Texto 4 protocolo ghc has

MINISTÉRIO DA SAÚDE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA

A Organização do Cuidado às
Pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica
em Serviços de Atenção Primária à Saúde

Organizadores:
Sandra Rejane Soares Ferreira
Itemar Maia Bianchini
Rui Flores

Porto Alegre, Agosto de 2011.
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A.

Graus de Recomendação (resumo com enfoque de terapia/prevenção e etiologia/risco)
A: ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados consistentes.
B: estudos de coorte, caso-controle e ecológicos e revisão sistemáticas de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou
ensaios clínicos randomizados de menor qualidade.
C: séries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.
D: opiniões de especialistas sem maior evidência explícitas ou baseadas em fisiologia.

Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponível em:
<http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>

A organização do cuidado às
Pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica

Presidente da República
Dilma Vana Rousseff

Ministro da Saúde
Alexandre Padilha

Grupo Hospitalar Conceição
Diretoria
Diretor-Superintendente
Carlos Eduardo Nery Paes
Diretor Administrativo e Financeiro
Gilberto Barichello
Diretor Técnico
Neio Lúcio Fraga Pereira

Gerente de Ensino e Pesquisa
Lisiane Bôer Possa

Gerente do Serviço de Saúde Comunitária
Claunara Schilling Mendonça
Coordenador do Serviço de Saúde Comunitária
Simone Faoro Bertoni
Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde
Rui Flores
Coordenadora da Atenção às Doenças e Agravos Não Transmissíveis

MINISTÉRIO DA SAÚDE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA

A Organização do Cuidado às Pessoas
com Hipertensão Arterial Sistêmica

Organizadores:
Rui Flores

Porto Alegre, Agosto de 2011.
Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

B823o Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição.
Gerência de Saúde Comunitária
A organização do cuidado às pessoas com hipertensão
arterial sistêmica em serviços de atenção primária à saúde
/ organização de Sandra R. S. Ferreira, Itemar M. Bianchini,
Rui Flores. – Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da
Conceição, ago. 2011.
118 p.: 30 cm.

ISBN 978-85-61979-14-0

1. Saúde Pública – Atenção Primária. 2. Hipertensão arterial
sistêmica. I. Ferreira, Sandra R. S. II. Bianchini, Itemar M. III. Flores,
Rui. IV. Título

CDU 614:616.12-008.331.1

Catalogação elaborada por Luciane Berto Benedetti, CRB 10/1458.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não
seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra
é de responsabilidade dos autores de cada um dos capítulos. O livro poderá ser acessado na integra na página do
Grupo Hospitalar Conceição, no formato e-book http://www2.ghc.com.br/GepNet/geppublicacoes.htm

“As Diretrizes Clínicas são trilhas e não trilhos.”
Eugênio Vilaça Mendes

Agradecimentos

Agradecemos à Gerente Claunara Schilling Mendonça e à Coordenadora Simone Faoro Bertoni do Serviço de
Saúde Comunitária pelo apoio e incentivo às atividade de organização e implementação de Protocolos Assistenciais
como estratégia de qualificação da atenção à saúde desenvolvida nas Unidades do Serviço.
Agradecemos aos Assistentes de Coordenação das Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária, aos
Coordenadores Locais da Ação Programática que promoveram nas equipes a discussão e avaliação da
aplicabilidade deste protocolo no cotidiano de trabalho, bem como aos profissionais de cada uma das categorias
profissionais que contribuíram para o aperfeiçoamento dos algoritmos aqui apresentados e com a construção do
material educativo que será disponibilizado para os consultórios com objetivo de facilitar a utilização das
informações.
Agradecemos ao Dr. Eduardo Barbosa, Médico Cardiologista do Hospital Moinhos de Vento, Coordenador da Liga
de Hipertensão de POA, pela revisão desta publicação e pelo trabalho de apoio as atividades de Educação
Permanente realizadas com as equipes das Unidades de Saúde deste Serviço.
Agradecemos a equipe do Monitoramento e Avaliação pelo apoio nas atividades de organização do livro, em
especial ao Djalmo Sanzi Souza pela revisão geral.
Agradecemos a todos os autores desta publicação por suas contribuições no sentido de trazer as melhores
evidências cientificas no cuidado de pessoas com Hipertensão para discussão e aplicação prática no dia a dia do
Serviço de Saúde Comunitária, em especial as autoras vinculadas a outras instituições às Drª Ângela Maria
Vicente Tavares e Drª Maria Eugênia Bresolin Pinto que dedicaram seu tempo para contribuir com esse
processo. Ainda, a Drª Maria Lúcia Lenz pela ilustração da capa dessa publicação.
Agradecemos ao Centro de Estudo e Pesquisa em Atenção Primaria à Saúde (CepAPS) pelo financiamento da
diagramação e impressão dos protocolos e algoritmos.
Agradecemos às Equipes de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária e aos Usuários do Serviço que farão
em conjunto a implementação deste Protocolo no cotidiano de trabalho e de vida, transformando estas proposições
teóricas em realidade com o objetivo de prevenir a Hipertensão Arterial, evitar complicações e melhorar a qualidade
de vida dos portadores dessa condição crônica.

Organizadores

Rui Flores

Autores

Ângela Maria Vicente Tavares - Educadora Física, Especialista em Ciências do Esporte pela
Escola Superior de Educação Física da UFRGS, Mestre em Fisiologia pelo Instituto de Ciências Básicas da
Saúde da UFRGS, Doutora em Ciências Cardiovasculares pela Faculdade de Medicina - UFRGS, Pós-
Doutoranda – vinculada ao PPG Fisiologia - UFRGS e ao Laboratório de Espécies Ativas de Oxigênio e
Fisiologia Cardiovascular.
Caren Serra Bavaresco - Cirurgiã-Dentista da US Barão de Bagé do Serviço de Saúde
Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição. Especialista em Saúde Coletiva, Mestre e Doutora em
Bioquímica/UFRGS.
Itemar Maia Bianchini - Médico de Família e Comunidade da US Conceição do Serviço de Saúde
Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
Lena Azeredo de Lima- Nutricionista do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar
Conceição, Especialista em Nutrição Clínica e Dietoterapia pelo IMEC (Instituto Metodista de Educação e
Cultura), Mestranda em Gestão de Tecnologia em Saúde na UFRGS.
Letícia Campos Araújo - Odontóloga de Saúde da Família e Comunidade da Unidade de Saúde
Panorama - Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Especialista em Saúde da Família e Comunidade pelo
Programa de Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição.
Margarita Silva Diercks - Médica de Família e Comunidade do Serviço de Saúde Comunitária do
Grupo Hospitalar Conceição, Coordenadora do Centro de Estudo e Pesquisa em APS/GHC. Doutora em
Educação.
Maria Eugênia Bresolin Pinto - Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Mestre e Doutoranda em Epidemiologia pela
UFRGS, Chefe do Departamento de Saúde Coletiva da UFCSPA.

Mariana da Silva Bauer – Nutricionista. Especialista em Saúde da Família e Comunidade pelo
Programa de Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição.
Rosane Glasenapp - Médica de Família e Comunidade da US Parque dos Maias do Serviço de
Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Coordenadora do Programa do Tabagismo no SSC-
GHC. Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família
e Comunidade.
Rui Flores – Médico de Família e Comunidade. Coordenador do Setor de Monitoramento e
Avaliação do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Especialista em Medicina de
Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
Sandra Rejane Soares Ferreira – Enfermeira do Setor de Monitoramento e Avaliação de Ações
de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Especialista em Saúde Pública
(EEUFRGS), Especialista em Saúde Coletiva e Recursos Humano (ESP/RS), Especialista em Educação
Popular (UNISINOS) e Mestre em Enfermagem (EE UFRGS).

Revisor Externo

Eduardo Barbosa – Médico Cardiologista do Hospital Moinhos de Vento, Coordenador da Liga de
Hipertensão de POA.

Revisão Geral

Djalmo Sanzi Souza – Dentista do Setor de Monitoramento e Avaliação de Ações do Serviço de
Saúde Comunitária do GHC, Mestre em Saúde Coletiva.

Ilustração

Maria Lúcia Lenz - Médica de Família e Comunidade do Setor de Monitoramento e Avaliação de
Ações de Saúde- do Serviço de Saúde Comunitária do GHC. Especialista em Saúde Pública (UFRGS);
Especialista em Expressão Gráfica (PUC-RS).

Apresentação

O Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) é um serviço de
Atenção Primária em Saúde (APS) responsável pela saúde de 108.500 habitantes da zona norte da cidade de
Porto Alegre, há mais de 20 anos. É formado por 12 Unidades de Saúde, localizadas em territórios delimitados
onde atuam 40 equipes de saúde da família compostas por: médicos de família, enfermeiros, assistentes
sociais, psicólogas, dentistas, nutricionistas, farmacêuticos, técnicos e auxiliares de enfermagem, auxiliares
administrativos, técnicos em higiene dental, agentes comunitários de saúde e profissionais em formação
(estudantes e residentes de diversas áreas da saúde).
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) tem sido um desafio para o trabalho da APS. De
modo geral, alguns fatores de risco (FR) são os responsáveis pela maior parte da morbidade e mortalidade
decorrente das DCNT, entre eles: hipertensão arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), elevação nos níveis de
colesterol, sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismoa. Recentemente, vem sendo enfatizado o risco
decorrente da dieta inapropriada (baixo consumo de frutas e vegetais, alto consumo de gorduras saturadas) e
da atividade física praticada de forma insuficiente para alcançar benefício cardiovascularb.
Intervenções para reduzir a morbimortalidade por DCNT baseiam-se no controle da HAS, DM,
dislipidemias, tabagismo, obesidade e sedentarismo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a
ausência de programas abrangentes de prevenção das DCNT dirigidos à população adulta, dificulta a detecção
precoce e o controle desses problemas de saúde. Os custos financeiros, diretos e indiretos, decorrentes das
condições crônicas incluem gastos com a perda da capacidade produtiva dos trabalhadores, o absenteísmo, os
tratamentos clínicos e cirúrgicos, a reabilitação, a aposentadoria precoce. Dessa forma, as DCNT se constituem
em um enorme desafio para as políticas de saúde dos países em desenvolvimento, agravado pelas
desigualdades sociais e econômicas e pela má distribuição de rendac.
A OMS relata que as condições crônicas têm aumentado em ritmo acelerado em todo mundo, e
no Brasil, cerca de 75% da carga de doença é resultado das condições crônicasd. Por exemplo, em 2007,
as DCNT responderam por aproximadamente 67,3% das causas básicas de óbito no Brasil. As doenças
cardiovasculares (DCV) foram a principal causa, com 29,4% de todos os óbitos declarados, seguidas por

a
OMS. Prevention de las enfermidades crónicas: una inversión vital – panorama general. Agence de Santé Publique du Canada.
Disponível em http://www.who.int/chp/chronic_disiase_report/en/ e WHO. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting
healthy life. Geneve, Switzerland: WHO, 2002.
b
OPAS. Doenças crônico-degenerativas e obesidade: estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde.
Brasília, 2003.
c
WHO. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneve, Switzerland: WHO, 2002.
d
WHO. The world health report 2000: health systems, improving performance. Geneva, WHO, 2000.

câncer (15,1%), doenças respiratórias (5,6%) e diabetes (4,6%)e. Observa-se que o país vive uma nova
realidade com transição epidemiológica e demográfica e as DCV desde a década de 60, têm sido mais
comum que as doenças infecciosas e parasitárias. Esse contexto configura uma nova situação de saúde,
de tripla carga de doenças (condições crônicas, agudas e os eventos agudos causados pela violência
interpessoal e os acidentes, principalmente de trânsito), com predomínio das condições crônicas.
Contudo, o modelo de atenção à saúde ainda permanece voltado para atender as condições agudasf.
Considerando as características distintas das condições agudas e crônicas, há necessidade dos
sistemas de saúde organizarem-se de modo a dar conta dessas diferenças. A reformulação do modelo de
atenção voltado para o atendimento das condições agudas deve ser preocupação dos gestores, na busca
pela eficiência, eficácia e efetividade dos serviços de saúdesg.
A HAS é uma importante causa de morbimortalidade em todo o mundo com alta prevalência e
baixas taxas de controle, é considerada um dos principais FR modificáveis para DCV e um dos mais
importantes problemas de saúde pública.
Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de
HAS acima de 30%. Considerando-se valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22 estudos encontraram prevalências
entre 22,3% e 43,9%, (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anosh.
A prevenção primária, a detecção precoce, o tratamento e o controle da HAS são as formas mais
efetivas de evitar a doença e reduzir eventos cardiovasculares e devem ser metas prioritárias dos serviços e
profissionais de saúde.
Considerando tal quadro, torna-se urgente implementar ações básicas de diagnósticos e controle da
HAS e demais FR para DCV, nos diferentes níveis de atendimento da rede do SUS, especialmente em APS.
Melhores resultados na atenção à saúde dependem da qualidade dos serviços de APS, ou seja, da medida em
que estão sendo cumpridos os atributos da APS: acesso aos serviços, integralidade e longitudinalidade do
cuidado, coordenação das ações e serviços. Uma das ferramentas ou estratégias para atingir a qualidade na
APS são as Ações Programáticas (AP). Estudos demonstram que a existência de uma AP e de um sistema de

e
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil
2009: uma análise da situação de saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 2010.
f
Mendes, E.V. - Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas.
Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.
g
Idem letra I citação de Mendes, E.V.
h
SBC; SBH; SBN. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. São Paulo, 2010. / Cesarino CB, Cipullo JP, Martin JFV, Ciorlia
LA, Godoy MRP, Cordeiro JA, Rodrigues IC. Prevalência e fatores sociodemográficos em hipertensos de São José do Rio Preto.
Arq Bras Card 2008; 91(1): 31–35. / Rosário TM, Scala LCNS, França GVA, Pereira MRG, Jardim PCBV. Prevalência, controle e
tratamento da hipertensão arterial sistêmica em Nobres, MT. Arq Bras Card 2009; 93(6): 672–678.

informação organizado aumenta em torno de 35 a 39% o controle desses problemasi. A HAS e o DM são
problemas complexos, frequentemente associados à comorbidades, e necessitam de ação interdisciplinar para
uma abordagem integral dos indivíduos, famílias e comunidadej.
As redes são modelos de atenção à saúde que desenvolvem um enfoque sistemático e planejado
para atender às necessidades dos eventos agudos e crônicos que se manifestam no decorrer do ciclo de vida
de uma condição ou doença. Elas provem intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou
danos, de contenção do risco evolutivo, de cuidado, de reabilitação, de manutenção e de suporte individual e
familiar para o autocuidado. Constituem-se de um conjunto integrado de pontos de atenção à saúde que presta
uma atenção contínua à população – no lugar certo, com o custo certo e a qualidade certa - e que se
responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relativos a essa população.
Mudar o modelo de atenção à saúde significa inovar na busca de um modelo que considere tanto os
problemas agudos quanto os crônicos; com ação equilibrada na promoção da saúde, na prevenção das
doenças e na cura, cuidado e reabilitação dos portadores de doenças ou agravos; baseado em evidências
científicas; integrando os recursos da comunidade; estabelecendo padrões de qualidade e incentivos à saúde e
melhorando a capacitação dos trabalhadores em saúde. A tomada de decisão deve ter como objetivo o alcance
de resultados e melhoria da saúde da populaçãok.
A atenção às pessoas com HAS tem sido uma prioridade no SSC-GHC, desde 2005, através de
implantação de uma Ação Programática. Atualmente, o SSC tem 8.717 hipertensos cadastrados na Ação
programática para acompanhamento o que corresponde a uma cobertura de mais de 42% da estimativa de
pessoas com HAS no território sob sua responsabilidade.
O objetivo, dessa publicação, é atualizar e ampliar o Protocolo Assistencial do Serviço para dar suporte
técnico assistencial às equipes multiprofissionais de saúde no rastreamento, diagnóstico e acompanhamento de
pessoas com HAS. A população alvo dos protocolos apresentados na publicação são as pessoas com 18 anos ou
mais, cadastradas nas US do SSC-GHC, onde espera-se encontrar em torno de 80.761 usuários, entre eles em
torno de 20.999 pessoas com HAS.
Essa publicação compõe uma das etapas da Pesquisa “Avaliação da Atenção à Saúde em
Hipertensão e Diabetes na Atenção Primária” do Centro de Pesquisa em Avaliação em Atenção Primária à

i
SHARMA, AM; WITTCHEN, HU; KIRCHW, W, ET AL. High prevalence and poor control of hypertension in primary care: cross-
sectional study. J.Hypertension, USA,22(3):479-86, 2004,Mar. / MARQUEZ CONTRERAS, E; DE RIVAS OTERO B; DIVISON
GARROTE JÁ ET allii. Are hypertensive patients managed in primary care well evaluated and controlled? HICAPstudy Na Med
Interna , USA,24(7):312-6, 2007 Jul. / GRANDI AM; MARESCA, AM; SESSA, A ET AL. Longitudinal study on hypertension control
in primary care: the Insubria study. American Journal Hypertension USA, 19:140-5, 2006.
j
STARFIELD, Bárbara. Atenção Primaria. Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco,
Ministério da Saúde. 2004.
k
Idem letra I citação de Mendes, E.V..

Saúde do SSC-GHC que se propõe a avaliar a implementação de uma Ação Programática para DM e HAS em
um serviço de APS, quanto a assistência, gestão e processos educacionais, no período de 2011 à 2015.
Espera-se que os Protocolos Assistenciais elaborados por profissionais do SSC e colaboradores do
GHC e de outras instituições possam contribuir na organização da atenção à população portadora de HAS ou
com risco para desenvolvê-la. Entre os seus objetivos está à instrumentalização e capacitação das equipes
multiprofissionais de saúde para a promoção da saúde, a prevenção da HAS, seu diagnóstico precoce e manejo
adequado, com a consequente redução da morbimortalidade relacionada à doença. Ainda, através do processo
de educação permanente que será desenvolvido para utilização do protocolo, serão desenvolvidas atividades
para ampliar as ações de motivação e preparo de pessoas com HAS para o autocuidado e a adoção de
comportamentos saudáveis, isto é, auxiliá-las a encontrar suas próprias razões para aderir ao plano terapêutico,
monitorar sua condição de saúde e concretizar mudanças no seu modo de viver. Neste contexto, as equipes de
saúde serão preparadas através de oficinas e encontros de aprendizagem, desenvolvidos ao longo dos 4 anos
da Pesquisa para atuar em processo de educação para o autocuidado através de abordagens motivacionais
individuais e coletivas.
A equipe técnica responsável pela elaboração desta publicação utilizou fontes primárias e
secundárias da literatura nacional e internacional por meio de revisão sistemática de bases de dados. Esse
documento foi construído considerando as orientações do Centre for Evidence-Based Medicine. Após a
elaboração do material, o mesmo foi validado internamente, por profissionais da área de cardiologia e depois
encaminhados ao profisisonais do SSC-GHC para leitura e avaliação da proposta. Os Coordenadores locais da
Ação Programática promoveram discussões sobre os temas dos protocolos nas US. Ainda, foi solicitado aos
profissionais Médicos, Enfermeiros, odontólogos, Psicólogos e Assistentes Sociais a avaliação específica por
categoria profissional dos conteúdos para subsidiar a produção do material educativo de mesa que será
disponibilizado para esses profissionais nos consultórios das US.
A publicação possui sete capítulos sobre a organização do cuidado às pessoas com HAS, em um
Serviços de APS. O primeiro relata a experiência do SSC-GHC com a organização da Ação Programática até o
ano de 2010; o segundo aborda o rastreamento e diagnóstico da doença; o terceiro o tratamento e
acompanhamento de pessoas com HAS; o quarto apresenta as recomendações nutricionais para prevenção e
manejo da HAS; o quinto exercício físico para pessoas com HAS, o sexto o tabagismo e o sétimo saúde bucal e
HAS. A maioria dos capítulos resume a proposta de manejo da situação apresentada no formato de algoritmos,
facilitando o rápido reconhecimento das recomendações.
A implantação deste Protocolo Assistencial envolverá a capacitação permanente dos integrantes das
equipes de saúde e da gestão de programas estratégicos do Serviço. O protocolo de pesquisa prevê, a partir da
primeira Oficina de Aprendizagem, ampliar a monitoramento dos indicadores da Ação Programática e comparar

periodicamente os seus resultados. Também serão realizadas entrevistas anuais, por amostragem, com os
usuários atendidos pelo Serviço e com todos profissionais.
A abordagem e cuidado de pessoas com HAS é um processo complexo e exige das equipes de
saúde o exercício cotidiano da interdisciplinaridade e da intersetorialidade buscando a integralidade da atenção
à saúde. Pretende-se com a implantação do protocolo assistencial consolidar um conjunto de ações
sistematizadas para captação, acompanhamento e avaliação das pessoas com HAS e desencadear um
processo institucional de educação permanente em serviço.
O conjunto de recomendações para o cuidado integral de pessoas com HAS que apresenta-se neste
documento se propõe a guiar as equipes para um acompanhamento qualificado das pessoas que convivem
com o problema através do diagnóstico precoce, tratamento, acompanhamento dos casos, abordagem da
adesão ao tratamento, identificação de FR para DCV e promoção de ações de saúde que contribuam com o
desenvolvimento do autocuidado e o controle desta patologia.

Sumário

Agradecimentos .................................................................................................................................................................................................... 09
Apresentação ........................................................................................................................................................................................................ 13
Lista de Abreviaturas............................................................................................................................................................................................. 23

Capítulo 1 - Hipertensão Arterial Sistêmica e a Atenção Primária à Saúde...................................................................................................... 25
Apresentação do capítulo ..................................................................................................................................................................................... 25
Definição do problema .......................................................................................................................................................................................... 25
Objetivos ................................................................................................................................................................................................................ 25
População alvo ...................................................................................................................................................................................................... 25
Estratégias de busca............................................................................................................................................................................................. 25
1. Introdução .......................................................................................................................................................................................................... 26
2. O contexto da Hipertensão Arterial Sistêmica na população ......................................................................................................................... 28
3. A Hipertensão Arterial Sistêmica em um Serviço de APS de Porto Alegre – Brasil ..................................................................................... 32
4. Diagnóstico, cadastro na ação programática e as informações geradas sobre osusuários com HAS e/ou DM pelo sistema de
informação do SSC-GHC ..................................................................................................................................................................................... 33
Referências bibliográficas ..................................................................................................................................................................................... 41

Capítulo 2 - Rastreamento e Diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica na Atenção Primária à Saúde ................................................ 45
Definição do Problema.......................................................................................................................................................................................... 45
Objetivo .................................................................................................................................................................................................................. 45
População alvo ...................................................................................................................................................................................................... 45
Critérios de inclusão e exclusão ........................................................................................................................................................................... 47
1. Introdução .......................................................................................................................................................................................................... 47
2. Algoritmo de rastreamento e diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica para adultos (exceto gestantes)............................................ 49
3. Anotações do algoritmo de rastreamento e diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica para adultos (exceto gestantes).................... 50
Referências bibliográficas ..................................................................................................................................................................................... 61
ANEXO A - Recomendações para a adequada verificação da pressão arterial, segundo a SBH1................................................................. 65
ANEXO B – Estratificação de risco cardiovascular através do Escore de Framingham .................................................................................. 71

Capítulo 3 - Tratamento e Acompanhamento de Pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica na Atenção Primária à Saúde .................. 73
Definição do problema .......................................................................................................................................................................................... 73
Objetivos ................................................................................................................................................................................................................ 73
População alvo ...................................................................................................................................................................................................... 73

1. Introdução.......................................................................................................................................................................................................... 74
2. Algoritmo de tratamento e acompanhamento de adulto com hipertensão arterial sistêmica na atenção primária à saúde...................... 76
3. Anotações do algoritmo de tratamento e acompanhamento de adulto com hipertensão arterial sistêmica na atenção
primária à saúde ................................................................................................................................................................................................................. 77
Referências bibliográficas..................................................................................................................................................................................... 87
Apêndice A - Sumário de recomendações para cuidado de adultos com hipertensão arterial sistêmica....................................................... 89
Apêndice B – Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensação................................................................................................................. 91

Capítulo 4 - Recomendações Nutricionais para a prevenção e manejo da Hipertensão Arterial Sistêmica na Atenção Primária à Saúde 93
Definição do Problema.......................................................................................................................................................................................... 93
Objetivo .................................................................................................................................................................................................................. 93
População alvo ...................................................................................................................................................................................................... 93
1. Introdução.......................................................................................................................................................................................................... 94
2. O papel das equipes de APS na abordagem de alimentação saudável para pessoas com pré hipertensão ou hipertensão arterial
sistêmica ................................................................................................................................................................................................................ 96
3. Algoritmo da abordagem nutricional para adultos com pré hipertensão ou hipertensão arterial sistêmica em consulta com médico e
com enfermeiro na atenção primária à saúde..................................................................................................................................................... 97
4. Anotações do algoritmo da abordagem nutricional para adultos com pré hipertensão ou hipertensão arterial sistêmica em consulta com
médico e com enfermeiro na atenção primária à saúde .................................................................................................................................... 98
Referências bibliográficas................................................................................................................................................................................... 108
ANEXO A - Porções de alimentos (em gramas) e medidas caseiras correspondentes: ............................................................................... 111
ANEXO B - Quantidade de sal e colesterol nos alimentos............................................................................................................................... 116

Capítulo 5 - Exercício físico para pessoas com HAS: recomendações para o trabalho de equipes da Atenção Primária à Saúde .......... 117
Apresentação do capítulo ................................................................................................................................................................................... 117
Definição do problema ........................................................................................................................................................................................ 117
Objetivos .............................................................................................................................................................................................................. 117
População alvo .................................................................................................................................................................................................... 117
Estratégias de busca........................................................................................................................................................................................... 118
Critérios de inclusão e exclusão ......................................................................................................................................................................... 118
1. Introdução........................................................................................................................................................................................................ 118
2. Classificação para a prática de exercício físico............................................................................................................................................. 119
3. Recomendação Individual para Hipertensos ................................................................................................................................................ 120
4. Algoritmo de recomendação de exercício físico para adulto com hipertensão arterial sistêmica em acompanhamento em um serviço de
atenção primária à saúde ................................................................................................................................................................................... 121

5. Anotações do algoritmo de recomendação de exercício para adultos com hipertensão arterial sistêmica em acompanhamento em um
serviço de atenção primária à saúde ................................................................................................................................................................. 122
Referências bibliográficas ................................................................................................................................................................................... 125

Capítulo 6 - Tabagismo e Hipertensão Arterial Sistêmica: recomendações para o trabalho de equipes da Atenção Primária à Saúde ... 127
Objetivos .............................................................................................................................................................................................................. 127
População alvo .................................................................................................................................................................................................... 127
1. Introdução ........................................................................................................................................................................................................ 128
2. O tabagismo e a doença cardiovascular ....................................................................................................................................................... 132
3. O tabagismo e a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) ............................................................................................................................... 133
4. Tabagismo passivo ......................................................................................................................................................................................... 134
5. O Programa de Controle do Tabagismo no SSC ......................................................................................................................................... 135
6. Tratamento da dependência da nicotina ....................................................................................................................................................... 136
7. A abordagem cognitivo-comportamental em grupos de tabagistas ............................................................................................................ 144
8.Tratamento medicamentoso ........................................................................................................................................................................... 147
9. Custo benefício de um tratamento completo................................................................................................................................................. 151
10. Recomendações ........................................................................................................................................................................................... 153

Capítulo 7 - Saúde Bucal e Hipertensão Arterial Sistêmica: recomendações para o trabalho de equipes da APS..................................... 159
Objetivos .............................................................................................................................................................................................................. 159
População alvo .................................................................................................................................................................................................... 159
1. Introdução ........................................................................................................................................................................................................ 160
2. Algoritmo 1 – Orientação para a consulta odontológica ............................................................................................................................... 162
3. Anotações do algoritmo 1 de orientação para a consulta odontológica ...................................................................................................... 163
4. Algoritmo 2 - Orientação para o manejo clínico de adultos com hipertensão arterial sistêmica e pressão arterial controlada em consulta
odontológica ........................................................................................................................................................................................................ 166
5. Anotações do Algoritmo 2 sobre orientação para o manejo clínico de adultos com hipertensão arterial sistêmica e pressão arterial
controlada em consulta odontológica ................................................................................................................................................................ 167

Lista de Abreviaturas

AIT Acidente Isquêmico Transitório

ACC antagonista dos canais de cálcio

AINEs antiinflamatórios não-esteróides

AP Ação Programática

APS Atenção Primária à Saúde

AVC Acidente Vascular Cerebral

AVE Acidente vascular encefálicos

BB Betabloqueadores

BRA bloqueadores dos receptores da angiotensina

CA Circunferência Abdominal

CID Classificação Internacional de Doenças

CSAPS Condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde

DANTs Doenças e Agravos Não Transmissíveis

DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension

DCNT Doenças crônicas não transmissíveis

DCV Doença Cardiovascular

DIC Doença Isquêmica Coronariana

DM Diabetes Mellitus

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva crônica

ECG Eletrocardiograma

EQU Exame Qualitativo de Urina

ESF Estratégia de Saúde da Família

EUA Estados Unidos das Americas

FC Frequência Cardíaca

FCM Freqüência Cardíaca Máxima

FR Fatores de Risco

GHC Grupo Hospitalar Conceição

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HDL ou HDL-c High Density Lipoprotein (lipoproteina de alta densidade)

HNSC Hospital Nossa Senhora Conceição

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

IBGE Instituto Brasileiro de geografia e Estatística

iECA Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina

iECA inibidor da enzima conversora da angiotensina

IM Infarto do miocárdio

IMC Índice de Massa Corporal

INCA Instituto Nacional do Câncer

LDL ou LDL-c Low Density Lipoprotein (lipoproteina de baixa densidade)

LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

LOA Lesão em órgão alvo

M&A Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária

MEV Mudança de estilo de Vida

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organização Panamericana de Saúde

PA Pressão Arterial

PAD Pressão Arterial Diastólica

PAS Pressão Arterial Sistólica

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra por Domicílio

PNAN Política Nacional de Alimentação e Nutrição

SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia

SciELO Scientific Electronic Library Online

SNS Sistema Nervoso Simpático

SRAA sistema renina-angiotensina-aldosterona

SSC Serviço de Saúde Comunitária

SUS Sistema Único de Saúde

US Unidade de Saúde

VET Valor Calórico Total

VIGITEL Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico

Capítulo 1
Hipertensão Arterial Sistêmica e a Atenção Primária à Saúde

Sandra R. S. Ferreira
Margarita Silva Diercks
Rui Flores

Apresentação do capítulo
Este capítulo apresenta o problema Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e relata a experiência do
Serviço de Saúde Comunitária (SSC), do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), na implantação de uma Ação
Programática (AP) para “Reorganização da Atenção à Saúde pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS), Diabetes Mellitus (DM) e Fatores de Risco (FR) para doenças cardiovasculares (DCV)”.

Definição do problema
A HAS é um problema de saúde de alta prevalência, que tem determinado importante morbidade e
mortalidade e a proporção de pessoas que tem complicações previníveis em Atenção Primária em Saúde
(APS) é acima do esperado.

Objetivos
Apresentar o panorama das doenças e agravos não-transmissíveis (DANTs) e a HAS neste
contexto, bem como suas implicações na saúde da população, alguns resultados e desafios do
trabalho nas unidades de saúde (US) do SSC.

População alvo
Este texto destina-as aos profissionais que atuam na APS, mais especificamente às equipes de
saúde do SSC do GHC.

Estratégias de busca
Foram pesquisados os sites nacionais e internacionais que trabalham com políticas de saúde,
como o da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), do
Ministério da Saúde (MS), da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Hipertensão,
bem como as bases de dados do Medline (Pubmed), da Cochrane, da Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e do Scientific Electronic Library Online (SciELO) utilizando as
palavras chaves “Hipertensão Arterial Sistêmica” e “Atenção Primária à Saúde”.

Capítulo 1 - Hipertensão Arterial Sistêmica e a Atenção Primária à Saúde

Foram incluídos dados primários coletados nas doze Unidades de Saúde (US) do SSC através do
Sistema de Informação em Saúde deste Serviço e artigos utilizados para fundamentação e organização da
Ação Programática, entre eles manuais, livros textos, documentos, artigos, Cadernos de Atenção Básica do
Ministério da Saúde e Diretrizes da Sociedade Brasileira de Hipertensão.

1. Introdução
As doenças e agravos não transmissíveis (DANT) são um problema de saúde global e uma ameaça à
saúde e ao desenvolvimento humano1. As DANTs constituem um grande e heterogêneo grupo de doenças cujo
controle é de grande importância para a saúde pública. Do vasto campo das DANT destacam se as seguintes
doenças e agravos: a) doenças crônicas não transmissíveis, cuja característica mais comum é a ausência de
infecção e/ou contágio clássico (doenças cardíacas e cerebrovasculares, cânceres, diabetes, hipertensão
arterial); b) doenças mentais (depressão, síndrome do pânico, neuroses e psicoses, além do uso de álcool e
drogas lícitas e ilícitas); c) doenças genéticas; d) agravos causados por acidentes e violências, que têm como
consequência lesões físicas e emocionais, além de grande ônus social. Neste grupo estariam inclusos os
traumatismos em geral, os acidentes de trabalho e de trânsito e a violência doméstica.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002, a mortalidade, a morbidade e as
deficiências atribuíveis às doenças e agravos não-transmissíveis já representavam 60% de todas as mortes
e 47% da carga global de doença e, em 2020, alcançarão 73% e 60% respectivamente. Destaca-se que 66%
dos óbitos atribuíveis as DANTs ocorrem em países em desenvolvimento, afetando indivíduos mais jovens
do que os acometidos nos países desenvolvidos1. A carga dessas doenças, principalmente das doenças
crônicas (DCNT), recai especialmente sobre países de baixa e media renda2,3.
No Brasil, devido às mudanças nos perfis demográfico, epidemiológico e nutricional da população
e ao controle em um número de enfermidades transmissíveis, vêm observando-se, nas últimas décadas,
uma inversão do perfil epidemiológico com redução das doenças infecciosas e o aumento significativo da
prevalência das DCNT4.
Em 2007, cerca de 72% das mortes no Brasil foram atribuídas as DCNT (doenças
cardiovasculares, respiratórias crônicas, diabetes, renais, câncer e outras), 10% as doenças infecciosas e
parasitarias e 5% aos distúrbios de saúde materno-infantis. Essa distribuição contrasta com a de 1930,
quando as doenças infecciosas respondiam por 46% das mortes nas capitais brasileiras2,5. Essa mudança
ocorreu em um contexto de desenvolvimento econômico e social marcado por avanços sociais importantes e
pela resolução dos principais problemas de saúde publica vigentes naquela época2,6. Paralelamente a essa
mudança da carga de doença, houve uma rápida transição demográfica no Brasil, que produziu uma
pirâmide etária com maior peso relativo para adultos e idosos2,7. Crescimento da renda, industrialização e

26 Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária


mecanização da produção, urbanização, maior acesso a alimentos em geral, incluindo os processados, e
globalização de hábitos não saudáveis produziram rápida transição nutricional expondo a população, cada
vez mais, ao risco de doenças crônicas2,8. As doenças cardiovasculares foram e continuam a ser, apesar de
sua diminuição, a principal causa de morte no Brasil2.
Os acidentes vasculares encefálicos (AVE) são a primeira causa de incapacidade em adultos em
países industrializados. Estudo realizado em Maringá/PR - Brasil mostrou que 71% dos óbitos por doenças
cérebro vasculares tinham como causa básica o AVE. Por outro lado, estima-se que 40% dos AVE poderiam
ter sido evitados com tratamento adequado9.
De modo geral, alguns poucos fatores de risco (FR) são os responsáveis pela maior parte da
morbidade e mortalidade decorrentes das DCNT, entre eles: hipertensão arterial (HAS), diabetes mellitus
(DM), elevação dos níveis de colesterol, sobrepeso e obesidade, tabagismo e sedentarismo. Recentemente,
vem sendo enfatizado o risco decorrente da dieta inapropriada (consumo inadequado de frutas e vegetais) e
da atividade física praticada de forma insuficiente para alcançar benefício cardiovascular4,10,11,12.
Dados da pesquisa nacional por amostra de domicílios (PNAD)13 estimou que 24% das mulheres e
17% dos homens com idade ≥20 anos e cerca de metade dos homens e mais da metade das mulheres com
idade ≥60 anos tinham diagnostico prévio de hipertensão. A HAS, embora muitas vezes assintomática é uma
doença passível de ser medida clinicamente, mas o seu sub diagnóstico e o tratamento inadequado levam a
doença cardiovascular sintomática2. Além disso, o controle da hipertensão (<140/90 mm Hg) é insatisfatório,
variando de 20% a 39% em duas pesquisas domiciliares recentes14,15.
Acredita-se que entre 60 a 80% das pessoas com HAS e DM recebam melhor tratamento por parte
das equipes de saúde que atuam em Atenção Primária16,17, quando os serviços são de qualidade, ou seja,
são cumpridos os atributos da APS: acesso aos serviços, integralidade, longitudinalidade do cuidado e
coordenação das ações e serviços; quando há efetividade clínica e nas relações interpessoais, e estes
problemas de saúde, complexos, pois frequentemente associados à comorbidades, necessitam de ação
interdisciplinar para uma abordagem integral dos indivíduos, famílias e comunidade18.
A possibilidade de associação entre HAS e DM é da ordem de 50% e requer manejo concomitante.
Ambas apresentam aspectos comuns, tais como16:
► etiopatogenia: resistência insulínica, resistência vascular periférica aumentada e disfunção endotelial;
► fatores de risco: obesidade, dislipidemia e sedentarismo;
► tratamento não farmacológico: mudanças nos hábitos de vida;
► cronicidade: doenças incuráveis, requerendo acompanhamento permanente;
► complicações crônicas que podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente
tratadas;
► geralmente são assintomáticas;

Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária 27


► difícil adesão ao tratamento pela necessidade de mudança nos hábitos de vida e participação ativa do
indivíduo;
► acompanhamento por equipe multidisciplinar;
► fácil diagnóstico.

Considerando os aspectos acima citados, propõe-se o seguimento associado desses problemas
na rede de atenção à saúde. Um grupo de profissionais do SSC-GHC organizou uma proposta de atenção
integral às pessoas com HAS e DM, por meio de uma Ação Programática (AP) denominada Reorganização
da Atenção as Pessoas com HAS, DM e FR para Doenças Cardiovasculares (DCV)19.
No texto da AP19 está expresso com mais detalhes a politica do SSC para abordagem das DCNT
relacionadas com as DCV, bem como a importância da atuação das equipes de forma integrada. Esta AP tem
por objetivo reduzir morbimortalidade por doenças e agravos não transmissíveis através de ações de promoção,
prevenção e educação em saúde, a detecção precoce, o tratamento e o acompanhamento da HAS, DM e
outros fatores de risco para DCV na população residente na área de abrangência do SSC-GHC19.
No processo de implantação da AP realizou-se a sensibilização das equipes e a capacitação para
o uso de protocolos assistenciais específicos para o enfrentamento dos problemas HAS-DM, além de
atividades de educação permanente sobre o tema e a organização de uma base de dados de usuários
cadastrados na AP que permite o monitoramento e avaliação dos indicadores pactuados.
A HAS e o DM são problemas de saúde considerados próprios da APS, condições sensíveis à
APS (CSAPS), ou seja, evidencias demonstram que o bom manejo destes problemas na APS evita
hospitalizações e mortes por complicações cardiovasculares e cerebrovasculares20.
A divisão dos temas HAS e DM em duas publicações têm por objetivo apenas facilitar a consulta
dos conteúdos específicos de cada um destes problemas de saúde.
Nesse capitulo será apresentado o tema HAS e suas implicações na saúde da população, bem
como alguns resultados e desafios do trabalho das equipes de saúde no SSC-GHC.

2. O contexto da Hipertensão Arterial Sistêmica na população
A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de
pressão arterial (PA ≥ 140 x 90mmHg). Associa-se, freqüentemente, as alterações funcionais e/ou
estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e as alterações metabólicas, com
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais21.
A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de
risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por doença
cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma



linear, contínua e independente21. Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à
elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico - AVE e 47% por doença isquêmica do coração -
DIC)22, ocorrendo a maioria delas em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da
metade em indivíduos entre 45 e 69 anos.
No Brasil, as DCV têm sido a principal causa de morte e estudos apontam que a prevalência global
de hipertensos é cerca de um bilhão de indivíduos, acarretando aproximadamente 7,1 milhões de mortes
prematuras e 13% do total de óbitos no mundo23. Estima-se que 36% dos pacientes acima de 40 anos de
idade sejam portadores de HAS. Outros estudos apontam uma prevalência entre 40 a 50% da população
adulta. Dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde apontam uma prevalência de 22
a 44%, conforme a região24.
No Brasil a prevalência média de HAS na população adulta (acima de 18 anos), segundo o
VIGITEL – 2010 (Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico), é
de 23,3%, sendo ligeiramente maior em mulheres (25,5%) do que em homens (20,7%). Em ambos os sexos,
os indivíduos com até oito anos de escolaridade são os que mais referem o diagnostico medico de HAS e o
diagnóstico se torna mais comum com o avançar da idade, alcançando 50% dos indivíduos na faixa etária de
55 anos ou mais de idade25.
Em Porto Alegre, 26% da população adulta é portadora de HAS11 e os estudos de demanda
ambulatorial realizados no SSC apontaram que a HAS foi um dos problemas de saúde mais frequente na
Unidade de Saúde26.
Segundo o Vigitel-2010, a frequência de adultos que referiram diagnóstico de HAS em Porto Alegre
foi de 25,5%, sendo que a variação verificada no país foi entre 13,8% em Palmas e 29,2% no Rio de Janeiro.
Ressalta que entre as mulheres as maiores frequências foram observadas no Rio de Janeiro (33,9%) e em
Porto Alegre (29,5%)25.
Na Europa27,28,29 a prevalência deste problema de saúde é semelhante à brasileira. Na Alemanha
atinge 55% da população adulta, sendo o país com maior prevalência no continente europeu, seguido da
Espanha com 40% e em terceiro lugar está a Itália com 38% da população maior de 18 anos.
Na Alemanha, 39% dos usuários da rede da Atenção Primária eram portadores de HAS, e 18,5 %
deles estavam com a PA controlada27. A média européia de controle de HAS em serviços de APS é de 8% e,
nos EUA, tem se mantido em torno de 18%, enquanto que na América Latina e África há uma variação de 1 a
15% de controle deste problema30.
No Canadá, houve uma mudança radical nos últimos 15 anos, pois, em 1992, a prevalência da HAS era
de 17%, sendo que 68% não fazia tratamento para este problema e 16% tinha a pressão arterial controlada31. Aa
pessoas com maior número de fatores de risco se encontravam com melhor tratamento e controle. Um estudo de



prevalência e manejo dos hipertensos, realizado na província de Ontário e publicado em maio de 200832, descreve
uma prevalência de 22% da população geral com HAS, e 52% acima de 60 anos. Relata que 87% dos hipertensos
foram diagnosticados, constituindo-se no local com melhor indicador mundial neste quesito33. Os dados sobre a
qualidade do acompanhamento surpreendem: 82% dos pacientes fazem tratamento e 66% tem a HAS controlada.
Estes dados representam o topo mundial na qualidade do acompanhamento dos usuários hipertensos, entretanto,
verificou-se que 15,7% dos pacientes fazem tratamento, mas não tem a HAS controlada. Esta importante melhora
no diagnóstico e tratamento das pessoas com hipertensão é atribuída à implementação de um sistema de saúde
baseado na APS e ao “The Canadian Hypertension Education Program”, um programa de educação permanente
dirigido aos profissionais da APS33,34,35.
Os autores acreditam que este modelo de Educação Permanente possa ser generalizado para os
diversos países, assim como as medidas gerais do controle de fatores de risco que o programa propõe.
Mesmo com esta melhora impressionante nos indicadores, os autores comentam que há muito a ser feito e
descoberto em relação ao controle e promoção da saúde de pessoas com HAS, já que um terço desta
população mantém a sua pressão não controlada ou ainda, não diagnosticada33,34,35.
O segundo país com os melhores indicadores em relação a diagnóstico, acompanhamento e
controle da HAS é Cuba, visto que, em 16 anos houve um decréscimo significativo da prevalência de HAS,
um aumento do diagnóstico, do acompanhamento e controle deste problema de saúde. Esse país apresenta
uma prevalência de HAS de 20%, destes 78% são diagnosticados, 61% tomam a medicação de forma
regular 40% têm a hipertensão controlada. Entre os usuários em acompanhamento regular na rede de APS,
o controle da HAS sobe para 65%. Há uma pequena diferença entre homens e mulheres (estas tem menores
proporções de diagnóstico e controle), mas não houve diferenças em relação à etnia e à escolaridade30. Os
indicadores cubanos superam os indicadores dos EUA, Inglaterra, Itália, Alemanha, Suécia e Espanha, e
estes resultados são atribuídos a vários fatores. O primeiro refere-se à organização do sistema de saúde a
partir da APS, e o destaque é a presença de um médico de família e enfermeira para cada 800 moradores,
equidade de distribuição de recursos econômicos, cobertura universal do sistema e acesso à medicação
gratuita para todos os usuários30,36. O segundo é a implementação de uma política nacional de atenção, cujo
principal objetivo, desde 2001, é diminuir os indicadores de mortalidade por AVC e IAM (os mais altos do
planeta naquela época). Essa política foi sustentada por um protocolo de práticas, objetivos e metas a serem
alcançados, um sistema de informação que permite avaliação constante e a participação significativa de
profissionais não médicos no processo de acompanhamento dos hipertensos30,36.
No Brasil, os desafios do controle e prevenção da HAS e suas complicações são, sobretudo, da APS,
notadamente das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF). As equipes são multiprofissionais, cujo
processo de trabalho pressupõe vínculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta a



diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Neste contexto, o Ministério da Saúde (MS)
preconiza que sejam trabalhadas as modificações de estilo de vida, fundamentais no processo terapêutico e na
prevenção da hipertensão. Alimentação adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal e controle do peso, a
prática de atividade física, o abandono do tabagismo e a redução do uso excessivo de álcool são fatores que
devem ser adequadamente abordados e controlados, sem os quais, os níveis desejados da pressão arterial
poderão não ser atingidos, mesmo com doses progressivas de medicamentos 16.
Diretrizes clínicas recomendam que o diagnóstico da HAS, além da avaliação dos níveis tensionais,
inclua o risco cardiovascular global estimado pela presença dos fatores de risco, lesões nos órgãos-alvo e
comorbidades associadas. Em indivíduos sem diagnóstico prévio e níveis de PA elevada em uma aferição, é
recomendado repetir a aferição de PA em diferentes períodos, antes de caracterizar a presença de HAS. Este
diagnóstico requer que seja conhecida a pressão usual do indivíduo, não sendo suficiente uma ou poucas
aferições casuais. A aferição repetida da pressão arterial em dias diversos na US é requerida para chegar à
pressão usual e reduzir a ocorrência da “hipertensão do avental branco”, que consiste na elevação da pressão
arterial pela simples presença do profissional de saúde no momento da medida da PA11.
Nesse contexto, entende-se que nos serviços de APS um dos problemas de saúde mais comum
que as equipes de saúde enfrentam é a HAS e que existem dificuldades em realizar o diagnóstico precoce,
tratamento e controle dos níveis pressóricos dos usuários. Estudos apontam que em países com redes
estruturadas de APS, 90% da população adulta consulta pelo menos uma vez ao ano com seu médico de
família27. Mesmo assim, existem dificuldades no diagnóstico, evidenciando não ser um problema de acesso
aos serviços de saúde. Soma-se a isto as dificuldades de seguimento ao tratamento27, 28,29,37,38,39.
Diante das dificuldades no diagnóstico, controle e seguimento da HAS colocam-se as seguintes
questões: o que acontece nos serviços de APS que não conseguem apresentar indicadores positivos em
relação a este problema de saúde? Quais os fatores que dificultam o controle da HAS nestes serviços?
Essas dificuldades são decorrentes dos processos de trabalho e das tecnologias utilizadas na assistência à
saúde, na gestão e nos processos educacionais?
A literatura sugere que estabelecer um processo de educação permanente junto aos
profissionais da APS possibilita a construção de novas práticas e mudanças nos processos de trabalho
que não produzem os resultados esperados. Os objetivos mais importantes das ações de saúde em
HAS são o controle da pressão arterial e, a longo prazo, a redução da morbimortalidade causada por
essas duas patologias. Portanto, fazer uma intervenção educativa sistematizada e permanente junto
aos profissionais de saúde é um aspecto fundamental para mudar as praticas em relação a estes
problemas de saúde 33,38,40.



3. A Hipertensão Arterial Sistêmica em um Serviço de APS de Porto Alegre – Brasil
Segundo o Censo do IBGE, realizado em 2010, a população estimada do SSC é de 108.500
pessoas, localizada em bairros nas zonas norte e leste de Porto Alegre-RS, sendo 80.761 pessoas
adultos maiores de 18 anos. Para o ano de 2010, estimou-se que neste território viviam 20.999
pessoas nessa faixa etária que seriam portadoras de HAS (26%). Sabe-se que 13.687 (65%) já
procuraram as US por algum motivo e possuem diagnóstico confirmado de HAS, mas apenas 8.617
(42%) foram cadastradas na Ação Programática do SSC para acompanhamento sistemático com as
equipes de saúde41.
Frente a estes dados percebe-se que HAS é um problema de saúde prevalente na população
adulta. Para responder a essa necessidade de atenção à saúde foi organizada uma Ação Programática,
que tem como principais objetivos: a) realizar a detecção precoce, o diagnóstico preciso, o tratamento e o
acompanhamento das pessoas portadoras de HAS, DM e fatores de risco para DCV; b) qualificar a
assistência por intermédio de atividades de educação continuada dirigida às equipes e da implementação
de protocolos assistenciais; c) estimular a promoção de atividades individuais e coletivas de educação em
saúde com a população para prevenção de HAS, DM e FR para DCV 19.
As 12 US do SSC desenvolvem algumas atividades básicas, entre elas19:
► realizar medidas de pressão arterial;
► oferecer consultas médicas, de enfermagem e de outros profissionais conforme a necessidade do paciente;
► realizar identificação e cadastramento da população com HAS
► oferecer atividade de orientação e educação em saúde;
► oferecer atividade em grupos educativos;
► realizar visitas domiciliares;
► organizar campanhas educativas e de rastreamento;
► fornecer medicamentos básicos para tratamento;
► encaminhar pacientes para realização de exames complementares;
► estabelecer fluxos de captação, acesso facilitado e acompanhamento;
► encaminhar os pacientes, quando indicado, para outros serviços especializados de referência;
► promover e participar em atividades de educação continuada;
► promover encontros para sensibilização e atualização de toda a equipe de saúde.

Para contribuir no processo reflexivo das práticas, o SSC vem desenvolvendo encontros
anuais para sensibilização e atualização de toda a equipe de saúde, desde 2005. As equipes de saúde
vem sendo capacitadas para atuar na prevenção e controle destes problemas através de ações de
assistência, promoção e educação em saúde. Todavia, esta periodicidade tem se mostrado insuficiente



para a implementação desta AP, assim como para a mudança significativa dos indicadores,
principalmente no que se refere ao controle dos níveis glicêmicos dos usuários. Nesse sentido, o SSC
iniciou, em 2011, um estudo longitudinal para avaliar o impacto da AP sobre aspectos da assistência,
gestão e processos educacionais no cuidado de pessoas com HAS e DM. O estudo proposto tem a
duração de quatro anos, com cinco etapas de coleta de dados. Assim, um dos objetivos dessa
publicação é contribuir no processo de educação em saúde das equipes para aumentar a qualidade da
atenção prestada às pessoas com HAS 42.

4. Diagnóstico, cadastro na ação programática e as informações geradas sobre os
usuários com HAS e/ou DM pelo sistema de informação do SSC-GHC
A AP HAS, DM e FR para DCV tem na sua base de sustentação um sistema de informações,
para monitorar a atenção à saúde, alimentado a partir do preenchimento do CID de diagnóstico do
paciente que permite identificar os usuários com hipertensão e diabetes. Na segunda visita dos usuários
ao serviço, ao emitir-se o boletim eletrônico para o atendimento, é automaticamente solicitado o
preenchimento dos dados necessários para a inscrição na AP (cadastramento na AP). O registro das
informações, no boletim de atendimento, por parte do profissional permite cadastrar o usuário em um
banco de dados. A digitação dos boletins se faz nas 12 US do SSC.
A consolidação dos dados é realizada pelo setor de Monitoramento e Avaliação de Ações de
Saúde (M&A) e devolvida às Unidades, mensalmente, na forma de relatório.
O banco de dados eletrônico começou em 2002 com uma US e, desde 2008, abrange as 12 US
do SSC. As seguintes informações podem ser obtidas para cada pessoa cadastrada, por US: endereço,
idade, sexo e etnia; identificação do diagnóstico pelo CID; a classificação do nível pressão arterial no
momento de ingresso na AP e a cada consulta; a verificação se PA está ou não controlada; o número de
fatores de risco para DCV que o paciente possui e se há presença de lesões em órgãos alvo (LOA) no
momento de ingresso na AP e a cada consulta.
Atualmente, estão sendo monitorados os seguintes indicadores para DM19:
► número de inscritos com HAS;
► número de inscritos com HAS e/ou DM;
► número de inscritos com PA controlada;
► número de inscritos com Fatores de Risco para DCV identificados;
► número de “faltosos”as consultas;
► número de usuários com presença de lesão em órgão alvo na 1ª consulta.



A análise das informações do banco de dados permite tecer considerações sobre o
diagnóstico e acompanhamento dos usuários com HAS que utilizam o SSC como principal referência
de cuidado à saúde.
Em 2010, foram identificadas 13.687 pessoas com diagnóstico de HAS entre os usuários
que consultaram no serviço, e destes, 8.717 (42%) foram cadastrados na AP e contam com um
conjunto de informações mais detalhadas. Pode-se observar essas informações na Tabela 1 e nos
quadros 1 e 2, a seguir.
Pode-se observar, na Tabela 1, que 65% do número estimado de pessoas com HAS
procuraram as US do SSC e consultaram por esse motivo, mas apenas 42% destes usuários foram
cadastrados na AP para acompanhamento. A meta de cadastramento de pacie ntes com DM na AP
pactuada com as diferentes US do SSC, é de 50% do número estimado de pacientes, após dois
anos de implementação da AP com um incremento de 5% a partir do terceiro ano 19.
Ainda que o numero de usuários diagnosticados e cadastrados em todas as Unidades
venha aumentando, observa-se que há uma importante diferença entre o número de usuários com
diagnóstico de HAS que procuraram as US e o número de usuários com HAS inscritos na AP. Além
disso, quando cadastrados, nem sempre todas as informações solicitadas são registradas.

Tabela 1. Distribuição dos usuários com 18 ou mais anos, estimativa de usuários hipertensos, número de usuários que consultaram por HAS
na US e usuários com HAS cadastrados na AP, do período de implantação da Ação Programática até dezembro de 2010, por US. SSC/GHC,
Porto Alegre, RS.

Unidades de Usuários Estimativa1 do nº Nº de Usuários com HAS
Saúde do SSC ≥ 18 anos usuários usuários cadastrados3 na Ação
cadastrados na com HAS consultaram2 Programática
unidade na US com HAS n %
Conceição (HC) 25.842 6.719 4.030 1.640 24
Vila Floresta (VF) 6.852 1.782 1.379 1.033 58
Divina Providência (DP) 3.733 971 730 477 49
Sesc 4.041 1.051 780 606 58
Barão de Bagé (BB) 2.958 769 549 467 61
Jardim Leopoldina (JL) 10.282 2.673 1.470 1.144 43
Parque dos Maias (PM) 5.046 1.312 782 572 44
Jardim Itu (JI) 7.225 1.879 1.384 1.069 57
Santíssima Trindade (ST) 2.259 587 252 202 34
NSA 3.556 925 604 329 36
Coinma (Co) 5.090 1.323 939 592 45
Costa e Silva (CS) 3.877 1.008 788 586 58
SSC 80.761 20.999 13.687 8.717 42
Nota:
1 Estimativa - nº estimado de usuários com HAS (= 26% da população ≥ 18 anos no território do SSC).
2 Nº de usuários que consultaram nas unidades de saúde com diagnóstico de HAS, por esse motivo.
3 Cadastro na Ação Programática – n° de usuários com HAS que foram incluídos/digitados no banco de dados da AP. O
percentual de usuários cadastrados na AP para acompanhamento foi calculado em relação à estimativa de pessoas com HAS na
área de abrangência.



Ao analisar os dados das 12 US pode-se observar uma série de diferenças entre elas, o que suscita
questionamentos sobre as causas de resultados tão diversos dentro de um mesmo serviço e em relação às
características dos processos de trabalhos relacionados com a atenção à saúde, a gestão e aos processos
educacionais nas diferentes US.
Para contextualizar a análise sobre o número de pessoas com HAS que procuraram o SSC, o
acompanhamento dos pacientes e o cadastrado no banco de dados da AP, apresentamos a seguir um quadro
síntese com o comparativo das principais informações do serviço desde a implantação do banco de dados, em
2006, até o ano de 2010.
Observa-se no Quadro 1, item 3, que o percentual de usuários com diagnóstico de HAS que
consultaram no SSC aumentou ao longo destes 5 anos, o que se pode considerar positivo, pois 65% do número
estimado de pessoas com HAS, em 2010, acessaram o serviço utilizando-o como a porta de entrada ao sistema
de saúde e referência no território para suas necessidades.
Quadro 1. Série histórica (2006 a 2010) das informações sistematizadas da Ação Programática HAS, DM e Fatores de Risco (FR) para
doenças cardiovasculares (DCV), referente ao acompanhamento de pessoas com Hipertensão Arterial, no SSC-GHC. Porto Alegre, RS, 2011.
2006 2007 2008 2009 2010
1. Nº de usuários ≥ 18 anos cadastrados no
80.856 77.506 76.492 80.247 80.761
SSC-GHC.
2. Nº estimado de pessoas com HAS no
21.022 20.151 19.888 20.865 20.999
território do SSC*.
3. Nº e % de usuários com diagnóstico de
6.564 (31%)1 8.594 (43%)1 10.947 (55%)1 12.977 (62%)1 13.687 (65%)1
HAS que consultaram no SSC.
4. Nº e % de usuários com HAS
2.911 (14%)1 3.699 (18%)1 4.896 (25%)1 7.677 (37%)1 8.717 (42%)1
cadastrados na AP.
5. Nº e % de usuários cadastrados na AP 1.686 2.244 3.807 4.396
-
com PA controlada na 1ª avaliação (45%)2 e (8%)1 (46%)2 e (11%)1 (50%)2 e (18%)1 (50%)2 e (21%)1
6. Nº e % de usuários cadastrados na AP 1.591 2.242 3.388 3.812
-
com PA estágio I e II na 1ª avaliação. (43%)2 e (8%)1 (46%)2 e (11%)1 (44%)2 e (16%)1 (44%)2 e (16%)1
7. Nº e % de usuários cadastrados na AP
sem informação sobre controle da PA na 1ª - 422 (12%)2 410 (8%)2 482 (6%)2 509 (6%)2
avaliação.
8. Nº e % de usuários que realizaram duas 2.009 2.976 5.189 6.082
-
ou mais consultas de acompanhamento. (54%)2 e (9%)1 (61%)2 e (15%)1 (68%)2 e (25%)1 (70%)2 e (29%)1
9. Nº e % de usuários com duas ou mais
1.109 (55%)3 1.687 (57%)3 3.230 (62%)3 3.841 (63%)3
consultas com PA controlada na ultima -
(30%) 2 e (5%)1 (34%) 2 e (8%)1 (42%) 2 e (15%)1 (44%)2 e (18%)1
avaliação.
689 (34%)3 1.070 (36%)3 1.779 (34%)3 2.051 (34%)3
consultas com PA estágio I e II na ultima -
(19%) 2 e (3%)1 (22%) 2 e (5%)1 (23%) 2 e (8%)1 (23%)2 e (10%)1
avaliação.
consultas sem informação sobre controle - 211 (10%)3 219 (7%)3 180 (3%)3 190 (3%)3
PA na ultima avaliação.
Nota: * O nº estimado de usuários com HAS foi calculado considerando a prevalência de HAS em Porto Alegre igual a 26% da população ≥
18 anos.
1- As informações com a referência “1” têm seus percentuais calculados com o denominador “nº estimado de pessoas com HAS no
território do SSC”.
2- As informações com a referência “2” têm seus percentuais calculados com o denominador “nº de usuários com HAS cadastrados na
Ação Programática”.
3- As informações com a referência “3” têm seus percentuais calculados com o denominador “nº de usuários com HAS que realizaram duas
ou mais consultas de acompanhamento”.



Nos dois primeiros anos após o inicio do monitoramento dos dados, verifica-se que houve o incremento
anual do diagnóstico de HAS que foi de 12% no ano de 2007 e 2008, 7% em 2009 e 3% em 2010. Quanto ao
número e percentual de usuários com HAS cadastrados na Ação Programática (item 4) verifica-se que houve
incremento no cadastramento para acompanhamento, sendo que no ano de 2007 foi de 4%, em 2008 de 7%, em
2009 de 12% e em 2010 de 5%. Observa-se que em 2010, 42% do número estimado de hipertensos no território
foi cadastrado para acompanhamento.
Nos cinco anos de implementação da AP houve um aumento de 34% dos diagnósticos de HAS e de
28% de usuários com HAS cadastrados para acompanhamento. Observa-se no item 5 que em torno de 50% das
pessoas com HAS (variação entre 36% e 60% nas diferentes US) encontra-se com a PA controlada no momento
em que são cadastradas na AP, e, em média, 44% ingressaram com a PA no estágio I e II (item 6). A proporção de
usuários cadastrados e sem informação sobre o controle da PA (item 7) nesta primeira avaliação foi de 12%, em
2007, e apresentou uma redução para 6%, em 2010.
Nos itens 8 e 9, verifica-se que aumentaram os percentuais de usuários com HAS cadastrados na AP
que realizaram duas ou mais consultas de acompanhamento, assim como dos usuários com PA controlada. Houve
redução de 7% na situação de ausência de informação sobre o controle da PA (item 11), mas o percentual de
usuários com PA estágio I e II (item 10) manteve-se ao longo desse período na média de 34%.
Quanto à qualidade do registro ainda é alta a proporção de campos não informados no banco de dados,
visto que a ausência de informações varia entre as doze US não sendo possível considerar se o dado apenas não
foi registrado ou se não ocorreu à avaliação e o seguimento dos casos como preconizado nos protocolos do SSC-
GHC. Comparando os dados sobre qualidade dos registros dos usuários com HAS nos relatórios de 2006 a 2010,
pode-se observar que no período de 5 anos houve uma redução de 6% dos campos sem informação.
No Quadro 2, observa-se que na 1ª avaliação (item 2) não existem diferenças percentuais na
prevalência de cada um dos seis FR avaliados.
Nas consultas subsequentes, a reavaliação dos FR modificáveis (item 7), aponta uma redução
percentual pequena (2%) no tabagismo e nos demais FR um aumento em torno de 2%. A média de ausência de
registro de reavaliação de FR nas consultas de acompanhamento foi em torno de 10% nos dois anos.
Quanto à avaliação da presença de LOA na 1ª consulta (item 4), também não existem diferenças
percentuais entre os dois anos. No item 5, verifica-se que a média da ausência de registro de avaliação da
presença de LOA na 1ª avaliação dos usuários com HAS foi alta, 43% em 2009 e 44% em 2010. Nas consultas de
acompanhamento (item 9) observa-se que houve um aumento de prevalência em torno de 2% para a maioria das
LOA, exceto o pé diabético, a amputação por DM e a retinopatia que permaneceram iguais. Verifica-se uma
redução de 10% da situação de ausência de registro de avaliação de LOA nos dois anos.



As informações mostram que o percentual de usuários sem registro de dados sobre o controle da PA,
presença de FR e LOA vem se reduzindo ao longo do tempo. Atribui-se essa melhoria no registro, às ações
realizadas pelos Coordenadores Locais da Ação Programática que sensibilizam as equipes, visando avaliação e
mudanças nos processos de trabalho, quando necessário.

Quadro 2. Série histórica (2009 a 2010)* da sistematização das informações relativas a avaliação de FR e LOA nos usuários com HAS
cadastrados na Ação Programática (AP) HAS, DM e Fatores de Risco (FR) para doenças cardiovasculares (DCV), no SSC-GHC. SSC/GHC,
Porto Alegre, RS, 2011.
2009 2010
1. Nº e % de usuários com HAS cadastrados na AP 7.677 (37%)1 8.717 (42%)1
2. Nº e % de usuários com HAS e presença de FR na 1ara consulta de cadastro na AP:
História familiar 4.214 (55%)2 4658 (53%)2
Diabetes tipo 1 ou 2 1.806 (24%)2 1.991 (23%)2
Tabagismo 1.215 (16%)2 1.345 (15%)2
Sedentarismo 5.251 (68%)2 5.867 (67%)2
Dislipidemia 3.452 (45%)2 3.829 (44%)2
Obesidade 2.683 (35%)2 2.977 (34%)2
3. Média do % de usuários sem registro sobre FR na 1ara avaliação de cadastro na AP 12% 12%
4. Nº e % de usuários com HAS e presença de LOA na 1 ra avaliação de cadastro na AP:

Cardiopatia isquêmica 896 (12%)2 968 (11%)2
AIT ou AVC 378 (5%) 2 417 (5%)2
Pé diabético 43 (1%) 2 51 (1%)2
Amputação por DM 31 (0,4%) 2 35 (0,4)2
Nefropatia 271 (4%) 2 289 (3%)2
Doença arterial periférica 288 (4%) 2 306 (4%)2
HVE ou ICC 657 (9%) 2 706 (8%)2
retinopatia 154 (2%) 2 151 (2%)2
5. Média do % de usuários sem registro de LOA na 1 rª avaliação de cadastro na AP 43% 44%
6. Nº e % de usuários que realizaram duas ou mais consultas de acompanhamento. 5.189 6.082
(68%)2 e (25%)1 (70%)2 e (29%)1
7.Nº e % de usuários com HAS e presença de FR na última consulta de acompanhamento:
História familiar - -
Diabetes tipo 1 ou 2 - -
Tabagismo 712 (14%)3 811 (13%)3
Sedentarismo 3.489 (67%)3 4.172 (69%)3
Dislipidemia 2.450 (47%)3 2.906 (48%)3
Obesidade 1.934 (37%)3 2.257 (37%)3
8. Média do % de usuários sem registro de avaliação de FR na última consulta 11% 10%
9. Nº e % de usuários com HAS e presença de LOA na última consulta de
acompanhamento:
Cardiopatia isquêmica 742 (14%)3 874 (14%)3
AIT ou AVC 319 (6%) 3 375 (6%)3
Pé diabético 26 (1%) 3 33 (1%)3
Amputação por DM 19 (0,3%) 3 21 (0,3) 3
Nefropatia 240 (5%) 3 279 (5%)3
Doença arterial periférica 239 (5%) 3 293 (5%)3
HVE ou ICC 562 (11%) 3 623 (10%)3
retinopatia 131 (3%) 3 134 (2%)3
10. Média do % de usuários sem registro de LOA na última consulta de avaliação. 33% 33%
Nota:
* No ano de 2006 à 2008 o SSC-GHC não realizava no sistema de informação a avaliação dos FR para DCV e LOA, portanto a coorte com essas
informações inicia no ano de 2009.
1- As informações com a referência “1” têm seus percentuais calculados com o denominador “nº estimado de pessoas com HAS no território do SSC”.
2- As informações com a referência “2” têm seus percentuais calculados com o denominador “nº de usuários com HAS cadastrados na Ação
Programática”.
3- As informações com a referência “3” têm seus percentuais calculados com o denominador “nº de usuários que realizaram duas ou mais consultas de
acompanhamento”.


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