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Traitement [comme | est | et] prévention                  Riyas Fadel            Coordonnateur de projets
« La prévention du sida devient plussimple, mais aussi plus complexe! »Pietro Vernazza, Bulletin des médecins suisses, 2008.
Les traitements
Concepts de base•   Charge virale (CV) : mesure du « nombre » de virus, exprimée en    copies/ml ou en log. La CV est mesu...
Concepts de base (2)• Une charge virale « indétectable » veut dire en bas  de 50 copies/ml. Dans certains laboratoires, on...
Traitements• Il existe plusieurs familles de médicaments contre le VIH• Spécificités à considérer:   –   Dose   –   Effets...
VIH NÉGATIF         PRÉVENTION                       VHI POSITIF IGNORANT                            SON STATUT           ...
De l’infection à l’indétectabilité…                                 19%
Programme québécois de mesure de la charge virale du VIH               Profil d’activité (1 avril – 31 mars)              ...
Répartition annuelle des mesures     Trousses Versant 3.0 (<50) et Abbott RealTime (<40, juin 2010)10
Prévention
Prévention de la transmission du VIH• Prévenir que la personne séronégative attrape  le VIH• Prévenir le sida et autres co...
CONDOM                                         DÉPISTAGE/             ITSS                     Pratiques cliniques        ...
CONDOM                                   INTERVENTIONS                                                             DÉVOILE...
La place du dépistage dans la prévention          http://youtu.be/kpBimUN1Cmk
La place du dépistage dans la prévention•   Rapport du directeur de santé publique. Joindre plus Dépister plus    Traiter ...
Les nouvelles technologies du dépistage• Quelques notes en lien avec la prochaine diapo :   – Au Québec, le test ELISA de ...
Les nouvelles technologies du dépistage Source : ibase.info
Les nouvelles technologies du dépistage• ELISA de 4e génération• Dépistage rapide• Dépistage par TAAN regroupé (pooled NAA...
« On peut le rebâtir, nous avons la technologie! »• L’offre et l’accès au dépistage standard restent  « variables » dans l...
La différence entre ce qu’on sait(comment faire), ce qu’on peut faire et ce            qu’on devrait faire
La prévention à fort impact (CDC)•   Efficacité et coût•   Faisabilité de l’implantation à pleine échelle•   Couverture de...
Le traitement comme prévention
De quoi s’agit-il?• Depuis le début des années 2000, nous savons  que les PVVIH qui ont une charge virale  indétectable av...
Qu’est-ce que les Suisses ont dit?• Une personne séropositive ne souffrant d’aucune autre MST  et suivant un traitement an...
Cette position:• Vise les personnes en couple stable• Doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et les  deux pa...
Pourquoi faire une telle annonce?• Criminalisation• Procréation• Stigmatisation• Message uniforme
Depuis…• Premières réactions majoritairement négatives sauf de la  part de quelques organismes de PVVIH• Plusieurs critiqu...
Depuis…• Début de la reconnaissance de l’impact d’une telle  stratégie à différents niveaux (encore des modélisations  mat...
Depuis…• Le traitement comme prévention est différent de  la position suisse :  – Discours populationnel, pas de pré-requi...
Août 2011
Résultats•   1763 couples sérodiscordants hétérosexuels•   9 pays•   54% dans des pays d’Afrique•   50% des PVVIH étaient ...
Que veut dire le rapport de risque?•   0.4 = réduction de 96% du risque relatif•   C’est presque dire 1/28 (une infection ...
Les autres technologies de prévention
PPréE• Si la PPE fonctionne (théoriquement), pourquoi  ne pas prendre les médicaments avant?• Étude iPrEx  – 2499 HARSAH d...
Caprisa 004• Microbicide à base de Tenofovir• 889 femmes en Afrique du Sud• 39% moins d’infections• Premier microbicide à ...
Vaccins• Étude Thai• 31% d’efficacité• 51 infections sur 8197 bras actif vs. 74 / 8198  dans le bras placebo• Premiers rés...
• Questions? Commentaires?• Comment comprendre ces chiffres?• Comment les expliquer?• Est-ce important?
Qu’est-ce que le risque?• Notre compréhension et notre conception du  risque ont évolué au cours de l’histoire• La concept...
Représentation du risque de l’infection au VIH• Continuum entre pas de risque et haut risque,  avec l’absence d’un risque ...
Paradigme de la prévention:               Condom          PLAISIR                        Sécurisexe Risque
Stratégies de réduction des risques Usageconstant                Sérotriage,               Retrait avant   du             ...
L’évaluation du risque• Une panoplie d’information sur le risque qui  provient de sources multiples• Une expérience person...
Enjeux• Que veulent dire les résultats dans la « vraie  vie »?• Est-ce que les modèles mathématiques vont  fonctionner?• S...
Enjeux• Compréhension du message:    – Par les intervenants    – Par les PVVIH    – Par la population•   Les changements d...
Discussion• Qu’est-ce que vous en pensez?• Comment pouvons-nous répondre à une PVVIH qui  demande « est-ce que c’est vrai ...
Quelques notes supplémentaires• Chiffrer le risque et communiquer des statistiques sont  des actions à double tranchant. I...
Quelques notes supplémentaires•   Éviter de reconnaître la complexité des systèmes dans lesquels nous travaillons va    av...
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  1. 1. Traitement [comme | est | et] prévention Riyas Fadel Coordonnateur de projets
  2. 2. « La prévention du sida devient plussimple, mais aussi plus complexe! »Pietro Vernazza, Bulletin des médecins suisses, 2008.
  3. 3. Les traitements
  4. 4. Concepts de base• Charge virale (CV) : mesure du « nombre » de virus, exprimée en copies/ml ou en log. La CV est mesurée principalement dans le sang, il est aussi possible de la mesurer dans le sperme, dans les sécrétions vaginales et dans les tissus• Quand elle est exprimée en log, elle se lit : – 2 logs ou 102= 100 copies/ml – 3 logs ou 103= 1000 copies/ml• Il y a aussi différentes façons de la mesurer dans le sperme et les sécrétions vaginales, donc en lien avec le potentiel de transmission du VIH. Il s’agit d’une mesure de virus libres, de virus associés ou les deux
  5. 5. Concepts de base (2)• Une charge virale « indétectable » veut dire en bas de 50 copies/ml. Dans certains laboratoires, on peut parler de moins de 40 copies/ml• CD4 : mesure du nombre de cellules de type CD4 dans le sang. Avec la CV, ces tests permettent d’évaluer l’état de l’infection au VIH chez une personne• En général, ça prend 500 CD4 pour que le système immunitaire soit « fonctionnel »
  6. 6. Traitements• Il existe plusieurs familles de médicaments contre le VIH• Spécificités à considérer: – Dose – Effets secondaires – Pénétration dans certains tissus – Effets à long terme• Quand commencer les traitements? – Le chiffre magique de 350 CD4
  7. 7. VIH NÉGATIF PRÉVENTION VHI POSITIF IGNORANT SON STATUT Notez qu’il ne s’agit pas d’un continuum (pas de flèches), mais d’un diagramme pour DÉPISTAGE conceptualiser la complexité. VIH POSITIF CONNAISSANT SON STATUT ACCÈS AU SOINS PRÉVENTION POSITIVE VIH POSITIF AVEC SUIVI CLINIQUE QUALITÉ DU SUIVISource: A. Bayoumi, CAHR 2011 VIH POSITIF AVEC SUIVI CLINIQUE EFFICACE RÉTENTION
  8. 8. De l’infection à l’indétectabilité… 19%
  9. 9. Programme québécois de mesure de la charge virale du VIH Profil d’activité (1 avril – 31 mars) * Présence de doublons CUSM; nouveau système informatique9
  10. 10. Répartition annuelle des mesures Trousses Versant 3.0 (<50) et Abbott RealTime (<40, juin 2010)10
  11. 11. Prévention
  12. 12. Prévention de la transmission du VIH• Prévenir que la personne séronégative attrape le VIH• Prévenir le sida et autres complications chez une personne séropositive• Prévenir que la personne séropositive transmet le VIH
  13. 13. CONDOM DÉPISTAGE/ ITSS Pratiques cliniques préventives INTERVETIONSÉROADAPTATION COMPORTEMENTALE VIH (-) INTERVENTION PPE STRUCTURELLE ACCÈS AUX RÉDUCTION DES SERVICES RISQUES/MÉFAITS
  14. 14. CONDOM INTERVENTIONS DÉVOILEMENT STRUCTURELLES ITSS SOUTIEN VIH (+) RÉDUCTION DES TRAITEMENT RISQUES/MÉFAITSIPAP: interventionpréventive auprèsdes partenaires. SÉROADAPTATION CD4/CVPCP: pratiquescliniquespréventives IPAP/ INTERVENTIONS PCP COMPORTEMENTALES
  15. 15. La place du dépistage dans la prévention http://youtu.be/kpBimUN1Cmk
  16. 16. La place du dépistage dans la prévention• Rapport du directeur de santé publique. Joindre plus Dépister plus Traiter plus Richard Lessard, Louise Valiquette et al., 2010• Le dépistage passe à l’avant-plan de la prévention, pourquoi? – Entre 19% et 27% des personnes séropositives ignorent qu’elles sont infectées – En 2009, 43,8% (112/256) des nouveaux diagnostics chez les hommes et 56,9% (29/51) chez les femmes n’avaient jamais eu de dépistage du VIH auparavant – Le recours aux services de dépistage du VIH intervient souvent tardivement puisque 14,1% des nouveaux diagnostics étaient rendus au stade du sida et que 7,5% (n = 23) présentaient des infections chroniques symptomatiques du VIH au moment du prélèvement. – Connaître son statut = prendre des précautions
  17. 17. Les nouvelles technologies du dépistage• Quelques notes en lien avec la prochaine diapo : – Au Québec, le test ELISA de 4e génération est utilisé depuis 2010. Ce test détecte les anticorps du VIH et l’antigène p24. C’est les tests en clinique et CLSC par prise de sang. – Ce test peut donc détecter le p24 aussi tôt que 16 jours après une exposition chez certaines personnes, à l’intérieur de 2 à 8 semaines chez 95% des gens. – La période fenêtre de 3 mois n’est donc pas nécessaire pour ces tests. Quelques semaines sont suffisantes. Il est par contre toujours recommandé de répéter le test quelques mois plus tard.• La période fenêtre de 3 mois est par contre nécessaire pour les tests à résultats rapides.
  18. 18. Les nouvelles technologies du dépistage Source : ibase.info
  19. 19. Les nouvelles technologies du dépistage• ELISA de 4e génération• Dépistage rapide• Dépistage par TAAN regroupé (pooled NAAT), soit un test de charge virale. Ce test peu détecter une infection aussi tôt que 7 jours (1 à 2 semaines) après une infection.• Pour: – Dépister plus rapidement après une exposition – Dépister plus, d’une manière plus accessible, facile, extramurale, sans attente de résultats – Dépister plus de personnes en primo-infection
  20. 20. « On peut le rebâtir, nous avons la technologie! »• L’offre et l’accès au dépistage standard restent « variables » dans la province• Le test de dépistage rapide n’est pas accessible qu’à une minorité de personnes• Le TAAN regroupé n’est pas accessible au Québec – Pourtant, en CB, un projet de recherche sur le TAAN regroupé auprès des HARSAH démontre: • Une augmentation des tests de dépistage • Une augmentation du nombre de personnes qui se font tester • Une augmentation de 127% des diagnostics en primo-infection • Une augmentation de 11% des diagnostics récents • Ce protocole est plus coûteux que l’ELISA
  21. 21. La différence entre ce qu’on sait(comment faire), ce qu’on peut faire et ce qu’on devrait faire
  22. 22. La prévention à fort impact (CDC)• Efficacité et coût• Faisabilité de l’implantation à pleine échelle• Couverture de la population cible• Interaction et ciblage• Priorisation• Pour plus d’information: http://www.cdc.gov/hiv/strategy/dhap/pdf/nhas_booklet.p df (en anglais)• Politique (… et valeurs et opinion publique)
  23. 23. Le traitement comme prévention
  24. 24. De quoi s’agit-il?• Depuis le début des années 2000, nous savons que les PVVIH qui ont une charge virale indétectable avaient moins de risque de transmettre le VIH• En 2008, la CFS publie un article dans le Bulletin des médecins suisses et la nouvelle fait le tour de la planète en quelques jours
  25. 25. Qu’est-ce que les Suisses ont dit?• Une personne séropositive ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral avec une virémie entièrement supprimée ne transmet pas le VIH par voie sexuelle, c’est-à-dire qu’elle ne transmet pas le virus par le biais de contacts sexuels.• Cette affirmation reste valable à condition que: – la personne séropositive applique le traitement antirétroviral à la lettre et soit suivie par un médecin traitant; – la charge virale (CV) se situe en dessous du seuil de détection depuis au moins six mois; – la personne séropositive ne soit atteinte d’aucune autre infection sexuellement transmissible (MST).
  26. 26. Cette position:• Vise les personnes en couple stable• Doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et les deux partenaires sur: – L’adhésion aux traitements – Les ITSS – La CV – La contraception – Le cadre légal en Suisse• Reconnaît que la décision revient à la personne séronégative
  27. 27. Pourquoi faire une telle annonce?• Criminalisation• Procréation• Stigmatisation• Message uniforme
  28. 28. Depuis…• Premières réactions majoritairement négatives sauf de la part de quelques organismes de PVVIH• Plusieurs critiques sur la méthodologie, le raisonnement et les données sur lesquelles se base la position• Conférence internationale de 2008 à Mexico – les discussions prennent un autre ton• Plusieurs recherches, publications, et modélisations visent à confirmer ou infirmer la conclusion des Suisses
  29. 29. Depuis…• Début de la reconnaissance de l’impact d’une telle stratégie à différents niveaux (encore des modélisations mathématiques)• La charge virale communautaire• Début de projets pilotes : STOP HIV/AIDS et TLC+• On attend avec impatience les résultats d’un ERC pour éclairer le sujet
  30. 30. Depuis…• Le traitement comme prévention est différent de la position suisse : – Discours populationnel, pas de pré-requis – Le « pourquoi » devient réduire les nouvelles infections – On vise aussi à éliminer le VIH d’ici 20XX – On proclame un investissement massif maintenant pour économiser plus tard – Un argument pour l’accès universel aux traitements
  31. 31. Août 2011
  32. 32. Résultats• 1763 couples sérodiscordants hétérosexuels• 9 pays• 54% dans des pays d’Afrique• 50% des PVVIH étaient des hommes• 39 infections (28 liées)• 1 infection dans le groupe traitement• Rapport de risque pour la transmission du VIH (HR), 0.04; 95% CI, 0.01 to 0.27; P<0.001• Rapport de risque pour les indicateurs cliniques (HR) ratio, 0.59; 95% CI, 0.40 to0.88; P = 0.01)
  33. 33. Que veut dire le rapport de risque?• 0.4 = réduction de 96% du risque relatif• C’est presque dire 1/28 (une infection sous traitement / 28 infections sans traitement)• Ce n’est pas: – Une réduction de 96% du risque de transmission – Un risque résiduel de 4% – 0.5 « chances » sur dix de transmettre le VIH• C’est simplement une réduction significative du risque relatif de transmission• Dans ce contexte, il est important de corriger les perceptions en lien avec le 96% tout en reconnaissant qu’il y a une réduction importante du risque de transmission
  34. 34. Les autres technologies de prévention
  35. 35. PPréE• Si la PPE fonctionne (théoriquement), pourquoi ne pas prendre les médicaments avant?• Étude iPrEx – 2499 HARSAH dans 9 villes – 43.8% infections de moins lorsque pilule active vs placebo – 50.2% lorsque 50% ou plus d’adhésion – 72.8% lorsque 90% ou plus d’adhésion• Limites
  36. 36. Caprisa 004• Microbicide à base de Tenofovir• 889 femmes en Afrique du Sud• 39% moins d’infections• Premier microbicide à « fonctionner »• D’autres études sont en cours avec des résultats « prometteurs »• Limites….
  37. 37. Vaccins• Étude Thai• 31% d’efficacité• 51 infections sur 8197 bras actif vs. 74 / 8198 dans le bras placebo• Premiers résultats significatifs avec un vaccin• D’autres recherches en cours
  38. 38. • Questions? Commentaires?• Comment comprendre ces chiffres?• Comment les expliquer?• Est-ce important?
  39. 39. Qu’est-ce que le risque?• Notre compréhension et notre conception du risque ont évolué au cours de l’histoire• La conception du risque a été influencée par les sciences, notamment les statistiques et les probabilités• Nous sommes passés d’un risque extérieur, sur lequel nous avons peu de contrôle, à un risque quantifiable, donc prévisible. Par le fait même, nous avons créé l’acteur responsable de se protéger
  40. 40. Représentation du risque de l’infection au VIH• Continuum entre pas de risque et haut risque, avec l’absence d’un risque « moyen »• Évolution en fonction des connaissances : – Risque lors des relations orales – Relation anale non protégée avec un partenaire occasionnel ou un partenaire de statut sérologique inconnu ou différent• Risque de transmission pour relation anale réceptive : ± 1,4%
  41. 41. Paradigme de la prévention: Condom PLAISIR Sécurisexe Risque
  42. 42. Stratégies de réduction des risques Usageconstant Sérotriage, Retrait avant du sécurité l’éjaculationCondom négociée Se faireAbstinence Positionnement pénétrer stratégique sans condom et Charge virale avec éjaculation
  43. 43. L’évaluation du risque• Une panoplie d’information sur le risque qui provient de sources multiples• Une expérience personnelle avec le risque qui influence l’évaluation du risque• Des choix à faire et la capacité de faire ces choix• Des choix conscients et des habitudes• Le risque change, la réaction au risque aussi• Le risque a un sens
  44. 44. Enjeux• Que veulent dire les résultats dans la « vraie vie »?• Est-ce que les modèles mathématiques vont fonctionner?• Sommes-nous capables d’appliquer ces connaissances?
  45. 45. Enjeux• Compréhension du message: – Par les intervenants – Par les PVVIH – Par la population• Les changements de comportements• Les relations anales• Charge virale dans le sang et dans les sécrétions génitales• L’effet des ITSS• Le début des traitements• Les effets à long terme
  46. 46. Discussion• Qu’est-ce que vous en pensez?• Comment pouvons-nous répondre à une PVVIH qui demande « est-ce que c’est vrai »?• Comment expliquer un risque « négligeable »?• Quel message devrait-on transmettre: – À une PVVIH en couple sérodiscordant? – À une personne séronégative dans un couple sérodiscordant? – À un homme gai?• Si nous avions à formuler un message de base, quel serait- il?
  47. 47. Quelques notes supplémentaires• Chiffrer le risque et communiquer des statistiques sont des actions à double tranchant. Il faut en être conscient avant de procéder.• En tant qu’intervenant, nous devons porter une attention particulière à nos messages: – Reconnaître l’influence de nos propres valeurs, de notre subjectivité et de notre rapport au risque sur nos messages et nos interventions – Adapter nos messages aux personnes/populations ciblées – Porter une attention sur l’effet plus large de notre message. On ne parle jamais à une personne dans un vase clos.
  48. 48. Quelques notes supplémentaires• Éviter de reconnaître la complexité des systèmes dans lesquels nous travaillons va avoir un effet négatif sur notre travail.• Le condom n’est pas efficace pour tout le monde. Nous disposons d’un buffet de pratiques préventives efficaces à différents degrés. Comme dans un buffet, il faut faire des choix, toutes les personnes ne mangeront pas un seul plat et elles ne mangeront pas tout non plus.• Les stratégies de prévention ne se limitent pas aux moments où on se déshabille.• Il nous revient d’outiller les personnes à prendre des décisions éclairées et efficaces pour leurs contextes. C’est-à-dire: – Ne pas prendre de décisions à leur place – Reconnaître qu’une prise de décision inclut aussi d’en assumer les conséquences – Reconnaître leur capacité à prendre des décisions et leur pouvoir pour les mettre en pratique – Reconnaître que les décisions ne sont jamais parfaites – Accompagner les personnes dans la gestion des conséquences de leurs décisions
  49. 49. Merci!
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