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  • 1. El Laboratorio en Reumatología Prof. Dr. Horacio di Fonzo Prof. Adjunto de Medicina Jefe de Internación. 1era Cátedra de Medicina. Hospital de Clínicas UBA Dr. Octavio Mazzochi Jefe de Unidad de Internación 5ta Cátedra de Medicina Hospital de Clínicas UBA
  • 2. Laboratorio en Reumatología• Pocos tests son patognomónicos de una determinada enfermedad y por si solos no hacen diagnóstico.• Deben ser interpretados en el contexto clínico.• Su principal utilidad es confirmar un diagnóstico sospechado clínicamente.• Debido a que hay una alta incidencia de falsos positivos en la población general, estos tests tienen baja utilidad ante una baja probabilidad pre-test.• Suelen ser sobre-utilizados.• No deben emplearse para “descartar” enfermedad reumática.
  • 3. Marcadores de Inflamación• Eritrosedimentación (ESD)• Proteína C reactiva (PCR)• Otros: fibrinógeno, globulinas, ferritina, proteína amiloide sérica A, interleukinas (IL-6)
  • 4. ESD• Refleja el incremento de la concentración plasmática de proteínas de fase aguda, especialmente fibrinógeno (globulinas y albúmina).• Depende de la agregación eritrocitaria• Tiene variaciones técnicas• Es inespecífica.
  • 5. ESDAumentada Disminuida• Aumento del fibrinógeno • Leucocitosis extrema - Inflamación • Policitemia - Infección • Esferocitosis - Neoplasias • Microcitosis - Embarazo • Drepanocitosis• Anemia • Hipogamaglobulinemia• Hipoalbuminemia • I. Cardiaca• Macrocitosis• Hipercolesterolemia• Edad Up Date in Internal Medicine, Harvard. 2008
  • 6. ESD• Valor normal (aumento con la edad)• Hombres: edad / 2• Mujeres: edad / 2 + 10
  • 7. PCR• Proteína descubierta en 1930, en pacientes con neumonía por neumococo.• Sintetizada en el hígado, reacciona con el polisacárido C, presente en la capsula del streptococcus pneumoniae.• Elevada en: obesidad, tabaquismo, DBT, HTA, sedentarismo, anticonceptivos, depresión, fatiga crónica, edad avanzada.• Marcador de morbi-mortalidad cardiovascular• En algunas enfermedades reumáticas es más útil que la ESD en el seguimiento: PMR, LES, AR
  • 8. PCR VSGEvento Inflamatorio Up Date in Internal Medicine, Harvard. 2008
  • 9. Concentración Plasmática % de Cambio Inicio de Fase Aguda Mod Rheumatol (2009) 19:219–228
  • 10. PCR vs ESD• PCR más precoz que la ESD• PCR elevada mejor marcador de actividad y más útil en seguimiento que la ESD (AR y PMR)• En LES generalmente la PCR es baja en ausencia de infección. Mod Rheumatol (2009) 19:469-477 Arthritis & Rheumatism 2008;59(12),1814–1820
  • 11. Autoanticuerpos Su relación con las enfermedades auto-inmunes reumatológicas Utilidad en el diagnóstico Sensibilidad y especificidad Utilidad en el seguimiento y tratamiento
  • 12. Anticuerpos +¿Enfermedad Autoinmune O Autoinmunidad?
  • 13. Enfermedad Autoinmune• Enfermedad autoinmune sistémica• Enfermedad autoinmune órgano-específica
  • 14. Autoanticuerpos ¿Pueden aparecer antes deldesarrollo de una enfermedad autoinmune?
  • 15. Autoanticuerpos que pueden preceder aenfermedades autoinmunes Anti-mitocondriales CBP FAN, anti-Ro y anti- La, AFL LES Anti-centrómero CREST Anti-Scl-70 Esclerodermia Anti-sintetasa Miositis FR AR Anti-CCP AR Ann.N.Y. Acad. Sci. 2005;1050:217-228
  • 16. Caso clínico Nº 1Mujer de 26 años de edad, sin antecedentes,que consulta por dolor articular en las muñecas, lasmanos, los codos y las rodillas desde hace dossemanas. No refiere rigidez articular.El examen físico es normal, sin evidencia de sinovitis¿ Cómo interpreta el cuadro ?¿ Qué estudios solicitaría y por qué ?
  • 17. Caso clínico Nº 1 Laboratorio• Hemograma normal• ESD 15 mm/h• PCR 0.2• FAN negativo• Factor Reumatoideo negativo
  • 18. Artritis Reumatoidea
  • 19. AR: progresión radiográfica en 20 años Up Date in Internal Medicine, Harvard. 2008
  • 20. Factor Reumatoideo (FR)•IgM monoclonal•Dirigido contra la región Fcde IgGMétodos de detección•Aglutinación•Nefelometría•ELISA
  • 21. Factor Reumatoideo Atc (IgM) que se une a la porción Fc de las Ig. Sensibilidad en la AR: 80%. Especificidad en la AR: 80-90% En los primeros 3 meses de comienzo de AR la S es solo del 30%. La sensibilidad es más baja en la AR del anciano y en mujeres.
  • 22. Factor Reumatoideo + Prevalencia en enfermedades reumáticas• AR 50-90%• LES 15-35%• S. Sjögren 75-90%• Esclerosis sistémica 20-30%• Poli/Dermatomisitis 5-10%• Crioglobulinemia 40-100%• Enfermedad mixta 50-60% Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358
  • 23. Factor Reumatoideo + Otras CausasEdad Enfermedades pulmonares>75 (10-25%) Sarcoidosis (3-33%)Infecciones Fibrosis intersticial (10-50%)Endocarditis (25-50% Silicosis (30-50%)Hepatitis (15-40%) Asbestosis (45-50%)TBC (8%) MisceláneasSífilis (10%) CBP (45-70%)Parasitosis (20-90%) Neoplasias (5-25%)Lepra (5-60%)Virus (influenza, rubéola, paperas, HIV, MI, etc) (5-65%) Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358
  • 24. Factor Reumatoideo En la AR, títulos elevados se asocian con mayor severidad, manifestaciones extra-articulares y vasculitis reumatoidea. Esta correlación, es variable. Hay pobre correlación entre los títulos y la actividad de la enfermedad.  No es útil la repetición del FR en el seguimiento evolutivo de la AR. Am Fam Physician 2002;65:1073–80.
  • 25. Anti CCP (Péptidos Citrulinados) Muerte celular Inflamación tisularPéptidos Citrulinados Célula Plasmática Atc anti CCP
  • 26. Anticuerpos anti-péptidos citrulinados (anti CCP) Son anticuerpos dirigidos contra residuos de citrulina formados por modificaciones de la arginina Son altamente específicos (98%) y moderadamente sensibles (68%) para el diagnóstico de artritis reumatoidea. Best Practice & Res Clin Rheumatol 2004;18(3):249-269
  • 27. Anti CCP Sensibilidad: 47-76% Especificidad: 90-96% VVP: 93% FR + y CCP + : especificidad 99-100%- Pueden preceder (en años) a los síntomas de AR- Se asocian con AR más agresiva Autoimmunity 2005,38(1):17-24
  • 28. Anti CCP en otras enfermedades•Artritis Reumatoidea 66%•TBC activa 32%•LES 23%•Sjögren 14%•Poli-Dermatomiositis 23%
  • 29. FR y anti-CCP en AR•Ambos son predictivos de enfermedad erosiva y daño articular.•CCP es más específico que FR en AR.•Anti-CCP es positivo hasta en el 40% de AR con FR negativo, especialmente precozmente.•Anti-CCP es mejor predictor de enfermedad severa.
  • 30. Caso clínico Nº 2• Mujer de 25 años de edad, con antecedentes de artralgias en manos desde hace un año. Se interna por fiebre, dolor y tumefacción articulares• Examen físico temp 38.5 ºC, poliartritis de rodillas, muñecas, interfalángicas proximales y MCF, rash malar y poliadenopatías
  • 31. LaboratorioHto 24% LDH 960 UHb 7 gr/dl Bil total 3 mg/dlLeucocitos 4.100 mm3 Bil D. 0.4 mg/dl(N 75 % - L 16 %) Prueba Coombs D +Plaquetas 100.000 mm3 Creatinina 0.9 mg/dlESD 94 mm/h Orina normalPCR 1mg/dl
  • 32. ¿ Cuál es su diagnóstico presuntivo en esta joven paciente ?¿ Qué fundamentos sustentan dicho diagnóstico?¿ Qué exámenes de laboratorio ayudarían a confirmar el diagnóstico ?
  • 33. Se le indicaron estudios cuyosresultados fueron los siguientes:- FAN positivo, homogéneo título 1/6400- Anti DNA negativo- Anti RNP positivo- Anti Sm positivoSe estableció el diagnóstico de lupus eritematososistémico con compromiso cutáneo, articular yanemia hemolíticaSe inició tratamiento con meprednisona 1 mg/kg ycon hidroxicloroquina con buena evolución
  • 34. LES
  • 35. Atc anti-nucleares (FAN)• Tests falsos + de atc. anti-nucleares son una de las causas más comunes de consultas reumatológicas.• El VPP de un FAN + en la población general es solo del 10%.• El VPN de un FAN negativo es muy alto.• Sin embargo, si la clínica lo indica, debe ser repetido y en un pequeño porcentaje (5% en LES) no descarta ETC.
  • 36. Anticuerpos Antinucleares (FAN) Atc. dirigidos contra diferentes atg. nucleares y citoplasmáticos. Actualmente se emplean líneas celulares humanas (Hep-2) en su determinación Con IFI se detectan, se titulan y se determina el patrón de la IF. Patrones: homogéneo, periférico, moteado, nucleolar y anti- centrómero. Existe superposición entre los distintos patrones de la IFI y la especificidad de estos patrones para diferenciar enfermedades es pobre.
  • 37. FAN¿Qué título es significativo?
  • 38. FAN en Población General• 1/40 • 32%• 1/80 • 13%• 1/160 • 5%• 1/320 • 3% Arthritis Rheum 1997;40(9):1601-11
  • 39. FAN: Patrones en IFPeriférico o en anillo: anti-DNA Difuso: no específicoMoteado: anti Sm, RNP, Ro, La Nucleolar: anti ARN
  • 40. FAN Utilidad DiagnósticaMuy útil para diagnóstico No útil• LES • AR• Esclerosis sistémica • Esclerosis múltipleRelativa utilidad diagnóstica • Enfermedad tiroidea• S. Sjögren • Enfermedades infecciosas• Poli/dermatomisitis • PTI • FibromialgiaMuy útil en seguimiento o pronóstico• Artritis crónica juvenil• S. RaynaudEs parte de criterio diagnóstico• LES inducido por drogas• Enfermedad mixta• Hepatitis autoinmune Arthitis & Rheum 2002;47(4):434-444
  • 41. FANUtilidad para el seguimiento La determinación seriada de los anticuerpos anti-nucleares, NO tiene utilidad clínica. No se correlacionan con la actividad de la enfermedad (LES). Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358
  • 42. FAN +Enfermedades Reumatológicas• LES 97%• Lupus inducido por drogas 100%• Esclerodermia 97%• EMTC 93%• Poli/dermatomiositis 78%• Sjögren 96%• AR 40% Clin Pham Pract 2005;7(2): 335-358
  • 43. FAN +Causas no Reumáticas• Personas normales: mujeres >varones, edad avanzada, parientes de pacientes con enfermedades reumáticas, embarazo.• Enfermedades hepáticas: HCA, CBP, EH alcohólica.• Enfermedades pulmonares: fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, HTP primaria.• Infecciones crónicas.• Neoplasias: leucemias, linfomas, melanoma, tumores sólidos (ovario, mama, pulmón, riñón).• Enfermedades hematológicas: PTI, AHA• Misceláneas: diabetes tipo 1, Graves, pos trasplante, IRC terminal, esclerosis múltiple. UpDate in Internal Medicine, Harvard. 2005
  • 44. La paciente del caso Hb Orina prot++anterior regresó a la 10.5 gr/dl +consulta un año y medio Leucocitos Leucocitosdespués sin tratamiento, 3.800 mm3 15 /campocon artralgias y edemas ESD 67mm/h Hematíesen los miembros inferiores. 50/campoCon el siguiente laboratorio: dismórficos Creatinina Cilindros 1.2 mg/dl granulosos Albúmina 2.9 Proteinuria 4 gr/dl gr/día ¿ Cómo interpreta los resultados ? ¿ Solicitaría otros estudios ?
  • 45. • Anti DNA positivo• Anti ribosomal P positivo• Complemento total: 1U/ml• C3: 38 C4: 2 Se realizó una biopsia renal que evidenció una glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa clase IV
  • 46. LES Atc específicosAnti-ADN (dc)• Sensibilidad: 60-70% (LES activo), en LES inactivo (20%)• Utilidad en el seguimiento• Especificidad: 95-98%• Se asocia con compromiso renalAnti-Sm• Sensibilidad: 20-30%• Especificidad: 100%Anti-Ribosoma P• Sensibilidad 15-20%• Especificidad: 100%• Se asocia con manifestaciones neuro-psiquiátricas (?)
  • 47. Vías de activación del complemento UpToDate 19.2
  • 48. Complemento• Reactante de fase aguda• Aumento: respuesta inflamatoria• Disminución - Consumo: enfermedad por inmunocomplejos activa - Vía clásica: CH50 (C. total), C3 y C4 disminuidos - Vía alterna: C3 bajo, C4 normal- Déficit congénito - Infecciones - Enfermedades autoinmunes (LES)
  • 49. Prim Care Clin Office Prac 2010;37:673
  • 50. Caso clínico Nº 3Varón de 35 años de edad que consulta por poliartralgias,mialgias, disminución de la fuerza muscular en miembrossuperiores e inferiores y fenómeno de RaynaudExamen físico: debilidad muscular proximal en lacintura escapular y pelviana, estertores “velcro”bilaterales y sinovitis en ambas muñecas
  • 51. Laboratorio Electromiograma: patrón miogénico con potenciales motores polifásicosHb 10.4 mg/dl de corta duración y baja amplitud, descargas de alta frecuencia yGB 5.600 mm3 fibrilaciones espontáneasESD 70 mm/hCPK 1150 U Radiografía de tórax: pulmonesFAN 1/320 disminuidos de tamaño, infiltradoPatrón intersticial bilateralcitoplásmatico ¿ Cuales son los posibles diagnósticos ?
  • 52. En este paciente con compromiso articular,muscular, fenómeno de Raynaud y enfermedadintersticial pulmonar, nos planteamos los siguientesdiagnósticos:• Lupus eritematoso sistémico• Enfermedad mixta del tejido conectivo• Miopatía inflamatoria – Síndrome antisintetasa• Esclerosis sistémica ¿ Qué estudios de laboratorio solicitaría ?
  • 53. Se solicitaron los siguientes anticuerposAntinucleares:- Anti Sm negativo- Anti DNA negativo- Anti Scl70 negativo- Anti Jo 1 positivo- Anti RNP negativoSe realizó una biopsia de músculo que mostrónecrosis y regeneración celular e infiltradoinflamatorio mononuclear intersticial
  • 54. Miositis y autoanticuerpos• Anticuerpos antisintetasa• Grupo de atc dirigidos contra aminoacyl sintetasas de ARNt El más común es el anti-Jo-1, positivo en el 25%-35% de adultos con miositis. Cuando la PM se asocia con enfermedad intersticial pulmonar son + en el 60-70% de los casos. Otros atc de este grupo son positivos en el 1 al 4%. Se asocian con el síndrome anti-sintetasa (poli/dermatomiositis, enfermedad intersticial pulmonar, fenómeno de Raynaud, artritis, fiebre, “manos de mecánico). Ann. N. Y. Acad SCI. 2005;1050:217-228 Autoimmunity 2005;38(1):73-78
  • 55. Anticuerpos antisintetasa Tienen estrecha correlación con la actividad de la enfermedad (útiles en seguimiento). Pueden aparecer ante que la miositis en pacientes con otras manifestaciones del s. anti-sintetasa. No se asocian con PM/DM paraneoplásica.- Anticuerpos anti SRP son altamente específicos en polimiositis, pero no se asocian con el síndrome anti-sintetasa.- Anticuerpos anti Mi-2 se asocian con dermatomiositis de curso evolutivo favorable.
  • 56. PM – DM Síndrome anti - sintetasa El 80% de los pacientes con PM – DM que desarrollan compromiso intersticial pulmonar tienen anticuerpos anti- sintetasa. EL más común de ellos es el atc anti-Jo-I (presente en el 20% de las PM – DM). La presencia de estos atc se relacionan con el “sídrome ant- sintetasa”: Enfermedad intersticial pulmonar (50-100%) Artritis (60-90%) Fenómeno de Raynaud (60%) Fiebre (87%) “Manos de mecánico” ( 70%) La PM –DM con anticuerpos anti-sintetasa no se asocia con neoplasias Targof IN Rheum Dis Clin North Am 1994, 20: 857
  • 57. Clin Chest Med 2010;31:501-512
  • 58. Esclerosis Sistémica y AutoanticuerposAnti-Scl-70 (anti-topoisomerasa I)• Se asocia con esclerodermia difusa (ESD) y con fibrosis pulmonar asociada.• En ESD tiene una sensibilidad del 20-40% y una especificidad del 80-100%.• En esclerodermia localizada: 10% +.• No es + en sujetos normales, en familiares no afectados de ES, en otras enfermedades reumatológicas y en S. Raynaud primario.• En pacientes con ES y fibrosis pulmonar es + en el 50-60% de los casos.• Pueden ser + (25%) en LES no asociado a ES ni a fibrosis pulmonar• No está aclarado si la determinación seriada es útil.Atc Anti-Centrómero• Se asocian (25-30%) con esclerodermia distal, CREST y con HTTP.• Solo el 10% de los pacientes con ES tienen ambos atc +. Autoimmunity 2005;38(1):65-72
  • 59. Síndrome de Sjogrën LABORATORIO Síndrome Sjögren Primario (400 pacientes)FAN 74 %Anti Ro/SSA 80 %Factor Reumatoideo 38 %Anti Músculo liso 35 %Anti La/SSB 26 %Anti Cél. Parietales 20 %Anti Peroxidasa 18%Complemento total ↓ 12 %C4↓ 8%Crioglobulinas 9% Medicine 2002 81:270
  • 60. Caso clínico Nº 4Varón de 65 años de edad que ingresa en la unidad deterapia intensiva por insuficiencia respiratoria aguda querequiere ARM. Tiene antecedentes de HTA y su familiarefiere pérdida de peso y en los últimos días disnea ylesiones en miembros inferiores.Examen físico: livedo reticularis, púrpura y edemaen miembros inferiores. Fc 120 x´, Fr 36 x´, TA160/90, Temp 37.5 ºC
  • 61. Hto 23 % Orina prot ++ gb 15/cHb 7,2 gr/dl Hematíes 40/c dismórficosLeucocitos 15.600 mm3 Cilindros hemáticosPlaquetas 456.000 mm3 EAB Ph 7.48 PCO2 28ESD 150 mm/h PO2 40 Bic 18 Sat 82 %Urea 198 mg / dl Hepatograma normalCreatinina 3.8 mg/dl Radiografía de tórax infiltrado alveolar bilateral ¿ Cuál es su diagnóstico ?
  • 62. El paciente evoluciona febril, oligúrico, con aumento de los infiltrados pulmonares y empeoramiento del gradiente a/A de O2 Se realizó una FBC que evidenció sangre en los sucesivos Lavados. Se estableció el diagnóstico de: Glomerulonefritis Hemorragia alveolar rápidamente progresiva difusa SINDROME RIÑON PULMON¿ Que estudios de laboratorio solicitaría en este momento ?
  • 63. LaboratorioFAN: negativoComplemento total: normalAnticuerpo antimembranana basal glomerular: negativoCrioglobulinas: ausentesAnticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA): positivo. Patrón perinuclear ANCAp
  • 64. Anticuerpos anti cioplasma del neutrófiloANCA - IFI ANCA-p (mieloperoxidasa) Prueba de inmunofluorescencia indirecta ANCA-c (proteinasa 3)
  • 65. ANCA• C-ANCA -especificidad para proteinasa 3 -sensibilidad 70-90% en GW activa y sistémica. 60-70% en formas limitadas y 30% en fase inactiva• P-ANCA -especificidad contra MPO. 5-10% en GW -contra elastasa, catepsina, lactoferrina. -no especifico• ANCA atipico -sin valor diagnóstico
  • 66. ANCA en Enfermedades ReumáticasEnfermedad c-ANCA/PR3 p-ANCA/MPOWegener 80% 5%Poliangeitismicroscópica 20% 50%PAN 5% 15%Churg-Strauss 10% 60%
  • 67. ANCAIFI > sensibilidadELISA > especificidad La determinación de la especificidad de los ANCA (anti pr3 o anti MPO) tiene mayor especificidad y valor predicitivo + que el patrón de la IFI. La positividad de ambos test alcanza una especificidad de 99% y un valor predicitivo + de 88% Hagen EC Kidney INt 1998, 53: 743-753 Stone JH Arthritis Care Res 2000; 13: 424
  • 68. ANCA: utilidad en el seguimiento• En un estudio prospectivo de 100 pacientes ANCA + seguidos durante 2 años, no ocurrió recurrencia en 43 y 29% de los casos de aumento de los títulos de los ANCA por IFI y de los ANCA-PR3 por ELISA respectivamente.• En 8% de los pacientes ocurrió recurrencia con ANCA negativo. Arthritis Rheum 2000; 43: 2025
  • 69. Laboratorio en Reumatología• Pocos tests son patognomónicos de una determinada enfermedad y por si solos no hacen diagnóstico.• Deben ser interpretados en el contexto clínico.• Su principal utilidad es confirmar un diagnóstico sospechado clínicamente.• Debido a que hay una alta incidencia de falsos positivos en la población general, estos tests tienen baja utilidad ante una baja probabilidad pre-test.• Suelen ser sobre-utilizados.• No deben emplearse para “descartar” enfermedad reumática.
  • 70. Muchas Gracias

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