Recommended
More Related Content
Similar to Actualizaciones en tabaco 2014 2015
Similar to Actualizaciones en tabaco 2014 2015 (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Actualizaciones en tabaco 2014 2015
- 2. ¿Cómo intervenimos? Estrategia de las 5As. A 1 averiguar A 2 apreciar disposición (assess) A 3 A 4 A 5 aconsejar ayudar acompañar (seguimiento)
- 3. ¿Cómo intervenimos? Estrategia de las 5As. La 1ª A • Participan 51 médicos, 1573 pacientes. • Prevalencia autorreferida 11,3% Prevalencia según el médico 9,5% • Sensibilidad 66% • Especificidad 98% • Valor predictivo positivo 78% • Valor predictivo negativo 96%
- 4. Aconsejar. La 2ª A.
- 6. Fumar es malo. Un 17% de exceso de mortalidad entre los fumadores por causas no habitualmente atribuidas al tabaco. OR Muerte por Insuficiencia Renal 2,0 Isquemia intestinal 6,0 Cardiopatía hipertensiva 2,4 Infecciones 2,3 Ca mama 1,3 Ca próstata 1,4 La mortalidad en fumadores es 2-3 veces más alta.
- 9. Estoy muy estresada para dejar de fumar ahora. Ansiedad y depresión tras dejar de fumar. Meta-análisis de estudios observacionales.
- 10. Tratamiento farmacológico. ¿Qué sabemos? • Duplica las posibilidades de dejar de fumar. • 3 opciones 1ª línea: TSN, varenicline, bupropion • Ofrecer a todos excepto < 18 años, embarazo y lactancia (menos evidencia) • Algunos EC varenicline más eficaz que bupropion • No concluyentes comparaciones directas varenicline-TSN. • Precauciones – seguridad varenicline/ bupropion.
- 11. Tratamiento farmacológico. ¿Qué hay de nuevo? Comparaciones indirectas
- 12. Tratamiento farmacológico. ¿Qué hay de nuevo?
- 13. Tratamiento farmacológico. ¿Qué hay de nuevo? Estudio hecho en Francia Parches de TSN frente a placebo en el embarazo. Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Ajustan la dosis según cotinina en saliva. Abstinencia al parto 5.5% en el grupo de parches de TSN 5.1% en el de parches placebo (OR 1.08 IC95% 0.45-2.60). El cumplimiento autorreferido fue alto, alrededor del 80-85% en ambos grupos. El estudio está financiado por el Ministerio de Sanidad francés.
- 14. Tratamiento farmacológico. ¿Qué hay de nuevo?¿ Y si añadimos TSN al varenicline?
- 15. Tratamiento farmacológico. ¿Qué hay de nuevo?¿ Y si añadimos TSN al varenicline?
- 16. Tratamiento farmacológico. ¿Qué hay de nuevo?¿ Y si añadimos bupropion al varenicline?
Editor's Notes
- La estrategia de las 5As es la recomendada por las guías de práctica clínica. Nos permite hacer una intervención breve en atención primaria. La 1ª A es preguntar al paciente si fuma. La 2ª, ver si está dispuesto a hacer un intento de abandono. Este esquema adapta en una pregunta y de forma ágil y práctica las etapas del modelo teórico de Prochaska y DiClemente, sin necesidad de especificar etapas teóricas que aportan poco en una consulta con una evidente limitación de tiempo. La 3ª A se refiere al consejo. El consejo por el profesional sanitario es efectivo, aumenta las posibilidades de abandono. Aun cuando el porcentaje de abandonos por el consejo no sea alto, el impacto poblacional, en términos absolutos, sería enorme si los profesionales sanitarios aconsejáramos de manera habitual a nuestros fumadores que dejaran de fumar. La 4ª A sería ayudar, preparar un plan para ayudar a los pacientes que quieran dejar de fumar. Tendríamos entonces que las 3 primeras Aes se proporcionarían a todos los pacientes fumadores y las dos últimas, el plan de ayuda, y el seguimiento con visitas periódicas, serían para aquellos fumadores que quieran hacer un intento de abandono y que les ayudemos en ello.
- Puede parecer evidente decir que lo primero para intervenir en tabaco es preguntar si se fuma. Sin embargo, este es el primer paso y no debemos dar por hecho que se haga siempre. El registro del tabaco sólo constaba en un 49% de las historias clínicas revisadas en un estudio realizado en Cataluña en el año 96. La evaluación del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de 2005 no ofrece resultados mucho mejores, el 54%. Un reciente estudio francés encuentra que sólo el 32% de los médicos registran sistemáticamente el hábito tabáquico. En el Medicaid un 87% reconocían que habían sido preguntados por su consumo. Por tanto, además de preguntar si se fuma o no, es fundamental el registro del consumo en la historia clínica, como enfermedad reconocida que es por la CIE-10 y el DSM-IV Este estudio se ha hecho en Australia, uno de los países con mayor implicación en la lucha contra el tabaco. Sabemos que hay intervenciones efectivas llevadas a cabo en Atención Primaria, y la mayoría de los profesionales (al menos en Australia) considera, que el consejo o la intervención es un cometido importante dentro de sus funciones. En este estudio preguntan a través de un cuestionario en una tableta en la sala de espera a los pacientes que van a entrar al médico y luego preguntan al médico si el paciente es fumador, no lo es, o no están seguros. Los resultados son los que se muestran en la diapositiva. Es probable que, en el mejor de los casos, los resultados fuesen al menos parecidos en nuestro medio. Habría que empezar por la primera A.
- Todos sabemos que fumar es malo, que es la principal causa de mortalidad evitable y que uno de cada dos fumadores muere por una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco. Sabemos que fumar es la principal causa de EPOC, y que el cáncer de pulmón sería una enfermedad rara si no existiera el tabaco. Además la exposición al humo del tabaco en no fumadores aumenta el riesgo en un 20-30% de ca de pulmón y de enfermedad coronaria, por poner sólo un par de ejemplos. En 2014 ha aparecido el documento del Surgeon General Report (SGR) sobre las consecuencias para la salud del tabaco. Se cumplen 50 años desde los estudios iniciales que relacionaron el consumo de tabaco con el ca de pulmón. Los documentos del SGR actualizan periódicamente las evidencias disponibles sobre distintos aspectos relacionados con el tabaquismo, el tabaquismo pasivo, etc. En esta actualización confirma la relación entre fumar y el desarrollo de otras enfermedades no asociadas previamente al consumo de tabaco, como los tumores de hígado, el ca de colon, la degeneración macular asociada a la edad, la tuberculosis, la diabetes, el embarazo ectópico, la disfunción eréctil, o la artritis reumatoide. (Las flechas señalan las nuevas asociaciones).
- Del mismo, modo, aunque ya el documento de 2006 sobre tabaquismo pasivo sugería la relación entre exposición al humo del tabaco y la aparición de ictus, en este se confirma dicha relación.
- En este año 2015, un artículo publicado en New England se seguimiento de 5 estudios de cohortes pone de manifiesto el exceso de mortalidad entre los fumadores, que solo puede ser explicable por la asociación del tabaquismo con otras enfermedades como las descritas en la diapositiva no relacionadas previamente con el consumo de cigarrillos.
- Hasta el momento sabíamos que uno de cada dos fumadores fallecía por una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco. Un estudio australiano recién publicado considera que dos tercios de las muertes en fumadores pueden ser atribuidas al tabaco.
- Se trata de un estudio prospectivo de más de 200.000 fumadores mayores de 45 años, sin patología de base. El RR de mortalidad para fumadores en comparación con nunca fumadores fue de 2,96. Para los fumadores de < 14 cig/d el incremento de mortalidad sería el doble que para los no fumadores, y para los que fuman > de 25 cig/d, el cuádruple. Para los exfumadores la mortalidad disminuye progresivamente desde que se deja de fumar y no difiere significativamente de la de los nunca fumadores cuando se deja de fumar antes de los 45 años. Estos resultados son similares a los que se han obtenido en otros estudios de cohortes, que confirman una curva de supervivencia superponible cuando se deja de fumar antes de +- los 40 años (p. ej. Cohorte de los médicos ingleses). De media, como se ve en la figura, los fumadores mueren 10 años antes de los no fumadores.
- Muchos fumadores quieren dejar de fumar. Sin embargo, es frecuente que los fumadores señalen que fuman porque les alivia los síntomas emocionales, los sentimientos de ansiedad o depresión, les estabiliza el ánimo o les ayuda a hacer frente al estrés. Este patrón de conducta ocurre tanto en fumadores con trastornos mentales diagnosticados como sin ellos. Cuando el fumador está sin fumar experimenta irritabilidad, ansiedad, síntomas depresivos, que son aliviados al fumar, creando la percepción de que fumar en sí produce beneficios psicológicos, cuando el hecho es que en sí produce más bien alteraciones. Los fumadores pueden ser reticentes a intentar dejar de fumar si creen que su salud mental se va a resentir, y los profesionales sanitarios pueden intervenir menos por el mismo motivo. Por este motivo los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis de los estudios de cohortes que miden la ansiedad y la depresión tras la abstinencia (más de 6 semanas). Los resultados nos dicen que dejar de fumar se asocia a mejorías en ansiedad, depresión, estrés, calidad de vida psicológica y afecto positivo, en comparación con los que siguen fumando, en una magnitud similar o mayor, según los autores, que el tratamiento antidepresivo.
- Las principales guías de práctica clínica aconsejan el empleo de tratamiento farmacológico para todos aquellos fumadores que quieran hacer un intento de dejar de fumar, excepto en aquellas situaciones en que las pruebas sean menos firmes o el balance riesgo /beneficio menos claro, como son adolescentes, embarazadas y lactancia. El empleo de tratamiento duplica las posibilidades de dejar de fumar al cabo de un año. Disminuyen los síntomas de abstinencia, las ganas de fumar, pero sobre todo lo que hacen es aumentar las posibilidades de conseguir el abandono. El tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), el bupropion y el varenicline son hasta el momento los tratamientos de primera línea. Algunos ensayos clínicos que han comparado varenicline con bupropion encuentran que el primero es algo más eficaz para dejar de fumar. Los ensayos clínicos que comparan varenicline con TSN no son concluyentes. La FDA advirtió de notificaciones espontáneas de posibles efectos secundarios psiquiátricos en pacientes que tomaban varenicline: ideación o conducta suicida, depresión, reacciones psicóticas. Por este motivo incluye una “esquela”, un recuadro negro en las advertencias sobre varenicline, y también sobre bupropion. Distintos estudios de cohortes en Reino Unido y Dinamarca no encuentran mayor número de efectos adversos en personas que han usado estos fármacos que en los que han usado por ejemplo TSN. Es cierto que estos síntomas también pueden aparecer al dejar de fumar.
- La revisión Cochrane de 2014 de Cahill hace comparaciones entre los distintos tratamientos de manera indirecta, es decir con la eficacia de los ensayos clínicos, pero no necesariamente de comparaciones directas entre los distintos tratamientos. De este modo encuentra que el varenicline y los tratamientos de nicotina combinados son más eficaces, por lo que podrían ser de primera elección, al menos ante determinados pacientes que tienen más dependencia o han intentado dejar de fumar previamente. En cualquier caso, por le momento, las guías siguen recomendando los 3 fármacos como de primera línea.
- En cuanto al debate sobre la seguridad neuropsiquiátrica del varenicline ha aparecido también un metaanálisis de 39 ensayos clínicos de varenicline, con 10000 pacientes, en el que no se encuentran pruebas de más efectos adversos neuropsiquiátricos en comparación con placebo, salvo para insomnio y sueños anormales. De todos modos, hay que tener en cuenta que son ensayos clínicos patrocinados por la industria, con población altamente seleccionada. Además, los ensayos clínicos están diseñados para comprobar eficacia, no efectos secundarios, que, si son poco frecuentes, pueden no aparecer como significativos en este número de pacientes de población seleccionada.
- Dejar de fumar en el embarazo es un desafío. En general, se aconseja intentar dejar de fumar sin fármacos, pero si no es posible, se suele recomendar con precaución el empleo de TSN, bajo el supuesto teórico que siempre es preferible la exposición a la nicotina que a todos los componentes del tabaco. Sin embargo, hasta el momento no hay datos concluyentes de la eficacia del TSN para dejar de fumar en el embarazo. A menudo, los EC encuentran una muy baja adherencia a los tratamientos, y este puede ser uno de los motivos de la dificultad para demostrar su utilidad. Este ensayo clínico realizado en Francia con parches de nicotina, con un buen cumplimiento del tratamiento en ambos brazos, no encuentra mayor abstinencia en el grupo de TSN que en el de placebo en el momento del parto.
- Un ensayo clínico publicado en JAMA en 2014 compara los resultados de varenicline con parche de placebo con varenicline con parche de nicotina. El tto combinado fue más eficaz a los 6 meses, aunque también fueron más frecuentes los efectos secundarios: náuseas, alteraciones del sueño, depresión, estreñimiento.
- Sin embargo, en este ensayo clínico realizado en Barcelona, los resultados a las 12 y 24 semanas son similares en el grupo de combinación que en el de varenicline y placebo, salvo quizá para un subgrupo de fumadores de más de 30 cig.
- Un ensayo clínico publicado en JAMA compara varenicline con varenicline con bupropion. Los resultados parecen beneficiar a la combinación en las semanas 12 y 26 en abstinencia continuada, pero no a largo plazo, al cabo del año. Por otro lado, los participantes del grupo de tratamiento combinado experimentaron más ansiedad y depresión de manera estadísticamente significativa.