Abordaje del dolor funcional y la fibromialgia

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Congresos SAMIG 2012, Buenos Aires, Argentina

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Abordaje del dolor funcional y la fibromialgia

  1. 1. Abordaje del Dolor Funcional y laFibromialgia. Tratamientos Complementarios Dr. Eduardo Stonski Grupo de Alivio al Dolor Servicio de Clínica Medica – Programa de Medicina Geriátrica Hospital Italiano de Buenos Aires eduardo.stonski@hospitalitaliano.org.ar
  2. 2. Mujer de 66 años que consulta por dolor generalizado de dos años de evolución, acompañado de envaramiento matinal,sueño no reparador, cansancio constante y se notaba francamente ansiosa. Como antecedentes padecía colonirritable, cefalea crónica diaria, ansiedad y disparéunia. Su laboratorio es normal.
  3. 3. Que tiene esta paciente?
  4. 4. Cuadro Clínico Insomnio Envaramiento Cansancio Ansiedad Dolor Cónico Generalizado + Síndromes dolorosos crónicos Asociados
  5. 5. En que Síndromes podría englobar este cuadro?
  6. 6. SíndromesFibromialgia + Funcionales Dolorosos Crónicos
  7. 7. Cuales son los criterios de Fibromialgia?
  8. 8. Definición: Fibromialgia • Síndrome clínico caracterizado por: • Presencia de dolor musculoesquelético generalizado por un período de al menos tres meses. • Presencia de al menos 11/18 “puntos sensibles” específicos. • Presencia de síntomas asociados. • Severa afección de la calidad de vida • Relación mujer / hombre : 7/1Wolfe F, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160–72.
  9. 9. Puntos Sensibles
  10. 10. Definición: Síndromes Funcionales• Conjunto de síndromes caracterizados por dolor crónico y disconfort relacionado a diferentes partes del cuerpo.• Generalmente hay ausencia de alteraciones estructurales, inflamatorias o bioquímicas que puedan explicar completamente los síntomas.• Los pacientes padecen un severo deterioro de su calidad de vida.• Los tratamientos son poco efectivos!!! Emeran Mayer and M. Catherine Bushnell : Functional Pain Syndromes: Presentation and Pathophysiology IASP Press 2009
  11. 11. Interpretar correctamente los síntomas
  12. 12. Cada Síndrome tiene sus Criterios Diagnósticos• Criterios de Cefalea Tensional de la Clasificación Internacional de Cefaleas II 2004• Criterios de Roma III para Colon Irritable 2005• Criterios 2006 de la Sociedad Europea de cistitis Intersticial• Criterios de la sociedad internacional para el estudio de las enfermedades vulvovaginales (ISSVD), (2003)
  13. 13. Catastroficidad
  14. 14. Síndrome de Superpocisión de Fibromialgia y otros Síndromes o condiciones asociadas Síndrome de fatiga Crónica (SFC): Fibromialgia: 2%-4% de la población: 1% de la población; fatiga y 4 de 8 Definida por dolor generalizado “criterios menores” Puntos sensibles Patología Psiquiátrica: Síndrome Depresión Mayor, bipolar, Funcional panic attack, ansiedad DolorososSíndromes regionales Crónicos dolorosos:(Ej: SMF.,Colon Irritable,Vejiga inestable, cistitis Transtornos somatomorfos: intersticial, Cefalea tensional, 4% de la población;Vulvodinea, DATM, DLI) síntomas múltiples no eplicables por una patología orgánicaClauw DJ, et al. Neuroimmunomodulation. 1997;4:134-153.
  15. 15. Síndromes FuncionalesFibromialgia SMF Colon irritable DATM Cefalea DLC Cistitis SFC Depresión Insomnio Dispepcia Crònica S-S-Q-M Ansiedad
  16. 16. NATURE CLINICAL PRACTICE RHEUMATOLOGY JULY 2006 VOL 2 NO 7: 364-72
  17. 17. Como evalúo al paciente?
  18. 18. Evaluación• Síndrome de DOLOR CRONICO GRNERALIZADO.• Evaluación Multidimencional del Dolor• Criterios de A.R.A. 2010• Criterios Diagnósticos de Cada Síndrome doloroso asociado.• Laboratorio• Seguimiento: EVAS FIQm
  19. 19. Qué laboratorio pido?• Hemograma• Eritro• CPK• TSH u• Vit D• Hepatograma• Proteinograma
  20. 20. Diagnóstico Diferencial
  21. 21. Algoritmo Smes Funcionales Dolorosos SI CansancioDolor Crónico Insomnio ESD normal?Generalizado Depresión Alta Envaramiento Interferencia Funcional Anemia Crónica? Envaramiento? PMR? Otras Enfermedades del Colágeno?
  22. 22. Síndrome de Disfunción de Dolor Articulación Miofascial Témporo-MandibularCefalea SíndromeCrónica De Intestino Irritable FM Diaria Depresión Ansiedad Dolor
  23. 23. Fibromialgia PMR
  24. 24. Fibromialgia AR LES
  25. 25. Como evaluar la comorbilidad Psiquiátrica?
  26. 26. Escala de Ansiedad de Goldberg Valor de corte: 4
  27. 27. Escala de Depresión de Goldberg Valor de corte: 2
  28. 28. Cuestionario de Dolor y Sueño – PSQ-3
  29. 29. Trastornos depersonalidad Depresión Dolor
  30. 30. Insomnio DepresiónAnciedad Dolor
  31. 31. OK! …Como me ordeno?
  32. 32. Síndrome de Disfunción de Dolor Articulación Miofascial Témporo-MandibularCefalea SíndromeCrónica De Intestino Irritable FM Diaria Depresión Ansiedad Dolor
  33. 33. Modelo Multidimensional del Dolor Comorbilidades Depresión Impacto Funcional EstímuloNociseptivo Impacto Anciedad Insomnio Afectivo
  34. 34. Como trato al paciente?
  35. 35. Tratamiento • Multidisciplinario - Transdisciplinario • No Farmacológico • FarmacológicoGoldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA2004;292:2388-95. A.P.S. Fibromyalgia Panel.Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgiasyndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41. E.U.L.A.R. – I.A.S.P.
  36. 36. Tratamiento NO Farmacológico• Educación: – Grupos de lectura, material escrito, Web dirigida• Ejercicio Aeróbico: – Entrenamiento progresivo en intensidad• Psicoterapia: – Terapia Cognitivo Conductual• Terapia Multidisciplinaria: – Medico, Psicólogo, terapeuta ocupacional, kinesiólogo, profesor de educación física
  37. 37. Tratamiento Farmacológico• Antidepresivos: – Amitriptilina 25-50 mg/día – Duloxetina 60 mg/día• Anticonvulsivantes: – Pregabalina 75-450 mg/día
  38. 38. Algoritmo propuesto para el manejo de Fibromialgia y dolor crónico basado en los Síntomas para la practica Clínica
  39. 39. Algoritmo propuesto para el manejo de Fibromialgia y dolor crónico basado en los Síntomas para la practica Clínica
  40. 40. Dolor Ansiedad Depresión Sme Intestino Irritable DATM Sme Miofascial Cefalea Crónica Diaria Pregabalina Gabapentin Amitriptilina DuloxetinaCansancio VenlafaxinaInsomnio MilnacipramHumor ModafiniloAnsiedad MetilfenidatoRigidez EszopiclonaDolor CiclobenzaprinaTrabajo Tizanidina Tramadol Paracetamol
  41. 41. Duloxetina Pregabalina
  42. 42. Modelo Multidimensional del Dolor Tratamiento Tratamientos Educación No Farmacológicos Impacto Funcional EstímuloNociseptivo Impacto Tratamientos Tratamientos Afectivo Alternativos Farmacológicos
  43. 43. Pregabalina Cambio de Hábitos Duloxetina de vidaEjercicio Dieta Educación
  44. 44. Cuanto tiempo lo trato?
  45. 45. Controlo síntomas o curo la enfermedad?
  46. 46. Cual es el deseo del paciente ?
  47. 47. Es justo manejarlo solamente con tratamiento Farmacológico ? Tengo otra chance terapéutica?
  48. 48. Le pregunto a Arturo…?
  49. 49. Muchas Gracias!!! Dr. Eduardo Stonski Grupo de Alivio al DolorServicio de Clínica Medica – Programa de Medicina Geriátrica Hospital Italiano de Buenos Aires eduardo.stonski@hospitalitaliano.org.ar
  50. 50. Tratamiento No Farmacológico • Información del diagnóstico de fibromialgia y síndrome funcional. • Información sobre las patologías asociadas. • Educación del paciente • Contención y Comprensión • Información a la familia.Carville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgiasyndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536–41.Sarzi-Puttini P. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where are we now?Semin Arthritis Rheum 2007; Epub Oct 30.
  51. 51. Tratamiento No Farmacológico • Nivel de Evidencia “A” – Educación: • Grupos de lectura, material escrito, Web dirigida – Ejercicio Aeróbico: • Entrenamiento progresivo en intensidad – Psicoterapia: • Especializada en el tema – Terapia Multidiciplinaria: • Medico, Psicólogo, terapeuta ocupacional, kinesiólogo, prof. de educación físicaGoldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95Busch A. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003786.Gowans SE. Effect of a randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals withfibromyalgia. Arthritis Rheum 2001;45:519-29.Hadhazy VA. Mindbody therapies for the treatment of fibromyalgia. A systematic review. J Rheumatol2000;27:2911-8.Cedraschi C. Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a treatment programme based on self management. AnnRheum Dis 2004;63:290-6.
  52. 52. Tratamiento No Farmacológico • Nivel de evidencia “B” – Acupuntura – Balneoterapia – Biofeedback – Hipnosis – Ejercicio de fortalecimientoGoldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95Berman BM. The evidence for acupuncture as a treatment for rheumatologic conditions.Rheum Dis Clin North Am 2000;26:103-15.Buckelew SP. Biofeedback/relaxation training and exercise interventions for fibromyalgia: a prospective trial. Arthritis Care Re1998;11:196-209.
  53. 53. Tratamiento No Farmacológico • Nivel de evidencia débil: – Quiropráxia – T.E.N.S. – Masajes manuales – Ultrasonido – Ejercicios de flexibilidad – Infiltración de puntos sensiblesCrofford LJ. Complementary and alternative therapies for fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2001;3:147-56
  54. 54. Tratamiento Farmacológico• Paracetamol• Relajantes Musculares• Opioides Duales• Antidepresivos• Anticonvulsivantes
  55. 55. Tratamiento Farmacológico • Paracetamol: – Medicación base para mitigar el dolor – Dosis: 4 gr. / día Vo. • AINEs: – Contraindicados en crisis y uso crónico – Por fisipatología y efectos adversosSarzi-Puttini P. Treatment strategy in fibromyalgia syndrome: where are we now?Semin Arthritis Rheum 2007; Epub Oct 30.
  56. 56. Tratamiento Farmacológico • Relajantes Musculares: – Ciclobenzaprina: • Actúa sobre motoneuronas Alfa y Gama • Actúa sobre interneuronas de asta posterior • Dosis 10 a 30 mgr./ día • Nivel de evidencia “A”Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA2004;292:2388-95
  57. 57. Tratamiento Farmacológico • Opioides Duales: Tramadol: – Útil en crisis o reagudizaciones de dolor – Por su mecanismo fisiopatológico: – Actúa sobre receptor Mu e inhibe la recaptación de Na y 5HT. Potencia modulación descendentes. – Dosis 25 a 400 mgr / día Vo – Nivel de evidencia “A” EULAR “B” APSCarville SF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis2008;67:536–41Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95Bennett RM. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatmentof fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo- controlled study. Am J Med 2003;114:537-45.
  58. 58. Tratamiento Farmacológico • Antidepresivos: – Amitriptilina: • Nivel de evidencia “A” dosis de 25 a 50 mgr. /día – Venlafaxina: • Nivel de evidencia “B” dosis de 37,7 a 75 mgr. /día – Duloxetina: • Nivel de evidencia “B” dosis de 30 a 60 mgr. / díaGoldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95 .Sayar K. Venlafaxine treatment of fibromyalgia. Ann Pharmacother 2003;37:1561-Arnold LMl. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgiapatients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-84.O’Malley PG. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000;15:659-66.
  59. 59. Tratamiento Farmacológico • Anticonvulsivantes: – Pregabalina: • Nivel de evidencia “A” ( EULAR) “B” EULAR • Dosis: 75 a 450 mgr /dia • Acción sobre canales de calcio Receptor NMDA:Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95Crofford LJ. Pregabalin for theTreatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:1264-73Crofford LJ. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419–31.
  60. 60. Dolor Ansiedad Depresión Sme Intestino Irritable DATM Sme Miofascial Cefalea Crónica Diaria Pregabalina Gabapentin Amitriptilina DuloxetinaCansancio VenlafaxinaInsomnio MilnacipramHumor ModafiniloAnsiedad MetilfenidatoRigidez EszopiclonaDolor CiclobenzaprinaTrabajo Tizanidina Tramadol Paracetamol

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