Lopus mañana

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Lopus mañana

  1. 1. 1COLEGIO DE BACHILLERES DEL ESTADO DE MEXICO. PROF.: RAFAEL. ALUM.: MAURICIO AGUSTIN ALCANTAR SILVA. HECTOR HUGO FLORES ESQUIVEL. MARCOS FELIPE MARTINEZ. MATERIA: BIOLOGIA. TRABAJO: ENFERMEDAD “LOPUS ERITEMATOSO SISTEMATICO” GRUPO: 401. FECHA DE ENTREGA: 21 DE MARZO DEL 2012.
  2. 2. 2 INTRODUCCION.El Lupus Eritematoso Sistémico, también llamado por sus iniciales LES, osimplemente Lupus, es una enfermedad que origina un amplio espectro deproblemas y puede simular diversos procesos en el transcurso del tiempo, en elmismo paciente. Puede originar erupciones cutáneas, artritis, anemia,convulsiones o problemas psiquiátricos y, a menudo, afecta a otros órganosinternos entre los que se incluyen el riñón, los pulmones y el corazón.
  3. 3. 3 INDICE.NO. PAG4. Marco teórico.5. Lupus eritematoso sistemático.5. Causas.6. Síntomas.7. Pruebas y exámenes.8. Tratamiento.9. Tratamiento.10-13. LES en el embarazo.14-15. Fisioterapia.16-19. Libros Bibliografia.p
  4. 4. 4 MARCO TEORICO.El lupus es una enfermedad autoinmune, multisistémica en la que los tejidos seautodestruyen debido a ciertos anticuerpos. Las causas del origen de estapatología en su mayoría son desconocidas, pero alrededor del 90% de lospacientes son mujeres que se encuentran entre los 15 y 45 años. Es másfrecuente en las de raza negra, asiática e hispana que en las de raza blanca.Además se ha encontrado que los factores de riesgo que condicionan laexacerbación del lupus son: el embarazo, el puerperio, mujeres en edad fértil (15 a40 años) y consumo de AO o estrógenos .Por esto se recomienda realizarcontroles más estrictos en estos tipos de situaciones con el fin de disminuir lasposibles complicaciones a futuro.El lupus es una enfermedad autoinmune, multisistémica en la que los tejidos seautodestruyen debido a ciertos anticuerpos. Las causas del origen de estapatología en su mayoría son desconocidas, pero alrededor del 90% de lospacientes son mujeres que se encuentran entre los 15 y 45 años. Es másfrecuente en las de raza negra, asiática e hispana que en las de raza blanca.Además se ha encontrado que los factores de riesgo que condicionan laexacerbación del lupus son: el embarazo, el puerperio, mujeres en edad fértil (15 a40 años) y consumo de AO o estrógenos (3, 6, 7, 8). Por esto se recomiendarealizar controles más estrictos en estos tipos de situaciones con el fin dedisminuir las posibles complicaciones a futuro.
  5. 5. 5 DESARROLLO.El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmunecrónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño detejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión deanticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo.CausasEl lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria, lo quesignifica que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido sano. Estolleva a que se presente inflamación prolongada (crónica).La causa subyacente de las enfermedades autoinmunitarias no se conocecompletamente.El lupus eritematoso sistémico puede ser leve o tan grave como para causar lamuerte.La enfermedad es mucho más común en mujeres que en hombres y puedepresentarse a cualquier edad, pero aparece con mayor frecuencia en personas
  6. 6. 6cuyas edades están comprendidas entre los 10 y 50 años. Las personas de razanegra y las asiáticas resultan afectadas con más frecuencia que las personas deotras razas.El LES puede también ser causado por ciertos fármacos. Para mayor informaciónsobre esta causa del LES, ver el artículo sobre lupus eritematoso inducido pormedicamentos.SíntomasLos síntomas varían de una persona a otra y pueden aparecer y desaparecer.Casi todas las personas con LES padecen hinchazón y dolor articular. Algunasdesarrollan artritis. Las articulaciones frecuentemente afectadas son los dedos delas manos, las manos, las muñecas y las rodillas.Otros síntomas comunes abarcan: Dolor torácico al respirar profundamente Fatiga Fiebre sin ninguna causa Malestar general, inquietud, sensación de indisposición (malestar) Pérdida del cabello Úlceras bucales Sensibilidad a la luz solar Erupción cutánea, en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal que afecta a aproximadamente la mitad de las personas con LES. La erupción empeora con la luz solar y también puede ser generalizada. Inflamación de los ganglios linfáticos
  7. 7. 7Otros síntomas dependen de qué parte del cuerpo esté afectada: Cerebro y sistema nervioso: dolores de cabeza, entumecimiento, hormigueo, convulsiones, problemas de visión, cambios de personalidad. Tubo digestivo: dolor abdominal, náuseas y vómitos. Corazón: ritmos cardíacos anormales (arritmias). Pulmón: expectoración con sangre y dificultad para respirar. Piel: color desigual de la piel, dedos que cambian de color cuando hace frío (fenómeno de Raynaud).Algunos pacientes sólo tienen síntomas cutáneos. Esto se denomina lupuseritematoso discoide.Pruebas y exámenesPara hacer el diagnóstico del lupus, usted debe tener al menos 4 de 11características típicas de la enfermedad.El médico llevará a cabo un examen físico y auscultará el pecho con unestetoscopio. Se puede escuchar un sonido llamado roce cardíaco o roce pleural.Igualmente, se lleva a cabo un examen neurológico.Los exámenes empleados para diagnosticar el LES pueden ser: Pruebas de anticuerpos, incluyendo pruebas analíticas de anticuerpos antinucleares (AAN) Conteo sanguíneo completo Radiografía de tórax Biopsia renal Análisis de orinaEsta enfermedad puede alterar también los resultados de los siguientesexámenes: Anticuerpo antitiroglobulina Anticuerpo microsómico antitiroideo Componente 3 del complemento (C3 y C4) Examen de Coombs directo Crioglobulinas ESR Exámenes de sangre para la actividad renal Exámenes de sangre para la actividad hepática Factor reumatoideoEsta lista no los incluye a todos.
  8. 8. 8TratamientoNo existe cura para el lupus eritematoso sistémico y el objetivo del tratamiento esel control de los síntomas.La enfermedad se puede tratar con: Antinflamatorios no esteroides (AINES) para tratar la artritis y la pleuresía. Cremas que contienen corticosteroides para tratar las erupciones de piel. Un medicamento antipalúdico (hidroxicloroquina) y dosis bajas de corticosteroides para los síntomas cutáneos y artríticos.Usted debe usar ropa protectora, gafas de sol y protector solar cuando estáexpuesto al sol.Los síntomas graves o potencialmente mortales (tales como anemia hemolítica,compromiso cardíaco o pulmonar extenso, nefropatía o compromiso del sistemanervioso central) a menudo requieren tratamiento por parte de médicosespecialistas.El tratamiento para el lupus más grave puede abarcar:
  9. 9. 9 Corticosteroides o medicamentos en altas dosis para disminuir la respuesta del sistema inmunitario. Fármacos citotóxicos (que bloquean el crecimiento celular) si usted no mejora con corticosteroides o si los síntomas empeoran cuando los deja de tomar. Estos medicamentos tienen efectos secundarios serios. El médico lo debe vigilar muy de cerca.Si usted padece lupus, también es importante tener: Cuidado cardíaco preventivo. Vacunas actualizadas. Exámenes para detectar adelgazamiento de los huesos (osteoporosis).La psicoterapia y los grupos de apoyo pueden ayudar a aliviar la depresión y loscambios en el estado anímico que pueden ocurrir en pacientes con estaenfermedad.
  10. 10. 10 LES EN EL EMBARAZO.El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y sistémica, que sepresenta con frecuencia en mujeres jóvenes y por tanto en su etapa reproductiva;se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Las complicacionesmás frecuentes son los abortos, la muerte fetal, la prematurez, el retardo delcrecimiento intrauterino y el lupus neonatal. Los anticuerpos potencialmenteperjudiciales sobre la gestación son los antifosfolípidos (anticoagulante lúpico yanticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto asesoramientopreconcepcional y un adecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio,se puede encarar con una gran probabilidad de éxito la maternidad en estaspacientes.DeCS: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; LUPUS ERITEMATOSOSISTEMICO/genética; ENFERMEDADES AUTOINMUNES/genética.El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunemultisistémica que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes. Habitualmenteno compromete la fecundidad, pero sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad ymortalidad perinatal. Solo 1 de cada 2 pacientes con LES tiene un recién nacidode término y peso adecuado para la edad gestacional.1El diagnóstico de LES se basa en la presencia de 3 ó 4 criterios establecidos porla American Rheumatism Association (ARA), ya sea en forma simultánea o queaparezcan en el curso del tiempo.1 Los criterios diagnósticos de LES son eleritema malar, el lupus discoide, la foto sensibilidad, las úlceras orales ynasofaríngeas, las artritis no erosivas, la serositis (pleuritis o pericarditis), laproteinuria > 0,5gr/24 h o cilindros celulares, las convulsiones o psicosis, laanemia hemolítica, la leucopenia < 4 000 µL, la linfógena < 1 500 µL o latrombocito peña < 100 000 µL. Igualmente pueden aparecer las alteracionesinmunológicas siguientes: células LE, anti DNA nativo, anti-Sm y VDRL falsopositivo; así como también los anticuerpos antinucleares.Existen evidencias contradictorias con relación a si el embarazo impone un mayorriesgo de reactivación o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible alembarazo o a una reactivación lúpica per se, el deterioro de la condición clínica esfácil de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo yel puerperio.En pacientes con LES el pronóstico para la madre y el feto puede ser adversodebido a 3 condiciones que se presentan con frecuencia:
  11. 11. 11 1. Mayor riesgo de aborto. La incidencia de aborto puede ser hasta de un 40 %, fundamentalmente en aquellas que presentan anticuerpos antifosfolípidos.2 2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro. Debido a la aparición de HTA o agravamiento de la misma, proteinuria y deterioro de la función renal, lo cual indicaría reactivación del LES o una pre eclampsia sobreañadida.3,4 3. Lupus eritematoso neonatal. Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente o alteraciones hemáticas.El síntoma más común es el rash, que puede tomar variadas formas. Se diseminapor toda la piel, no necesariamente en la cara, aparece días o semanas despuésdel nacimiento, particularmente después de la exposición al sol, y usualmentedesaparece entre los 4 y 6 meses, una vez que se ha eliminado lainmunoglobulina de la madre.En orden de frecuencia aparecen las alteraciones hemáticas, dadas por latrombocito peña y la anemia fundamentalmente, las cuales se resuelven contratamiento.5,6Cabe señalar que la más rara anomalía, pero más grave, es el bloqueo cardíacocompleto, que en muchos casos requiere de marcapasos y hasta un pequeñonúmero de estos niños muere. El pronóstico de vida de los recién nacidos conbloqueo AV completo es del 70 % a los 3 años. Puede ocurrir también la micardiopatía fetal y muerte intraútero. En un feto viable con deterioro de la funcióncardíaca la conducta es la interrupción del embarazo.El lupus neonatal no es similar al del adulto, pues no desarrollan artritis, fiebre,enfermedad renal ni cerebral. Es un síndrome raro que ocurre exclusivamente enhijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B.7 Un terciode las embarazadas con LES tiene uno de estos anticuerpos, y los hijos de estasmadres son afectados en un 25 % por lupus cutáneo y en un 3 % por bloqueocardíaco completo.6Los anticuerpos de riesgo para el embarazo, y por tanto que se deben tener encuenta por su potencial efecto perjudicial sobre la gestación, son losantifosfolípidos (inhibidor o anticoagulante lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro yanti-La.2Asimismo, las contraindicaciones específicas para el embarazo en pacientes conLES son las siguientes:La presencia de daño renal en los 4 meses previos, con creatinina > 1,5 mg oestar en tratamiento con diálisis.El aumento sostenido de la presión arterial, especialmente la diastólica.
  12. 12. 12El tratamiento con medicamentos cito tóxicos.La evidencia de miocarditis, endocarditis y/o hipertensión pulmonar.En estas pacientes está indicada la ligadura de las trompas, y el cuidado de unapaciente embarazada con LES debe ser asumido por un reumatólogo y unobstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo.6Es de vital importancia tener en cuenta las consideraciones preconcepcionalespues la paciente debe estar debidamente informada. Los mejores resultadosperinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisiónclínica de su enfermedad. Antes del embarazo se deben estudiar la presencia deanticuerpos de riesgo, así como mantener los valores siguientes: la creatininadebe estar en valores < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min, proteinuria de 24 h <2,5gr y mantener también la presión arterial en el rango normal.Durante el embarazo y el parto no se recomienda la terapia con prednisona comotratamiento profiláctico para LES inactivo. La vigilancia clínica y de laboratorio esimprescindible en la búsqueda de exacerbaciones lúpicas. Los indicadoresconfiables de actividad lúpica durante el embarazo son los niveles en ascenso deanticuerpos anti-DNA, la hipocomplementemia (especialmente de la vía alterna), elsedimento urinario activo, la artritis verdadera, y el eritema, las úlceras y lasadenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadasen el caso de presentar reactivación de la enfermedad, y se prefiere el uso deprednisona, ya que es metabolizada en la placenta, y no pasa al feto encantidades significativas.El paracetamol es el analgésico y antirreumático de elección durante el embarazo,aunque de ser necesario se puede usar aspirina e indometacina.8 De igual forma,la única droga citotóxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es laazatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer lafertilidad futura de un feto del sexo femenino.El momento de la interrupción del embarazo en pacientes con LES depende de laseveridad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal ohipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar suembarazo a término, y si ha sido tratada con glucocorticoides durante más de 1mes en el último año, debe recibir hidrocortisona de 100 mg cada 6 h en el partopara evitar una crisis addisoniana.9 La vía de parto es determinada según criteriosobstétricos habituales.Las pacientes con síndrome antifos-folípido (SAAF) secundario y sin historia detrombo embolismo son tratadas con 100 mg de aspirina al día, pero en las quetienen antecedentes de manifestaciones trombóticas y SAAF debe usarseheparina subcutánea más aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vezconfirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografía, y se deben realizar
  13. 13. 13además las pruebas para la determinación de los anticuerpos anti Ro/SS-A y antiLa/SS-B, ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal.8, 10El bloqueo cardíaco completo puede diagnosticarse durante la auscultaciónrutinaria de los latidos cardíacos fetales y monitorización electrónica de lafrecuencia cardíaca fetal. En estos casos es necesario realizar una ecocardiografía fetal, y este examen revelará una disociación atrio ventricular para asíconfirmar el diagnóstico de bloqueo AV completo y permitir pesquisar algunaanormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15 % de loscasos. En estos el perfil biofísico fetal y el estudio de flujometría Doppler fetalpueden ser de utilidad. La mayoría de estos casos se resuelven mediante cesáreaelectiva.7Tampoco se pueden descuidar las consideraciones posparto. En pacientes conLES y SAAF secundario con altos títulos de anticardiolipinas o antecedentes detrombosis se debe mantener tratamiento antitrombogénico hasta 3 meses despuésdel parto.8Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en estas pacientes yexisten reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), ya que tienenmayor riesgo de infección; la planificación natural de la familia y los métodos debarrera son de elección en ellas.La lactancia está permitida siempre y cuando la madre no esté con medicamentosque puedan dañar al neonato. La única droga permitida es la prednisona, no másde 30 mg/día.Después de todo lo expuesto, podemos concluir que las mujeres con LES puedenencarar con una gran probabilidad de éxito su maternidad, especialmente cuandose realiza una correcta evaluación y asesoramiento pre concepcional, se planificala gestación para el momento más oportuno y se efectúa un adecuadoseguimiento durante el embarazo y el puerperio.10
  14. 14. 14 FISIOTERAPIA.El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno crónico inflamatorio del tejidoconjuntivo.Su etiología es desconocida y afecta principalmente a mujeres jóvenes y niños. Laenfermedad puede abarcar zonas tan amplias como las articulaciones, los riñones, lassuperficies serosas y las paredes vasculares. El 98% de los pacientes con LESmanifiestan como positiva una prueba de ANA, lo que obliga a confirmar eldiagnóstico a través de algún test de anticuerpo anti-DNA de cadena doble. Estaenfermedad es evidente cuando el paciente tiene fiebre, erupción cutáneaeritematosa, poliartritis, signos de enfermedad renal, dolor pleural intermitente,leucopenia e hiperglobulinemia con anticuerpos anti-DNA de cadena doble. Elpronóstico de la enfermedad ha mejorado sustancialmente en las dos últimasdécadas, así pues, una vez controlada la fase aguda inicial, a largo plazo suele serbueno. La supervivencia a los 10 años es del 95%, siempre refiriéndonos a paísesdesarrollados.Las manifestaciones articulares serán poliartralgias difusas y migratorias, con pocaerosión articular, evitando la necesidad de utilizar ortesis correctoras. A nivel cutáneodestaca una erupción rugosa a nivel facial en forma de mariposa sobre el puentenasal y mejillas, sin afectación ocular. Las mialgias y las debilidades de la musculaturason frecuentes en la mayoría de los pacientes. La enfermedad evolucionará en brotesmás o menos frecuentes y en función del tratamiento prescrito.La fisioterapia se hace necesaria en esta enfermedad como en todas aquellaspatologías que configuran el grupo de artropatías inflamatorias. Hay que tener encuenta que se trata de una enfermedad crónica, donde la fisioterapia no pretendecurar la enfermedad, pero sí mantener la mejor calidad de vida que le podamos ofertara nuestro paciente. Habrá que tomar una serie de precauciones para tratar a este tipode enfermos. Las sesiones de tratamiento no deben ser largas, ya que corremos elriesgo de provocar una nueva inflamación articular y extenuar muscularmente alpaciente. La cinesiterapia se realizará de forma lenta y siempre respetando la regladel no dolor. Si se realiza algún tipo de cinesiterapia resistida, ésta será de unaintensidad leve, para evitar la sobrecarga articular.La fisioterapia se marca como objetivos principales en el lupus, reducir el dolor, eledema y la inflamación durante los episodios de brotes. Para ello se pueden utilizarAINES. Especialmente resultará útil la aspirina, sobre todo en aquellos pacientes quetengan una tendencia trombótica asociada. La utilización de ultrasonidos es posible,siempre bajo su forma pulsátil y nunca en el periodo de brote. Queda contraindicadala aplicación de calor local o cualquier tipo de termoterapia por conducción, debido ala posible presencia de vasculitis asociada a la enfermedad. Va a resultar fundamentalprevenir la rigidez articular y la atrofia muscular existente.Para ello podemos utilizar las diferentes técnicas de cinesiterapia, siempre respetandolos parámetros ya mencionados. Las técnicas de potenciación muscular que impliqueuna desestabilización, como las grandes diagonales de la facilitación neuromuscular
  15. 15. 15propioceptiva, pueden resultar contraproducentes por el riesgo de provocar una lesiónarticular y desencadenar un nuevo brote inflamatorio. Preservar la función respiratoriapuede ser un factor importantísimo cuando la afectación sistémica del lupus alcanza alsistema respiratorio. La fisioterapia en este caso abarcará tanto la prevención como eltratamiento de todas aquellas complicaciones que puedan surgir. Se trata de enseñaral paciente la respiración abdominodiafragmática, sin olvidar los ejercicios costales. Siel drenaje de secreciones respiratorias se hace necesario, se tratará con las técnicasespecíficas.La motivación del paciente será un aspecto relevante, intentando evidenciar alpaciente, no sólo las limitaciones de su enfermedad, sino todas aquellas actividadesque aun puede realizar. Especialmente será necesario cuando la enfermedad afecte apersonas jóvenes, que ven limitada su calidad de vida demasiado pronto como entodas aquellas patologías crónicas.Nosotros los fisioterapeutas, tenemos la obligación moral de atender a todos lospacientes como si su recuperación funcional fuera a ser ideal, a pesar de serconsciente de que el Lupus Eritematoso Sistémico, como la mayoría de lasenfermedades reumáticas, sólo tienen el destino de la cronicidad.
  16. 16. 16LIBROS. # Autor Título 1 Ventura Ríos, Lupus eritematoso sistémico :las preguntas más Lucio, editor frecuentes / editor, Lucio Ventura Ríos ; col 2 Wallace, Daniel Dubois’ Lupus erythematosus / editors Daniel J. Jeffrey 1949- Wallace, Bevra Hannahs editor 3 Gutiérrez Martín, Lupus eritematoso sistémico para médicos de atención Carmen, editor primaria / coordinadores, Carmen Gutié 4 Hughes, Graham Lupus / Graham Hughes Robert Vivian, autor 5 Kammer, Gary Lupus :molecular and cellular pathogenesis / edited by W., editor Gary W. Kammer and George C. Tsokos 6 Arroyave, Carlos Lupus :el gran simulador / Carlos M. Arroyave M., autor7 Asociación de nefrología pediátrica/ bordillo mota médicos del hospital infantil de México.8 Arturo Laredo , 2° Medicina internacional pediátrica / interameri. Me Edición. GRAW-HILL9 Asociación del Urgencias en pediatría 3° Edición/ Ediciones Medicas. Hospital infantil de México 1982.10 Ralph Fergen Tratado de infecciones en pediatría/ Ediciones Medicas 2°edicion Vol.111 Rodrigo García, Lupus eritematoso sistemático etiología, patogenia / Rubia Pérez, Zea Medicine Vol. 08. Mendoza.12 Muñoz Rodríguez. Lupus eritematoso / interferon 1° edición.13 Daniel J.Wallae. Dubois lupus eritematoso / hannashs hahn.14 Valencia Pérez Libro lupus eritematoso sistemático / caduceo multimedia 3° edición.15 J. front, Lupus eritematoso /area científica menarini. M.khamashta
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  18. 18. 18 Gómez Arbesú.30 Rodríguez García, Lupus eritematoso sistémico (I). Etiología. Patogenia. Manifestaciones A; Rubira Pérez, clínicas. alteraciones de laboratorio MJ; García de la Publicado en Medicine. 2000;08:1491-503. - vol.08 Peña Lefevre, P; C núm 29 Zea Mendoza, A Jesús Guodemar Lups eritematoso sistemetico. la fisioterapia Publicado31 Pérez. en Medicine. vol.2 num 45.32 Martínez-Martínez, Publicado en Reumatol Clin. 2012;08:158-9. - vol.08 Marco núm 03 Ulises; Abud- Mendoza, Carlos33 Martorell- Publicado en Piel. 2010;25:58-9. - vol.25 núm 01 Calatayud, Lupus eritematoso sistematico. Antonio; Nagore Enguídanos, Eduardo; Guillén Barona, Carlos34 del Cerro Heredero, Publicado en Piel. 2012;27:290-2. - vol.27 núm 05. Marta; Rojo Fisioterapia del lupus. Sánchez, Sonsoles; Gonzalo González, Inés35 Carmen Gutiérrez Lupus eritematoso sistémico para médicos de Atención Martín, José Primaria, Universidad de Oviedo, 2006 - 150 páginas Bernardino Díaz López, Jesús Gómez Arbesú36 Gerard Espinosa Terapias biológicas en el lupus eritematoso sistémico. Garriga, Gerard Espinosa, Roberto Marge Brooks. Ortego, Julio 30 pag. Sánchez-Román37 Carlos A. Battaglotti Aspectos clínico y terapéuticos del lupus eritematoso sistemático.38 Gerardo Ramírez, Asociación de Facultades de Medicina Germán Gamarra, Páginas: 41 Reinaldo Badillo Idioma: Español Abril, Nelson Daza Bolaño, Bertha Isabel Uribe39 Lucio Ventura ríos. Lupus eritematoso sistematico. Editorial: PRADO.40 Inez Aguilar. Avances en el Lupus Eritematoso Sistematico. Valencia Torres. Editorial: marge.
  19. 19. 19 Paginas:281.41 Daniel J Wallace. Lupus Eritematoso sistematico. Editorial: WillIAMS Y WILKIMS. PAGINAS. 1289.42 Graña Gil, G. Publicado en Rev Esp Reumatol. 2003;30:464. - vol.30 núm 0843 Juan Jiménez Epidemiología y clasificación del lupus eritematoso Alonso sistémico Marge Brooks. 24 pag

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