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Fluidoterapia perioperatoria

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  • 1. Fluidroterapia perioperatoria Carlos Antonio Morales Portillo. MIR3 H. Materno Infantil 21/9/11
  • 2.  
  • 3.
    • “ El agua es el vehículo de la naturaleza ”
          • Leonardo da Vinci
  • 4. Fluidroterapia perioperatoria
    • Objetivos de la fluidroterapia
    • ¿De que estamos hechos?
    • ¿Qué ocurre si algo va mal en el balance hídrico?
    • ¿Cómo podemos corregirlo?
    • Diferencias entre regímenes y tipos de reposición
  • 5. INTRODUCCIÓN
    • Objetivos de la fluidroterapia
      • Mantener equilibrio electrolítico entre los distintos compartimentos del organismos
        • Asegurar un volumen circulante efectivo mantenga la oxigenación tisular
        • Evitar la sobrecarga intersticial de líquidos
        • Evitar la deshidratación celular
  • 6. ¿De qué estamos hechos?
  • 7. FISIOLOGÍA
    • Variaciones del agua corporal total
      • edad (inversamente proporcional al ACT)
        • recién nacido constituiría un 70-80%, a los dos años un 65%
          • El hecho de que en el niño menor de 2 años el mayor porcentaje de líquido sea intersticial hace que se deshidrate con mayor rapidez
        • Ancianos: 50-55% en los hombres y un 45-50% en las mujeres,
      • grasa (Inversamente proporcional al ACT)
        • 60% para los hombres y un 55 % para las mujeres (más %grasa)
        • En los obesos hay un menor porcentaje de agua corporal total debido a que el tejido adiposo tiene una media de agua menor que el resto de los tejidos.
  • 8. COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS 8 25 67 AGUA CORPORAL TOTAL (%) 7 2 16 PROTEÍNA 2 2 75 FÓSFORO 2 2 50 MAGNESIO 3 3 <1 CALCIO 105 110 4 CLORURO 24 28 10 BICARBONATO 4 4 140 POTASIO 145 142 10 SODIO INTRAVASCULAR INTERSTICIAL EXTRACELULAR INTRACELULAR
  • 9. FISIOLOGÍA
    • 60% del peso = Agua corporal total (ACT)
      • 40 % peso = compartimento intracelular
      • 20% peso = compartimento extracelular
        • 25% espacio intravascular
        • 75% espacio intersticial
  • 10. FISIOLOGÍA Fluidos Hombre (75kg) Mujer (70kg) Agua corporal total 60% // 600 ml /kg (45 litros) 55% // 500 ml/kg (40 litros) L. intersiticial 18 litros 16 litros Sangre 70-75 ml/kg (5-5,5l) 60-65 ml/Kg (4,5-5l) - Plasma 40 ml/Kg 36 ml/Kg - Eritrocitos 26 ml/ kg 24 ml/Kg
  • 11. FISIOLOGÍA
    • La distribución del agua en el organismo está dirigida por la distribución de los electrolitos y por el balance entre la presión hidrostática y oncótica capilar , por la permeabilidad de la pared capilar al agua y a los solutos
      • la albúmina sale de la circulación en un 5%/ hr hacia intersticio y sufre una rápida reabsorción del intersticio a partir de los linfáticos hacia el territorio venoso.
      • Otro flujo importante es el producido en el intestino se da un intercambio de 8-9 litros al día de agua y electrolitos.
        • los azúcares y los aminoácidos aumentan la absorción yeyunal de sal y agua y ácidos grasos de cadena corta hacen lo mismo en el colon
        • El ayuno afecta a este mecanismo de homeostasis
        • Consecuencias en alteración del equilibrio electrolítico y aparición de fenómenos de tercer espacio
  • 12. ALBUMINA cc nn
  • 13. FISIOLOGÍA
    • La distribución del agua en el organismo está dirigida por la distribución de los electrolitos y por el balance entre la presión hidrostática y oncótica capilar, por la permeabilidad de la pared capilar al agua y a los solutos
      • la albúmina sale de la circulación en un 5%/ hr hacia el sistema linfático y sufre una rápida reabsorción del intersticio a partir de los linfáticos hacia el territorio venoso .
      • Otro flujo importante es el producido en el intestino se da un intercambio de 8-9 litros al día de agua y electrolitos .
        • los azúcares y los aminoácidos aumentan la absorción yeyunal de sal y agua y ácidos grasos de cadena corta hacen lo mismo en el colon
        • El ayuno afecta a este mecanismo de homeostasis
        • Consecuencias en alteración del equilibrio electrolítico y aparición de fenómenos de tercer espacio
  • 14. ¿Qué ocurre si algo va mal?
  • 15. FISIOPATOLOGÍA
    • ¿Qué respuestas compensatorias se producen ante la pérdida de sangre ?
    • ¿Qué cambios hemodinámicas produce la técnica anestesia ?
    • ¿Qué reacciones metabólicas se producen ante un daño, en este estímulo quirúrgico?
  • 16. FISIOPATOLOGÍA
    • ¿Qué respuestas compensatorias se producen ante la pérdida de sangre?
      • Para mantener un volumen y una perfusión tisular adecuada:
        • Movimiento de fluidos desde el intersticio a los capilares.
          • Esto puede reponer un 15% del volumen sanguíneo pero
          • Deja un déficit de líquido intersticial (0,5-1l)
        • Activación el sistema renina –angiotensina – aldosterona
          • Reabsorción de sodio por el riñón.
            • El sodio retenido se distribuye de forma uniforme por el compartimento extracelular: el sodio (al arrastrar agua con el) ayuda a reponer el déficit de líquidos en el intersticio que se da como primera respuesta.
            • >> La habilidad del sodio a reponer el líquido intersticial, no los déficits de volumen, es la razón por la que los cristaloides con cloruro sódico ganaron popularidad para la reposición aguda de líquidos.
        • Médula ósea: eritropoyesis
      • Estos mecanismos pueden mantener un volumen adecuado cuando la pérdida sanguínea es moderada. Cuando la pérdida excede el 15% del volumen sanguíneo se hace necesaria la reposición de volumen , ya que:
        • Una hipovolemia no tratada puede conducir a una respuesta inflamatoria e inmune exagerada con unos resultados similares al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
  • 17. FISIOPATOLOGÍA
    • a
    • ¿Qué cambios hemodinámicas produce la anestesia?
      • Los fcos en Anestesia General (AG) producen variaciones; normalmente disminución de resistencia vascular sistémica, que esta determinada por:
        • tono vasomotor simpático
        • la influencia hormonal (renina, angiotensina, aldosterona y ADH)
      • La inducción y mantenimiento de la anestesia general se suelen asociar con una vasodilatación periférica:
        • Hipovolemía relativa o distributiva -> disminución del RV
          • Sumado a la ventilación mecánica se produce una desviación del volumen sanguíneo desde el compartimento intra al extratorácico,
          • Esto justifica la necesidad de restaurar la precarga mediante líquidos intravenosos cristaloides en cualquier AG
      • En anestesia regional , los tres mecanismos principales implicados en la hipotensión:
        • Hipovolémia relativa secundaria bloqueo de fibras preganglionares simpáticas:
          • Disminución del retorno venoso por vasodilatación
          • Disminución del gasto cardiaco.
        • La repercusión hemodinámica de los bloqueos centrales depende de:
          • La rapidez de actuación del fco
          • La concentración del anestésico
          • La dosis total,
          • Baricidad.
  • 18. FISIOPATOLOGÍA
    • Af
    • f
    • ¿Qué reacciones se producen ante el estimulo quirúrgico?
    • EDEMAS debído a que...
      • En los primeros días se produce una fase de retención de sodio y agua por stress
        • Esto hace que el manejo de líquidos durante los primeros días se torne difícil y que la orina tenga un bajo contenido en sodio a pesar de proporcionar un gran aporte.
        • Puede aparecer IR prerenal en las primeras fases que sumado a la citolisis puede condicionar la aparición de HiperK +
        • Según el paciente se va recuperando, se recupera la capacidad de excretar la sobrecarga previa de agua y sodio. También se invierte la tendencia a acumular K+
      • Perdida de capacidad capilar oncótica por:
        • salida transcapilar de la albúmina hacia el intersticio (que pasa de un 5 a un 15 %)
          • Su vuelta a la normalidad tarda algo más de 10 días.
        • Aumento del catabolismo proteico
  • 19. ¿Cómo podemos corregir las alteraciones del medio?
  • 20. BASES DE LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN
    • Los cristaloides , en cantidades suficientes, pueden ser tan eficaces como los coloides para restaurar el volumen intravascular, sin enbargo…
    • El reemplazo de las deficiencias de volumen intravascular con cristaloides requiere 3 a 4 veces el volumen que es necesario cuando se utilizan coloides.
    • Las soluciones coloides pueden corregir deficiencias intensas de líquido intravascular más rápido
    • Las soluciones coloides son más efectivas en el aumento del gasto cardiaco que la sangre, los concentrados celulares y los cristaloides.
    • La rápida administración de grandes cantidades de cristaloides se relaciona más con edema tisular significativo.
  • 21. CRISTALOIDES
    • Tipos:
      • Hipotónicas : glucosa al 5%, SGS 3,5%
      • Isotónicas :
        • Salino fisiológico
        • Soluciones salinas equilibradas: contenido en electrolitos similar al del líquido extracelular (LEC ). Ejemplo: Ringer lactato, Isofundín
      • Hipertónicas : Glucosa al 5% en Cl Na al medio normal, glucosa al 5% en ClNa normal, glucosa al 5% en Ringer, salina al 3%, salina al 5%, NaHCO3 al 7,5%.
  • 22. CRISTALOIDES 188 40 31 31 320 Iso Glucosalino 1/5 1283 1283 2566 Hiper Salino 7,5 % 77 77 154 Hipo Salino 0,45 % 5 98 140 295 Iso Plasmalyte o Normasol 132 33 51 51 285 Iso Glucosalino 1/3 400 50 253 Hipo Gluc 5% 29 2 5 111 131 278 Iso RL 154 154 308 Iso Salino 0,9 % Energía kcal/l Lact mEq/l Glucg/ l Ca 2+ mEq/l K + mEq/l Cl - mEq/l Na + mEq/l mOsm/l Tonicidad
  • 23. CRISTALOIDES
    • Por el desplazamiento que se produce desde LEC al LIV deben ser las primeras soluciones en pacientes con shock hipovolémico por sangrado, shock séptico, quemados, TCE para mantener la presión de perfusión cerebral, y en pacientes sometidos a plasmaféresis y resección hepática.
    • Las pérdidas por ayuno se restituyen con soluciones hipotonicas/isotonicas (soluciones de mantenimiento).
    • Las pérdidas por exposición quirúrgica que implican tanto agua como electrolitos, se sustituyen con soluciones isotónicas de electrolitos (soluciones de restitución).
      • Como la mayor parte de las pérdidas transoperatorias de líquidos son isotónicas suelen usarse soluciones de restitución, la más usada el Ringer Lactato.
    • La glucosa se incluye para mantener la tonicidad o prevenir la cetosis y la hipoglucemia a causa del ayuno.
  • 24. Glucosado
      • Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada rápidamente; el agua se distribuye libremente.
        • Serviría para tratar una deshidratación simple, ej. Diabetes insípida
        • Util en situaciones de restricción salina.
        • En pacientes neuroQx se ha de evitar aporte inicial de agua libre .
        • En pacientes graves está alterada la utilización de Glucosa, que se acumula creando carga osmótica que puede originar deshidratación celular,  la producción de lactato,  la producción de CO 2 y empeoran las lesiones cerebrales isquémicas.
  • 25. SUERO SALINO FISIOLÓGICO
    • Na Cl al 0,9%
    • Es isotónica e isosmótica,
    • Contiene más cloruro que el LEC.
      • Cuando se administra en grandes cantidades produce y acidosis hiperclorémica transitoria (acidosis metabólica sin hiato aniónico)
        • Esta hipercloremia puede causar vasoconstricción renal y disminuir el filtrado glomerular , afectando a la diuresis del paciente.
          • salino vs RL demostraron aumento del tiempo hasta la 1ª miccción en el grupo de salino.
            • Williams, et al. The effect of intravenous lactated Ringer´s solution versus 0,9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999-1003.
        • La acidosis daña la contractilidad cardiaca , disminuye la respuesta a inotropos y puede ser letal en combinación con hipotermia y coagulopatías.
    • Su permanencia media es de 2-3 horas, solo el 7-8% de de la solución isotonica permanece en el espacio vascular una hora después de su administración.
    • Es de elección frente al Ringer en casos de:
      • traumatismo cerebral,
      • alcalosis metabólica hipoclorémica
      • Hiponatremia o hiperpotasemia
  • 26. Ringer Lactato
    • Ventajas sobre SSF: tiene menores efectos sobre la composición del líquido extracelular y parece ser la más fisiológica cuando se necesitan volúmenes grandes .
      • Es ligeramente hipotónica con respecto al sodio. Proporciona alrededor de 100 ml de agua libre/ L
      • A diferencia del suero salino fisiológico aporta calcio y potasio .
    • El lactato:
      • El lactato se convierte en bicarbonato en el hígado . La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock
      • En pactes diabéticos tener en cuenta que la glucemia tiende a elevarse 24 a 48 h después de la infusión de grandes cantidades de líquidos con lactato, cuando el hígado convierte el lactato en glucosa.
      • contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la más fisiológica. Un metabolito neurotóxico derivado de la forma D-lactato se acumula en situaciones de baja perfusión hepática , con riesgo de daño cerebral .
      • Al igual que el Plasmalite puede producir alcalosis metabólica
    • Contiene Calcio y sustancias tampón distintas al bicarbonato.
  • 27. CRISTALOIDES
    • Incompatibilidades del RL:
      • Seguras : Productos sanguíneos (por unión del Ca 2+ con el anticoagulante citrato que puede inactivarse y promover la formación de coágulos), Ác aminocaproico, Tiopental, Anfotericina.
      • Probables : Ampicilina, Doxiciclina.
      • Posible s: Noradrenalina, Manitol, Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina, Vancomicina…
  • 28. CRISTALOIDES
      • EFECTOS HEMOSTÁTICOS:
        • Parece haberse encontrado una tendencia en pacientes tratados con infusión de salino a sufrir mayores pérdidas sanguíneas que aquéllos con infusión de RL que parece provocar un estado de hipercoagulabilidad .
          • Martin, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer´s solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 94: 378-84.
        • Contrario a éste, otro estudio de pacientes que reciben salino o RL, no encuentra diferencias en cuanto a coagulación o pérdida sanguínea, aunque los dos grupos presentan reducciones del fibrinógeno y la AT-III que desaparecen el 1 er día del postoperatorio .
          • Boldt, et al. Are lactated Ringer´s solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg 2002; 94: 378-84.
  • 29.  
  • 30. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA (SSH)
    • SSH 7.5% o 3%.
      • Su contenido en sodio oscila entre 250 y 1200 mEq/L.
    • Cuanto mayor sea la concentración de sodio, menor es el volumen necesario para una reanimación adecuada , junto con coloides se a dado a llamar “reanimación con poco volumen” en pacientes con hemorragia grave “
    • La fuerzas osmóticas que atraen el agua desde el líquido intracelular hacia el espacio extracelular .
    • La permanencia del efecto es de 30-40 minutos y aumenta al combinarlos con coloides.
    • A nivel renal
      • aumentan el flujo y el filtrado glomerular,
      • producen una diuresis osmótica (natriuresis, kaliuresis).
    • En el sistema nervioso
      • disminuyen la presión intracraneal y
      • disminuyen el edema (con BHE íntegra).
  • 31. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA (SSH)
    • A nivel inmunológico atenúan la respuesta endocrino-metabólica e inflamatoria sistémica .
    • SCV:
      • Aumenta la precarga por venoconstricción ,
      • Disminuyen la poscarga al disminuir las resistencias vasculares sistémicas por vasodilatación
        • Producen vasodilatación arterial coronaria, esplácnica y renal y mejora la circulación de zonas isquemia .
      • Posiblemente aumentan la contractilidad por aumento del calcio intramiocárdico.
        • Aumentan el índice cardiaco
      • Producen vasodilatación pulmonar.
    • Disminuyen las necesidades de sangre.
    DOSIS: 4ml/kg en dosis única SSH 7.5%
  • 32. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA (SSH)
    • Sus indicaciones son
      • el shock hipovolémico en politraumatizado con TCE (Glasgow <8 + sistólica <90 mm Hg ).
      • el shock hemorrágico ,
      • el aneurisma Aórtico previo al desclampaje ,
      • la revascularización coronaria y
      • pacientes con afectación mitral.
      • en la anestesia raquídea en pacientes que toleran mal la sobrecarga de fluidos .
    • Los efectos secundarios :
      • alteraciones iónicas de hiperosmolaridad (raro > 320 mosm/l) que se normalizan en 6-8 h.
      • Hipernatremia, hipercloremia
      • Hipokaliemia, hipomagnesemia
      • producen una alteración de la coagulación
        • Disminuyendo la agregación plaquetaria (dosis > 5ml/kg) y
        • Prolonga TP Y TTPa.
      • Puede producir arritmias y cardiopatía en infusión rápida. Deben administrarse muy lentamente por la facilidad con que ocasionan hemólisis y porque el aumento rápido del sodio puede producir mielinólisis central pontina. (Tiempo de infusión: 5-10 min ) si traumatismo previo esperar 30 min por el riesgo de resangrado.
      • Posible efecto rebote con reaparición del edema cerebral .
  • 33. COLOIDES
  • 34. COLOIDES
    • Contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular .
    • Las gelatinas y los almidones son los coloides que se utilizan con mayor frecuencia para la reposición de volumen intravascular durante la anestesia son fundamentalmente,
    • Es un agente expansor plasmático:
      • Favorecen el movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente . Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen  que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.
      • Los diferentes tamaños de las moléculas en la solución coloidal determinan el patrón de poli dispersión, su viscosidad y su permanencia intravascular.
    • Sus indicaciones más aceptadas son
      • la reanimación en pacientes con deficiencias intensas del líquido intravascular antes de la transfusión de sangre,
      • reanimación con líquidos en presencia de hipoalbuminemia intensa o padecimientos con pérdidas grandes de proteínas,
        • como las quemaduras y pacientes en los que las lesiones afecten a más de un 30 % del área de superficie corporal
        • en caso de haber administrado más de 3-4 litros de cristaloides en las primeras 18-24 horas postoperatorias.
  • 35. COLOIDES
    • Tipos:
      • Coloides derivados de la sangre ( albúmina y fracción proteica del plasma)
      • Las gelatinas (Gelafundina)
      • Los almidones o hidroxietilalmidón (voluvén)
      • Los dextranos
  • 36. ALBÚMINA
  • 37. ALBÚMINA
      • Albúmina sérica humana: Proteína de 69 kDa purificada a partir de plasma humano y tratada con calor.
      • El efecto oncótico dura 12-16h. Vida media 2 semanas
      • Ventajas con respecto a otros coloides:
        • Sin dosis máximas
        • Menor riesgo de alteración de la coagulación.
        • Mejora proteinas plasmaticas duradera
      • Desventajas :
        • Alto coste
        • Reacciones alérgicas (baja tasa, 3x menos que Gelafundina)
        • Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la encefalopatía espongiforme.
  • 38. ALBÚMINA
      • Estado de la cuestión: ítems cronológicos
        • 1998 : Meta-análisis que encuentra  de mortalidad en pactes con hipovolemia, hipoalbuminemia y quemados. Muy criticado por criterios de selección y metodología.
          • Cocharene injuries group: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review or randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-40.
        • 1999 : Ensayo en 18 pactes con shock séptico, comparando distribución de salino vs albúmina. Expanden por igual el volumen intersticial pero la albúmina aumenta el volumen plasmático de forma más efectiva .
          • Ernest D, et al. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999; 27: 46-50.
        • 1999 : Albúmina en pactes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea  Importante efecto beneficioso sobre supervivencia y fallo renal agudo.
          • Sort P, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-409.
  • 39. ALBÚMINA
      • Estado de la cuestión: ítems cronológicos
        • 2001 : Meta-análisis que sugiere  de la mortalidad al incluir sólo ensayos clínicos de alta calidad metodológica.
          • Wilkes et al. Patient survival after human albumin administration: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164.
        • 2002 : Albúmina + furosemida mejora el balance de líquidos, la oxigenación y las variables hemodinámicas en pactes con hipoproteinemia y lesión pulmonar aguda .
          • Martin GS, et al. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.
        • 2003 : Meta-análisis que sugiere que la albúmina es beneficiosa en pactes críticos con hipoalbuminemia .
          • Vincent et al. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 2003; 237: 319-334.
  • 40. ALBÚMINA
      • Estado de la cuestión: ítems cronológicos
        • 2004 : Estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation): Ensayo clínico randomizado con casi 7000 pactes hipovolémicos que demuestra que no hay diferencias en mortalidad entre el grupo de albúmina y el de salino, aunque en el subgrupo de pactes con sepsis severa la albúmina podría tener algún beneficio.
          • SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 29: 227-234.
        • 2004 : Meta-análisis que afirma que la albúmina reduce la morbilidad en pactes críticos (analiza complicaciones).
          • Vincent JL, et al. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med 2004; 32: 2029-2038.
  • 41. ALBÚMINA
      • Estado de la cuestión: ítems cronológicos
        • 2005 : Ensayo (40 pactes) de albúmina + furosemida en pactes hipoproteinémicos con lesión pulmonar aguda  Mejora oxigenación con mayor balance negativo y mejor estabilidad hemodinámica.
          • Martin GS, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 1681-1687.
        • 2006 : Ensayo (50 pactes) comparando albúmina y Voluven en ancianos sometidos a cirugía abdominal mayor, sin encontrar diferencias significativas salvo en respuesta inflamatoria (más favorable para el Voluven) .
          • Boldt J, et al. The value of an Albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery.
  • 42. ALBÚMINA
      • Estado de la cuestión: ítems cronológicos
        • 2006 : Estudio piloto con 100 pactes con hipoalbuminemia (<30 g/l) que reciben albúmina al 20%, mejoran la disfunción orgánica medida por la escala SOFA.
          • Dubois MJ, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med 2006; 34: 2536-2540.
  • 43. ALBUMINA cc nn
  • 44. ALBUMINA cx + anestesia general
  • 45. ALBUMINA sobrecarga hídrica
  • 46. ALBUMINA sobrecarga hídrica
  • 47. ALBÚMINA: Conclusiones
      • No existe suficiente evidencia disponible para su utilización indiscriminada como terapia de volumen en pacientes críticos, pero ha demostrado su eficacia en algunos grupos de población (pacientes sépticos, grandes quemados , hipoalbuminémicos, lesión pulmonar aguda)
      • Su uso en protocolos de tratamiento con terapia restrictiva de líquidos podría estar justificado.
      • Faltan más estudios comparándola con otro coloide de última generación como Voluven.
      • No hay que olvidar su alto coste económico.
  • 48. COLOIDES
  • 49. COLOIDES
    • GELATINAS:
      • Polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal .
      • Por su peso molecular más pequeño se filtrarán por el riñón rápidamente (se elimina el 60 % en la primera hora),
        • No tienen acumulación tisular significativa
        • Tiempo de permanencia intravascular de alrededor de 3 horas .
      • El volumen de expansión varía del 70-80%, se consideran el coloide con menor expansión de volumen por ml administrado
      • No se deben superar los 20 ml/kg/d (1500ml/dia máximo)???
      • Efectos 2arios:
        • Reacciones alérgicas: Los coloides con mayor incidencia .
        • Estimula la funcion renal
        • Alt coagulación: Menor que otros coloides.
        • Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la encefalopatía espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vértebras incluídas).
  • 50. ALMIDONES
  • 51. COLOIDES
    • HIDROXI-ETIL-ALMIDONES (HES):
      • Proceden de la amilopectina del almidón de maíz o la patata . Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucógeno). Hidrolizadas por amilasa plasmática.
      • Para prolongar efecto: Sustitución de radicales -OH de C2, C3 y C6 de las moléculas de Gluc por radicales hidroxietilo.
      • A mayor grado de sustitución, mayor resistencia a degradación y efecto más prolongado .
      • Ef farmacodinámicos dependen tambien de P M y concentración .
      • Los almidones de peso molecular elevado tienen un límite de dosificación , por la posibilidad de acúmulo en el sistema retículo endotelial.
        • No se deben superar los 20 ml/kg/d y no más de 3 días consecutivos, aunque en caso de VOLUVEN se habla de dosis máximas de hasta 50 ml/kg/d .
      • Además repercuten en la coagulación (tendencia al sangrado) al disminuir el complejo VIII/ Von Willebrand y al actuar sobre la polimerización del fibrinógeno .
  • 52. VOLUVEN
    • polímero de amilopectina
    • nivel de acumulación en tejidos despreciable, lo que hace innecesario limitar su dosificación ( V OLUVEN hasta 5 0 ml/kg/d )
    • Insuficiencia renal
      • Se debe reducir la dosis en la insuficiencia renal y hepática.
    • la repercusión sobre la coagulación ligera
      • Alt unión FVIII/FvW y alt adhesibilidad plaquetaria.
      • Antifibinogenico
      • Más con los de efecto acumulativo.
      • Posible respuesta idiosincrásica.
      • contraindicación relativa en coagulopatías y la hemorragia intracraneal.
    • Existe controversia sobre su uso en pacientes sometidos a derivación cardiopulmonar.
    • Las reacciones anafilácticas son raras, (aunque son aa vegetales dan menos reacciones que la Gelafundina). Se puede producir pruito por deposito neural cutaneo, no inmune.
      • Macroamilasemia por unión de amilasa a almidón, impidiendo su eliminación urinaria. Determinación de amilasa plasmática elevada (3-5 días). No aumenta la lipasa
  • 53. COLOIDES
    • QUÉ COLOIDE?:
      • Aunque también existe la sospecha de que aquéllos con PM más alto podrían repercutir en la coagulación e incrementar el sangrado.
        • Baldassarre S, et al. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch. Anesth Analg 1997; 84: 451-453.
      • Pese a eso, actualmente el coloide que se considera más seguro es el Voluven :
        • Afecta poco a la coagulación .
          • Boldt J, et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89: 722-728.
        • Puede ser usado de forma segura sin sufrir acumulación en pactes con disfunción renal .
          • Jungheinrich C, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-551.
        • Mayor margen de dosis (hasta 50 ml/kg/día).
  • 54. Voluven Gelafundina Almidón (vegetal) Colageno (animal) Permanencia 6h Permanencia 3h Maximo 50ml/k al dia (3500ml/día) Sin dosis máximas Más alteración de la coagulación Más reacciones alérgicas (0,35%)
  • 55. COLOIDES
    • DEXTRANOS:
      • Polisacáridos obtenidos de la sucrosa por hidrólisis ácida por la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides .
      • Rheomacrodex: Mayor nº de moléculas, mayor poder expansor. Moléculas más pequeñas, de eliminación más rápida, ef expansor más breve. Mejoría de la microcirculación. Profilaxis de tromboembolismo.
      • No se deben superar los 20 ml/kg/d.
      • Efectos 2 arios :
        • Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinolítico, empeora la agregabilidad plaquetaria y  complejo FVIII/FvW .
        • Alt función renal.
        • Muy anafilactoides : Existe Hapteno dextrano monovalente de 1000 Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.
  • 56. COLOIDES
    • QUÉ COLOIDE:
      • Existe la hipótesis de que aquéllos con PM más alto mejoran la perfusión esplácnica : Estudio comparando Elohes (200 kDa) vs Gelafundina (30 kDa) demuestra que en el grupo con Elohes es mejor la oxigenación esplácnica y que al día siguiente requieren menos coloides y tiene menor inflamación sistémica (menor proteína c reactiva).
      • Sin embargo la Cochrane concluyó en su revisión que no hay evidencias de que un coloide sea más efectivo o seguro que otro.
        • Bunn et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD001319.
  • 57. ¿Qué usamos cristaloides o coloides?
  • 58. ¿Qué usamos cristaloides o coloides?
    • Los defensores del cristaloide se apoyan en la hipótesis de que durante la cirugía hay un desplazamiento de líquidos desde el intersticio al espacio intravascular, por lo que los cristaloides, al pasar en gran parte al intersticio ayudarían a paliar ese déficit. A su vez defienden que en cantidades mayores pueden aumentar el aporte intravascular.
    • Los defensores del coloide dicen que para conseguir la misma expansión de volumen IV que se consigue con los coloides se requiere un aporte tres veces mayor de cristaloides, lo que puede llevar a edema intersticial.
    • A lo largo de una anestesia, se deberían compartir las dos soluciones y obtener las ventajas de ambas , evitando la infusión grandes cantidades de cristaloides, con sus posibles efectos deletéreos.
    • Se ha de tener en cuenta la capacidad de la membrana capilar semipermeable para evitar el paso de los solutos, que varía notablemente entre los distintos tejidos y situaciones:
      • Los pulmones tienen una permeabilidad moderada con respecto a otros órganos, n o obstante cuando sufren una agresión se hacen más permeables al paso de los coloides , que pasan fácilmente al intersticio y aumentan el edema intersticial .
      • Los guias de práctica clínica señalan que la reanimación inicial de los pacientes con traumatismos se debe realizar con soluciones cristaloides ,
      • los coloides son más eficaces en los pacientes sin traumatismos ni sepsis sometidos a cirugía programada sangrante.
  • 59. CRISTALOIDES VS COLOIDES
      • 2 meta-análisis (muy criticados) no pudieron demostrar diferencias en cuanto a mortalidad entre el uso de coloides y cristaloides:
        • Schierhout et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in criitically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316: 961-64.
        • Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid esuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.
      • Pero estudios comparativos de morbilidad demuestran que el grupo que recibe coloides requiere menos fluídos que el grupo de RL y que presenta menos frecuencia de naúseas y vómitos, dolor severo, edema periorbitario y visión doble (complicaciones atribuíbles a edema intersticial), y que recupera la función intestinal más ràpido.
        • Moretti et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96: 611-17.
  • 60. CRISTALOIDES VS COLOIDES
      • Coloides : Más caros (aunque se requiere menor volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su capacidad para modular la respuesta inflamatoria de monocitos y células endoteliales y disminuir la expresión de moléculas de adhesión para prevenir o corregir la lesión capilar, mejorando la microcirculación .
      • Cristaloides como primera línea en pacientes hemodinámicamente estables para reposición de pérdidas insensibles y para compensar el gasto urinario .
      • Los coloides serán administrados además de , más que en lugar de en pacientes hemodinámicamente comprometidos o con sangrado activo pueden ser preferibles los coloides.
      • Los pacientes no se benefician claramente de una reposición con coloides a menos que presenten sangrado.
  • 61. ¿Qué somos restruictivos o liberales?
  • 62. FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA VS LIBERAL
    • En cirugía abdominal una fluidoterapia restrictiva, reponiendo sólo las pérdidas de líquidos (sin incluir el tercer espacio no anatómico) y tratando el exceso de peso posquirúrgico (debido a sobrecarga de líquidos) con diuréticos, mejora la cicatrización tisular y prevíene las complicaciones cardiopulmonares . Brandstrup et al, 2003 Sin embargo esto no se puede extrapolar puesto que no hay ensayos clínicos en otros tipos de cirugía.
      • En cirugía abdominal una terapia restrictiva de 4 mL de Ringer lactato/ Kg/ hora contra una más liberal de 12 mL/ Kg/ hora. Cuando intraoperatoriamente se observaban datos de bajo volumen ( baja diuresis, baja TA o aumento de frecuencia cardiaca) se proporcionaban bolos de coloides. Los pacientes que habían recibido terapia restrictiva tenían menos complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria era menor. Nisanevich el al. 2005
      • Además estos autores defienden que si la hipotensión de un paciente es debido a una pérdida de volumen ha de ser suplementada pero si la causa es vasodilatación no se debería tratar con líquidos sino ajustar el factor que provoca esa hipotensión o utilizar agentes vasoconstrictores.
    • En cirugía ambulatoria las ventajas de una fluidoterapia restrictiva no parecen ser tan importantes , de hecho todos los estudios apuntan a que la administración liberal de cristaloides de hasta 20-40ml/kg una menor incidencia de dolor y NVPO, acortando el tiempo de estancia después de la cirugía.
  • 63. CONCLUSIONES
    • La distribución del agua en el organismo está dirigida por la distribución de los electrolitos y el balance entre la presión hidrostática y oncótica capilar.
    • Es importante minimizar y reponer adecuadamente las horas de ayuno
    • Cuando la pérdida sanguínea excede el 15 % del volumen sanguíneo, se hace necesaria la reposición de volumen sin esperar a confirmacion de laboratorio .
    • Se debe mantener un volumen circulatorio efectivo sin sobrecarga de fluidos . Se debe tender al balance cero en el postoperatorio.
    • Los cristaloides , en cantidades suficientes, pueden ser tan eficaces como los coloides para restaurar el volumen intravascular inicialmente o si la pérdida es pequeña
  • 64. CONCLUSIONES
    • El empleo de una terapia liberal de fluidroterapia para prevención del fracaso renal agudo postoperatorio es una practica no basada en la evidencia. Por contraposición existe amplia evidencia clínica de la comorbilidad asociada a esta práctica.
      • = EVIDENCIA GRADO D (desaconsejable)
      • Miller 7ª edición 2010
  • 65.  
  • 66.