1. FARMACOLOGIA DE LOS
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
MR. Ronald GAMARRA P.

2. TEMARIO
 Mecanismo de la Trombosis
 Acido Acetilsalicílico
 Inhibidores de los receptores P2Y12
 Terapia combinada

5. MECANISMO DE LA TROMBOSIS
FACTORES
PROAGREGANTE
S
FACTORES
FACTORES
ANTIAGREGANTE
ANTIAGREGANTE
S
S

6. FACTORES QUE MANTIENEN LA FLUIDEZ DE
LA SANGRE

7. REGULACIÓN DE LA AGREGACIÓN
PLAQUETARIA

11. Figure 1 Sequelae of vascular injury
Yousuf, O. & Bhatt, D. L. (2011) The evolution of antiplatelet therapy in cardiovascular disease
Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2011.96

12. Figure 2 Targeted antiplatelet therapies
Yousuf, O. & Bhatt, D. L. (2011) The evolution of antiplatelet therapy in cardiovascular disease
Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2011.96

13. Figure 3 Metabolism of ADP antagonists
Yousuf, O. & Bhatt, D. L. (2011) The evolution of antiplatelet therapy in cardiovascular disease
Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2011.96w

15. • Acetila irreversiblemente la COX.
• Impide producir TXA2 mediada por ácido
araquidónico.

16. Chest 2008; 133;199 - 233

17. • Reducción de la mortalidad tras el infarto de miocardio.
• La administración de 162,5 mg de aspirina demostró
beneficios durante el infarto de miocardio agudo y tras 35
d de seguimiento postepisodio cardiaco.
• Administración de aspirina redujo la mortalidad en un 23%.
• AAS tan efectivo en reducir la mortalidad vascular como la
SK sin un incremento en las hemorragias cerebrales.

21. • Metaanálisis de 65 ensayos, se incluyó a 29.652 pacientes con riesgo cardiovascular
elevado, y se les aleatorizó a tomar aspirina frente a placebo.
• La proporción de episodios cardiovasculares importantes (infarto de miocardio no
fatal, ictus no fatal o muerte de causa cardiovascular), después de 2 años de
seguimiento, en el grupo tratado fue del 12,9% en comparación con el 16% en el
grupo control.
• Aspirina confiere una odds ratio (OR) de reducción del 23%, una reducción del riesgo
relativo del 19% y una reducción del riesgo absoluto del 3,1% a los 2 años y del 1,5%
al año.
• Aspirina previene en más del 80% la recurrencia de episodios vasculares graves
entre los pacientes de alto riesgo, pero 1 de cada 8 pacientes de alto riesgo sufrirán
un episodio cardiovascular en los 2 años siguientes a pesar de estar tomando
aspirina.

24. • Aspirina también ha demostrado un importante papel
enla prevención primaria de episodios
cardiovasculares.
• 44% de reducción en la incidencia de primer infarto
de miocardio en varones de mediana edad tratados
con aspirina en comparación con placebo a los 5
años de seguimiento.

28. ASPIRINA “RESISTENCIA”
 Incapacidad para proteger de eventos
trombóticos
 Insuficiente prolongación del tiempo de sangría
 Ausencia de efecto anticipado en una o más
pruebas in vitro de función plaquetaria
 Incapacidad para inhibir la síntesis de
tromboxano A2.

29.  No confundir con “falla de tratamiento”
› Se presenta en cualquier tipo de terapia
› Especialmente en enf. “multifactoriales”
› La aspirina inhibe solamente una de las vías
de activación de las plaquetas
Dosis prescrita
e intervalo
Dosis realmente
administrada
Concentración de la
droga en el sitio
de acción
Intensidad y
duración del efecto
farmacológico
Efecto clínico
Adhesión
Tratamientos
concomitantes
Errores de
medicación
Sustrato
paciente
•Absorción
•Superficie corporal
•Unión a proteínas
•Distribución
•Eliminación
•Variables fisiológicas (edad)
•Factores patológicos
•Variantes genéticas
•Interacción con otras drogas

34. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL
ADP
• TIENOPIRIDINAS: Ticlopidina y clopidogrel.
– Tres receptores para el ADP, P2Y1, P2Y12 y P2X.
– Antagonizan la agregación plaquetaria inducida por el
ADP.
– Profármacos y por ello es necesaria la
metabolización por el hígado.
– Reduce la formación de conjugados plaqueta-leucocitos
en pacientes con SCA.

36. FFaarrmmaaccoocciinnééttiiccaa
Ticlopidina:
› Absorción oral  90%
› Pico plasmático 1 – 3 horas (250mg vo)
› 2 – 3 semanas  niveles máximos.
› Vida media  24 – 36h ( 1 dosis), 96h (14d)
› No es útil en situaciones agudas.
› Metabolismo hepático y eliminación de sus
metabolitos por excreción renal.
› Neutropenia: 2,4% (estudio TASS)
› Neutropenia severa: 0,9%
•Raro durante las 2 – 3
primeras semanas
•Controles cada 2
semanas durante 3
meses

37. • 19.185 pacientes, evaluó el clopidogrel a una dosis de 75 mg por
día con la aspirina, a dosis de 325 mg por día.
• ACV reciente, infarto de miocardio reciente o EAO de miembros
inferiores establecida, y el criterio principal de valoración fue la
aparición de muerte vascular, infarto de miocardio no mortal o ACV.
• Clopidogrel tenía un efecto más beneficioso en los 6.452 pacientes
incluidos con EAO de miembros inferiores, con una disminución del
riesgo relativo de estos episodios del 23,8% (IC, 8,9-36,2; p =
0,0028) frente a la aspirina.

39. • CURE: Se incluyeron pacientes con síndrome coronario agudo, sin
elevación del segmento ST para recibir terapia basal con aspirina
sobre clopidogrel o placebo, por un período de entre 3 y 12 meses.
• Beneficio significativo en la adición a AAS en la recurrencia de
eventos isquémicos en angina inestable.
• 12562 pacientes con NSTE-ACS : clopidogrel 300 mg en carga y
luego 75/mg d vs placebo. Seguimiento de 1 año.
• Clopidogrel: 2.1% RRA y 20 % RRR el endpoint primario de
eventos cardiovasculares a expensas de incremento de sangrado
mayor y menor no fatal.

41. • CLARYTI-TIMI 28: Evaluación de doble
AAP + fibrinolíticos en STEMI.
– 20% RRR en la incidencia de eventos CV
adversos mayores a 30 días.
– Sin incremento a sangrados mayores.

42. • COMMIT: Se demostró la reducción en la mortalidad con
la adición de clopidogrel al tratamiento estandar para
STEMI (7.5% vs 8.1%. P= 0.03)

43. • Combinación de 2 antiagregantes, aspirina y clopidogrel,
podría conseguir un efecto antiplaquetario más potente y
una protección mayor frente a las complicaciones
trombóticas de los episodios de la isquemia aguda.

45. DOSIS RECOMENDADA
• Mayor supresión de agregación
plaquetaria con 600 – 900 mg de carga
que con 300 mg.
– Saturación de absorción con 060 mg

46. • ARMYDA-2: El pretratamiento con una dosis de carga de 600 mg de
clopidogrel 4 a 8 horas antes del procedimiento es seguro, en comparación
con la dosis de 300 mg convencional.
• Redujo significativamente IM periprocedimiento en pacientes sometidos a
intervención coronaria percutánea.

47. • 25,086 pacientes con SICA.
• Los pacientes con un síndrome coronario agudo que fueron
remitidos para una estrategia invasiva, no hubo diferencia
significativa entre 7 días de régimen de clopidogrel en dosis doble y
en régimen de dosis estándar, o entre la aspirina en dosis más alta
y la aspirina de dosis baja, con respecto al resultado primario de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular.

51. CLOPIDOGREL & IBP
 El omeprazol no produjo un aumento de la tasa de episodios isquémicos,
pero se asocio a una disminución de las hemorragias del tracto
gastrointestinal superior
 No obstante, la tasa de episodios isquémicos en este estudio fue baja y no
se sabe si el omeprazol puede reducir la eficacia del clopidogrel en un
contexto de mayor riesgo.
 Los inhibidores potentes (como ketoconazol) o los inductores (como
rifampicina) del CYP3A4 pueden reducir significativamente o aumentar,
respectivamente, el efecto inhibidor del clopidogrel, pero se usan
raramente en pacientes con SCASEST

55. • CICLOPENTILTRIAZOLOPIRIMIDINAS:
– Ticagrelor y cangrelor

60. Inhibidores de P2Y12

65. ICPP: Antiagregantes plaquetarios
Prasugrel/Ticagrelor mejor que Clopidogrel*
IIb/IIIa: trombo masivo, slow o non-reflow, dosis carga inadecuada
* Guía ACCF-AHA 2013: Clopidogrel IB

66. Antiagregación
Aspirina + prasugrel/ticagrelor
(preferible a aspirina + clopidogrel)
12 meses
[mínimos: 1 mes BMS; 6 meses DES]