Rapellino marco appropriatezza delle cure e gestione del rischio-torino gennaio 2011-14°convegno patolog
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Rapellino marco appropriatezza delle cure e gestione del rischio-torino gennaio 2011-14°convegno patolog Rapellino marco appropriatezza delle cure e gestione del rischio-torino gennaio 2011-14°convegno patolog Presentation Transcript

  • 14° CONVEGNO ° Patologia immune e malattie orfane Torino 20- 22 gennaio 2011 Appropriatezza delle cure e gestione del rischio: l’ospedale come sistema complesso Dott. Marco RapellinoDirettore SCDO Qualità, Risk Management e Accreditamento, AOU S.Giovanni Battista, Torino Referente Area Formazione, Qualità e Accreditamento AReSS Piemonte
  • ”Se un costruttore ha edificato unacasa per un uomo e il suo lavoro non è stato a regola d’arte, tanto che la casa crolla uccidendo chi in essaabita, allora il costruttore deve essere ucciso” Hammurabi (Circa 1700 a.C.)
  • Se un medico che cura un uomo libero causa lasua morte, oppure apre un ascesso e distruggeun occhio, al medico saranno mozzate le dita,se invece opera uno schiavo e questi muore, ilmedico comprerà un altro schiavo al padrone,se distrugge l’occhio dovrà pagare metà delvalore dello schiavo;se un medico distrugge un occhio di unaristocratico al medico sarà accecato il suoocchio” Hammurabi (Circa 1700 a.C.)
  • “Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di quelle stesse cure, per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore della qualità delle cure” Thomas EJ 2000Fiandra - Glossario
  • AppropriatezzaIn generale in medicina al termine“appropriatezza” si attribuisce il senso di: fare le cose giuste nel modo giusto per la persona giusta al momento giusto al costo giusto e possibilmente in massima sicurezza
  • AppropriatezzaDefinizione: se un beneficio di salute attesoeccede le conseguenze negative attese con unmargine abbastanza ampio per giustificarel’attuazione della procedura piuttosto che diquelle alternative. Fonte: Busse, 1998 (da Herrin et al., 1997)Esempio: l’utilizzo della TC per studio colonnavertebrale appropriato se un dolore al dorso iniziasubito dopo un trauma, ma è inappropriato nel caso didolore cronico
  • AppropriatezzaUn servizio-prestazione-intervento sanitario puòessere definito appropriato secondo due prospettivecomplementari.Professionale (clinica): se è di efficacia provata,viene prescritto per le indicazioni cliniche riconosciuteed ha effetti sfavorevoli “accettabili” rispetto aibenefici.Organizzativa (generica): se l’intervento è erogatoin condizioni tali (setting assistenziale, professionisticoinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità dirisorse. da: www.gimbe.org
  • Appropriatezza clinicaMisura in cui un particolare intervento è sia efficace sia indicatoper la persona che lo riceve.Perché un intervento sia appropriato è necessario che i beneficiattesi siano superiori ai possibili effetti negativi e ai disagiderivabili dal suo impegno.Dovrebbe essere anche l’intervento in cui il rapportobenefici/danni è più elevato: occorrerebbe cioè tenere ancheconto dei costi.L’appropriatezza specifica è un concetto fondamentale dellaqualità professionale. Viene talvolta indicata anche col terminepertinenza. Modificato da: Morosini-Perraro«Enciclopedia della gestione della qualità in sanità», 2001
  • Appropriatezza organizzativa L’appropriatezza organizzativa o generica: ad es. appropriatezza delle giornate di degenza o dei livelli di effettuazione (domicilio, ambulatorio, day-hospital, ricovero). Per appropriatezza del livello di effettuazione si intende se un intervento (che può essere più o meno appropriato dal punto di vista dell’appropriatezza clinica o specifica) viene erogato al livello più gradito all’utente e/o meno costoso. (una quota non trascurabile di ricoveri ospedalieri ordinari sono sostituibili da trattamenti in day hospital, ambulatoriali o domiciliari) Modificato da: Morosini-Perraro «Enciclopedia della gestione della qualità in sanità», 2001
  • Principali criticitàProve di efficacia disponibili solo per una parte degli interventisanitariProfilo beneficio – rischio generalmente sovrastimatoTendenza a non pubblicare gli studi negativi ed a minimizzare glieffetti sfavorevoli degli interventi sanitariPercezione professionale, non raramente distorta da conflitti diinteresseCriteri per autorizzare il marketing di tutte le tecnologie sanitarieSpinte di mercato che attraverso i media, influenza la domandadei servizi e prestazioni sanitarie da parte degli utentiEfficacia, costo-efficacia e efficienza delle modalità organizzativedell’assistenza, hanno a supporto prove di efficacia limitate edifficilmente trasferibili tra i vari contesti
  • Strumenti utilizzabili per promuovere lo sviluppodell’appropriatezza organizzativa coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni assegnazione di risorse, obiettivi e responsabilità adozione di sistemi di controllo correlati a “incentivi e sanzioni” indicatori di performance e benchmarking sistemi esterni di valutazione della qualità accreditamento istituzionale
  • Strumenti utilizzabili per promuovere lo sviluppodell’appropriatezza professionale Medicina Basata sulle prove di efficacia (EBM) Percorsi clinico – assistenziali Audit Formazione continua Miglioramento continuo della qualità (VRQ – MCQ) Valutazione dei risultati come outcome ed esiti Gestione del rischio clinico
  • Dizionario Classico di Medicina Interna ed Esterna (Edizione del 1833)Errore:“Non essendo una scienza di calcolo néuna scienza soltanto descrittiva, edavendovi il ragionamento una parte tantoimportante quanto l’osservazione, laMedicina è particolarmente esposta aderrori a causa della nostra ignoranza sopraun infinito numero di fatti” da Leonardo la Pietra 2009
  • Gestione del rischio clinico“Processo sistematico, comprendentesia la dimensione clinica che quellagestionale, che impiega un insieme dimetodi, strumenti e azioni checonsentono di identificare, analizzare,valutare e trattare i rischi al fine dimigliorare la sicurezza dei pazienti”Fonte: Ministero della salute, “Glossario per la sicurezza dei pazientie per la gestione del rischio clinico”
  • Le principali fasi della Gestione del rischio clinico1. Identificazione del profilo di rischio nell’ambito preso in esame2. Impostazione e applicazione di misure di prevenzione3. Attivazione di un sistema di controllo per osservare l’effetto delle eventuali misure di prevenzione applicate4. Proposte di progressivo miglioramento
  • Organizzazioni sanitarie: sistemi complicatio sistemi complessi?
  • Sistema complicatoPuò essere scompostoin sottoparti e megliocompreso analizzandociascuna di esse.
  • Sistema complessoPuò essere compresosolo considerandolo nelsuo insieme e osservandole interazionitra i suoi elementi.
  • Alcune caratteristiche di un sistema complesso presenza di numerosi elementi interazioni non lineari auto – organizzazione emergenza di una struttura gerarchica struttura a rete retroazioni positive e negative capacità di evolvere e adattarsi robustezza
  • RobustezzaCapacità di evolvere ed adattarsi inrisposta all’ambiente sviluppandostrategie adeguate per neutralizzare esfruttare a proprio vantaggio gli errori.
  • Individuazione degli eventi avversi Incident Reporting
  • Incident ReportingRaccolta volontaria di schedeanonime per la segnalazionedi eventi avversi “Risk management in sanità. Il problema degli errori” Commissione Tecnica sul rischio clinico (DM 5 marzo 2003)
  • Incident Reporting (segnalazione anonima)Elementi caratterizzanti Confidenzialità Articolazione dello strumento (livello analisi) Analisi degli eventi (come) Feed-back Analisi del processo
  • Incident Reporting (segnalazione anonima)Vantaggi Individuazione incidenti o near miss Può individuare errori latenti Coinvolgimento (possibile) di tutti gli operatori ⇒ sensibilizzazione sicurezza Può entrare nella routine Si presta a studi di rilevamento nel corso del tempo
  • Incident Reporting (segnalazione anonima)Svantaggi Bias della delazione Necessità di informazione continua Necessità (in Italia) di anonimato Necessità assoluta di feed back continuo
  • Qualifica Operatore: 231 88 69 54 57 48 18Coor d. I nf . / T ecni co I nf er mi er e/ T ecni co Di r et t or e SC Di r i gent e M edi co Di r i gent e Sani t ar i o E qui pe No dat o settembre 2010
  • Categoria: Altro-15 Organizzativi-78 Deficit tecnico strutturale-110 Deficit di vigilanza-14 Caduta-45 Infezioni-3 Correlato alla terapia Emotrasfusioni-9 farmacologica-185 Ustioni intraop-7 Durante procedura-40 Lesione da malpos-6 Da intubazione-40 Corpi estranei-5 Errore ritardo diagnosi-8settembre 2010
  • Individuazione degli eventi sentinella Il Protocollo Ministerialeper la segnalazione degli Eventi Sentinella
  • Evento Sentinella “evento avverso di particolare gravità, che causa morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario”Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella – luglio 2009
  • La Procedura Regionale DGR n. 8 – 10923 del 9 marzo 2009La Regione Piemonte ha scelto di autorizzare una solastruttura centrale deputata all’inserimento degli eventinel database SIMES per: raggiungere omogenei criteri di scelta degli eventi sentinella da inserire nel database una standardizzazione delle procedure di analisi delle cause sottese agli eventi sentinella da parte delle Aziende Sanitarie Regionali la graduale acquisizione di un sistema omogeneo di segnalazione in tutte le Aziende Sanitarie Regionali relativamente agli eventi sentinella individuare un gruppo ristretto di interlocutori con i funzionari ministeriali
  • Tipologia di evento: casistica regionaleFonte: Reportistica SIMES – Utente Regione Piemonte (18.11.2010)
  • Le principali criticitàdifficoltà a raggiungere in modo capillaretutti gli attori convoltieventi sottoposti ad indagine giudiziariarilascio del dato
  • Principi della Clinical Governance La Clinical Governance èstata invocata come metodo per migliorare la governabilità dei sistemi sanitari (sistemi complessi)
  • I principi dellaClinical Governancee l’identificazionesicura del paziente
  • Governo clinico: strumenti e competenze Gestione di flussi informativi e dati EBM - Linee guida Valutazione delle tecnologie sanitarie Audit clinici Collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale Gestione del rischio clinico Accountability Ricerca e sviluppo Formazione professionale Monitoraggio dei processi e dei risultati Coinvolgimento degli utenti (Nino Cartabellotta 2002, modificato)
  • Gestione di flussi informativi e datiSono stati valutati dati provenienti da:• segnalazioni negative (2003-2007)• contenzioso (2003-2007)• incident reporting anonimo (2005-2007)• segnalazioni volontarie degli operatori (2003-2007) Erano presenti eventi avversi o near miss legati a errata identificazione del paziente.
  • EBM - Linee guidaCi siamo confrontati con ilgruppo EBM presente nellanostra Azienda: Il problema dell’identificazione del paziente ha una valenza importante? ? Dall’esame della letteratura la risposta è stata positiva
  • Valutazione delle tecnologie sanitarie Sono state esaminate le applicazioni tecnologiche che possono contribuire a migliorare la sicurezza del paziente, rendendone più sicura l’identificazione, valutandone i vantaggi e gli svantaggi in termini di efficacia, efficienza, costo, problemi organizzativi. Identificazione in chiaro Barcode RFID
  • Valutazione delle tecnologie sanitarieAnche sulla base dei dati della letteratura edelle esperienze internazionali e nazionali, èstata scelta la tecnologia a barcodemonodimensionale.L’identificazione del paziente avvieneutilizzando un codice alfanumerico di 6 caratteri(tre lettere e tre numeri)
  • Coinvolgimento degli utentiPrima dell’inizio della sperimentazione sonostate convocate riunioni con CittadinanzaAttiva e rappresentanti delle Associazioni diVolontariato per spiegare scopi e utilitàdell’iniziativa.Due sono state le obiezioni principali dei cittadini: rispetto della privacy influenza sul rapporto umano tra operatori e paziente
  • Valutazione delle tecnologie sanitarie Collaborazione multidisciplinare e multiprofessionaleLa scelta di utilizzare il barcode ha richiesto: l’interfacciamento tra diversi sistemi informatici presenti in Azienda (Laboratorio Analisi, Servizi di Radiologia, Centro Trasfusionale e Sistema Informativo Gestionale Aziendale) lo sviluppo di un barcode con caratteristiche tali da non creare interferenze con altri sistemi di lettura automatici (Laboratorio)
  • Informazione e FormazioneE’ stata effettuata un’attività di formazione perinfermieri e medici del Pronto Soccorso, deiReparti e dei Servizi Diagnostici interessati alProgetto.Parte teorica: principi per la correttaidentificazione e impatto sui processi tecnico-organizzativi.Parte pratica: formazione sul campo con l’usodelle stampanti dedicate e dei lettori stand-alone di barcode
  • Gestione del rischio clinicoIl progetto è stato attivato il 1 Luglio 2008. A fine dicembre 2010 sono stati posizionati circa 200.000 braccialetti corrispondenti al numero dei passaggi di utenti in Pronto Soccorso. I braccialetti sono utilizzati in Pronto Soccorso, Radiologia, Laboratorio Analisi e due reparti di Medicina.
  • Monitoraggio dei processi e dei risultati Caratteristica più significativa del sistema è la possibilità di raccogliere i dati delle letture effettuate dai singoli lettori, grazie alle “culle di ricarica” collegate ai PC dei Reparti e questi ad un server centrale che immagazzina in automatico i dati trasmessi da ogni lettore. Possibilità di ottenere dati oggettivi sugli eventuali “errori” evitati e sul reale uso che gli operatori fanno del supporto informatico.
  • Audit cliniciDall’esame dei dati trasmessi dei lettori possonoessere rilevati confronti tra codici appartenenti apazienti diversi, con successivo intercettamento delpossibile errore.Questi casi sono stati valutati in auditclinici, per evidenziare le possibili cause diquesti “near miss”.Ogni altra incongruenza rilevata è stataanalizzata con gli operatori.
  • Coinvolgimento di utenti e operatoriPer valutare la gradibilità dell’iniziativa sono stati predisposti esomministrati circa 400 ai questionari pazienti delle strutturecoinvolte e circa 200 agli operatori. RISULTATI I pazienti considerano l’iniziativa positiva e la consideranoelemento importante per migliorare la loro sicurezza durante lapermanenza in Ospedale Gli operatori mostrano una buona accoglienza dell’iniziativa,anche se evidenziano alcune difficoltà nel completo utilizzodella tecnologia
  • AccountabilityI dati raccolti nel database generale del serverci possono dare indicazioni sull’uso quantitativoche gli operatori di una singola postazionefanno del supporto informaticoStiamo verificando l’opportunità di valutarel’utilizzo dei lettori durante le attivitàassistenziali da parte del singolo operatore
  • Ricerca e sviluppoEstensione del sistema di identificazionecon barcode alla Banca del Sangue (per latracciabilità delle sacche)Implementazione dell’uso del sistema diidentificazione con barcode ad altri repartidi degenzaSperimentazione di altre tecnologie comebarcode bidimensionali o tag Radio-Frequency Identification (RFID)
  • Una lista per non dimenticare«………………………. abbiamo iniziato solo ora a capire e ad ammettere che noi per primi non facciamo sempre tutto quello che dovremmo.Per questo dobbiamo procedere in modo sistematico, e a tal fine è vitale disporre di un elenco specifico, proprio come lo è per un pilota di aereo, che ha la responsabilità di decine di vite». Da un’intervista al chirurgo Atul. Gawande, Brigham and Women’s Hospital di Boston
  • ConclusioniIdentificazione corretta dei processiSviluppo di un valido sistema di comunicazioneinterno ed esternoAzioni multidisciplinari e multiprofessionaliNecessità di feedback tra operatori e traoperatori e utentiLeadership consapevole e partecipante