3.2 retos para el futuro dr m godino
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3.2 retos para el futuro dr m godino Presentation Transcript

  • 1. Retos para el futuro en el control de las Infecciones Intrahospitalarias Dr. Mario Godino Médico Intensivista Comisión Asesora de Control de Infecciones Hospitalarias (IH) MSP. Uruguay Grupo Técnico Asesor de la Comisión de Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina. MSP. Uruguay Comité de IIH Hospital Maciel Montevideo Uruguay Congreso Internacional de Prevención de Infecciones Intrahospitalarias Viernes, 20 de mayo del 2011. Quito - Ecuador
  • 2. [email_address]
  • 3. Proteger al más Débil Lograr una Atención Médica Segura
  • 4. HIGIENE DE MANOS Vigilancia Educación Sanciones Premios Evidencia Científica
  • 5. 160 años de evidencia científica y lograr una adecuada higiene de manos continua siendo el reto
  • 6. ¿Qué sabemos?
    • Obstáculos Vinculados a la logística
    • Obstáculos vinculados a los patrones de conducta y Motivación
    • Obstáculos vinculados al Sistema
  • 7. Obstáculos Vinculados a la logística Lavabos escasos o mal situados Sobrecarga de Trabajo sumado al tiempo que insume un correcto lavado de Manos La adherencia disminuye con el número de camas de 70 % para habitaciones con 1 cama ,59 % para 2 camas, 55 % para 3 camas, 48 % para 4 camas, y 33 % para 5 camas
  • 8. ¿Cómo y con Qué?
  • 9. El alcohol gel facilita la adherencia al lavado de manos ☺ Accesible ☺ Frotación de pocos segundos ☺ Emolientes que protegen la piel ☺ Germicida ☺ No se contamina ☺ No genera Resistencia
  • 10. ¿Dónde ubicar Dispensadores?
  • 11. Obstáculos vinculados a los patrones de conducta y Motivación Mejoramos cuando somos Observados Respondemos a la presión de nuestros pares :La adherencia pasa de 44% a 61% cuando pensaban que eran observados Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March–April 2001 Mejoramos si somos concientes de ser un Modelo para Otros Gradiente de Autoridad Liderazgo positivo
  • 12. ¿Lo has visto? Ha presenciado conducta disruptiva en un Médico Ha presenciado conducta disruptiva en una Nurse 77% 65% THE PHYSICIAN EXECUTIVE SEPTEMBER•OCTOBER 2004
  • 13. ¿Quienes y Dónde? Mas del 50% de la conducta Disruptiva involucra a Nurses
    • Cirugía General 28%
    • Cardiocirugia 21%
    • Neurocirugía 15%
    • Cirugía Ortopédica 7%
    • Cardiología 7%
    • Obstet. Ginecológica 6%
    • Gastroenterología 4%
    • Neurología 4%
    THE PHYSICIAN EXECUTIVE SEPTEMBER•OCTOBER 2004
  • 14. Respuesta sicológica y comportamental :
    • Se sintieron estresados
    • Frustrados
    • Pérdida de la habilidad para concentrarse
    • Alteración en la colaboración
    • Comprometida la transferencia de información
    • Disminución en los niveles de comunicación
    The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8
  • 15. Comportamiento Disruptivo: Implicancias Clínicas The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8
  • 16. ¿Como reaccionamos frente al comportamiento Disruptivo? 1700 ENCUESTADOS 1143 ENFERMERAS 106 MEDICOS 266 ASISTENTES Y ADMINISTARTIVOS MULTICENTRICO Hospitales Generales Hospitales Pediátricos Universitarios y No Universitarios Urbanos; suburbanos y Rurales SILENCIO Y AISLAMIENTO
  • 17. 7 CONVERSACIONES CRUCIALES < 10% Habla del tema con su colega 70% de los médicos considera que hablar con su colega no es un problema de su incumbencia. Se perpetúan las conductas Disruptivas 52% Abuso de Autoridad 77% Falta de Respeto 88% Trabajo en Equipo Deficiente 53% 81% Incompetencia 53% 60% Falta de Apoyo 65% 92% Errores 62% 84% Reglas Rotas Nurses Médicos
  • 18. GENERAR LIDERES DE OPINIÓN Y MOTIVACIONALES La existencia de Lideres de opinión que se constituyan en Modelos es fundamental para generar adhesión por parte de los funcionarios Convencer a los Jefes de Departamentos para que cumplan correctamente con la Pauta es importante en la modificación del comportamiento del personal de Salud Desde las Jefaturas reconocer y estimular la capacidad y el potencial de cambio tanto individual como grupal
  • 19. GENERAR UNA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD Higiene de Manos = Seguridad del Paciente Los administradores deben generar en la institución un ambiente de calidad asistencial y de adherencia a la pauta con una fuerte apuesta a estrategias de prevención Desarrollar una política donde se contemple la participación activa de los individuos en la promoción del modelo que deje en claro la prioridad institucional
  • 20.  
  • 21. Objetivo alcanzable
  • 22. A 160 años de S EMMELWEIS La compleja dinámica de los cambios de comportamiento implica la aplicación de estrategias multimodales que combinen: Educación, motivación y cambios en el sistema (Cultura de Seguridad)
  • 23.  
  • 24. USO RACIONAL DE ATB
  • 25. Disponer de ATB es crucial en la medicina Moderna Spellberg CID 2004; 88. P 1279 ¿ERA PREANTIBIÓTICA?
  • 26. Nuevas moléculas aprobadas desde 1980 (EE.UU.)
    • Cáncer 67
    • Inflamatorios 33
    • Metabolismo 34
    • Respiratorio 32
    • Antiinfecciosos 31
    • Neurología 24
    • Vacunas 18
    • Psiquiatría 16
    • Cardiología 15
    • Hematología 12
    • Gastro intestinal 13
  • 27.
    • PREGUNTAS IMPORTANTES ANTES DE
    • INICIAR UN TRATAMIENTO ATB .
    • 1) Está indicado iniciar antibióticos?
    • 2)Se han tomado, examinado y cultivado muestras adecuadas?
    • 3)Cuales son los microorganismos más probables?
    • 4)Si hay varias opciones, cual es la mejor?
    • 5) Está indicado usar combinación de antibióticos?
    • 6) Cuáles son los factores importantes del huésped?
    • 7) Cuál es la mejor vía de administración?
    • 8) Cuál es la dosis adecuada?
    • 9) El tratamiento inicial, se adecuará al obtener los cultivos?
    • 10) Cuál es la duración optima del tratamiento, es probable la selección de microorganismos resistentes?
  • 28. Aspiración de Vía Aérea H Bagnulo , M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13 (S 1) : P321 0.0001 RR3,3(IC1,7-6,4) 8/59 (13%) 12/23 (52%) Unilateral focal consolidat NS 31/59 (53%) 13/23 (57%) Leukocytosis 2-5 days NS 37/59 (63%) 17/23 (74%) Leukocytosis in first 48h NS 26/59 (44%) 13/23(57%) Fever 2 - 5 days NS 31/59 (52%) 10/23 (43%) Fever in first 48 h 59 (72%) 23 (28%) Total Patients: 82 P Pts without pneumonia (N-%) Pts with confirmed pneumonia (N-%) VARIABLES ANALYZED
  • 29. H Bagnulo , M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13 (S 1) : P321 VPN 97% 82 Pts AWA Confirmed Clinically and Microbiological Confirmed Pneumonia 23pac(28%) Without pneumonia 59 pac(72%) CPIS >6 17pts(74%) CPIS <6 6pts(26%) CPIS >6 10pts(17%) CPIS <6 49pts(83%) SQTA + 21pts(91%) SQTA – 2pts(9%) SQTA + 14pts(24%) SQTA – 45pts(76%)
  • 30. Aspiración de Vía Aérea This strategy can reduce antibiotic consumption in 51% of our patients H Bagnulo , M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13 (S 1) : P321 Lung Inflamation Without pneumonia Not antibiotic SQTA – Infection Pneumonia Antibiotic Therapy Colonization SQTA + CPIS ≥ 6 CPIS< 6
  • 31.
    • ¿Los viejos Antibióticos pueden ser nuestros nuevos amigos?
  • 32. Staph. aureus Meticilino Resistente Nuestra experiencia en Uruguay Hasta el 2001 una única clona, sólo sensible a Vancomicina , Rifampicina y ac. Fusídico Responsable de hasta el 58% de los aislamientos en áreas críticas.
  • 33. Staff. aureus Meticilino Resistente Nuestra experiencia en Uruguay Desde 2002/03 emergencia de una clona de CA-MRSA (leucocidina de P-V) produce infec. graves de piel y partes blandas. Muy metastasiante. Perfil de sensibilidad más amplio: 4FQ; aminoglucósidos; cotrimoxazol inducible a clindamicina A partir del 2006 reducción del Nº de caso y s/t de la gravedad de los mismos. R
  • 34. Staph. aureus Meticilino Resistente Nuestra experiencia en Uruguay A partir del 2005 comienza a circular una nueva clona Hospitalaria (cordobesa) que es sensible a Vanco, Rifa, Cot y en oportunidades a Genta y/o 4FQ A nivel hospitalario 3 clonas:
    • Tradicional (brasilera)
    • CA-MRSA
    • Nueva (cordobesa)
    Esta última se vuelve claramente dominante a partir de mediados del 2006
  • 35. Presentación Clínica con Compromiso Pulmonar
    • NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE , que frecuentemente es multilobar, bilateral , con tendencia a la cavitación y al empiema.
    • 2) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO: Áreas de condensación bilaterales de distribución periférica, con imágenes en cuña y capitación.
    • El mecanismo es por bacteriemia y la presencia de un foco cutáneo puede o no ser evidente en el momento del ingreso
  • 36. CoT en NAV por MRSA CoT
    • Fármaco único
    • 160 mg TMP + 800 mg SMZ c/8 hs
    • Concentraciones en sangre y líquido de LBA
    • CIM de los organismos
  • 37. 20 pac con NAV tardías por MRSA entre 6/06 y el 3/07; en 14 se realizaron dosificaciones
    • SAPS II: 32
    • Días en UCI: 28
    • Mejoría clínica 17/20
    • Erradicación microbiológica 18/20; en 6 pac se comprobó sobreinfección por otro patógeno
    • En 2 pac persiste la colonización al alta
    • La esterilización se obtiene en una media de 5 días
    • Mortalidad global: 3 pac
    • Mortalidad relacionada a NAV: 2 pac
    • Ningún efecto colateral !
  • 38. TPM Concentración en Sangre 4,1 ± 1,7 micro/ml Concentración en LBA 0,14 ± 0,1 micro/ml CIM : 0,04 mg/lit. Concentración en Sangre 51,4 ± 17 micro/ml Concentración en LBA 0,8 ± 1,2 micro/ml SMZ
  • 39. En Suma:
    • Eficaz en la respuesta clínica y microbiológica
    • Elevadas concentraciones en sangre
    • Bajas en el LBA pero igualmente obtiene la erradicación. (Actividad intracelular ?)
    Fármaco de primera línea en infec. graves por MRSA cuando la clona circulante es sensible al mismo.
  • 40. Antimicrobial resistance: No action today no cure tomorrow ! TMP SMZ AMINOGLUCOSIDOS FOSFOMICINA?
  • 41. From:   Carlet: Curr Opin Infect Dis, Volume 17(4).August 2004.309-316                                                                                                                                                                                                           El círculo vicioso de la resistencia Desconocimiento
  • 42. Limites de la “Descalamiento Terapéutico” 1)- Unicamente en pac con Infecciones graves 2)- Esforzarse en obtener la microbiología 3)- Reducir el espectro de acuerdo al antibioticograma Criticas al “Descalamiento terapéutico” I)- Se usa en cuadros de menor gravedad II)- Escaso esfuerzo por el diag. Microbiológico III)- Poca disposición a reducir el espectro si el pac esta mejorando Descalamiento terapeutico
  • 43. Critical Care 2006, 10:R78 Pacientes con NAV (244) 24 UCI Españolas Se inicia con IMIPENEM + AG y/o Glucopeptido Desc 23% 39% MO Sensibles NO se descalo en 113p(46%) con cultivos neg ( Se prolongo IMIPENEM > 11 dias) NO se descaló en Pacientes con riesgo de MOMR (Cual es el riesgo real en la unidad) NO se descaló en 15% de pacientes con Etiologia conocida (debido a mejoria clínica) TI 9% 23p
  • 44. Descalamiento terapéutico 2011 The Cochrane Collaboration
  • 45. BROTES DE MOMR
    • Emergencia de Klebsiella pneumoniae productora de Carbapenemasa y resistente a Colistina
  • 46. Brotes epidémicos de IH, según servicio y nº de personas afectadas. Uruguay. Años 2007-2008 (*) Nº personas (*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH. Se investigaron 24 brotes epidémicos, de los cuales 8 (33%) el MSP tomó conocimiento a través de rumores.
  • 47. Línea de Tiempo de los Eventos Lic. V. Odizzio. Comité de Infecciones. SEMM- Mautone
  • 48. KPC/Bacteriuria asintomática. 1er paciente
    • FENOTIPO DE SENSIBILIDAD PREVIO A TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:
    • Resistencia a
      • Betalactámicos,
        • CARBAPENEMS: Heteroresistencia
      • Blac + inhibidores,
      • Fluorquinolonas,
      • Aminoglucósidos (AAC6´),
      • Cotrimoxazol, y
      • COLISTIN (CIM 16-24 mcg/L)
      • SENSIBILIDAD INTERMEDIA A TYGECICLINA (CIM 2 mg/L). EUCAST: Cut -off epidemiológico ≤2 mg/L. (Wild Type) Breakpoint clínico ≤1 mg/L: SENSIBLE, >2 mg/L : RESISTENTE
      • SENSIBILIDAD A FOSFOMICINA: halo 20mm: sensible (disco 50mcg Oxoid, MH-II BBL, criterio >15 mm “S”)
  • 49. Medidas Implementadas
    • Aislamiento de Contacto de los dos pacientes
      • Infectado, habitación individual (aislamiento)
      • Contacto no infectado ni colonizado
    • Personal exclusivo.
    • Instrumental exclusivo.
    • Protección y/o desinfección del instrumental compartido.
    • Fortalecer la higiene ambiental.
    • No ingresar nuevos pacientes (Cierre de UCI).
    • Ropa de trabajo exclusivo para esa guardia o turno.
    • Búsqueda de los contactos, estudio de colonización (exudado rectal, urocultivo).
    • Comunicación a la autoridad sanitaria nacional
  • 50. KPC/2do paciente. Cultivos de vigilancia: rectal, orina, secreciones respiratorias
    • FENOTIPO DE SENSIBILIDAD POST TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO: Tigeciclina.
      • Incremento significativo de CIM a carbapenems y otros antibióticos betalactámicos
      • Se pierde sensibilidad a FOSFOMICINA.
      • CONSERVA SENSIBILIDAD Intermedia a TYGECICLINA 2 mg/L
  • 51.
    • Screening de todos los pacientes en contacto con un caso índice
    • Investigación epidemiológica con análisis de causa-raíz en casos con eventos de transmisión cruzada nosocomial con dos o más casos secundarios
    • Medidas para mantener al staff clínico y a la administración informada
    • Estrictas medidas de control de infección dirigidas a contener y finalmente erradicar los brotes hospitalarios.
    • Coordinación y supervisión por las autoridades de salud pública
  • 52. RECURSOS HUMANOS 4 Nurses c/ 1000 camas 32% IIH ( Am J Infect Control 2005;33:258-67.)
  • 53.  
  • 54. Distribución del Tiempo Am J Infect Control 2002;30:321-33.)
  • 55. Sobrecarga de Trabajo Am J Infect Control 2002;30:321-33.)
  • 56.
    • A ratio of 0.8 to 1.0 ICP for every 100 occupied acute care beds was suggested as adequate staffing
    Am J Infect Control 2002;30:321-33.) ¿Enfermería de Enlace ( LINK )?
  • 57. CAMBIO EN EL PARADIGMA DE VIGILANCIA Y GESTIÓN DE IIH
    • “ De recoger datos a intervenir ”
  • 58. Principales patógenos de IH por localización. UCI adultos. Uruguay, año 2010 N° de infecciones= 2.341 (*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH .
  • 59. Tasa de BRC (por mil días-cvc) según peso al nacer. Uci Neonatal. Uruguay. 2007-2010
  • 60. Bacteriemia relacionada a catéter (%o). Uruguay. UCI adultos. 2007-2010 Bundle VVC (*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH .
  • 61. “ Monitoring: necessary but not sufficient”
  • 62. [email_address]
  • 63. &quot;Es inaceptable que haya un error y no se analice la causa&quot; Cambiar el Paradigma de la Culpa
  • 64. [email_address] Qué, Quién , Cómo y Por Qué
  • 65. [email_address] Segunda Victima
  • 66.
  • 67. ¿Porqué nos equivocamos? [email_address]
  • 68.  
  • 69. “ Trabajar como si estuviéramos vigilados sin estar vigilados”
  • 70. ¿Estamos en el Avión?
  • 71. ¿Como sostener las estrategias y los resultados en el Tiempo?
  • 72. CAMBIO DE PARADIGMA Infecciones Evitables Intervenciones basadas en la mejor evidencia científica Aplicadas en estrategias Multimodales Bundles Check list Gestión del Cambio Cultural Cultura de Seguridad Reporte de Errores Trabajo en Equipo Lograr cambios sostenibles ( Proy Keystone) J Am Coll Surg 2005;201:349–358. Am J Infect Control 2008;36:S171.e1-S171.e5
  • 73. “ Se debe hacer todo tan sencillo como sea posible, pero no más sencillo. ”             Albert Einstein
  • 74. “ A Cambiar los Paradigmas”