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2.4 retos para controlar infecciones en quirófanos dr. juan aragon
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2.4 retos para controlar infecciones en quirófanos dr. juan aragon

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  • 1. Retos para controlarinfecciones en quirófanosCongreso Internacional de Prevención deInfecciones Asociadas a la Atención de SaludDr. Juan Carlos Aragón19/04/2011
  • 2. Historia: Avances en prevención deinfecciones del sitio quirúrgico
  • 3. Magnitud del problema• Camas permanentemente ocupadas por una herida operatoria infectada.• Días cama adicionales al año.• Complicaciones y muerte.• Cirugías electivas tuvieron que ser postergadas• Aumento de los gastos del hospital • Consumo de Antibióticos • Aislamiento • Reintervenciones• Impacto social • Ausentismo laboral • Perdida temporal o definitiva de productividad • Gastos del Sistema de Salud en subsidios
  • 4. Magnitud del problemaImpacto no medible • Frustración del equipo quirúrgico • Distracción del Comité IIH y de la Dirección del Hospital • Decepción del paciente y su familia • Pérdida de prestigio del equipo quirúrgico y el hospital • Responsabilidad penal y civil del equipo y de la institución
  • 5. Epidemiología de los efectosadversos en cirugíaTIPO DE EFECTOS ADVERSOS % SOBRE TOTAL % DEBIDOS A DE EFECTOS NEGLIGENCIA ADVERSOSRelacionados con intervenciones• Infección de herida 13,6 12,5• Complicación técnica 12,9 17,6• Complicación tardía 10,6 13,6Todos los relacionados con cirugía 47,7 17,0No relacionados con intervenciones• Relacionado con medicamentos 19,4 17,7• Fallo diagnóstico 8,1 75,2• Fallo terapéutico 7,5 76,8Todos los no quirúrgicos 52,3 37,2Todos los efectos adversos 100 27,6 Hardvard Medical Practice Study. Nueva York. (30195 altas) M.P.S. II: Leape LL. N Engl J Med 1991;324:377-64.
  • 6. "La cirugía segura salva vidas"• Iniciativa de la OMS que aborda: • Practicas de seguridad de la anestesia • Infecciones quirúrgicas evitables • Comunicación deficiente entre los miembros del equipo quirúrgico• La Lista de verificación para los profesionales clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.
  • 7. Tipos de infección• Infección de sitio quirúrgico• Neumonías• Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario• Infección del torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central• Otras
  • 8. Infección de sitio quirúrgico• Infección incisional superficial• Infección incisional profunda• Infección de órganos y espacios profundos CDC Guidelines 1999
  • 9. Infección de sitio quirúrgicoInfección incisional superficial • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía • Compromete piel y tejido celular subcutáneo y presenta por lo menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: • Drenaje purulento de la incisión superficial • Presencia de por lo menos uno de los siguientes: • Dolor, hipersensibilidad, edema, enrojecimiento o calor local a menos que el cultivo de secreción sea negativo • Aislamiento de microorganismos en el cultivo del líquido o tejido, obtenido asépticamente • Diagnostico de infección de esta localización por parte del cirujano
  • 10. Infección de sitio quirúrgicoInfección incisional profunda • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia • Compromete tejidos blandos profundos, fascia y músculo y • Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: • Drenaje purulento proveniente de la fascia o del plano muscular • Dehiscencia de sutura en este plano quirúrgico, asociada a por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas: • fiebre (>38°C), dolor o hipersensibilidad local, a menos que el cultivo del material de este sitio quirúrgico sea negativo. • Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección, realizado por el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos de imagen o histopatología • Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el cirujano.
  • 11. Infección de sitio quirúrgicoInfección de órganos y espacios profundos • Ocurre dentro de los 30 días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia • Compromete tejidos anatómicos expuestos durante la cirugía, distintos de la incisión y • Presenta al menos uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: • Material purulento obtenido a través de un drenaje, colocado en el sitio quirúrgico • Aislamiento de microorganismos en el cultivo de líquido o tejido obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico • Diagnostico de absceso u otra evidencia de infección del sitio en consideración, realizado por el cirujano en forma directa durante la reintervención o por métodos de imagen o histopatología • Diagnostico de infección localizada en este plano quirúrgico por el cirujano.
  • 12. FACTORES QUE INFLUYEN ENLA INFECCION• El microorganismo: Focos a distancia, colonización, la resistencia a los antibióticos.• El huésped: Edad, estado inmunológico, enfermedad subyacente.• Medioambiente: antes de la cirugía (higiene), al entrar a quirófanos (antisepsia), en quirófanos (asepsia)
  • 13. Fuentes de Patógenos• Flora endógena del paciente• Colonización del paciente en el hospital antes de operarse• Focos infecciosos distantesLas bacterias que contaminan la herida quirúrgica,provienen de la flora endógena del paciente, personalquirúrgico y medio ambiente
  • 14. Determinantes de laInfección• Clasificación de la herida• Tamaño del inóculo bacteriano• Virulencia del agente• Resistencia del hospedero a la infección• Condición de la herida al término de la intervención
  • 15. Factores de riesgo• Paciente importantes, difíciles de modificar.• Ambiente poco importantes, fáciles de modificar.• Atención importantes y modificables
  • 16. Factores de Riesgo Dependientesdel Paciente• Diabetes descompensada• ASA 2 ó mayor• Infecciones distantes• Colonización nasal por S. aureus• Obesidad - Desnutrición• Terapia esteroidal• Fumador
  • 17. Factores de Riesgo Dependientesde la Atención• Baño con antiséptico• Rasurado invasivo• Estadía hospitalaria preoperatoria• Antisépticos en la preparación de la piel• Lavado quirúrgico de las manos• Manejo del personal colonizado• Asepsia quirúrgica• Tiempo quirúrgico prolongado• Destrezas del cirujano• Esterilización y DAN
  • 18. Baño con antiséptico• Hay gran cantidad de estudios que demuestran que la colonización disminuye.• Los estudios no demuestran que tasas de infección disminuyan.
  • 19. Rasurado invasivo• Consistentemente asociado a infección quirúrgica.• Las tasas son mayores a mayor tiempo preoperatorio del rasurado.• Se atribuye a lesiones microscópicas del estrato córneo de la piel y su posterior colonización.
  • 20. Estadía hospitalariapreoperatoria• Consistentemente asociada a infección del sitio quirúrgico• Muchas veces esta prolongación de estadía depende de la enfermedad de base y su gravedad• Mecanismo: se sugiere que es por colonización con flora hospitalaria
  • 21. Antisépticos en la preparación de lapiel• Existen muchos productos disponibles.• Su acción se ha evaluado en reducción de la flora cutánea.• Su recomendación se basa en la racionalidad.• Los resultados de esta práctica son contradictorios, en cuanto a tasas de IHO.
  • 22. Características de losAntisépticos• No se pueden mezclar: • Cambia su estado de potencial redox • Cambia estado ácido-base • Cambia su disponibilidad.
  • 23. Lavado quirúrgico de lamanos• Existen muchos productos disponibles• Su acción ha sido evaluada en reducción de la flora cutánea de las manos.• No existen estudios que evalúen las prácticas: • Manos arriba • Sin esmalte de uñas • Sin joyas, ect.• El cepillo no mejora el lavado. Sin embargo, daña la piel y aumenta la portación bacteriana• Uñas artificiales aumentan la portación.
  • 24. Personal colonizado• Personal con infecciones se han asociado a brotes de infección.• Deben excluirse de la atención quirúrgica sala de operaciones.
  • 25. Asepsia quirúrgica• Medida más evaluada y relacionada a control de tasas de infección.• Debe incluir al personal de anestesia
  • 26. Lugar Físico Adecuado• Se requiere de espacio suficiente y sin turbulencias de aire • Desconectar extractores de aire y ventiladores • Desconectar aparatos acondicionadores de aire • Restringir la circulación de personas • Disponer de espacio de acción: Campo estéril
  • 27. Insumos e InstrumentalAdecuados• Elementos desechables sólo de primer uso.• Instrumental estéril • Sin fisuras, óxido, ni restos orgánicos.• Campos clínicos estériles • De tela de algodón y secos.• Guantes, mascarilla, vestimenta.
  • 28. Antibiótico profilaxis• Bajan las tasas en 1 a 1/2 punto. • Tasa elevadas no se corrigen con ningún esquema antibiótico profiláctico• Segura y barata• Funciona sólo si se usa correctamente • monodosis al inicio de la intervención. • antibiótico apropiado: CEFAZOLINA
  • 29. Duración de la cirugía• Mecanismo protector desconocido• Se sugiere que puede ser por aumento de la colonización• Puede estar enmascarando escasa experticia del operador: • Daño al tejido • uso de electrocauterio • más uso de suturas, etc.
  • 30. Conclusiones sobre factores deriesgo de la atención• No debe usarse baño con antiséptico de rutina• Disminuir la estadía preoperatoria al mínimo• Eliminar el rasurado• Usar antiséptico en la preparación de la piel.• Lavado de manos 2 minutos, y sin escobilla• Excluir de pabellón al personal infectado• Respeto estricto de técnica aséptica• Antibiótico profilaxis adecuada• Drenaje con sistema cerrado.• Suturas con monofilamentos.
  • 31. Medidas inefectivas que debeneliminarse• Uso de cubrecalzado• Procedimientos especiales de “pabellón séptico”• Uso de escobillas en el lavado de manos• Uso de mascarillas en los pasillos• Cultivos rutinarios de cualquier índole• Alfombras con desinfectantes
  • 32. Características especiales eninfecciones de implantes• Los implantes no se defienden de la infección.• Esto requiere que la contaminación del implante sea cero.• La técnica aséptica no es diferente que otros tipos de procesos quirúrgicos.• No hay ventajas en uso de condiciones especiales: • Pabellones con flujo laminar. • Uso de vestimenta especial.
  • 33. Características especiales eninfecciones de implantes• La esterilización del instrumental y del implante debe contar con uso de controles biológicos en cada carga.• La vigilancia epidemiológica de la infección debe extenderse a un año.
  • 34. Consideraciones• No existe la Cirugía Mínimamente Invasiva • Actualmente se realizan los procedimientos más complejos por mínimos accesos• La infección de cavidades y órganos adquiere características catastróficas• Los pacientes son cada vez más complejos• Los factores de riesgo dependientes de los pacientes están en aumento• La tecnología ofrece respuestas que superan la imaginación• Vigilancia: Incorporación de la Atención Primaria a los procesos de vigilancia
  • 35. Normas para el control deinfecciones en quirófanos • Área de quirófanosSe divide en 3 zonas principales de restricciónprogresiva para eliminar fuentes de contaminación: • Área No Restringida • Área Semi Restringida • Área Restringida
  • 36. Normas para el control deinfecciones en quirófanoCirculación: • Con amplitud suficiente y en la misma dirección, evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias. • El ingreso del personal del quirófano es por el vestuario, colocándose ropa de uso exclusivo. • El ingreso del paciente se hará en camilla especial. • Las puertas del quirófano se mantendrán cerradas mientras dure la cirugía. • Al terminar la cirugía, la ropa sucia y los residuos contaminados deben salir del quirófano en bolsas de acuerdo con las normas.
  • 37. Normas para el control deinfecciones en quirófanoVestimenta quirúrgica: • Ternos lavables o descartables • Gafas protectores • Cubre zapatos lavables o descartables • Guantes descartables • No usar joyas • Uñas cortas
  • 38. Estructura y diseño delquirófano• Disposición física:• La meta del diseño del quirófano son la seguridad del paciente y la eficacia en el trabajo• Los quirófanos deben agruparse en una sola planta física y constituir una unidad funcional independiente• La distribución de áreas dentro del quirófano ha de ser tal que evite los desplazamientos innecesarios de las personas que en trabajan.• Eliminar la fuente de contaminación externa con sistemas de transito adecuado dentro de quirófanos• Evitar por todos los medios que haya cables por el suelo, esto evitara tropiezos y accidentes durante la cirugía.
  • 39. Estructura y diseño delquirófanoTamaño • 35 – 60 m2 • Dispone de superficie despejada suficiente para la operación del equipo médico y el equipamiento fijo y móvil del quirófano. El tamaño dependerá de la cantidad de personas que incluya el equipo médico y de apoyo médico, de la cantidad de alumnos si es establecimiento docente asistencial, de los equipos móviles que se requieran.Puertas • Ideal puertas corredizas porque eliminan las corrientes de aire causadas por las puertas giratorias • Mantener puerta cerrada, excepto que haya necesidad de pasaje de equipamiento, personal o paciente
  • 40. Estructura y diseño delquirófanoParedes y techos • Los techos y paredes deben ser lisos, de material inalterable y absorbentes del sonido. • Las paredes y puertas deben ser antiflama y estar revestidas con material impermeable e inalterable, a prueba de manchas, sin grietas, de fácil limpieza, sin brillo. • Las ventanas de quirófanos deben estar selladas herméticamente.Pisos • Deben ser antiestáticos para disipar la electricidad de los equipos y personal, y para prevenir la acumulación de cargas electrostáticas en sitios que se usan anestésicos inflamables. • Las esquinas deben ser redondeadas para facilitar su limpieza.
  • 41. Estructura y diseño delquirófanoPresión positiva • El aire debe ser expulsado desde sala de operaciones hacia las zonas no estérilesHumedad y temperatura • Humedad relativa 55% • Temperatura 18 a 24 °C
  • 42. Estructura y diseño delquirófanoControl del ambiente • Se calcula que una persona emite en su entorno de partículas que permanecen en suspensión en el aire, y se producen por descamación cutánea, sudoración y gotas de Flugge • El ambiente de quirófano se mantiene adecuado con personal que usa adecuadamente la ropa quirúrgica, que transita lo indispensable en sala de operaciones, que habla lo menos posible durante las intervenciones y que se apega a las normas de asepsia y antisepsia. • Limitar el número de personal que entra en el quirófano, solo lo necesario
  • 43. Estructura y diseño delquirófanoIluminación adecuada • Distribución uniforme por todo el quirófano • Suficiente para detectar cambios en la piel del paciente • No debe producir sombras, calor • La luz del área del campo operatorio debe ser controlable, no debe producir calor, debe ser de fácil limpieza
  • 44. DISTRIBUCION DEL AIRE EN ELQUIROFANOCorriente de aire • Mantener un mínimo de 15 recambios por hora • Volumen de aire: suficiente para diluir el aire dentro de la sala.Corriente unidireccional o laminar de aire • El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los pisos. • Corriente horizontal o vertical.
  • 45. DISTRIBUCION DEL AIRE EN ELQUIROFANOSistema de ventilación: dos filtros • Prefiltro: forma de panal de abeja • HEPA: filtro de alta eficacia (retienen el 99% de las partículas > 3 μ), no permite la adhesión de partículas o gérmenes, sistema de filtro aislado por capas de material aislante que atraen las partículas por ionización. Estos filtros deben constar con un marco galvanizado de 60 cm de alto, 60 cm de ancho y 30 cm de profundidad • Debe cambiarse cada año
  • 46. No deben utilizarse sistemas de ventilación queincluyan equipos de aire acondicionado. El aireacondicionado es un sistema de refrigeración yventilación pero no es un sistema de filtración debacterias.
  • 47. Quirófano• Cuidado de enfermería altamente especializado en el paciente quirúrgico• Asegurar el cumplimiento de las diferentes funciones: instrumentación, preparación de material y ropa quirúrgica, higiene y acondicionamiento ambiental y apoyo a las funciones del equipo quirúrgico, cumplimiento de normas, gestión de insumos, instrumental, equipos, recursos humanos
  • 48. ASEPSIA, ANTISEPSIAAsepsia: Es la condición libre de microorganismosque producen infecciones. La práctica de manteneren estado aséptico un área, se denomina técnicaaséptica.Antisepsia: empleo de sustancias químicas parainhibir o reducir el número de microorganismos dela piel, las membranas mucosas o tejidos abiertos aun nivel en el cual no generen infecciones.
  • 49. Componentes de la técnica asépticapara prevención de IHO• Lavado quirúrgico de manos• Verificar esterilización• Evitar contaminación del campo quirúrgico• Mascarilla que cubra nariz y boca• Delantal y guantes estériles• Campos estériles
  • 50. Limpieza• Proceso previo a la desinfección • Remoción de toda suciedad, polvo, materia orgánica, microorganismos y cualquier otro material por medio de arrastre mecánico de los objetos y superficies.• Limpieza del ambiente • Entre cada uno de los procedimientos • Al finalizar el día
  • 51. Desinfección• Proceso que inactiva o elimina los microorganismos patógenos, excepto las esporas bacterianas y priones de objetos inanimados por medio de la utilización de un producto químico (desinfectante).
  • 52. Clasificación de Spaulding• Materiales críticos • Alto nivel de riesgo de infección • Objetos que entran en tejidos o cavidades estériles o en el torrente sanguíneo • Instrumental quirúrgico, Catéteres centrales y periféricos, las protesis y los implantes, las agujas, los cateters cardíacos, endoscopios que cumplan los criterios (artroscopio, laparoscopio, etc). • Requieren esterilización
  • 53. Clasificación de Spaulding• Materiales semicríticos • Entran en contacto con piel no intacta y las mucosas. • Deben estar exentos de microorganismos patógenos, excepto esporas bacterianas • Esterilización o al menos Desinfección de alto nivel • Equipos de terapia respiratoria, instalaciones y equipos de hidroterapia, equipos de endoscopia gastrointestinal, tubos endotraqueales y tubos de aspiración, broncoscopios, laringoscopios, citoscopios, equ ipos odontológicos y oftalmológicos, etc.
  • 54. Clasificación de Spaulding• Materiales no críticos • Aquellos que entran en contacto con piel intacta • Mascarilla de oxigeno, tensiometro, estetoscopios, electrodo s para diagnóstico neurológico o cardíaco, superficies de aparatos de Rx, utensillos de cocina. • Desinfección de bajo nivel o nivel intermedio
  • 55. Desinfección de alto nivel• El proceso incluye: lavado, enjuague, secado, desinfección propiamente dicha, enjuague del agente desinfectante, secado y almacenamiento.• La central de esterilización debe ser la responsable de la implementación y supervisión del proceso de desinfección de alto nivel.• Glutaraldehído, ortoftaldehído y ácido peracético• Monitoreo estricto de parámetros y de procedimientos al igual que en la esterilización. Efectuar y registrar • Controles químicos (control de concentración con tiras reactivas) y • Controles físicos (temperatura y tiempo de exposición) • Fecha de validez de la solución
  • 56. Desinfección de alto nivel• Verificar la compatibilidad física y funcional del instrumento con el producto desinfectante de acuerdo a indicaciones de los fabricantes.• Mantener una adecuada ventilación en el área de trabajo para evitar la exposición del personal a vapores en concentraciones superiores a los límites establecidos.
  • 57. Esterilización• Proceso mediante el cual se destruye o elimina toda forma de vida, microorganismos patógenos y no patógenos, incluyendo esporas.• la posibilidad de encontrar un articulo no estéril, es menor a una en 1 millón. Es el resultado de un proceso, no solo la exposición a un agente esterilizante
  • 58. Esterilización1.Lavado / Descontaminación.2.Inspección.3.Preparación / Empaque.4.Esterilización5.Almacenamiento.6.Entrega. Falla en cualquier etapa va a influir en el resultado final del proceso
  • 59. Central de esterilización• Función centralizada • El proceso se lo realiza en su totalidad en una única instalación • Optimización de recursos • Permite un control de calidad del proceso en su integridad• Personal calificado
  • 60. Construcción y diseñoLa central de esterilización • Debe estar cerca de los quirófanos y de fácil comunicación con el resto de servicios • Debe considerarse un área cerrada, de circulación restringida, con sentido unidireccional de lo contaminado a lo limpio, con zonas delimitadas y señalizadas • Los espacios deben ser lo más amplios posibles, cómodos e iluminados posibles. • Debe estar dividida en 3 zonas: • Zona de recepción de material prelavado en el sitio de uso del material, revisión, clasificación, limpieza, secado e inspección integral. • Zona de acondicionamiento, envasado y esterilización • Zona de almacenamiento y dispensación de productos médicos (zona restringida)
  • 61. Factores de riesgo y recomendacionespara la prevención de ISQFactor de riesgo Recomendación Nivel de evidenciaHiperglicemia Control de glicemia, A-II reducir los niveles de hemoglobina glicosilada a < 7% antes de la cirugíaObesidad Incrementar dosis de A-II antibiotico profilaxisFumar Dejar de fumar 30 días A-II antes de la cirugíaRasurado No rasurar, a menos que AI interfiera con la cirugía, si hay necesidad, hacerlo con maquina cortadoraInfecciones Identificar y tratar las AIIpreoperatorias infecciones antes de la cirugía electiva
  • 62. Factores de riesgo y recomendacionespara la prevención de ISQFactor de riesgo Recomendación Nivel de evidenciaInadecuado lavado de Usar agente antiséptico, A-IImanos quirúrgico de 2 a 5 minPreparación de la piel Lavar y limpiar la piel A-II alrededor del sitio de incisión, usar un antisépticoProfilaxis antibiótica Administrar solo cuando A-I está indicado Dentro de los 30 min A-I previos a la incisión Seleccionar el agente A-I según sitio de cirugía y agentes etiológicos probables Duración no mayor de 24 A-I horas, excepto cirugía cardiovascular (48 horas)
  • 63. Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de ISQFactor de riesgo Recomendación Nivel de evidenciaPobre técnica quirúrgica/ Manipular tejidos cuidadosamente A-IIIExperiencia del cirujano Asepsia Tiempo quirúrgico A-III A-IIIInapropiado sistema de Dotar de un apropiado sistema de C-Iventilación del quirófano ventilaciónTrafico del personal Minimizar la entrada y salida de personalLimpieza y desinfección del Utilizar desinfectantes apropiados B-IIImedio ambienteTiempo de hospitalización Minimizar el tiempo de hospitalización Opinión deprolongado antes de la cirugía previa expertosDeficiencias en el Seguir procedimiento estandarizado B-Iprocedimientos de según guías publicadas.esterilización del instrumental Evitar el uso de esterilización flash comoquirúrgico rutina
  • 64. Prácticas reconocidamenteinefectivas y costosas/riesgosas• Uso de antiséptico tópicos en heridas abiertas• Prolongación de la profilaxis antibiótica mas allá del fin de la operación• Uso de cubrecalzado• Uso de escobillas para lavado quirúrgico• Uso de mascarilla para circular en pasillos
  • 65. Estrategias en la prevención de ISQ• Vigilancia epidemiológica • Indicadores seleccionados • Vigilancia post-alta • Cirugías específicas (complejas, ambulatoria) • infecciones en cirugía de alta complejidad (no sólo IHO).• Conocimiento de los factores de riesgo avalados por el conocimiento científico• Programas de intervención con medidas efectivas • Antibiótico profilaxis, preparación preoperatoria de la piel, validación de procesos críticos: esterilización, técnica aséptica y experiencia quirúrgica son estrategias con mayor impacto comprobado • Capacitación de los profesionales y paramédicos • Supervisión y evaluación de las prácticas médicas
  • 66. Conclusiones infecciones de herida operatoria la infección de herida operatoria es multifactorial existen intervenciones bien avaladas por la evidencia o racionalidad que deben ser instituidas en todos los hospitales las intervenciones que tienen racionalidad más débil deben ser evaluadas antes de instituirlas y su implementación debe ser posterior las medidas inefectivas deben eliminarse.
  • 67. Somos lo que hacemos día a día,de modo que la excelencia no es un actosino un hábito. Aristóteles