Liquidos y electrolitos en cirugia
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Liquidos y electrolitos en cirugia Liquidos y electrolitos en cirugia Presentation Transcript

  • Dr Carlos Respardo R3CgLiquidos y electrolitos en cirugia
  • Agua total del cuerpo (ATC) El agua constituye alrededor de un 50-60% del pesocorporal total Los tejidos magros como el musculo y los organossolidos tienen mas agua que la grasa y el hueso Un varon adulto joven promedio tendra un 60% de supeso corporal total como ATC en tanto que sera de un50% en una mujer joven promedio Las estimaciones de ATC se deben disminuir un 10-20% en individuos obesos y hasta 10% endesnutridos
  • Compartimentos de liquidos El agua total del cuerpo se divide en doscompartimentos de liquidos funcionales (elextracelular y el intracelular) El compartimento extracelular comprende solo untercio del ATC y el intracelular los dos terciosrestantes
  •  El liquido del espacio extracelular interviene comointermediario en los cambios metabólicos entre elambiente exterior y las células (estado dinamico) El agua intracelular es relativamente estable Las membranas que separan los espacios permitenel intercambio constante; las reacciones denaturaleza física, química y biológica determinandicho intercambio Cada compartimiento tiene diferente composición ycuando se modifica la de uno de ellos hayrepercusiones en el volumen, tonicidad, composiciónquímica y equilibrio acidobásico de los otros
  • Electrolitos El agua del organismo tiene sustancias disueltas quese conocen como solutos Algunas de estas sustancias tienen la propiedad deque al disolverse en el agua se separan en partículascargadas eléctricamente y por ello se llamanelectrólitos Los cristaloides son otros solutos, pero éstos no sedisocian en partículas cargadas, como la glucosa, laurea, la creatinina o compuestos como losaminoácidos, las hormonas y las enzimas, los cualesson capaces de cruzar las membranassemipermeables
  •  Otros solutos no electrolíticos son los coloides; éstosson moléculas demasiado grandes para pasarlibremente a través de las membranas Todas las sustancias disueltas confieren a los líquidosorgánicos propiedades diferentes, que hacen que secomporten como soluciones electrolíticas Las partículas cargadas eléctricamente se conocencomo iones. Si su carga es positiva se les llamacationes y si es negativa son aniones Normalmente, el número total de cargas positivas esigual al número de cargas negativas; es decir, semantiene un equilibrio iónico
  • Presion osmotica El movimiento de agua a traves de una membranacelular depende de la osmosis A fin de lograr el equilibrio osmotico el agua atraviesauna membrana semipermeable para igualar laconcentracion en ambos lados La osmolalidad de los liquidos intra y extracelular semantiene entre 290 y 310 mosm Cualquier cambio de la presion osmotica en uncompartimento genera una redistribucion de aguahasta que se iguala la presion osmotica entre loscompartimentos
  •  El agua atraviesa libremente la membrana celular y establece unequilibrio osmótico, de modo que la osmolalidad del líquidointracelular es igual a la del líquido extracelular Cuando se modifica la concentración de solutos se establece ungradiente de presión osmótica y se genera el paso de agua delespacio más diluido al más concentrado Dado que el espacio extracelular es el más expuesto avariaciones, la hidratación celular depende de las variaciones eneste espacio
  •  Al aumentar la osmolaridad extracelular por haber pérdida deagua, el agua del interior de la célula se desplaza hasta elespacio extracelular y ambos espacios experimentan unareducción de volumen De igual modo, la disminución de la osmolalidad provoca unaexpansión de volumen en ambos espacios Pero cuando la concentración de sal aumenta en el espacioextracelular, el agua se desplaza hacia el exterior de lascélulas y éstas, por consiguiente, experimentandeshidratación
  •  El endotelio vascular, el cual separa al espacio intersticial delespacio intravascular, no es una barrera para la difusión de lossolutos Cualquier modificación en la concentración de uno de los dosespacios se compensa de modo inmediato El espacio intersticial y el intravascular se comportan en estesentido como un solo compartimiento
  •  las moléculas grandes de las proteínas séricas, en particular lasglobulinas y el dextrán cuando se llega a utilizar, tienen alto pesomolecular y ejercen una presión oncótica o coloidoosmótica por lacapacidad de adsorción de sus moléculas confinadas en el espaciointravascular
  • Intercambio normal de liquidos yelectrolitos Los individuos sanos ingieren aproximadamente2000 a 2500 ml de agua al día como líquidos oformando parte de los alimentos sólidos Las perdidas diarias de agua incluyen alrededorde 1L por la orina, 250 ml en las heces y 600-900ml como perdidas insensibles Las perdidas insensibles ocurren a traves de lapiel (75%) y los pulmones (25%) y por definiciones agua pura
  •  Así como hay necesidad de un ingreso diario de aguapara cumplir las necesidades metabólicas del organismotambién es necesario el ingreso de los electrólitos Junto con los alimentos se ingieren 60 a 100 meq desodio por día la función principal de este soluto extracelular escontrolar y distribuir el agua en el cuerpo por efecto desu osmolaridad los trastornos del balance del sodio se manifiestan porcambios en el volumen del líquido intersticial eintravascular
  •  La ingesta de potasio con la dieta es de alrededor de40 a 60 meq al día El 98% del potasio está contenido en el interior de lascélulas, al grado de que el potasio extracelular totalen un sujeto de 70 kg es de sólo 63 meq. Esta cantidad tan pequeña comparada con el potasiocontenido en las células es esencial para elfuncionamiento de los tejidos nervioso, miocárdico ymuscular En suma, un sujeto normal consume al día de 2 000 a3 000 ml de agua, 60 a 100 meq de sodio y 40 a 60meq de potasio
  • Ingresos y egresos Es esencial elaborar un registro preciso de los ingresos yde los egresos de agua y de electrólitos en los pacientesquirurgicos En la clínica corriente los métodos consisten en realizaruna tabulación simple de los siguientes datos:- Peso diario (si las condiciones del paciente lo permiten ocuando la cama está equipada con báscula)- Registro de ingresos diarios de agua, electrólitos y otrassoluciones o productos administrados en forma parenteralo enteral- Registro de egresos que comprende orina, vómitos,succión, drenaje por fístulas, diarrea, sudor y cálculo depérdidas insensibles- Registros de laboratorio en los que se incluyen ladensidad urinaria, hemoglobina, hematócrito, niveles desodio, potasio, cloro y bicarbonato en suero
  •  El tracto gastrointestinal tiene una acción secretora neta hasta elnivel del yeyuno La capacidad de reabsorción del resto de los intestinos delgado ygrueso mantiene la pérdida de agua por esta vía a un mínimo Obstrucción intestinal, diarrea severa, y fistulas enterocutánea sonejemplos de condiciones que pueden aumentar las pérdidasgastrointestinales de agua y electrolitos
  •  Las perdidas insensibles corresponden a laevaporacion de agua a travez de piel y tractorespiratorio Esta determinada por la superficie corporal y latemperatura Las perdidas insensibles normales aproximadamentevan de los 8-12 ml/kg/dia (0.3-0.5 ml/kg/hr) Se incrementan un 10% por cada grado detemperatura despues de los 37.2°C Los pacientes traqueostomizados que respiran aireno humidificado pierden agua adicional
  • Calculo perdidas insensibles Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre:70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febrícula:(80x0.6 x10)+(80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidasinsensibles en 24 horas
  • Restitucion de liquidos En el posoperatorio la meta es cubrir las cantidades necesariasde líquidos y de electrólitos esenciales con el objeto defavorecer los reflejos homeostáticos y reducir al mínimo elimpacto de la intervención quirúrgica
  •  Para dar al enfermo la ración diaria de agua y de sal,el médico dispone de la solución salina isotónica conel plasma que contiene agua con sal al 0.9% que da154 meq de sodio y 154 meq de cloro por litro Cuando se desea dar agua sin sales se prefiere lasolución glucosada al 5%, en la que se agrega uncristaloide Con estas dos preparaciones se pueden cumplir lasnecesidades diarias de una persona normalcombinando 500 a 1 000 ml de solución salina con 1500 a 2 000 ml de solución glucosada en 24 horas
  •  Se requieren 1-2 meq/kg/dia de sodio para terapia demantenimiento cualquier exceso sera excretado porvia urinaria Los requerimientos de potasio son de 0.5-1meq/kg/dia Un paciente de 70kg requerira 140 mEq de Na y 70mEq de K La solucion salina al 0.33% seria la adecuada paramantenimiento basal de los requerimientos (56 mEqNa/L) Se agregara a las soluciones cloruro de potasio porcada litro de solucion (20-30 mEq/L)
  •  Ejemplo: Paciente de 70 kg Primeros 10 kg = 100 ml x 10kg = 1000 ml Siguientes 10kg= 50 ml x 10 kg = 500 ml Siguientes 50 kg= 20ml x 50kg = 1000 ml Requerira un volumen de mantenimiento de 2500ml/dia
  • Terapia y monitoreo de liquidos en elpostoperatorio Desde antes de la operación aumenta lasecreción de hormona adrenocorticotrópica, queestimula a las suprarrenales a secretarcorticosteroides, en particular hidrocortisona se genera un catabolismo de las proteínas,gluconeogénesis y movilización de glucógenohepático Asimismo, es común encontrar aumento de laglucosa a niveles diabéticos
  •  El potasio de la masa muscular pasa a lacirculación y se incrementa la concentración depotasio en la sangre, al igual que la eliminación depotasio por la orina En los primeros dos días de posoperatorio elpotasio sérico se eleva a 5 o 6 meq/L; el sodiodecrece a 130 meq y puede haber signos deexceso de agua La terapia de fluidos durante el períodopostoperatorio se ajusta a la condición de volumendel paciente en la realización del procedimientoquirúrgico, así como a la previsión de las pérdidasde líquido en curso
  •  En el posoperatorio también se secreta aldosterona yla corticotropina persiste por cuatro o cinco días En este periodo se recupera la cifra deeosinófilos, aumenta la diuresis y disminuye laeliminación de potasio y nitrógeno por la orina, lo quees un indicio de que se ha detenido la excesivaeliminación de potasio Es mejor no dar suplementos de potasio durante esteperíodo, a menos que se requieran específicamentesegún lo indicado por las mediciones de electrolitosséricos, hasta que la función renal adecuada seconfirma
  •  La vigilancia sistemática del estado de hidrataciónpostoperatoria consiste en medir los signos vitales y el gastourinario El aporte adecuado de líquidos se da para mantener unadiuresis > 0,5 ml / kg / hora La gravedad específica de la orina puede ser medida y sirvecomo un indicador del estado de volumen y la capacidad renalpara concentrar y diluir la orina La gravedad específica de la orina en el intervalo de plasma(1.010-1.012) puede indicar una hidratación adecuada o laincapacidad de los riñones ya sea para diluir o concentrar laorina Tanto la depleción de volumen y la insuficiencia cardíaca seacompañan de mayor concentración de la orina y oliguria
  •  La medición de electrolitos y el aclaramiento de creatininaen orina puede ayudar a aclarar las dudas sobre el estadodel volumen y la función renal La PVC se puede usar para evaluar con mayor exactitud elvolumen y guiar en la administracion de liquidos La PVC normal puede variar de 5 a 12 mm Hg. Presiones más altas suelen indicar sobrecarga de volumeno insuficiencia cardíaca, mientras que las presiones pordebajo de este rango indican depleción del volumenintravascular
  • Electrolitos (concentracion y cambiosen los liquidos corporales) El exceso de volumen o el déficit a menudo esisotónica, pero puede ir acompañada de cambios en laconcentración extracelular de sodio y la osmolaridad La depleción de volumen es el trastorno más común delestado de volumen que se encuentra en pacientesquirúrgicos y con trauma Ejemplos de déficit de volumen isotónicas son la pérdidade sangre, las pérdidas del tercer espacio, y las pérdidasgastrointestinales El defecto de concentración más frecuente asociada conel exceso de volumen es la hiponatremia
  • Hiponatremia La hiponatremia puede deberse a la pérdida de sodiodirecto, o debido a la dilución del sodio por el excesode agua libre en condiciones de hipovolemia ohipervolemia La hiponatremia es frecuente en el postoperatorio, odespués de la lesión, cuando la ADH se eleva comoun componente de la respuesta normal al estrés a laslesiones El aumento de la ADH estimula la reabsorción deagua libre puede estimular la natriuresis y exacerbarla hiponatremia
  •  La hiponatremia también puede estar asociado conbajo volumen circulante efectivo Esto ocurre más comúnmente en los estadosedematosos o cirrosis con ascitis, pero tambiénpuede ser resultado de la deshidratación con lareposición de volumen concomitante con solucioneshipotónicas La hiperproteinemia y la hiperlipidemia puede causarvalores falsamente bajos de sodio. Este patrón de seudohiponatremia se debe a unaanomalía de medición en el laboratorio de sodio y nose acompaña de síntomas atribuibles a lahiponatremia
  •  Una caída aguda en el Na + de 120 a 130 mEq / Lpuede causar síntomas Los síntomas relacionados con el sistema nerviosocentral son como resultado en gran medida de laintoxicación hidrica celular
  •  Diferenciar las causas puede ser dificil Una vez que la hiponatremia hiperosmolar (causada por lahiperglucemia, la administración de manitol, o medio decontraste radiológico) ha sido excluido y la pseudohiponatremiaha sido eliminado en el diagnóstico diferencial El clínico debe determinar si el volumen circulante efectivo esbajo (deshidratación hiponatremica) o normal
  •  Las pérdidas renales de sodio son generalmente elresultado de el uso de diuréticos, insuficienciarenal crónica, insuficiencia suprarrenal, o undefecto en la secreción de aldosterona Esto es en contraste con la pérdida de sodioextrarrenal como la causada por los vómitos, lapérdida a través de sonda nasogástrica, fístulas yestomas o diarrea
  •  Tratamiento Los pacientes con hipovolemia con hiponatremia confrecuencia pueden tratarse mediante la rehidratacióncon solución salina isotónica o solución de Ringerlactato Ya que los síntomas de esta situación son a menudocausados ​​por la deshidratación en lugar de lahiponatremia La mayoría de los pacientes quirúrgicos cursan conhiponatremia normovolémica o hipervolemica Los pacientes asintomáticos en esta categoría sonmejor tratados por la restricción de agua libre
  •  Los pacientes que tienen síntomas significativosrequieren un tratamiento agresivo con un claroreconocimiento de que puede llevar a una lesióndel SNC La infusión rápida de solución salina hipertónicapuede dar lugar a mielinolisis pontina ycuadriplejía, disartria y afasia y sindrome deenclaustramiento En estos pacientes, la solucion salina al 3 o al5% se da con relativa lentitud para aumentar elNa serico a una velocidad no superior a 0,5 mEq/ L / hora
  •  La restitucion entonces sera como sigue Por ejemplo, un paciente de 70 kg tiene un nivelde sodio de: 120 mEq La corrección de hiponatremia durante lasprimeras 24 horas se limita a 0,5 mEq /L/ hora en24 horas = 12 mEq/L Suponiendo que TBW=60% del peso corporal
  •  La solucion salina al 5% contiene 850 mEq/L El volumen de solucion salina al 5% para aportar504 mEq en 24 horas seria: El objetivo del tratamiento es alcanzar un nivel desodio sérico por encima de 125 mEq / L ó lograrla resolución de los síntomas
  • Hipernatremia La hipernatremia es un problema menos comúnen los pacientes quirúrgicos que la hiponatremia A pesar de la hipernatremia es generalmente elresultado de la pérdida excesiva de agua libreasociado con hipovolemia, también puede ocurriren los estados normovolémicos o hipervolemicos
  •  La pérdida de agua puede ser debido a causas norenales o renales Las perdidas no renales son las perdidas insensiblescomo en las pérdidas respiratorias en pacientes contraqueotomías que respiran aire no humidificado opérdidas cutáneas en pacientes con fiebre alta Tambien cuando se usan soluciones glucosadashipertonicas para dialisis peritoneal La diabetes insípida visto con mayor frecuencia enpacientes neuroquirúrgicos, se debe a la secrecióninapropiada de la hormona antidiurética La diuresis de agua libre en esta condición puede sera veces masiva
  •  Grados moderados de hipernatremia son bien tolerados los síntomas rara vez se desarrollan con un sodio sericomenor a160 mEq / L o la osmolaridad sérica superior a320 a 330 mOsm/kg Se produce deshidratacion celular cuando el agua pasa alespacio extracelular Predominan los efectos sobre el SNC Los síntomas más comunes son lainquietud, irritabilidad, ataxia, fiebre, espasmos tónicos yconvulsiones Tambien puede ocurrir hemorragia subaracnoidea
  •  Una vez que la hipernatremia se convierte ensintomático, se asocia con una significativamorbilidad y mortalidad La corrección rápida conlleva un riesgosignificativo de edema cerebral y herniación deltronco cerebral Se administra agua libre para corregir el sodioserico a una velocidad no superior a 0,7 mEq/L/hr
  •  Ejemplo Paciente de 70 kg con TBW(agua corporal total)de 42 L tiene un sodio serico de 170 mEq/L El cambio maximo en el cambio de sodio es de16 mEq/dia (0,7 mEq /L/hr) Entonces Requerimiento de agua =16 x 42 / 154 = 4.3 L
  •  El volumen necesario para corregir el deficit de aguase determina a partir de la concentracion de sodio enel liquido de reposicion Reposicion de volumen(l)= deficit de ACT x (1/1-X) X=proporcion de concentracion de sodio con respectoa el sodio en solucion salina isotonica (154 mEq) Si el liquido de reposicion es solucion salina en medionormal (75 mEq/l) Vol de reposicion=4.3 x (1/0.5)=8.6 l (habitualmente se requieren de 48 a 72 hrs)
  • Potasio (K) El potasio es el principal catio intracelular y es elprincipal determinante de la osmolalidadintracelular Normalmente, la concentración intracelular depotasio es de aproximadamente 150 mEq / L Mientras que el rango de los niveles de potasioextracelular 3,5 a 5 mEq / L.
  • Hiperkalemia La hiperpotasemia rara vez se desarrolla a partirde la ingesta excesiva de potasio debido a la altacapacidad de la excreción renal En el paciente quirúrgico, la función renaldisminuida es probablemente el problema máscomún que conduce a la hiperpotasemia
  •  Insuficiencia renal no oligúrica puede dar lugar ahiperpotasemia a pesar de la producción de orinaaparentemente adecuada Los niveles séricos de potasio pueden aumentarde 0.3 a 0.5 mEq/L/día en pacientes nocatabolicos con insuficiencia renal aguda Este nivel puede aumentar a 0,7 mEq/L/día omás en pacientes catabólicos o con otras fuentesde ingesta de potasio
  •  Los pacientes hospitalizados también pueden recibirexceso de potasio en los liquidos intravenosos y enfórmulas de nutrición parenteral total Ruptura celular con la liberación de potasio puedeprovocar hiperpotasemia El ejemplo clásico de esto es la hiperpotasemiaasociada a lesiones por aplastamiento. Reperfusiónde los miembros isquémicos La hiperpotasemia puede ocurrir también cuando elpotasio se libera de los eritrocitos lisados ​​en grandeshematomas o después de la transfusión masiva desangre
  • Manifestaciones clinicas Las manifestaciones clínicas de lahiperpotasemia se relacionan principalmente conla despolarización de la membrana La mayoría de las manifestaciones queamenazan la vida están relacionados con losefectos cardíacos Hiperpotasemia leve puede dar ondas T picudasen el electrocardiograma (ECG) y puede causarparestesias y/o debilidad
  •  Las formas más severas de hiperpotasemia causan ondas Paplanadas, prolongación del complejo QRS y ondas S profundasen el ECG Consecuentemente fibrilación ventricular y paro cardíaco Las manifestaciones neuromusculares de hiperpotasemia graveincluyen debilidad que puede progresar a parálisis flácida.
  • Tratamiento El tratamiento de la hiperkalemia lo dicta los sintomasy los cambios en el electrocardiograma Los cambios severos en el EKG y los sintomasrequieren tratamiento orgente Los efectos de la hipercalemia en los potenciales demembrana se pueden reducir elevando los niveles decalcio Una infusion de gluconato de calcio al 10-20% puedesalvar la vida
  •  Estos efectos son paajeros y duran unos 30minutos La administracion de bicarbonato de sodiotambien es una medida temporal Mover el potasio al interior de la celulaadministrando 10-20 ui de insulina regular Junto con 25-50 gr de glucosa (50-100 ml dedextrosa al 50%) para evitar la hipoglicemia
  •  La terapia definitiva consiste en aumentar laexcrecion de potasio Esto se logra con resinas intercambiadoras deK/Na como el kayexalate La dosis usual oral es de 40 gr disueltos en 20-100 ml de sorbitol cada gramo disminuye 1 mEqde K La dialisis peritoneal esta indicada en pacientescon hiperkalemia severa y en pacientes con fallarenal
  • Hipokalemia Puede ser secundaria a la falta de consumo, perdidas renales oextrarenales, reemplazo con liquidos sin potasio por periodosprolongados, desplazamiento transcelular El incremento del ph debido a la administracion de bicarbonatodurante la resucitacion puede causar hipocalemia
  • Manifestaciones clinicas La hipopotasemia grave (K serico inferior a 2.5 mEq/l)puede ir acompañado de debilidad muscular difusa En mas de la mitad de los casos pueden observarsealteraciones electrocardiograficas- Ondas U prominentes, aplanamiento e inversion deondas T- Prolongacion del intervalo QT Ninguno de estos cambios es especifico de lahipopotasemia
  • Tratamiento El primer problema es eliminar o tratar cualquiercausa que estimule los desplazamientostranscelulares de potasio (alcalosis) El liquido habitual de reposicion es el cloruropotasico que se encuentra como una solucionconcentrada (1-2 mEq/ml) En ampollas de 10, 20, 30 o 40 mEq que sonextremadamente hiperosmolares (4000 mosm/l)
  •  El metodo habitual de reposicion intravenosa depotasio consiste en añadir 20 mEq a 100 ml desolucion salina isotonica einfundir la mezcla en 1 hr La velocidad maxima de reposicion intravenosa depotasio suele establecerse en 20 mEq/hr hasta 40mEq/hr Debe utilizarse una gran vena central a causa de laspropiedades irritantes de las solucioneshiperosmoticas de potasio Si la velocidad de infusion es mayor a 20 mEq/hr nose debe usar la via central por el riesgo teorico dehiperpotasemia transitoria en las cavidades cardiacas
  • Calcio Es un cation divalente que se encuentra enabundancia en el cuerpo humano Aproximadamente el 99% del calcio total seencuentra en el hueso en forma de cistales dehidroxiapatita La homeostasis del calcio depende del intercambioentre hueso, espacio extracelular, excrecion renal yabsorcion intestinal Estos procesos estan controlados en gran medidapor la hormona paratiroidea
  •  La concentracion del calcio total en plasma es deaproximadamente 10 mg/dl Existe en tres formas: calcio ionizado, calcio noionizado y unido a proteinas El calcio ionizado constituye aproximadamente el45% del calcio total es responsable de la mayoria delas acciones fisiologicas del calcio en el cuerpo El 40% del calcio ionizado extracelular se une aproteinas la mayoria a la albumina y el resto aglobulinas
  •  Un cambio en la albumina de 1 g/dl modifica elcalcio unido a proteinas por lo que produce uncambio de 0.8 gr/dl en el calcio plasmatico Los cambios en el ph tambien producen cambiosdebido a que el H+ compiten por la union aproteinas Un cambio de 0.1 en el Ph produce un cambio enel calcio ionizado de 0.17 gr/dl
  • Hipercalcemia Las causas mas comunes sn hiperparatiroidismoque se representan en un 80-90% por adenomasparatiroideos Tambien puede ser causada por malignidad ydestruccion osea por metastasis Otras causas de hipercalcemia causada pordestruccion osea son: mieloma, linfoma, o cancermamario metastasico
  •  Las manifestaciones clinicas dependen de la duracionde los sintomas y de la severidad Los efectos neuromusculares pueden ser lamanifestacion mas temprana e incluyen: fatigamuscular, debilidad, desordenes de personalidad,psicosis, confusion, depresion y coma Los efectos cardiovasculares son menos prominentescon hipertension siendo el mas frecuente Nauseas, vomito y dolor abdominal son menoscomunes, tambien se ha reportado pancreatitis ehiperacidez gastrica con formacion de ulceras
  • Tratamiento Las elevaciones de calcio por arriba de 14 mg/dlrequieren manejo inmediato para prevenir lascomplicaciones potencialmente letales El manejo inmediato esta encaminado aaumentar la excrecion renal de calcio Debido a la deshidratacion en estos pacientes sedebe administrar solucion salina al 0.9 o 0.45% aun ritmo de 200-300 ml/hr para promover diuresis
  •  Se administran 20-30 meq/L de K en conjunto Despues de llegar a una hidratacion adecuada sedebe administrar furosemida para aumentar laexcreción renal de calcio El hiperparatiroidismo primario su tratamiento esla paratiroidectomia, el secundario o terciario porparatiroidectomia subtotal o total conautotransplante La hipercalcemia por ca mamario metastasicoresponde al tratamiento con esteroides
  • HipocalcemiaPrincipales causas de hipocalcemia Hipoparatiroidismo Hipomagnesemia Pancreatitis aguda Seudohipoparatiroidismo Déficit de vitamina D Transfusión masiva de sangre Síndrome de Di George Tratamiento con diuréticos Hiperfosfatemia Hipomagnesemia Hipoalbuminemia Alcoholismo crónico
  •  Los niveles séricos de calcio por debajo de 8 mg / dlse asocian con sintomatologia y signos generalmenteneuromusculares Estos incluyen calambres musculares, hormigueoperioral, parestesias, estridorlaríngeo, tetania, convulsiones y comportamientosicótico. Los signos clásicos de hipocalcemia incluyen reflejostendinosos profundos hiperactivos Cambios en el ECG incluyen un intervalo QTprolongado causado por la prolongación delsegmento ST
  •  Signo de Chvostek, que consiste en el espasmodel músculo facial cuando se toca el tronco delnervio facial Signo de Trousseau, espasmo del carpo cuandoun manguito de presión arterial se infla paraocluir la arteria braquial durante 3 minutos
  • Tratamiento La hipocalcemia asintomatica debida a niveles bajosde proteinas o albumina con niveles normales decalcio ionizado no requiere tratamiento La hipocalcemia sintomatica se trata con infusionintravenosa de calcio En forma de gluconato o cloruro de calcio El cloruro de calcio se disocia primero a la formaionizada y es mas eficaz para alcanzar nivelesnormales de calcio
  •  Debe ser administrado a una velocidad que noexceda los 50 mg/minuto (2.5 mEq/minuto) El reemplazo de calcio oral en forma prolongadapuede ser dado en forma de lactato decalcio, citrato de calcio o carbonato de calcio La vitamina D3 (calcitriol) aumenta la absorcionintestinal y disminuye la dosis oral de calcio
  • Magnesio Menos del 1% del magnesio corporal total seencuentra en el espacio extracelular aconcenraciones de 1.4-2 mEq/L 60% se encuentra en la forma ionizada 25%unido a proteinas y el resto formando complejoscon derivados no proteicos anionicos Se consumen aproximadamente 25 mEq de Mgen la dieta diaria
  • Hipermagnesemia Por la habilidad del riñon de excretar grandescantidades de magnesio la hipermagnesemiarara vez ocurre en pacientes con funcion renalnormal En falla renal cronica la administracion delaxantes o antiacidos con magnesio es la causamas frecuente de hipermagnesemia Quemaduras severas, lesiones por aplastamientou otras que produzcan rabdomiolisis
  •  La funcion neuromuscular se deprime porinhibicion de descarga de acetil-colina Ay perdida de reflejos tendinosos profundos conniveles arriba de 8 mg/dl Se puede presentar paralisis y coma con nivelesde entre 12-18 mg/dl Hipotension y arresto cardiaco con niveles arribade 18 mg/dl
  • Tratamiento Se deben evitar medicamentos que contenganmagnesio El calcio antagoniza los efectos del magnesiouna infusion de 5-10 mEq de calcio por viavenosa lenta funciona como tratamiento deemergencia Expansion de volumen, correccion de equilibrioacido-base, administracion de diureticos de asa,y hemodialisis
  • Hipomagnesemia Estados de malabsorcion especialmenteesteatorrea Periodos prolongados de fluidos intravenosos sinmagnesio Uso cronico de diureticos de asa Drogas como laciclosporina, aminoglucosidos, cisplatino, einsulina Quemaduras, pancreatitis aguda, tratamiento decetoacidosis diabetica Fase diuretica de falla renal aguda
  •  El magnesio juega un rol importante comocofactor en muchos procesos enzimaticos yafecta la funcion neuromuscular Puede presentar signos y sintomas semejantes ala hipocalcemia Fasciculacionesmusculares, debilidad, tetania, espasmocarpopedal Nauseas, vomito y cambios de personalidad
  • Tratamiento El magnesio se puede administrar por vía oral encasos leves de hipomagnesemia Grandes dosis via oral puede producir diarrea La corrección de déficits importantes se logramediante la administración intravenosa de sulfato demagnesio en una dosis de 50 a 100 mEq / día El tratamiento de pacientes que tienen síntomasgraves se pueden usar hasta 3 g de sulfato demagnesio en bolo intravenoso seguido de unainfusión de 1 a 2 mEq / kg / día
  • Bibliografia P.Marino, El libro de la UCI, 3ª edicionSeccion X caps: 32 y 33