Abordaje quirurgico retroperitoneal
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Abordaje quirurgico retroperitoneal Abordaje quirurgico retroperitoneal Document Transcript

  • Here there be monstersEl retroperitoneo es un mar desconocido. ... Los espaciosretroperitoneales son vastos territorios que carecen de un mapapreciso y aceptado Skandalakis et al ABORDAJE QUIRURGICO RETROPERITONEAL Dr Carlos Respardo R2Cg
  • Historia 1761: Giovanni Battista Morgagni: describio un lipoma retroperitoneal encontrado en una autopsia 1817: Jules Cloquet: estudio la fascia perirenal 1879, 1893: Carl Toldt: teoria de las fascias viscerales unidas 1883: Emil zuckerkandl: describió la fascia renal posterior
  •  1894: Rogie: describio la anatomia retroperitoneal (cuadrilatero de Rogie) 1895: Dimitrie Gerota: describio la fascia renal anterior Gaur y Mcdougall: 1992, 1994: perfeccionaron la cirugia renal retroperitoneal videoendoscopica
  • Introduccion Para algunos cirujanos la cirugia retroperitoneal es relativamente comun Conocer la compleja anatomia de las entidades entre la pared abdominal posterior y el peritoneo, el reconocimiento de sus variantes y sus implicaciones son cruciales para la exitosa cirugia de los organos retroperitoneales
  • Patologia retroperitoneal Esta lista es extensa debido a las multiples estructuras en esta area• Abscesos• Hematomas• Fibrosis retroperitoneal idiopatica• Tumores primarios y metastasicos• Cirugia urologica
  • Incisiones El cirujano debe usar la incision correcta para cada procedimiento Debe estar familiarizado con todas las vias de acceso sea retroperitoneal o transperitoneal La patologia dictara el acceso mas logico para evitar complicaciones anatomicas Una incision pobre puede ser catastrofica
  • Anatomia El cirujano debe estar familiarizado con las estructuras de la pared abdominal anterior y posterior
  • Acceso posterior (anatomia) Para propositos descriptivos los musculos de la pared posterior se pueden dividir en cuatro capas:• Externa• Media• Interna• Profunda
  •  La capa posterior incluye Músculo dorsal ancho Músculo oblicuo externo (parte posterior) Serrato posteroinferior Los músculos intercostales externos Lámina posterior de la fascia toracolumbar
  •  La capa media contiene Musculo sacroespinal Oblicuo interno Intercostales internos Lamina media de la fascia toracolumbar
  •  La capa interna incluye: Músculo cuadrado lumbar Psoas mayor y menor músculos Más profundo los músculos intercostales Músculo transverso del abdomen (parcial)
  •  La capa profunda se forma por: Psoas mayor Psoas menor Diafragma
  • Incisiones y tecnica quirurgicaIncision subcostal anterior Acceso extraperitoneal Posicion: oblicua supina con las regiones gluteas planas y los hombros vueltos 30 a40 grados extienda la mesa de operacionesy coloque un saco de arena bajola articulacion sacroiliaca
  •  Incision: Inicie la incision en la linea media por delante a un tercio de la distancia entre el apendice xifoides y ombligo Termine la incision a la izquierda a nivel de la punta de la undecima costilla cerca de la linea axilar anterior Incurvela para evitar el reborde costal
  •  Seccione parte de un lado de la vaina de los musculos rectos y del musculo oblicuo externo de la linea de la incision Seccione o separe las fibras del oblicuo interno y del musculo transverso del abdomen empezando tan arriba como pueda Emplee una mano para llegar muy hacia atrás por el borde lateral del musculo psoas en el espacio extraperitoneal despeque el peritoneo de la capa muscular supra yacente
  •  Entre en la fascia de gerota sobre la superficie lateral del riñon refleje la fascia hacia delante Desplace el peritoneo hacia delante con la fascia de gerota para permitir la diseccion de la grasa prerenal y exponer las superficies anterior y posterior del riñon
  •  Acceso transperitoneal Haga un corte en el musculo ransverso del abdomen como se describio anteriormente incida el peritoneo en la linea de la incision La maniobra de kocher permite llegar directamente al hilio renal derecho; efectue una incision en relacion con la 2ª porcion del duodeno y exponga la superficie anterior de la vena cava
  •  Para tener acceso al hilio renal izquierdo efectue una incision vertical sobre el peritoneo posterior justamente caudal en relacion al ligamento de treitz por detrás de la 4ª porcion del duodeno y exponga la superficie anterior de la aorta Una alternativa es el acceso a la glandula suprarenal a travez del saco epiploico
  •  Rechace el colon hacia abajo y abra el retroperitoneo justamente por debajo del pancreas y prosiga con seccion de los ligamentos expleno colico y renocolico para exponer el hilio renal izquierdo
  • Incision transversal anterior (en galon o “Chevron”) Posicion: supina hiperextendida Incision: empiece en la undecima costilla y prosiga en sentido medial y cefalico a 2 diametros de dedo por debajo del borde costal hasta llegar debajo del apendice xifoides y posteriormente prosiga hasta la punta de la undecima costilla opuesta
  •  Seccione el tejido celular subcutaneo y la vaina anterior de los rectos en ambos lados, insinue un dedo por debajo del musculo recto y seccionelo con corriente de corte, ligue la arteria epigastrica superior en el momento de encontrarla Seccione las facias de los musculos oblicuos externo e interno y separe las fibras del transverso abdominal, entre a la cavidad peritoneal justo por fuera de la vaina posterior del musculo recto
  •  Termine la incision con electrocauterio o tijeras a nivel del surco formado entre los dos dedos por dentro del abdomen seccione el ligamento redondo entre pinzas y ligue cada uno de sus extremos
  • Abordaje transperitoneal (Mattox y Catell) Maniobra de Catell Paso 1. Haga una incisión en el peritoneo lateral a lo largo del ciego, colon ascendente y ángulo hepático Paso 2. Divida la línea blanca de Toldt (reflexión peritoneal en el área de la pared lateral del ciego y colon ascendente) Paso 3. Realizar la movilización del duodeno (Kocherizacion) Paso 4. Movilizar a todas las entidades anatómicas del lado derecho anteromedialmente
  •  Maniobra de Mattox Paso 1. Haga una incisión en el peritoneo lateral a lo largo del ángulo esplénico, el colon descendente y sigmoides superior Paso 2. Divida la línea blanca de Toldt Paso 3. Cuidadosamente movilizar el bazo, incluyendo la cola del páncreas, el estómago y colon izquierdo Paso 4. Empuje suavemente todas las entidades anatómicas del lado izquierdo en sentido anteromedial
  • Incision extraperitoneal baja en la linea media Incision: efectue una incision paraumbilical en la linea media que se extienda sobre la sinfisis del pubis Abra la linea blanca a corta distancia para asegurarse que se encuentra en la linea media, busque el borde de los musculos rectos y prosiga la incision hasta sobre pasar la sinfisis del pubis hasta encontrar la insercion de la fascia de los rectos
  •  Rechace los musculos rectos a los lados y abra su fascia. Corte con instrumento afilado la fascia transversalis contigua a una distancia de 2 a 3 cm en sentido lateral por detrás del musculo recto para dejar expuesto el tejido conjuntivo retroperitoneal Efectue diseccion por delante del tejido conjuntivo retroperitoneal hacia abajo y en sentido lateral con torundillas y movilice el peritoneo en sentido medial pero conservando profundidad en relacion con los vasos epigastricos
  •  Siga al ligamento umbilical lateral hasta encontrar el pediculo vesical superior, si es ncesario prosiga con la identificacion del conducto deferente hasta el conducto inguinal Identifique el ureter unido al peritoneo en el sitio por el que se cruza con los vasos iliacos y rodeelo con un pequeño dren de penrose
  • Incision abdominal transversa baja (pfannenstiel) Incision: efectue una incision semilunar simetrica en un punto que se encuentra a un travez de dedo por encima de la sinfisis del pubis profundicela hasta la vaina de los rectos pero verifique la distancia antes de abrir la vaina Abra la vaina de los rectos en un arco semilunar para evitar los conductos inguinales prosiga con la incision en sentido lateral hasta seccionar 3 o 4 cm de los musculos oblicuo interno y transverso del abdomen en cada extremo
  •  Sujete el borde superior de la vaina de los rectos con pinzas de kocher elevela y seccione su insercion en la linea media con electrocauterio a una extension de 10 cm por lo menos despegue el musculo para liberarlo de la vaina con una torunda montada Libere el colgajo inferior de manera similar tomando ambos musculos piramidales si se encuentran bien desarrollados
  •  Penetre entre los musculos rectos mediante diseccion fascial con electrocauterio los musculos piramidales se pueden seccionar en sentido transverso o longitudinal si no se van a preservar Abra la fascia transversalis atenuada sobre la linea media para exponer la superficie anterior de vejiga y cuello vesical
  •  Modificacion de cherney Libere el colgajo inferior de la vaina de los rectos del mismo modo en que lo haria durante la incision de pfannenstiel para exponer las inserciones tendinosas de los rectos, seccionelas directamente sobre la sinfisis del pubis.
  • Incision de Gibson Incision: efectue una incision en palo de hockey que se extienda desde un punto situado a 2.5 cm en relacion medial con la espina iliaca anterosuperior y que corra durante 2.5 cm por arriba del repliegue inguinal hasta el borde del musculo recto de ese lado Seccione la aponeurosis del oblicuo externo en la direccion de sus fibras Seccione el oblicuo interno en sentido de sus fibras y abra la capa muscular del transverso del abdomen
  •  Identifique el ureter contra el peritoneo a nivel del sitio sobre el que cruza los vasos iliacos
  • Incision subcostal Incision: inicie la incision a nivel del borde lateral de los musculos de la masa comun a 1 cm por debajo del borde inferior de la duodecima costilla, y siga por el borde inferior de la misma hacia adelante, incurvando la incision hacia abajo conforme llega al a pared abdominal terminela cerca del borde lateral del musculo recto
  •  Haga una incision sobre los musculos dorsal ancho y serrato menor posterior efectuando el corte en sentido inverso desde sus bordes anteriores libres Corte los musculos oblicuo externo e interno a partir de su borde posterior libre, y haga lo mismo con el serrato menor, vigile al duodecimo nervio intercostal que se encuentra entre los musculos oblicuo interno y transverso
  •  Identifique la fascia lumbodorsal blanca y abrala con bisturi, abra y separe las fibras del musculo transverso del abdomen con instrumento romo hasta exponer el peritoneo que se puede disecar de la misma manera y rechazarse hacia delante Abra la capa posterior de la fascia lumbodorsal y dirijase hacia atrás desde el borde anterior de los musculos de la masa comun de modo que quede expuesto el ligamento costotransverso
  •  Corte el ligamento costotransverso mediante tijeras de mayo parcialmente abiertas a la vez que eleva las costillas, evite cortar la arteria intercostal o entrar a la cavidad pleural, entre a continuacion en la fascia de gerota
  • Incision transcostal Palpe la duodecima y undecima costillas, efectue arañazos verticales sobre la piel en diversos sitios a lo largo de la undecima costilla Abra la piel principiando sobre el borde de los musculos de la masa comun y prosiga en sentido oblicuo sobre la duodecima costilla para terminar en el borde lateral del recto del abdomen Seccione los musculos oblicuo externo y dorsal acho para exponer la superficie de la duodecima costilla
  •  Despegue el periostio de la costilla con el extremo del cincel del elevador periostico, libere a continuacion los bordes superior e inferior
  •  Sujete la costilla con unas pinzas de kocher, inserte el costotomo y seccione la costilla tan atrás como se pueda recurra a pinzas gubias para rectortar una proporcion adicional de costilla si es necesario Abra el periostio a nivel del extremo de la punta de la costilla para entrar en el espacio retroperitoneal Seccione el musculo oblicuo interno y separe la fascia con un dedo hasta el extremo superior de la herida
  •  Identifique la pleura por detrás, despegue con suavidad la pleura de la fascia endotoracica, corte al mismo tiempo las inserciones del diafragma en la pared corporal con tijeras de metzenbaum, separe el diafragma del tejido conjuntivo retroperitoneal para permitir su desplazamiento hacia arriba
  • Lumbotomia dorsal Efectue una incision oblicua desde el angulo de la duodecima costilla en el sitio en que se cruza el borde anterior del complejo muscular con el borde inferior de la costillaa una distancia de 5 a 6 cm de las apofisis espinosas, hasta llegar a la cresta iliaca
  •  Seccione si es necesario las proyecciones posteriores de los musculos dorsal ancho y serrato menor Seccione la lamina posterior de la facia lumbodorsal en la linea de incision Eleve el borde lateral de la fascia lumbodorsal cortada con pinzas de allis para permitir la retraccion medial del borde lateral del complejo muscular de la masa comun
  •  Separe las laminas media y anterior fusionadas de la fascia lumbodorsal a cerca de 1 cm por debajo del borde del musculo cuadrado lumbar Rechace al musculo cuadrado lumbar en sentido dorsal para exponer la lamina anterior de la fascia lumbodorsal y abra entre los nervios subcostal y abdominogenital mayor
  •  Tome la fascia de gerota con dos pinzas a nivel del extremo craneal de la herida y abrala extienda la abertura en sentido caudal con dos dedos
  • Bellas son las cosas que uno mira / Mas bellas son las cosasque uno conoce / Pero aun mas bellas son las cosas que unoignora Niccolo Stenone (Niels Stensen) {1673)