peligro mayor al paciente. Los casos de ruptura del sistema urinario puedenser sencillos o más complicados de reparar. La derivación ante la complejidad de lo halladopor un cirujano novel, luego de cerrar la cavidad y re-estabilizar al paciente, debe ser tenidosiempre en consideración. Los mismos conceptos pueden aplicarse para la perdida biliar.Lo importante es la determinación del lugar de la perdida y su reparación. Lo mencionadoanteriormente sobre peritonitis química también se aplica en esta circunstancia. Ladiferencia esta en que en la peritonitis biliar los signos clínicos pueden ser más subrepticiosy pasar desapercibidos hasta la manifestación casi siempre tardía para el paciente. Eltrauma intestinal ya sea debido a mordeduras, armas de fuego o heridas penetrantes asícomo perforación por cuerpos extraños son en algunos lugares de presentación masfrecuente. La ruptura intestinal es una verdadera emergencia y necesita ser tratadainmediatamente después de su diagnostico. En general los pacientes con ruptura de vejigao del árbol biliar se benefician más con la estabilización médica y pueden esperar 10-12
  8. 8. horas para la intervención reparadora, sin olvidar que si no hay buena respuesta a laterapia medica convencional se tornan en una emergencia quirúrgica. La culminación delas etapas mencionadas lleva frecuentemente a la elección de explorar quirúrgicamente elabdomen. A pesar de todas las indicaciones la decisión de cuando realizarla dependerá del“sexto sentido” del cirujano y la evaluación clínica que el profesional haga del paciente. Unaexploración negativa no es necesariamente un error diagnóstico. La actitud de “llevar acirugía a un paciente cuando este mas estable” es un error cuando hay por ejemplo unaperitonitis séptica. El preparado incompleto de la región abdominal ventral no es excusapara una incompleta exploración de la cavidad abdominal. La técnica de celiotomíaexploradora es esencialmente la misma independientemente de los signos clínicos delpaciente. El primer paso en la exploración consistirá en el control del sangrado activo o dela perdida intestinal activa. Luego se continuara con la exploración precisa y sistemática delcontenido abdominal. Luego de la entrada en la cavidad se deben tomar en primer lugarmuestras de tejidos y/ o fluidos para diagnostico microbiológico y/o bioquímica. Utilizar elmesoduodeno y el mesocolon como retractores naturales puede ser de gran ayuda en laexploración. La intervención terapéutica lograra el control del sangrado activo, corregir lafuente o fuentes de dolor y/o contaminación, reparación de los tejidos lesionados y laremoción de las obstrucciones intestinales ya que la celiotomía no solo es diagnostica sinoque también es terapéutica. La resección intestinal y anastomosis es una de las cirugíasmás frecuentemente realizadas como emergencia en la cavidad abdominal. La enterotomíano le va en saga ante el tipo de alimentación que reciben lo gran mayoría de los pacientesque se reciben en nuestra región. Es importante el lavado de la cavidad abdominal luego de la intervención quirúrgicay previo al cierre de la misma. Si bien no debemos olvidar el dicho: “la dilución es lasolución contra la polución”, no por ello debemos abusar del lavado. El exceso de líquidopuede suspender en demasía a los elementos de defensa (neutrófilos y opsoninas) yreducir su efectividad contra las bacterias. El lavado peritoneal utilizando de 1 a 4-6 litros
  9. 9. de solución isotónica o agua para lavado tibio dependiendo del tamaño del paciente, serábeneficioso porque facilita la aspiración de contaminantes como fragmentos tisulares,detritus, bacterias, coágulos, y tejido adiposo. También ayuda indirectamente a incrementarla temperatura corporal del paciente. Ante la presencia de una peritonitis significativa, elcirujano debe considerar la opción del drenaje peritoneal abierto, evaluando la intensidadde la labor que demanda y el costo para el propietario. En un estudio reciente solo 25% delos pacientes con peritonitis severa murieronal ser tratados con drenaje peritoneal abierto versus el 68% de aquellos en los que serealizo el cierre de la cavidad abdominal. Antes del cierre de la cavidad es recomendable evaluar la necesidad de colocar unasonda para alimentación enteral, ya sea en el estómago o en el yeyuno. El cierre de lacavidad abdominal es de rutina. El peritoneo cicatriza más rápidamente y con menorescomplicaciones si no es incluido en el plano de sutura abdominal. Los puntos de suturadeben incluir solamente la línea alba y la vaina externa del músculo recto abdominal. Elcierre de la línea alba por medio de un patrón de sutura continuo es tan efectivo utilizandoun material de sutura monofilamento no absorbible como uno absorbible. El resto de losplanos quirúrgicos se sutura en forma rutinaria. Pueden usarse agrafes (surgical staples) enla piel si se desea acortar el tiempo operatorio. El postoperatorio requiere de un cuidadoso monitoreo cada 15-30 minutos alprincipio durante la recuperación, luego cada hora y finalmente cada 4-6 horas una vez queel paciente está estable. Además mantener un estado de hidratación adecuado delpaciente, controles sanguíneos frecuentes (hemograma, glucemia, albúmina y funciónrenal), uso de asociaciones de antibióticos hasta tanto se obtengan los resultados delcultivo y antibiograma, tratamiento adecuado del dolor especialmente si hubo una peritonitisavanzada, y tratar de reiniciar la alimentación por via oral tan pronto como sea posible. En síntesis, las lesiones abdominales secundarias a eventos traumáticos se puedenmanifestar inmediatamente o varios días después del trauma inicial. Los esfuerzos iniciales
  10. 10. deben ser dirigidos a tratar el shock y estabilizar al paciente. Una vez logrados estosobjetivos parciales se puede investigar la extensión del trauma abdominal originario. Elhemoperitoneo puede ser manejado médicamente en la mayoría de las situaciones,mientras que otros tipos de trauma abdominal como el uroabdomen o la peritonitis biliarrequieren una exploración quirúrgica.

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