Salud comunitaria libro

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Salud comunitaria libro

  1. 1. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 1 Salud Comunitaria: La construcción de un campo interdisciplinar. Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud/ Susana Muñoz... [et.al.]; coordinado por Beatriz Escudero; edición literaria a cargo de Leticia Gauna; con prólogo de Washington Uranga. - 1a ed. - Comodoro Rivadavia: Editorial Universitaria de la Patagonia, 2013. E-Book. ISBN 978-987-1937-07-3 1. Salud Pública. I. Muñoz, Susana II. Escudero, Beatriz, coord. III. Gauna, Leticia, ed. lit. IV. Uranga, Washington, prólogo. CDD 614 Fecha de catalogación: 19/03/13 Edición: Marzo 2013 Comodoro Rivadavia (CP 9000) - Chubut - Argentina Editorial Universitaria Patagónica Colección Extensión Coordinadora de obra: Beatriz Escudero Diseño de tapa: Ignacio Marraco Diseño de interior: Verónica Turra Editor literario: Leticia Gauna Primera Edición, marzo 2013 Comodoro Rivadavia – Chubut – Argentina Secretaría de Extensión Universitaria Gestión de Proyectos Comunicacionales E-mail: secextension@unpata.edu.ar Tel: (0297) 4558031 Programa “Comunidades en Red” Aula Abierta/Colección Extensión Serie. Sociedad/Política *Osvaldo Bayer. De revoluciones y luchas. La encrucijada de la nación en el Bicentenario *Brígida Baeza – Gabriel Carrizo. Las Ciencias Sociales frente al Bicentenario: bordes e intersticios de la nación imaginada. *Juan Manuel Diez Tetamanti VVAA. Cartografía Social. Investigación e intervención desde las Ciencias Sociales, métodos y experiencias de aplicación Serie. Sociedad/Literatura *Luciana Mellado. La Patagonia y su literatura: unidad y diversidad multiforme Serie. Sociedad/Salud *VVAA. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar. Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Las publicaciones se encuentran disponibles en formato digital sitio: http. www.unp.edu.ar
  2. 2. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 2 Serie Sociedad/Salud AUTORIDADES UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PATAGONIA SAN JUAN BOSCO Rector Lic. Adolfo Genini Vicerrectora Dra. Alicia Borasso Secretaría General Prof. Nidia Silvia León Secretaría Académica Mg. Susana Perales Secretaría de Ciencia y Técnica Dra. Adriana Mónica Nillni Secretaría de Extensión Universitaria Cdor. Alberto César Ayape Secretaría de Bienestar Universitario Lic. Alejandra Vidal Secretaría de Planeamiento, Infraestructura y Servicios Ing. Carlos De Leonardis Secretaría Administrativa Cdor. Norberto La Roca
  3. 3. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 3 Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar. Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud. Índice Prólogo Washington Uranga....................................................................................................................... 4 Presentación Mario Rovere................................................................................................................................. 7 Maria Andrea Dakessian y Gladys Skoumal ................................................................................ 10 De profesión Técnico Superior en Gestión en Salud Comunitaria: Una experiencia de formación Claudia Coicaud........................................................................................................................... 13 Salud Integral y Fortalecimiento comunitario en la formación del Técnico Superior en Gestión de la Salud Comunitaria Susana Muñoz............................................................................................................................. 25 Comunicación/Salud. Una experiencia pedagógica en salud comunitaria Beatriz Escudero.......................................................................................................................... 43 La importancia del registro y la experiencia documentada Verónica Turra............................................................................................................................. 59 Discapacidad y Salud Comunitaria. Lecturas y dilemas en discusión Elizabeth Guglielmino.................................................................................................................. 68 Ensayo: Desarrollo con ética y libertad. Una subjetividad posible Mario Morón............................................................................................................................... 81 Sobre las/os autoras/es ............................................................................................................. 93
  4. 4. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 4 Serie Sociedad/Salud Prólogo Washington Uranga1 La lectura del título de este trabajo es una apertura a múltiples invitaciones que son, al mismo tiempo, provocaciones al pensamiento. En primer lugar a pensar la salud desde una perspectiva comunitaria. Es una necesidad más que una propuesta. Debería ser –aunque estamos lejos de esa posibilidad – el eje en torno al cual organizar la política pública de salud. La salud es una realidad colectiva atravesada por múltiples factores que requiere, como también se señala en este texto, un abordaje inter y transdisciplinar. En 1986 la llamada Carta de Ottawa resultante de 1ª Conferencia Mundial sobre Promoción de la Salud celebrada en aquella ciudad canadiense, definió la Promoción de la Salud como “el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre los determinantes de la salud, para que la mejoren”. El concepto central en aquel planteamiento era el de control, o mejor, el autocontrol, entendido como ofrecer las capacidades a las 1 Periodista, docente e investigador de la comunicación. Reparte su trabajo profesional entre el periodismo, la actividad académica en grado y posgrado, la investigación de la comunicación y la asesoría en temas de comunicación a gobiernos, entidades públicas y organizaciones sociales. Su campo de especialización son los temas de comunicación, ciudadanía y participación y la planificación de procesos comunicacionales. Es Presidente del Instituto Latinoamericano de Comunicación para el Desarrollo (ILCD) desde noviembre del 2011.
  5. 5. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 5 personas y colectivos para desarrollar conocimientos y habilidades que les permitan tomar decisiones autónomas y saludables. De esto se trata cuando hablamos de salud comunitaria. De la promoción e incentivación de conocimientos, capacidades y habilidades presentes y actuantes en los individuos, pero también en sus contextos sociales y culturales, para potenciar el desarrollo del sujeto que vive en comunidad. Lo anterior está indisolublemente unido a un concepto de salud que la comprende como un componente esencial de la calidad de vida desde una perspectiva integral de derechos. La salud es un derecho y por lo tanto la responsabilidad de la vida saludable no puede ser solo individual ni estar sujeta a ninguna condición. Tiene que ser garantizada por la sociedad-comunidad como parte del compromiso ético con la persona sujeto de derechos. Nada de esto podría hacerse sin entender también a la salud desde una clave cultural que, por lo tanto, lo es también comunicacional. Quizás pueda resultar obvio, pero no sobra volver a señalar que cuando hablamos aquí de comunicación ésta no puede ser reducida a una cuestión de medios de comunicación, ni sus fines pueden ser únicamente la manipulación y la persuasión, porque forma parte esencial de los procesos de construcción del entramado cultural que definen la identidad de una comunidad y las formas de vida de los sujetos que la componen. Estamos hablando del proceso de producción social de sentidos en el marco de un contexto social y cultural. Desde allí la promoción de conductas saludables no podría ser el resultado de campañas o de acosos publicitarios, sino la consecuencia lógica de la apropiación de otro sentido respecto a la calidad de vida y a la salud por parte de la ciudadanía. Pero este convencimiento – que es también el de muchos trabajadores de la salud y la comunicación- está todavía lejos de ser mayoritario en la práctica del campo de la salud y la comunicación. Por eso la importancia de este texto que es una invitación a la no disociación, a entender a la salud y a lo comunitario como dos aspectos de un mismo componente: la calidad de vida. Surge aquí la segunda invitación a la construcción inter y transdiciplinar. Como bien se remarca de distintas maneras en los textos que introducen el aporte de las diferentes disciplinas es una necesidad desde el punto de vista de la ciencia y una exigencia vista desde la responsabilidad de todos en relación al ser humano situado en su contexto de vida. Las disciplinas no consiguen separar o disociar aquello que la persona experimenta de manera
  6. 6. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 6 Serie Sociedad/Salud integral en su cuerpo y en su vida. Desde una mirada integral de derechos no pueden existir abordajes disciplinarios autónomos para resolver situaciones que son complejas. La articulación de las perspectivas y los saberes para el abordaje de los temas de salud no es apenas una postura, sino que se ha transformado en una responsabilidad ética. La última invitación que el texto nos propone es a formar Técnicos en Salud Comunitaria que recorran el camino anterior, que lo plasmen en sus prácticas y, que por esta vía, se conviertan en actores protagónicos de la calidad de vida de sus conciudadanos, pero también en activos promotores de una perspectiva de la salud que, desde lo comunitario, sea capaz de incidir en las políticas públicas en la materia. Construir incidencia en las políticas públicas es parte de la responsabilidad ciudadana y un desafío que ninguno de los que participamos –desde cualquier lugar- en el sistema educativo debiéramos rehuir. Estas son las invitaciones, estos los desafíos que este trabajo colectivo nos propone. La propuesta es a recorrerlo con sentido crítico –para dialogar con los textos y generar nuevas aproximaciones, desatar otros pensamientos y saberes- y con capacidad de apropiación para enriquecer las propias prácticas con los muchos aportes aquí sistematizados. Gracias entonces a las autoras, a los autores, a todos y todas quienes han sido protagonistas de las experiencias que ahora nos sirven de fuente para alimentar las prácticas de salud comunitaria en la Argentina y, probablemente, en muchos de nuestros países de América Latina. Washington Uranga Buenos Aires, noviembre 2012
  7. 7. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 7 Presentación Mario Rovere2 Desde hace más de cincuenta años la Argentina ha desarrollado programas que han tenido como protagonista central a los agentes sanitarios. Los agentes sanitarios constituyen un personal sin cuya presencia no pueden explicarse mejoras en indicadores de salud y de calidad de vida en muchas partes del país que han estado abandonadas de los beneficios del desarrollo económico y en ocasiones de la propia llegada de otras acciones de la esfera pública. Los agentes sanitarios son trabajadores del sistema de salud que al mismo tiempo forman parte de sus propias comunidades, han recibido una formación inicial que según las provincias ha alcanzado picos de 400 horas, pero si se adiciona las actividades de supervisión capacitante en terreno y los cursos pre-ronda en muchos casos han superado el tiempo de capacitación de otras categorías profesionales con mas reconocimiento en el sector salud. 2 Médico Pediatra y Salubrista, ha desarrollado tareas de gestión en los diversos niveles de la organización del sistema de salud de su país, municipal, provincial y nacional, ha sido consultor regional en desarrollo de recursos humanos de la OPS/OMS y docente de posgrado en salud pública por más de 25 años. Actualmente desarrolla la función de decano organizador del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM).
  8. 8. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 8 Serie Sociedad/Salud Los agentes sanitarios se constituyen con frecuencia en el único personal que trabaja con criterio preventivo promocional especialmente en un país como la Argentina en donde la mayoría de las otras profesiones se concentra en actividades asistenciales y recuperativas. Organizado inicialmente bajo la lógica de un programa (salud rural) se ha generado en este ámbito un tratamiento laboral basado en la idea de contar con un personal transitorio haciendo que los contratos precarios e incluso otras modalidades laborales como brindar cajas PAN o subsidios como el plan jefa y jefes de hogar hayan reemplazado formas genuinas y estables de contratación. Sin embargo algunas provincias han incorporado a su planta permanente a los agentes sanitarios conformando una situación en la que se verifica personal que ha laborado por más de 30 años con el aporte de experiencia que ello conlleva. Las inquietudes de contar con una carrera profesional ha hecho que algunos agentes sanitarios se hayan formado posteriormente en otras carreras de salud (la más frecuente ha sido la de auxiliar de enfermería) sin embargo excepto por las ventajas contractuales o salariales los agentes sanitarios no han encontrado en ninguna carrera de la salud un camino de perfeccionamiento y capitalización de su experiencia laboral. Por ese motivo cuando en los últimos años algunas provincias han comenzado a plantear una carrera de trabajadores comunitarios siguiendo el camino que ya han comenzado a recorrer otros países en su formación de técnicos no podemos menos que alegrarnos y entusiasmarnos a la par de sentir que se realiza un acto de justicia, de reparación y de enorme repercusión para la salud de nuestros pueblos. A lo largo de 50 años en los rincones más alejados y olvidados de nuestro país los agentes sanitarios han golpeado puertas, vacunado, pesado, medido y tabulado la antropometría de cientos de miles de niños y niñas, detectado precozmente enfermedades preocupantes, realizado tratamientos supervisados de patologías peligrosas, orientado a embarazadas, promovido el desarrollo de huertas, ayudando a tratar el agua, a enterrar o quemar la basura, a construir letrinas, a educar una y otra vez, a derivar y acompañar a quienes necesitan atención. Sus registros han sido guía y orientación para otros programas sanitarios y han constituido la mano extendida de los servicios de salud llegando hasta donde antes nadie
  9. 9. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 9 había llegado. Allí donde una familia pudo llegar a radicarse, allí un agente sanitario podrá llegar. Sin embargo la tarea no es sencilla; desarrollar una carrera extensa y mantener al mismo tiempo el sentido práctico y programático resulta complejo ya que con frecuencia los contenidos, la bibliografía, el diseño de las experiencias de aprendizaje pueden derivar hacia tendencias academicistas que es necesario vigilar. No se trata de inhibir el desarrollo de procesos de formación de valores, de lecturas teóricas de respaldo o de poner límite a la curiosidad, intereses y capacidad de indagación de los alumnos, al contrario se trata de hacer que esos desarrollos sean direccionados a dar respuesta a las necesidades de la población. Las primeras promociones en donde se entremezclen personas jóvenes con personas experimentadas serán en consecuencia clave para que en el proceso de formación y profesionalización del trabajo comunitario en salud capitalice y sostenga los logros de los programas de APS y al mismo tiempo sirvan de plataforma para el alcance de nuevos logros en campos como la salud mental, la interculturalidad, la protección del ambiente, la articulación con otros sectores en alianzas estratégicas y la fuerte promoción de formas cogestionadas con la población en formas viables y efectivas de participación social. Acompañamos con entusiasmo la producción de este documento, entendiéndolo, como un elemento más para socializar la experiencia y para armar los escritos de la propia historia. Acompañamos con una gran apuesta este esfuerzo y esperamos que muy pronto adquiera un carácter masivo que permita profesionalizar este campo en todo el país. Mario Rovere Buenos Aires, noviembre 2012
  10. 10. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 10 Serie Sociedad/Salud María Andrea Dakessian y Gladys Skoumal Equipo Técnico Pedagógico Para nosotras es una alegría estar escribiendo en una publicación de estas características, que demuestra un logro en sí mismo y da cuenta de un proceso de trabajo y aprendizaje inédito e intenso. Como equipo técnico-pedagógico comenzamos a trabajar a partir de la convocatoria de la Dra. Elsa Marzoa en el marco de una propuesta más amplia de la entonces Secretaría de Salud de la provincia del Chubut (2004) que se proponía: lograr un nuevo modelo sanitario que garantizara una cobertura efectiva y que respondiese con equidad y eficiencia a las necesidades de la población, impulsando una serie de reformas tendientes a implementar la estrategia de Atención Primaria de la Salud; el fortalecimiento el primer nivel de atención y su articulación con los otros niveles. Como parte de esta política, la Dirección provincial de Prevención y Promoción de la Salud se abocó, ya en el 2005 a la organización del trabajo en terreno de los agentes sanitarios y a la creación de estructuras jerarquizando el trabajo comunitario y poniéndolo en un pie de igualdad con otras áreas. Desde esa perspectiva, iniciamos el trabajo, formando equipo con Elsa Marzoa y Susana Muñoz, con eje en el armado de una propuesta de profesionalización de los "agentes sanitarios" (llamados así en ese momento, hoy denominados "Trabajadores Comunitarios de Salud en Terreno - TCST". Esta nueva denominación marcaba el comienzo de un cambio y de su especificidad dentro del equipo de salud.
  11. 11. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 11 Para Elsa Marzoa "El trabajador de salud en terreno favorece la construcción conjunta con la población del conocimiento sobre cómo se reproduce el proceso salud-enfermedad en los grupos sociales, qué le sucede a los individuos de una población, cuándo, dónde y sobre cuáles son los factores de protección con los que cuenta la comunidad así como los factores de riesgo a los que está expuesta. A partir del intercambio de conocimientos entre la comunidad y el sistema de salud se busca generar procesos de transformación en ambos sectores que favorezcan el desarrollo de autocuidado y autogestión por parte de los sectores comunitarios. El trabajador comunitario de salud cumple un rol fundamental en el desarrollo de una epidemiología y un sistema de información que puedan dar cuenta de las necesidades de la población y de sus problemas de salud para la correcta toma de decisiones". Desde el comienzo entonces, se marcaba un cambio en cuanto al perfil de estos trabajadores y trabajadoras en relación con la renovación de un sistema sanitario y con la comprensión de las necesidades de la población y su lugar en esta relación. Fueron varias las acciones que se desarrollaron para hacer efectiva la propuesta de profesionalización algunas orientadas al fortalecimiento de las capacidades profesionales de los TCST3 , a partir de propuestas educativas formalizadas de distinto nivel y modalidad, y otras destinadas al fortalecimiento de la estructura del sistema. Particularmente, en la organización del trabajo en terreno, los TCST tuvieron un papel protagónico. Respecto de la formación la propuesta planteó cuatro grandes componentes: un curso de capacitación obligatorio con material educativo, acciones de articulación para la terminalidad educativa, curso de supervisor intermedio y el acceso al nivel superior terciario a través de la cursada de la Tecnicatura en Salud Comunitaria. Es realmente reconfortante participar a través de esta selección de artículos de un proceso formativo continuado y consciente, en el cual la reflexión sobre la práctica, la posición como profesionales del sistema público y la producción colectiva de saberes están presentes en todo momento. Como equipo, hemos participado de un proceso de trabajo y discusión de concepciones sobre la salud, la educación, los sujetos, la asistencia, la comunidad, la ética 3 Técnico en Salud en Terreno
  12. 12. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 12 Serie Sociedad/Salud profesional, la construcción colectiva y la interdisciplinariedad, que intentamos que quedara reflejada en el diseño curricular de la Tecnicatura. Hoy vemos estos conceptos situados en la práctica de la enseñanza a partir de la implementación del diseño en sus diferentes espacios y particularmente potentes reflexiones sobre el propio proceso de enseñanza-aprendizaje que comparten docentes-estudiantes, en una tarea creativa y comprometida. El trabajo con otros, la construcción colectiva de saber, el desarrollo de estrategias desde un nuevo paradigma, el contraste con otras experiencias similares que dan pie a reflexionar sobre la propia experiencia dando lugar a pensar la profesión recuperándola como trayectoria y crecimiento, contemplar las diferencias, son sólo algunos de los conceptos puestos a interactuar en los artículos que continúan. La mirada ampliada y el respeto forman parte de la tarea que estos profesionales desarrollan en un compromiso con la estrategia de Atención Primaria de la Salud y con la actualización de conocimientos, habilidades y prácticas en las distintas temáticas que dan fundamento a la tarea cotidiana. Para finalizar, queremos felicitarlas/os y compartir una frase que pone el eje en el proceso iniciativo de la escritura. Consideramos que este documento es el comienzo de una serie de escritos pero que a su vez se entrelaza con aquellas experiencias locales escritas y no escritas; pero que necesariamente tienen que ser recuperadas y socializadas para avanzar en la historia. Ganesha es panzón, por lo mucho que le gustan los caramelos, y tiene orejas y trompa de elefante. Pero escribe con manos de gente. Él es maestro de iniciaciones, el que ayuda a que la gente empiece sus obras. Sin él, nada de la India tendría comienzo. En el arte de la escritura, y en todo lo demás, el comienzo es lo más importante. Cualquier principio es un grandioso momento de la vida, enseña Ganesha, y las primeras palabras de una carta o de un libro son tan fundadoras como los primeros ladrillos de una casa o de un templo. Escribir sí (de Eduardo Galeano, en Espejos) María Andrea Dakessian y Gladys Skoumal Buenos Aires, noviembre 2012 Equipo técnico-pedagógico Propuesta de Profesionalización de los TCST 2005-2011
  13. 13. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 13 De profesión Técnico Superior en Gestión de la Salud Comunitaria: Una experiencia de formación Claudia Coicaud4 Reseña El presente artículo tiene como propósito dejar planteados algunos tópicos para iniciar el análisis de la profesión de Técnicos en Salud Comunitaria a partir de la implementación de la carrera Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria iniciada en el año 2009 en la Ciudad de Comodoro Rivadavia y cuyos destinatarios5 son mayoritariamente trabajadores del sistema público de salud en la Región Suroeste de la Provincia del Chubut; ejerciendo sus funciones en el Hospital Regional del Comodoro Rivadavia, de Sarmiento, de Rio Mayo y Alto Río Senguer; y vinculados al primer nivel de atención de la salud. 4 Licenciada en Ciencias de la Educación (UNPSJB), Maestranda en Psicología Educacional (UBA). Profesora Responsable Práctica Profesional III de la Tecnicatura en Gestión en Salud Comunitaria y Profesora Adjunta (Regular) de Práctica Profesional II Ciencias de la Educación FHCS – UNPSJB. 5 En las formulaciones de origen los destinatarios eran personal del sistema de salud vinculados a la Atención Primaria de la Salud; una vez abierta la inscripción se hizo extensivo a todo aquel/lla que quisiera matricularse a la carrera. De este modo el grupo que constituye la primera cohorte son un total de 21 estudiantes de los cuales 15 son trabajadores del Sistema de Salud de la Provincia (ejercen el rol de trabajadores comunitarios, en el servicio general de hospitales, y enfermería en el primer nivel de salud); 1 es maestra hospitalaria y 5 son jóvenes que han egresado de la Educación Polimodal entre el 2005/2008.
  14. 14. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 14 Serie Sociedad/Salud De profesión Técnico Superior en Gestión de la Salud Comunitaria: Una experiencia de formación Claudia Coicaud ccoicaud@yahoo.com.ar Antecedentes del Programa de Técnico en Salud Comunitaria La política de formación de recursos humanos en Atención Primaria de la Salud ha sufrido discontinuidades, mientras que los contextos de profundización de las desigualdades sociales pos ‘90 ponen al descubierto una situación de salud precaria para amplias mayorías, reinaugura la discusión sobre la salud de las poblaciones no sólo a nivel internacional sino también en lo local. En este sentido, una de las metas que se propone el Sistema de Salud de Chubut es lograr la cobertura, con acciones programadas en terreno a partir de la estrategia de Atención Primaria y con un abordaje de la información sustentado en la epidemiología comunitaria, de la población que se encuentra en situación de vulnerabilidad social en la Provincia y por ello surge la necesidad de una reorganización del trabajo en terreno, incluyendo la adecuación de las normas y la capacitación de trabajadores y supervisores que se desempeñarán en terreno. En este marco se formula la Tecnicatura. Algunos de los antecedentes de la propuesta de formación Tecnicatura Superior en Gestión en Salud Comunitaria que resultan de interés son: -Que los y las Trabajadoras Comunitarias de Salud en Terreno participen en forma activa en la promoción de prácticas saludables que favorezcan la búsqueda participada y colectiva de la equidad en las condiciones de vida y de salud de las personas, a partir de tecnologías sanitarias que posibiliten el desarrollo de nuevas capacidades construidas en las diferentes poblaciones. Asimismo esta modalidad posibilita el intercambio de conocimientos entre la comunidad y el sistema de salud que podría generar procesos de transformación y favorecer el desarrollo del autocuidado y la autogestión por parte de los sectores comunitarios (Documento: Propuesta Curricular de la Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria. Ministerio de Salud – Ministerio de Educación. Provincia del Chubut, 2008). -En el momento de la creación del presente Programa de Formación, el Ministerio de Salud de la Provincia a través de su Departamento Provincial de Capacitación se propone como objetivo: completar, desarrollar y/o perfeccionar la formación de profesionales desarrollando
  15. 15. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 15 capacidades específicas para el trabajo en la asistencia, prevención de la enfermedad y promoción de la salud de la población desde la estrategia de la Atención Primaria de la Salud (Documento: Programa de Formación Básica en Salud Pública – Provincia de Chubut – Secretaría de Salud, para el Bienio 2008-2009). Estas definiciones conllevan supuestos respecto de las relaciones entre la teoría y la práctica; respecto de la formación, actualización y/o capacitación en servicio; acerca del conocimiento, de la participación social; pero también de un modelo de gestión institucional en el campo de la salud pública y que configuran la profesión de un trabajador/a comunitario en salud; siendo éstos algunos de los tópicos que se abordarán en el presente artículo. Asimismo desde las formulaciones curriculares resulta que la formación de Técnico Superior propone un espacio de práctica profesional estructurado durante los tres años de la formación6 ; constituyendo la complejidad de la práctica un medio privilegiado para la formación, a partir de la realización de actividades de preparación, reflexión y evaluación en una propuesta de seminario–taller, lugar en el que se construyen herramientas metodológicas y desarrollos conceptuales que apuntan a sostener las intervenciones de los futuros técnicos en los diferentes grupos de trabajo u organizaciones en las que actúan. En este sentido, la Práctica Profesional se estructura a lo largo de los tres años de la formación y en un recorrido anual a partir del análisis del rol profesional, la definición de la unidad de análisis, el diagnóstico de los problemas de salud, el diseño de un plan de acción y el desarrollo del mismo. Se trata de una práctica de Salud, intencional, consciente, que sólo puede hacerse inteligible en relación con los esquemas de pensamiento que dan sentido a sus propósitos, que presupone siempre un esquema teórico que al mismo tiempo es constitutivo de esa práctica y el medio para comprender otras. Que a su vez, supone competencias profesionales con capacidad para caracterizar la propia práctica y la de otros. Asimismo, una práctica de Salud es también una práctica social, ya que se trata de una forma de pensar que se aprende con otros profesionales y se comparte en un contexto socio-histórico, político e institucional que la configura. 6 Durante el 2009-2011 he formado parte del equipo docente de las Prácticas Profesionales de la formación junto con una profesional del campo de Trabajo Social, Lic. Natalia Orellano y la participación de la Coordinación Académica de la Carrera Dra. Susana Muñoz.
  16. 16. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 16 Serie Sociedad/Salud En tanto objeto de conocimiento y transformación, el espacio de práctica se torna en problematizador y desafía a los estudiantes a intentar alternativas contextualizadas en un espacio concreto, se trata de formar a los futuros profesionales para “abandonar la evidencia, la obviedad y el sentido común” (Beillerot, Jacky; 1996:24).Rescatando el valor intrínseco de la Salud para situar a los profesionales técnicos como decidores que justifican las acciones de salud en situaciones problemáticas de acuerdo a valores éticos y saludables, es en este sentido que el espacio de formación se ocupa de deliberar sobre las acciones convenientes para llegar a fines éticos, más que una técnica que se ocupa de dar normas sobre cómo actuar. Entonces, se entiende que la calificación de los profesionales que trabajan en Atención Primaria de la Salud constituye una línea prioritaria para el avance del derecho a la salud de nuestra sociedad. Acerca de rupturas y continuidades que la formación inaugura La implementación de las reformas económicas neoliberales durante la década de los ´90 conllevó situaciones de crisis y un deterioro ostensible en el mercado de trabajo con un incremento en los niveles de pobreza y desigualdad en el ingreso que no parecen estar próximas a revertirse7 . El modelo neoliberal de gestión estatal también significó un cambio en la manera de administrar el bienestar social con un costo muy alto para los sectores más pobres; nuestro país se vio signado por una polarización y fragmentación social que, con el paso del tiempo se transformó en una sociedad excluyente de acuerdo con la categorización de Svampa (2005), basada en una cristalización de las desigualdades económicas, sociales y culturales. En los tiempos de neoliberalismos, el Estado, que rediseña la política social en función de la reestructuración de la economía, la sociedad y las relaciones de poder entre los actores, abandonando el carácter universal de las mismas, es sustituido por políticas y programas de carácter focalizado y técnico que asisten principalmente a las familias, tales como el control del niño sano, el programa de procreación responsable, el control de la embarazada, entre otros, cambiando así las relaciones entre el Estado y la Sociedad Civil. 7 Como lo señalan los trabajos de Elizabeth Jelin (2007) en Las familias latinoamericanas en el marco de las transformaciones globales.
  17. 17. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 17 Y como lo (de) muestran nuestras experiencias de prácticas8 , éstas políticas también conviven con programas comunitarios generados desde otras instituciones, por ejemplo las religiosas, o las asociaciones vecinales, y son los intercambios e interacciones entre estas prácticas asistenciales y hegemónicas las que delimitan un lugar social para los destinatarios. En este sentido, importa señalar que la participación social constituye un proceso básico de la vida cotidiana de los sujetos, en la resolución de sus problemas, por lo tanto tiene diferentes trayectorias. De modo tal que los sujetos y grupos tienen y utilizan representaciones, prácticas y experiencias de participación social que son aprendidas y usadas en sus trayectorias cotidianas, referidas a los diferentes campos donde desarrollan su cotidianeidad (Menéndez, E. 2006). También en condiciones de pobreza y desempleo muchas veces es la propia organización familiar y la constitución de redes sociales las que desarrollan las estrategias que proporcionan el cuidado y los recursos para la reproducción de sus familias, y esto siempre como parte de procesos sociales, económicos y culturales más amplios sujetos también a las políticas públicas, como lo demuestran recientes investigaciones provenientes del campo antropológico en nuestro país (Grassi, Hintze y Neufeuld, 1994, Achilli, 2010; Santillán 2009, 2010 y Sinisi, 2003). Se trata entonces, durante la formación, de poner de relieve los contenidos eminentemente sociales, políticos y cotidianos de las prácticas de salud que los diferentes actores sociales y colectivos realizan respecto del Cuidado de su Salud, para no limitar las mismas sólo a las instituciones específicas (médico, hospitales, centros de salud), así como tampoco a formas predeterminadas. Como nos recuerda Eduardo Menéndez (2006, 2009) las prácticas de salud son naturalizadas, quedando bajo sentidos pretendidamente universalistas, consensuados y por fuera de las relaciones de poder y disputa. Se trata de postulados que siguen una línea discursiva más amplia que remite a procesos históricos y políticos propios de la sociedad 8 Durante el desarrollo de la Práctica Profesional II del Programa de la Tecnicatura los estudiantes seleccionaron alguno de estos programas para ser analizado a partir de la política pero también desde la participación ciudadana. Entendiendo que es en la cotidianeidad de estas familias donde se produce un campo de relaciones e intercambios con otros actores que son significativos para el cuidado de la salud; siendo de interés conocer la convivencia entre las tradiciones de origen - formas sociales y culturales acerca del cuidado de la salud - y las apropiaciones a partir de las relaciones que establecen en este entorno con las instituciones, los sujetos y los grupos que configuran el territorio (Coicaud, C. y Orellano, N. 2010).
  18. 18. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 18 Serie Sociedad/Salud moderna y occidental, que responden al Modelo Médico Hegemónico, descalificando muchas veces otras formas de cuidar la salud más anónimas, populares, pertenecientes a los sectores subalternos. El Programa de formación específica de esta Tecnicatura remite a la vinculación con el territorio, lo que permite establecer las relaciones socio-culturales de los sujetos destinatarios de una práctica de salud y en paralelo se constituye el nexo entre el Equipo de Salud y la Comunidad para realizar investigaciones comunitarias y proyectos en servicios de salud. En este sentido, se considera que las prácticas en contextos reales tienen una “fuerza modelizadora de la acción” (Davini, M.C. 2002:16), por ello, es necesario avanzar en la construcción de los soportes teóricos y conceptuales para abordar el aprendizaje situado en contextos de desempeño profesional y laboral. Aún más, conlleva una ruptura epistemológica ya que perdura, como nos lo recuerda Harzeim, Casado y Bonal Pitz (2009) la idea de que el trabajo con la comunidad es competencia de los trabajadores sociales; agregando que la ausencia de formación en la materia en las facultades de medicina justifica esta actitud que colisiona con la racionalidad clínico epidemiológica de la atención de salud. Este Programa de formación constituye una política de promoción de una carrera que irrumpa en el modelo centrado en la enfermedad. Es necesario que se discutan las relaciones dentro del equipo de salud; Menéndez (2005) advierte en especial la relación médico/enfermeros, y nosotros agregamos técnicos en salud comunitaria/médico, para inaugurar mecanismos de regulación de la profesión. Un programa de formación con una lógica de trabajo interdisciplinario, donde la resolución integral de los procesos de salud/enfermedad se concibe con participación social; un proceso de construcción colectiva que trasciende el aquí y ahora; y que debe ser acompañado con la política del Estado en materia de salud pública; y más allá, de la ampliación de los servicios de atención en el primer nivel. Nos preocupan las experiencias y significados que los sujetos/grupos construyen en torno al cuidado de su salud y que tienen lugar en procesos de reproducción social en la vida cotidiana. Procuramos recuperar los modos de vida así como la historicidad y los significados que adquieren las condiciones de existencia de esos sujetos a partir del concepto de
  19. 19. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 19 apropiación y hegemonía (Rockwell, E. 1987); entendiendo la noción de apropiación “como múltiple, relacional, transformativa y arraigada en luchas sociales”, que deviene en un logro colectivo, y ocurre cuando los recursos son incorporados y puestos en uso en situaciones sociales concretas, dando cuenta del rol activo de los sujetos involucrados en la selección, reelaboración y producción colectiva de los recursos culturales (Rockwell, E. 1996, 2000). Para ello, es necesario repensar los dispositivos del servicio de salud, por ejemplo: la constitución de equipos de salud de la familia (médico, generalista, auxiliar de enfermería y trabajador de salud comunitaria) que supone una organización de base horizontal para un trabajo en equipo. Pero también es necesario repensar las maneras que cada equipo y profesional representa a los destinatarios de su intervención, a la población para reconstruir las relaciones entre profesionales, instituciones de salud y población. Tareas a realizar como futuros profesionales de la Salud ya que “los profesionales de la salud participan de la construcción de los saberes y disciplinas de su campo, influyen en políticas y también participan de la estructuración del mercado de la enfermedad y son los principales traductores de los principios de cada política para los modelos de atención más operativos” (Wagner de Souza Campos G. 2006: 115). Este Programa piensa la salud pública articulada con las problemáticas sociales, culturales y económicas que atraviesan las prácticas de atención–salud–enfermedad en contextos que irrumpe en un modelo centrado en la enfermedad y por ello la necesidad de discutir las relaciones dentro del Equipo de Salud. Basta sólo con recordar que la estructura actual de la mayoría de los servicios, devienen de un pensamiento fundado en la fragmentación del trabajo, la normatización ajustada de cada uno de los procesos y la toma de decisiones para un nivel gerencial. También, impulsa una redefinición de la formación en el campo de las ciencias de la salud, y específicamente en salud pública. En tanto que el proceso de salud/enfermedad/atención constituyen hechos estructurales de toda sociedad, que expresan no sólo hechos epidemiológicos y clínicos, sino también condiciones sociales, económicas y culturales que toda sociedad procesa a través de sus formas de enfermar, curar y morir (Menéndez, E. 2005). “Formarse es encontrar formas para contar con ciertas tareas para ejercer un oficio, una profesión, un trabajo” como lo expresa Ferry (1991:124). Experiencia que permite encontrar formas, para abandonar unas y tomar otras; no sólo contenidos, metodologías y
  20. 20. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 20 Serie Sociedad/Salud conceptos sino también miradas, preguntas, enfoques que prioricen la construcción de significados. Y es la experiencia laboral de los destinatarios de esta propuesta de formación la que exige la revisión permanente de los dispositivos de formación que se proponen, ya que se encuentran inmersos en contextos reales de desempeño profesional y laboral, con formas de regulación del tipo, las normas explícitas e implícitas del puesto de trabajo, las dinámicas institucionales, las prácticas instituidas y las formas de interacción socio profesionales. Lo particular de esta experiencia de formación es que los ´practicantes´ están aprendiendo a ser Técnicos en Salud Comunitaria en los Centros de Salud, lugar conocido para ellos, por lo tanto, el proceso de aprendizaje que allí realizan se desarrolla con un bagaje de saberes previos, y a partir de los cuales construyen otros más específicos que les requiera la institución y el desempeño profesional. Este espacio formativo es productor de sentidos en relación con la constitución temprana de la identidad profesional, ya que es, en la cotidianeidad de los sujetos/grupos donde se articulan las dimensiones socio económicas, políticas y culturales, pero también el lugar donde se materializan las mismas y se producen sentidos, siendo los procesos sociales e históricos los que configuran el entramado de las prácticas de salud y de los profesionales de la salud, producto también de disputas políticas e ideológicas. Como lo señala Wagner de Sousa Campos (2006) “no existe el trabajador de salud, médico, enfermero, técnico, en sí; sino que se constituyen por la red de relaciones, de restricciones y de conflictos en la que están inmersos, de modo tal que, son el producto del sistema de relaciones en que están sumergidos, pero son a su vez productores de este mismo sistema” (Wagner de Sousa Campos, 2006:116). Hacia la construcción de una profesión Las prácticas profesionales de los Trabajadores de Salud Comunitaria -como se plantean en el apartado anterior- articulan los recorridos vitales de cada uno de ellos/as como sujetos y las condiciones objetivas y subjetivas de las instituciones como espacios de regulación de las acciones –individuales o colectivas-, guiadas por proyectos políticos, ideológicos y de intervención social; que configura la identidad profesional durante la formación en un trama de significados. La formación de profesionales a nivel técnico para proveer cuidados en Atención Primaria para la Salud es una necesidad que se ha expresado en diferentes documentos de la OMS, OPS y las políticas a nivel Nacional como Provincial; planteado en términos de Rovere y
  21. 21. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 21 Abramzon (2008) la política de formación de Recursos Humanos debe sostenerse en acuerdos de largo plazo acerca de la característica de la configuración del sector de salud con todos los actores involucrados. Será necesario, entonces, definir que el Técnico Superior en Gestión en Salud Comunitaria es un trabajador singular en el ámbito del sistema de salud, considerando su relevancia en el contexto de las prácticas de salud9 , y como consecuencia de ello, la definición de las competencias y del rol profesional dentro de los propios Equipos de Salud. Tratamos una profesión en construcción que permite identificar núcleos problemáticos en la visión de mundo, en la relación teoría/práctica y en la posibilidad de construir posición frente a las transformaciones socio-culturales de un contexto que interpela los mandatos fundacionales del sistema de Salud. En tanto que la construcción de la identidad profesional remite a formas de institucionalización, es decir, de interacción entre sujetos sociales que forman parte de colectivos sociales mayores. Y es en el marco de estas dinámicas generadas por las relaciones que se construye el objeto de intervención profesional. La intervención en contextos complejos, en condiciones de desigualdad y pobreza requiere no sólo de saberes y haceres propios de un campo disciplinar, sino del trabajo interdisciplinario, de la interconsulta, un espacio para el análisis, un trabajo hacia el interior del equipo de salud que posibilite crear nuevos modelos de abordaje ante las problemáticas que se plantean. Importa señalar que el trabajo interdisciplinario no se da naturalmente, sino que se trata de un espacio a construir. Transcurre un tiempo que exige abandonar certezas, para dar lugar a las preguntas, un tiempo de incertidumbres frente al cambio, nuevos escenarios, donde coexisten hasta contradictoriamente, formas de entender los procesos de salud/ enfermedad/atención, donde la relación con los otros, pierde el status universal de paciente, y es sujeto histórico y social que también comparte saberes sobre el cuidado de la Salud. Se trata entonces de aprender a ejercitar el pensamiento crítico, de tratar al conocimiento como algo problemático, dinámico, ideológico para desentrañar la lógica tecnocrática que subyace a las prácticas cotidianas de salud demanda habilidades y destrezas, 9 En el caso de Brasil, el Agente Comunitario en Salud (ACS) asume además un rol de mediador social; y registra como antecedente, desde el 2002, de la incorporación en los marcos legales de la profesión de ACS en el Ministerio de Salud de ese país Harzeim, Casado, Bonal Pitz (2009).
  22. 22. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 22 Serie Sociedad/Salud así como la exigencia de una revalorización social del trabajo10 en pro de la profesionalización del campo de intervención. Finalmente importa la consideración de la función política que hoy le cabe al sistema de salud y a la propia tarea de los agentes de salud. En un contexto excluyente, en tiempos de destrucción de las pertenencias colectivas, la salud pública sigue constituyendo un espacio donde ejercer derechos y peticionar por ellos. 10 Entendiendo que la construcción social del trabajo es producto de un conjunto de relaciones específicas, tanto políticas como históricas, entre grupos muchas veces en conflicto, en particular los códigos y estructuras de poder de una organización institucional.
  23. 23. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 23 Bibliografía ACHILLI, Elena (2010). Escuela, familia y desigualdad social. Una antropología en tiempos neoliberales. Laborde editor. Rosario. Argentina. BEILLEROT, Jacky (1996). La formación de formadores. Facultad de Filosofía y Letras – UBA. Ediciones Novedades Educativas. DAVINI, María Cristina (2002). De aprendices a maestros. Educación. Papers Editores. Buenos Aires. FERRY, G. (1991). El trayecto de la formación. Paidós. Buenos Aires. GRASSI, E, HINTZE, S. y NEUFEULD, M.R. (1994). Políticas Sociales – Crisis y Ajuste Estructural. Editorial Espacio. Buenos Aires. HARZHEIM, E., CASADO VICENTE, V. y BONAL PITZ, P. (2009). La formación de profesionales de salud para la APS y Salud Familiar y Comunitaria en América Latina y Europa. Septiembre 2009. Disponible en www.eurosocialsaludeu/files/docs/00649.pdf JELIN, Elizabeth (2007). Las familias latinoamericanas en el marco de las transformaciones globales. pp. 93 -121. En Arriagada Irma (coord.) Familias y políticas públicas en América Latina. CEPAL. Chile. MENENDEZ, Eduardo (2006). Participación social en salud: las representaciones y las prácticas. En Menéndez, E. Spinelli, H. Participación social ¿Para qué? pp. 81/117. Editorial Lugar. Buenos Aires. MENENDEZ, Eduardo (2009). De sujetos, saberes y estructuras. Introducción al enfoque relacional en el estudio de la salud colectiva. Lugar editorial. Buenos Aires. ROCKWELL, E. (1996). Llaves (Claves) para la apropiación: escolarización rural en México. En LEVINSON, B. y HOLLAND, D. The cultural production of educted person. Critical ethnographies of schooling and local practice. State University New York. Traducción: Carlos Alberto Constanzo. ROVERE, Mario; ABRAMZON, Mónica (2008). Recursos humanos en salud. Bases para una agenda impostergable. En: www.itesm.mx/vds/S_Formacion_c/webpage.../ensayo620pdf. SANTILLAN, Laura (2009). La crianza y educación infantil como cuestión social, política y cotidiana: una etnografía en barrios populares del Gran Buenos Aires. Revista Anthropológica/Año XXVII, Nª 27, diciembre/2009, Lisboa. SANTILLAN, Laura (2010). Las configuraciones sociales de la crianza en barrios populares del Gran Buenos Aires. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales. Niñez y Juventud. Crianza y Desarrollo infantil. 8 (2) pp. 921-932 Colombia.
  24. 24. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 24 Serie Sociedad/Salud SINISI, Liliana (2003). Diversidad cultural y desigualdad social. Usos, conceptos y experiencias en torno al proceso de investigación. pp. 95-120. En ELICHIRY, Nora (comp) Discusiones actuales en Psicología Educacional. JVE Ediciones. Buenos Aires. SVAMPA, Maristella (2005). La sociedad excluyente. La Argentina bajo el signo del neoliberalismo. Ediciones Taurus. Buenos Aires. WAGNER DE SOUSA CAMPOS, Gastao (2006). Gestión en Salud. En defensa de la vida. Capítulo: Subjetividad y administración del personal: consideraciones sobre el trabajo en los equipos de salud. Pp.101/141. Lugar Editorial. Buenos Aires. Documentos Propuesta Curricular de la Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria. Ministerio de Salud – Ministerio de Educación. Provincia del Chubut, 2008. Programa de Formación Básica en Salud Pública – Provincia de Chubut – Secretaría de Salud, para el Bienio 2008-2009.
  25. 25. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 25 Salud Integral y Fortalecimiento comunitario en la formación del Técnico Superior en Gestión de la Salud Comunitaria Susana Muñoz11 Reseña En el presente trabajo se realiza una revisión de proyectos enmarcados en la Educación Para la Salud (EPS) y en Investigación-Acción Participativa (IAP) de alumnos/as de la Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria. Los mismos se analizaron según algunos ejes en discusión en el campo de la salud comunitaria y la Educación para la salud: asistencialismo/fortalecimiento de la comunidad, integralidad de las propuestas y lectura de los contextos locales en el marco del paradigma ecológico-sistémico, abarcando la inclusión de las perspectivas comunitarias. Se verificó una progresión desde propuestas con componentes asistencialistas y con menor integralidad hacia propuestas dialógicas, holísticas, con incorporación de factores que favorecen los procesos de fortalecimiento personal y comunitario, en el transcurso de dos años de formación en una primera cohorte y de un año en la segunda. Trabajadores ya incorporados al sistema de salud parecen presentar más dificultades para leer los contextos y aplicar esta información. La incorporación de las herramientas y guías para IAP facilitaron la incorporación de componentes dialógicos a los proyectos, la caracterización de las comunidades, el mapeo de actores sociales y el relevamiento de las percepciones y perspectivas de los grupos sociales involucrados. 11 Médica Generalista y docente en las materias de Proceso Salud-Enfermedad-Atención I y II; Investigación Comunitaria en Salud; Problemáticas de los Procesos Salud/Enfermedad-Atención III; Seminario de Género y Sexualidad en la Tecnicatura Superior en Gestión de la Salud Comunitaria.
  26. 26. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 26 Serie Sociedad/Salud Salud Integral y Fortalecimiento comunitario en la formación del Técnico Superior en Gestión de la Salud Comunitaria Susana Alicia Muñoz tecnicaturasaludcomunitaria@yahoo.com.ar Introducción Este artículo busca aportar a la sistematización de una experiencia novedosa de formación superior de Técnicos en Gestión de la Salud Comunitaria fundamentalmente proyectos enmarcados en la Educación Para la Salud (EPS) y en Investigación-Acción, a partir de la revisión de producciones de alumnos/as. Intentaremos caracterizar estos trabajos según el eje de asistencialismo/fortalecimiento de la comunidad en diálogo con autores que actualmente discuten sobre este campo en construcción –el de la Salud Comunitaria – con producciones de múltiples disciplinas y variados enfoques que poseen presupuestos epistemológicos convergentes proponiendo una perspectiva integradora del conocimiento del proceso salud-enfermedad-cuidado y de las intervenciones en el marco de las estrategias de Atención Primaria de la Salud (APS) y Promoción de la Salud (PS) en distintos escenarios del ámbito comunitario. La Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria constituyó la tercera etapa de la profesionalización de trabajadores en terreno integrantes de los equipos de salud del primer nivel de atención en forma colaborativa entre la entonces Secretaría de Salud y el Ministerio de Educación de la provincia de Chubut en el marco de discusiones sobre la importancia de profundizar las estrategias de Atención Primaria de la Salud (APS) y Promoción de la Salud (PS) por parte de los estados12 . En ese marco se define un diseño curricular del que forman parte los espacios cuyas producciones revisamos para este trabajo, las Problemáticas del Proceso Salud- Enfermedad- Atención que constituyeron el “núcleo duro” (denominado así por el Dr. Mario Rovere13 ) de los 12 Tal como se planteaba en el Documento del Diseño Curricular de la Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria presentado en el año 2008 al Ministerio de Educación desde la Secretaría de Salud de Chubut: “aparece la complejidad del sector salud con sus dificultades para superar el papel tradicional de experto que entrega instrucciones y recomendaciones y construir con individuos, grupos sociales y otros actores comunitarios información e intervenciones efectivas. Ese sector salud que necesita aprender del fracaso de las respuestas simplistas y lineales a los problemas ambientales, sociales, vinculares, de vulneración de derechos que provocan daños sobre la salud”. 13 Durante la mesa de validación del perfil del Técnico realizada en la Secretaría de Salud de la provincia, de la que participaron expertos e invitados de diversas áreas en octubre de 2008.
  27. 27. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 27 conocimientos y habilidades de los Trabajadores Comunitarios de Salud en Terreno que se debían conservar en la formación del futuro técnico. En menor medida se revisaron trabajos presentados en otros espacios curriculares: Investigación Comunitaria de Salud, Formulación de Proyectos y el Taller Problemáticas Adolescentes y culturas juveniles. Sobre el marco conceptual: Si bien los distintos espacios curriculares aportan marcos conceptuales específicos existen ejes transversales a los espacios señalados; uno de ellos es el enfoque de la Integralidad del Proceso Salud–Enfermedad- Cuidado tanto en la inclusión de determinantes y condicionantes sociales, históricos, económicos, culturales además de los biológicos en la explicación de este proceso en personas y en colectivos como en la necesaria integralidad en su atención desde el ámbito de una Salud Pública que necesitamos se oriente hacia una Salud Colectiva. Desde este campo en construcción, Salud Comunitaria/Salud Colectiva adherimos a la concepción de que la salud no es construida por los estados o los equipos de salud sino por sujetos (personas y colectivos) que en diálogo con los equipos de salud, técnicos, investigadores externos construyen ciudadanía (Granda, 2003). Para este enfoque es el mismo equipo de salud de un área determinada quien establece el contacto con las familias y conoce su realidad para llevar adelante las prácticas y actividades de prevención, promoción y asistencia de la salud. En este punto resulta necesario precisar algunos conceptos en relación a la asistencia y al asistencialismo. La asistencia es un componente importante en la práctica profesional de los equipos de salud; es necesario reflexionar sobre esto ya que, tal como plantea Andrea Oliva (2001) analizando la práctica profesional de los trabajadores sociales, “la asistencia ha sido tomada erróneamente como una acción de ayuda de carácter caritativo”. Implica competencias de empatía, observación, capacidad para escuchar, además de facilitar la accesibilidad y utilización de los recursos a las personas, las familias y los grupos sociales. Entonces, cuando se dice “es sólo asistencia” con algún tono despectivo, probablemente la referencia sea sobre asistencialismo, considerado este como la forma de asistencia que se caracteriza por negar o no indagar las causas que generan las desigualdades sociales buscando sólo “dar respuesta” a la demanda, al emergente. Subyace aquí “una concepción de la sociedad que considera los estados de carencia como disfunciones que hay que corregir y que son atribuibles al individuo y a sus circunstancias” (Ander Egg, citado en Oliva 2001); la asistencia no es considerada un derecho sino que se otorga como dádiva a quien no fue capaz de satisfacer sus necesidades. Esta categoría no es sólo aplicable a las situaciones de atención de
  28. 28. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 28 Serie Sociedad/Salud las enfermedades sino también a las actividades de educación para la salud, promoción y prevención. En este sentido, existe un debate sobre el verdadero impacto de las experiencias de Participación Social en Salud y en Educación para la Salud que se vienen llevando a cabo. Una revisión muy completa de estos debates (Cardaci, 2008) nos proporciona algunas categorías de análisis para la revisión de los proyectos de alumnas/s, tomando en cuenta que en los casos analizados en esta revisión no se trata de estudiantes en formación sino de proyectos en ejecución o ejecutados14 . - Una primera categoría que surge del análisis realizado por la autora es el asistencialismo en participación comunitaria, caracterizado porque entre los grupos destinatarios y los equipos de salud/promotores se configura una posición vertical, paternalista que busca resolver la situación “dándole” a los grupos todo hecho (planificación del proyecto, selección de contenidos y materiales). Desvaloriza el conocimiento de los grupos sociales y no toma en cuenta sus percepciones, prácticas y experiencias reduciendo la problematización sobre las causas sin producir modificaciones importantes. La población recibe pasivamente las decisiones y conocimientos que le vienen dados de afuera. A menudo los fracasos se adjudican a la “resistencia al cambio” de las comunidades. - La segunda categoría, ubicada en el otro extremo es una posición idealista que afirma que en las comunidades ya están dados los conocimientos y habilidades para que ellas definan y organicen su propio proyecto educativo en salud, elaboren sus propios materiales y se auto- eduquen. Genera una confusión en relación al vínculo técnicos/población buscando una horizontalidad; se diluye el rol del educador y hay una sobreestimación de lo metodológico aplicándose técnicas participativas sin la formación que permite leer el proceso que se está dando a nivel de las personas y colectivos. En este extremo “se realiza más animación que educación”. El técnico niega su papel de agente externo, de portador de teoría, evita conducir el proceso. Según la autora, en ambos casos sería deseable que en lugar de negar el poder que posee el técnico/equipo/educador este se explicite, buscando encauzar la desigualdad que existe de hecho, “depurándola paulatinamente de sus componentes autoritarios”. 14 El propósito planteado por la autora es el de caracterizar algunos de los problemas que enfrentan los procesos de participación social en actividades educativas referidas a salud. Se realizó una revisión de capítulos de libros, artículos e informes recientes sobre experiencias de la eficacia de la promoción y educación en salud en algunos países de América latina publicados en la última década, y se entrevistó a informantes clave que podían proporcionar o esclarecer datos significativos sobre este tema.
  29. 29. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 29 En relación a la formación en Educación para la Salud (EpS) de los técnicos, planteamos un enfoque que propicia la “producción colectiva del saber-hacer en salud” en diálogo con “pacientes”, vecinos, trabajadores de salud, integrantes de instituciones, pero siempre “sujetos activos y autónomos” (Cabral en Salud y Sociedad, 2005). Este enfoque considera como fundamentos de la EpS15 los conceptos de Paulo Freire en su Pedagogía de la Autonomía (1996). Resulta interesante observar qué sucede en el proceso de formación de los técnicos: ¿qué componentes “asistencialistas” e “idealistas” se observan en los proyectos revisados? Otro trabajo que nos aportó herramientas para esta revisión fue un relevamiento de los grados de Integralidad del proceso salud-enfermedad-atención en cuatro programas llevados a cabo en la ciudad de Buenos Aires entrevistando tanto a integrantes de los equipos como a las usuarias (Tájer y equipo, 2009). La escala utilizada por las investigadoras establece cuatro categorías de análisis para los programas: - Integral: con un abordaje holístico y articulado del proceso salud- enfermedad- atención, favorece la autonomía y toma en cuenta las necesidades de las usuarias. - Semi integral: presenta los principios del integral pero sólo logra realizar las prácticas que los incluya parcialmente. - Transicional: A nivel de las representaciones incluye principios de la integralidad pero las prácticas concretas se acercan más al modelo Asistencialista /Biomédico. - Asistencialista: Tanto sus concepciones como sus prácticas se corresponden con un modelo biomédico y paternalista, basado fundamentalmente en la atención de la enfermedad y el abordaje preventivo se centra en la identificación precoz de factores de riesgo. Nos preguntamos sobre la presencia o no de estos componentes en los proyectos elaborados en el proceso de formación técnica que estamos analizando. 15 Plantea que enseñar no es transferir conocimiento sino crear las posibilidades para su propia producción o construcción conscientes de que somos seres inacabados por tanto susceptibles de ser educados. Enseñar nos exige saber escuchar para poder dialogar, respeto por la autonomía del educando, humildad, curiosidad, investigación, crítica, riesgo, asunción de lo nuevo, rechazo de toda forma de discriminación, comprender que la educación es una forma de intervención en el mundo, en la convicción de que el cambio es posible lo que genera alegría y esperanza.
  30. 30. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 30 Serie Sociedad/Salud En el amplio abanico de intervenciones en salud comunitaria, la comunidad va desde ser protagonista de procesos participativos de salud hasta objeto de políticas sanitarias aplicadas unidireccionalmente desde el estado; en el primer caso son muy valorados los estudios y aportes de la Antropología Socio- Cultural16 (Codebó Ramalho, Escobar, Monti en Salud y Sociedad nº 5, 2006) Finalmente, para introducir el concepto de fortalecimiento comunitario como una de las estrategias alternativas al asistencialismo es necesario enmarcar este concepto en el Paradigma Ecológico–Sistémico que conceptualiza a la comunidad o lo social como “relaciones que componen un grupo”, relaciones que se expresan no sólo en su dimensión burocrática y organizacional sino también afectiva acorde a la concepción de Habermas (Guareschi en Sarriera- Saforcada, 2008). Para comprender las problemáticas del proceso salud-enfermedad –cuidado en una comunidad, el equipo de salud y el técnico deberán conocer los distintos niveles de organización sistémica (micro, meso, exo y macrosistema), las relaciones y vínculos que allí se ponen en juego y el conocimiento de los contextos históricos-políticos, culturales- biológicos en los que estos sistemas se expresan. La aplicación de este enfoque se verifica en las producciones de alumnos/as fundamentalmente en la lectura de los contextos y en el mapeo de actores sociales. Desde este marco, y en oposición a las prácticas asistencialistas es que tomamos el concepto de fortalecimiento comunitario que proviene de la Psicología Comunitaria, encontrando afinidad con la vertiente latinoamericana de la misma, impulsada por Maritza Montero (1996), que conceptualiza al poder como un fenómeno social, de carácter relacional. Los grupos sociales, las personas, siempre sabemos algo y ese saber genera poder. Ocurre que no siempre somos conscientes de nuestros recursos, de nuestras posibilidades. A partir del conocimiento y el descubrimiento de los propios recursos se puede generar la transformación de la realidad, en claro contraste con el concepto de asistencialismo expresado antes. Los equipos comunitarios deberían trabajar para facilitar la organización de los grupos sociales, aplicando sus competencias para develar las naturalizaciones17 presentes en las 16 Estos estudios recuperan la perspectiva de los miembros de las comunidades sobre el proceso salud-enfermedad y sobre la definición de sus propias necesidades y recursos aunque identifican la existencia de determinaciones en el nivel macro que actúan sobre estas comunidades limitando su autonomía. 17 Tanto el ejercicio del poder abusivo que sufrimos como el que ejercemos se viven como situaciones “naturales”, no sujetas a análisis crítico. La Naturalización se da cuando existen condiciones que nos llevan a percibir algo como si así fuese su esencia, es decir, aquello que las constituye y las define y que por lo tanto no puede ser cambiado.
  31. 31. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 31 comunidades para que estos grupos reconozcan sus propios recursos y capacidades, busquen otros recursos que faltan y desarrollen nuevas capacidades. Este concepto tiene importantes puntos de contacto con los planteados por la escuela norteamericana de psicología comunitaria que denomina a este proceso empowerment (Rappaport, 1984). Define este concepto como un proceso mediante el cual personas, organizaciones y comunidades adquieren o potencian la capacidad de controlar o dominar sus propias vidas, o el manejo de asuntos y temas de su interés, mientras que Montero define al fortalecimiento como el proceso mediante el cual los miembros de una comunidad (personas interesadas y grupos organizados) desarrollan conjuntamente capacidades y recursos para controlar su situación de vida, actuando de manera comprometida, consciente y crítica para lograr la transformación de su entorno según sus necesidades y aspiraciones, transformándose a sí mismos en este proceso. En ambas concepciones los agentes externos (equipos comunitarios de salud, equipos técnicos que lleven adelante procesos de diagnóstico participativo, de investigación – acción participativa, educadores comunitarios, etc.) serán facilitadores del proceso. En este punto señalan la importancia de evitar iniciar un proceso de fortalecimiento en condiciones de inmadurez, sea por causas externas o internas a la comunidad; en efecto, si las personas de una comunidad no comprenden ni han pensado en la posibilidad de llevar a cabo una determinada acción, ni tienen alguna forma de organización o de solidaridad, lo primero que se debería hacer es facilitar el desarrollo de esas condiciones internas mínimas. Hay variadas experiencias y construcciones que buscan el fortalecimiento comunitario: Rappaport (citado por Montero) habla de la construcción de narrativas comunes como un producto pero también como un factor que favorece el fortalecimiento. Según ese autor, "las personas dan apoyo social y emocional y se ofrecen unas a otras nuevas maneras de pensar y hablar acerca de sí mismas". Generar espacios en los que se escuche, en los que circule la palabra y otras formas de expresión, en los que se recupere la historia de vida, la historia laboral, la historia del barrio, de sus instituciones, no como “efeméride” vacía de contenido sino espacios en los que se puedan trabajar tanto los aspectos positivos como aquellos aspectos que dañaron y que son necesarios expresar, criticar y resignificar. Desde la Epidemiología Comunitaria se propone ampliar la mirada para favorecer el fortalecimiento comunitario. Habitualmente nos acercamos al proceso salud-enfermedad desde la información que nos proporciona la muerte, la enfermedad, los factores de riesgo y
  32. 32. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 32 Serie Sociedad/Salud esto puede reforzar los sentimientos colectivos de debilidad y desesperanza. Identificar factores protectores biológicos, sociales, relacionales, recursos familiares, comunitarios, ayuda a aumentar las fortalezas personales y colectivas. Finalmente, el enfoque de Redes juega un rol muy importante tanto en el fortalecimiento de los equipos que desarrollan su tarea en el ámbito comunitario como en el fortalecimiento de las comunidades. En el ámbito de la salud el enfoque de Redes ha sido desarrollado por el Dr. Mario Rovere (1999) quien utilizaba la metáfora del espejo roto refiriéndose a la realidad y a nuestras instituciones fragmentadas, viendo en la fragmentación la oportunidad de darnos formas más democráticas de organización. Ante este espejo roto con fragmentos heterogéneos, la lógica de redes trata de “articular heterogeneidades”. Se restituyen los lazos y podremos tener heterogeneidades organizadas lo que también implica mayor flexibilidad a la hora de resolver problemas. Las redes (formales e informales) se construyen a partir de vínculos solidarios entre personas de la misma institución y de otras instituciones. Se genera la pertenencia a algo más grande, que no es sólo mi centro de salud, es una red que resuelve solidariamente problemas. Sistematización de la Revisión de proyectos y otras producciones de estudiantes En el marco de los ejes desarrollados es que se realizó la revisión de los proyectos y otras producciones de alumnos /as de segundo y tercer año, cuyas observaciones se presentan a continuación: Grupo 1: Fueron revisadas producciones del grupo de 21 estudiantes de la cohorte 2009 en tres períodos distintos: el primer cuatrimestre del segundo año (etapa 1), el segundo cuatrimestre del mismo año (etapa 2) y el tercer año (etapa 3). La información fue agrupada para su sistematización. El 80% de alumnos/as de la primera cohorte ya estaban incorporados al primer nivel de atención del sistema de salud al ingresar a la Tecnicatura. Aproximadamente la mitad de ellos/as residen y realizan sus prácticas profesionales en áreas consideradas rurales (localidades con menos de 3000 habitantes en su mayoría, en adelante zona rural: ZR). Este subgrupo presenta características similares en relación al desarrollo de los programas de salud pero es heterogéneo hacia el interior. El subgrupo de residentes en la ciudad de Comodoro Rivadavia (sede de la carrera, en adelante CR), presenta en relación a su contacto con el campo
  33. 33. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 33 y la praxis una realidad muy heterogénea que tiene que ver con características propias de conformación de los equipos de salud (algunos con importante rotación de sus integrantes, presencia / ausencia de coordinación integración/ fragmentación, etc.), historia del Centro de Salud, del barrio, etc. La información correspondiente al Grupo 1 fue organizada siguiendo el siguiente esquema: Etapa Espacio /s Curricular/es Tipo de producción Ejes: Contextualización; Asistencialismo/ Idealismo; Factores de Fortalecimiento; Grados de Integralidad 1 Problemáticas del Proceso Salud –Enfermedad- Atención I (PS-E-A I, Programas de Salud) - Propuestas de EpS - Informes Técnicos de TCST y de Supervisores del Trabajo en terreno 2 a. Problemáticas del Proceso Salud –Enfermedad- Atención II (PS-E-A II, Abordaje de enfermedades transmisibles y no transmisibles) - Propuestas de Educación para la Salud (EpS) - Informes Técnicos de Trabajadores Comunitarios de Salud en Terreno (TCST) y Supervisores del Trabajo en terreno b. Investigación Comunitaria en Salud Informe de avance de proyecto de Investigación –Acción Participativa (IAP) 3 a. Problemáticas del PS-E-A III, Abordaje de problemas complejos b. Problemáticas Adolescentes y Culturas Juveniles Proyecto de Investigación /Intervención
  34. 34. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 34 Serie Sociedad/Salud Grupo 1: Etapa Ejes Contextualización / caracterización de la población – Mapeo de actores sociales Asistencialismo / Idealismo (Cardaci) 1 Fue tomada en cuenta para la elaboración del trabajo sólo por dos grupos de la ZR y dos grupos de CR. Quienes presentaron más dificultad fueron TCST quienes en su presentación oral, ante la consulta sobre el particular mostraron conocer la población; tenían valiosa información que no fue volcada por escrito y sólo fue utilizada parcialmente a la hora de planificar actividades. Entre las propuestas de EpS: componentes de ambas categorías. En el posicionamiento del educador y en los objetivos predomina el enfoque asistencialista; desde el marco teórico se adhiere a una corriente dialógica y desde las actividades aparece “más animación que educación”. En los informes técnicos de TCST aparecen las prácticas de los propios equipos de salud, predominando los componentes del asistencialismo, aunque algunos agentes de salud (de ZR y CR) avanzan y no sólo describen sino que analizan críticamente las prácticas asistencialistas. 2 a. La caracterización de la población fue una actividad previa al trabajo final. Se pudo volcar por escrito en la mayoría de los casos; sólo se utilizó para la planificación en forma parcial. Fue importante contar con estos textos porque en dos casos posibilitó la aparición de prejuicios que pudieron ser entonces problematizados*. b. Constituía una parte importante del trabajo a realizar ya que era un paso previo para plantear la problemática de investigación. Si bien se constató en algunos trabajos la persistencia de propuestas asistencialistas, hubo una mayor incorporación de objetivos que dan cuentan de un enfoque más dialógico así como mayor coherencia con el marco teórico y las actividades. Hubo propuestas que desde el formato no contenían componentes asistencialistas pero desde la lectura de los contextos expresaban prejuicios*. Aunque hubo algún trabajo con predominio de formatos de investigación tradicional (encuesta para caracterizar socio-demográficamente a “pacientes” con una enfermedad crónica), se avanzó en propuestas de socialización de la información con la población. *Algunos ejemplos: “Esta es una población que no le da importancia a la actividad física la respuesta de una señora fue que no tenía tiempo para dedicarse a ella misma” [sic]; “en terreno se puede diferenciar fácilmente a la población los paraguayos son vagos y no se callan nada, y los bolivianos son sumisos les cuesta hablar son trabajadores se levantan temprano para atender a sus esposos antes de irse a trabajar en la construcción pero si hablamos de higiene, de salud cuesta mucho trabajar esos temas porque si bien para nosotros es importante para ellos no por la cultura de cada uno” [sic]. Estas expresiones conformaban junto a otros datos información muy valiosa sobre el área pero no se acompañaban de ninguna explicación – reflexión- estrategia y no se relacionaba esta descripción con otras observaciones que aparecían en el mismo informe en relación a los determinantes sociales que señalan situaciones de vulneración: viviendas rancho sin ventana, falta de servicios básicos, desocupación /subocupación, hacinamiento, etc.
  35. 35. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 35 Grupo 1 Etapa Ejes Contextualización / caracterización de la población – Mapeo de actores sociales Asistencialismo / Idealismo 3 a. Se presentaron trabajos (tanto en ZR como en CR) en los que tanto la caracterización y lectura de los contextos como el mapeo de actores determinaron fuertemente los objetivos y actividades (coherencia interna); los mismos evidenciaron un proceso muy fuerte de reflexión- praxis- reflexión. En otros casos el mapeo de actores no avanzó hasta el análisis de los vínculos y tuvo poco peso en la planificación posterior. Esta dificultad siguió operando más en alumnas/TCST que en quienes aún no forman parte del sistema de salud. b. En los trabajos revisados de estudiantes que el año anterior no pudieron pensar o generar acciones fuera del ámbito de salud /educación, en este espacio fueron en busca de adolescentes y jóvenes en otros ámbitos y tanto la lectura de los contextos como el relevamiento e interpretación de las percepciones de los propios adolescentes y de otros actores locales fue central para el proyecto. Contaron con una guía que orientó el trabajo. En escasos trabajos se presentaron valiosas descripciones y relevamiento de información sin análisis, sin relacionar con el marco teórico **. En ambos espacios curriculares predominó el enfoque dialógico, con componentes más relacionados a la asistencia que al asistencialismo. En algunos casos se reproducen actividades habituales de los equipos de salud; se utilizan materiales informativos elaborados por los programas sin utilizar alguna estrategia complementaria aunque no se los considera totalmente adecuados a la realidad local; en otros comienza a desarrollarse una mirada más crítica pero proactiva. Se rescata fuertemente el sentido derecho y no dádiva de las actividades, de apoyo y fortalecimiento de personas y comunidades en varios trabajos de ambos espacios curriculares. ** Aparecen entrevistas como las que se extractan sin análisis posterior, sin tomar partido: “para mí esto ya no tiene solución… lo mejor sería que volviera el servicio militar, porque ahí los chicos aprendían a respetar” (entrevista a enfermera de un Centro de Salud barrial, sobre los adolescentes y el consumo de sustancias); “estos jóvenes no se criaron en la cultura del trabajo; la sociedad de hoy sigue con las políticas de los 90… hay instituciones que no se comprometen, hacen una intervención y cree que ya cumplió, no se compromete en acompañar el proceso, hay que generar políticas donde participen los jóvenes” (Coordinadora de un Centro de Promoción Barrial).
  36. 36. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 36 Serie Sociedad/Salud Grupo 1: Etapa Ejes Presencia de Factores que favorecen el fortalecimiento de las personas y las comunidades Grados de Integralidad 1 En los informes técnicos de TCST se expresan las prácticas de los propios equipos de salud, en el caso de supervisores y TCST de CR y ZR en los que se estaba trabajando “en redes” fortaleciendo a los equipos de salud y a la comunidad esto se vio reflejado. En las propuestas de EpS (estudiantes que no son TCST) sólo se reflejan componentes de fortalecimiento en un grupo de ZR ligados a construcción de narrativas comunes a partir de saberes, prácticas y diversidad cultural. En un grupo de CR aparece esbozado en el marco teórico pero luego no se expresa en los objetivos y actividades. La mayoría de los informes técnicos pueden encuadrarse en la categoría semi-integral. En el caso de algunos supervisores se suma la reflexión crítica de su propia práctica y una actitud proactiva. Algunos son transicionales (desde el marco teórico se adhiere al enfoque integral pero objetivos y actividades no guardan coherencia con el mismo). En dos casos de TCST, los informes están atravesados por el enfoque biomédico/ asistencialista. Una propuesta de EpS de la ZR es integral. Las restantes, de CR, entran en la categoría semi- integral. En estos trabajos los escenarios se amplían y van más allá de los propios de la atención de la salud. 2 a. Los componentes de fortalecimiento aparecen aquí ligados nuevamente al enfoque de redes, pero en algunos trabajos comienzan a aparecer la necesidad de identificar y fortalecer los factores protectores presentes en las personas y comunidades, además de controlar los factores de riesgo. b. En algunas propuestas de investigación el objetivo de develar aspectos naturalizados en la comunidad se expresa más claramente, en otros sólo está esbozado. a. En mayor medida, los trabajos podrán incluirse en la categoría semi-integral, aumentando la mirada crítica. b. Aquí se expresa en parte con la elección del problema de investigación y con el rol destinado a los grupos sociales involucrados una mirada más o menos cercana a la integralidad. La mayoría de las propuestas se pueden encuadrar como semi-integrales, en menos casos (ZR y CR) se acercan a la mirada holística o integral planteada no sólo en el marco teórico. En el otro extremo, también en pocos casos la propuesta de investigación está fuertemente influida más por la mirada de los centros asistenciales más cercano al enfoque biomédico.
  37. 37. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 37 Grupo 1: Etapa Presencia de Factores que favorecen el fortalecimiento de las personas y las comunidades Grados de Integralidad 3 a y b. En ambos espacios curriculares (adolescencias y culturas juveniles en un caso y problemas complejos como las violencias y el consumo de sustancias en otro) es donde se expresaron más claramente objetivos y actividades tendientes a develar aspectos naturalizados, habilitar la palabra y la escucha (construcción de narrativas), estrategias de ayuda mutua, construcción de propuestas interdisciplinarias e intersectoriales y en red, identificación y fortalecimiento de los factores protectores (recursos personales, familiares, de vecindad, comunitarios, etc., favoreciendo las instancias previas a los procesos de fortalecimiento comunitario en los casos de inmadurez ***. Los proyectos de investigación/ intervención revisados son integrales en su gran mayoría, contemplan los aspectos psicosociales (centrales) y también los biológicos pero fundamentalmente como la expresión última de daño. Los que centraron su mirada en el consumo de sustancias abordaron fundamentalmente la problemática desde el enfoque ecológico – sistémico, salvo en un caso en el que el proyecto presentó componentes de la categoría transicional / asistencial con marcada influencia del enfoque biomédico. Aquellos que tomaron alguna de las vertientes relacionadas a las violencias, maltrato sobre la mujer, sobre niños y niñas elaboraron propuestas que contemplan el continuo que toma desde los microsistemas (historia personal, vínculos) hasta los aspectos macrosistémicos (legislación, pautas culturales), siendo de carácter integral. ***Se definen objetivos como “contribuir a la visibilización y sensibilización…., problematizar a … sobre la importancia de la solidaridad, confianza mutua y autonomía, contribuir, a través de actividades de encuentro y juego, a que padres e hijos descubran nuevas formas de relacionarse…”, “favorecer el desarrollo de la creatividad”, “detectar y fortalecer habilidades personales”, “identificar los constructos sociales de los adultos en relación a los jóvenes para trabajar sobre las miradas negativas y detectar a adultos que quieren apoyarlos”, “identificar las percepciones de los adolescentes y jóvenes”. Grupo 2: Fueron revisadas producciones del grupo de seis estudiantes de la cohorte 2010 durante el segundo año. La información fue agrupada para su sistematización. Sólo una de las integrantes de la segunda cohorte es TCST en sistema de salud provincial y reside en la zona rural donde realiza su práctica profesional. Las restantes residen en CR y aún no han sido integradas al sistema de salud provincial pero acceden al mismo en
  38. 38. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 38 Serie Sociedad/Salud sus prácticas profesionales en centros de prácticas con similares características a las ya mencionadas para el grupo 1. Se trata de un grupo muy homogéneo que se consolidó ante la adversidad por la deserción de un grupo importante de compañeros/as en primer año, fundamentalmente por motivos laborales y económicos. La información correspondiente al Grupo 2 fue organizada siguiendo el siguiente esquema: Espacio /s Curricular/es Tipo de producción Ejes: Contextualiza- ción; Asistencialismo/ Idealismo; Factores de Fortaleci- miento; Grados de Integralidad a. Problemáticas del Proceso Salud – Enfermedad- Atención I (PS-E-A I, Programas de Salud) - Propuestas de EpS - Informe Técnico de TCST b. Problemáticas del Proceso Salud – Enfermedad- Atención II (PS-E-A II, Abordaje de enfermedades transmisibles y no transmisibles) - Propuestas de Educación para la Salud (EpS) - Informes Técnico de TCST c. Investigación Comunitaria en Salud, 2º cuatrimestre Informe de avance de proyecto de Investigación –Acción Participativa (IAP) d. Formulación de Proyectos Proyecto de Investigación /Intervención Grupo 2: Ejes Contextualización / caracterización de la población – Mapeo de actores sociales Asistencialismo / Idealismo a, b, c y d. En todos los trabajos revisados estuvo presente la contextualización, profundizándose en los proyectos de IAP y en Formulación de Proyectos****. Hubo una mirada más amplia, analítica y crítica en algunos trabajos de CR coincidiendo con mayor aplicación de estos aspectos en la planificación de los proyectos. El mapeo de actores se presenta como parte del análisis de los contextos (en la mayoría) desde el paradigma ecológico- sistémico. Todos los trabajos toman en cuenta la perspectiva de la comunidad para la identificación de percepciones, necesidades, saberes (enfoque socio- cultural)***** Entre las propuestas de EpS: predominan ampliamente los componentes dialógicos. Si bien hay una profunda valoración de los saberes populares, no se diluye la figura del técnico /educador en estos proyectos (como señala Cardaci en la categoría “idealista”). Varios de estos proyectos indagan las perspectivas de la comunidad y reflejan la importancia de la sistematización de estas observaciones, la necesaria lectura e interpretación de estos datos. En los informes técnicos de TCST hay descripción sin análisis crítico de los componentes asistencialistas y de la propia práctica. Se evidenció en este último caso un importante avance hacia prácticas más dialógicas, con intervenciones de asistencia en lugar del asistencialismo cuando se introduce el componente de investigación- acción – participativa (espacios curriculares de Investigación y F. de proyectos)
  39. 39. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 39 **** En un proyecto de prevención de difusión de la hidatidosis por contaminación de verduras y productos de huerta: “[…] zonas semi- rurales donde se realizan cultivos de verduras y cría de animales de granja […] habitan familias que tienen huertas y suelen vender sus productos […] creciente aumento de la población canina […] los vecinos de la zona de quintas manifiestan que se ven afectados por los perros que ‘van a tirar’ automovilistas.” En otro proyecto cuyas actividades se realizarán en la sala de espera del Centro de Salud se rescata “El Centro […], al igual que el barrio, presenta una historia particular atravesada por la solidaridad y la ayuda mutua ya que el mismo comenzó a prestar servicios en una de las casas de una cooperativa de ayuda mutua a manera de préstamo […]” *****En uno de los trabajos se plantean entre otros estos objetivos: “proponer espacios de intercambio de experiencias en relación a la lactancia materna […] conocer los motivos que tienen las mujeres para suspender tempranamente la lactancia materna y reflexionar con las embarazadas (3º trimestre) sobre ello.” Grupo 2: Ejes Presencia de Factores que favorecen el fortalecimiento de las personas y las comunidades Grados de Integralidad Se favorece el fortalecimiento de grupos sociales involucrados en proyectos de IAP que contemplan su participación a partir del relevamiento de necesidades y problemáticas en el ámbito comunitario. A partir del relevamiento de sus propias percepciones, búsqueda de las causas que ponen en riesgo (alimentación perjudicial, ambiente no saludable, consumo de sustancias, violencia sobre la mujer, etc.), se busca develar aspectos naturalizados y generar narrativas comunes ******* También al proponer estrategias para la disminución de enfermedades prevalentes a partir de favorecer factores protectores******** También se incluye en la mayoría de estos trabajos la lógica de redes fortaleciendo a los equipos y a la comunidad. Un grupo importante de los trabajos revisados se pueden categorizar como integrales y semi- integrales tanto en su concepción y marco como por las prácticas que proponen. Reconocen limitaciones en algunos centros de prácticas y más aún en los hospitales de referencia que conforman el sistema de salud para garantizar la asistencia con el enfoque integral cuando esta es necesaria; incorporan a los equipos de salud del primer nivel a las acciones planteadas y buena parte de las propuestas se desarrolla en otros escenarios del ámbito comunitario: la esquina, la garita, la zona de quintas, la escuela, el gimnasio, etc. Uno de los proyectos se puede categorizar como transicional ya busca favorecer la Educación sexual y el autocuidado pero con un fuerte contenido biomédico, direccionado a las mujeres adolescentes escolarizadas.
  40. 40. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 40 Serie Sociedad/Salud ******: Entre las actividades con adolescentes involucrados en una investigación sobre las causas del consumo episódico de alcohol en cantidades consideradas perjudiciales, planifican recuperar la historia de vida, así como su proyecto de vida “perspectivas que tienen respecto de sus vidas […] estableciendo una relación de empatía, comprender las experiencias destacadas de sus vidas y las definiciones que ellos aplican a tales experiencias”. Durante el proceso de socialización de los datos se planifica devolver sistematizada la información sobre estas historias y proyectos de jóvenes a otros adolescentes y adultos, sometiendo a validación la información y apuntando al reconocimiento de los propios recursos. *******: En otro proyecto sobre la problemática más frecuente y grave en niños entre las enfermedades transmisibles, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), se aborda propiciando “espacios de reflexión e intercambio de saberes en relación a las IRA y sus factores protectores”, especialmente la lactancia materna y el ambiente intradomiciliario libre de humo. Comentarios y reflexiones finales En el primer grupo que se evaluó el proceso de incorporación de los ejes transversales que proponemos a sus producciones, proyectos de EpS, de investigación o de intervención resultó muy alentador verificar, según ejes que han servido para evaluar proyectos y programas de salud comunitaria, que el grupo fue progresivamente hacia propuestas más dialógicas, más integrales, incorporando paulatinamente las perspectivas de las comunidades y los factores que favorecen los procesos de fortalecimiento personal y comunitario. Se verificaron dificultades para leer los contextos y aplicar esta información. Este proceso de apropiación y aplicación resultó más complicado para una parte de quienes ya están incorporados/as al sistema de salud como TCST. Probablemente, esto se deba a la impronta del modelo biomédico sobre los integrantes de los equipos de salud, a una excesiva normatización de algunas prácticas, al deterioro crónico del sistema de salud, a la importante rotación de los profesionales y a los escasos espacios para reflexionar sobre la práctica hacia el interior de estos equipos del primer nivel de atención. En este grupo la incorporación de guías más detalladas (como las herramientas y guías de trabajo para IAP) facilitó la incorporación de componentes dialógicos a los proyectos, la caracterización de las comunidades, el mapeo de actores sociales y el relevamiento de las percepciones y perspectivas de los grupos sociales involucrados.
  41. 41. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud Serie Sociedad/Salud 41 En el segundo grupo, el tiempo de seguimiento fue menor (un año) pero debido a que el mismo es muy reducido se revisó casi la totalidad de los trabajos finales. Este grupo tiene un proceso que podríamos denominar más amesetado ya que parte desde el primer cuatrimestre del segundo año con producciones que incorporan los ejes señalados, fundamentalmente una muy buena contextualización. También aparece precozmente la visión crítica en relación a las prácticas del ámbito de la salud y a su propia práctica, salvo alguna excepción. De todas maneras, las producciones más orientadas hacia la integralidad, la asistencia y el fortalecimiento en lugar del asistencialismo y la recuperación de la perspectiva de las comunidades corresponden a los espacios que culminaron al fin del ciclo lectivo: Formulación de Proyectos e Investigación Comunitaria de Salud. Quedan seguramente varios interrogantes más sobre cómo podemos, desde nuestro rol como educadores, favorecer este proceso y esta construcción dinámica del perfil del Técnico que con Granda (2004) reconocemos en su doble rol: como sujeto intérprete- mediador, “es decir: intérprete de las maneras cómo los actores individuales y sociales, en su diario vivir, construyen sus saberes, desarrollan las acciones relacionadas con la promoción de su salud y cuidan su enfermedad; y, mediador estratégico con los poderes científico, político y económico para apoyar la elevación de los niveles de salud y vida”, esto último a partir del aporte explicativo de la ciencia, sin adoptar una posición de superioridad y autoritarismo pero sin abandonar el rol de educador e investigador en salud.
  42. 42. Salud Comunitaria. La construcción de un campo interdisciplinar Aproximaciones desde la formación de Técnicos en Salud 42 Serie Sociedad/Salud Bibliografía CABRAL, Ana Lía (2004). La formación en educación para la salud. En Salud y Población. Dirección de Capacitación y Desarrollo. Secretaría de Salud. CABA. CARDACI, Dora (2008). Participación social y educación en salud: un vínculo problemático. Revista Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Octubre 2008. Disponible el 28/2/2012 en: http://www.revistahnrg.com.ar/contenido.asp?con=220&edicion=229 FREIRE, Paulo (2008). Pedagogía de la Autonomía. Saberes necesarios para la práctica educativa. 2º reimpresión. Siglo Veintiuno Editores. 2010. Segunda edición argentina revisada. Buenos Aires. GRANDA, Edmundo (2004). ¿A qué llamamos salud colectiva, hoy? Revolución Cubana Salud Pública 2004; 30(2). Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol30_2_04/spu09204.htm MONTERO, Maritza (2003). Introducción a la psicología comunitaria. Cap. 1 y 2. Paidós, Buenos Aires. OLIVA, Andrea Antonia (2001). Análisis de la práctica profesional de los trabajadores sociales en el ámbito estatal. Maestría en Servicio Social. Pontificia Universidad Católica. Brasil. 2001. Disponible el 28/2/2012 en: http://www.eumed.net/libros/2010a/668/index.htm ROVERE, Mario (1999). Redes en Salud. Instituto Lazarte. Secretaría de Salud Pública Municipalidad de Rosario. Rosario. Disponible en:http://www.ilazarte.com.ar/mt- static/blog/archives/Mario%20Rovere%20 %20libro%20%20Redes%20en%20Salud.pdf SAFORCADA, Enrique. Castellá Sarriera Jorge (Comp.) (2008). Enfoques conceptuales y técnicos en Psicología Comunitaria. Capítulos 1,2 y 3. Paidós. Buenos Aires TAJER, Débora (2009). Ruta crítica de la salud de las mujeres: integralidad y equidad de género en las prácticas de salud de las mujeres en la Ciudad de Buenos Aires- 3ra parte. Anu. 2009, vol.16. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttex

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