Establecimiendo pautas para el uso apropiado de antibióticos
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Establecimiendo pautas para el uso apropiado de antibióticos

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Congreso SAMIG 2012 ...

Congreso SAMIG 2012
Coordinador: Prof. Dr. Pedro Politi
Disertante: Dr. FranciscoNacinovich

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  • 1. “Si quieres saber, estudiamucho. Si quieres saber más, busca a un Maestro. Y si quieres saber aún más, comparte con los demás lo que has aprendido” Chiara Lubich (1920 – 2008)
  • 2. “Los [médicos] deberían darse cuenta de las infinitas oportunidades de la vida en las que ellos son como cualquier otro ser humano. Si lo olvidan, el teatro de la vida (en especial la comedia) se los recordará de manera tal vez algo brutal” Adaptado de Alain Badiou – Filosofo contemporáneo
  • 3. Uso de antimicrobianos en la práctica diariaRealidades, perspectivas, algunas certezas y sugerencias para emplearlos mejor Dr. Francisco Nacinovich Jefe de Infectología Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y Sanatorio Sagrado Corazón Centros Médicos Dr. Stamboulian Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC – Docente UBA - UCA
  • 4. Declaración de conflictos de interésEn los últimos cinco años, el Dr. Francisco Nacinovich ha recibidohonorarios como participante en estudios clínicos, Advisory Boards y/odisertante de las siguientes compañias farmacéuticas:  Pfizer  Novartis  Sanofi  MSD  Montpellier
  • 5. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria El descubrimiento, desarrollo y utilización de los antimicrobianos (ATM)para el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha cambiado el cursode la historia y de la humanidad. Sir Alexander Fleming Descubrimiento de la La penicilina en los medios (1881 – 1955) Penicilina (1928)
  • 6. Desarrollo e introducción de los ATM
  • 7. ANTIMICROBIANOS – CONCEPTOS GENERALES La esencia de un ATM es su TOXICIDAD SELECTIVA. Todos los ATM disponibles en la actualidad actúan en sólo 6 de los“procesos vitales” para las bacterias (MECANISMO DE ACCIÓN):  Alteración de la síntesis de la pared celular  Alteración de la síntesis de la membrana celular  Alteración de la permeabilidad de la membrana celular  Inhibición de la síntesis de proteínas  Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos (ADN, ARN)  Antimetabolitos Según el “proceso vital” afectado, el ATM puede ser:  Bactericida  Bacteriostático
  • 8. Antimicrobianos: una perspectiva global >50% de la producción anual de ATM se emplea para fines distintos de la saludhumana:  Agricultura: tetraciclinas y aminoglucósidos.  Veterinaria: tetraciclinas, macrólidos, penicilinas, sulfas, cefalosporinas y quinolonas impacto en la cadena alimentaria • 80% en profilaxis, tratamiento, promoción del crecimiento (ej: aves de corral). • 20% en mascotas (ej: E. coli productora de BLEE, SAMR, Salmonella spp.)  Piscicultura: • 50% de la producción mundial; la mayoría en Asia. • datos limitados sobre el tipo y cantidad de ATM empleados • aspectos regulatorios limitados o inexistentes. Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488 Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001
  • 9. Antimicrobianos: una perspectiva global La mayoría de los ATM ejercen su efecto a concentraciones >1 µg/ml; porlo que la producción anual mundial (>200.000 toneladas) podría cubrir todala superficie de la Tierra con concentraciones inhibitorias de ATM. Se estima que se “vierten” varios millones de kilos por semana de ATMen el entorno (agua, tierra, animales, humanos). Desde una mirada ecológica, el uso de los ATM ocasiona uno de losmayores efectos dañinos que el hombre ejerce sobre toda la microbiosfera,alterando la ecología bacteriana y la interacción entre esa microbiosferacon las plantas, los animales y los seres humanos. www.who.int/mediacentre/news/releases/2011 Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488 Vila J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):577–579
  • 10. Antimicrobianos: una perspectiva global Todos los escenarios están estrechamente relacionados (humanos, animales,agricultura). Se han desarrollado cuatro ámbitos ecológicos de gran peligro: • cambios en la microbiología intestinal (humanos y animales). • contaminación del agua y efluentes. • contaminación de la tierra. • áreas de alta exposición y transmisibilidad (ej: hospitales y comunidades cerradas). RESISTENCIA Mutantes resistentes Transferencia de factores de resistencia Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488 Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001
  • 11. Uso de antimicrobianos en la práctica diariaProblema multifactorial Prescriptores (médicos, odontólogos, otros) Dispensadores (farmacéuticos) Diagnóstico microbiológico Población Sistema de salud – Organismos regulatorios Industria farmacéutica
  • 12. Uso de antimicrobianos en la práctica diariaPrescriptores Deficiente formación médica de pre y post grado Falta de reconocimiento y valoración en perspectiva del problema Prescripciones inapropiadas:  Tratamiento ATB de infecciones virales  Tratamiento ATB de aislamientos microbiológicos no significativos (contaminación)  Desconocimiento de los datos de resistencia locales  Uso de ATB nuevos, de amplio espectro y costosos  Selección, vía de administración, dosis y duración inapropiadas  Prescripción en respuesta a la presión de los pacientes y/o de la industria farmacéutica. Burnum JF. NEJM 1987;317:1220-2. Levy-Hara et al. Frontiers in Microbiology 2011;2.
  • 13. Uso de antimicrobianos en la práctica diariaPrescriptores Presión por practice of medicine is an art, based on science” “The el escaso tiempo de consulta:  Explicar lleva tiempo… (Sir William Osler)  No administrar un medicamento (ej: ATM) exige más compromiso  “Más rápido prescribo... más rápido se va…” Percepción errónea: “The intelligent andmédico ‘percibe’useese es el deseo del paciente). prescripción the  Interpretar equivocadamente la expectativa del paciente y sus familiares (la aumenta 10 veces si el selective que of antibiotics is frustrated by imperfection and imprecision of medical practice” Menosprecio al valor terapéutico de los tratamientos sintomáticos. (Dubos RJ. Can Med Assoc 1958;79:445) Temor a acciones judiciales. Respuesta a la presión/estrategias de venta de la industria farmacéutica “Fashion and marketing forces, not science, shape clinical practice” (Burnum JF. NEJM 1987;317:1220)
  • 14. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Dispensadores  Venta de ATM sin prescripción médica  “Consejo farmacéutico”  Recomendaciones de terceros  Experiencias personales  Penetración mediática de la industria farmacéutica Diagnóstico microbiológico  Accesibilidad  Calidad  Respuesta en tiempo real  Existencia de datos locales de la vigilancia de la resistencia  Acceso de los prescriptores a los datos The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341
  • 15. Uso de antimicrobianos en la práctica diariaPoblación Excesiva confianza en los ATM Desconocimiento de las consecuencias de su uso inapropiado Posibilidad de acceder a los ATB sin prescripción (farmacias, internet, acuarios, etc) o empleo de comprimidos no consumidos. Presión a los médicos por una prescripción Pobre adherencia al cumplimiento de las prescripciones (50%).Sistema de salud Falta de control en la venta de ATB (Ley de Actividad Farmacéutica Nro. 17565 y Decreto Reglamentario 7123 - 1967/68) Organismos regulatorios The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341 Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.
  • 16. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Rol de los organismos regulatoriosEn Argentina existen 16 laboratorios que cuentan con aprobación de ANMAT para comercializarCOLISTIN, y 8 de ellos comercializan actualmente el producto.Hemos observado que los prospectos de algunas de las presentaciones son confusos, o erróneosen la forma en que expresan el contenido de la ampolla. Por ejemplo, una de los formascomerciales [tiene una equivalencia] que no puede existir.Cabe destacar que otros países como Estados Unidos de América, han observado problemassimilares en sus presentaciones comerciales, lo que llevó a la regularización en la información delas presentaciones comerciales.Por lo antes expuesto sugerimos evaluar con cuidado la forma comercial que se utilice, evitandoutilizar aquellas cuyos prospectos resultan confusos o ambivalentes.Esta situación ha sido elevada por SADI a ANMAT a través de una reunión efectuada el día 5 deseptiembre pasado con el objetivo que se regularice a la brevedad. Comisión de Uso Adecuado de Recursos – SADI – Alerta del 11 de septiembre de 2012
  • 17. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341
  • 18. Uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria >20% de las prescripciones ambulatorias. Especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA, bronquitis, sinusitis, faringitis y otros CVAS). El 80% de los CVAS son virales… pero el 60-80% reciben ATM!!! Según el CDC, controlando la indicación en estas entidades se reduciría la prescripción de ATB en un 40% en EEUU. Aproximadamente se producen unos 500 millones de episodios anuales de infecciones de la vía aérea superior en USA, que generan alrededor de 84 millones de visitas médicas. El costo total anual del tratamiento con ATM de las infecciones virales del tracto respiratorio en los EEUU asciende a los 25.000 millones de dólares. Emmer CL, Infect Med 2002;19:160 Levy S, Sci Am 1998; 278:46
  • 19. Uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria USA: odinofagia 2da causa de consulta médica ambulatoria (2,1%; 6,7 millones de consultas/año/adultos) después de la tos. 5-17% de los adultos tienen faringitis por SGA confirmada. Sin embargo:  76% de los adultos recibieron ATB.  Representan 9% de todos los ATM prescriptos en adultos (5,6 millones de prescripciones/año).  >50% son innecesarios  Al menos 68% recibieron ATB de amplio espectro (especialmente quinolonas). Predictores de indicación de ATB:  Jóvenes con faringitis  Médicos generalistas (78%) > de Familia (73%) > Internistas (68%).  La indicación aumenta con los años de práctica (cada 5 años); 47% >65 años.  Médicos con un alto volumen de consultas (>34 ptes/día - RR 1.27, 95% CI 1.09– 1.48); además tienden a indicar ATB de mayor espectro como tratamiento inicial (RR 1.20, 95% CI 1.06–1.37). Linder JA and Stafford RS. JAMA 2001;286:1181 Cadieux G et al. CMAJ 2007;177(8):877-83
  • 20. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Europa DDD* Francia 32.2 Holanda 10.0 Dreser A y col LA GACETA INFECTOL Y MICROBIOL CLÍN LATINOAM. 2011;1(2) Dryden MS et al. JAC 2009;64:885–888
  • 21. Uso de antimicrobianos en la práctica hospitalaria 15% del presupuesto anual hospitalario. 30% del presupuesto en medicamentos en general. 30-70% de los pacientes hospitalizados tienen al menos un ATM. 50-80% en las áreas quirúrgicas. 30-55% en las áreas clínicas. 30-50% se emplean como profilaxis. Uso inadecuado: 40-70% (dosis, vía de administración, intervalo, microorganismo, duración). >60% sin cultivos previos. 25% de los ATM en UTI se cambian, la mayoría por “falla terapéutica”. El uso adecuado de los ATM puede reducir en U$D 1.000.000 el gasto anual en cada hospital. Gimenez-Alvarez A y col. Rev Salud Publica 2009; 11 (2): 247-255 Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470
  • 22. El problema de los genéricos y las copias
  • 23. El problema de los genéricos y las copias Vancomicina original vs genéricos/copias Equivalencia “farmacológica” no implica equivalencia “terapéutica” Vesga O y col. AAC 2010;3271-3279
  • 24. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria The main ecological effect of antibiotics is promoting theemergence, spread, and diversification of resistance of the bacterial organisms. In the short term, the prudent use of antibiotics has a major beneficiary effect that justifies all measures: theseverely ill patient whose health depends on the antibiotic control of infections. In the long term, the effect that the release of antibiotics has already caused in the genetic structure of bacterialpopulations is probably irreversible, and will influence the evolutionary future of microbes on the Earth Baquero F, Garau J. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488
  • 25. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria J Antimicrob Chemother 2012;67:12–16 “[…] To restrict antibiotic use, and especially use of broad-spectrum antibiotics, is to slow the rapid rise in resistance. This practice involves two ethical dilemmas: a) whether the danger to a present patient should be increased (even if by a small degree) to benefit future, unidentified patients; and b) whether this should be done without the consent of the patient, disregarding the patient’s autonomy.”
  • 26. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria¿ Qué podemos hacer para mejorar su utilización ? Respuesta multifactorial
  • 27. NO SER INDIFERENTES AL PROBLEMA…
  • 28. TODOS ESTAMOS INVOLUCRADOS… “Every antibiotic expected by a patient,every unnecessary prescription written by a doctor, every uncompleted course of antibiotics, and every inappropriate orunnecessary use in animals or agriculture is potentially signing a death warrant for a future patient.” Chief Medical Officer’s Report 2008. http://www.dh.gov.uk
  • 29. NO AUTOMEDICARNOS…
  • 30. Uso prudente de ATB en la comunidadPoblación• Educar a la población.• Desalentar la automedicación.• Estimular la adherencia a los tratamientos ATB indicados.Diagnóstico microbiológico• Mejorar el acceso, la calidad y la velocidad del diagnóstico microbiológico .• Promover el acceso oportuno de los prescriptores a los datos locales de la vigilancia de la resistencia.Sistema de Salud• Considerar el uso apropiado de ATM y la contención de la resistencia como una prioridad.• Reforzar y hacer efectivo el marco legal que rige la dispensación de los ATB.• Promover el desarrollo de programas locales para el Uso Prudente de los ATB.• Trabajo en conjunto entre las Sociedades Científicas y los Organismos Regulatorios.Industria Farmacéutica• Control de la promoción de los ATM de acuerdo a estándares éticos.• Trabajo en conjunto con las Sociedades Científicas y los Organismos Regulatorios.
  • 31. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Se estima que >50% de los ATB empleados en la salud humana y>80% de los empleados en veterinaria podrían ser eliminados sinserias consecuencias. La duración de los tratamientos o el número de individuos expuestos(independientemente de que sean tratamientos cortos o largos), las dosisempleadas (ya sean altas o bajas), el tipo de antimicrobiano considerado(ej: fluoroquinolonas) o la combinación de estos factores puedeninfluenciar el desarrollo de resistencia. Así como se sabe claramente que modestos incrementos en el uso deATB pueden tener un significativo impacto en el desarrollo de resistencia,no se sabe con certeza a qué nivel de prescripción debe llegarse pararevertir la tendencia en la aparición de resistencia. The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341
  • 32. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria ¿La era post-antibiótica?
  • 33. World Health Day 2011
  • 34. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria En Europa, se estima que cada año unos 400.000 pacientes sufren de unainfección por organismos multirresistentes. Más de 25.000 pacientes mueren como consecuencia directa de estasinfecciones (la mitad de las muertes que ocasionan los accidentes de tránsito).
  • 35. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria
  • 36. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria En octubre de 1999, Chile fue el primer país de Latinoamérica en restringir la venta de antibióticos (Ordenanza del Ministerio de Salud 4C/5051: la condición de su venta sólo con receta médica). El efecto fue inmediato, con una espectacular disminución en el uso de antimicrobianos:  ampicilina: 53 %; amoxicilina: 36 %  penicilina V: 39 %  eritromicina: 30%;  TMS: 30%. La disminucion en las ventas fue de U$$ 6.000.000 en un trimestre. La baja en el consumo no se ha traducido en ningún cambio negativo en la epidemiología de las enfermedades infecciosas .
  • 37. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Nuevas drogas Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279
  • 38. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Nuevas drogas Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279
  • 39. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Nuevas drogas RESISTENCIA NUEVAS DROGAS Boucher, H y col. Clin Infect Dis 2009; 48:1–12
  • 40. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria ¿Nuevas drogas? IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1081–1083
  • 41. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
  • 42. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria • Enterococcus faecium • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae • Acinetobacter baumanii • Pseudomonas aeruginosa • Enterobacter spp. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
  • 43. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Nuevas drogas IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1081–1083
  • 44. El problema de los ATB en la práctica diaria ¿Qué podemos hacer? “El deseo de saber, difícilmente esté alejado del deseo de actuar” Susana Nuin – Comunicadora contemporánea
  • 45. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria ¿Qué podemos hacer?Las dos medidas más útiles y costo efectivas para contenerla RESISTENCIA MICROBIANA SON: Implementar y cumplir las normas para el Control de lasInfecciones Hospitalarias:  Lavado de manos  Medidas de aislamiento Uso prudente de los Antimicrobianos Monnet DL. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(suppl 4):1-3
  • 46. Uso de “prudente” de ATM en la práctica diaria J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2441–2443
  • 47. La pregunta fundamental...... ¿Cuándo debo usar antibióticos?
  • 48. Creencias erróneas en el uso de los ATM  Espectro más amplio = mejores resultados  Falta de respuesta = falla de cobertura  Frente a la duda = cambio de ATB  A más enfermedades más ATB  La infección requiere tratamiento inmediato  Respuesta implica diagnóstico  Los ATB no son tóxicos  A enfermedades más graves ATB más amplios  A enfermedades más graves ATB más nuevos Kim JH and Gallis HA. Am J Med 1989;87:201
  • 49. Am J of Med 1990;89:787
  • 50. ANTIMICROBIANOS – CONCEPTOS GENERALES La eficacia de un ATM no sólo depende de su mecanismo de acción sinode su capacidad para llegar al sitio donde ejercer su efecto. La capacidad de una determinada droga para atravesar los diferentesobstáculos hasta llegar al sitio “target”, y su afinidad con ese sitio deunión, se denomina ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA. Una vez que llega a su sitio de acción, la cantidad de la droga que se unea ellos debe llegar a un valor que sea “crucial” para detener o destruir elcrecimiento bacteriano. La cantidad de droga necesaria para unirse a otros tantos sitios de acción,no se puede medir individualmente; para ello se usan parámetrosproporcionales a esa concentración necesaria para ejercer su efecto: • CIM (CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA). • CBM (CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA)
  • 51. ANTIMICROBIANOS – CONCEPTOS GENERALES La ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA (CIM – sensibilidad) no incluye:  la influencia del huesped en ↑ o ↓ la cantidad de droga disponible en su sitio “target”;  el tiempo de exposición de la droga en ese sitio FARMACOCINÉTICA (absorción, distribución, metabolismo y eliminación). ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA + FARMACOCINÉTICA CARACTERÍSTICAS FARMACODINÁMICAS
  • 52. ¿Cómo actúa un ATM?¿Qué NO evalúa la CIM/sensibilidad? QUE UNA GERMEN SEA  Es un parámetro “estático” que no valora las condiciones fisiológicas (y sus fluctuaciones).  La velocidad a la cual la bacteria es eliminada ATM “SENSIBLE” A UN  Efecto Sub-CIM, PALE, PAE. =  La respuesta al ATM en situaciones especiales • Efecto inóculo (ej: vegetaciones en EI)EFECTO BACTERIANO NI A ÉXITO • Efecto en el pus • Penetración intracelular TERAPÉUTICO • Sitios de infección particulares (cerebro, ojo, próstata)
  • 53. ¿Cómo actúa un ATM?Parámetros Farmacodinámicos Concentración Cmax/CIM dependiente Concentración ABC/CIM y tiempo dependiente Tiempo dependienteCIM 0 4 8 T>CIM
  • 54. ¿Cómo actúa un ATM? PALE: Post antibiotic leucocite enhancement Cmax/CIM PAE: Post antibiotic effect ABC/CIMCIM Efecto sub-CIM PALE PAE 0 4 8 T>CIM
  • 55. Penetración de los ATB en las vegetaciones • Patron de •• •••••• • Vegetación •• •••••• • gradiente •• • ••••• • •• • •• ••••• • •• • • •• • • • • • •• • • • •••  β-Lactámicos •••• • • • • ••• •••• •• • • • • bacterianas • • Colonias • ••• •• • •••• •• • • • •• • • •• ••• •••••• • •• ••• •••••• ••• •• •• •• ••• •• •• •• • • •• • • •• •• •• • Patron homogéneo Patron periférico •• ••••••• • • •••• • • •• •• • •• • • • • • • ••••• • • • •• • • • • • • • •••• •  Aminoglucósidos • ••••  Vancomicina •• • •••• • •• • • • •  Quinolonas • •• •• • •••••••• • •••  Rifampicina • •• • • •• •  Teicoplanina • • • •• •• • • •• • •  Daptomicina • •• •••••••••• ••• •• •• • •• • • • • •• •• Concentración de los Antibióticos Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938–944 Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:2611–2616
  • 56. ¿Cómo actúa un ATM? Efecto en el pus:  Cloranfenicol, rifampicina, metronidazol Concentración intracelular:  Quinolonas (Salmonella spp)  Macrólidos (Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp)  Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina)  TMS (P. carinii/jiroveci)  Isoniacida (Micobacterias) Sitios especiales (capilares no fenestrados):  Cerebro, ojo, próstata
  • 57. ¿Cómo actúa un ATM?  ↑ Vd  Obesos  Dosis por peso ideal  Peso total actual Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470
  • 58. OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Proveer información necesaria para la adecuada elección del tratamiento antibiótico. Vigilancia local de la resistencia microbiana. SON EXTREMADAMENTE Ayudar a establecer políticas de uso de ATM (ej: tratamientos empíricos según el áreaSON ÙTILES, PERO NO del hospital, profilaxis preoperatoria, etc.). SUFICIENTES Generalmente los estudios microbiológicos no están disponibles en el momento de la toma de decisiones.
  • 59. Métodos para valorar la CIM  Método de difusión en disco  No es apropiado ni exacto para moléculas grandes (difunden lentamente) como los glucopeptidos1  E-test Etest  Recomendado para moléculas grandes como los glucopeptidos y la daptomicina2  Dilución en caldo 16 µg/ml  Gold-standard (Resistance breakpoint) 2 µg/ml  Sistemas automatizados (Susceptibility breakpoint)1. Jones R et al. Clin Infect Dis 2006;42:S17–S242. Steinkraus G et al. J Antimicrobial Chemother 2007;60:788–794
  • 60. ¿Cómo actúa un ATM?TOXICIDAD SELECTIVA FARMACOCINÉTICA + (absorción, distribución, metabolismo, eliminación) ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA FARMACODINAMIA Agente elegido SITIO DE INFECCIÓN Dosis Via de administración EFECTO DEL ANTIMICROBIANO
  • 61. Exposición de ATB en la biofase LEC (órganos, tejidos) Circ. Central (EI, bacteriemia) CIM 0 4 8 CIM 0 4 8 CIM LCR (Meningitis) 0 4 8CIM 0 4 8 12 16 CIM 0 4 8
  • 62. Gérmenes más resistentes Cmax/CIM ABC/CIM T>CIMCIM 0 4 8 Determinan menor exposición
  • 63. Alteraciones farmacocinéticas Cmax/CIM ABC/CIM CIM T>CIM 0 4 8 Determinan menor exposición
  • 64. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria LOS PARAMETROS FARMACODINÁMICOS:  T>CIM  Cmax>CIM  AUC/CIM SON PREDICTORES DE EFICACIA Y DE “EFECTO BACTERIANO” Nicolaou DP. ICAAC 2011
  • 65. Tratamiento ATM inapropiado en UTI Impacto en la mortalidad Relative Risk = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p < .001) Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74
  • 66. Tratamiento ATM inapropiado en UTI Impacto en la mortalidadLa mortalidad depende de:  Continuación del proceso original  Tratamiento tardío  Tratamiento inapropiado 84% UCI Dosis CIM/Sensibilidad
  • 67. Uso de ATM en la práctica diaria Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470
  • 68. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Best outcomes
  • 69. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Las 10 reglas para el tratamiento ambulatorio1) USE ANTIBIOTICS ONLY WHEN NEEDED Teach the patient how to manage symptoms of non-bacterial infections. Spending a few minutes educating our patients so that they understand the impact ofantibiotic abuse, might prevent them to seek a colleague willing to prescribe ATB.e.g: avoid ATB for watery diarrhea when dysentery of typhoid fever is not a concern; delay the use of ATB against otitis media for at least 48 h2) SELECT THE ADEQUATE ATB Narrow spectrum drugs should be preferred when possible Use ATB combinations only in specific situationse.g: consider nitrofurantoin instead of fluoroquinolones against uncomplicated cystitis.3) CONSIDER PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS WHENSELECTING AN ATB, AND THE CLINICAL EFFICACY. Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.
  • 70. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Las 10 reglas para el tratamiento ambulatorio4) USE THE SHORTEST ATB COURSE THAT HAS PROVEN CLINICAL EFFICACY Short courses: comparable efficacy with less exposure, side effects, risk of resistance and cost. Well-done studies have demonstrated the efficacy of shorter courses for:• UTI: 3 d (TMS, quinolones); 5 d (beta-lactams)• AOM: 7 d• acute exacerbations of chronic bronchitis: 5 d• streptococcal pharyngitis: 5 d• acute sinusitis: 7 d.5) ENCOURAGE PATIENTS’ COMPLIANCE6) AVOID LOW QUALITY AND SUB-STANDARD DRUGS Bioequivalence is not necessarily a test for clinical efficacy; furthermore, lack of quality control,corruption, counterfeit drugs, deficient control at drugstores, etc, common in developing countries,diminish the confidence on generic drugs. Additionally, even in developed countries, generic drugsare sub-standard. Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.
  • 71. Uso de antimicrobianos en la práctica diaria Las 10 reglas para el tratamiento ambulatorio7) DISCOURAGE SELF-PRESCRIPTION8) FOLLOW ONLY EVIDENCE-BASED GUIDELINES; BEWARE THOSESPONSORED BY DRUG COMPANIES Reserve respiratory fluoroquinolones for unresponsive or high- risk CAP patients9) RELY (RATIONALLY) UPON THE CLINICAL MICROBIOLOGY LAB The microbiology laboratory can provide significant support in some cases of infection. Prescribe ATB empirically but intelligently. Know local susceptibility trends.10) VACCINES REDUCE DISEASES Preventing bacterial diseases is a much better way to avoid the use of ATB and all of itsconsequences. Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.
  • 72. CANCION POR LA COHERENCIA “Solo el gesto hace creíble nuestro anuncio. La verdad sólo es verdad en cuerpo y alma. Y si el “sólo hablar” nunca es noticia, nuestro actuar puede ser proclama. ¡Pobrecita la palabra sin el gesto! ¡Qué desnuda está, debilitada!Algo es hueco, irresponsable y deshonesto, si mi gesto no acompaña mi palabra.” Eduardo Meana – Cantautor popular
  • 73. “¡Qué maravilloso es que nadie necesite esperar ni un solo momento antes de comenzar a mejorar el mundo!” Ana Frank (1929 – 1945)