Cómo financiar la mirada clínica urtazun

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Congreso SAMIG 2012, Buenos Aires, Argentina

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Cómo financiar la mirada clínica urtazun

  1. 1. ¿Cómo financiar la mirada clínica? M. Urtasun – E. Vázquez – R. D’Angelo“Ante ciertos intereses que nos son ajenos y que han avanzado hasta su naturalizaciónen forma de prácticas, modalidades, estilos, credos; resulta indispensable detenerse areflexionar y revisar nuestro lugar como médicos.Ejercer la autocrítica, repensar nuestra práctica y recuperar el uso de la palabra.En estos tiempos donde todo parece medirse con la vara de los avances tecnológicos,los intereses del mercado y las posibilidades de problemas con la justicia; es necesarioestablecer un lugar donde hacer pie, un lugar propio y autorizado .Cuando vacila este lugar se desdibujan tanto la figura del paciente como la del médico.Es, entonces, imperioso recuperar la palabra -la del paciente, la del médico- para evitarel desamparo en el que nos sume la falta de posición.”Dra. Roxana Martínez - Presidenta del Congreso
  2. 2. ¿Cómo se puede financiar un cambio de reglas de juego que, de alguna manera, permita atacarlos malestares de médicos y pacientes en la relación asistencial? • ¿Se quiere hacer? • ¿Se sabe cómo hacer? • ¿Se puede hacer?
  3. 3. Declaración de conflictos de interés• Soy médico de Dedicación Exclusiva del Sistema de Salud Público neuquino desde 1989• Siempre tuve función asistencial, y en los últimos 6 años además de gestión (jefe de servicio)• He sido miembro del Comité de Medicamentos durante 18 años• He sido activista y representante sindical (en diversos cargos) de profesionales de la Salud desde 1984 a la fecha
  4. 4. … los datos recogidos y analizados para elcaso argentino tanto a través de la EncuestaPermanente de Hogares (INDEC), como de laEPS – OPS (Encuesta al Personal de Salud,realizado en el marco de la OPS-OMS, OficinaBuenos Aires, 2002), sugieren que la formapredominante es el asalariado encubierto,desprotegido o el fraude laboral.Ello, aunque, la auto percepción de losprofesionales se acerque, en no pocos casos,a la condición de “cuenta propia” (Novick yGalin, 2003). (…)El avance de la precariedad, el aumento decontratos de fuerte vulnerabilidad laboral, eldeterioro de las condiciones de trabajosignados por la extensión de jornada, por elaumento en la intensidad de trabajo, por ladesintegración de los equipos de salud,constituye un conjunto de problemas queafecta a la gestión en salud ya que dificultanel cumplimiento de los objetivos de salud dela población, por el deterioro que se produceen las prácticas, en la calidad de atención,etc.
  5. 5. La dimensión del pluriempleo en los trabajadores de la salud El pluriempleo está ligado a un conjunto diferente de causas. Por un lado, el mencionado aumento del trabajo a tiempo parcial lo facilita. De otra parte, la baja de las remuneraciones, impulsa a obtener ingresos de distintas fuentes. Por último, el desarrollo de un mercado “dual” de trabajo, lo viabiliza, combinando mejores salarios y condiciones de trabajo en el sector privado y, protección social y otros beneficios, pero bajos salarios, en el público. En el caso argentino, los profesionales de mayor antigüedad (y por ende de mayor edad) trabajan en su consultorio privado, cobrando por prestación (medicina prepaga o de la seguridad social). Otros realizan actividades docentes y/o de investigación. Cuando se analiza la jornada de trabajo en su totalidad se mantienen parámetros similares a los obtenidos en los estudios de Novick- Galin (2003), ya que una parte importante de los profesionales encuestados mantienen jornadas alrededor de las 60 horas semanales.
  6. 6. (Diciembre 2006)Los jóvenes eligen esta carrera por vocación y por el prestigio que otorga su título. Pero también porquepermite la combinación del ejercicio liberal de la profesión con la relación de dependencia y porque, a pesardel exceso de médicos, la demanda se mantiene y es permanente.Por otra parte, hoy la profesión médica es sinónimo de pluriempleo: se superponen tareas y modalidades decontratación, que van de la relación de dependencia a los servicios prestados contra entrega de facturas, dela formalidad a la precariedad y de la atención de pacientes particulares –los menos- a otros con múltiplescoberturas, como prepagas y obras sociales.
  7. 7. ¿Quién tiene que pagar,cuánto,a quién,para hacer qué,para llegar a quéobjetivos? Glaser (1987)
  8. 8. ¿Objetivos contrapuestos?Cada paciente reclama: La sociedad reclama:-Tiempo necesario, -Menor gasto en salud-Empatía, sensibilidad -Menor uso tecnología compl-Diagnóstico correcto -Medicamentos más baratos-Tratamiento óptimo -Prepagos menos caros-Sin escatimar gastosLA ETICA MEDICA EN EL MUNDO DEL MERCADO:FIDELIDAD HIPOCRATICA O FIDELIDAD A LA EMPRESAAQUILES J. RONCORONIInstituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBAMEDICINA (Buenos Aires) 2000;60(1):82-88
  9. 9. Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial(1981):«La independencia profesional es un derecho y undeber del médico, pero es sobre todo un derechode los pacientes a ser tratados por médicos quetoman sus decisiones clínicas libremente, sininterferencias externas».Los médicos y otras personas u organismos que proporcionanatención médica, tienen la responsabilidad conjunta de reconocer yrespetar estos derechos. Cuando la legislación, una medida delgobierno, o cualquier otra administración o institución niega estosderechos al paciente, los médicos deben buscar los mediosapropiados para asegurarlos o restablecerlos.
  10. 10. Algunas estrategias "curativas“ para la crisis del Sistema de Salud: Rol del internista en los nuevos sistemas de salud. El momento de la atención primaria Jesús Vázquez y Joaquín Averbach SAMIG (aprox 2000)
  11. 11. Estrategias de pago en función del riesgo del proveedor PAGO POR PAGO POR SERVICIO CON EPISODIO O INCENTIVO PAQUETE SALARIO SERVICIO PAGO POR PAGO CAPITACION (ej: CMCP)En general, la reforma de salud representa una amenaza para los médicos que puedenpercibir las piedras angulares de la reforma -"accesibilidad" y "rendición de cuentas“-,como fuerzas que oprimen sus ingresos y autonomía. Una encuesta reciente realizadapor la Sociedad Médica de Massachusetts sugiere que la mayoría de los médicos, porejemplo, no participaría en un programa voluntario de pago por resultados, y sólo lamitad participaría voluntariamente de una organización asistencial con un sistema deretribución por equipo similar. Al mismo tiempo, muchos médicos están insatisfechoscon el actual sistema de salud, y les agradaría el cambio si les permitiese ejercer lamedicina como los profesionales que son. Health Care Payment Reform: A Look Ahead Sennett, C
  12. 12. «Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunosson buenos y otros malos. Los tres peores son el pago por acto, lacapitación y el salario.El pago por acto premia la provisión de servicios inadecuados, lasobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos, y el“coleguismo” de las derivaciones en ping-pong entre especialistas.La capitación premia la denegación de servicios adecuados, elmenosprecio de los enfermos crónicos, y una visión estrecha de lapráctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requieremayor tiempo.El salario socava la productividad, fomenta las vacaciones en eltrabajo y conduce a una mentalidad burocrática en la que cadaprocedimiento se convierte en un problema»Robinson JC.Theory and practice in the design of physicianpayment incentives.Milbank Q. 2001;79:149-77.
  13. 13. VERSIÓN CON PAGO VERSIÓN CON PAGONOMENCLADO/RETROSPECTI CAPITADO/PROSPECTIVO: VO: PÓNGALE EL TERMÓMETRO,HÁGANLE UNA PL Y UNA RNM, DESPUÉS DENLE UN PARACETAMOL Y MÁNDENLO PÓNGALE LA INMUNOGLOBULINA A SU CASA. DIGANLE A LA FAMILIA QUE Y EL RITUXIMAB, Y PREPÁRENLO PARA LE DEN MUCHOS LÍQUIDOS, Y QUE SI EMPEZAR PLASMAFÉRESIS. Y SI LOS TIENE CONVULSIONES O ENTRA EN CULTIVOS SIGUEN NEGATIVOS, VAYAN COMA LO LLEVEN DIRECTAMENTE A LAPIDIÉNDOLE EL VALACICLOVIR A LA OS… GUARDIA DEL HOSPITAL PÚBLICO MÁS CERCANO…
  14. 14. Profesionalismo médico en el nuevo milenio.Los médicos de hoy experimentan frustración porque los cambios en la prestación de salud envirtualmente todos los países industrializados, amenazan los valores y la naturaleza de laprofesión médica. El compromiso de la medicina con el paciente está siendo desafiado porfuerzas externas de cambio dentro de nuestras sociedades.Tres principios fundamentales rectores del Profesionalismo Médico.Principio de primacía del bienestar del paciente.El altruismo contribuye a la confianza que es central en la relación médico-paciente.Las fuerzas del mercado, las presiones de la sociedad y las exigencias administrativas nodeben comprometer este principio.Principio de autonomía del paciente.Los médicos deben tener respeto por la autonomía del paciente, deben ser honestos con él ydarle poder para que tome decisiones informadas sobre su tratamiento. La decisión delpaciente acerca de su cuidado debe ser soberana, en tanto y en cuanto estén en armonía conla práctica ética y no lleven a demandas inapropiadas.Principio de justicia social.La profesión médica debe promover la justicia en el sistema de salud, incluida la distribuciónclara de los recursos del cuidado de la salud. Los médicos deberían trabajar activamente paraeliminar la discriminación en el cuidado de la salud, ya sea basada en la raza, el sexo, el nivelsocioeconómico, lo étnico, la religión o cualquier otra categoría social.Medical professionalism in the new millennium: a physician charter.ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACPASIM Foundation.American College of Physicians-American Society of Internal Medicine;European Federation of Internal Medicine.Ann Intern Med 2002;136:243-6.
  15. 15. Joint Principles of the Patient-Centered Medical Home (2007) American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Physicians, and American Osteopathic Association.• El pago debe reconocer adecuadamente el valor añadido que aporta a los pacientes tener una casa médica centrado en el paciente (CMPCP).• El pago debe reflejar el tiempo que el personal médico y no médico de la CMCP pasa fuera de la atención cara a cara haciendo trabajos de gestión• Los servicios implicados en la coordinación de la atención deben ser pagados• Se debe apoyar la medición de la calidad y la eficiencia con la adopción y el uso de tecnología de información de salud• Se debe apoyar la mejora de la comunicación• Se debe valorar el tiempo que los médicos pasan usando esa tecnología para el monitoreo de los datos clínicos• El pago por servicios de administración de la atención médica no se debe deducir del pago por esa atención• El pago debe reconocer las diferencias en complejidad de casos (case-mix) que tiene la población en tratamiento de cada práctica• Debe permitir a los médicos a participar de los ahorros por reducción de las hospitalizaciones• Debe permitir una compensación adicional cuando hay logros mensurables y continuos en la mejoría de calidad
  16. 16. Al margen de cuál sea la magnitud, resulta imprescindible tantoaumentar la financiación pública y privada, como conseguirmejorar el “desempeño” del sistema sanitario (la relación entrecantidad y calidad de vida ganada y recursos empleados).La mejora de la relación entre cantidad y calidad de vida ganaday recursos empleados tiene bastante de política de salud ymucho de decisión clínica, diagnóstica o terapéutica, coste-efectiva.Sabido es que la eficiencia de un sistema sanitario depende deque los profesionales sanitarios, fundamentalmente clínicos queadoptan las decisiones diagnósticas y terapéuticas, tengan lainformación y los incentivos necesarios para actuar de formacoste-efectiva. La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atención Sanitaria. Informe Fundació Rafael Campalans 2006
  17. 17. Al ser la medicina además una intensa actividad laboral con múltiples eintrincados intereses económicos, los conflictos aparecen y no son solamente unamera suposición ideológica. La distribución de “obsequios”, como pago de viajesal extranjero, invitaciones a Congresos, edición de libros y/o videos por lascompañías comerciales farmacéuticas o de equipos y la posterior aceptación porparte de los médicos asistenciales, determina la exposición de esos mismosprofesionales a instancias que lo conducen, indefectiblemente, a un conflicto,máxime si ostentan posiciones asistenciales o académicas de influencia.Los conflictos de intereses pueden presentarse a diferentes niveles:•a nivel personal: cuando se usa su cargo o posición como investigador o médicoasistencial, para obtener un beneficio secundario antes que el logro del interés primariodel enfermo.•a nivel institucional: cuando se ejecutan decisiones relativas a obtener beneficiossecundarios antes que los primarios, y se quiebra el compromiso vinculante con lainstitución donde se participa, ya sea en un laboratorio de investigaciones o un centroasistencial. ¿Conflictos de interés o intereses en conflicto? Dr. EDUARDO B. ARRIBALZAGA Rev Chilena Cirugía 2008;60(5):473-480
  18. 18. Tipo de interés Asociados con Ejemplossecundariofinancieros relaciones con la pago de honorarios por conferencias, pagos por escribir industria artículos en revistas o diarios, remuneraciones por farmacéutica y de reclutar pacientes para estudios clínicos, pagos por equipos médicos, investigar un determinado producto, consultas éticas industria de remuneradas por el sector privado para respaldar sus alimentos, estudios o políticas de mercado, otorgamientos de farmacias, regalos, financiamientos de viajes, etc. laboratorios, etc derivados de los compartir honorarios por la derivación de pacientes o negocios propios exámenes, comisión por enfermos referidos a otros de los médicos médicos o profesionales de la salud, comisiones por recetas, autorreferencia de pacientes para alimentar exámenes donde el médico tiene inversiones, etc.Otros intereses conseguir prestigio, reconocimiento académico o promoción.propios A veces, se pueden presentar conflictos cuando el mismo médico tratante es además investigador financiado de un producto, cuando un médico certifica muerte cerebral de un paciente para trasplantar un órgano a otro de sus pacientes, cuando un médico no utiliza los recursos necesarios y disponibles, para disminuir costos en el sistema de salud administrada, etc.
  19. 19. Las investigaciones específicas sobre elefecto de los obsequios a los médicos hanrevelado que:•Recibir regalos de representantesfarmacéuticos se asocia a una actitudcondescendiente hacia los productospromovidos por aquéllos;•La tasa de prescripciones dedeterminados medicamentos seincrementa sustancialmente después quelos médicos visitados por estosrepresentantes han aceptado muestrasmédicas;•La asistencia a conferencias promovidaspor la industria farmacéutica y realizadaspor profesionales destacados tiene estemismo efecto.
  20. 20. Hay diferencias entre lo que el profesional considera que debe hacerse y lo que hace realmente en sus relaciones con la industria.Condiciona la prescripción? Es correcto aceptar? Análisis de la relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéutica S. Galán Herrera, M.T. Delgado Marroquín y R. Altisent Trota - Aten Primaria 2004;34(5):231-47
  21. 21. Un representante de un laboratorio farmacéutico le ofrece participar en un estudio en faseIV para valorar la efectividad de un fármaco que ha aparecido recientemente en elmercado. Su trabajo consiste en rellenar un sencillo formulario con los datos másrelevantes de los pacientes a los que se les prescribe el fármaco Si el fármaco en El medicamento Si el fármaco en estudio presentase tiene un buen cuestión tiene una eficacia en los respaldo por objeto estudios precomer-¿Estaría interesado en participar en el bibliográfico y su prevenir el cialización del 90%estudio? coste es similar deterioro en la prevención de al de los que se cognitivo recaídas en la fase utilizan para esa mejorando el de deshabituación enfermedad. flujo cerebral. alcohólicaSí, en cualquier caso 54.8% 24.0% 68.8%Sí, si hubiese remuneración por cada 13.0% 3.9% 8.7%formulario rellenadoSí, si dotasen al centro de material paraformación como cañón de vídeo o equipo 19.6% 7.8% 13.1%informáticoSí, si durante 5 años el laboratorio ofreciese 7.6% 7.1% 5.6%becas y ayuda para formación continuadaNo, en ningún caso 5.1% 51.9% 3.7%
  22. 22. “los regalos, muestrasmédicas y cursos que lasempresas farmacéuticas ylas de dispositivos médicosrutinariamente dan a losdoctores socavan lapráctica médica, dañan alos pacientes y deberíanser prohibidos”Health industry practices that createconflicts of interest: a policy proposalfor academic medical centers.Brennan TA, Rothman DJ, Blank L,Blumenthal D, Chimonas SC, CohenJJ, Goldman J, et al.JAMA 2006; 295(4): 429-33.
  23. 23. Una iniciat iva transparen por la cia de lastecnología s sanitariaatención d s y la e la salud. de humos Libre comerciale empresaria sy les
  24. 24. ¿Cómo se puede financiar un cambio de reglas de juego que, de alguna manera, permita atacarlos malestares de médicos y pacientes en la relación asistencial? • ¿Se quiere hacer? • ¿Se puede hacer? • ¿Se sabe cómo hacer?

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