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  • 1. Vigilancia Epidemiológica en Control de Infecciones: Cuales son las prioridades Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro Jefe de Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt. Guatemala.
  • 2. Infecciones Nosocomiales Los inicios: Trabajo de Ignaz Sammelweis en Viena en la sala de partos en el siglo XIX. Trabajo de Florence Nightingale con soldados británicos en la guerra Crimea. Trabajo de Holmes en Boston.
  • 3. Maternal mortality rates, first and second obstetrics clinics, General Hospital of Vienna 8 10 12 14 16 18 Intervention May 15, 1847 Maternal First mortality Second 6 4 2 0 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850 Semmelweis IP, 1861
  • 4. Magnitud del problema Cada dia están siendo tratados alrededor del mundo 1,400,000 pacientes por Infecciones adquiridas en el Hospital. En países con recursos económicos 5- 15% de pacientes adquieren IIH. En países con menos recursos 15-25% de pacientes adquieren IIH.
  • 5. Generalidades El Control de Infecciones Nosocomiales es cambiante. Años 50: Problema serio fue S aureus resistente a Penicilina. Años 60 y 70: Incremento progresivo de las infecciones por bacilos gram -negativo. Aparece SENIC: Study on the eficacy of Nosocomial Infection Control) del CDC. Años 80: Aparece el SIDA y HCV. Años 90: MRSA, VISA, VRE, etc. Patogenos Nosocomiales emergentes: E coli y Klebsiella ESBL +, S malthophilia, B cepacia, TB MDR e infecciones fúngicas.
  • 6. Reuniones mundiales 01 1a. Conferencia Internacional de Infección Nosocomial en 1970: Se enfatizo el papel de los bacilos gram negativo como causa de NN., a través de colonización de equipo de terapia. 2a. Conferencia Internacional en 1980: Papel de colonización orofaringea y gastro -intestinal. Martone y col. Am J Med 1991;91:IS-333S Jarvis W. 2001 Emerge Infect Dis 07;2: 170-172
  • 7. Reuniones mundiales 02 3a. Conferencia Internacional: 1990 Desplazamiento a gram -positivo como causa y papel de descontaminación. 4a. Conferencia Internacional: 2000 Se enfatiza el potencial papel de los cultivos cuantitativos de Lavado bronco-alveolar. No existe aun el Standard de oro para el diagnostico. Mayhall G. 2001 Emerg Infect Dis 7;2:200-203
  • 8. Funciones de un programa de Prevención y Control de las IIH Mejorar la calidad de la atención Mejorar la atención del paciente. Promueve la ATENCION SEGURA del paciente. Disminuir las IIH asociadas a procedimientos invasivos Disminuir los brotes epidémicos Eficiencia y eficacia (MBE) Exposiciones laborales Principio Se actúa de acuerdo a diagnóstico epidemiológico local = Vigilancia Epidemiológica
  • 9. ¿Qué es la vigilancia? La vigilancia es la recolección y uso sistemático, regular y constante de los datos para la acción en salud pública.
  • 10. Flujo de datos en el sistema de vigilancia Recolección Diseminación/utilización Comparación Análisis e interpretación
  • 11. Vigilancia pasiva Sistema de vigilancia epidemiológica en que los servicios de salud notifican los casos de una enfermedad a la Unidad de VE en forma automática
  • 12. Vigilancia activa Sistema de vigilancia epidemiológica en que la Unidad de VE solicita va por la informacion al Servicio de Salud la notificación de los casos ocurridos.
  • 13. Propósitos de la vigilancia epidemiológica Proporcionar una medición exacta de la distribución de la enfermedad en personas, lugar y tiempo Proporcionar información para el diseño y puesta en marcha de proyectos de investigación
  • 14. Características de los Indicadores Relevantes: Que sean útiles en la toma de decisiones y diseño de intervenciones. Que estén asociados a características importantes de las localizaciones: Morbimortalidad. Frecuencia. Impacto en costos. Impacto político.
  • 15. Sistemas de vigilancia % IIH detectadas 100 Vigilancia pasiva 90 Profesionales clínicos 80 notifican IIH a medida 70 que las detectan 60 subnotificación 50 sesgos 40 30 1982 - 1986 20 10 0 pasiva activa Tipo de vigilancia MINSAL 1986 Chile
  • 16. Indicadores obligatorios en Chile Todos los hospitales deben vigilarlos ITU/días catéteres bact/días CVC neumonia/días VM endometritis/parto vaginal endometritis/parto cesárea IHO/hernia inguinal IHO/colecistectomía laparoscópica IHO/colecistectomía por laparostomía
  • 17. Recomendaciones para hospitales nacionales Tasa de IIH x 100 egresos en medicina, pediatría y maternidad. Tasa de ISQ en Cirugía General, Trauma y Gineco-obstetricia. Tasa de IIH x 100 egresos en áreas de cuidado critico. Tasa de IIH x 1000 días procedimiento: en Ventilación mecánica, por catéter venoso central y catéter urinario. Tasas de ataques en los brotes
  • 18. Indicadores mínimos Tasa de infecciones nosocomiales x cada 100 egresos en cada departamento o servicio: CALCULO: No. de infecciones No. de egresos X 100 en 1 mes o 1 año. Importante: No analizar áreas criticas y no criticas, áreas quirúrgicas y no quirúrgicas. Áreas de baja incidencia como neonatos normales o post-parto normal, diluyen la tasa.
  • 19. Indicadores mínimos: un ejemplo Tasa de infecciones nosocomiales x cada 100 egresos en un intensivo: CALCULO: No. de IN: 30 Egresos: 120 X 100 en 1 mes: Tasa: 25% Importante: No analizar áreas criticas y no criticas, áreas quirúrgicas y no quirúrgicas. Áreas de baja incidencia como neonatos normales o post-parto normal, diluyen la tasa.
  • 20. Tasa x cada 1000 días procedimiento Requiere visita y conteo diario de pacientes en un servicio (UCI por ej.) en: Ventilación mecánica Con Catéter venoso central o Catéter urinario: CALCULO: No. de pac en VM con Neumonía en 30 d No. de pacientes en VM 30 d X 1000.
  • 21. Tasa x cada 1000 días procedimiento: Ejemplo Requiere visita y conteo diario de pacientes en un servicio (UCI por ej.) en: Ventilación mecánica CALCULO: No. de pacientes en VM con Neu: 14 No. de pacientes en VM 220: X 1000. TASA: 63.6 x 1000 días ventilación.
  • 22. Tasa de ataque en un brote Requiere Numero de expuestos (población) Requiere numero de enfermos o afectados con definición de caso: Numero de alumnos del salón de clases y numero de pacientes que desarrollaron Influenza en el salón de clases. Numero de pacientes que asistieron a una boda y numero de pacientes que desarollaron diarrea dentro de las 72 horas después de la misma.
  • 23. Tasa de ataque: Ejemplo 390 asistieron a una boda. 118 desarrollaron diarrea según la definición de caso. CALCULO: No. de pacientes con diarrea: 118 No. de asistentes a la boda: 390 X 100. TASA de ataque: 30.25% .
  • 24. Indicadores Condicionales Todos hospitales con mas de 40 expuestos deben vigilarlos bacteremia/neutropénicos IHO/by-pass coronario IHO/prótesis de cadera IHO/escoliosis Ventriculitis/válvulas derivativas
  • 25. IRB / 1000 días Ventilación Mecánica 1996 - 2005 20 40 15 30 10 20 5 10 0 0 96 98 00 02 04 96 98 00 02 04 19 19 20 20 20 19 19 20 20 20 Pediatría Neonatología UCI adultos
  • 26. Situación Epidemiológica de las IIH en Perú 2000 2004-2005 IIH Tasa # Hospitales Tasa # Hospitales IHO en cesareas 6.37% 21 2.10% 76 IHO en colecistectomias 4.38% 18 1.37% 68 IHO en hernioplastias 2.29% 17 1.43% 68 Endometritis x parto vaginal 1.20% 22 0.67% 77 Endometritis x parto cesarea 2.79% 21 1.14% 76 Neumonia x VM en UCI adultos 38.27 x 1000 6 26.3 x 1000 34 ITS x CVC en UCI adultos 13.19 x 1000 6 4.94 x 1000 38 ITU x CUP en Medicina 5.51 x 1000 13 8.59 x 1000 68 ITU x CUP en Cirugia 7.92 x 1000 11 5.11 x 1000 63 ITU x CUP en UCI 5.69 x 1000 6 4.95 x 1000 42
  • 27. Vigilancia Epidemiológica en Hospital Roosevelt Ciudad de Guatemala
  • 28. Magnitud del Problema en Hospital Roosevelt 200-250 infecciones en cada área de cuidado critico: UTIA, UCIP y AR por año. 12% de casos de Neurocirugía: ISQ 11% de Histerectomías Abdominales: ISQ 10.2% de Apendisectomias: ISQ 13% IHH como prevalencia de Punto en Medicina interna. 12% en Pediatría y 25% en Ortopedia. Cerca de 3,500- 4,000 IIH en H Roosevelt en un año
  • 29. Infecciones Totales Intensivos de Adultos y Pediatría año 2000 Adultos Pediatría Neonatal Neumonía Nosocomial 116 56 43 Infección Asociada CVC 56 19 0 ITU Nosocomial 12 17 1 Infección Herida Operatoria 14 4 1 Bacteremias 13 29 12 Tejidos Blandos 31 11 Otras 14 5 1 Total 225 161 69 Adultos: Enero a Diciembre Pediatría: Julio a Diciembre Neonatal: Julio a Septiembre Dr. Carlos Mejía Villatoro 11
  • 30. TASA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES POR CIEN EGRESOS EN UTIA HOSPITAL ROOSEVELT AÑO 2004 - 2007 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 AÑOS 2004 2005 2006 2007 NMN CVC BAC ITU HDA OTROS
  • 31. TASA DE INFECCIONES POR 100 EGRESOS UTIA 2006 30 25 20 15 10 5 0 FEB ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV MESES NMN CVC BAC ITU HDA OTROS
  • 32. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR CADA MIL DIAS PROCEDIMIENTO INTENSIVO DE ADULTOS, HOSPITAL ROOSEVELT GUATEMALA, 2004 – 2007 ( x 1000 dias/procedimiento) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 AÑOS 2004 2005 2006 2007 NMN CVC ITU
  • 33. TASA DE INFECCIONES ASOCIADO A USO DE CATETER VENOSO CENTRAL POR CADA 100 PACIENTES INTENSIVO DE ADULTOS HOSPITAL ROOSEVELT, AÑO 2003 - 2004 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ENE FEB MAR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV MESES CVC 2003 CVC 2004
  • 34. Vigilancia del impacto económico de las IIH
  • 35. Impacto económico de tratamiento de gérmenes resistentes. Hospital Roosevelt. Casos y controles. Casos evaluados: (Infecciones Nosocomiales) MRSA versus MSSA K pneumoniae ESBL+ versus ESBL- Acinetobacter R-imipenem vrs S-imipenem P aeruginosa R-imipenem vrs S-imipenem Periodo: Febrero 2004-Enero 2005.
  • 36. Parámetros evaluados Dias estancia en intensivos. Dias estancia en área no intensiva. Uso de antimicrobianos. Uso de Oxigeno y dias ventilación. Cultivos realizados. Transfusiones requeridas. Procedimientos realizados.
  • 37. MRSA versus MSSA Costo extra Dias hospital: $ 1,527.80 Dias ventilación: $ 973.70 Transfusiones: $ 158.30 Cultivos: $ 52.30 Antibióticos: $ 381.18 GLOBAL: $ 3,137.40 Costo basal de MSSA: $ 5,201.72 Costo de caso MRSA: $ 8,339.10
  • 38. Enfoques novedosos Considerar ahora a las IIH como Infecciones asociadas a cuidados de la Salud. Considerar las IIH como un Standard de calidad. Considerar el control y prevención de las IIH como parte de La Atención Segura del paciente. Considerar el control de IIH como requisito de funcionamiento de las instituciones de salud. Relanzar el Lavado de Manos y considerar el nuevo enfoque: Higiene de Manos.
  • 39. Alianza Mundial para la seguridad del paciente Resolución de OMS numero 55 en el año 2002.
  • 40. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Sangre Segura. Inyecciones y vacunaciones seguras. Cirugía Segura y limpia. Uso correcto de los Medicamentos. Control de Infecciones intrahospitalarias: Estrategia: Clean Care is Safer Care. Evitar las caidas de los pacientes. Comunicación Clara (Letra clara, no abreviaturas no reconocidas. Uso de Protocolos y Guías con supervisión de su cumplimiento.
  • 41. Vigilancia automatizada Software que interrelacionan datos de: Aislamientos microbiológicos Diagnósticos de egreso Consumo de antimicrobianos Días estancia.
  • 42. Tendencias Siglo XXI Automated Surveillance of Health Care–Associated Infections Michael Klompas1,2 and Deborah S. Yokoe1 1Infection Control Department, Channing Laboratory, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, and 2Department of Ambulatory Care and Prevention, Harvard Medical School and Harvard Pilgrim Health Care, Boston, Massachusetts 1268 • CID 2009:48 (1 May) • HEALTHCARE EPIDEMIOLOGY
  • 43. Table 1. The performance of selected algorithms for detection of health care–associated bloodstream infections. Algoritmo No ptes Sen Esp VPP VPN Vigilancia 1136 85% 98% 87% ?? convencional Dx egreso 471 4.4% ?? 22% 2 hemo + 73 64% 98% 90% 91% Hemo + 1036 100% 100% 100% 100% y Tx Atb CVC infec 1599 48% 66% 15% 91% + ICD-9CM CID 2009:48 (1 May) •
  • 44. Health Care–Associated Infection: Assessing the Value and Validity of Our Measures Susan S. Huang Division of Infectious Diseases and Department of Epidemiology and Infection Prevention, University of California Irvine School of Medicine, Irvine, California; and Channing Laboratory, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts National recommendations for health care–associated infection and transmission metrics have arisen to address the diversity CID 2009:48 (15 April) • HEALTHCARE EPIDEMIOLOGY
  • 45. Table 1. Common characteristics of health care–associated infection and transmission Measures, Characteristics: Proxy Exact measure Definition Simple Often complex Acquisition Rapid Often time consuming Accuracy Variable Exact Interpretation Qualitative Quantitative Usefulness Preliminary Confirmatory Response Real time Often retrospective CID 2009:48 (15 April
  • 46. Ejemplos: Proxy versus complex Simple proxy: N°eventos que ocurren a partir del 4 dia de hospitalizacion hasta su egreso. N°eventos luego 4º dia al egreso/N°de egresos Compleja-proxy: N°eventos que ocurren a partir del 4°dia de hospitalizacion hasta su egreso. N°eventos luego 4º dia al egreso/N°de egresos – N°de hospitalizados menos de 4 días. Exacta: No eventos que ocurren a partir del 4 dia de hospitalizacion hasta su egreso + readmisiones en los primeros 3 dias luego del egreso. N°eventos luego 4º dia al egreso/N°de egresos – N°de hospitalizados menos de 4 dias con hospitalización previa a la actual en los 14 dias previos al egreso actual.
  • 47. EVIDENCIAS DE PROBLEMAS INFECCIONES ASOCIADO A USO CVC Colocación de catéter venoso central solamente con guantes estériles, año 2003
  • 48. DESABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE AÑO 2005 Intervención en abastecimiento de agua potable, año 2005
  • 49. CONTAMINACIÓN DE ANTISÉPTICOS (CLORHEXIDINA) AÑO 2007 Proceso inadecuado de almacenamiento y de dilución dentro del hospital
  • 50. Resumen
  • 51. Características de los Indicadores Factibles de mantener en el tiempo: Fáciles de llevar. Aplicables a patologías prevalentes y emergentes. Que sean de interés para los que los van a mantener. Aplicables a las formas de resolución de los problemas sanitarios
  • 52. Mínimo común a Vigilar en America Latina ITU/días catéter vesical Bacteremia/días CVC Neumonía/días VM Endometritis/parto vaginal Endometritis/parto cesárea Infección del Sitio Quirurgico Uso de antimicrobianos profilacticos. Resistencia en Germenes selecccionados: MRSA, ESBL y R-carbapenems? Control de Brotes
  • 53. Cual debe ser la estructura? Comité de Prevención y Control de Infecciones nosocomiales. Departamento de Control de Infecciones? Comité de Epidemiología y/o Comité de control de Infecciones nosocomiales?
  • 54. ACCIONES AÑO 2008