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Stella le urgenze in ematologia 21 maggio 2011
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Stella le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

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  • 1. ESAMI PRE-OPERATORI ED IL PTT ALLUNGATO Dott.ssa Stefania Stella SC : Immunoematologia e Medicina TrasfusionaleDipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord San Giovanni Bosco TORINO, 21 maggio 2011
  • 2. La valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive GIUGNO 2007
  • 3. SCOPO:•Fornire raccomandazioni volte a evitare episodi emorragici prevenibili• Definire i test di laboratorio utili, per ridurre i costi e il disagio per i pazientiRACCOMANDAZIONI:1. Anamnesi ed esame fisico2. Test di Laboratorio
  • 4. 1 - ANAMNESIPersonale : mirata a cogliere segni osintomi che possano far sospettare unatendenza emorragica; se possibile,questionari anamnestici strutturati !Familiare : sempre importante, critica incampo pediatrico !
  • 5. 2 - Test di laboratorio suggeriti : • CONTA PIASTRINICA • PT • aPTT La normalità di questi test esclude nella maggior parte dei casiuna coagulopatia severa Fanno eccezione:• Emofilie moderate-lievi• Malattia di von Willebrand• Piastrinopatie• Deficit di FXIII
  • 6. Test di laboratorio NON suggeriti : • TEMPO DI EMORRAGIA • DOSAGGIO DEL FIBRINOGENO • PFA-100 • TEG • AGGREGAZIONE PIASTRINICALIMITI:- Variabilità e scarsa standardizzazione- Basso valore predditivo- Difficoltà di esecuzione nei bambini (stillicidio)- Ridondanza del dosaggio del fibrinogeno se INR e aPTT normali
  • 7. aPTT prolungato associato a rischio emorragico John Hageman presentava un aPTTmolto prolungato, ma senza evidenze emorragiche Pazienti con aPTT allungato e carenze dipre-callicreina e chininogeno ad alto PM, nonpresentano sanguinamenti Pazienti con aPTT prolungato e LA non hannoemorragie, ma rischio di trombosi
  • 8. aPTT ALLUNGATO RISCHIO EMORRAGIA BASSO o ASSENTE CARENZA FATTORE XIICARENZA FATTORE ANTICORPIFLETCHER e FITZGERALD LA aPTT DEFICIT FATTORI PRESENZA INIBITORI RISCHIO EMORRAGIA ALTO
  • 9. DALLA TEORIA …..…ALLA PRATICA
  • 10. APPROCCIO STANDARD A PAZIENTE CON aPTT LUNGO • Anamnesi:uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita)• Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio(primo prelievo)• Il paziente ripete l’aPTT (secondo prelievo)• Allungamento persiste viene chiesta una consulenzaematologica (seconda visita)• Ulteriore approfondimento diagnostico (terzo prelievo)
  • 11. APPROCCIO INNOVATIVOA PAZIENTE CON aPTT LUNGO TEST “RIFLESSI” o a “CASCATA” Il laboratorista decide SE e COME approfondire un dato patologicosulla base di percorsi standardizzati
  • 12. APPROCCIO A PT o aPTT ALLUNGATO ESCLUDERE ARTEFATTI RIPETERE TEST NORMALE ALTERATO ANTICOAGULANTI ? STOP PATOLOGIA EPATICA ? NO SI STOP TEST DI MISCELA CORREZIONE NON CORREZIONE CARENZA FATTORIALE PRESENZA DI INIBITORI EPARINA* INIBITORI FATTORI INIBITORI NON SPECIFICI, LA
  • 13. APPROCCIO INNOVATIVO A STESSO CASO CLINICO• Anamnesi: uomo di 75 anni con anamnesi negativa per diatesi emorragica, estrazioni dentarie e interventi chirurgici senza complicazioni emorragiche, INR e aPTT precedenti non disponibili (prima visita)• Riscontro aPTT prolungato in screening pre-operatorio (primo prelievo)
  • 14. PT / INR = 1.02 (v n < 1.2) aPTT ratio = 1.8 (v n <1.2) <1TESTREFLEX aPTT mix ratio = 1.12 CORREGGE !!
  • 15. DOSAGGIO FATTORI VIA INTRINSECA XII = 38% (vn 50 - 150%)VIII = 80% (vn 60 - 150%)IX = 101% (vn 60 - 150%)XI = 99% (vn 65 - 150%) UNA VISITA! DUE PRELIEVI! UN DOSAGGIO!
  • 16. TEST RIFLESSI: UN SETTORE SPECIALISTICO RIDUZIONE DISAGI per il pz RIDUZIONE COSTI: meno visite, prelievi, pre-ricovero DIAGNOSI PIU’ RAPIDA: risultati in settimana TEST AGGIORNATI: Linee guida APPROPRIATEZZA PROTOCOLLI DIAGNOSTICI CONCORDATI RIUNIONI COLLABORATIVE: stretto contatto con clinici…..NATURALMENTE OCCORRE: FORTE SPECIALIZZAZIONE PROCEDURE STANDARDIZZATE COLLABORAZIONE ATTIVA TRA CLINICI E LABORATORIO
  • 17. ESIGENZE DIAGNOSTICHE OGGI DIAGNOSTICA CENTRALIZZATA: LABORATORIO ANALISI DIAGNOSTICA D’URGENZA POCT: ACT, TEG DIAGNOSTICA SPECIALISTICA:Patologie rare, studi molecolari, esami III livelloStretta collaborazione con clinico specialista
  • 18. GRAZIEPER L’ATTENZIONE

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